Abdomenul Acut Chirurgical Bintintan Ian 2009

8/17/2019 Abdomenul Acut Chirurgical Bintintan Ian 2009

1/58

ABDOMENUL ACUTCHIRURGICALDr. V. Bintintan

Cl. Chirurgie ICluj Napo a


2/58

!u"arDe#ni$ieAnato"ie %i #&iologie

Ta'lou liniE(a"inari para lini eLaparo) opie *iagno)ti +

Diagno)ti *i,eren$ial Trata"ent

Con lu&ii


3/58

De#ni$ieAbdomenul acut chirurgical(AAC) entitate complexă

îmbolnăvireacută si gravă

primară sau secundarătablou clinic dominat de durereabdominală severănecesită diagnostic prompt

în multe situații impune recurgerea la untratament chirurgical de urgență

6-8 h / limita reversibilității

a unui viscer abdomin


4/58

De#ni$ieAAC necesită aplicarea unui protocol rapid si

e cient de diagnostic care să se nali!e!e cu

inițierea terapiei adecvate si stabilirea

necesității tratamentului chirurgical

este importanta stabilirea corectă a indicației

operatorii pentru a evita stress-ul chirurgical în

ca!uri cu patologie medicală si simptomatologie

dureroasă abdominală"


5/58

Cla)i# are etiopatogeneti +Cau!ele sunt multiple#emoragie

Abdomenul A cut # emoragic

$n%amațieAbdomenul A cut de tip &eritonitic

'prirea tran!itului intestinalAbdomenul A cut de tip ' clu!iv

ulburări de vasculari!ațieAbdomenul A cut ascular

• sindrom anemic acut

• sindrom de iritațieperitoneală

• sindrom oclu!iv

• ischemie/in*arct organabdominal


6/58

Cau&e hirurgi ale ale AAC+" #emoragia , A bdomenul A cut # emoragic

raumatism abdominalruptură de catruptură de splinăruptură de me!enterruptura vaselor mari retroperitoneale

Anevrism arterial rupt. stulă aorto-digestivă

arcina extrauterină ruptă 0uptură spontană de organ , splină #emoragie digestivăulcer gastric. duodenal re!istent la tratam"

endoscopicsindrom 1allor2-3eissdiverticul gastrointestinal hemoragicmal*ormație arteriovenoasă de tract gastrointestinal


7/58

Abdomenul A cut # emoragic


8/58

-i&iopatologieAbdomenul A cut # emoragic

&ierdere sangvină acutăhipovolemie

A. debitul cardiac mecanisme compensatoare de

menținere a Avasoconstricție splahnică si peri*ericătahicardie. hipersimpaticotonie

Continuarea hemoragieiper*u!ia cerebrală si cardiacă insu cientăsoc hipovolemicdeces


9/58

Cau&e hirurgi ale ale AAC4" $ritația peritoneală , A bdomenul Acut de tip

&eritonitic $n%amație organ intra-abdominal *ără per*orație

Colecistita acutăApendicită acută5iverticulită 1ec el5iverticulită colică acută7oală in%amatorie pelvină&ancreatita acută

$n%amație organ intra-abdominal cu per*orațieColecistită. apendicită. diverticulită , per*orate&iosalpinx per*oratAbces hepatic. intraabdominal. retroperitoneal(pione*ro!ă) , per*orat

&er*orație organ cavitar *ără in%amațieumoră gastrointestinală per*orată

&er*orație diastatică în tumorile colice

lcer gastric/duodenal per*oratindrom 7oerhaave


10/58

Abdomenul Acut de tip &eritonitic

-ig. Ul er *uo*enal per,orat

-ig. /. Can er olon per,orat

-ig.0Cole i)titaa uta


11/58

-i&iopatologieAbdomenul Acut de tip &eritonitic

7acteriile/substanțele iritante (e"g" #Cl)declansea!ă procese reactive in%amatorii lanivelul seroasei peritoneale

congestie vasculară. cresterea permeabilității vascularestimularea chemotactismului.

exudat in%amator. *ormare de membrane de brinareducerea electronegativitătii seroasei , blocuriin%amatorii

