INFORMED CONSENT

Penjelasan mengenai penelitian

Kami memohon Ibu/Bapak mengizinkan putra atau putri Ibu/Bapak untuk turut ambil

bagian pada penelitian mengenai hubungan antara intensitas penggunaan laptop dan

ketajaman penglihatan yang bertujuan untuk mengetahui adanya hubungan antara intensitas

penggunaan laptop dan ketajaman penglihatan pada siswa SMA di Jakarta. Hasil penelitian

ini diharapkan dapat memberikan petunjuk deteksi dini kepada siswa-siswi sehingga dapat

mengambil tindakan/pemeriksaan selanjutnya untuk mencegah perjalanan penyakit mata yang

lebih serius.

Oleh karena itu kami mengharapkan putra atau putri Ibu/Bapak untuk ikut serta dalam

penelitian ini. Bila bersedia maka peneliti akan melakukan wawancara berupa kuesioner dan

dilanjutkan dengan pemeriksaan ketajaman penglihatan dengan menggunakan kartu Snellen.

Pemeriksaan ini hampir tidak mengandung risiko. Hasil penelitian ini akan disampaikan

kepada Kepala Sekolah SMA Labschool Jakarta dan kerahasiaan masing-masing informasi

akan tetap terjaga.

Bila ada pertanyaan mengenai penelitian ini, Ibu/Bapak dapat menghubungi peneliti di

nomor telepon 085213577777.

Ibu/Bapak bebas untuk mengizinkan atau menolak ikut serta dalam penelitian ini.

Jika Ibu/Bapak mengizinkan, kami mohon membubuhkan tanda tangan pada formulir

persetujuan di bawah ini

Jakarta,………………...2014

Lathiifa Herly Hendy

FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya

pahami. Dengan menandatangani formulir ini saya, orang tua dari peserta penelitian

mengizinkan putra/putri kami untuk ikut dalam penelitian ini.

Nama :

Tanda tangan :