Alteraciones Del Estado de Con Ciencia

MODULO : FISIOPATOLOGIA

SISTEMA NERVIOSOFISIOPATOLOGIA III

FISIOPATOLOGIA III

BIBLIOGRAFIA1.- Fisiopatologa : Salud y Enfermedad. Autor : Porth. Editorial Panamericana. 7 ma edicin. 2.- Fisiopatologa Humana. Autor : Gunter Morgado. Editorial Mediterrneo. Ao 2007. 3.- Fisiopatologa Mdica. Introduccin a la Medicina Clnica. 4.- Fisiologa Humana. Autor : Stuart Ira Fox. Editorial Interamericana. Ao 2006

FISIOPATOLOGIA III

BIBLIOGRAFIAy y y y y

5.- Fisiologa Medica. Autor: Ganong Editorial Manual Moderno. 20ava ed. 6.- Fisiologa. Autor : Berne y Levy. Editorial Mosby. 4ta ed. 7.- Fisiologia Medica . Autor ; Guyton. Editorial . Editorial Elsevier. 11ava ed. 8.- Fisiologia . Autor : Constanzo. Editorial Elsevier. 3ra ed. 9.-Semiologa Mdica. Autor : Argente lvarez. Ao : 2006.

FISIOPATOLOGIA III

BIBLIOGRAFIA10.- Semiologa del Sistema Nervioso Fustinioni 11.- Principios de Neurologa . Autor: Vctor y Adams. Ed. Mac Graw Hill. 8ava ed. 12.-Fundamentos de Medicina : Neurologa. Autores : Uribe, Arana y Lorenzana. Editorial CIBs. 6ava ed. 13.- Neuroanatoma clnica. Autor : Snell. Editorial Panamericana. 6 ed. 14.- Neuroanatoma esencial. Autor :Netter Tomo 1 y 2. Editorial Elsevier

FISIOPATOLOGIA III

BIBLIOGRAFIA15.- Tratado de Neurologa . Autor :Bustamante. Editorial Ateneo. Ao 2006. 16.-Principios de Medicina Interna. Autor : Harrison .16ava edicin. 17.-Medicina Interna. Autor :Farreras Rozman. 15ava edicin

CALIFICACIONESy

1.-ACTIVIDAD CONTINUA :

50%

1.1 ACTIVIDADES EN CLASE : 10% y 1.2 TAREAS (CASA) .. : 20% y 1.3 EXAMENES PARCIALES (02) : 30%y y

2.- EXAMEN FINAL

:

50%

ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA FISIOPATOLOGIA :SISTEMA NERVIOSOCURSO : FISIOPATOLOGIA IIIUNIVERSIDAD VALLE DE MEXICO CAMPUS HERMOSILLO

DIVISION DEL SISTEMA NERVIOSO

DIVISION DEL SNC

VISTA INFERIOR DEL ENCEFALO

ENCEFALO : CARA LATERAL DERECHA

ENCEFALOROMBENCEFALO BULBO RAQUIDEO PROTUBERANCIA CEREBELO

MESENCEFALO

PROSENCEFALO

DIENCEFALO CEREBRO

ENCEFALO

TRONCO DEL ENCEFALO

BULBO RAQUIDEO PROTUBERANCIA MESENCEFALO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1

2 3

ENCEFALO MEDULA ESPINAL

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICOS N C

S N P

SISTEMA NERVIOSO CENTRALCEREBRO DIENCEFALO

ENCEFALOCEREBELO TRONCO CEREBRAL

CEREBRO1.- Se compone de dos (02) hemisferios cerebrales, derecho e izquierdo. Estn conectados entre s por haces nerviosos, que se denomina cuerpo calloso. y 2.-La corteza cerebral es la parte externa de los hemisferios cerebrales y se considera que es el lugar de la mente e intelecto. Tambin se llama sustancia gris.y

CEREBROy y y y y y y

3.- El cerebro consta de cinco (05) lbulos : 3.1 Cuatro (04) lbulos : A.- Frontal : Intelecto general y control motor. B.- Temporal: Entrada auditiva y su interpretacin. C.- Parietal : Entrada sensora general occipital. D.- Occipital : Entrada visual y su interpretacin, y 3.2 nsula.

DIENCEFALODIENCEFALO

TALAMO

HIPOTA LAMO

1.-El Diencfalo consta de : Tlamo e Hipotlamo. y 2.- Tlamo.y 2,1 Importante centro de integracin sensora.y

DIENCEFALOy 2.- TLAMO.y 2.2 Todas las entradas sensora, excepto las del olfato, penetran en el tlamo y son transmitidas a reas especficas cerebrales. y 3.-HIPOTLAMO : y 3.1 Responsable del mantenimiento de la homestasis, ya que regula casi todos los procesos que afectan el medio interno del cuerpo.

