Paula Andrea Castro Sanabria

Medicina – UPTC

IX Semestre

Síndrome clínico

Dolor abdominal

agudo (- 48 h o 7 días)

Susceptible a tto

quirúrgico

Puede asociarse a signos de peritonismo

Rigidez abdominal

Incremento de la sensibilidad

abdominal, con o sin rebote.

Defensa involuntaria.

DE LA TORRE, María. Abdomen Agudo en el Embarazo. Manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Clases de Residentes 2009.

Incidencia de abdomen agudo: 1 en 500 – 635 embarazos

Intervenciones quirúrgicas no

obstétricas 0,15 –2,2% de

embarazadas

Tamaño creciente del

útero

Desplazamiento de órganos

Náuseas, vómito y dolor

Se deben tener en cuenta 2

vidasGUEVARA CRUZ, Oscar. Capítulo 18: Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Obstetricia del siglo XXI, Universidad Nacional de Colombia. 2010.

ETIOLOGÍAENFERMEDADES QUE CAUSAN

ABDOMEN AGUDO

ENFERMEDADES QUE PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO, PERO QUE HABITUALMENTE

PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE CEDE CON TRATAMIENTO MÉDICO

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL AGUDO CUYO TRATAMIENTO NO ES QUIRÚRGICO.

ORIGEN GINECO-OBSTÉTRICO

o Embarazo ectópico.o Torsión de quiste de ovario.o Rotura de quiste de ovario.o Torsión de mioma pediculado.o Rotura uterina.o Torsión de quiste paraovarico.

o «Abruptio placentae».o Preeclampsia grave.

o Amenaza de parto prematuro.o Amenaza de aborto.o Degeneración roja de un mioma

uterino.o Síndrome del ligamento redondoo Parto.

OTRO ORIGEN

o Apendicitis.o Obstrucción intestinal.o Úlcera perforada.o Hemorragia intrabdominal.o Rotura de víscera.

o Colecistitis.o Pancreatitis.

o Cólico nefrítico.o Pielonefritis.o Infarto agudo de miocardio.o Diverticulitis.o Crisis porfírica.o EPI

VEIGA, M; MENDAÑA, J. Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Revisión de Conjunto. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 41, N. 4. 1998.

DIFUSO

• Peritonitis, aneurisma abdominal roto, gastroenteritis, apendicitis temprana, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

CUADRANTE SUP IZQ

• Pancreatitis, úlcera péptica perforada, rotura esplénica, aneurisma disecantede aorta, nefrolitasis, fractura costal, ect.

CUADRANTE SUP DER

• Colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, preeclamsia, síndrome HELLP, fractura costal, ect.

CUADRANTE INF IZQ

• Diverticulitis, vólvulo, infección urinaria, embarazo ectópico, masa anexial, nefrolitiasis, rotura uterina, ect.

CUADRANTE INF DER

• Apendicitis aguda, intususpección, ruptura de divertículo de Meckel, masa anexial, gestación ectópica, ect.

DE LA TORRE, María. Abdomen Agudo en el Embarazo. Manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Clases de Residentes 2009.

Inflamación PerforaciónFormación de

abscesoPeritonitis

Obstrucción del lumen apendicular

Edad materna promedio 25 +/- 4

años

Causa mas frecuente de abdomen agudo

quirúrgico en el embarazo

A nivel mundial 0,1 –1,4 por 1000 embarazos

Se presenta con mayor frecuencia en el segundo trimestre,

en nulíparas

SOTO, Gloriana; SOTO, Marco. Apendicitis Aguda y Embarazo (Revisión Bibliográfica). Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica. Vol. LXV, p. 361 – 364. 2008

Dolor tipo colico

Abdominal → Fosa iliaca

derecha (24 h)

Anorexia, náuseas, estreñi-miento/ diarrea

• Buscar el punto de mayor sensibilidad con la paciente en decúbito supino y luego en decúbito lateral izquierdo

Signo de Adler

• Paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el lado derecho, evitando la extensión del tronco

Marcha antálgica

• Blumberg positivo

• Percusión dolorosa

• Fiebre

• Taquicardia

Otros

Migración del apéndice según

edad gestacional

Hemograma:

• Leucocitocis >15000

• PMNgeneralmenteelevados

Ultrasonido de alta resolución

• Imagen tubularalargada ecolúcidade más de 6 mm yque no se comprimeen fosa iliaca derechaque puedecorresponder alapéndice cecaldilatado con edemade la pared.

