ACADEMIC IN SERVICE CHRONIC HEART FAILURE

โดย นสภ . นภาลัย อมรเทพด�ารง มหาวิ�ทยาลัยนเรศวิร

โรคหวิใจลั�มเหลัวิ (heart failure)

คื�อ ภาวะที่�หั วใจไม่�สาม่ารถส�บฉีดเลื�อดไปเลื�ยงอว ยวะหัร�อเนื้��อเย��อต่�างๆได#เพียงพีอต่าม่คืวาม่ต่#องการของร�างกาย อ นื้ก�อใหั#เก'ดอาการแสดงออกที่างคืลื'นื้'กต่�างๆที่�เป)นื้ผลืส�บเนื้��องม่าจากการขาด oxygen หัร�อ สารอาหัาร รวม่ที่ �งคืวาม่บกพีร�องในื้การก+าจ ดของเหัลืวแลืะของเสยออกจากร�างกายเนื้��องจากม่การลืดลืงของเลื�อดที่�ไปย งไต่

โรคหวิใจลั�มเหลัวิ : heart failure (ต่�อ)

ต่ วอย�างของอาการที่�เก'ดข,�นื้ เช่�นื้ อาการหัายใจลื+าบากเวลืาออกก+าลื ง หัร�อเวลืานื้อนื้

ราบ เนื้��องจากการคื �งคื#างของของเหัลืวที่�ปอด อาการบวม่ต่าม่แขนื้ขา เนื้��องจากม่ของเหัลืวคื �ง

คื#างอย��ภายนื้อกหัลือดเลื�อดโดยอย��ในื้เนื้��อเย��อระหัว�างเซลืลื0 ม่ากกว�าปกต่'

อาการเปลื�ยลื#าแลืะอ�อนื้เพีลืย เนื้��องจากเนื้��อเย��อขาด O2 แลืะสารอาหัาร เป)นื้ต่#นื้

Symptoms of Heart Failure

การแบ่�งประเภทโรคหวิใจลั�มเหลัวิ

1 . การแบ่�งต่ามลักษณะการท�างานท$%ผิ�ดปกต่�ของห�องหวิใจ

Systolic heart failure : จะม่คื�า EF< 40% ส�วนื้ผ�#ป1วยที่�ม่คื�า EF ระหัว�าง - 4060% นื้ �นื้จะจ ดว�าม่ mild systolic dysfunction.

Diastolic heart failure : ผ�#ป1วยจะม่ normal ejection fraction (EF > 60%)

Combination of systolic and diastolic heart failure

2. Functional classification

a. NYHA funcional class I ผิ(�ป)วิยไม�ม$อาการใดๆ สามารถกระท�าก�จกรรมปกต่� ได�โดยไม�ม$อาการหายใจลั�าบ่าก หอบ่เหน-%อย

b. NYHA functional class II ผิ(�ป)วิยม$ข�อจ�ากดบ่�างเพ$ยงเลั.กน�อยในการกระท�าก�จกรรมปกต่� โดยผิ(�ป)วิยมกม$อาการเม-%อกระท�าก�จกรรมท$%ต่�องออกแรงมากๆ ซึ่0%งท�าให�เก�ดอาการหายใจลั�าบ่ากหร-อหอบ่เหน-%อย เปลั$1ยลั�า เป2นต่�น

c. NYHA functional class III ผิ(�ป)วิยม$ข�อจ�ากดมากพอสมควิรในการกระท�าก�จกรรมปกต่� โดยม$อาการหายใจลั�าบ่ากหร-อหอบ่เหน-%อยอย�างรวิดเร.วิเม-%อกระท�าก�จกรรมท$%ไม�ต่�องออกแรงมาก แต่�จะไม�ม$อาการขณะพก

d. NYHA functional class IV ผิ(�ป)วิยม$ข�อจ�ากดอย�างมากในการกระท�าก�จกรรมปกต่� ม$อาการเหน-%อยหอบ่ขณะพก