Consecințe$leus paralitic , pierderi lichidiene intralumenal

acumulare de lichid în spațiul peritoneal si în interstițiu Componentă in*ecțioasăpre!entă de la început , peritonite bacterienedob9ndită în evoluție , suprain*ecție în peritonitechimice negli:ate

;ără tratamentoc septic - deces


12/58

Cau&e hirurgi ale ale AAC


13/58

-i&iopatologie


14/58

Cau&e hirurgi ale ale AAC4" $schemia vasculară , A bdomenul A cut ascular

$n*arctul enterome!enteric

ischemic/embolic/venos

7oala 7uerger Colita ischemică

#erniile strangulate

orsiunea de ovar/splină olvulusul sigmoidian/gastric


15/58

Abdomenul A cut ascular

-ig. Vol1ulu) )ig"oi*ian

-ig.0. An)a inte)tinala )u'tire

)trangulat+

-ig./. I) he"ie "e&enteri +


16/58

-i&iopatologieAbdomenul A cut ascular

$schemia peretelui digestiv5urere intensă , acumulare #>. lactat&ierderea capacității de absorbție a mucoasei ,pierderi lichidiene intralumenal

$schemia mucoasei , poartă de intrare pentrubacteriile ce coloni!ea!ă lumenul intestinalAbolirea peristaltismului , ileus paralitic

=volu?ie , @oc hipovolemic > soc septic -deces

olvulus organe intraperitoneale5urere intensă , edem > ischemie bruscconstituite

timulare nociceptori , ileus paralitic

=volu?ie , necro!a. abces. per*oratie -peritonita


17/58

2re i&area *iagno)ti ului

1otivele internării

$storicul bolii

Antecedentele personale patologice

=xamenul clinic obiectiv

=xaminările paraclinice


18/58

E(a"enul linianamne!a @i examenul clinic sunt vitalepentru *ormularea unui diagnostic corect

nici o examinare paraclinică modernă nu va

putea sa înlocuiască nevoia unei examinăriclinice corecte

anamne!a trebuie să e completă @i detaliată

motivele internării

caracterul @i intensitatea simptomatologiei

antecedentele personale


19/58

E(a"enul lini5urerea

simptomul princeps

motivul principal pentru care

pacientul de pre!intă la medic

o caracteri!are exhaustivă poate să

o*ere in*orma?ii vitale pentru

stabilirea diagnosticului


20/58

Durereaoțiuni de anatomie

5urerea abdominală visceralăstimularea nociceptorilor a*erenți sistemului nervos

vegetativ distensie. ischemie (#. B. lactat). iritanți chimici

(suc gastric. bilă)

vagă. di cil de caracteri!at. caracter de constricție. tensiunepercepută de regulă la nivelul liniei mediane

imprecis delimitată , indicată cu palma

epigastru/periombilical/%ancuri/*ose/hipogastru

transmisă prin bre nervoase simpatice

locali!are

tract digestiv superior - D , epigastru

tract digestiv mediu 8- ++, periombilical

tract digstiv in*erior +4-< - hipogastru


21/58

!i)te"ul ner1o) 1egetati1Caile de transmitere a durerii viscerale

Bernhar* N. Till"ann3 Atlas der Anatomie des 1enschen. pringer4EE


22/58

Durereaoțiuni de anatomie

5urerea abdominală visceralădurerea re*erată , stimululdureros intraabdominal esteperceput ca av9nd altă locali!are


