FFøørerkortvurderingerrerkortvurderinger--ved Sunnaas sykehus HF, ved Sunnaas sykehus HF,

belyst ved eksemplerbelyst ved eksemplerved

Anne-Kristine Schanke, sjefpsykolog, dr.philos.spes. i klinisk psykologi & klinisk nevropsykologi

ved ved

AnneAnne--Kristine Schanke, sjefpsykolog, dr.philos.Kristine Schanke, sjefpsykolog, dr.philos.spes. i klinisk psykologi & klinisk spes. i klinisk psykologi & klinisk nevropsykologinevropsykologi

Hvem bHvem bøør undersr undersøøkes/fkes/fåår vi henvist?r vi henvist?Pas. med ulike nevrologiske lidelser som har hatt fPas. med ulike nevrologiske lidelser som har hatt føørerkort ( CVA, rerkort ( CVA, TBI, MS, ulike former for demens etc)TBI, MS, ulike former for demens etc)Pas. med andre lidelser som berPas. med andre lidelser som berøører hjernen som har hatt frer hjernen som har hatt føørerkortrerkortPsykiatriske pas. som har hatt fPsykiatriske pas. som har hatt føørerkortrerkortLastebilsjLastebilsjååfføører, kjrer, kjøørelrelæærere, drosjesjrere, drosjesjååfføører som etter skader rer som etter skader øønsker nsker åå gjenoppta arbeidetgjenoppta arbeidetTilstander som gjTilstander som gjøør vurderinger r vurderinger øønskelig som ledd i om nskelig som ledd i om de bde bøør starte r starte kjkjøøreopplreopplææringring som som AsbergersAsbergers syndrom, ADHD, personer med syndrom, ADHD, personer med nedsatt evnenivnedsatt evnenivåå, personer med CP, MMC etc., personer med CP, MMC etc.Validitetsproblemer kan gjValiditetsproblemer kan gjøøre vurderingene vanskelig (eksempelvis re vurderingene vanskelig (eksempelvis personer med afasi, dysleksi, etniske minoriteter med lite personer med afasi, dysleksi, etniske minoriteter med lite skolegang/dskolegang/dåårlige norskkunnskaper, personer med lavt evnenivrlige norskkunnskaper, personer med lavt evnenivåå som som har kjhar kjøørt frt føør aktuelle, personer med reguleringssvikt og nedsatt r aktuelle, personer med reguleringssvikt og nedsatt sykdomsinnsikt, personer med betydelig motorisk svikt der vi ikksykdomsinnsikt, personer med betydelig motorisk svikt der vi ikke fe fåår r mmåålt psykomotorisk tempo og reaksjonsevne, som personer med SCI)lt psykomotorisk tempo og reaksjonsevne, som personer med SCI)

