Kjetil Huseby spes idrettsfysioterapi og aktivitetsmedisin

AKILLESSENETENDINOPATI

HURTIGRUTEKURSET 2017

SKADER I AKILLESSENEN

AKUTTE SKADER OVERBELASTNINGSSKADER

TOTAL RUPTUR PARTIELL RUPTUR

AKUTT KRONISK

BURSITTPARATENDONITT

AKILLESTENDINOPATIMIDTSUBSTANS

HAGELUNDS HÆL

Etter Grävare-Silbernagel og Nilson, Svensk Idrottsforskning 2006

TENDINOPATI

• RÅDENDE BEGREP FOR PATOLOGISK TILSTAND I SENE

• TENDINITT

• TENDINOSE

TENDINOPATI

• EN IKKE - INFLAMMATORISK PATOLOGISK TILSTAND I SENEVEV(Kahn m fl)

• INGEN INFLAMMASJON ELLER AUTOIMMUNRESPONS (Åstrøm & Rausing)

• INGEN INFLAMMATORISKE CELLER

• INGEN IMMUNGLOBULINER ELLER KOMPLEMENTAKTIVERING

• PARATENON NORMAL

TENDINOPATI

• I Current Concepts ESSKA 2010

• beskrives akillestendinopati som en ”overuse injury”

• med økende insidens på grunn av et økende antall sportsaktive personer.

• Statistisk påvirker dette omlag 9 prosent av vanlige mosjonister, og rundt 3-5 prosent av profesjonelle løpere.

ANATOMI

LENGDESNITT TVERRSNITT

AKILLESSENEN

• 10-12 CM LANG

• 0,5-1.0 CM DIAMETER

• AVASKULÆR SONE 2-6 CM PROKSIMALT

• FIBRENE ROTERER 90’ OM LENGDEAKSEN DISTALT

BLODTILFØRSEL I AKILLES

A. TIBIALIS POSTERIOR PROKSIMALT OG DISTALT

A. FIBULARIS A. MIDTSUBSTANS

PROKSIMALT FRA TRICEPS

DISTALT VIA BEN - SENEOVERGANG

SIRKULASJON

•NEDSATT BLODGJENNOMSTRØMNING I MIDTSUBSTANS (Carr and Norris. J Bone Joint Surg Br 1989)

•BLODSIRKULASJONEN FALLER MED ALDER (Langberg et al. Eur J Appl Physiol. 2001).

•TRENING ØKER BLODSIRKULASJONEN I AKILLES 2,5-3,5 X FRA HVILE •(Langberg et al. Eur J Appl Physiol. 2001).

•INNERVASJON

•N.SURALIS

•MER INNERVASJON I PARATENON ENN I SENEN OG

•BÅDE SENEN OG PARATENON INNEHOLDER PROPRIOCEPTORER •(Maffulli och Almekinders.The Achilles tendon. Springer 2007)

•METABOLISME

•7,5 X LAVERE O2 KONSUMPSJON ENN I MUSKLER •(Vailas et al.J Appl Physiol. 1978)

FUNKSJON

AKILLESSENEN SKAL OVERFØRE KRAFT MELLOM TRICEPS OG HÆLEN

HELT ESSENSIELL FOR FOTAVVIKLING/NORMAL GANGE

UTGJØR OGSÅ EN KRAFTRESERVE I FORM AV ELASTISK ENERGI

FRISK SENE TÅLER TILSVARENDE 500-1000 KG TENSJON

Akilles roterer 90’ om lengdeaksen distalt

TENDINOPATI

FASE 1

• REAKTIV FASE ETTER AKUTT OVERBELASTNING AV SENEN

• SMERTER

• FORTYKKET SENE• PROLIFERATIV, IKKE-INFLAMMATORISK REAKSJON

• LONGITUDINELL SEPARERING AV INTAKTE SENE-FASCIKLER (ULTRALYD)

• AVLASTNING/BELASTNINGSKONTROLL VIKTIG

• GOD PROGNOSE FOR TILHELING

FASE 2 ”FAILED HEALING”

• UTILSTREKKELIG TILHELING I FASE 1 GIR GRADVIS UTVIKLING MOT

• EN BEGYNNENDE DEGENERATIV TILSTAND

• REDUKSJON AV SENENS KVALITET

FASE 2

• KARAKTERISERES AV

• ØKTE SMERTER

• ØKT FORTYKKELSE AV SENEN

• NEOVASKULARISERING

• FORTSATT POTENSIALE FOR REGENERASJON

FASE 2• ØKNING AV SMERTER

• STARTSMERTER SOM GÅR OVER

• FORVÆRRING PÅ SLUTTEN AV ELLER ETTER ØKTEN

• KONSTANTE SMERTER UNDER BELASTNING

• SMERTENE GIR SEG IKKE TIL NESTE TRENING

• ØKNING AV NEVROTRANSMITTORER

• HØYERE LAKTATVERDIER ENN I FRISK SENE

• NEOVASKULARISERING

• INNVEKST AV NERVEFIBRE MOT PARATENON, NORMALT IKKE-SENSORISK VEV

FASE 2

• VIDERE FORTYKKELSE AV SENEN (UL)

• UORGANISERT MATRIX • STØRRE PROTEOGLYKANER• DISKONTINUITET AV FASICLER• KOLLAGENBUNTER ØDELEGGES• PARALELLITET AV KOLLAGENFIBRE ØDELEGGES• SENEN SVEKKES

• MISLYKKET FORSØK PÅ REGENERASJON??