DIENCEFALOyy y

3.-HIPOTLAMO :3.2 Los centros neurales de est regin regulan : A.- El sistema nervioso autnomo, y a travs de l : Tensin arterial, ritmo cardiaco, contractibilidad del corazn, respiracin digestin. B.- Temperatura corporal C.- Equilibrio de fluidos D.- Control neuroendocrino E.- Las emociones F.- Sed G.- Ciclos de sueo y vigilia.

y y y y y y

SISTEMA NERVIOSO CENTRALCORTEZA CEREBRAL.

TALAMO

HIPO TALAMO

CEREBELOy 1.-Se

halla detrs del tronco cerebral. y 2.-Est conectado a numerosas partes del encfalo y 3.Tiene como funcin importante el control del movimiento y del equilibrio.

TRONCO CEREBRALMESENCEFALO

TRONCO CEREBRAL

PROTUBERANCIA

BULBO RAQUIDEO

1.-Es el tallo del cerebro, ya que conecta el encfalo con la mdula espinal y 2.-Todos los nervios sensores y motores pasan a travs del tronco cerebral.y

TRONCO CEREBRAL3.- En el tronco cerebral tiene origen 10 de los 12 pares craneales y 4.-Contiene los principales centros reguladores autnomos que ejercen control sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. y 5.-Contiene a un grupo especializado de neuronas, llamadas sistema reticular que tienen influencia sobre casi todas las reas del SNC.y

TRONCO CEREBRAL6.-Las neuronas del sistema reticular activador, ayudan a : y A.- Coordinar la funcin msculo esqueltica y B.- Mantener el tono muscular y C.Controlar las funciones cardiovascular y respiratoria , y y D.Determinan el estado de conciencia : Vigilia / sueo.y

COMAIMPORTANCIAy

1.-El 3% de todos los ingresos a salas de urgencias de los hospitales es por alguna enfermedad que ha ocasionado coma.1.-ALCOHOLISMO 2.- TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO 3.-ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES

CAUSAS

PATOLOGIAS QUE PUEDEN ORIGINAR COMAHEMATOMA : SUBDURAL, EPIDURAL,INTRACEREBRAL

COMAy

IMPORTANCIA ; CASUISTICA2.-500 pacientes hospitalizados por coma de causa desconocida, se estableci como enfermedades : 2.1 Trastornos metablicos (65%) : Envenenamiento por frmacos, anoxia o isquemia, encefalopata heptica, encefalopatas y encefalitis, hemorragia subaracnoidea, trastornos endocrinos (diabetes), regulacin de la temperatura, encefalopata urmica, encefalopata pulmonar, nutricionales, coma metablico inespecfico.

y

COMAy

IMPORTANCIA ; CASUISTICA2.-500 pacientes hospitalizados por coma de causa desconocida, se estableci como enfermedades : y 2.2 Lesiones Supratentoriales en masa (20%) : Hematoma intracerebral, hematoma subdural, infarto cerebral, tumor cerebral, absceso cerebral, hematoma epidural, infarto talamico, apopleja hipofisiaria,.

COMAy

IMPORTANCIA ; CASUISTICA2.-500 pacientes hospitalizados por coma de causa desconocida, se estableci como enfermedades : y 2.3 Lesiones Subtentoriales (13%) : y Infarto del tallo cerebral, hemorragia pontina, hemorragia del cerebelo, infarto del cerebelo, desmielinizacin del tallo cerebral, absceso del cerebelo, hemorragia subdural de la fosa posterior.

CONCIENCIADEFINICION1.-Es la capacidad de darse cuenta (percibir estmulos sensitivos : ver or, gustar, oler, percibir el tacto) y 2.-Es la orientacin en tiempo, espacio y persona de un sujeto. y 3.-Estado de percepcin del yo y del medio ambiente y la capacidad de responder correctamente a nuevos estmulos. y 3- Es la capacidad para dar respuesta adecuadamente a un interrogatorio ( poder responder, Quin es ?, Con quin est? Y Dnde est?y

CONCIENCIADEFINICIONy

4.- Todas las lesiones o trastornos cerebrales pueden producir alteraciones a nivel de conciencia.DESPERTAR Y ESTAR ALERTA CONCIENCIA CONTENIDO Y COGNICION

CONCIENCIACARACTERISTICAS

1.- Estado funcional activo dependiente del sistema nervioso central, que mantiene alerta la individuo y le permite advertir el ambiente que lo rodea, y reaccionar como es debido, mediante actos intelectivos, volitivos, emotivos o instintivos. y 2.-Alteraciones de la conciencia implica la inactivacin funcional , parcial o total, de alguna de sus acciones.y

CONCIENCIAAREAS FUNCIONALES DE LA CONCIENCIA

y 1.-El

mantener el estado de conciencia depende del sistema reticular activador ascendente, provoca y ayuda a mantener el estado de alerta y vigilia del individuo.