RegelverkRegelverkStatens helsetilsyn, veiledning for utfylling av helseattest 2/9Statens helsetilsyn, veiledning for utfylling av helseattest 2/977Forskrift for fForskrift for føørerkort herunder helsekrav for de ulike frerkort herunder helsekrav for de ulike føørerkortklasser, rerkortklasser, herunder krav til kjherunder krav til kjøørelrelæærererereStatens vegvesen. SStatens vegvesen. Søøknad om fknad om føørerkort og legeattestrerkort og legeattestVegtrafikklovenVegtrafikklovenFFøørerkortskriften rerkortskriften §§ 8: 8: ””Dersom legen finner at vedkommende ikke fyller helsekravene Dersom legen finner at vedkommende ikke fyller helsekravene og at tilstanden kan vare i 6 mog at tilstanden kan vare i 6 mååneder eller mer, plikter legen neder eller mer, plikter legen åå gi melding om det til gi melding om det til fylkeslegenfylkeslegen. F. Føørerkortinnehaveren skal levere frerkortinnehaveren skal levere føørerkortet til politiet. Dersom tilstanden rerkortet til politiet. Dersom tilstanden antas antas åå ha kortere varighet enn 6 mha kortere varighet enn 6 mååneder, kreves ikke melding til neder, kreves ikke melding til fylkeslegenfylkeslegen. Kj. Kjøøring er ring er likevel ikke tillatt slikevel ikke tillatt såå lenge tilstanden varer.lenge tilstanden varer.”” FylkeslegenFylkeslegen kan etter skan etter søøknad fra pasienten i knad fra pasienten i henhold til henhold til §§ 11 i f11 i føørerkortforskriften dispensere fra bestemmelsene i rerkortforskriften dispensere fra bestemmelsene i §§9 (helsekravene)9 (helsekravene)Helsepersonelloven Helsepersonelloven §§34: 34: ””Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med fføørerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartrerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøøy, ikke oppfyller de helsemessige y, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til åå innlevere finnlevere føørerkortet eller sertifikatet. rerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas Dersom pasientens helsetilstand antas åå ikke vikke væære kortvarig, skal helsepersonell som re kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nnevnt gi melding til offentlige myndigheter etter næærmere regler fastsatt av dept. i rmere regler fastsatt av dept. i forskrift.forskrift.””Retningslinjer for fylkesmennene for behandling av Retningslinjer for fylkesmennene for behandling av fføørerkortsakerrerkortsaker. Her st. Her ståår r bl.a. om ADHD.bl.a. om ADHD.Se for Se for øøvrig Norsk Elektronisk Legehvrig Norsk Elektronisk Legehååndbok der Schanke, ndbok der Schanke, ØØsten og sten og MosbergMosberg har skrevet under punkt har skrevet under punkt ””RehabiliteringRehabilitering”” om fom føørerkortvurderingerrerkortvurderinger

Hvilke kognitive svikttegn skal vi fokusere?Hvilke kognitive svikttegn skal vi fokusere?

Disse er ikke listet systematisk opp. Men hvis vi grupperer Disse er ikke listet systematisk opp. Men hvis vi grupperer svikttegnene i Veilederen er de som fsvikttegnene i Veilederen er de som føølger:lger:

Redusert generell oppmerksomhetRedusert generell oppmerksomhetNeglektNeglekt –– svekket oppmerksomhet mot svekket oppmerksomhet mot één side, oftest venstren side, oftest venstreVisuell Visuell agnosiagnosi –– nedsatt evne til nedsatt evne til åå gjenkjenne objekter med synssansengjenkjenne objekter med synssansenForlenget reaksjonstid Forlenget reaksjonstid VisuospatialVisuospatial svikt svikt –– nedsatt evne til nedsatt evne til åå forstforståå og handle i romog handle i romApraksiApraksi –– manglende evne til manglende evne til åå utfutføøre handlinger tross fre handlinger tross føørlighet og rlighet og forstforstååelse av det som skal gjelse av det som skal gjøøresresRedusert hukommelseRedusert hukommelseKritikklKritikkløøshet, redusert dshet, redusert døømmekraftmmekraftManglende sykdomsinnsikt (Manglende sykdomsinnsikt (anosognosianosognosi))Konkrete problemer i trafikken og rapportert endret kjKonkrete problemer i trafikken og rapportert endret kjøøreatferdreatferdNoen av disse svikttegnene er mer Noen av disse svikttegnene er mer clearclear--cutcut enn andre, dvs. enn andre, dvs. apraksiapraksi, , neglektneglekt, , synsfelt, visuell oppmerksomhet, reaksjonstid, og en bsynsfelt, visuell oppmerksomhet, reaksjonstid, og en bøør begynne r begynne åå u.s. disse u.s. disse fføørst i den kognitive vurderingen, se senere. rst i den kognitive vurderingen, se senere.

Egnethet vs. ferdighetEgnethet vs. ferdighetHvorvidt en person er Hvorvidt en person er kognitiv egnetkognitiv egnet for for åå kjkjøøre re bil er del av den medisinske vurdering. bil er del av den medisinske vurdering. Dette er noe annet enn Dette er noe annet enn åå undersundersøøke pas. ke pas. ferdigheterferdigheter som sjsom sjååfføør, dvs. hvor trygt han r, dvs. hvor trygt han betjener bilen. betjener bilen. Se Se BrouwerBrouwer og Ponds, og Ponds, DisabilityDisability and and RehabilitationRehabilitation 1994; 16:1491994; 16:149--161.161.

