Abdomenul acut

Durerea abdominala = simptom comun al unor afectiuni abdominale si extraabdominale

Durerea abdominala

-acuta

-debut recent (ore – zile)

-evolutie rapida

-intensitate mare

-cronica

-istoric mai indelungat (zile – saptamani – luni)

-evolutie mai inceata

-intensitate mica-medie

Durerea abdominala

– dupa mecanismele de producere

si

caile de transmitere

viscerala

durere

somatica

Durerea viscerala

-produsa de spasm, distensie sau inflamatie

-transmitere prin caile senzitive vegetative

-proiectie corticala larga, imprecisa

-caracter difuz, centroabdominal

-resimtita la distanta de viscerul de origine

(durere raportata)

-forma extrema = colica, dar de obicei intensitate redusa

-insotita de fenomene vegetative

(greata, varsaturi, modificari ale tranzitului intestinal, cefalee, transpiratii)

Durerea somatica

-produsa de agresiune mecanica, chimica, inflamatie

-originea la nivelul peretelui abdominal,

peritoneului parietal,

diafragmului

-transmitere somatica; proiectie corticala precisa

=› bine localizata

-intensa, exacerbata de miscare, tuse

-poate fi insotita de fenomene vegetative

-mecanism reflex

Durere de origine abdominală

– dată de organele digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subţire, colon, căi biliare, pancreas)

- dată de afecţiuni peritoneale - peritonite

- dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, angor abdominal, anevrism de aortă abdominală

- afecţiuni care determină distensia capsulelor unor organe (ficat, splina)

Durere de cauze extraabdominale

-toracică: pleurezie bazală, pericardită, IMA

-de perete abdominal: miozite, zona zoster

-renourinară: litiaza renală, PNA şi PNC

-iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării

-dureri în afecţiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie

AA= un grup larg de afecţiuni abdominale

care se manifestă clinic prin durere,

însoţită de semne locale şi generale

şi care necesită un tratament chirurgical de urgenţă

In absenţa tratamentului chirurgical survin alterari fiziopatologice progresive, care conduc într-un timp variabil la decesul pacientului.

AA medical = afecţiunile abdominale

care se manifesta prin durere abdominală acuta

care beneficiază de tratament prin mijloace

nechirurgicale (medicale)

Ex.: -colicile biliară şi renală

-ulcerul gastric şi duodenal în puseu acut

-limfadenita mezenterică.

AA medico-chirurgical

= afecţiunile abdominale care

au ca primă indicaţie terapeutică tratamentul medical,

dar care pot necesita intervenţia chirurgicală

Ex.: pancreatita acută

hemoragia digestiva superioara

Fals AA = afecţiunile extraabdominale

care se manifesta prin durere abdominală

pot simula un abdomen acut

Ex.: pneumonia / pleurezia bazală

infarctul feţei inferioare a miocardului

acidoza diabetică

porfiria

colica saturnină

Forme de AA

-sindromul de iritaţie peritoneală (AA peritonitic)

-sindromul de ocluzie intestinală (AA ocluziv)

-sindromul de hemoragie internă (AA hemoragic)

-sindromul de ischemie viscerală (AA ischemic)

+/- AA traumatic

Elementele fiziopatologice comune:

-hipovolemia

-staza digestivă

-distensia abdominală

-tulburările hidro-electrolitice

-tulburările acido-bazice

1.Stabilirea dg. de abdomen acut

Which of them has an ‘acute abdomen’?

2.Stabilirea dg. pozitiv al afectiunii

Acute abdomen!!!

Diagnosticul de abdomen acut

= un dg. provizoriu

-atrage atenţia asupra necesităţii intervenţiei terapeutice imediate

-tratamentul chirurgical = esenţial

Uneori diagnosticul etiologic nici nu poate fi stabilit preoperator!

Important = stabilirea indicaţiei operatorii!

-intervenţia chirurgicală - în timp util

(de obicei câteva ore)

Trei tipuri de indicaţie operatorie de urgenţa:

-extrema urgenţa

-operaţia - câteva minute-ore

Ex.: hemoragia importanta

(o rupturǎ de splina, ficat)

-urgenţa imediata

-operaţia - dupa o pregatire scurta - pânǎ la 6 ore

Ex.: peritonita

-urgenţa amânata

-operaţia - dupa un interval mai lung de pregatire

(de obicei 12-24 de ore)

Ex.: ocluzia intestinala

DURERE

SOCIRITATIE

PERITONEALA GENERALIZATA

IRITATIE PERITONEALA LOCALIZATA

OPRIREA TRANZITULUI VARSATURI

DISTENSIE ABDMINALA

-cel mai dramatic şi mai rar tablou clinic de abdomen acut

-cauzele obişnuite:-sarcina ectopica rupta-anevrismul rupt al aortei abdominale

Tabloul clinic:- durerea cu semnele şocului hemoragic

-hipotensiunea, tahicardia, -paloarea-ameţeala şi vertijul, lipotimie

Gravitatea: hemoragie

-se opereazǎ de urgenţa (extrema sau imediata)

Atentie: IEM, pancreatita acuta

-peritonita generalizatea asociaza

durerea abdominala cu semnele de iritaţie peritoneal (contractura musculara, apărarea musculara).

