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Abordaje del paciente con
Enfermedad Cerebro
Vascular
Felipe Santiago Zapata Aristizábal
Urgentólogo – UdeA
Fellow MCCI - UdeA
Hospital General de Medellín
Julio de 2013
Cerebro
• 2% de la masa corporal
• 15-20% del gasto cardiaco
para sus requerimientos
metabólicos
• Isquemia neuronal
irreversible con
<18mL/100mg/min
Definición
Ischemic
core
Ischemic
penumbra
Occlusion
(clot or embolus)
Definida como cualquier anormalidad cerebral producto de cualquier proceso patológico de vasos sanguíneos.
Enfermedad Cerebro -
Vascular
Isquémico
HIC
HSAE
Opciones para el paciente
Terapia de reperfusiónTerapia de reperfusión RehabilitaciónRehabilitación
Metas
“
”
Minimizar la lesión
cerebral aguda.
Aumentar la recuperación
del paciente.
Cadena de supervivencia
de la AHA para la ECV
Rápido reconocimiento por el paciente.
Rápido inicio de atención prehospitalaria.
Rápido traslado a un hospital especializado.
Rápido diagnóstico y tratamiento, en el hospital.
Reconocimiento
Reconocimiento
• Actualmente es la 5ta causa de muerte en E.E.U.U
• Hace 10 años era la tercera causa de muerte
• Principal causa de discapacidad en el mundo
Que han logrado?
Guidelines for the Early Management of Patients With
Acute Ischemic Stroke. AHA/ASA 2013
Identificación de síntomas
Paresias o
plejías
Confusión
súbita, disartria o
afasias.
Amaurosis fugax
Alteración súbita
de la marcha,
vértigo.
Cefalea súbita
intensa de causa
desconocida
Escala prehospitalariade Cincinnatti.
1 de 3 criterios: sensibilidad
59% y Especificidad del 89%.
Atención prehospitalaria
ABC, O2 para Sat > 94%. (I – C)
Establecer el tiempo desde que el paciente
estaba normal por última vez
Escala prehospitalaria
Transporte : centro apropiado y acompañante
Alertar al hospital
Chequear glicemia si es posible
Tiempos en ACV
1. Evaluación inicial
ABC y signos vitales
Oxígeno si hay hipoxemia (Clase I)
Acceso IV y muestras de sangre
Chequear glicemia y tratar
Evaluación neurológica rapida
Activar equipo de respuesta rápida de ACV
TAC de cráneo urgente
EKG de 12 derivaciones, monitoreo
2. Evaluación detallada
Revisar HC
Establecer tiempo de síntomas
Determinar nivel de gravedad del ACV
NIHSS
http://nihss-spanish.trainingcampus.net/
Probable ACV isquémico:
considerar terapia fibrinolítica.
Cheque contraindicaciones.
Repita el examen neurológico.
Probable ACV isquémico:
considerar terapia fibrinolítica.
Cheque contraindicaciones.
Repita el examen neurológico.
IC a neurocirugíaIC a neurocirugía
NO SI
3. Evaluación de la imagen
Signos de sangrado
Evolución dinámica
ASPECTS
ASPECTS > 7 ASPECTS < O
IGUAL A 7
Afectacion < 1/3
del territorio
vascular
Afectacion > 1/3
territorio
vascular de ACM
Mayor beneficio
con Tratamiento
fibrinolitico
Mala recuperación
funcional
Morbimortalidad
elevada
Mayor riesgo de
hemorragia
Intraparenquimato
sa pos.Tto
El paciente es candidato de
terapia fibrinolítica?
El paciente es candidato de
terapia fibrinolítica?