Hva med den Hva med den øøkologiske validitet mellom kologiske validitet mellom kognitiv vurdering og praktisk prkognitiv vurdering og praktisk prøøve? Se for ve? Se for eksempel: eksempel: Schanke AK, Sundet K. Schanke AK, Sundet K. ComprehensiveComprehensive driving driving assessmentassessment: : NeuropsychologicalNeuropsychological testing and testing and onon--roadroad evaluationevaluation ofofbrainbrain injuredinjured patientspatients. . ScandinavianScandinavian Journal Journal ofof PsychologyPsychology 2000; 2000; 41: 11341: 113--121.121.

Hvilken metode skal vi velge?Hvilken metode skal vi velge?

””Ingen metode alene synes Ingen metode alene synes åå vvæære re fullgod til fullgod til åå besvare om en person vil besvare om en person vil vvæære en sikker bilfre en sikker bilføører.rer.Multimodale tilnMultimodale tilnæærminger er sikrest.rminger er sikrest.””

Barnes (1997): Driving for Barnes (1997): Driving for disableddisabled peoplepeople. . CriticalCritical ReviewsReviews in in PhysicalPhysical RehabilitationRehabilitation and and MedicineMedicine, 9: 75, 9: 75--92.92.

Hvilke metoder har vi til Hvilke metoder har vi til rråådighet?dighet?

Medisinsk vurdering, herunder Medisinsk vurdering, herunder spesialistvurderinger, for eksempel spesialistvurderinger, for eksempel vurdering av vurdering av øøyenlegeyenlege, psykiater, nevrolog , psykiater, nevrolog etc.etc.Mentale vurderingMentale vurderingPraktisk prPraktisk prøøve for eks ved SSHF eller ve for eks ved SSHF eller vurdering ved Trafikkstasjonvurdering ved TrafikkstasjonBilsimulatorBilsimulatorHvilke av disse er Hvilke av disse er ””gullstandardengullstandarden””??

Prinsipielt er gullstandarden ulykkesfrekvensPrinsipielt er gullstandarden ulykkesfrekvensSe for eksempel:Se for eksempel:Mosberg A, Mosberg A, ØØsten PE, Schanke AK. Bilkjsten PE, Schanke AK. Bilkjøøring etter ring etter hjerneskade. TDNLF 2000; 120: 3392hjerneskade. TDNLF 2000; 120: 3392--3395.3395.Schultheis MT mfl. Driving Schultheis MT mfl. Driving behaviorsbehaviors followingfollowing brainbraininjuryinjury: : SelfSelf--reportreport and motor and motor vehiclevehicle recordsrecords. J Head . J Head Trauma Trauma RehabilRehabil 2002; 17: 382002; 17: 38--4747

MultidisiplinMultidisiplinæær tilnr tilnæærmingrming

kardiovaskulkardiovaskulæærere sykdommersykdommerdiabetesdiabetesanfall/epilepsianfall/epilepsisynsfunksjonsynsfunksjon/synsfelt /synsfelt medikasjon som pmedikasjon som pååvirker kjvirker kjøøreevnereevnemotorisk kontrollmotorisk kontrollkognitive eller mentale kognitive eller mentale dysfunksjonerdysfunksjoner

Hvis ingen medisinske Hvis ingen medisinske kontraindikasjonerkontraindikasjonerskritt 2: Kognitiv vurdering skritt 2: Kognitiv vurdering

Skritt 1: Medisinsk vurdering vektlegger bl.a.