• Visualización deimágenes ecogénicasoriginadas porfecalitos calcificadosdentro del apéndicececal

TAC/RMN

• TAC:sensibilidad: 90– 100 %,especificidad:91 – 99%.

• RMN:contrastes degadoliniotienen un buenperfil deseguridad en elembarazo

Valoración de bienestar fetal.

Antibiótico: cubrir bacterias gramnegativas y anaerobios.

Corrección de hipovolemia y alteración de electrolitos, si las hay.

Apendicectomía bajo anestesia

Absceso intraabdominal

Sepsis, peritonitis

Aborto, parto pretérmino

Apendicitis no perforada: 3 – 5% muerte fetal

Perforación apendicular: 36% muerte fetal

CO

MP

LIC

AC

ION

ES

DEFINICIÓNInflamación de la vesícula biliar en un cuadro clínico

agudo, asociado con dolor abdominal persistente,

con marcadores de inflamación o colestasis

0,05 – 0,8% en embarazadas

90% causada por cálculos biliares obstructores del conducto cístico

FACTORES DE RIESGO:

• Obesidad previa al

embarazo

• Altos niveles de leptina

• Dieta rica en grasa

• Uso de anticonceptivos

• Antecedente de

vagotomía

• Diabetes Mellitus

• Nutrición parenteral

• Ayuno y dietas para

perder peso

BILIS Cada día se liberan de 500 – 1000 ml

Líquido amarillo

verdoso

Por pigmento diglucorónico de la bilirrubina, producto de

la degradación de hemoglobina

CompuestaAgua (80%), electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos,

pigmentos biliares

UtilizadaDigestión y absorción de grasas, 95% de sales biliares se

reabsorben

SecretadaPor estímulos neurógenos humorales, estimulación vagal.

Contrarregulación por los nervios esplénicos

CÁLCULOS BILIARES

Depósitos duros y similares a cristales

de roca depositados en la

vesicula biliar

Cálculos de colesterol: 80%

Cálculos pigmentados: 20%

FORMACIÓN DE

CÁLCULOS BILIARES

Hipersecre-ción biliar

de colesterol

Formación de micelios defectuosos

Forma-ción de núcleos

Presencia de barro

biliar.

EN EL EMBARAZO

PROGESTERONA

Relajante del músculo liso e inhibe la

colecistoquinina

Ocasiona: ↑ bilis residual y ↓ de la contracción

vesicular

ESTRÓGENO

Sobresaturación de colesterol del líquido biliar

CRECIMIENTO UTERINO

Aumenta la presión intrínseca e interfiere con

la circulación y drenaje vesicular

La mayoría de las veces los cálculos se originan previo al embarazo

Dolor en epigastrio o

hipocondrio derecho,

irradiado a región

interescapular, que

mejora

espontáneamente o

con analgésicos

Náuseas y vómito

Signo de Murphy

Defensa muscular a palpación

Masa piriforme bajo el reborde hepático, dolorosa ocasional

Ictericia: 10%

• Leucocitosis

• Aumento de transaminasasLaboratorio

• Sensibilidad y especificidad del 95%

• Aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm con halo hipoecóico alrededor de la vesícula biliar

Ecografía

INTRAHOSPITALARIO

Suspensión vía oral

Reposición de líquidos y electrolitos según requerimientos

Administración de analgésicos

Colecistectomía: paciente persiste con síntomas, 2° trimestre de embarazo.

Laparoscópica sin suficiente evidencia

PRONÓSTICOLaparotomía 1°trimestre: 12%

abortos

Laparotomía: 2°trimestre 4 –

5% de abortos

Laparotomía 3°trimestre 40%

parto pretérmino

Colecistectomía laparoscópica:

4% abortos

Cirugía complicada: muerte materna 15% y fetal 60%

Patología inflamatoria del páncreas que conlleva a

múltiples cambios fisiológicos según su severidad.

