ADEZYON RİSKLERİ VE

ÖNLEMİNİN GÜNCEL METODLARI Prof.Dr. Mehmet Bilge Çetinkaya

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp FakültesiKadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

TANIM

• Normalde birbirinden ayrı, travmatize olduktan sonra bozulan yüzeylerde veya organlarda yüzeylerin anormal fibroz dokuyla birbirine yapışmasına adezyon adı verilir.

İnce film şeklinde veya dens, vasküler vasküler olmayan farklı şekillerde

görülebilir.

Risk faktörlerine dikkat gösterilmesi adezyon oluşumunun ve önlenmesi önemlidir.

ETİYOLOJİ

• En sık cerrahiye sekonder gelişmekte

Bunun dışında • Enfeksiyon (Appendiks rüptürü, PID)• Endometriozis varlığı• Radyasyon tedavisi

Adezyon oluşturabilecek cerrahi işlemler

• İşlem1-2

– Adezyolizis– Over cerrahisi – Tubal cerrahi – Myomektomi – Endometriozis– Histerektomi– Sezaryen– Laparoskopi

1.Angioli et al. Contemporary OB/GYN 1998; 43: 96.2.Silverberg .OBG Management 2008 ; No. 08(Suppl).3. Pathogenesis, consequences and control of peritoneal adhesions in gyn surgery. Fert Stert. Vol

90 Suppl3. Nov 2008; S144-148

Mekanik travma Desikkasyon

• Işık kaynağı• Gaz akış hızı

Yetersiz hemostaz İskemik hasar Yabancı cisim

• Lint• Pudra• Sütür

Koagülasyon

Adezyon oluşumuna katkıda olabilecek intraoperatif nedenler

ÖNEMİ

• En iyi cerrahi tekniklere rağmen pelvik veya batın cerrahisi sonrasında adezyon oluşabilmektedir.

•Abdomino-pelvik cerrahi sonrası yaklaşık %60–90 hastada görülür ve kronik pelvik ağrı, infertilite ve ince barsak obstrüksiyonu için ömür boyu artmış risk oluşturur.•Adezyonlar kronik pelvik ağrının primer nedeni olarak %13-26 oranında saptanmış•Periton adezyonları, indirekt olarak organ hareketinin bloke ederek, bağlı olduğu organların düz kasları veya karın duvarını gererek pelvik ağrıya neden olabilir.

• Brochhausen C, Schmitt VH, Planck CN, et al. Current strategies and future 328 perspectives for intraperitoneal adhesion prevention. J Gastrointest Surg 329 2012;16:1256–74. •Ceana H. Adhesion prevention. 2013

Cerrahi sonrası adezyon sıklığı

Farklı disiplilere göre adezyon görülme sıklığıGastrointestinal cerrahide 288 / 451(%64) Obstetrik ve jinekolojik cerrahide (Endometriozis hariç),

747/2,347 (%32) Ürolojik cerrahide 6/ 27 (%22)

Düzeltilmiş ortalama adezyon oranı; • Gastrointestinal cerrahide %66 (% 95 CI, %38–94) • Obstetrik ve jinekolojik cerrahide, %51 (%95 CI %40–63) • Ürolojik cerrahi için %22 (%95 CI %7–38).

OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK CERRAHİDE ADEZYON SIKLIĞI

1. Morales, KJ et al. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:461.e1-461.e6 2. Azziz R et al. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:135-139.3. Franklin RR et al. Obstet Gynecol. 1995;86:335-340. 4. Nordic Adhesion Prevention Study Group. Fertil Steril. 1995 Apr;63(4):709-14.5. Gehlbach DL et al. Int J Gynaecol Obstet. 1993;40:45-50. 6. Sekiba K et al. Obstet Gynecol.1992;79:518-522

N1st C-section1 217 46%2nd C-section1 64 76%3rd C-section1 6 83%Adhesiolysis2 134 76%Ovarian surgery3 55 75%Tubal surgery4 66 76%Myomectomy5 26 68%Endometriosis6 28 82%

Ameliyat Postoperatif adhezyon Oranı

İNSİZYON ŞEKLİNE GÖRE SIKLIK DEĞİŞKEN

Midline abdominal insizyonlar , Pfannenstiel insizyona göre daha çok adezyon oluşturma eğilimindedir(%59 vs %27) Midline jinekolojik insizyonlar obstetrik nedenli insizyonlardan daha fazla adezyon oluşturma eğilimindedir (%42 vs %22).