CONCIENCIASISTEMA RETICULAR ASCENDENTE

SISTEMA RETICULAR ASCENDENTEANATOMIA

1.-Serie de grupos neuronales, entrecruzados en sus 3/5 partes por fibras blancas (axones mielinizados) que le dan el aspecto reticular, organizando como ncleos. y 2.- Estn localizados alrededor del tronco cerebral, que comprenden de abajo haca arriba, bulbo raqudeo, protuberancia y pednculos cerebrales o mesencfalo.y

SISTEMA RETICULAR ASCENDENTEANATOMIAy

3.-El mesencfalo que el el centro

del sistema reticular ascendente, proyecta axones haca la corteza cerebral, interviniendo en los actos intelectivos y volitivos, y tambin llega al hipotlamo y tlamo

SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE

SARA


ESQUEMA


EXTENSION

1.-La formacin reticular constituye el ncleo del tronco enceflico y se extiende desde el bulbo raqudeo haca el cerebro medio pasando por la protuberancia. y 2.-El cerebro medio se continua con la mdula espinal en su porcin caudal y con el hipotlamo y tlamo.y


EXTENSION

3.- Cualquier dficit de la conciencia, desde una confusin leve hasta un cuadro de estupor y coma, indican la presencia de una lesin de SARA o de ambos hemisferios cerebrales. y 4.-Lesiones que slo afectan un hemisferio cerebral y que NO afectan el SARA NO producen alteracin del estado de conciencia.y

SISTEMA NERVIOSOAREAS DE EXCITACIN/INHIBICION

SISTEMA RETICULAR ASCENDENTEESTIMULACION A LA CORTEZA CEREBRAL

SISTEMA RETICULAR ASCENDENTECIRCUITO DE RETROALIMENTACION

CIRCUITO DE RETROALIMENTACION

SISTEMA RETICULAR ASCENDENTEFISIOLOGIA

1.-En la porcin ms alta de la sustancia reticular mesencfalica radica la funcin activadora ascendente, mediante el cul se pone en funcionamiento todas las neuronas de la corteza cerebral. y 2.-La zona ms alta del sistema reticular no es propiamente el centro de la conciencia, pero si es el centro de donde parten haca arriba los estmulos iniciadores y activadores de la fisiologa cerebral,y

SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE FISIOLOGIA 3.- Las neuronas corticales representan el chispazo inicial para el inicio de su trabajo. y 4.-El individuo puede ver (actividad neuronal occipital), or (temporal), moverse (frontal), sentir (parietal)y

SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE FISIOLOGIA 5.- Una vez que la corteza cerebral est en funcionamiento, ella misma ejerce un efecto activador sobre el sistema reticular, de tal manera que se forma un circuito de retroalimentacin reciproca (fundamental importancia para mantener el estado de alerta. y 6.-Se requiere la integridad de los centros corticales para perpetuar est funcin.y

ENTENDIMIENTOy

VS

VIGILIA

1.-El entendimiento depende de la integridad y normalidad de la corteza cerebral y 2.-La vigilia depende de la normalidad del tronco cerebral (mesencfalo y protuberancia) y 3-Cuando se altera la corteza (Ej : Infartos cerebrales) Existe una alteracin en el entendimiento con vigilia conservada.

ENTENDIMIENTOy

VS

VIGILIA

4.- Cuando existe un compromiso del tronco cerebral Existe una alteracin en la vigilia y secundariamente en el entendimiento.

RECORDATORIOFUNCIONAMIENTO DE LA NEURONAy y y y y

1.- Para un buen funcionamiento neuronal se requiere : 1.1 Buen flujo sanguneo en cantidad. 1.2 Adecuada calidad de oxigeno (saturacin) 1,3 Adecuada calidad de glucosa, iones,etc.. 1.4 Correctas funciones metablicas de aprovechamiento y degradacin por parte de la clula nerviosa.

