ALCANCE LMA v04 - De# Prctica# Clnica#Para# La# Deteccin,# Tratamiento# Y# Seguimiento# De Leucemias Linfoide# Y#

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    1. Ttulo de la Gua: Gua De Prctica Clnica Para La Deteccin, Tratamiento Y Seguimiento De Leucemias Linfoide Y Mieloide Y Linfoma No Hodgkin En Poblacin Mayor De 18 Aos 1.1. Ttulo Sub-gua

    Gua de Prctica Clnica para la deteccin y tratamiento de la Leucemia Mieloide Aguda en poblacin mayor de 18 aos. 2. Objetivos: - Mejorar la supervivencia global de pacientes adultos con Leucemia Mieloide Aguda (LMA) - Determinar los criterios diagnsticos ms adecuados para pacientes adultos con LMA. - Unificar lneas de tratamiento para pacientes de 18 a 60 aos y para mayores de 60 aos basados en la evidencia disponible - Evaluar los factores pronsticos y su impacto en terapia ajustada a riesgo 3. Antecedentes El Ministerio de Salud y Proteccin Social en conjunto con Colciencias han otorgado al Instituto Nacional de Cancerologa ESE una subvencin en la Convocatoria 536 de 2012, para el desarrollo de una Gua de prctica clnica para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de Leucemias Linfoide, Mieloide y Linfoma No Hodgkin en poblacin mayor de 18 aos. Con la generacin de esta herramienta se busca desarrollar de forma sistemtica estndares de atencin de pacientes con las neoplasias hematolgicas de inters. La GPC estar basada en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, con recomendaciones jerarquizadas segn el nivel de evidencia y la fortaleza de sus grados de recomendacin, complementada con evaluaciones econmicas cuando sea apropiado. 4. Justificacin de una Gua La leucemia mieloide aguda (LMA) es una neoplasia hematolgica que afecta de manera predominante a adultos, con una mediana de edad al momento de presentacin cercana a los 60 aos1. En reportes internacionales la incidencia es de dos a tres casos por cada 100.000 habitantes en pacientes jvenes, con un incremento gradual paralelo a la edad, hasta 13 a 15 por 100.000 en la sptima y octava dcadas de la vida. Es una enfermedad con marcada heterogeneidad, tanto en respuesta al tratamiento como en la supervivencia 2 Aproximadamente el 70-80% de los pacientes menores de 60 aos logran remisin completa (RC), pero en ltima instancia, la supervivencia global es slo del 40-45% a 5 aos.

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    Entre los pacientes mayores de 60 aos, el 40-50% de las personas con buen estado general logran RC, pero las tasas de curacin son menores al 10% y la mediana de supervivencia es inferior a un ao. Las perspectivas para estos pacientes no han cambiado en las tres ltimas dcadas y es an peor para los pacientes con perfil citogentico desfavorable 1. En nuestro pas los registros publicados sobre adultos con LMA son escasos y no contamos con informacin apropiada y completa sobre el comportamiento clnico y epidemiolgico de la LMA, lo que dificulta la identificacin de los grupos y perfiles de riesgo as como el diagnstico temprano y con este, un tratamiento oportuno, repercutiendo directamente en el pronstico de los pacientes. En Colombia segn Globocan 2008 las leucemias son la sexta causa de cncer, con una incidencia de 1114 casos por ao lo que corresponde al 4 % de todos los cnceres y una tasa de incidencia de 5,7 casos por 100.000 habitantes2. Durante el mismo periodo, 839 pacientes murieron por leucemia, lo cual corresponde al 5% de toda la mortalidad por cncer, existiendo limitaciones en la informacin al no estar clasificadas como agudas o crnicas y desconocerse el tipo de tratamiento. En el 2004, Martnez y colaboradores, realizaron una publicacin respecto a la incidencia de leucemia promielocticaaguda en adultos en Colombia en una nica institucin. Entre 1970 y 1999 se documentaron 189 pacientes con leucemia mieloide aguda con una mediana de edad de 36 aos y el porcentaje de leucemias promieloctica fue del 12,7% 3. En el 2006 en Colombia se publicaron recomendaciones de consenso para el manejo de la leucemia mieloide aguda en adultos en Colombia, si bien no existe informacin respecto a la aplicacin de las mismas en el mbito clnico 1. En un estudio no publicado (Casas-Combariza, presentado en el congreso de medicina interna ACMI 2006) realizado en el Instituto Nacional de Cancerologa de Bogot, Colombia, se seleccionaron pacientes con LMA menores de 60 aos, excluyendo los pacientes con leucemia promielocitica aguda. De los 210 casos incluidos, los cuales fueron atendidos en un periodo de 10 aos, 184 recibieron tratamiento con quimioterapia de induccin con intencin curativa. En este grupo, la mediana de edad fue de 36 aos; el 48.9 % de los pacientes presentaban citogentica desconocida y el 40,8 % cariotipo normal y menos del 10 % de los pacientes tuvieron una alteracin citogentica.El tratamiento de induccin utilizado con mayor frecuencia fue la quimioterapia con citarabina y una antraciclina en un esquema de 7 x 3, con el cual el 50% de los pacientes logro remisin completa. La mediana de supervivencia para todo el grupo fue de 7 meses, siendo de 1,4 meses para los pacientes que no alcanzaron remisin completa y de 13 meses para aquellos que lo lograron. En estudio en proceso de publicacin (Daz- Madrid) se evalu la supervivencia de pacientes con leucemia mieloide aguda en el Hospital Pablo Tobon uribe entre el 2004 y el 2010. Fueron incluidos 53 pacientes, con una mediana de edad de 55 aos al momento del diagnstico. La quimioterapia de induccin utilizada con mayor frecuencia fue la combinacin de citarabina y una antraciclina en un esquema de 7x3, la cual se utiliz en el 90% de los casas. Del total de pacientes, 49 % no tenan datos de estudios citogeneticos y en el grupo restante, 28% tuvo cariotipo normal y 22,6% alguna anormalidad citogentica. En total, 43 pacientes recibieron quimioterapia con intencin curativa. La tasa de respuesta

