Upload
reynaldo-jaimes
View
12
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Dra. Karla Saldivar R1 GO
Cambios Durante el Embarazo
• Anatómicas
• Fisiológicas
• Bioquímicas
• Estado Fisiológico
Cambios Durante el Embarazo
• Inicio: Poco después de la fecundación
• Después del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completo a su estado pregestacional
CAMBIOS METABÓLICOS
Aumento de peso Debido a:
útero y su contenido mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular depósito de grasas
Promedio: de 12.5 kg
Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total
Aumento de Peso10 sem 20 sem 30 sem 40 sem
Feto 5 300 1500 3400
Placenta 20 170 300 650
LA 30 350 750 800
Útero 140 320 600 970
Mamas 45 180 360 405
Sangre 100 600 1300 1450
Liq.extravascular 0 30 80 1480
Tejido Adiposo 310 2050 3480 3345
Total (gramos) 650 4000 6500 12500
700-900g
Aumento lineal: 340-454g/sem
METABOLISMO HIDRICO
• ↓de la osmolaridad plasmática 8-10mOm/kg• Retención sodio (900 mEqde sodio)
– 60 % es contenido en la unidad fetoplacentaria.– Aumento de la reabsorción tubular de sodio
• Cambios Renina-Angiotensina-Aldosterona
• Cambios en el Umbral de la sed y ADH
• Incremento en volumen sanguíneo materno (1,500 a 1,600 ml)
• Aumento agua corporal (6.5-8.5 litros).
Ganancia de peso, hemodilución, anemia, elevación del casto cardiaco
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática
No cambia vida media
Efecto diabetogénico
Resistencia periférica a la insulina:
Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon
Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas
Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores
Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac grasos libres > resistencia tisular a la insulina
AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayor
METABOLISMO DE GRASAS
Concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación Depósitos centralesCon la evolución grasa materna decreceSemana 36 LDL alcanzan su máximoHDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene
Promedio : Colesterol → 245 ± 10mg/dL
LDL → 148 ± 5mg/dL
HDL → 59 ± 3mg/dL
Postparto decrecen
La lactancia acelera la tasa de decremento
Leptina• Hormona peptídica secretada por el tejido a
diposo, participa en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energíaCifras progresivamente, máximo en el 2do trimestre3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo Relacionado con el peso placentario
METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES
Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio
su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular
Su concentración sérica ↓ por expansión del volumen plasmático
Calcio sérico disminuye
METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES
El Cu aumenta por [ ] estrógenosMagnesio decreceFosfato se mantiene dentro de los límites normalesEquilibrio ácido-base y electrolitos:
• Hiperventilación: alcalosis respiratoria• Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2
(efecto Bohr)
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Volumen Sanguíneo:↑ de 40-45% De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad)Para la semana 12 un ↑ 15%Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)
Funciones: Cubrir demandasProteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erectaProteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
Aumento de volumen sanguíneo
Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamínicos• Acido fólico: 800 mcg• Hierro 60-80 mg
[] Hb a término promedio 12.5ml/dL
Hb < 11.0ml/dL anormal
Hipoxia fetal
Sufrimiento fetal crónico
HIERRO
• Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg
• Requerimientos de hasta 1000mg
• En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día
• El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro
• Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro
Hierro Incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos por admon de hierro exógeno en cantidades adecuadas
Ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme el vol sanguíneo
La producción de HbF no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro
El hierro absorvido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas
Hierro
Depósito de hierro en una mujer joven es de 300 mg. El contendido total va entre 2 y 2,5 gr.