RECORDATORIOFUNCIONAMIENTO DE LA NEURONA

1.5 El desequilibrio entre el aporte / utilizacin de nutrientes, se debe a : y A.- Trastorno primario es el dficit en la circulacin Porqu la sangre que llega a una neurona del sistema reticular normal es inadecuada en cantidad y calidad, y y B.- Trastorno primario es el celular: Disminucin del aprovechamiento en la neurona, aunque la cantidad y calidad de sangre sea normaly

COMANEUROFISIOLOGIA2.- Estudios anatmicos de Scheibels : y 2.1 Proponen el concepto de sistema reticular activador ascendente, que mantiene el estado de alerta, y cuya inactivacin propicia falta de excitacin. y 2.2 Limites anatmicos superiores del SRAA es poco preciso; Se extiende desde las regiones paramedianas del puente alto (rostral) y el tegmento mesencfalica Haca la corteza cerebral.y

VIGILIANEUROFISIOLOGIA 3.- La vigilia existe un ritmo rpido de bajo voltaje disperso (un ritmo gama de 30 60 Hz). y 3.1 Esta actividad coordinada en el tlamo , sincroniza la actividad cortical diseminada.y y

MECANISMOS METABLICOSALTERAN LA CONCIENCIAy

1.-Alteraciones metablicas que alteran el funcionamiento neuronal : Hipoxia, Isquemia global, hipoglucemia, estados hper-osmolares e hipoosmolares, acidosis, alcalosis, hipopotasemia, hiperamonemia, Hipercalcemia, hipercapnia, intoxicacin farmacolgica, deficiencias vitamnicas,etc

MECANISMOS METABLICOSALTERAN LA CONCIENCIA

2.- Disminucin del flujo sanguneo cerebral : y 2.1 Flujo sanguneo cerebral normal : 55ml/100gr de tejido neuronal. y 2.2 Flujo sanguneo cerebral < 25ml /100gr tejido (sobretodo descenso en forma brusca) Enlentecimiento del EEG y sincope o alteracin del estado de conciencia.y


2.- Disminucin del flujo sanguneo cerebral : y 2.3 Flujo sanguneo cerebral < 1215ml/min/100gr tejido Silencio electrocerebral, cese de todas las funciones metablicas neuronales y sinpticas y 2.4 Flujo sanguneo cerebral < 8-10 ml/min/100gr Muerte neuronal.y


3.Consumo de oxigeno < 2mmHg/min/100gr de tejido neuronal Anula el estado de alerta. y 4.-Temperaturas altas >40C Originan mayor actividad metablica inespecifica de las neuronas. y 5.-NO SIEMPRE ES POSIBLE IDENTIFICAR LAS TOXINAS METABOLICAS ENDOGENAS QUE PRODUCEN EL COMA.y


3.Consumo de oxigeno < 2mmHg/min/100gr de tejido neuronal Anula el estado de alerta. y 4.-Temperaturas altas >40C Originan mayor actividad metablica inespecifica de las neuronas. y 5.-NO SIEMPRE ES POSIBLE IDENTIFICAR LAS TOXINAS METABOLICAS ENDOGENAS QUE PRODUCEN EL COMA.y

ESTADO DE COMADEFINICIONy

Estado de coma es un estado patolgico caracterizado clnicamente por inconciencia de grado variable, generalmente prolongada (das, semanas, aos), como resultado de la accin de uno o ms agentes que actan sobre sistemas nerviosos enceflicos. Pudiendo ser reversible o irreversible.

ESTADO DE COMAEJEMPLO

TRASTORNO COMUN, PRACTICA DEL MEDICO GENERAL Y ESPECIALISTA INDISTINTAMENTE

ALTERACIN DEL ESTADIOSCONFUSION

ESTADO DE CONCIENCIA

SOMNOLEN CIA

ESTUPOR

ALERTA

COMA SUPERFI CIAL PROFUND O

DETERIORO ROSTRO - CAUDAL

COMANEUROFISIOLOGIA1.-Brenner y Magoun Moruzzi (1930 1940) y 1.1 Estudiaron gatos con seccin del tallo cerebral entre el puente y el mesencfalo y en la porcin inferior del bulbo raqudeo, encontrando y 1.2 Los gatos con corte medular entre bulbo raqudeo y mesencfalo Despiertos pero sin respuesta externa. y 1.3 Los gatos con corte medular entre mesencfalo y puente Ritmo EEG sincronizado.y

MECANISMOS METABLICOSALTERAN LA CONCIENCIACOMADIABETICO UREMICO HEPATICO ACIDOSIS LACTICA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPONATREMIA VARIEDAD ELEVACION DE CUERPOS CETONICOS : CETONAS, ACIDO ACETOACETICO, B-HIDROXIBUTIRATO) ELEVACION DE TOXINAS DIALIZABLES, DERIVADOS FENOLICOS DE AMINOACIDOS AROMATICOS. ELEVACION DE AMONIACO SANGUINEO (5-6 VECES MAS DE LO NORMAL) PH ARTERIAL MENOR DE 7.0 HIPERCAPNEA Na < 120mEq/lt . PERDIDA DE CLORURO DE POTASIO

MECANISMO TXICOS ALTERAN LA CONCIENCIA 1.-Farmacos : Anestsicos generales (Alcohol, opiceos, barbitricos, Fenitoina, antidepresivos, diacepinas ,etc..) : Efecto directo sobre las membranas neuronales en el encfalo. y 2.- Alcohol metlico y etilenglicol : Acidosis metablica.y