0,03 – 0,09% de

embarazadas

85% son casos leves a

moderados

15% severos, mortalidad

mayor a 25%

CAUSASPatología

litíasica biliar Ingesta de

alcohol

Traumáticas, farmacológicas, intervenciones

mpedicas

HERRERA, Magali; CHÁVEZ, Norberto; LIZARDI, Javier. Pancreatitis Aguda y Embarazo. Médica Sur, Sociedad de Médicos. V. 10, N. 2. 2003.

Frecuente

Náuseas

Emesis

Pirexia

Dolor de inicio en meso/epigastrio, propagado en banda hacia el dorso, que puede ser progresivo y de alta intensidad

Marcadores de pancreatitis: aumento de amilasa (2 – 3 veces mayor) y lipasa -

Ultrasonografía abdominal: detectar colelitiasis y dilatación del conducto biliar.

TAC en pancreatitis severa para delimitar áreas de necrosis

Reposición de líquidos y electrolitos según necesidad, analgesia y nada vía oral

Pancreatitis severa con absceso, sepsis o hemorragia requieren UCI, terapia antibiótica, nutrición parenteral y posible aspiración radiológica o debridamientoquirúrgico

El embarazo no debe retrasar la aspiración o cirugía

Mortalidad materna baja en pancreatitis no complicada, excede el 10% en pancreatitis severa. En 3° trimestre se asocia a parto pretérmino.

MACÍAS, J.; ÁLVAREZ, J. Traumatismos en la

embarazada. Emergencias y catástrofes. V. 1, N. 4, p. 237 – 245. 2000.

Causa obstétrica más común de morbi –mortalidad en el

embarazo com’plicado (6 – 7%)

1 de 14 gestantes experimenta algún

tipo de trauma

Mortalidad fetal va del 10% en el 1°

trimestre hasta 54% en el 3° trimestre

EDAD GESTACIONAL

Crecimien-to uterino

Riesgo aborto ↑ con la edad gestcional

Más susceptible el feto a efectos

traumáticos

TIP

O D

E T

RA

UM

ATI

SM

O MENOR

Caídas

Peso del útero

Lordosis

Laxitud, fatigaGolpes en abdomen

Accidente de tráfico

Malos tratosRiesgo

psicosocial

MAYOR

TCE y cervical

Fracturas de huesos largos

Politraumatismos

LOCALIZACIÓN Y TIPO DE LESIÓN

Fractura pélvica

Puede acompañarse

de hemorragia, desgarro

vesical, uretral o vaginal

Asociado usualmente a

shock hipovolémico

Puede haber deformidad en

el canal del parto de forma

secundaria

Lesiones intra-

abdominales

Estallido del bazo, lesión

renal, y laceración hepática

Lesiones uterinas

Mas común en el 3°trimestre

Útero mas sensible a rotura y

hemorragia masiva

Aborto

Parto pretérmino

Abruptioplacentae

Ovito fetal

Rotura Uterina

Ruptura Prematura de Membranas

Embolismo de líquido

amniótico

IsoinmunizaciónRh

CID

El mejor tratamiento del feto es el tratamiento de la madre

PROTOCOLO ASISTENCIAL PRIMARIO

OBJETIVO

La Vida

PROCEDIMIENTO GENERAL:

Salvar la vida de la madre como medio de salvar la

vida del feto

ESCENARIO

Lugar del

accidente

PROCEDIMIENTO ESPECÍFICOS

1 Control de vía aérea

2 Taponamiento de hemorragias

externas

3. Colocación en decúbito lateral

izq

4 Elevación de caderas

5 Infusión agresiva de

líquidos

6 Oxigenoterapia

7 Analgesia8

Inmovilización

9 Transporte y alerta al hospital

receptor

Si al contacto la paciente no

respondeActivar código más

Equipo quirúrgico disponible

El Paro Cardio – pulmonar se define como el cese súbito de las funciones

cardiocirculatorias y pulmonares, el cual se presenta muchas veces en un paciente

del que no se esperaba que muriera en ese momento; y su consecuencia es la

lesión hipóxica tisular y acidosis metabólica por anaerobiosis.

Las causas pueden ser primarias o secundarias, según provengan de una falla de la

bomba o como consecuencia de fenómenos en otros órganos.