İnsizyon şekli

Adezyon sıklığı

(%)

Pfannesnstiel %27 Omentum %87

Barsak % 13

göbekaltı median %67

Omentum %83

Bowel % 17

Göbeküstü median

%55 Omentum %60

Barsak %40 Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The incidence of adhesions after

prior laparotomy: a laparoscopic appraisal. Obstet Gynecol 1995;85:269.

POSTOPERATİF ADEZYON PREVALANSI

Adezyon Oluşumu

Yüzey iyileşmesi farklılık gösterir... Cilt• Dıştan içe (Kenardan merkeze doğru iyileşme sağlanır)• Yaranın büyüklüğü önemlidir. İyileşme süresi buna

bağlıdır. Vücut içi• Aşağıdan yukarıya (Hücre adacıkları yükselerek

iyileşmeyi sağlar)• Yaranın büyüklüğü önemsizdir.• Küçük yada büyük yara, hepsi 5-7 gün içerisinde

iyileşir.

• Periton iyileşmesi sırasında fibrin birikiminin plazminojen ile fibrinolize uğraması gereklidir

• İyileşme bölgesinde önceden skar ve bağ doku hakimiyeti varsa, iskemi ve nekroz bu fibrinolizisi bozabilir

• Cerrahi sonrası 3-5 gün içerisinde kalıcı adezyonlar oluşabilir.

Adezyon oluşumu

Fibroblast çoğalması

Mezotelin fazla büyümesi

vaskülarizasyon

Peritoneal travma

Periton iyileşmesinin ilk basamağı

Fibrin bantları oluşumu

Mekanik Travma Termal, elektriksel

yada kimyasal travma

Yabancı Madde Enfeksiyon Enflamasyon EndometriozisKanser

Koagülasyon

Pıhtı oluşumu

Yeni periton hücrelerinin oluşumu

Normal Fibrinolitik aktivite

Fibrinoliz

5-7 günde tamamen iyileşme

Fibrin oluşumu Enflamasyon

Fibrinolitik aktivite

Fibrin bantlarının oluşumu

Tamamen iyileşmiş periton

T a m i

y i l e ş me

A d e z y o n !

Periton hasarı

Süreç 5-7 gün alır

Adezyon oluşumu

Artmış vasküler Permeabilite

Enflamatuvar Eksüda

Fibrin birikimi

İskemi / Hipoksi-Koagülasyon-Sütür, Klamp

Fibrin Fiksasyonu

Fibrinoliz

Normal Peritoneal iyileşme

Adezyon oluşumu

ASRM Fertil Steril. 2007; 88: 21; Data on file: Ethicon, Inc.; Lyell et al. Obstet Gynecol 2005;106: 275.

POSTOPERATİF ADEZYON SINIFLAMASI

Tip 1 De novo adezyon; A Adezyonun oluştuğu bölgeye ait operasyon öyküsü yokB Adezyon oluşumunun oluştuğu bölgeye ait geçirilmiş

operasyonTip 2 Adezyolizis yapılan bölgede yeniden adezyon oluşumuA Adezyonun tekrarladığı bölgeye ait operasyon varlığı

(adezyolizis hariç)B Adezyon tekrarladığı bölgeye ait geçirilmiş operasyon

(adezyolizise ilave)Diamond MP, Nezhat F. Adhesions after resection of ovarian endometriomas. Fertil Steril 1993;59:934-935.