MECANISMO CONVULSIVO ALTERAN LA CONCIENCIA 3.-Actividad convulsiva focal, tiene poco efecto sobre el estado de conciencia, hasta que se extiende desde un lado del encfalo haca el otro; a continuacin sobreviene el coma. y 3.1 Diseminacin de la descarga convulsiva haca las estructuras neuronales centrales profundas.y

MECANISMOS TRAUMATICOS ALTERAN LA CONCIENCIAy

4. El traumatismo craneo- enceflico cerrado aumenta la presin intracraneal de 40 a 140 kg/cm2, no importando si la duracin es corta Origina movimiento rpido de desplazamiento del cerebro inducidos por el golpe en la cabeza, produciendo torsin o rotacin de los hemisferios cerebrales alrededor del tallo cerebral.

I N C O N C I E N C I A

DESTRUCCION ANATOMICA INTRACEREBRAL

ISQUEMIA / LESION NEURONAL POR DISMINUCION DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

CAUSAS

INTERFIEREN CON EL ADECUADO METABOLISMO CELULAR DE LA SUSTANCIA RETICULAR

IRRITABILIDAD CELULAR ANORMAL

ALTERACIONES ESTADO DE CONCIENCIA CAUSAS

1.-DESTRUCCION ANATOMICA INTRACEREBRAL .y 1,1 Traumatismos craneoenceflicos, hemorragias, abscesos, tumores y 1.2 Dao directo : Destruccin directa. y 1.3 Dao indirecto : Hipertensin intracraneana, que lleva a la hipoxia e isquemia neuronaly


2.- ISQUEMIA / LESIN NEURONAL POR DISMINUCION FLUJO SANGUINEO CEREBRAL : y 2.1 Insuficiencia circulatoria cerebral : Eventos vasculares cerebrales, choque y 2.2 Crisis de Stocke- Adams : Bloqueo auriculo ventricular completo y 2.3 Bradiarrtmias : Fibrilacin auricular lenta.y


3.-INTERFERENCIA CON EL ADECUADO METABOLISMO CELULAR DE LA SUSTANCIA RETICULAR : y 3.1 Intoxicacin celular : y A.Endgeno : Alteracin en la PCO2,pO2,pH (Ej.: Acidosis metablica de origen diabtico o nefropata, insuficiencia heptica, deshidratacin, alteran electrolitos y B.- Exgeno : Intoxicacin por barbitricos, sedantes, CO2, opiceos, hipnticos,etcy


4.IRRITABILIDAD CELULAR ANORMAL: y 4.1 Epilepsias : Descarga elctrica anormal, capaz de alterar la funcin del sistema reticular en forma primaria o secundariayEN CUALQUIER ESTADO DE COMA : LA CAUSA ES UNA MEZCLA DE FACTORES :ISQUEMICOS. TOXICOS, ELECTROLITOS, CELULARES

C L A S I F I C A C I O N

COMA CEREBRAL

ESTADO DE COMA

COMA TOXICO METABOLICOS

COMA CARDIOCIRCULATORIO

COMA CEREBRALCARACTERISTICAS

1.- Es consecuencia de enfermedades cerebrales, vasculares, parenquimatosas, que daan directamente o indirectamente el sistema reticular. y 1.1 Dao directo : Destructivo celular y 1.2 Dao indirecto : Trastorno sanguneo cerebral local (del tipo de isquemia o edema cerebral),y

COMA TOXICO - METABOLICOSCARACTERISTICAS

y

1.- Tienen un origen extra cerebral, a consecuencia de enfermedades productoras de trastornos metablicos , inicos y del equilibrio cido base.

COMA CARDIOCIRCULATORIOCARACTERISTICAS

1.- Son de origen extra cerebral, originando trastornos circulatorios de origen cardiaco o de grandes vasos. y 2.-La hipoperfusin cerebral requiere ser muy intensa para producir coma.y y

COMACLASIFICACION1.-ENFERMEDADES QUE NO PRODUCEN SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES O DE LATERALIZACION , FUNCIONES NORMALES DEL TALLO CEREBRAL, TAC Y LCR NORMAL y 1.1 Intoxicaciones ; Alcohol, barbitricos, opiceos. y 1.2 Trastornos metablicos : Anoxia, acidosis diabtica, acidosis urmica, insuficiencia hepatica, y Hiponatremia, hipoglucemia, intoxicacin CO2.y

