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TOXICIDAD CARDIACA
RADIOINDUCIDAAntonio Arellano
SORT. ICO‐Badalona. HUGTIP
ACMCB – SCBO. 20 de Noviembre‐2012
Toxicidad cardiaca
• Es muy rara la toxicidad aguda por RT– Pericarditis aguda (Mantle) (6
meses a 1 año)• DD: Infiltración neoplásica
• Poco frecuente la tardía (aparentemente)– Potencia (?) la toxicidad de la QT:
• Antraciclinas• Capecitabina• Ciclofosfamida CMF (HR: 1.85)
• HT?• Trastuzumab
AP
LAT D
Daño potencial de RT (mortalidad, morbilidad clínica y subclínica).
• Depende de la localización irradiada– Mama izq.(RR:1.2‐3.5). Pulmón y esófago inf. Timomas. Mantle
• Depende de volumen cardiaco irradiado– Coronarias, pericardio, válvulas, miocardio, sistema de conducción.
• Depende de dosis y fraccionamiento• Depende del riesgo basal de coronariopatía
– Edad, diabetes, HTA (11.4), dislipemia, tabaquismo (HR:3.04), ant. familiares…
• Su importancia aumenta con probabilidad de larga supervivencia– Niños, mamas, linfomas..
• Causa: mecanismos de fibrosis
• Otros temas: marcapasos…
Aumento de riesgo de toxicidad cardiaca después de RT en Ca. de mama izquierda
• Dosis corazón– Media: 2.3‐3‐4.7‐7‐12‐13.3 Gy– En parte: >20 Gy en el 50% de las pacientes
• Dosis en la descendente anterior izquierda– Media: 7.6‐12‐23.6‐31.8 Gy– En parte: >50Gy
• La variabilidad de la dosis depende de la anatomía del paciente y de la irradiación de Mamaria interna
• Enfermedad cardiaca aumentó:– Dosis <5 Gy : 15%– Dosis 5‐14 Gy:– Dosis >15 Gy: 108%– 4% por cada Gy que aumenta la dosis media del corazón
• ¿Existe dosis Umbral?• ¿Existe periodo de latencia?
Taylor CW, Bronnum D, Darby SC, et al: Cardiac doses estimates from Danisch and Swedisch breast cancer radiotherapy during 1977‐2001. Radiother Oncol 2011; 100: 176‐183
V5 y V20 corazón. RT mama izq
Dosis máxima Dosis media V5 V20
IMRT
IMRT inversa
Tomoterapia 33.9 Gy ± 7.7 3.9 Gy ± 1.3 26.5% ± 18.4
3D‐CRT
Schubert LK, Gondy V, Sengbusch, et al. Dosimetric comparison of left‐sided whole breast irradiation 3DCRT, forward‐planned IMRT, inverse‐planned IMRT, helical tomotherapy, and tomotherapy. Radiother Oncol 2011; 100:241‐246
Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía
RTOG/EORTC
1. AsintomáticoCambios en ECGAnormalidades pericárdicas
2. SintomáticoCon cambios en ECGRx:
fallo cardiaco congestivoEnfermedad pericárdica
No requiere tratamiento3. Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf.