23/58

Durerea5urerea re*erată , iradierea durerii

7oală/

complica?ie

Focali!are

ini?ială

Focali!are

re*eratăColecistita

acută

#ipocondrul

drept

&osterior @i în

umărul drept

&ancreatita

acutăepigastric

Gin baraH spre

hipocondrul

st9ng

$n*arctul

miocardicacut in*erior

presternal epigastrică

Colica renală Fo:a lombară

reg"

inghinală/testi

col


24/58

2re i&area *iagno)ti uluioțiuni de anatomie


25/58

Durerea

5ebut

7rusc , condi?ii acute per*ora?ie

ulceroasă/in*arct enterome!enteric/volvulus

&rogresiv , neoplasm colic

oclu!iv/colecistită acută

Caractercolicativ colică biliară/enterală. hernie

inghinala strangulată

progresiv colecistită acută. apendicită acută


26/58

DurereaFocali!are

epigastru boală ulceroasă.pancreatită acută. apendicită acută

la debut. in*arct miocardic in*erior

hipocondru drept , a*ec?iuni ale

colecistului/ catului

periombilical a*ec?iuni intestin

sub?ire

*osa iliacă dreaptă apendicită acută

*osa iliacă st9ngă diverticulită acută

lombar dr/stg colică

renală/pielone*rită acută


27/58

Durerea

chimbarea locali!ării durerii în dinamică

7oală/complica?ie

Focali!areini?ială

Focali!areulterioară

Apen*i ita a uta epiga)tri ,o)a ilia a*reapta

Ul er per,orat epiga)tri 4an ul *rept5generali&at+

Ileu) 'iliarhipo on*ru*rept3 ,ara"eteori)"

perio"'ilio al3"eteori)"

pre&ent

Di1erti ulitaa uta5per,orat+ 4an ul5,o)ailia + )t6ng+ generali&at+


28/58

Durereachimbarea caracterelor durerii

7oală/complica?ie

timulprovocator =*ect

emnclinic

2eritonit+ "o'ili&are ↑

inten)itateaBlu"'erg

7Coli +renal+ "o'ili&are

↓ inten)itatea 8

Apen*i it+a ut+ ur at ) +ri ↑ inten)itatea !e"nulp)oa)uluiUler*uo*enal

ingerareali"ente

↓ inten)itatea 8

Coli + ali"enteole i)to9ine ↑ 8


29/58

!i"pto"e a)o iateimptom 7oli asociate 'bservații

Greturi )i1ar)aturi

oli i 'iliare5renaleo')tru $ieinte)tinal+in)u# ient+

e1a uatorie ga)tri +

ali"entare3'ilioa)e3,e aloi*e

Anore(ie apen*i it+ a ut+

Diaree

entero olitei) he"ie

"e&enteri +tu"ori re tale

1iloa)e

eli"inare"u u)3 )6nge

Con)tipa$ieMe*ga*oli o olon

)teno&6 olonDi1erti ulo&6

aternareon)tipa$ie5*ia

ree


30/58

imptom 7oli asociate 'bservații

Melena 'oal+ ul eroa)+tu"ori ga)tri e tu)eu re tal

Re toragiitu"ori re tale*i1erti ulo&+"al,or"a$ii

arterio1enoa)etu)eu re tal

He"aturie oli + renal+litia&a 1e&i al+trau"ati)" renal

"i ro) opi +5"a ro) opi +

2ola9iurie5*i)urie in,e $ii urinarea*eno" *e pro)tat+

AnurieA*eno" pro)tat+

In)u# ient+ renal+a ut+

!o hipo1ole"i)on*aj urinar

#'ro" uterin ne ro'io&+


31/58

Ante e*entele per)onale

Antecedente Complicațiiposibile5iagnostic

probabil

laparoto"ii )in*ro"a*eren$ialo lu&ie

inte)tinal+Ga)trit+a ut+5ul er-u"at3 on)u"AIN!

re i*i1+'oal+ ul eroa)+ 'oal+ ul eroa)+

Chi)t o1arian ruptur+irita$ie

peritoneal+ prinruptura hi)tului

Con)tipa$ie3 *i1erti uli oli i*i1erti ulit+3

)6ngerare


32/58

E(a"enul lini o'ie ti1emne generale

emnegenerale

5escriere 7oli posibile

-a ie) a)e ti TBC a'*o"inal2o&i$ia :n pat ghe"uit+

ne"i) atnelini)tit

'oal+ul eroa)+peritonit+

a ut+oli a

Tegu"ent pali*e3 re ial*e

i teri e

)ohipo1ole"i)o )eptiangio olit+

!i)t. tahi ar*ie3 ↓ TA hipo1ole"ie


33/58

E(a"enul lini o'ie ti1emne abdominale

$nspecție 5escriere 7oli posibileConturula'*o"inal

De)tin)e( a1at3ontra tat

protru&ielip)a "i) arilorre)p.