COMACLASIFICACION 1.-ENFERMEDADES QUE NO PRODUCEN SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES O DE LATERALIZACION , FUNCIONES NORMALES DEL TALLO CEREBRAL, TAC Y LCR NORMAL y 1.3 Infecciones sistmicas graves : Neumona, peritonitis, sepsis grave, paludismo. y 1.4 Estado de choque, de cualquier etiologa.y

COMACLASIFICACIONy

y y y y y

1.-ENFERMEDADES QUE NO PRODUCEN SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES O DE LATERALIZACION , FUNCIONES NORMALES DEL TALLO CEREBRAL, TAC Y LCR NORMAL 1.5 Estados epilpticos y post-ictales. 1.6 Encefalopata hipertensiva eclampsia Otros. 1.7 Hipertermia e hipotermia 1.8 Conmocin e Hidrocefalia aguda 1.9 Enf. degenerativas : Enf. de Creutzfeldt Jacob

COMACLASIFICACIONy

y

y y y

2.-ENFERMEDADES QUE PROVOCAN IRRITACION MENINGEA : LCR : LEUCOCITOS / ERITROCITOS, SIGNOS CLINICOS DE LATERALIZACION. TAC /RMN NORMALES. 2.1 Hemorragia subaracnoidea : Ruptura de un aneurisma, ruptura de malformacin arterio venosa 2.2 Meningitis bacteriana aguda 2.3 Encefalitis virica 2.4 Meningitis parasitarias y neoplsicas.

COMACLASIFICACION 3.-ENFERMEDADES QUE INDUCEN SIGNOS FOCALES DEL TALLO CEREBRAL CON/SIN CAMBIOS LCR , TAC/RMN ANORMAL y 3.1 Hemorragia hemisfrica o infarto masivo. y 3.2 Infarto del tallo cerebral , debido a trombosis o embolia de la arteria cerebral basilar.y

COMACLASIFICACION 3.-ENFERMEDADES QUE INDUCEN SIGNOS FOCALES DEL TALLO CEREBRAL CON/SIN CAMBIOS LCR , TAC/RMN ANORMAL y 3.3 Absceso cerebral, encefalitis por herpes, empiema subdural y 3.4 Hemorragia epidural y subdural y 3.5 Tumor cerebral. y 3.6 Hemorragia cerebelosa y pontinay

ALTERACION DEL ESTADIOSCONFUSION

ESTADO DE CONCIENCIA

SOMNOLEN CIA

ESTUPOR

ALERTA

COMA SUPERFI CIAL PROFUND O

DETERIORO ROSTRO - CAUDAL

NIVEL DE CONCIENCIACARACTERISTICAS DISTINTIVASy

1.- CONFUSION .-

y

Alteracin de la conciencia caracterizado por la incapacidad de pensar con lucidez ; percibir y responder a los estmulos presentes y la dificultad para recordar estos estimulos; desorientacin.


2.- DELIRIO .-

y

Alteracin de la conciencia asociada a inquietud motora, alucinaciones transitorias, desorientacin y a veces delusiones.


3.- OBNUBILACION .-

yy

Disminucin del estado de alerta con retardo psicomotor asociado.

4.- ESTUPOR.y Estado en el cual la persona no se encuentra inconsciente, pero su actividad espontnea es mnima o nula.

NIVEL DE CONCIENCIACARACTERISTICAS DISTINTIVAS 5.-. COMA .y Paciente imposible de despertar que no responde a estmulos externos ni a las necesidades internas; a menudo se determina mediante la escala de Glasgowy

ESTADO DE COMAESTADIOSVALORACION PERCEPCION RESPUESTA ALERTA CLARA, CABAL CLARA, CABAL

ENTURBAMIENTO = SOMNOLENCIACONFUSION SOMNOLENCIA PRESENTE (++) TENDENCIA A DORMIR ANTE ESTIMULO VERBAL + ++ ++ ++ ++++

PRESENTE (+++) DESORIENTADO EN TIEMPOY ESPACIO + +++ ++++ ++++ ++++

INTELECTIVA VOLITIVA EMOTIVA INSTINTIVA VEGETATIVA

++++ ++++ ++++ ++++ ++++

ESTADO DE COMAESTADIOSVALORACION PERCEPCION RESPUESTA ESTUPOR PRESENTE + ANORMAL. COMBATIVA PUDOROSA + COMA SUPERFICIAL PRESENTE +/REFLEJA, RESPONDE CON INQUIETUD O MOVIMIENTO DEFENSIVO 0 0 + +/ ++++ COMA PROFUNDO AUSENTE (0) AUSENTE (0)

INTELECTIVA VOLITIVA EMOTIVA INSTINTIVA VEGETATIVA

0 + + + ++++

0 0 0 0 ++++

ESTADO DE COMAESTADIOS 1.- Entubamiento = Somnolencia y 2.- Obnubilacin : Depresin completa de la vigilia de la cul el paciente puede ser despertado a estmulos leves. y 3.-Estupor : Depresin completa de la vigilia de la cul el paciente puede ser despertado pero slo con estmulos intensos.y