Requerimiento de hierro en el embarazo 1000 mg:◦300 mg directamente al feto y placenta◦200 mg se eliminan por vías comunes de excreción
(siempre, aunque exista déficit)◦500 mg para eritrocitos (cada 1 ml de eritrocitos se
necesita 1,1 gr. hierro) casi la totalidad se utiliza en al segunda mitad del embarazo
Eritrocitos:Retículocitos: 2-4%Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml.Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)Disminución del bicarbonato plasmáticoAumento 2,3 DFGIncremento de fragilidad osmótica de eritrocito
Leucocitos: 5-12 mil/µl (PMN)Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/µl ↑ de FA leucocitaria↑ de Proteína C reactiva hasta 100 ↑ de oxidación de glucosa ↑ mieloperoxidasa ↓ de actividad linfocitica ↓ de IgG, IgAAceptar injerto fetal semialogénicoFact. Complemento C3 y C4 ↑ en el 2do y 3er trimestre
Coagulación
Riesgo de Tromboembolismo y Tromboflebitis
Aumento de Factores:• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminución de Factores:• XI, XIII
Aumento de Plasminógeno↑ casi 50% fribrinógeno• Promedio:450 mg/ml• Límite 300-600 mg/ml
↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)• Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl
Tromboxano A2 ↑ progresivamente
Proteínas reguladoras
Proteína C activada ↓ hasta 1.9U/ml
Proteína S ↓ hasta 0.16U/ml
• [] de antitrombina se mantiene constante
↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad
APARATO RESPIRATORIO
Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica
Diafragma Elevado 4 cm
Excursión diafragmática Aumentada
Ángulo SubesternaL Aumentado de 69º a 103º
Diámetro transversal Aumentado 2 cm
Movilidad de la pared torácica
Disminuida
Cambios Anatómicos
Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo
Volúmenes Modificación Cantidad
Volumen inspiratorio de reserva (VIR)
Aumentado 300 ml
Volumen Corriente(VC)
Aumentado 200 ml
Volumen espiratorio de reserva (VER)
Disminuido 200 ml
Volumen Residual (VR)
Disminuido 300 ml
Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo
Capacidades Modificación Cantidad
Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR)
Aumentada 500 ml
Capacidad Residual Funcional (VR + VER)
Disminuida 500 ml
Capacidad Vital (VC + VIR + VER)
Aumentada 300 ml
Capacidad Pulmonar Total
No Alterada
Cambios de Volumen y Capacidades
Disminución de la CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF), similar a la CAPACIDAD DE CIERRE (CC):
si CRF es < que CC, se cierran los alvéolos, siendo perfundidos pero no oxigenados SHUNT e HIPOXEMIA◦ ocurre en un 50% en posición supina.◦ disminución CRF en: posición de litotomía y trendelemburg, obesidad y anestesia
general.
Ventilación: Aumenta desde las 10 sem en respuesta a cambios hormonales: la progesterona sensibiliza el centro respiratorio al CO2, lo que conlleva a:◦ Ventilación minuto aumenta en un 50%.◦ Aumento del volumen corriente en un 40%.◦ Aumento de la frecuencia respiratoria en un 15%.
Disminuye la resistencia de la vía aérea, por efecto de la progesterona en el músculo bronquial.
La ventilación minuto y la captación de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.
ESTADO DE HIPERVENTILACIÓN RELATIVA
Gases en sangreDisminución de la PCO2 que facilita la difusión del CO2 de feto a madre.PCO2 media es de 25-30mm Hg.Así junto:
Aumento de vol. minuto La capacidadHb total de transporte deVol. corriente O2 se aumenta.
Equilibrio ácido base y gases sanguíneos
No Grávida Grávida
PO2 (mm Hg) 98-100 101-104
PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30
pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45
Bicarbonato (mEq/litro)
24-30 18-21
Déficit de base 0,07 3-4
SISTEMA CARDIOVASCULAR
P R ESIO N A R TER IA L
Presión sistólica: disminuye 10mmHg
Presión diastólica: > disminución 20 mmHg
– Resultado de la disminución de la RVS– Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan
Contracción uterina:Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
Aparato Cardiovascular
Corazón:Cambio de posiciónAumento del vol. Cardiaco 75 mlFrecuencia Cardiaca:
• Aumenta a 80-85 x´• En periodo expulsivo a 125 x´
Ruidos Cardiacos:Aumento del 1er ruidoDesdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidosSoplo sistólico precordial
Aparato Cardiovascular
Ruidos cardiacosActividad hiperdinámica1er y 2do ruido son más fuertes, pudiendo haber desdoblamientos.La gran mayorían (80%) tienen un soplo de eyección sistólicoLos soplos diastólicos no son fisiológicos durante el embarazo, y deben evaluarse.