pericárdica que responden al tratamiento
4. Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. pericárdica, arritmias que NO responden al tratamiento no quirúrgico
CTCAV V4
1. Asintomático o con síntomas menoresSolo obsevaciones clínicas o con pruebas diagnósticasNo requiere tratamiento
2. Sintomatología moderadaTratamiento mínimo, local, no‐invasivoLimitación de la actividad diaria (apropiada a la edad)
3. Sintomatología grave, sin riesgo vital inmediato
Requiere hospitalizaciónIncapacidadLimitación para autocuidarse
4. Consecuencias vitalesRequiere intervención urgente
Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía
CTCAV V4
1. Enfermedad coronariaa. Síndrome coronario agudo
b. Infarto de miocardio
c. Elevación de Troponinas I y T
d. Dolor torácico cardiaco
2. Insuficiencia cardiaca congestiva – Miocarditis
3. Cardiomiopatía restrictiva
4. Hipertensión pulmonar
5. Trastornos de la conducción cardiaca
6. Arritmia ventricular
7. Asistolia
8. Derrame pericárdico
9. Pericarditis constrictiva
10. Tromboembolismo
11. Complicaciones en el acceso venoso
Tipos de Toxicidad cardiaca
Enfermedad coronariaÁngor
Infarto
Miocardiopatías e insuficiencia cardiaca (FEVI)
Reducción de grosor de las paredes ventriculares
Fibrosis miocárdica
Arritmias:BAV completo
BRI
Anomalías electrocardiográficas
Lesiones valvularesRegurgitación mitral y/o aórtica y/o tricuspídea
Estenosis aórtica
Pericarditis constrictiva
Espectro de daños por RT, en el corazón
Estructura Anormalidad Historia natural Patología
Pericardio Pericarditis
Efusión asintomática crónicaPericarditis sintomática:
Compromiso hemodinámicoPericarditis constrictivaTamponade
Engrosamiento fibroso y producción de líquido
Miocardio MiocarditisDisfunción diastólicaRestricción hemodinámicaSíntomas de fallo cardiaco
congestivo
Fibrosis intersticial difusaDaño en la microcirculación
de capilares
Endocardio Daño valvular Estenosis progresivaRegurgitación Fibrosis valvular
Sistema vascular Arteritis Coronariopatía/Ateroesclerosis
Hipertensión pulmonar
Estenosis ostial y proximal:Descendente anteriorCoronaria derechaCoronaria izquierda¿Circunfleja?
Sistema de conducción
Todas las formas de bloqueos cardiacos y retrasos de la conducción
Fibrosis del sistema de conducción
Disfunción autonómica
Taquicadia supraventricularVarabilidad de la frecuencia cardiaca
Mama izquierda Aumento de riesgo (95% IC)
Mortalidad 1.22 (1.06‐1.42)
Insuf Cardiaca Congestiva/FEVI
Ángor e Infarto de miocardio 1.25 (1.05‐1.49)
Pericarditis 1.61 (1.06‐2.43)
Enfermedad valvular 1.54 (1.11‐1.54)
Trastornos de conducción
Mama izq vs Mama dha
McGale P, et al. Radiother Oncol 2011: 100: 167‐175Incidence of heart disease in 35000 women treated with radiotherapy of breast cancer in Danmark and Sweden.
Linfomas de Hodgkin. Toxicidad cardiacaLargos supervivientes
•2,2% a los 5 años•16% a los 20 años
Galper SL, et al. Blood. 2011;117:412‐8Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal
Aumento del riesgo Aumento del riesgo#/10000 personas‐año
By‐pass coronarias 3.19 18,2
Intervención percutánea
1.55 19,3
Marcapaso o DEA 1.9 9,4
Cirugía valvular 9.19 14,1
Cirugía pericárdica 12.91 4,7
SPECT CARDIACO pre y post RT
• Defectos de perfusión cardiaca en 40‐ 50‐63% de las mujeres tras 6‐24 meses de RT.
• El volumen de ventrículo izquierdo irradiado se correlaciona con la toxicidad.
• RT del 1‐5% del VI: 10‐25% de pacientes defectos de perfusión.
• RT de >5% del VI: 50‐60% de pacientes defectos de perfusión.
