Akutní pankreatitida – Akutní pankreatitida – současné postupysoučasné postupy

Kural T., Brabec M., Hasman D., Kulda J., Novák P., Třeška V.

Chirurgická klinika LFUK a FN Plzeň – Lochotínpřednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.

Akutní pankreatitisAkutní pankreatitis

nemoc zákeřná vyžaduje intenzivní mezioborovou péči není zcela objasněna etiologie a patofyziologie stoupá incidence mortalita 10-40% není známa kauzální léčba náklady na léčbu jsou vysoké

Terminologie, klasifikaceTerminologie, klasifikace

Akutní pankreatitis – akutní zánětlivé postižení pankreatu s variabilním poškozením okolních i vzdálených orgánů a systémů

Dle průběhu (Atlantská kritéria 1992):Lehká akutní pankreatitisTěžká akutní pankreatitis – definována vznikem

některé z lokálních komplikací a/nebo orgánovou dysfunkcí

Prognostika, skórovací systémyPrognostika, skórovací systémy

Ranson – komplikované, převážně laboratorní ukazatele do 48 hod.

APACHE II – komplexní, hodnocení akutních ukazatelů

Glasgow – laboratorní ukazatele do 48 hod.CT- Balthazar – index stupně postižení /CT nález + procento nekrózy/CRP – vyšší než 190 mg/l (prvních 48 hod.)BISAP, The Panc 3 score, Japanese Severity Score

Kdy přijmout nemocného na JIP ?Kdy přijmout nemocného na JIP ?

život ohrožující komplikace lokální nebo celkové

závažná přidružená onemocnění s nutností komplexní monitorace

možnost zajištění komplexní péče včetně ERCP, UPV, CVVHD

Kdy a jaká ATB ?Kdy a jaká ATB ?

užití širokospektrých ATB může snížit výskyt infekce u CT prokázaných případů nekrotizující pankreatitidy, ale nemusí zlepšovat přežití

není účelné rutinní používání širokospektrých ATB (rezistentní kmeny), není účelná selektivní bakteriální dekontaminace GIT

Kdy a jaká nutriční opatření ?Kdy a jaká nutriční opatření ?

enterální nutrice upřednostňována před parenterální

parenterální nutrice jen při nemožnosti enterální – max. 5-7 dnů

parenterální nutrice doplněná o glutaminu nutrice přísná kontrola normoglykémie

Kdy a jaká chirurgická Kdy a jaká chirurgická intervence ?intervence ?

chirurgický výkon není indikován u sterilní nekrózy chirurgický výkon vždy u infikovaných nekróz, při

známkách MODF k rozlišení sterilní a infikované nekrózy FNAB (při

klinických známkách sepse) nekrektomie nejlépe 2.-4. týden (po demarkaci

nekróz), výkony odložené hlavní indikací k operaci je klinický obraz (vzestup

IAP, progredující MODF)

Kdy zprůchodnit žlučové cesty ?Kdy zprůchodnit žlučové cesty ?

ERCP – indikována u všech pankreatitid se známkami biliární obstrukce, u ikteru či cholangoitidy – bez prodlení (do 72 hod.)

endoskopická papilosfinkterotomie – při průkazu choledocholithiázy, u cholecystolithiázy, kde se nepředpokládá operace

při nemožnosti provedení ERCP – alternativní drenáž

Další léčebná opatřeníDalší léčebná opatřeníobecně podpůrná opatření (objemová terapie,

časná UPV, analgézie včetně epidurální, vazopresory)

obecně známá schémata při zn. sepse (širokospektrá ATB s dobrým průnikem do pankreatu, vazopresory, kortikoidy)

cíl – zastavení lokální progrese, předcházení septických komplikací a rozvoje MOF

Soubor nemocných s TAPSoubor nemocných s TAP(1.1.2000-31.12.2009)(1.1.2000-31.12.2009)

311 nemocných (202 mužů, 109 žen)průměrný věk – 54,6 roku (19 – 88 let)operováno – 96 nemocných (30,9%) konzervativní léčení – 215 nemocných

(69,1%)letalita – 15,4% (48 nemocných)

Soubor nemocnýchSoubor nemocných

n=311

109

202

ženymuži

Soubor nemocnýchSoubor nemocných

n=311

215

96konzervativníoperace

43

23

197 3 1 NPB, sepse

infekční ložiskoACShemoperitoneumpooperačnítrauma

Indikace k operaciIndikace k operacin=96n=96

LetalitaLetalita

Celkem 48 (15,4%)

Z toho:primárně přijatých 19 sekundárně přijatých 29 operováno 31 průměrný věk 65 (38-88 let)

Léčba ATBLéčba ATB

u těžké akutní pankreatitidy ATB podáváme vždy

předpokládáme pozitivní vliv podávání ATB v prevenci sekundární infekce nekróz

kombinace ATB (schéma): chinolon + metronidazol, Tazocin, Meronem

Výživa nemocnýchVýživa nemocnýchpozitivní vliv časné parenterální a enterální

výživy na průběh APpo stabilizaci nemocného (po zvládnutí

šokového období) – TPNpo stabilizaci nemocného a po obnovení

pasáže GIT – ENspolupráce s nutričním centrem interní

kliniky – dlouhodobá EN

Operační výkonyOperační výkony dáváme přednost založení laparostomie s

chirurgickými revizemi a laváží břicha denně, později ob den

po zklidnění procesu zakládáme kontinuální pooperační laváž a dutinu břišní uzavíráme

před zrušením laparostomie provádíme vždy kontrolní CT vyšetření

vytvoření stabilního týmu s vyčleněním jednoho chirurga v rámci zajištění kontinuity chirurgické péče

Zásady a principy léčbyZásady a principy léčby

agresivní objemová resuscitace monitorování oběhu, dechu, vnitřního prostředí,

diurézy, hemokoagulace výživa nemocného (důraz na EN) cílený, často opakovaný operační výkon

(odložený, orgán-šetřící, po demarkaci nekróz, při pozitivním mikrobiologickém nálezu)

ATB léčba (ATB pronikající do pankreatu)

Zásady a principy léčby II.Zásady a principy léčby II.

týmová spolupráce chirurga a intenzivistyvyčlenění jednoho chirurga k zajištění

kontinuity chirurgické péčedůsledné mikrobiologické monitorováníindividuální přístup ke každému

nemocnému

Zásady a principy léčby III.Zásady a principy léčby III.

Nemocný by měl být léčen na pracovišti, které má k dispozici:

kvalitní diagnostický servischirurgický tým dostupný po 24 hod. dennězkušenosti se všemi formami umělé výživyfungující JIP, možnost UPV, ERCP,

CVVHD

Perspektivy v léčbě APPerspektivy v léčbě AP

revize a modifikace Atlantských kritériíantifungální medikace v profylaxi jednotný, univerzální skórovací systémcesta podávání enterální výživyvýznam a úloha přímé endoskopické

nekrektomie+debridementu