Aparato Cardiovascular
Miocardio– Incremento de contractilidad
Gasto cardiaco– Incremento 1 a 2 litros x´ (nl 5 a 5.5 L) en T de P– 1er Periodo: incremento de 15 a 30%– Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
Volúmen minuto
– Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min– La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con
aumento del volúmen sistólico
Aparato Cardiovascular
EKGDesviación del eje eléctrico a la izquierdaOnda T aplanadaDepresión mínima segmento STComplejo QRS de menor voltajeOndas Q profundasOndas UExtrasístoles Taquicardia Paroxística Supraventricular
Aparato Cardiovascular
Riego Sanguíneo UterinoAumenta 500 a 700 ml X´
80% a placenta20% a Endometrio y Miometrio
Riego Sanguíneo de ExtremidadesDisminuido
Sistema Venoso– PVC 2 a 4.6 cm H2O
Efecto de la posición materna en el GC:
Toda embarazada en posición supina tiene un grado de compresión aorto-cava
RV se desvía por las venas azigos y plexo epidural pero es insuficiente Como compensación aumenta la FC y Volumen Sistólico.
En un 10% de las embarazadas ocurre una bradicardia refleja con incapacidad de mantener el tono adecuado, a pesar del retorno venosos compro-metido, por lo tanto se debe evitar la posición supina.
Factores que controlan la reactividad vascular en el embarazo: Presencia de vasodilatadores y
natriuréticos:
• Renina, angiotensina II y volumen plasmático
• Prostaglandinas • Progesterona • AMP cíclico • Endotelina
•Disminución P° Arterial 10-20%: 5-10 mm/Hg de la PAD-PAM:
•Refractariedad a sustancias hipertesoras.
APARATO DIGESTIVO
APARATO DIGESTIVOGingivitisSaliva: disminución de mucina, pH ácido, aumento de la concentración de fósforoPtialismoPirosisDisminución del peristaltismoColestasis intrahepaticaAumento de colesterol sérico y FA
APARATO DIGESTIVO
Boca y esofagoCambios mínimos
Encías blandas e hiperemicas
Epulis en encías (tej. De granulacion) del EEI P gástrica aumentada PIROSIS (30-70%)
EstómagoLigera disminución de la secreción ácida.Retardo en el vaciamiento gástricoPresión gástrica aumentadaAumento del apetito y saciedad temprana.Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre)Hiperemesis gravídica
APARATO DIGESTIVO
HIGADONo aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneoEstrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.
FibrinógenoFactores de coagulaciónCeruloplasminaGlobulinas
FA llega al doble durante el embarazo (placenta)Colesterol y lípidos aumentados.
APARATO DIGESTIVO
APARATO DIGESTIVOHIGADO
Sin cambios: Disminución:ALT, AST. AlbúminaBilirrubinas Relación albúmina/globulinasProtrombina
Conclusión:Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar
Vesícula biliarAcción de la progesterona en el musculo liso biliar.
Disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares
INTESTINODesplazamiento del ID e IG hacia arriba.Eructos, saciedad temprana, regurgitación.Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito.Aumento de la reabsroción de H2O y Na.
Constipación (10-30%)Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)
SISTEMA URINARIO
SISTEMA URINARIO
Aumento del volumen renalDilatación de cálices, pelvis renal y uréteresFiltrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%Glucosuria, aminoáciduria, etc.
SISTEM A U R IN A R IO
Cambios anatómicosAumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%).Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona)Reflujo vesicoureteral infecciones del TUAumento de la presión intravesical
Hemodinámica renal
TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.