3. Staging of Disease Progression (AHA/ACC)

Stage A เป)นื้ผ�#ป1วยย งไม่�ได#ร บการว'นื้'จฉี ยด#วยโรคืหั วใจลื#ม่เหัลืว ไม่�ม่คืวาม่ผ'ดปกต่'ของกลื#าม่เนื้��อหั วใจหัร�ออาการของภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืว แต่�เป)นื้ผ�#ป1วยที่�ม่คืวาม่เส�ยงส�งต่�อการพี ฒนื้าไปเป)นื้โรคืหั วใจลื#ม่เหัลืว

Stage B เป)นื้ผ�#ป1วยที่�ย งไม่�ได#ร บการว'นื้ จฉี ยด#วยโรคืหั วใจลื#ม่เหัลืว แลืะไม่�ม่อาการของภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืว แต่�จะพีบคืวาม่ผ'ดปกต่'ของหั วใจ

Stage C เป)นื้ผ�#ป1วยที่�ได#ร บการว'นื้'จฉี ยด#วยโรคืหั วใจลื#ม่เหัลืว คื�อ ม่อาการของภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืวปรากฎข,�นื้ แลืะม่ กม่คืวาม่ผ'ดปกต่'ของโคืรงสร#างหั วใจถ�กต่รวจพีบด#วย

Stage D เป)นื้ผ�#ป1วยที่�ได#ร บการว'นื้'จฉี ยด#วยโรคืหั วใจลื#ม่เหัลืว โดยเป)นื้ผ�#ป1วยที่�ม่อาการหั วใจลื#ม่เหัลืวในื้ข �นื้ร5นื้แรงเช่�นื้ ม่อาการขณะพี กที่ �งๆ ที่�ได#ร บการร กษาด#วยยาอย�างเหัม่าะสม่แลื#ว จ ดเป)นื้ Refractory HF รวม่ถ,งผ�#ป1วยที่�จ+าเป)นื้ต่#องอาศั ยเคืร��องม่�อหัร�อว'ธีการพี'เศัษที่�ช่�วยใหั#ด+ารงช่ว'ต่อย��ได#

Causes

1. สาเหต่3ท$%ท�าให�เก�ดพยาธิ�สภาพของกลั�ามเน-1อหวิใจ เช่�น

a. Ischemic heart disease โดยเฉีพีาะอย�างย'�ง myocardial infarction เนื้��องจากการส�ญเสยเซลืลื0กลื#าม่เนื้��อหั วใจ สาเหัต่5นื้�ม่ กที่+าใหั#เก'ด systolic heart failure > diatolic heart failure

b. Cardiomyopathies เป)นื้โรคืของกลื#าม่เนื้��อหั วใจที่�หัาสาเหัต่5ที่�แที่#จร'งไม่�ได# หัร�อสาเหัต่5ย งไม่�ช่ ดเจนื้ ที่�ที่+าใหั#เก'ดภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืวได#เช่�นื้ Dilated cardiomyopathy, Hypertrophic cardiomyopathy, Restrictive cardiomyopathy

c. Myocarditis จากการต่'ดเช่��อ พี'ษของยา หัร�อสารเคืม่ เป)นื้ต่#นื้

2. สาเหต่3ท$%เก$%ยวิข�องกบ่ลั�1นหวิใจ ได#แก� Valvular stenosis or regurgitation

(aortic, pulmonic, mitral, tricuspid valve) เป)นื้ภาวะที่�ลื'�นื้หั วใจที่+างานื้บกพีร�องไป

a. ในื้กรณของ ‘stenosis’ หัร�อ ลื'�นื้หั วใจต่บต่ นื้ : เก'ดได#ที่ �ง diastolic heart failure แลืะ systolic heart failure

b. ในื้กรณของ ‘regurgitation’ หัร�อ ‘insufficiency’ หัร�อ ลื'�นื้หั วใจร �ว : เก'ด systolic heart failure

