CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien

: Tn F

Diagnosa Medis

: AIDS

Ruang rawat

: IRNA B IV kiri

NoTanggalDx kepIntervensiEvaluasi

123/10/07Dx 1

Dx 2

Dx31. kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman dan penggunaan otot aksesoris2. catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa batuk efektif ; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis

3. berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam

4. bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai dengan keperluan1. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak kontak perawatan dilakukan. Instruksikan orang terdekat untuk mencuci tangan sesuai indikasi2. berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi baik. Periksa pengunjung, staf terhadap tanda infeksi dan pertahankan kewaspadaan sesuai indikasi

3. diskusikan tingkat dan rasional isolasi pencegahan dan mempertahankan kesehatan pribadi

4. pantau tanda-tanda vital, termasuk suhu

1. Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP bila terpasang. Catat hipertensi, termasuk perubahan postural2. Catat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. Pertahankan pakaian tetap kering. Pertahankan kenyamanan lingkungan3. Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus4. Ukur haluaran urin dan berat jenis urin. Ukur/kaji jumlah kehilangan diare. Catat kehilangan kasatmata

S : pasien tidak mengeluh sesak namun masih merasakan ada dahak. klien mengatakan bisa batuk untuk mengeluarkan dahaknya

O :

perubahan kedalaman/kecepatan pernafasan

RR 26 X/menit

Batuk menetap, efektif dengan sputum

takipnea, ansietas

bunyi nafas ronkhi +/+

kesadaran CM, kadang delirium

A : bersihan jalan nafas belum efektifP : lanjutkan renpra :

1. pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500ml/hari kecuali kontraindikasi2. kaji perubahan tingkat kesadaran

3. selidiki keluhan tentang nyeri dadaS : klien mengatakan suhu badannya panasO :

Candidiasis +

batuk produktif >3 minggu

suhu 37,6oC

oral thrush +

leukosit menurun (2,7.103 ( 1,4.103 )

anti HIV +

kultur sputum K pneumoniae (infiltrat paru +/+)

penurunan kesadaran compos mentis, kadang-kadang delirium

kateter masih di pasang namun telah diganti dengan yang baru

A : sebagian masalah sudah teratasi, klien masih beresiko tinggi terhadap infeksiP : lanjutkan renpra :

1. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan, perhatikan batuk spasmodic kering pada inspirasi dalam, perubahan karakteristik sputum, dan adanya mengi/ronki. Lakukan isolasi pernafasan bila etiologi batuk produktif tidak diketahui2. Selidiki keluhan sakit kepala, kaku leher,perubahan penglihatan. Catat perubahan mental dan tingkah laku. Pantau kelakuan nukal/aktifitas kejang

3. Periksa kulit/membrane mukosa oral terhadap bercak putih/lesi

S : -O :

suhu 37,60C

penurunan turgor kulit

kulit/membrane mukosa kering

keringat berlebihan

TD; 120/90 N; 168 X/menit S; 37,6 P; 26 X/menit

Hematuria

Balance cairan seimbang BAB lebih dari 6X/hari dengan konsistensi padat

A : klien masih beresiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

P : lanjutkan renpra :

1. Timbang berat badan sesuai indikasi2. Pantau pemasukanoral dan memasukkan cairan sedikitnya 2500ml/hari3. Hilangkan makanan yang potensial menyebabkan diare, yakni yang pedas/makanan berkadar lemak tinggi, kacang, kubis, susu

2.24/10/07Dx 1

Dx 2

Dx 3

1. pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500ml/hari kecuali kontraindikasi

2. kaji perubahan tingkat kesadaran

3. selidiki keluhan tentang nyeri dada

1. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan, perhatikan batuk spasmodic kering pada inspirasi dalam, perubahan karakteristik sputum, dan adanya mengi/ronki. Lakukan isolasi pernafasan bila etiologi batuk produktif tidak diketahui

2. Selidiki keluhan sakit kepala, kaku leher,perubahan penglihatan. Catat perubahan mental dan tingkah laku. Pantau kelakuan nukal/aktifitas kejang

3. Periksa kulit/membrane mukosa oral terhadap bercak putih/lesi

1. Timbang berat badan sesuai indikasi

2. Pantau pemasukanoral dan memasukkan cairan sedikitnya 2500ml/hari3. Hilangkan makanan yang potensial menyebabkan diare, yakni yang pedas/makanan berkadar lemak tinggi, kacang, kubis, susu

S : pasien tidak mengeluh sesak namun masih merasakan ada sedikit dahak.

