Akciğer Transplantasyonunda Ekstrakorporeal Destek Sistemleri

Dr Alper Toker

İstanbul Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

Kardiyopulmoner by pass ve akciğer

transplantasyonu• Bilateral transplantasyonda ilk akciğer takıldıktan sonra

allogreft iskemi ve reperfüzyon hasarına maruz kalabilir.

• Klinik sonuç; akut akciğer hasarı ve allogreft disfonksiyonu.• Transplant sırasında hemodinami korunur ve zor

diseksiyon hastalarında hemodinamik bozukluk olmaz.

• Proinflamtuar etkileri sitokin, lökosit, kompleman kaskadı ve interlökin aktivasyonu.

• Bunun yanında deneysel ve klinik çalışmalarda potansiyel olarak artan ALİ ve allogreft disfonksiyonu.

Bilateral akciğer transplantasyonunda ilk

allogreftin perfüzyonu• Disfonksiyonel pulmoner vazorelaksasyon• Artan vaskuler rezistans• Dinamik havayolu kompliansında azalma• Wet/dry ratio da artma

• Kontrollü reperfüzyon ile• Daha iyi solunum fonksiyonları• Reperfüzyon hasarını azaltmada kontrollü perfüzat ile

(kompozisyon, basınç ve ısı) perfüzyon hasarının azaltılabilmesi

• Kontrollü reperfüzyon: lökosit filtresi-200ml/dak- 20 mmHg> basınç ile mükemmel akciğer koruması

Kardiyopulmoner by pass ve akciğer

transplantasyonu

• Planlı kardiyopulmoner by passo Preoperatif ortalama pulmoner arter basıncı 40 mmHg üstü

• İnhale nitrik oksit kullanımına rağmen• Vazodilalatatör kullanımına rağmen• Vazopressörler

o ile ortalama Pab: 60 mmHg üstü

• Acil şartlarda kardiyopulmoner by passo Hemodinamik ve hipoksik sorunlar

Acil Kardiyopulmoner by pass

• Sınırda veya gerçek şok kardiyopulmoner by pass öncesinde ortaya çıkarsa multisistemik organ hasarı belirgin yan etki olarak biliniyor.

• Kardiyopulmoner by pass a giren hastalarda • Daha kötü arterial/alveolar PaO2 oranı• Akciğer grafilerinde daha ciddi infiltratif lezyonlar• Daha uzun entübasyon süresi• 1 aylık mortalite daha yüksek

• Daha fazla kan transfüzyonu• Daha kötü arterial alveoler PaO2 oranı• Daha ciddi infiltratif lezyonlar• Daha uzun entübasyon süresi• 30 gün ve 1 yıllık yaşamlarda fark yok

Postoperatif ECMO• PGF oranı halen % 35 lere kadar çıkabiliyor

TANIM• ECMO = ExtraCorporeal Membrane Oxygenation

• ECLS = ExtraCorporeal Life Support

• ECCO2R = ExtraCorporeal CO2 removal

• ECLA = ExtraCorporeal Lung Assist

• PECLA = Pumpless ExtraCorporeal Lung Assist

• PALP = Pump Assisted Lung Perfusion

Tarihçe

• 1885 von Frey ve Gruber izole organ perfüzyonu

ekstrakorporeal oksijenlendirme

• 1971 Hill multitravma hastada ECMO uygulaması

• 1974 9 merkezde ARDS hastalarında venövenöz ECMO

randomize bir çalışma

%90 mortalite, konvansiyonel tedaviden farksız

• 1986 Gattinoni ARDS olgularında

ECCO2 %49 sağ kalım

• 1989 ELSO (Extracorporeal Life Support Organization)

kuruluşu

VENOARTERİYEL ECMO (V - A ECMO)

• Santral Tip V - A ECMO Ven: sağ atrium

Arter: arkus aorta

• Periferik Tip V - A ECMOVen: sağ jugular ven veya femoral ven

Arter: trunkus brakiyosefalikus, aksiller arter veya femoral arter

• Hibrid Tip V - A ECMO Ven: femoral ven veya juguler ven yolu ile sağ atriuma kadar ilerletilen kateter

Arter: arkus aorta

VENO-VENÖZ ECMO (V - V ECMO)

• Santral Tip V - V ECMO Drenaj: femoral ven

Infüzyon: sağ atrium

• Periferik Tip V - vena cava ECMODrenaj: juguler ven superior vena cava

Infüzyon: femoral ven inferior vena cava

• Kanın vücut dışına alınması

• Oksijenasyon/ CO2 eliminasyonu

• Kanın ısıtılması

• Kanın vücuda dönüşü

ECMO

Solunum Desteği

Dolaşım Desteği

Neden ECMO

• Kardiyopulmoner by- pass ın dezavantajlarıo Yüksek dozda sistemik antikoagulasyono Suction sistemlerinden yüksek miktarda kan

geçmesi• Kardiyopulmoner by-pass tan çıkıldıktan sonra

greftlerin yüksek basınçlı PA akımına maruz kalması (tüm CO)

• Özellikle Pa basıncı yüksek hastalarda yüksek basınçla ventilasyona maruz kalma

Neden intraoperatif ECMO

• Postoperatif dönemi de kapsayacak şekilde uzun süreli kullanılabilmesi

• Uzun dönem greft disfonksiyonu tedavisinde olumlu etkileri

• Kardiyopulmoner by pass ile multiorgan düşük akıma bağlı postoperatif organ yetmezliklerini engellenmesi.

• Femoral venoarterial ECMO• CO un % 50 si• İlk akciğerin implantasyonu

sonrasında pulmoner arter basıncını 35 mmHg altında

• Sistemik basıncı 75 mmH üzerinde

• End tidal CO2: 20 mmHg tutabilecek akım düzeyi

ECMO Komplikasyonları ve önlemler

• Retorakotomi kanama sebebiyle• Düşük trombosit özellikle ATG kullanılan hastalarda

• Önlem: Trombosit suspansiyon desteği veya ATG den kaçınma

• Vasküler yaralanma• Aortik diseksiyon

• Önlem: Vasküler cerrahi bilgisi• Cerebral kanama problemleri• Bacak iskemisi

• Önlem: Distal perfüzyon

Sonuç olarak ECMO

• Hastaları transplantasyon yapılana kadar sağ tutmaya• Kardiyopulmoner by Pass ile eşit sonuçlarda fakat daha

az komplikasyonla intraoperatif süreci yönetmeye• Uzun dönem sağkalım oranlarında bozulma olmadan

daha ciddi hasta populasyonunda kullanılmaya yarar.