peri)talti a1i&i'ila

o lu&ieinte)tinalaper,ora$ie

ul eroa)ahernieperitonita

o lu&ie

Ci atri itegu"entare

)in*ro"a*erential

Mo*i# ari *euloare

tegu"ent

e hi"o&ene roti e

onge)tie

,u&eeretroperitoneal

hernie o"'ili ala


34/58


&alpare 5escriere 7oli posibileRe&i)tenta opu)a

*e peretelea'*o"inal

4u tuent+

*e)tin)3 ela)tiontra tat

a' e) parietal

o lu&ieinte)tinalain4a"a$ie3peritonita

De o"pri"are'ru) +

*urere 1ie in4a"a$ie3peritonita

2alpare)uper# ial+

hipere)te&ietegu"entar+

in4a"a$ie3peritonita

2ro1o are *urere lo ali&ata*i,u&a in4a"atielo ali&ata


35/58


&ercutia 5escriere 7oli posibileti"pani)" hiper)onoritate la

per utie

ileu)

Matitate5)u'"atitate

a')enta "at.hepati e

"at. lo ali&ataanor"al

"at. "o'ila in4an uri

per,oratieul eroa)a

tu"oraa'*o"inal+

a) ita

*urere *urere la per u$ie 2eritonit+

lapotaj pro1o are &go"otehi*roaeri e la in)u# ientae1a uatorie


36/58


Auscultația 5escriere 7oli posibile2eri)talti)"

inte)tinalaug"entat

'or'ori)"e O')tru $ie

inte)tinal+A')enta&go"otelorperi)talti e

)ilentiu a'*o"inal Ileu) paraliti

)u4uri 1a) ulare Ane1ri)" aorti 3ane1ri)"5)teno&a arter+ renal+


37/58

E(a"enul lini o'ie ti1emne abdominale speci ce

emn 5escriere 7oli posibileBlu"'erg Durere 1ie la *e o"pri"area peretelui

a'*o"inalIn4a"atie peritoneala

Man*el Durere 1ie la per utia peretelui a'*o"inal In4a"atie peritoneala Tria*a Char ot Durere hipo on*ru *rept3 i ter3 ,e'r+ Litia&a CB2Cur1oi)ier

Terrier2alpare ,un* ole i)t3 i ter ne*urero) O')tru tie CB2 *i)tal

Cullen E hi"o&e perio"'ili ale 2an reatita a uta u,u&ee3 he"ato"retroperitoneal

Gre; Turner E hi"o&e in 4an uri 2an reatita a uta u,u&ee!e"nulp)oa)ului

Durere la e(ten)ia )i ele1area "e"'rului in, Apen*i ita a utaretro e ala

Murph; Durere la palpare in pun tul i)ti lain)piratie

Cole i)tita a uta

!e"nul *urere la 4e(ia )i rotatia laterala a oap)ei A' e)5in4a"atie


38/58

E(a"enul lini o'ie ti1

Tu)eu re tal Tipatul Dougla)8ului < a' e)5in4a"atie pel1ina2lato)a Blu""er < tu"ora pel1ina3 tu. =ru9en'erg

Tu)eu 1aginalDurere < 'oal+ in4a"atorie pel1inaMa)+ tu"oral+

!e"ne *e gra1i*itateI"pa)tare ,un* *e )a 1aginal < he"operitoneuprin )ar ina e(trauterin+ rupt+

E(a"in+ri para lini e


39/58

E(a"in+ri para lini e=xplorări biochimice

&arametru 5escriere 7oli posibile

H'3 Ht↓

Ane"ie a uta < he"oragieAne"ie roni + < tu.

ga)tri +5 oli +le o ite ↑

↓In4a"atie

)ep)a

A"ila&a3 lipa&a ↑ 2an reatita a uta TGO3 TG2 ↑ Hepatita 3 i ter "e ani 3angio olitaB' *ire ta3 -A3 γ GT ↑ I ter "e aniNa3 =