PELVİK ADEZYONLARIN SINIFLANDIRILMASI

• Adezyonlar adneksiel alanda American Fertility Society AFS) skorlarına göre değerlendirilir)

• Abdomino-pelvik kavite için modifiye “American Fertility Society” (mAFS) skoru; 0, adezyon yok, 1, film şeklinde avasküler, 2, dens veya vasküler veya koheziv şeklinde

• Adezyon yaygınlığı; adezyon yoksa “0”, alanın <1/3 kadarını kaplıyorsa “1”, organın 1/ 3–2/ 3 kadarını içine alıyorsa “2” ve >2/3 üzerinde yaygınlığı varsa “3” olarak skorlama yapılmakta

• Laparotomi ile myomektomi sonrası, second-look laparoskopi, %55.5-93.7 adezyon geliştiğini göstermektedir (histerotomi lokalizasyonuna bağlı olarak).

• Laparoskopik myomektomi: laparotomiye göre daha düşük insidansa sahip (%29.4 - %35.6)

1. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol. 1993;82:213–215 2. Takeuchi H, Kinoshita K. Evaluation of adhesion formation after laparoscopic myomectomy by systematic second-look microlaparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:442–446.

MYOMEKTOMİ SONRASI ADEZYON

TAH + BSO sonrası kronik pelvik ağrı nedeniyle laparoskopi yapılan 124 hastanın değerlendirmesi

•%94 adezyon görülme sıklığı

Nezhat CH, Nezhat A, Borhan S J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996 Aug;3(4, Supplement):S34.Laparoscopic Removal of the Cervical Stump after Supracervical Hysterectomy for Persistent Pelvic Pain and Endometriosis

HİSTEREKTOMİ SONRASI ADEZYON

Omentum and Barsak vajinal cuff yapışıklığı

LAPAROSKOPİ VE ADEZYON

Laparatomiye göre az olsa da laparoskopinin adezyon yapıcı etkisi bulunmaktadır.

Etkileyen faktörler:1.Laparoskopi sayısı2. İlgilendiren periton yüzey alanı3.Laparoskopiye neden olan endikasyon4.Kanama ve giden gaz miktarı

Berker B, Hsu S, Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic adhesiolysis and adhesion prevention. In: Nezhat C, Nezhat F, Nezhat CH, eds. Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. 3rd edition. New York: Cambridge University Press, 2008: 304-315.

LAPAROSKOPİ VE ADEZYON

• Laparoskopi sonrası scond-look yapıldığında adezyon:

1. Fimbrioplasti sonrası %67 2. Over kist cerrahisi sonrası %80 3. Laparoskopik ektopik sonrası %40-60 4. %97.1’i operatif adezyolizis sonrası. De- novo

adezyon oluşumu %12

Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second-look procedures. Operative Laparoscopy Study Group. Fertil Steril. 1991 Apr;55(4):700-4.

SEZARYEN SONRASI ADEZYON

1. Morales et al. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 461.e1.2. Tulandi et al. AJOG 2009; 201 56.e1

C/S İÇİN ADEZYONLARIN GELİŞİM YERLERİ

İki bölge

•Uterin insizyonla anterior periton arası

•Mesane flap ile anterior periton ve/veya uterin insizyon ile mesane flap arasında

Bölge Anterior Uterin/Abd duvar (fasya)

Mesane flap/ Anterior Uterin

Morales %77 %7

Tulandi %48- 53 %26-35

Lyell %27* %12*

•Morales, KJ. Am J Obstet Gynecol. 2007.