Hvis pas. fremtrer klart mentalt svekket, starter vi med MMSEHvis pas. fremtrer klart mentalt svekket, starter vi med MMSEsynsfelt og visuell oppmerksomhetsynsfelt og visuell oppmerksomhet

((FriedmannsFriedmanns//GoldmansGoldmans perimeter, perimeter, tachistoskoptachistoskop, enkle og , enkle og komplekse stimuli)komplekse stimuli)

enkel reaksjonstid (enkel reaksjonstid (GianutsosGianutsos) P) Påå dette dette tptp kan vi ha nok info til kan vi ha nok info til ååkonkludere. Hvis ikke skal komplett vurdering gjkonkludere. Hvis ikke skal komplett vurdering gjøøres.res.auditiv oppmerksomhet (Tallspenn, WAIS III) auditiv oppmerksomhet (Tallspenn, WAIS III) finmotorisk koordinasjon (finmotorisk koordinasjon (GroovedGrooved PegbardPegbard, , HalsteadHalstead--ReitanReitan))psykomotorisk tempo (SDMT skriftlig, muntlig, TMT A & B, psykomotorisk tempo (SDMT skriftlig, muntlig, TMT A & B, ColortrailsColortrails))verbal abstraksjon (Likheter, WAIS III)verbal abstraksjon (Likheter, WAIS III)visuovisuo--spatialspatial and and visuovisuo--konstruktivekonstruktive funksjoner (Billedutfylling, funksjoner (Billedutfylling, TerningmTerningmøønster, WAIS III)nster, WAIS III)eksekutive funksjoner (eksekutive funksjoner (StroopStroop DD--KEFS)KEFS)spspøørreskjema som mrreskjema som mååler sykdomsinnsikt (ler sykdomsinnsikt (anosognosianosognosi) ) (Andersson og (Andersson og TranelTranel))Supplerende undersSupplerende undersøøkelser v/behov: kelser v/behov: Bokstavutstrykning (Bokstavutstrykning (neglektneglekt), ), ApraksitestApraksitest, , CalcapCalcap--NOARTNOART, Wisconsin , Wisconsin CardCard Sorting Test, Sorting Test, CategoryCategoryTest, Test, HooperHooper//PoppelreuterPoppelreuter (visuell (visuell agnosiagnosi), Ravens fargematriser eller ), Ravens fargematriser eller Matriser (WAISMatriser (WAIS--III)III)

Hvis tvil Hvis tvil skritt 3: Kjskritt 3: Kjøøretestretest

Skritt 2: På SSHF neuropsyk. vurdering –vekt på bl.a.:

Hvilke andre metoder brukes i kognitive vurderinger? Hvilke andre metoder brukes i kognitive vurderinger? EksemplerEksempler

Mini Mental Mini Mental StateState ExaminationExamination (MSSE)(MSSE)NORDSA; NORDSA; DotDot cancellationcancellation, , DirectionDirection test, test, CompassCompass test test and and RoadRoad Sign Sign recognitionrecognition ((NouriNouri og og LincolnLincoln))NeurocognitiveNeurocognitive Driving Test (NDS) computertest og Driving Test (NDS) computertest og spspøørsmrsmåål basert pl basert påå MichonsMichons modell (modell (SchultheisSchultheis mfl.)mfl.)UsefulUseful FieldField ofof ViewView (UFOV), tre datatester som m(UFOV), tre datatester som mååler ler 11visuell informasjonsvisuell informasjons--prosessering, prosessering, 22delt oppmerksomhet delt oppmerksomhet og og 33selektiv oppmerksomhet (Ball mfl.)selektiv oppmerksomhet (Ball mfl.)ViennaVienna Test System. Likner pTest System. Likner påå UFOV, men mer UFOV, men mer bredspektret, hbredspektret, høøy grad av realisme (y grad av realisme (SchufriedSchufried Ges.)Ges.)Diverse Diverse nevropsykologiskenevropsykologiske testbatterier der noen tester testbatterier der noen tester ggåår igjen. Noen batterier er supplert med visuelle r igjen. Noen batterier er supplert med visuelle databaserte oppmerksomhetsdatabaserte oppmerksomhets-- og reaksjonstidstester og og reaksjonstidstester og spspøørsmrsmåål om sykdomsinnsikt, som den i bruk ved SSHFl om sykdomsinnsikt, som den i bruk ved SSHF

oppmerksomhetoppmerksomhetreaksjonstidreaksjonstidpsykomotorisk hurtighetpsykomotorisk hurtighetplassering i veibanenplassering i veibanentrafikkaltrafikkal ddøømmekraftmmekraft