3. สาเหต่3อ-%นๆ ที่�ไม่�ได#เก'ดจากกลื#าม่เนื้��อหัร�อลื'�นื้หั วใจ ที่�ที่+าใหั#หั วใจต่#องที่+างานื้ม่าก

ข,�นื้ เพี��อส�งเลื�อดปร'ม่าณเที่�าเด'ม่ไปย งส�วนื้ต่�างๆของร�างกาย แบ�งเป)นื้ 2 สาเหัต่5หัลื กๆ คื�อ pressure overload แลืะ volume overload ต่ วอย�างของสาเหัต่5เช่�นื้

Systemic HT ซ,�งเป)นื้สาเหัต่5ส+าคื ญอ นื้ด บหันื้,�งของ HF Pulmonary HT ที่+าใหั#การส�งเลื�อดไปย งปอดของหั วใจต่#องใช่#

แรงในื้การบบต่ วส�งข,�นื้ Shunt เช่�นื้ PDA, ASD, VSD พียาธี'สภาพีเหัลื�านื้�ม่ผลืเพี'�ม่

ปร'ม่าณเลื�อดที่�หั วใจต่#องบบต่ วส�งไปย งส�วนื้ต่�างๆของร�างกายใหั#ม่ากข,�นื้

4. สาเหต่3ท$%เก$%ยวิข�องกบ่จงหวิะการเต่�นของหวิใจ

อาจเป)นื้ได#ที่ �งเต่#นื้เร;วเก'นื้ไป เต่#นื้ช่#าเก'นื้ไป หัร�อคืวาม่ไม่�คืลื#องจองของการเต่#นื้ของหั วใจหั#องบนื้แลืะลื�าง เช่�นื้

Ventricular fibrillation or tachycardia

Atrial fibrillation or tachycardia Bradycardia Complete heart block

Precipitating factors

ภาวะโลืหั'ต่จาง ภาวะต่'ดเช่��อภาวะไข#ส�ง การเปลื�ยนื้แปลืงที่างอารม่ณ0ที่�ร5นื้แรงการออกก+าลื งที่�ม่ากเก'นื้ไป การต่ �งคืรรภ0ภาวะไต่วายเฉียบพีลื นื้ภาวะที่�ม่การอ5ดต่ นื้ของเส#นื้เลื�อดภายในื้ปอด ที่+าใหั#เก'ด pulmonary HTภาวะที่�ม่การคื �งของนื้+�าแลืะเกลื�อจากการใช่#ยา เช่�นื้ Corticosteroids or

NSAIDsภาวะที่�ม่การคื �งของนื้+�าแลืะเกลื�อจากการไม่�คืวบคื5ม่อาหัารการใช่#ยาที่�ม่ผลืลืด myocardial contractility จ+าพีวก β-blocker เช่�นื้ propranolol, metoprolol หัร�อ nondihydropyridine - CCB เช่�นื้ verapamil, diltiazem

ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC SYSTOLIC HEART FAILURE1. non-pharmacological therapy คื#นื้หัาแลืะก+าจ ดป<จจ ยช่ กนื้+า จ+าก ดการออกก+าลื งในื้ช่�วงหั วใจลื#ม่เหัลืว

เฉียบพีลื นื้ ใหั# O

2แก�ผ�#ป1วย เพี��อร กษาระด บ O2

ภายในื้กระแสเลื�อด จ+าก ดปร'ม่าณ Na ลืงเหัลื�อ ≤ 2 กร ม่ต่�อ

ว นื้

non-pharmacological therapy (ต่�อ) จ+าก ดปร'ม่าณของเหัลืวแลืะนื้+�าที่�ผ�#ป1วยจะได#ร บใหั#

เหัม่าะสม่ก บปร'ม่าณของเหัลืวที่�ผ�#ป1วยก+าจ ดออก หัากผ�#ป1วยม่ภาวะไต่วายแลืะไม่�สาม่ารถก+าจ ดนื้+�าที่าง

