Abdomenul acut

Generalitati(1)

• Abdomenul acut reprezinta o conditie clinica caracterizata prin durere abdominala localizata sau difuza, secundara leziunii inflamatorii infectioase sau non-infectioase a unui organ intraabdominal.

• Necesita diagnostic si tratament de urgenta.

Generalitati (2)

• Sindroamele acute intra-abdominale au –in majoritate- rezolvare chirurgicala

• Evaluarea pacientului trebuie sa stabileasca:– Pacientul este chirurgical?– Daca da, este o urgenta imediata, relativa, sau poate fi

temporizat?• Daca se sugereaza clinic, considerati scenariul cel

mai sever. • Aveti in vedere si cauzele de pseudo-abdomen

acut.

• Durerea abdominala reprezinta una din cauzele cele mai frecvente de prezentare la o camera de garda de urgenta, la fel de frecvent necesitand interventie imediata chirurgicala sau tratament medical.

• Diagnosticul afectiunii inductoare trebuie sa fie cat mai precoce posibil.

Durerea abdominala

• Abdomenul acut este sugerat prin durere abdominala severa, cu debut brusc, cu origine la nivelul oricarui organ intraabdominal.

• Durerea abdominala poate fi:– Viscerala (difuza, mediata prin sensibilitatea

vegetativa)– Somatica (fulguranta, bine localizata, functie de

organul afectat)

Nociceptia vegetativa si somatica

• Include receptori senzitivi localizati in peritoneul visceral, mezenter, mucoasa si musculara organelor tubulare intraabdominale, receptori sensibili la stimuli chimici si mecanici.

• Durerea somatica, mediata prin terminatiile senzitive ale nervilor spinali, este mai intensa si mai bine localizata.

• Durerea cu alta localizare fata de organul afectat se explica prin convergenta aferentelor somato-vegetative; are caracter localizat.

Caracterizarea durerii

• Conjunctura si timpul de aparitie• Localizarea• Evolutia temporala• Evolutia severitatii si frecventei durerii• Caracterul durerii• Simptome asociate• Corelatia cu comportamentul la palpare

Localizarea durerii• Durere difuza

– Peritonita– Infarct mezenteric

• Durere de hipocondru drept– Colecistita– Angiocolita– Ulcer perforat– Pancreatita (?)

• Durere de hipocondru stang– Ulcer perforat– Pancreatita– Infarct splenic

• Durere epigastrica– Afectiuni biliare acute– Pancreatita– Ulcer perforat– Infarct miocardic– Disectie de aorta abdominala

Localizarea/iradierea durerii

Evolutia temporala• Minute

– Afectiuni digestive perforate– Pancreatita acuta – Ocluzii vasculare abdominale– Anevrism rupt

• Ore– Afectiuni acute biliare– Apendicita acuta– Diverticulita– Ocluzia de intestin subtire

• Zile– Obstructii tumorale– Boli inflamatorii cronice acutizate colonice

Patogenie

INFLAMATIE

OBSTRUCTIE

ISCHEMIE

PERFORATIE

EDEM

COMPRESIE VASCULARA

NECROZA

Examenul clinic

• Pacientul prefera imobilitatea?• Pacientul prezinta agitatie motorie?• Pacientul prefera pozitia aplecat inainte?• Semne

– TA– Puls– Respiratii– Temperatura– Paloare?– Cianoza?– Icter?– Semne de deshidratare?

Examen clinic

• Palpare:– Sensibilitate– Aparare– Abdomen cu rigiditate musculara (“de lemn”)

• Percutie– Timpanism – distensie (ocluzie)– Matitate – lichid (ascita, sange)

• Auscultatie– Zgomote intestinale exagerate – ocluzie mecanica– Silentium – peritonita, ileus paralitic

Investigatii (1)

• Hemograma• Probe inflamatorii• Glicemie• Creatinina• Teste de citoliza si functionale hepatice• Amilaza serica/lipaza• Echilibrul acido-bazic• Examen sumar de urina• Radiografia pulmonara• Electrocardiograma

Investigatii (2)

• Radiografie abdominala• Ecografie abdominala• CT• Angiografie• Teste toxicologice, porfirine, siclizare• Examen ginecologic

Diagnosticul diferential

• Apendicita• Colecistita• Pancreatita• Ulcer perforat• Diverticulita• Ocluzie• Abdomen acut de cauza vasculara, inclusiv cauze diferite

de infarctul mezenteric• Boli inflamatorii colonice• Afectiuni urologice/ginecologice

Apendicita acuta

• Cea mai frecventa cauza de abdomen acut• Debut progresiv• Durere periombilicala (initial), cu localizare in

fosa iliaca dreapta (McBurney), si hiperestezie a peretelui abdominal.