Skritt 3: Praktisk kjøreprøve:

Egnet Egnet –– ikke egnet ikke egnet

Hvis ikke egnet, men Hvis ikke egnet, men potensialepotensiale for for bedring (for eksempel kort tid siden bedring (for eksempel kort tid siden skade) skade) kan ny vurdering foretas pkan ny vurdering foretas pååsenere tidspunktsenere tidspunkt

Skritt 4: Endelig vurdering:

Etiske refleksjonerEtiske refleksjonerVi mVi måå underrette pasienter om nunderrette pasienter om nåår vi mener en r vi mener en fføørerkortvurdering er indisert. rerkortvurdering er indisert. Det skaper problemer nDet skaper problemer nåår vi oppdager det underveis i et r vi oppdager det underveis i et opphold med et annet siktemopphold med et annet siktemåål. l. FFøørerkortvurderinger skal ikke foretas uten at pas. er rerkortvurderinger skal ikke foretas uten at pas. er kjent med at det gjkjent med at det gjøøres. U.s. bres. U.s. bøør stoppe nr stoppe nåår fr føørerkortet rerkortet stståår i fare, og pas. skal informeres.r i fare, og pas. skal informeres.Viss pasienter ikke vil fViss pasienter ikke vil føørerkortvurderes, brerkortvurderes, bøør det meldes r det meldes fra til fylkesmannen om at det er indikasjoner for fra til fylkesmannen om at det er indikasjoner for åå gjgjøøre re dette. dette. Vi skal ikke gi en konklusjon der det ikke er grunnlag for Vi skal ikke gi en konklusjon der det ikke er grunnlag for det. Tvil er ogsdet. Tvil er ogsåå et svar til fylkesmannen, hvor de ulike et svar til fylkesmannen, hvor de ulike aspekter fremlegges som del av deres aspekter fremlegges som del av deres beslutningsgrunnlag.beslutningsgrunnlag.

Hvordan hHvordan hååndterer vi ndterer vi vurderingene i praksis?vurderingene i praksis?

Praktisk kjPraktisk kjøøreprreprøøve ved tvil etter medisinsk og ve ved tvil etter medisinsk og nevropsykologogisknevropsykologogisk vurdering er en vanlig vurdering er en vanlig fremgangsmfremgangsmååte.te.Hvis man er meget usikker pHvis man er meget usikker påå om personen er om personen er uegnet, muegnet, måå man tenke seg om fman tenke seg om føør man henviser r man henviser til en kjtil en kjøøretest da pas. kan bli klarert. retest da pas. kan bli klarert. Alternativt: RAlternativt: Rååd til fylkesmannen om vurdering d til fylkesmannen om vurdering ved Trafikkstasjon etter praktisk kjved Trafikkstasjon etter praktisk kjøøreprreprøøve, ve, innhenting av andre type u.s.innhenting av andre type u.s.Full fornying av fFull fornying av føørerkort?rerkort?

Noen problemstillinger vi stNoen problemstillinger vi ståår r ovenfor:ovenfor:

Hvem skal fHvem skal føørerkorttestes? Nrerkorttestes? Nåår er det r er det ppååkrevetkrevet??NNåår br bøør fr føørerkortet tidsbegrenses?rerkortet tidsbegrenses?Hvordan skal vi gHvordan skal vi gåå frem frem iftift yrkessjyrkessjååfføører? rer? Jeg mener vi mJeg mener vi måå vurdere de ulike vurdere de ulike fføørerkortklasser, frerkortklasser, føørst for vanlig rst for vanlig motorvogn.motorvogn.