•Tulandi, T. Adhesion development and morbidity after repeat cesarean delivery. AJOG:2009.•Lyell DJ, . Peritoneal closure at primary cesarean deliver and adhesions. Obstet Gynecol 2005; 106: 275-80

Mali yükS.C.A.R. Data

Scottish National Health Service

8849 kadın jinekolojik cerrahi sonrası10 yıl takipte

– %16 ilk 1 yılda abdomino-pelvik adezyon oluşumu sekeli nedeniyle tekrar başvuru

– 10 yıl takipte adezyonla direkt ilişkili başvuru her 100 ilk operasyon için 3

– Toplam tekrar başvuru her 100 operasyon için 64 olarak tahmin edilmekte

Lower AM et al. The impact of adhesions on hospital admissions over ten years after 8849 open gynecological operations: Surgical and Clinical Adhesion Research study. BJOG.2000;107:855-862Chapa,HO. J Gyn Surgery. Printed May 2012

• Cerrahi sonrası adezyonla ilişkili tekrar hastane başvurusunun 2 ve 5 yıldaki sürede maliyeti İngiltere'de £24.2 milyon ve £95.2 milyon olarak tahmin edilmektedir.

Wilson MS, 2002.

Clinical and economic impact of adhesiolysis during repeat cesarean delivery. ACTA Obstet Gynecol VANJA SIKIRICA, 2012

“Adezyolizisin tekrarlayan sezaryen için ekstra maliyeti”Retrospektif çalışma (Amerika'da 60 merkez)167,000 hastada tekrarlayan sezaryen • CS 10 dk daha uzun• Ekstra maliyet hasta başı 300 $ fazla• Hastane kalışı uzun• Postoperatif komplikasyon fazla (hemoraji [%1.7 vs %1.2],

yara yeri komplikasyonu [%1.4 vs %0.7], pelvik organ yaralanması [%1.0 vs %0.1], ve histerektomi [0.3% vs 0.1%]).

• Adezyolizis nedenli , C/S’ye bağlı adezyonların tedavi komplikasyonlarına Amerika'da harcanan miktar yılda 25 – 30 milyon dolar olarak tahmin edilmekte.

TÜRKİYE İÇİN MALİYET ?TÜRKİYE İÇİN MALİYET ?

Barsak adezyonu İnce barsak obstrüksiyonlarının %50-75’i post-op adezyonla ilişkili

1.Ray, NF. J Am Coll Surg. 19982.Nobie, eMedicine.com, 2007 3.Bjørg-Tilde Svanes Fevang, Ann Surg. 2004 4.Al-Sunaidi M, Tulandi. Obstet Gynecol. 2006

5. Los Angeles County Medical Center-University of Southern California, J Gastrointest Surg. 2010

ADEZYON SEKELİ

Benign jinekolojik cerrahi sonrası oran: 8/1000 TAH+ BSO sonrası: 13.6/1000 (ort.)

Laparotomi ile TAH sonrası oran %15.6 Sezaryen sonrası ince barsak obstrüksiyonu: 7/6500

Reproductive Sciences, 2011

• Uzun operasyon süresi1,2

• Uzamış hastane kalışı1,2

• Laparoskopiden laparotomiye geçme1,2

• Barsak/Mesane yaralanması1,3,4

1. Van Goor H. Colorectal Dis. 20072. Sokol AI, J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003. 3.van der Krabben AA, B J Surg. 2000;87:467-471 4.Rahman MS, Arch Gynecol Obstet. 2008; Epub ahead of print.

CS Sistostomi (%)

0 1.2

1 veya 2 2.5

3+ 21 (18X )

Önceden sezaryen varlığında

141 olguda laparoskopik histerektomi

J Minim Invasive Gynecol. 2010 .

Dec 2012 Obstet Gynecol

“Adezyon varlığı histerektomi sırasında mesane yaralanması ile anlamı olarak ilişkili (p=0.006)”

C/S SONRASI JİNEKOLOJİK CERRAHİ

SEZARYENE BAĞLI ADEZYONUN SONUÇLARI

Bebek doğumunda uzama1

• önceden 1 C/S varsa %52 ,5.6 dk gecikme • önceden 3 C/S varsa %169 18 dk gecikme

Mesane yaralanma potansiyeli2-4

İntra operatif komplikasyon artışı6-9

• İnce barsak yaralanması• Artmış kan kaybı• Uzamış operasyon zamanı

1.Morales. Am J Obstet Gynecol 2007.2.Phipps. Obstet Gynecol. 2005.