FASE 2

• NEOVASKULARISERING (UL M DOPPLER)

• NORMALT TYNNE BLODÅRER PARALLELT MED TENOCYTTENE

• INNVEKST AV BLODÅRER • TYKKVEGGEDE PÅ TVERS ELLER NODULERTE• STIMULERT AV HØYE LAKTATVERDIER??• MISLYKKET REPARASJONSRESPONS??• INTIMA I ÅRENE HAR NERVEFIBRE ÅRSAK TIL SMERTENE(?)

FORANDRINGER I OVERBELASTET SENE OPPSUMMERT (Tegnander)

• STOR ØKNING AV GRUNNSUBSTANS• STØRRE PROTEOGLYKANER• ØDELEGGELSE AV KOLLAGENBUNTER• MINDRE AV TYPE 1 KOLLAGEN, MER AV TYPE III (TYNNERE, MINDRE

EVNE TIL ORGANISERING)• ØKT PRODUKSJON AV NEVROTRANSMITTORER• NEOVASKULARISERING

FASE 3

• DEGENERATIV TENDINOPATI• KRONIFISERTE SMERTER• SJELDEN STERKE SMERTER, VARIERER MED AKTIVITETSNIVÅ• BÅDE ELDRE AKTIVE OG UNGE ELITEIDRETTSUTØVERE• FORTYKKELSE AV SENEN FOKALT OG/ELLER GENERELT• VIDERUTVIKLING AV PATOFYSIOLOGI

• DYSORGANISERT MATRIX• CELLEDØD• BETYDELIG NEOVASKULARISERING

• FARE FOR RUPTUR

FORKLARINGSMODELLER OPPSUMMERT

• EN MEKANISK TEORI• REPETITIVT STRESS GIR CELLEDESTRUKSJON• FORKLARER IKKE AT DELER AV SENEN ER SKADET OG ANDRE INTAKTE• FORKLARER IKKE LEDSAGENDE SMERTER

• EN VASKULÆR TEORI• PÅVIST HYPOVASKULARISERT OMRÅDE I MIDTSUBSTANS, CRITICAL ZONE• UNGE, AKTIVE MENNESKER UTSATT FOR HYPOVASKULARISERING??

• EN NEVROLOGISK TEORI• NOCICEPTIVE NEVROTRANSMITTERE• NEOVASKULARISERING MED NERVER I INTIMA

DIAGNOSTISERING

• KLINISK• ANAMNESE• TRYKKSMERTER I MIDTSUBSTANSEN• UL/MR

DIFFERENSIALDIAGNOSER

• BURSITT• RETROCALCANEAR• SUBCUTAN

• HAGELUNDS HÆL

• MB SEVER (APOFYSE)

• RUPTUR

BEHANDLINGTIDLIG INTERVENSJON MEGET GUNSTIG

• OPPLYSNING – FOREBYGGE

• AVLASTE - IKKE RO I TIDLIG FASE

• HUSK DET ER IKKE INFLAMMASJON• IKKE NSAID • IKKE CORTIZON : POISON TO THE TENDON (KAHN)• KAN GI KORTVARIG SMERTEDEMPNING, MEN ØDELEGGE FOR REGENERASJON

• KORRIGERE EVT FUNKSJONELLE AVVIK• MALALIGNEMENT LOKALT

AVLASTE SENEN MED HÆLKILE

MALALIGNEMENT GLOBALT

MANGE BEHANDLINGSMODALITETERSCIENCE OF EMINENCE OR EVIDENCE?

• EKSENTRISK TRENING (Alfredsson 1998)• HSRT• ESWT ? I KRONISK FASE KOMBINERT MED TRENING (Rompe et al)• PRP ? IKKE BEDRE ENN PLACEBO (De Vos et al)• SCLEROSERENDE BEHANDLING (IKKE-KAUSAL

SMERTEBEHANDLING)• KIRURGI

• MINI-INVASIVT DEBRIDEMENT• PROKSIMAL MEDIAL GASTROCNEMIUS FASCIOTOMI

• TRENING MÅ INNGÅ I ALLE REGIMER

• TRANSDUKSJON:• MEKANISK BELASTNING GIR BIOKJEMISK RESPONS (Kahn) • FIBROBLASTER DANNER KOLLAGENFIBRE• LANGSOM REORGANISERING AV KOLLAGEN OG MATRIX• LANGSOM BEDRING AV SENENS STYRKE

INGEN QUICK – FIX

BEHANDLINGSTID 3-6-12 MÅNEDER