ESTADO DE COMAESTADIOS 4.- Coma vigil, estado aplico, estado vegetativo : y 4.1 Trmino mal empleado. Paciente mantiene la vigilia pero presenta severo dao enceflico, no tiene entendimiento y 4.2 Lesiones corticales severas. y 4.3 Coma presupone la supresin completa del estado de vigiliay

ESTADO DE COMAESTADIOS5.- Mutismo aquintico de Cairns : y 5,1 El paciente esta inmvil, sin expresin oral y sin movimientos oculares. y 5.2 NO se hallan signos que revelan compromiso severo de las vas descendentes que pueden explicar la inmovilidad y 5.3 Lesiones que comprometen la integridad reticulo-cortical con preservacin de las vas motoras.y

ESTADO DE COMACARACTERISTICAS CLINICAS

1.-El coma puede ser de instalacin aguda, aunque la mayora de veces es de instalacin progresiva. y 2.-A veces hay prdromos que lo anuncian. y 3.- Suele ser duradero : Das, semanas, meses, aos y 4.-Evolucin es diferente si es de origen : Heptico, acidosis diabtica, contusin cerebral, insuficiencia respiratoria o abuso de drogas.y

ESTADO DE COMAINTERROGATORIO

1.- Necesariamente ser indirecto y dirigido a familiares, testigos o acompaantes. y 2.- La rapidez de instalacin orienta al diagnstico : y 2.1 Sbito : Hemorragia cerebral, Hipoglucmico, intoxicacin por CO2. y 2.2 Horas : Diabtico, trombosis cerebral. y 2.3 entamente : Renal, heptico.y

ESTADO DE COMAEXAMEN FISICO

1.- La exploracin fsica tiende a precisar su gravedad y etiologa. y 2.- Deber realizarse una exploracin neurologa , lo mas completo y cuidadosa posible. y 3.- Las repetidas valoraciones , en tiempos cortos, permite una valoracin adecuada.y

ESTADO DE COMAEXAMEN FISICOy y y y y

4.-Frente a un paciente con alteracin del estado de conciencia, se requiere : 4.1 Valorar el estado y prdida de conciencia. 4.2 Valorar el dimetro de pupilas y la reaccin pupilas a la luz, 4.3 Signos de debilidad y asimetra de la fuerza motora y 4.4 Posturas de descerebracin y decorticacin


REACCION PUPILAR

1.- En una fase inicial es posible que las pupilas respondan con rapidez a un estimulo luminoso. A menudo que la funcin cerebral comienza a deteriorarse, la reaccin pupilar disminuye y las ppilas se dilatan. y 2.-La abolicin bilateral de la reaccin pupilar : Lesin del tronco enceflico.y


REACCION PUPILAR

3.- Abolicin del reflejo pupilar unilateral ; lesin del nervio ptico o del motor ocular externo y 4.RESPUESTA EN CABEZA DE MUECA: y 4.1 Reflejo culo-ceflico : Permite determinar si los centros del tronco enceflico responsables del movimiento ocular se encuentran indemnes,y

RESPUESTA EN CABEZA DE MUECA

ALTERACION ESTADO DE CONCIENCIA

OJOS DE MUECA1.-Una lesin grave en el cerebro anterior o en el tronco enceflico causa prdida del control ceflico de los reflejos estticos vestibulares. y 2.-Normal : (A) Sigue el desplazamiento del movimiento ocular de acuerdo al movimiento ceflico y 3.-Ojos de mueca (B): Ojos permanecen fijos o en una posicin intermediay

ESTADO DE COMAPOSTURA DE DECORTICACION (FLEXORA)

1.- Las porciones superiores de los brazos estn pegados al cuerpo. y 2.- Flexin de los codos, las muecas y los dedos de las manos y 3.-Las piernas estn extendidas en rotacin interna y los pies se encuentran en flexin plantar.y

E S C A L A D E G L A S C O W 1976

ESTADO DE COMAPOSTURA DE DESCEREBRACION(EXTENSORA)

1.- Contraccin de las mandbulas con el cuello extendido. y 2.- Los brazos estn en aduccin y extensin rgida con pronacin de los antebrazos y flexin de las muecas y los dedos de las manosy


ESTADO DE COMAEXAMENES DE LABORATORIO

1.- No caer en el abuso de solicitar todos los exmenes posibles. y 2.- Son tiles la qumica sangunea, la determinacin de CO2, pH, biomtrica hematica. Electrolitos en sangre, examen de lquido cefalorraqudeo. y 3.-Dosificacin de alcohol, barbitricos. Bromuros,etcy

ESTADO DE COMAESTUDIOS DE GABINETEy

y y y y

1.- De acuerdo con la sospecha etiolgica y las condiciones clnicas de la evolucin del enfermo, pueden requerirse : 1.1 Radiografas de crneo 1.2 Electroencefalograma 1.3 TAC 1.4 Angiografa cerebral o registro de potenciales evocados (auditivos, somato sensoriales, visuales, y estimulaciones cognoscitivos.