ไต่ อาจจ+าเป)นื้ต่#องที่+า dialysis หัากผ�#ป1วยม่ภาวะหั วใจเต่#นื้ผ'ดจ งหัวะแบบเร;วเก'นื้

อาจจ+าเป)นื้ต่#อง shock ผ�#ป1วยด#วยไฟฟ>าเพี��อร กษาภาวะหั วใจเต่#นื้ผ'ดจ งหัวะนื้ �นื้

หัากผ�#ป1วยม่ภาวะการหัายใจลื#ม่เหัลืว จ+าเป)นื้ต่#องใช่#ช่�วยเคืร��องหัายใจแก�ผ�#ป1วย

2. pharmacological therapy

WARM & DRY

WARM & WET

COLD & DRY

COLD & WET

20 PCWP

CI

2.2

แนวิทางต่�อการเลั-อกใช่�ยาแก�ผิ(�ป)วิยด�วิยภาวิะหวิใจลั�มเหลัวิเฉี$ยบ่พลัน

1. ผิ(�ป)วิยท$%ม$ CI > 2.2 L/min/m2 แลัะ PCWP 12-20 mmHg จ ดว�าอย��ในื้ภาวะที่�ม่คืวาม่เหัม่าะสม่ของ cardiac output แลืะ ventricular filling pressure (preload)

2. ผิ(�ป)วิยท$%ม$ CI > 2.2 L/min/m2 แลัะ PCWP > 20 mmHg ผ�#ป1วยอย��ในื้ภาวะ intravascular volume overload การร กษาที่+าโดยใหั# ยาที่�ลืด preload (diuretics ± vasodilators)

3. ผิ(�ป)วิยท$%ม$ CI < 2.2 L/min/m2 แลัะ PCWP > 20 mmHg ผ�#ป1วยอย��ในื้ภาวะ hypoperfusion แลืะ intravascular volume overload การร กษาที่+าโดยใหั#ยาที่�ลืด preload (diuretics ± vasodilators) แลืะ ยาที่�เพี'�ม่ cardiac contractility หัร�อยา vasodilators ที่�ม่ฤที่ธี'@ลืด afterload (ไม่�ใช่#ในื้ผ�#ป1วย BPต่+�า)

4. ผิ(�ป)วิยท$%ม$ CI < 2.2 L/min/m2 แลัะ PCWP 12-20 mmHgผ�#ป1วยอย��ในื้ภาวะ hypoperfusion แต่�ไม่�ม่ intravascular volume overload การร กษาที่+าโดยใหั#ยาที่�เพี'�ม่ cardiac contractility หัร�อ vasodilators ที่�ม่ฤที่ธี'@ลืด afterload

แนวิทางต่�อการเลั-อกใช่�ยาแก�ผิ(�ป)วิยด�วิยภาวิะหวิใจลั�มเหลัวิเฉี$ยบ่พลัน (ต่�อ)

ยาท$%ใช่�ในภาวิะหวิใจลั�มเหลัวิเร-1อรงท$%ม$อาการก�าเร�บ่เฉี$ยบ่พลัน 1. ยาท$%ม$ผิลัลัด preload a. Diuretics1. Thiazides แลืะ thiazide-like diuretics2. Loop diuretics : นื้'ยม่ใช่#ม่ากกว�า thiazide b. vasodilators1. ACEIs : ม่ฤที่ธี'@ลืดที่ �ง preload แลืะ afterload2. Sodium nitroprusside : ม่ฤที่ธี'@ลืดที่ �ง preload แลืะ

afterload3. IV nitroglycerin แลืะ Nitrates : ม่ฤที่ธี'@ลืด preload >

afterload4. Hydralazine : ม่ฤที่ธี'@ลืด afterload > preload

2. ยาท$%ม$ผิลัเพ�%ม cardiac contractility (positive inotropic agents)

a. Digoxin : ขนื้าดที่�ใช่# 0.8-1.2 ng/mLb. Catecholamines(1) Dopamine : ในื้ภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืวเฉียบพีลื นื้ ม่ กเลื�อกใช่#

dopamine ในื้ขนื้าดต่+�าๆ เพี��อเพี'�ม่ renal perfusion หัร�อ ≤ 10mcg/kg/min เพี��อเพี'�ม่ cardiac contractility