Función tubular renalIncremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU.Excreción selectiva de aminoácidos
SISTEMA URINARIO
APARATO REPRODUCTOR
ÚTERO
Sin embarazo:• Estructura sólida• 70g peso • Cavidad de <10ml de volumen
En embarazo a término: 1,100g peso 5L de volumen
UTERODistención e Hipertrofia de las células musculares
Incremento de tejido elástico
Acumulo de tejido fibroso
Estos agregan fuerza a la pared uterina
En el embarazo a término tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos
U TER O
Estímulo de los estrógenos y progesterona: hipertrofia uterina
Hasta la semana 12 por distención mecánica de los productos de la concepción
Crecimiento uterino más notorio en el fondo
Posición de la placenta → la porción que la rodea
Disposición de las células musculares
Capa externa• Capucha, forma un arco sobre el fondo y se
extiende hacia los ligamentos
Capa media: • red densa de fribras musculares, perforada por
vasos sanguíneos• Principal porción • Cada célula tiene una doble curvatura, forma
similar a aun “8”
D isp o sició n d e las célu las m u scu lares
Capa interna: • fibras similares a un esfínter alrededor de los
orificios de las trompas de falopio y en el orificio interno del cuello uterino
Tamaño, forma y posición
Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis
Aumenta rápidamente en longitud → ovoide
Contacto con la pared abdominal anterior
Desplaza intestinos a los lados y arriba
Casi hasta alcanzar el hígado
Dextrorrotación
Tensión sobre ligamentos anchos y redondos
ContractilidadContracciones de Braxton Hicks (1872)
Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg
Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación
En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min
Causan el “falso trabajo de parto”
Riego sanguíneo útero placentario
Riego adecuado del espacio intervelloso
Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo
Retiro de desechos metabólicos
RUP ↑ progresivamente
alcanza cifras de 450 a 650ml/min a término
Control del riego sanguíneo Uteroplacentario
Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de elastina y ↓ de nervios adrenérgicos)
Riego maternoplacentario → Vasodilatación
Riego fetoplacentario → crecimiento continuo de vasos placentarios
Duplicación del diám de arteria uterina a las 20 sem
Estrógenos y progesterona ↓ resistencia vascular
> sensibilidad a la adrenalina y noradrenalina
Insensibilidad a los efectos presores de la angiotensina II
NO ↓ resistencia vascular
Síntesis anormal de NO se ha relacionado con la aparición de preeclampsia
CERVIX
Edema, reblandecimiento y de ↑ vascularidad (cianosis) (Signo de Hegar)
Hipertrofia e hiperplasia del tejido glandular → Producción de moco viscoso → obstruye el conducto poco después de la concepción
Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas
Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapón y se origina una pérdida sanguínea escasa transvaginal
La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona
Cristalización fragmentaria (patrón helecho).
Células basales cerca de la unión escamocilíndrica → cambios histológicos inducidos por los estrogénos
“Erosiones” cervicalesEversión glándulas y epitelio endocervicales.La “erosión” durante el embarazo es raramente inflamatoria.
OVARIOSCuerpo lúteo función máxima en las 1ras 5-7 semanas
→ProgesteronaRelaxina →Principal acción biologica es el remodelamiento del
aparato reproductor, ↑laxitud de art. periféricas → cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazón
Luteoma del embarazoTumor ovárico sólidoExageración del cuerpo lúteoVirilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%)US masa sólida uni o bilateral con características quísticas
Quistes tecaluteínicosLesiones ováricas benignas Hiperreación luteínica → Estimulación ↑ de un folículoVinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismoAsintomáticaVirilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia↑ hCG, androstendiona y testosteronaUS crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistes
Trompas de falopioMusculatura poca hipertrofiaEpitelio más aplanadoPueden desarrollarse células
Vagina y periné
↑ vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva
Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo)
glucógeno → Lactobacillus acidophilus → ac. Láctico pH ácido (3.5)
↑ Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tej conectivo e hipertrofia del músculo liso