Noen problemstillinger forts.Noen problemstillinger forts.

I hvilke tilfeller mI hvilke tilfeller måå vi legge mindre vekt pvi legge mindre vekt pååden kognitive vurderings usikre validitet og den kognitive vurderings usikre validitet og heller vektlegge andre vurderinger i stheller vektlegge andre vurderinger i støørre rre grad?grad?I hvor stor grad skal observasjoner vI hvor stor grad skal observasjoner væære re del av beslutningsgrunnlaget for personer del av beslutningsgrunnlaget for personer med for eksempel reguleringsvansker og med for eksempel reguleringsvansker og manglende sykdomsinnsikt?manglende sykdomsinnsikt?

Noen problemstillinger forts.Noen problemstillinger forts.En vurdering mEn vurdering måå utvise skjutvise skjøønn der man sammenholder nn der man sammenholder alle opplysninger. Man malle opplysninger. Man måå alltid ha premorbid funksjon og alltid ha premorbid funksjon og overloverlæærte ferdigheter i mente.rte ferdigheter i mente.FFøørerkortfeltet er hele tiden i endring fordi populasjonene rerkortfeltet er hele tiden i endring fordi populasjonene som henvises endres. Ved Sunnaas skal alltid som henvises endres. Ved Sunnaas skal alltid psykologspesialister konsulteres av andre psykologer psykologspesialister konsulteres av andre psykologer som er ikkesom er ikke--spesialister fspesialister føør man konkluderer med at en r man konkluderer med at en person er kognitivt uegnet.person er kognitivt uegnet.Vi mVi måå ogsogsåå kunne konkludere med tvil ovenfor kunne konkludere med tvil ovenfor fylkesmannen ist for fylkesmannen ist for åå strekke vstrekke vååre vurderinger for langt. re vurderinger for langt. Praksis mPraksis måå vvæære refleksiv ml ulike aktre refleksiv ml ulike aktøører i beslutningen.rer i beslutningen.Beslutningsgrunnlaget skal vBeslutningsgrunnlaget skal væære eksplisitt.re eksplisitt.

Hvem kommuniserer til pas.?Hvem kommuniserer til pas.?

NNåår pas. ikke er egnet etter r pas. ikke er egnet etter nevropsykologisknevropsykologisktest, er det beste at lege og psykolog sammen test, er det beste at lege og psykolog sammen tilbakemelder. Dette kan vtilbakemelder. Dette kan væære en krevende re en krevende terapeutisk utfordring der det er godt terapeutisk utfordring der det er godt åå spille pspille påålag. (eksempel) lag. (eksempel) NNåår pas. klareres etter praktisk prr pas. klareres etter praktisk prøøve, mener jeg ve, mener jeg sjsjååfføørlrlæærer mrer måå formidle at videre saksgang formidle at videre saksgang ligger hos legen, idet vi ser at for eksempel ligger hos legen, idet vi ser at for eksempel henvisning til Trafikkstasjon kan vhenvisning til Trafikkstasjon kan væære re øønskelig i nskelig i tillegg.tillegg.

Ad kognitiv svikt og bilkjAd kognitiv svikt og bilkjøøringring

Ved fVed føørerkortvurderinger mrerkortvurderinger måå man ha i mente om man ha i mente om sykdommer er progredierende (MS mm) om de sykdommer er progredierende (MS mm) om de er stasjoner stasjonæære eller om personen er i risiko for re eller om personen er i risiko for ååutvikle utvikle øøkt kognitiv affeksjon (har alvorlige kt kognitiv affeksjon (har alvorlige hjertehjerte--karlidelserkarlidelser etc).etc).Viss personen ikke er egnet for bilkjViss personen ikke er egnet for bilkjøøring, mring, måå en en gjennomtenke hvordan transportbehovet kan gjennomtenke hvordan transportbehovet kan dekkes pdekkes påå andre mandre mååter.ter.

Takk for oppmerksomhetenTakk for oppmerksomheten