(2) Dobutamine : ขนื้าดที่�ใช่# - 110mcg/kg/min c. Phosphodiesterase inhibitors : ไม่�คื�อยใช่#ยากลื5�ม่นื้�

ม่ากนื้ ก เนื้��องจากประส'ที่ธี'ภาพีในื้การเพี'�ม่ cardiac contractility ไม่�เที่ยบเที่�า dopamine หัร�อ dobutamine

d. Nesiritide

Chronic systolic heart failure

Non-pharmacologic therapy ร กษาต่#นื้เหัต่5ของภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืว ถ#า

สาม่ารถร กษาได# ก+าจ ดแลืะคืวบคื5ม่ป<จจ ยช่ กนื้+าถ#าม่ จ+าก ดปร'ม่าณ Na ใหั#ได# < 3 กร ม่ต่�อว นื้ แนื้ะนื้+าใหั#ออกก+าลื งกายอย�างเหัม่าะสม่ แลืะ

พียายาม่ลืดนื้+�าหันื้ ก Pharmacologic therapy

a. Vasodilators สามารถลัด preload แลัะ/หร-อ afterload ท�าให�ภาระในการท�างานของหวิใจลัดลัง แลัะเพ�%ม cardiac output

(1) ACEIs : เป)นื้ยาที่�คืวรใช่#เป)นื้อ นื้ด บแรกคื�อยากลื5�ม่ยา กลื5�ม่นื้�ออกฤที่ธี'@ขยายที่ �งหัลือดเลื�อดด+าแลืะแดง จ,งช่�วยลืด ที่ �ง preload แลืะ afterload ผลืคื�อ ลืดการกระต่5#นื้ sympathetic nervous system แลืะผลือ��นื้ๆ ของ angiotensin II ซ,�งรวม่ถ,งการเก'ด ventricular hypertrophy แลืะช่�วยลืดการคื �งของนื้+�าแลืะเกลื�อ

ACEIs (ต่�อ)

ยากลื5�ม่ ACEIs เป)นื้ยากลื5�ม่เดยวที่� AHA/ACC แนื้ะนื้+าใหั#ใช่#ในื้ ผ�#ป1วย stage A ซ,�งเป)นื้ผ�#ป1วยที่�ม่คืวาม่เส�ยงต่�อการเก'ดโรคืหั วใจลื#ม่เหัลืว แต่�ย งไม่�พีบคืวาม่ผ'ดปกต่'ใดๆ ของหั วใจ นื้อกจากนื้�ในื้ผ�#ป1วย stage B, C แลืะ D ก;คืวรได#ร บยา ACEIs ด#วยถ#าไม่�ม่ข#อหั#าม่ใช่#

(2) Angiotensin receptor blockers

เป)นื้ยาที่�ใหั#พี'จารณาใช่#หัากผ�#ป1วยที่นื้ต่�อยา ACEIs ไม่�ได#เนื้��องจากผลืไม่�พี,งประสงคื0 หัร�อม่ข#อหั#าม่ใช่# เช่�นื้ อาการไอร5นื้แรง หัร�อ angioneurotic edema เป)นื้ต่#นื้ อย�างไรก;ต่าม่หัลื กฐานื้ที่างคืลื'นื้'กด#านื้ประส'ที่ธี'ภาพีของยา ACEIs ในื้ผ�#ป1วยหั วใจลื#ม่เหัลืวม่อย��ม่ากกว�า ARBs ด งนื้ �นื้จ,งแนื้ะนื้+า ACEIs เป)นื้ยาอ นื้ด บแรกก�อนื้ ARBs