-cele mai frecvente cauze de peritonita generalizata:-perforaţia ulceroasa-perforaţia colica-apendicita perforata

-indicaţie de operaţie în decurs de câteva ore

Uneori pancreatita acuta determinǎ aparare musculara periombilicala, putând fi confundata cu peritonita.

=> dozarea amilazemiei

1.Cadranul superior drept

2.Cadranul superior stâng

3.Cadranul inferior drept

4.Cadranul inferior stâng

Rebordul costal

Plica inghinală

procesul inflamator intraperitoneal este limitat la o regiune a abdomenului

semnele de iritaţie peritoneala (aparare musculara, semnul Blumberg, durere la tuse sau la percuţie) = limitate la acest nivel

rebordul costal

plica inghinală

Cele mai frecvente cauze de iritaţie peritoneala localizata

colecistita acută

apendicita acută

cadranul tăcut

diverticulita sigmoidiană

Cu excepţia apendicitei acute, afecţiunile responsabile de iritaţie peritonealǎ localizata nu se opereazǎ

imediat.

Tabloul clinic:

-durere abdominala

-distensie abdominala (meteorism)

-oprirea tranzitului intestinal

-varsaturi

În funcţie de localizarea obstrucţiei unele din aceste semne clinice pot fi predominante, altele pot fi estompate.

Obligatoriu:

-cercetarea punctelor herniare

-tuşeul rectal

Durere + IRITATIE PERITONEALA

Durere + SOC

Durereabdominala

Durere + IRITATIE PERITONEALA LOCALA

Probabil: -sarcina ectopica rupta -anevrism rupt al aortei abdominalePosibil: -pancreatita acuta -infarct enteromezenteric -ocluzie intestinala, peritonita neglijate

Probabil: -apendicita perforata -perforatie ulceroasa -perforatie colica (tumora, diverticulita)Posibil: -alte cauze de peritonita generalizata

Durere + OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL

Probabil: -apendicita acuta -colecistita acuta -diverticulita sigmoidianaPosibil: -diverticulita Meckel, abces tubo-ovarian, altele

Ocluzie intestinala: -tumora -hernie strangulata -bride -invaginatie -alte cauze

AnamnezaEx. obiectiv

Afecţiuni medicale grave care pot mima un abdomen acut

-unele afecţiuni medicale (non-chirurgicale) – abdominale sau extraabdominale – pot mima un abdomen acut!

Doua trebuie avute întotdeauna în minte:

-infarctul miocardic inferior

-ceto-acidoza diabetica

o eroare diagnostica laparotomie inutila, dar posibil catastrofala!

-anamneza şi examinare atenta

-electrocardiograma, glicemia

Pentru diagnosticul AA in practica ne folosim de:

-examinǎri citologice sanguine : H,Hb,Hct, L, VSH

-amilazemia

-parametrii acido-bazici; inograma serica; probele renale

-gonadotrofina corionica umana

-examenul sumar de urina

-electrocardiograma

-radioscopia abdominală simplă; radioscopia toracică

-ecografia abdominală

-computer-tomografia abdominala

Nu risipiţi timpul cu investigaţii inutile!

1. La un pacient cu durere acuta

-diferenţa între

un abdomen acut chirurgical

un abdomen acut medical

un fals abdomen acut

Conduita terapeutica depinde de aceasta diferenţiere!

2. Existǎ patru tablouri clinice principale de abdomen acut

Pe baza acestora se stabileşte indicaţia operatorie.

E mai puţin important sǎ se stabileascǎ cu exactitate diagnosticul etiologic.

3. Timpul e un excelent diagnostician.

La un pacient cu un tablou clinic neclar repetati examinarea peste 1-2 ore!

-apar “semnele lipsa”

În acest timp: investigaţii în funcţie de suspiciunea clinica.

4. NU administrati antialgice pâna la stabilirea diagnosticului!

Odata stabilit diagnosticul şi strategia terapeuticǎ nici o

întâziere a tratamentului antialgic nu se justifica.

5. Pregătirea preoperatorie

-durată mai scurtă sau mai lungă

Cuprinde:

-corectarea hipovolemiei

-corectarea tulburărilor hido-electrolitice şi acido-bazice

-combaterea distensiei abdominale şi a stazei digestive

-corectarea hipoxiei tisulare (oxigenoterapie)

-antibioticoterapie

-combaterea durerii

6. Intervenţia chirurgicală este actul terapeutic esenţial!

NU există alternativă la tratamentul chirurgical!

7. Prognosticul pacienţilor cu abdomen acut chirurgical depinde de precocitatea diagnosticului şi a tratamentului adecvat.