• Biologic: sindrom inflamator (depinde de momentul evolutiv al bolii)

Apendicita acuta (2)

• Diagnosticul pozitiv este mai dificil in localizarea retrocecala a apendicelui

• Ecografia abdominala sugereaza diagnosticul• CT cu contrast si pas mic (5 mm) are o precizie

diagnostica de >95% in cazurile neclare (apendicele in pozitie pelvina/retrocecala nu determina iritatie peritoneala).

Colecistita acuta

• Simptomul dominant este colica biliara• Durerea poate iradia in umarul drept sau scapular• Asociaza greata si varsaturi• Semn Murphy pozitiv• Biologic: leucocitoza si probe inflamatorii pozitive.• Perforatia conduce la coleperitoneu si peritonita

acuta• Ecografia sustine diagnosticul clinic

Pancreatita acuta

• Debut brusc, la bolnavi cu factori de risc/precipitanti• Abdomenul este sensibil in etajul superior, dar semnele

de iritatie peritoneala sunt moderate• Semnul Cullen (echimoza periombilicala) poate fi

prezent• Amilazemia si lipazemia sunt crescute• Rx. toracica poate arata revarsat pleural si ascensiunea

hemidiafragmului stang• CT cu contrast si ecografia, interpretate in context

clinic, argumenteaza diagnosticul pozitiv.

Ulcerul perforat

• Debut brusc• Perforatiile anterioare determina aparitia

imediata a semnelor de iritatie peritoneala, reprezentand urgenta chirurgicala extrema.

• Perforatiile posterioare au simptomatologie mai torpida, depinzand de nivelul de suc gastric care ajunge in peritoneu, in functie de gradul de acoperire a perforatiei de catre organele vecine.

Diverticulita colonica

• Reprezinta o afectiune cronica cu pusee evolutive• Inflamatia peridiverticulara poate conduce la

perforatii intracavitare, cu aparitia semnelor peritoneale, necesitand terapie chirurgicala

• Cazurile cu peritonita localizata, fara prezenta de abcese, pot fi tratate conservator.

• Investigatii: in fazele acute endoscopia si clisma baritata sunt contraindicate, investigatia de ales fiind CT.

• Dg. dif. Cu neoplasmul colonic complicat!

Colopatiile inflamatorii primare

• Boala Crohn si rectocolita ulcero-hemoragica pot conduce prin complicatiile din perioadele de exacerbare (perforatie, hemoragie) la sindrom de iritatie peritoneala, cu indicatie operatorie de urgenta.

Abdomen acut non-chirurgical

• Boli cardiace (IM, preicardita)• Boli pulmonare (pneumonia, infarctul pulmonar, TEP)• Boli GI (gastrite, enterite, hepatita acuta pancreatita acuta

catarala)• Boli renale (pielonefrita acuta, litiaza)• Disectia de aorta• Boli metabolice (DZ cu cetoza, porfiria acuta, febra

mediteraneana)• Boli neurologice (mielita luetica, compresii radiculare)• Hematom de drepti abdominali• Siclemia

Decizia de interventie chirurgicala

• Peritonita (aparare/abdomen rigid)• Durere severa, neresponsiva la antialgice,

progresiva• Sindrom abdominal acut cu instabilitate

hemodinamica• Pneumoperitoneu• Ischemie intestinala• Ocluzie intestinala

Concluzii

• Diagnosticul de abdomen acut se face pe baze clinice si necesita evaluare imediata, riguroasa si sustinuta, multidisciplinara.

• Examenul chirurgical/ginecologic unde e cazul = regula

• Rx. toracic si ECG, complementare investigatiilor biologice si imagistice abdominale sunt obligatorii

• Diagnosticul diferential al cauzei sindromului peritoneal este un deziderat principal