3.Mahoka. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2006. 4.Rahman. Arch Gynecol Obstet 2009.

5.ACOG Practice Bulletin, No.51, Chronic Pelvic Pain; 6.Nisenblat et al. Obstet Gynecol 2006; 108: 21;

7.Tulandi. AJOG 2009. 8.Szomstein S. World J Surg. 2006.

9.van Goor H. Colorectal Dis. 2007. 10. Sobande A. J Obstet Gynaecol Can.2006.

ADEZYONU ÖNLEMEDE ANAHTAR İŞLEMLER

Doku nekrozunu minimize etmek Abdominopelvik kavitenin irrigasyonu Nonreaktif sütür materyalleri Pudrasız eldiven Peritoneal kapama* Adezyon bariyerlerinin kullanımı

1.Tulandi T, Curr Opin Obstet Gynecol. 2005;17 ;395-398.2.Tulandi T, OBG Management. 2007:86-92*Peritonal Closure: 3.Lyell DJ, Obstet Gynecol 2005; 106: 275-804.Hamel, Am J obstet Gynecol. 2006; 09-011

Pathogenesis of postoperative adhesion formation.Br J Surg 2011 (11):1503-16

ADEZYON ÖNLENEBİLİR Mİ?

Primer koruma• Mekanik Bariyer (intraperitoneal kumaş, jel solüsyon veya

membran formunda)• Fibrinolitik ajanlar• Fibrin glue• Anti-enflamatuvar ajanlarSekonder koruma• Laparoskopik adezyolizis

ANTİ-ADEZYON BARİYERLER

• Bu bariyerler enflamatuvar kaskadı ya da fibrin oluşumunu engeller ve adezyon oluşumuna neden olan etkilenmiş dokular arasında yaklaşma ve teması engelleyip mekanik bariyer oluşturur.

• Postoperatif adezyonu önlemek için uzun yıllardır mekanik bariyer yöntemler, cerrahi tekniği geliştirmede kanıtlanmış bir yöntemdir.

FDA ONAYLI ADEZYON BARİYERLERİ

Interceed (ORC) Seprafilm (HA-CMC) Adept (Icodextran)

DİĞER ADEZYON ÖNLEYİCİ BARİYERLER

SprayGel (Polyethylene Glycol Polymer (PEG)

Oxiplex-AP gel (FzioMed, San Luis Obispo, CA)

Sepracoat (HAL-C; Genzyme Corp.),

Prevadh

Hyalobarrier

ADEZYONU ÖNLEMEDE DİĞER TEDAVİLER

• Anti östrojenik ortam (GnRHa, aromataz inhibitörleri)• NO donörleri• Metilen mavisi• Opioidler• NSAI

Oksidize Rejenere Sellüloz (ORC): Absorbe olabilen Bariyer

Interceed kullanımı ile ilgili ilk Meta-analiz (1999) :

– Laparotomi olguları

– Toplam 560 olgu

– Yeni adezyon ve adezyolizis sonrası tekrar adezyon gelişimi

– sonuç: “Bariyer uygulaması adezyon gelişimini tek başına iyi cerrahi teknikten anlamlı olarak azaltmakta

Wiseman DM, Trout JR, Franklin RR, Diamond MP. Meta-analysis of the safety and efficacy of an adhesion barrier (INTERCEED) in Laparotomy. J Repro Med. 1999;44: 325-331

Cochrane review: Absorbable Barriers

• Cochrane Database Systematic Review, 2008– 16 RCTs çalışma: – Sonuç:

• “Absorbe olabilen adezyon bariyerlerinden ORC , laparotomi ve laparoskopi sonrası adezyon oluşum sıklığını azaltmakta. HA-CMC ve fibrin sheet’in adezyon oluşumunu önlemedeki etkinliği için yeterli kanıt bulunamamıştır