ARBs (ต่�อ)

นื้อกจากนื้� ในื้ผ�#ป1วย chronic HF stage C ที่�ได#ร บยา ACEIs, diuretics แลืะ beta-blockers แลื#ว ย งคืงม่อาการของภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืวอย�� อาจพี'จารณาเพี'�ม่ยากลื5�ม่ ARBs ใหั#แก�ผ�#ป1วยได# เพี��อช่�วยลืดอ ต่ราการเข#าร บร กษาต่ วในื้โรงพียาบาลื แลืะอาจช่�วยลืดอ ต่ราการต่ายของผ�#ป1วยได#ด#วย

AHA/ACC ไม่�แนื้ะนื้+าใหั#ใช่# ARBs ร�วม่ก บ ACEIs แลืะ aldosterone antagonist (ยา 3 ช่นื้'ดร�วม่ก นื้ ) เนื้��องจาก อ ต่ราการเก'ด hyperkalemia เพี'�ม่ข,�นื้อย�างม่าก

(3) Hydralazine ร�วิมกบ่ oral nitrate

จากการที่ดลืองที่างคืลื'นื้'ก พีบว�าการใช่# hydralazine ร�วม่ก บ oral nitrates สาม่ารถลืดอ ต่ราการต่ายของผ�#ป1วยได# แต่�อย�างไรก;ต่าม่ เม่��อเที่ยบก บ ACEIs แลื#ว ACEIs สาม่ารถลืดอ ต่ราการต่ายได#ดกว�า hydralazine แลืะ nitrate combination ด งนื้ �นื้ ไม่�คืวรใช่# hydralazine + oral nitrate ก�อนื้ใช่# ACEIs แลืะไม่�ใช่# hydralazine หัร�อ oral nitrate เด�ยวๆ เพี��อลืดอ ต่ราการต่ายในื้ผ�#ป1วยภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืว เนื้��องจากในื้ clinical trials นื้ �นื้ ต่#องใช่#ที่ �ง hydralazine แลืะ oral nitrates นื้อกจากนื้�คืวรเลื�อกใช่# ARBs ก�อนื้ hydralazine + oral nitrate

Hydralazine + oral nitrate (ต่�อ)

อาจพี'จารณาใช่# hydralazine ร�วม่ก บ nitrate ในื้ผ�#ป1วย stage C ที่�ได#ร บ ACEIs, beta-blocker แลืะ diuretics แต่�ย งคืงม่อาการก+าเร'บอย��บ�อยๆ หัร�อ ต่ลือดวลืา โดยต่#องระว งการเก'ดภาวะคืวาม่ด นื้เลื�อดต่+�าจากยาที่ �งสอง แลืะการไม่�ร�วม่ม่�อในื้การใช่#ยาของผ�#ป1วย เนื้��องจากจ+าเป)นื้ต่#องก'นื้ยาว นื้ลืะหัลืายๆ คืร �ง

b. Diuretics ลืด preload แลืะช่�วยคืวบคื5ม่สม่ด5ลืของนื้+�าแลืะเกลื�อในื้

ร�างกาย คืวรใช่#ในื้ผ�#ป1วยที่�ม่แนื้วโนื้#ม่ของการสะสม่เกลื�อแลืะนื้+�าในื้ร�างกาย โดยผ�#ป1วยเหัลื�านื้�ม่ กม่ประว ต่'การบวม่เก'ดข,�นื้อย��บ�อยๆ