• Los defectos de perfusión se correlacionaban con alteración de la motilidad del VI, pero no con la alteración del FEVI
Marks LB, Yu X, Prosnitz RG et al. The incidence and functional consequences of RT‐associated cardiac perfusion defects. IJROBP 2005; 63:214‐223
Mecanismo de la producción de fibrosis tras radioterapia
• Daño endotelial (capilares y coronarias)
• Reacción de inflamación aguda– Activación de macrófagos y monocitos
– Secreción de citoquinas y factores de crecimiento• (TNF, IL‐1,6,18, PDGF, TGF‐β factor quemotáctico de monocitos)
• Activación de los mecanismos de coagulación y depósito de fibrina
• Proliferación excesiva de las células endoteliales y fibrosis y engrosamiento de la capa media de los vasos (obstrucción)
Prevención de la toxicidad cardiaca post-radiación
1. Minimizar la dosis en corazón (IMRT, control HDV, “gating”)
– Vigilar técnica de irradiación y restricciones• Órgano total: <20-30 Gy• V50: <30% V35: <30%
– Adecuados sistemas de posicionamiento• minimizar errores• Gating respiratorio
2. Tener en cuenta las características del paciente: – Edad, proximidad del corazón al PTV, tabaquismo,
enfermedad coronaria previa, HTA, historia familiar, parte irradiada del corazón, marcapasos
3. Fármacos radioprotectores: ¿?
¿Prevención de fibrosis con fármacos?
• Metilprednisolona
• Ibuprofeno
• Captopril
• Amifostina
• Superóxido‐Dismutasa
• Pentoxifilina y alfa‐tocoferol
Reeves. Circulation 1982;65: 924‐927Yarom. Radiat Res 1993;133: 187‐197Kruse. Acta Oncol 2003;42:4‐9Boerma. IJROBP 2008;72: 170‐177
Tratamiento de la toxicidad cardiaca
Pericarditis aguda:AINES y corticoides
Taponamiento pericárdico:PericardiocentesisPericardiectomía, si pericarditis constrictiva
Control cardiológico para diagnóstico y tratamiento:Enfermedad coronaria
Angiografía y reperfusión (angioplastias, stents, bypass)
Insuficiencia cardiacaDopamina y diuréticosDigoxina y diuréticos
CARDIORISK
• Comprensión de los mecanismos bioquímicos y celulares del daño producido por la radioterapia en el corazón
• IRRADIACÓN FOCALIZADA del corazón
• 0.2 Gy, 2 Gy, 12 Gy
• Amsterdam y Dresden
• Ratones C57 Black y Apo‐E
Restricciones recomendadas, de dosis, en el corazón y coronarias
CORAZÓN (α/β: 2.5)•D50% de complicaciones: 52 Gy•V50 < 30%•V25: 10%: 1% mortalidad cardiaca a los 15 años•Restricciones de Pili para que mortalidad >1%
– (V30 < 20cc, V40 <10cc, V50 <2cc; D2cc <42Gy, D1cc<44Gy)•Menos restrictivo V70 <33%, V55: <66%•Dosis máxima:•Dosis media:CORONARIAS• M
Modelos para estimar el riesgo de toxicidad• Modelo LKB• Modelo NTCP
– Basado en el concepto de subunidades funcionales• Modelo RS
– Subunidades funcionales en serie (serialidad)• gEUD
• Subunidades funcionales en serie: coronarias– Toxicidad de dosis altas
• Subunidades funcionales en paralelo: miocardio– Toxicidad de dosis bajas (3Gy)
Prevención y tratamiento de complicaciones por RT
Conclusiones
Control dosimétricoRestricciones de dosis en OR
Valoración del riesgo:Evitar lo innecesarioAsumir lo imprescindible
Control de calidadIrradiación prevista = Irradiación administrada
Técnicas de sincronización en inspiración profundaMejoran HDV (pulmón, corazón y esófago)
Disminución de PTV, Alejan la pared ant del corazón,
Actitud de vigilancia. Utilización de escalasTratamiento individualizado
Multidisciplinar
• Familiarícese con su nueva asignación1
• Explore su nuevo entorno2
• Conozca a sus nuevos compañeros3
Información general de hoy
Nuevo trabajoCurva de aprendizaje tecnológico
Series 1; Nuevo emplead
o; 2
Series 1; 1 año; 3
Series 1; 2 años; 5
Series 1; 3 años; 8