VASCO, Mauricio. Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Revista Colombiana de Anestesiología. Vol. XXXII, N. 4, p 243 –251. 2004

A= abrir la vía aérea

Materna a 30° para evitar compresión aorto-cava

(tabla de Cardiff)

Extensión de la cabeza y elevación del mentón

Si se sospecha trauma: tracción mandibular

B= buena ventilación

Paciente en apnea/ ventilación inadecuada = soporte

ventilatorio, superficie plana

Dispositivo: bolsa válvula mascarilla conectado a fuente

de O2 de 12 litros/min

2 ventilaciones de rescate, expansión del tórax y presión

cricoidea (maniobra de Sellick)

C = circulación

Ausencia de pulso de

arteria carótida o femoral

15/2 en posición neutra 27

º

D = desfibrilación

3 descargas: 200 – 300 –360 joules

No modificación de la posición de las palas

A= asegurar vía aérea, intubación endotraqueal

Correcta preoxigenación: 30 – 60 seg, oxígeno al 100% a 12 L/min

Usar laringoscopios cortos (choque con mamas hipertróficas)

Tubos endotraqueales de diámetro menor 6, 6,5, 7 French (edema de

mucosa y glotis del embarazo)

B = verificación de la intubación y fijación del tubo endotraqueal

Excursión torácica simétrica

Auscultación

C = establecimiento de acceso venos, uso de fármacos

Epinefrina

Estimula el S. N. simpático: ↑ FC, gasto cardiaco y

circulación coronaria

Dosis: 1 mg, cada 3 –5 min

Contraindicado en el último mes de

gestación y el parto

Atropina

Estimula y luego deprime el SNC,

deprime el vago y así aumenta la FC

Dosis: 0,5 mg Cada 5 min, máximo 2 mg.

Atraviesa la placenta

HIPOXIA: Convulsiones por eclampsia, toxicidad por anestésicos.

HIPO/HIPERCALEMIA: Síndromes sépticos, falla renal, síndrome Hellp.

HIPOTERMIA: Politransfusión en hemorragia mayor.

ACIDOSIS: Preclampsia severa, shock hemorrágico.

HIPOVOLEMIA: Placenta previa, abrupcio, ruptura y atonía uterina.

TAPONAMIENTO CARDIACO: Síndrome de Lemierre (sepsis grave y la aparición de una tromboflebitis de la vena yugular interna postamigdalitis), enfermedades autoinmunes.

TROMBOSIS PULMONAR: Trombofilias heredadas o adquiridas, estado procoagulante.

TROMBOSIS CORONARIA: Enfermedad coronaria, diabetes mellitus 1, dislipidemia.

TABLETAS: Toxicidad por sulfato de magnesio, anestésicos locales.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Colocación de catéteres centrales, trauma.

• DE LA TORRE, María. Abdomen Agudo en el Embarazo. Manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Clases de Residentes 2009.

• GUEVARA CRUZ, Oscar. Capítulo 18: Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Obstetricia del siglo XXI, Universidad Nacional de Colombia. 2010.

• VEIGA, M; MENDAÑA, J. Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Revisión de Conjunto. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 41, N. 4. 1998.

• SOTO, Gloriana; SOTO, Marco. Apendicitis Aguda y Embarazo (Revisión Bibliográfica). Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica. Vol. LXV, p. 361 – 364. 2008

• LAFFITA, Wilson; JIMÉNEZ, William. Apendicitis Aguda en el Embarazo. Revisión Bibliográfica. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. V. 37, N. 2. 2011.

• GUZMAN, Prudencio; HEREDIA, Rodrigo; et all. Colecistitis Aguda en el Embarazo. Trabajo Original. Gaceta Médica Boliviana. V. 28, N. 2. 2005.

• HERRERA, Magali; CHÁVEZ, Norberto; LIZARDI, Javier. Pancreatitis Aguda y Embarazo. Médica Sur, Sociedad de Médicos. V. 10, N. 2. 2003.

• MACÍAS, J.; ÁLVAREZ, J. Traumatismos en la embarazada. Emergencias y catástrofes. V. 1, N. 4, p. 237 – 245. 2000.

• VASCO, Mauricio. Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Revista Colombiana de Anestesiología. Vol. XXXII, N. 4, p 243 – 251. 2004