↓Var)aturi < o lu&ie3 )teno&a

ul eroa)aUree3 reatinina ↑ He"o on entratie < o lu&ieIn)u# ienta renalahCG ↑ )ar ina



40/58

E(a"in+ri para lini e=xplorări imagistice


Ra*iogra#aa'*o"inala pe gol pneu"operitoneu

2er,ora$ie ul eroa)aDi1erti ulita5tu"ora oli a

per,orataRuptura trau"ati a organ

a1itarAn)a oli a "ult

*e)trin)a3 a)i"etri a Vol1ulu) )ig"oi*ian

E( "i + i li i


41/58



Ra*iogra#aa'*o"inalape gol

Ni1ele hi*roaeri e O lu&ie inte)tinal+Heernie )trangulataIleu) paralti

An)a )antinela 2an reatita a uta

Cal i# ari Cal uli 1a&i ulari3 renaliRa*iogra#a

u )u')tatnta*e ontra)t

E(tra1a&are ontra)t*in lu"enul ga)tri 2er,oratie ul eroa)a



42/58

E(a in+ri para lini e=xplorări imagistice


E ogra#aCal uli 1e&i ulari3renali3 pan reati i3 CB2

Coli a 'iliara5renala2an raetita a uta

Litia&a CB22erete ingro)at ole i)t

!to"aColon

Cole i)tita a uta Tu"ora ga)tri a

Tu"ora olon

Li hi* li'erintraperitoneal

A) itaE(u*at in4a"ator

He"operitoneuChi)t o1arin e latat

Ino"ogenitateparen hi"hepati 5)pleni 5renal

Ruptura trau"ati a *e# at5)plina5rini hi

-or"atiuni inlo uitoare*e )patiu

# at5)plina5rini hi

Tu"ori pri"are )au)e un*are # at5)plina5rini hi

E( "i + i li i


43/58



CTa'o"inal In,or"atii a)e"anatoare elor o,erite *e e ogra#e in)a

u )pe i# itate )i )en)i'ilitate re) ute>

Le&iunile trau"ati e ale organelor paren hi"atoa)eLe&iuni trau"ati e ale 1a)elor "ari

A,e tiuni retroperitoneale < pan rea) Tu"ori oli e @o lu&i1e

Di1erti ulita a utaIn,ar t entero"e&enteri

&unctii eco- sau C -

E( "i + i li i


44/58

E(a"in+ri para lini e=xplorări complementare

&arametru 7oli posibile 0olGa)tro) opie HD! He"o)ta&a en*o) opi +

Colono) opie Vol1ulu) )ig"oi*ian *e1ol1ulare

angiogra#e Ane1ri)" arterial rupt E"'oli&are

E=G In,ar t "io ar*i Diagno)ti *i,erential2un tia5la1ajperitoneal He"operitoneu 2re i&are *iagno)ti

Faparoscopia diagnostica• utilitate con rmată în abdomenul acut chirurgical• în ca!urile în care diagnosticul nu e cert• poate urmată de gesturi terapeutice• evita inci!iile largi si reduce stress-ul operator


45/58

ETA2E DIAGNO!TICE

Diagno)ti *i,erentialA,e $iuni e(traa'*o"inale

A,e $iuni a'*o"inale *ar ,ara in*i atieoperatorie

A,e tiuni a'*o"inale u in*i atie operatorie

-or"a *e a'*o"en a utHe"oragi 3 peritoniti 3 o lu&i13 1a) ular

Diagno)ti etiologi )i *e )e*iu


46/58

ETA2E DIAGNO!TICEDiagno)ti *i,erential 8 A,e $iuni )i)te"i e3e(traa'*o"inale 8 1iro&e @grip+ u )e"ne a'*o"inale