Ahmad G; Duffy JM; Farquhar C; Vail A; Vandekerckhove P; Watson A; Wiseman D.Barrier agents for adhesion prevention after gynecological surgery; 2008; (2): CD000475

OKSİDİZE REJENERE SELLÜLOZ : ETKİ MEKANİZMASI

Çıplak doku yüzeylerinde devamlı kaplayıcı koruma1

Bakteri gelişimine izin vermez1

Postoperatif adezyon riskini azaltmak için uygun hemostaz sonrası kullanılır

Dokuda 4 hafta içinde absorbe olur1

Bariz enfeksiyon varlığında kontrendike

1. Data on file: Ethicon, Inc.2. Chapa et al. J Reprod Med. 2011; 56: 103.

SEZARYENDE BARİYER KULLANIMI (ORC)Obstetrik ve jinekolojik cerrahilerde klinik çalışması en

fazla olan bariyer yöntemi Sezaryende adezyon önlenmesine yönelik en geniş

çalışma, 3 yıl üzerinde yürütülmüş . 100 üzerinde tekrarlayan sezaryen için retrospektif ve istatistiksel analizler standardize edilmiş bir çalışma

Sonuçlar Primer sezaryende bariyer kullanılan olguların %74 ‘ü

adezyonsuz, kullanılmayanların ,%22’si adezyonsuz

Chapa et al. J Reprod. Med 2011; 56: 103.

DİĞER CERRAHİLERDE ETKİSİ

Adezyon önleyici bariyer yöntemler Avantaj/Dezavantaj

Adept BaxterHydroflotation

+ Kullanımı kolay+ Yaygın yüzey yayılımı- Göllenme oluşturması

Seprafilm GenzymeKumaş -Daha çok klinik çalışma GI cerrahi ile

-Laparoskopiye uygun değil

Hyalobarrier FidiaJel

+ Kullanımı kolay+ Güvenli ve efektif+ Histeroskopide kullanılabilir- Saklama koşullarIları özellikli

SprayGel CovidienJel

+ Kullanımı kolay+ Renkli ve görünür

Prevadh CovidienKumaş

+ Spesifik kitleri mevcut- Sınırlı klinik çalışma- Saklama koşulları zor - Hazırlaması özellikli

Interceed EthiconKumaş

+ Klinik çalışması fazla+ Güvenli ve efektif+ Laparoskopi için uygun+ Obstetri ve jinekolojide kullanım

Intercoat EthiconJel

+ Efektif+ laparotomi, laparoskopi + histeroskopi kullanımına uygun

BİZ NE KADAR FARKINDAYIZ?

•414 katılımcı, •%70’i major morbidite olduğunu kabul ediyor•2/3’ü hastalarını adezyon gelişimi için uyarıyor•Sıklıkla enfeksiyon, yaygın doku travması, endometriozis ve myomektomi ile ilişkili olduğunu belirtilmiş.•Laparoskopide %18, laparotomide %40 olarak beklenti

•%44’ü düzenli adezyon bariyerini kullanılmakta

•Adezyon bariyerleri ile ilgili düşünceleri

Histeroskopide yeri var mı?

Doz ?İnfertiliteye katkısı?

Jinekolojik ve obstetrik cerrahide adezyon için en çok klinik çalışma oksidize rejenere sellüloz ile mevcut

SONUÇLAR

•Büyük cerrahi geçiren 3 kadından 1’i 10 yıl içinde adezyon komplikasyonu nedeniyle başvurmakta•Adezyonlar sekonder infertilitenin %20-40 kadarından sorumlu

• Mikrocerrahi prensiplere uygun olmak, ve titiz davranmak önemli

• Verilen rakamlar merkezlere göre değişmekte önemli olan kendi pratiğimizde gördüklerimiz,

• Adezyon bariyerleri etkin yöntemler olarak görünmekte ve kullanımları morbiditeyi ve adezyon sekellerini anlamlı olarak azaltmaktadır.

SONUÇLAR

Teşekkür ederim