Revisar riesgo- beneficio con
el paciente y la familia- Dar tPA
- No anticoagulantes ni
antiplaquetarios por 24 horas
Revisar riesgo- beneficio con
el paciente y la familia- Dar tPA
- No anticoagulantes ni
antiplaquetarios por 24 horas
AspirinaAspirina
Monitorizar:
- Terapia de
soporte
- Comorbilidades
Monitorizar:
- Terapia de
soporte
- Comorbilidades
SI NO
4. Definir tratamiento
Edad 18 a 80 años
• Diagnóstico ACV
• Inicio en las 4.5 horas previas
• Síntomas durante al menos 30 minutos sin mejoría significativa previo al tratamiento
5. Quienes son candidatos
2013 American Heart Association Guidelines for StrokeGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke
• ECV previo en los últimos tres meses
• TEC significativo en los últimos tres meses
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
• Punción intraarterial no compresible en los últimos siete días
• Neoplasia intracraneana, malformación intravenosas o aneurisma
• Cirugía intracraneana o intraespinal reciente
• Presión arterial elevada no controlada (PAS >185 o PAD >110)
• Sangrado interno activo
• Diátesis hemorrágica aguda,
• Plaquetas <100.000 mm3
• Aplicación de heparinas en las 48 horas anteriores al evento con elevación del TTP por encima del valor normal
• Uso de anticoagulantes con un INR >1.7 o TP > 15 seg
• Glucemia < 50mg/dl
• TAC que evidencie compromiso de infarto multilobar
• Uso de inhibidores directos de la trombina o del factor Xa, con anormalidades en cualquiera de los laboratorios (TTP, INR, TT, plaquetas)
Contraindicaciones
2013 American Heart Association Guidelines for Stroke
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute
Ischemic Stroke
• Déficit neurológico menor o que rápidamente
mejora espontáneamente
• Embarazo
• Convulsión o estado postictal
• Cirugía mayor o trauma importante en los
últimos 14 días
• Sangrado reciente gastrointestinal o urinario
(en los últimos 21 días)
• IAM en los últimos 3 meses
Relativas
2013 American Heart Association Guidelines for Stroke
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute
Ischemic Stroke
–Pacientes mayores de 80 años
–Tto con anticoagulantes orales (sin importar INR)
–Historia de ACV y diabetes
–NIHSS >25
Consideraciones adicionales
de 3 a 4.5 horas
• rtPA: 0.9 mg/ k iv:
–10% de la dosis en
bolo, en 1-2 minutos
–El resto en 1 hora
–No exceder 90 mg
Fibrinólisis
Manejo de TA
No fibrinólisis
Solo iniciar si TA > 220/140
Labetalol –Bolos
rTPA
>185/110
Labetalol 20 mg
2 Bolos
Infusión para 180/105
<185/110
TA cada 15 min
Monitorizar PA cada 15 minutosdurante el tratamiento y por 2 horasmás, luego cada 30 minutos por 6horas y luego cada hora por 16 horas
• Triage II: no puede esperar mas de 10 min.
• Activar código de ACV.
• Tiempo de evolución
• Necesito tiempos de coagulación y plaquetas?
• Quien debe interpretar el TC?
• Indicaciones con NIHSS menor a 5.
• Se puede administrar rTPA sin tener cama en UCI?
• ASA, HPBM.
• EKG
Puntos clave
Que necesito?
• Incluir el uso de resonancia en el protocolo.
Resonancia Magnética
Indicado en
pacientes con
tiempo de
evolución
desconocido.
Wake up stroke.
Disponibilidad de
realización y
lectura.
• Los procedimientos endovasculares han demostrado beneficio clínico en
unos pacientes seleccionados.
• Los servicios de salud deben organizarse para facilitar la realización de
dicha terapia.
• La administración de rTPA IV continua siendo la piedra angular del
tratamiento.
• Se debe iniciar el tratamiento IV antes de realizar imagen vascular.
Endovascular
AHA/ASA Guideline
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of
Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association
The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool
for neurologists.
Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons (AANS); Congress of
Neurological Surgeons (CNS); AANS/CNS Cerebrovascular Section; American Society of
Neuroradiology; and Society of Vascular and Interventional Neurology
William J. Powers, MD, FAHA, Chair; Colin P. Derdeyn, MD, FAHA, Vice Chair;
José Biller, MD, FAHA; Christopher S. Coffey, PhD; Brian L. Hoh, MD, FAHA;
Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Karen C. Johnston, MD, MSc;
S. Claiborne Johnston, MD, PhD, FAHA; Alexander A. Khalessi, MD, MS, FAHA;
Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; James F. Meschia, MD, FAHA;
Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, FAHA; Dileep R. Yavagal, MD, MBBS; on behalf of the
American Heart Association Stroke Council
Powers et al 1 DOI: 10.1161/STR.0000000000000074
by guest on July 12, 2015http://stroke.ahajournals.org/Downloaded from
AHA/ASA Guideline
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of
Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association
The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool
for neurologists.
Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons (AANS); Congress of
Neurological Surgeons (CNS); AANS/CNS Cerebrovascular Section; American Society of
Neuroradiology; and Society of Vascular and Interventional Neurology
William J. Powers, MD, FAHA, Chair; Colin P. Derdeyn, MD, FAHA, Vice Chair;
José Biller, MD, FAHA; Christopher S. Coffey, PhD; Brian L. Hoh, MD, FAHA;
Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Karen C. Johnston, MD, MSc;
S. Claiborne Johnston, MD, PhD, FAHA; Alexander A. Khalessi, MD, MS, FAHA;
Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; James F. Meschia, MD, FAHA;
Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, FAHA; Dileep R. Yavagal, MD, MBBS; on behalf of the
American Heart Association Stroke Council
Powers et al 1 DOI: 10.1161/STR.0000000000000074
by guest on July 12, 2015http://stroke.ahajournals.org/Downloaded from
• rTPA IV vs terapia endovascular
• Intra arterial rTPA o tromboembolectomía.
• No diferencias
– mRS
– Hemorragia intracerebral
– Subgrupos
• Conculsión: Endovascular no es superior a IV.
Terapia estandar vs 0.6 mg IV de rtPA + terapia endovascular.
• Terapia estandar vs endovascular
• 8 horas de inicio de síntomas
• Estudio con RM
• Definir área de penumbra
• Terapia estandar + endovascular vs estandar sola.
• 6 horas
• Imagen vascular: AngioTC – Angio RM
• Trombo proximal: Carotida – ACM M1
• STENT 80% pacientes
• Mejoría funcional:
– mRS un punto.
– Barthel
– Volumen final del infarto
• rTPA IV + endovascular
• 12horas
• TC – Angio TC
• Suspendido por eficacia. Uso de STENT 86%.
• Endovascular en pacientes que recibieron rTPA IV con
trombo proximal disminuye muerte y discapacidad.
• STENT 90%
• Suspendido por eficacia
• Pacientes hasta 85 años
• rTPA IV
• 30 minutos posterior no hay mejoria
• Estudio vascular
• Terapia endovascular con STENT
• Evidencia actual soporta su uso.
• No hay claridad si en todos los pacientes o en los que
falla la trombolisis.
• El uso de STENT siempre que sea posible
• Dispositivos de ultima generación.
• Terapia de salvamento con trombolisis intra arterial aun
con resultados contradictorios.
Terapia endovascular
• Pacientes candidatos a terapia IV la deben recibir.
• Elegir pacientes para endovascular luego de la IV.
– mRS previo 0-1.
– rTPA IV en menos de 4.5h
– Se puede demostrar una oclusión proximal
– NIHSS >6
– ASPECTS >6
– Inicio de tratamiento en las primeras 6 horas
– STENT es razonable
Recomendaciones AHA 2015
• TC simple como imagen inicial
• Endovascular
– Imagen vascular
– Posterior a trombolisis IV
– No invasiva
Recomendaciones AHA 2015
Futuro lejano
• Gracias