8 into(i a ii a ute @ iuper i3 "e*i a"ente3 A)3 Hg3 2' 8 oli +)aturnin+ 8 pneu"onia lo' in,erior3 pleure&ii 8 in,ar t "io ar*i @ante e*ente3 E=G3 agra1at *e opera ie 8 *ia'et *e o"pen)at 8 ta'e) @ ri&e ga)tri e ta'eti e 8 ,ra turi o)tale3 ,ra turi 1erte'rale3 tu"ori 1erte'rale 8 por#ria a ut+ inter"itent+

8 in)u# ien + renal+ @,a&a pre o"atoa)+ 8 ri&e hiperlipe"i e 8 reu"ati)" a ut < &ona &oo)ter 8 e"'olia pul"onar+

8 'oli 1a) ulare *e olagen @poli)ero&it+


47/58

ETA2E DIAGNO!TICEDiagno)ti *i,erential 8 A,e $iuni a'*o"inale ,arain*i atie operatorie

8 oli + renal+3 'iliar+8 pan reatit+ a ut+ @trata". operator pt

o"pli a ii8 hepatit+ 1iral+8 entero olita a ut+8 purpura a'*o"inal+ a ut+8 ruptura ,oli ulului *e Graa, @ "ittel) h"er&8 a*enopatii "e&enteri e8 ,e'r+ ti,oi*+8 TBC a'*o"inal8 glo' 1e&i al


48/58

ETA2E DIAGNO!TICEDiagno)ti etiologi )i *e )e*iu

elu i*at preoperatorIn1e)tigatii i"agi)ti e3 en*o) opi e3 et .

Util :n plani# area inter1en$iei hirurgi ale

elu i*at intraoperatorn a&urile u in*i atie hirurgi ala erta < 6n*

ri)ipa *e ti"p )i re)ur)e nu )e ju)ti# a3 in*i atiaoperatorie #in* lara

n a&urile 6n* e(plor+rile preoperatorii nu pot

pre i&a *iagno)ti ul o"plet


49/58

ETA2E DIAGNO!TICEDiagno)ti etiologi )i *e )e*iu


50/58

TRATAMENT

+" &0$1 F AJ '04" 0A &'0


51/58

TRATAMENTURGENTA TERA2EUTICA 8 RI!C VITAL

+" &0$1 AJ '0 si 0A &'0+"+" 'prire surse s9ngerare+"4" 0esuscitare cardio-respiratorie+"


52/58


4" &4"+" preluare pacient4"4" bilant clinic. biochimic

4"


53/58



54/58



55/58

TRATAMENT!TRATEGIE TERA2EUTICA CHIRURGICALA

'CF N$$ =eloto"ie 8 hernii )trangulate

A*e&ioli&a < o lu&ii prin 'ri*e )i a*erente Re&e tii enterale u )au ,ara ana)to"o&a Colo)to"ii :n a"onte *e o')ta ol < re&e tie

i"po)i'ila De&in1aginare3 *e1ol1ulare ';8pa)) inte)tinal

TRATAMENT


56/58


#=1'&=0$ ' = - hemosta!achirurgicala

hepatora#e3 re&e tii hepati e3 i"pa hetarihepati e )plenora#e @a*e&i1i 3 )plene to"ie partiala3

)plene to"ie ligaturi 1a) ulare )uturi5ana)to"o&e 1a) ulare e&arian+ tu'ar+3 re&e ii tu'are3

)alpinge to"ie

TRATAMENT


57/58


$ ;A0C = =0'1=N= =0$C E"'ole to"ie3 pla)tie 1a) ulara B;8pa)) aorto"e&enteri Re&e tii enterale u ana)to"o&a )aue(teriori&are )to"e A')tentie < in,ar t total !e on* loo9 la 0Fh < 1ia'ilitate in erta

'0 $ = 5= '0MA Detor)ionare3 pe(ie a'latie

EVOLUTIE3 2ROGNO!TIC3


58/58

EVOLUTIE3 2ROGNO!TIC3RE?ULTATE

5=&$ 5 5=

Diagno)ti Re&er1a 'iologi a )i tarele a)o iate Mo"entul in eperii trata"entului Re)ur)ele *e trata"ent "ateriale )i u"ane

Documents

Abdomenul Acut Chirurgical Bintintan Ian 2009