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    completa para el grupo total fue de 65.1%, siendo de 78% para los pacientes menores de 60 aos. Durante la quimioterapia de induccin murieron el 11.6% de los pacientes y de los mismos, 60% eran mayores de 60 aos. La mediana de supervivencia global para toda la poblacin fue de 348 das (11,6 meses), siendo de 91 das para los pacientes mayores de 60 aos) y de 539 (17,96 meses) das para la poblacin menor de 60 aos. Algunos pacientes fueron consolidados con trasplante alogenico fueron incluidos en este estudio. Existe una heterogeneidad en el abordaje clnico y diagnostico de pacientes con leucemia mieloide aguda y en las diferentes regiones del pas. Los exmenes pronsticos bsicos, clnicos y moleculares como son: deteccin de cariotipo; marcadores moleculares y evaluacin de enfermedad mnima residual recomendadas por diferentes guas para el abordaje y tratamiento de esta enfermedad45, no se realizan de manera rutinaria en la prctica clnica diaria en nuestro pas. El tratamiento no es homogneo en ninguno de sus fases, ni en el tratamiento de induccin; en el que se usa quimioterapia con antraciclina asociada a citarabina, sin estar definida cual es la antraciclina de eleccin, como en la consolidacin, donde se debe aclarar quienes se benefician de la consolidacin temprana con trasplante alogenico; cual es el papel del trasplante autologo y cuantos ciclos de consolidacin administrar. En los aos recientes se han introducido nuevos agentes para el manejo de esta enfermedad con una toxicidad menor que la quimioterapia tradicional y se debe aclarar cual es contexto del uso de estos agentes. Es necesario por tanto, realizar una gua de prctica clnica basada en la evidencia para la atencin de pacientes con LMA, que aborde los principales aspectos diagnsticos y teraputicos, y que contemple la realizacin de evaluaciones econmicas formales, cuando sea posible, de algunos aspectos que implican la inclusin o difusin de nuevas tecnologas y la utilizacin de estrategias con altos costos para el sistema de salud. 5. Metodologa de elaboracin de la gua El proceso de desarrollo de la Gua se describe detalladamente en el manual para desarrollo de Guas de Prctica Clnica (disponible en la pgina Web del Ministerio de Salud). Dicho manual se gener en un proceso con dos componentes fundamentales: uno tcnico, basado en el anlisis de la mejor evidencia disponible en el tema, y uno participativo en el que mltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la generacin del manual. Cuando no exista evidencia cientfica de calidad, se recurrir a mtodos de consenso de expertos para generar las recomendaciones. El proceso de desarrollo de la gua contar con la participacin de expertos, usuarios y pacientes. Aun cuando existen mltiples intervenciones diagnsticas y teraputicas involucradas en esta gua que son susceptibles de ser evaluadas econmicamente, se llevara a cabo un proceso de priorizacin explcito, con base en los siguientes criterios: calidad de la informacin, existencia de alternativas a

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    comparar, evidencia sobre eficacia y/o efectividad y seguridad de los procedimientos teraputicos, diferencias apreciables en precios de mercado de las alternativas a comparar. El presente documento hace referencia al alcance y a los objetivos de la Gua de Prctica Clnica. En ste, se define con precisin cules son los tpicos que se abordarn y los que no se abordarn en la Gua. Las reas tratadas por la Gua se describen en las secciones siguientes: 5.1. Poblacin 5.1.1. Grupos que se consideran

    Pacientes de ambos gne