ESCALA DE GLASCOWPARAMETROS 1.-APERTURA OCULAR : y 1.1 Espontanea 4 pts y 1.2 A la orden . 3 pts y 1.3 Al dolor .2 pts y 1.4 Ausente ..1 pty

ESCALA DE GLASCOWPARAMETROS 2.- RESPUESTA MOTORA : y 2.1 Obedece 6 pts y 2.2 Localiza . 5 pts y 2.3 Retrae .4 pts y 2.4 Flexura anormal .. 3 pts y 2.5 Respuesta extensora ..2 pts y 2.6 Ausente ... 1 pty

ESCALA DE GLASCOWPARAMETROS 3.- RESPUESTA VERBAL : y 3.1 Orientada 5 pts y 3.2 Conversacin confusa . 4 pts y 3.3 Palabras inapropiadas .3pts y 3.4 Sonidos incomprensibles.. 2 pts y 3.5 Ausente ... 1 pty


ESCALA DE GLASCOWCALIFICACIONy y y y y y

1.-Puntaje total < 8 .. INTUBACION 1.1 Requiere apoyo va mecnica ventilatoria 1.2 Requiere vigilancia y monitoreo cardiaco estricto 1.3 Ventaja que puede ser realizado por medicos y personal paramdico 1.4 Abarca el coma y otros tipos de alteraciones del estado de conciencia. 2- Se recomienda slo utilizarlo en traumatismo crneo enceflico

ESTADO DE COMATRATAMIENTO .y 1.-

Requiere hospitalizacin en centro hospitalario y participacin mdica multi-disciplinaria. y 2.- Tratamiento ser : Sindromtico + etiolgico.

ESTADO DE COMATRATAMIENTO .1.- Ventilacin Adecuada : 1.1 Permeabilidad de las vas respiratorias. A.-Postura adecuada, traccin haca fuera de la lengua, y B.-Si lo requiriera : Apoyo mecnico ventilatorio y C.-Tener cuidado al introducir tubos endotraqueales, por reflejos vagales (estmulos colinrgicos), productores de paro cardiaco en estos paciente muy lbiles hemodinamicamente.y y y

ESTADO DE COMATRATAMIENTO .2.- Circulacin Adecuada : y 2.1 Es imprescindible la vigilancia de la funcin cardiaca, para mantener un correcto flujo sanguneo. y 3.- Lquidos y Alimentacin : y 3.1 Valorar la colocacin de sonda de alimentacin Para brindar un adecuado aporte calrico y proteico.y

ESTADO DE COMATRATAMIENTO .y

y y y

3.- Lquidos y Alimentacin : 3.2 Es necesario realizar un adecuado balance hdrico para evitar la deshidratacin y la sobre hidratacin. 3.3 Evitar los trastornos electrolticos y equilibrio cido-base. 4.- Sedacin : 4.1 Cauteloso en la aplicacin de medicamentos: Barbitricos, opiceos, tranquilizantes y analgsicos.

ESTADO DE COMATRATAMIENTO .5.- Antibiticos : 1.-El uso de antibiticos depende de cada caso. 2.-Se debe administrar ante la confirmacin etiolgica de una infeccin, o cuando presenta complicaciones infecciosas (pulmonares y urolgicas).

ESTADO DE COMATRATAMIENTO .5.- Control de la Temperatura Corporal : 1.-Recordar que la hipertermia origina mayor demanda metablica y favorece el dao cerebral

2.-Es factor potencial para choque, deshidratacin, alcalosis respiratoria.3.-Hipotermia : Reduce la susceptibilidad de la clula nerviosa a la hipoxia.

ESTADO DE COMATRATAMIENTO .6.- Cuidados Generales : 1.-Cambios de posicin para evitar presencia de lceras de decbito. 2.-Higiene corporal y bucal. 3.-Realizar el tacto rectal para evitar las impactaciones fecales.

MUERTE ENCEFALICADIAGNOSTICO

1.- Ausencia de funciones cerebrales 2.- Ausencia de las funciones de tallo entre ellas respiracin cerebral, espontnea. y 3.- Irreversibilidad del estado y 3.1 Es necesario demostrar una causa irrefutable de dao cerebral catastrfico Ej:Paro cardiaco, hemorragia cerebral, traumatismo craneo enceflico.y y

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