klien mengatakan bisa batuk untuk mengeluarkan dahaknya

O :

perubahan kedalaman/kecepatan pernafasan

RR 28 X/menit

Batuk berkurang, efektif dengan sputum

takipnea, ansietas

bunyi nafas ronkhi +/+

kesadaran CM, kadang deliriumA : bersihan jalan nafas belum efektif

P : lanjutkan renpra

1. kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman dan penggunaan otot aksesoris

2. catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa batuk efektif ; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis

3. berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam

4. bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai dengan keperluan

S : klien mengatakan suhu badannya panas, klien merasakan panas

O :

Candidiasis berkurang Batuk berkurang suhu 37oC

oral thrush +

penurunan kesadaran compos mentis, kadang-kadang delirium

tidak ada kateter terpasang terpasang infus

A : sebagian masalah sudah teratasi, klien masih beresiko terhadap infeksi

P : lanjutkan renpra

1. Bersihkan kuku tiap hari. Dikikir, lebih baik daripada dipotong dan hindari memotong kutikula

2. Pantau keluhan nyeri ulu hat, disfagia, sakit retrostenal pada waktu menelan, peningkatan kejang abdominal, diare hebat

3. Periksa adanya luka/lokasi alat invasive,perhatikan tanda-tanda inflamasi/infeksi local

S : klien mengeluh kedinginan

O :

suhu 370C

klien menggigil

penurunan turgor kulit

kulit/membrane mukosa kering

bibir pucat

keringat berlebihan

TD; 120/90 N; 140 X/menit S; 37 P; 28 X/menit

Hematuria

Balance cairan seimbang

BAB dengan darah tersamar lebih dari 6X/hari dengan konsistensi padat

A : klien masih beresiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

P : lanjutkan renpra :

KOLABORASI1. Berikan cairan/elektroli melalui selang pemberi makanan/IV

2. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi mis., : Hb/Ht dan elektrolit serum/urin, BUN/Kr3. Pertahankan selimut hipotermia bila digunakan

3.25/10/07Dx 1

Dx 2

Dx 31. Berikan cairan/elektroli melalui selang pemberi makanan/IV

2. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi mis., : Hb/Ht dan elektrolit serum/urin, BUN/Kr3. Pertahankan selimut hipotermia bila digunakan

1. Bersihkan kuku tiap hari. Dikikir, lebih baik daripada dipotong dan hindari memotong kutikula

2. Pantau keluhan nyeri ulu hat, disfagia, sakit retrostenal pada waktu menelan, peningkatan kejang abdominal, diare hebat

3. Periksa adanya luka/lokasi alat invasive,perhatikan tanda-tanda inflamasi/infeksi local

1. Berikan cairan/elektroli melalui selang pemberi makanan/IV

2. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi mis., : Hb/Ht dan elektrolit serum/urin, BUN/Kr3. Pertahankan selimut hipotermia bila digunakan

S : pasien tidak mengeluh sesak namun masih merasakan ada sedikit dahak.

klien mengatakan bisa batuk untuk mengeluarkan dahaknya

O :

perubahan kedalaman/kecepatan pernafasan

RR 24 X/menit

Batuk berkurang, efektif dengan sedikit sputum

bunyi nafas ronkhi -/-

A : bersihan jalan nafas belum efektif

P : lanjutkan renpra

1. kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman dan penggunaan otot aksesoris

2. catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa batuk efektif ; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis

3. berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam

4. bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai dengan keperluan

S : klien sudah tidak mengatakan kedinginan lagi

O :

Candidiasis berkurang

Batuk berkurang

suhu 37oC

oral thrush +

penurunan kesadaran compos mentis

tidak ada kateter terpasang

tidak terpasang infus

A : sebagian masalah sudah teratasi, klien masih beresiko terhadap infeksi

P : lanjutkan renpra

1. Gunakan sarung tangan dan skort selama kontak langsung dengan sekresi/eksresi atau kapanpun terdapat kerusakan pada kulit tanganperawat

2. Gunakan masker dan kacamata pelindung untuk melindungi hidung, mulut, dan mata dari sekresi selama prosedur ( mis., penghisapan ataupunketika terjadi percikan darah)

3. Awasi pembuangan jarum suntik dan mata pisau secara ketat dengan menggunakan wadah tersendiri

S : -

O :

suhu 370C

penurunan turgor kulit

kulit/membrane mukosa lembab/pink

TD; 130/110 N; 168 X/menit S; 37 P; 26 X/menit

Balance cairan seimbang

BAB lebih dari 6X/hari dengan konsistensi padat

A : klien masih beresiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

P : lanjutkan renpra