ผ�#ป1วยโรคืหั วใจลื#ม่เหัลืวไม่�ที่5กคืนื้ที่�ม่แนื้วโนื้#ม่ในื้การสะสม่นื้+�าแลืะเกลื�อในื้ร�างกาย ด งนื้ �นื้ diuretics อาจไม่�จ+าเป)นื้ในื้ที่5กคืนื้ แลืะการใช่# diuretics โดยไม่�จ+าเป)นื้ ผลืที่�เก'ดข,�นื้คื�อ intravascular volume depletion ที่+าใหั#เก'ด tissue hypoperfusion, prerenal renal failure, ที่+าใหั#เก'ดreflex tachycardia แลืะเส�ยงต่�อการเก'ด myocardial infarction ได#

b. Diuretics

ไม่�คืวรใช่#เป)นื้ยาเพียงต่ วเดยวในื้การร กษาภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืวเนื้��องจากไม่�ได#ช่ะลือการด+าเนื้'นื้ไปของโรคื หัร�อลืดอ ต่ราการต่ายของผ�#ป1วย ม่ กใหั#ร�วม่ก บ ACEIs แลืะ beta-blocker ผ�#ป1วยที่�ม่สภาวะไหัลืเวยนื้ของโลืหั'ต่ stable แลื#ว ยาที่�เลื�อกใช่#คื�อ thiazide หัร�อ loop diuretics ข,�นื้ก บการต่อบสนื้องของผ�#ป1วย แลืะการที่+างานื้ของไต่ (thiazides ม่ กใช่#ไม่�ได#ผลืถ#า creatinine clearance < 30 ml/min)

c. Beta-blockers ลืดผลืของการกระต่5#นื้ sympathetic nervous

system แลืะ RAASสาม่ารถลืดอ ต่ราการต่าย การด+าเนื้'นื้ไปของโรคื แลืะลืดอาการของภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืวได# โดยในื้ระยะยาวม่ผลืเพี'�ม่ EF ได#

ควิรเร�%มยากลั3�ม beta-blockers ในผิ(�ป)วิยท$%ไม�อย(�ในภาวิะ acute HFเนื้��องจากยาม่ฤที่ธี'@ลืด myocardial contractility ซ,�งจะม่ผลืที่+าใหั# decompensation ร5นื้แรงข,�นื้ได# ต่#องต่'ดต่าม่ BP, HR, signs and symptoms of worsening heart failure แลืะ ผลืข#างเคืยงอ��นื้ๆ เช่�นื้ bronchospasm ในื้ผ�#ป1วย asthma หัร�อ COPD

c. Beta-blockers

d. Digoxin

เพี'�ม่ cardiac contractility แลืะช่�วยลืดการกระต่5#นื้ sympathetic system จากการลืดลืงของ preload โดยการศั,กษาที่างคืลื'นื้'กพีบว�า ช่�วยลืดอ ต่ราการป1วยหัร�ออ ต่ราการเข#าร บการร กษาในื้โรงพียาบาลืของผ�#ป1วยภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืว stage C โดยแนื้ะนื้+าใหั#ใช่#เฉีพีาะในื้กรณที่�ผ�#ป1วยย งม่อาการหัลื งได#ร บ ACEIs แลืะ diuretics แลืะ beta-blocker เนื้��องจากเป)นื้ยาที่�ม่ผลืข#างเคืยงส�งแลืะไม่�ช่�วยช่ะลือการด+าเนื้'นื้ไปของโรคื

d. Digoxin (ต่�อ)

Pt normal renal function dose = 0.125 mg/day

Pt with decreased renal function, the elderly, or those receiving interacting drugs (e.g., amiodarone) should receive 0.125 mg every other day

ระด บคืวาม่เข#ม่ข#นื้ของยา digoxin คืวรอย��ในื้ช่�วง - 0812. . ng/mL

e. Spironolactone แลัะ Eplerenone

ม่ฤที่ธี'@เป)นื้ aldosterone antagonist จ,งลืดผลืที่�เก'ดข,�นื้จาก การที่+างานื้ของaldosterone เช่�นื้การสะสม่ของเกลื�อ แลืะการกระต่5#นื้ ventricular wall remodeling

ผลืการที่ดลืองที่างคืลื'นื้'กในื้ผ�#ป1วย heart failure ที่�ม่อาการปานื้กลืางถ,งร5นื้แรง (ผ�#ป1วย stage C แลืะม่ NYHA functional class III-IV) พีบว�าลืดอ ต่ราการต่ายของผ�#ป1วยได#ในื้ผ�#ป1วยที่�ม่ประว ต่'กลื#าม่เนื้��อหั วใจต่าย แลืะ ม่ภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืว หัร�อ EF < 40%

e. Spironolactone แลัะ Eplerenone

AHA/ACC แนื้ะนื้+าใหั#ใช่# aldosterone antagonist ขนื้าดต่+�าๆ เพี��อลืดอ ต่ราการต่ายจากภาวะแที่รกซ#อนื้

ไม่�แนื้ะนื้+าใหั#ใช่# aldosterone antagonists ในื้ผ�#ป1วยที่�ม่ renal failure (serum creatinine >2.5 mg/dL ส+าหัร บผ�#ช่าย แลืะ 20> . mg/dL ในื้ผ�#หัญ'ง ) หัร�อ hyperkalemia (serum K > 5.0 mEq/L) เนื้��องจากเส�ยงต่�อการเก'ดการสะสม่ของ K อย�างรวดเร;ว นื้+าไปส�� ventricular tachycardia หัร�อ fibrillation ได#

e. Spironolactone แลัะ Eplerenone

f. Calcium channel blockers

ไม่�ใช่#ในื้ผ�#ป1วย systolic heart failure การที่ดลืองที่างคืลื'นื้'กไม่�พีบผลืประโยช่นื้0จากการใช่# CCB ในื้ผ�#ป1วย heart failure โดยที่+าใหั#เก'ดผลืเสยได#เนื้��องจากเพี'�ม่ sympathetic nervous system stimulation ได# แลืะเพี'�ม่อ ต่ราการต่ายจาก ischemic heart disease ได#

หัากจ+าเป)นื้ต่#องใช่# CCB ในื้ผ�#ป1วย systolic heart failure ใหั#เลื�อกใช่# amlodipine ซ,�งม่ผลืการที่ดลืองที่างคืลื'นื้'กแสดงใหั#เหั;นื้ว�าไม่�เพี'�ม่อ ต่ราการต่ายในื้ผ�#ป1วย systolic heart failure แลืะสาม่ารถลืดอ ต่ราการต่ายได#ในื้กลื5�ม่ผ�#ป1วยภาวะหั วใจลื#ม่เหัลืวที่�ไม่�ม่คืวาม่เก�ยวข#องก บ ischemic heart disease

f. Calcium channel blockers

ส+าหัร บ diastolic heart failure นื้ �นื้ยาที่�ใช่#คืวรเป)นื้ non-dihydropyridines เช่�นื้ verapamil หัร�อ diltiazem เนื้��องจากที่ �ง 2 ต่ วลืด heart rate ที่+าใหั# ventricular filling time เพี'�ม่ข,�นื้จ,งเพี'�ม่ preload ข,�นื้ได# แลืะอาจม่ผลืที่+าใหั#การคืลืายต่ วของเซลืลื0กลื#าม่เนื้��อหั วใจดข,�นื้ด#วย (ยาที่�ใช่#ในื้ diastolic heart failure ม่ กใช่# beta-blocker หัร�อ calcium channel antagonist โดยไม่�ใช่#ยาที่�เพี'�ม่ cardiac contractility)

Heart failure - warfarin

ถ#าอาการของ Chronic Heart Failure แย�ลืง จะส�งผลืเพี'�ม่ฤที่ธี'@ต่#านื้การแข;งต่ วของเลื�อดโดยยา Warfarin ได#เนื้��องจาก ลืด blood flow ไปย งต่ บที่+าใหั#การเปลื�ยนื้แปลืงยา Warfarin ที่�ต่ บลืดนื้#อยลืง (decrease warfarin elimination ) ยาออกฤที่ธี'@ได#ม่ากข,�นื้ ด งนื้ �นื้คื�า INR จะส�งข,�นื้