Alternancia y Política de Salud en México (1)

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Tetelboin, Carolina; Granados, Jos Arturo; Tournier, Norma; Tavernier, Philip

Alternancia y poltica de salud en MxicoEstudios Sociolgicos, vol. XXIII, nm. 1, enero-abril, 2005, pp. 75-93

El Colegio de MxicoDistrito Federal, Mxico

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Alternancia y poltica de salud en Mxico

Carolina TetelboinJos Arturo Granados

Norma TournierPhilip Tavernier

Introduccin

PARA EL AO 2000, MXICO HABA INAUGURADO un proceso de alternancia enel poder sin precedentes. Ese ao, el Partido Revolucionario Institucional(PRI) fue desplazado del Gobierno Federal por una alianza de derecha coman-dada por el Partido de Accin Nacional (PAN). Antes, en 1997, el Partido dela Revolucin Democrtica (PRD) haba hecho lo propio en el Gobierno delDistrito Federal. A la luz de estos cambios, este trabajo analiza los efectosque la emergencia del PAN en el gobierno federal est produciendo sobre lapoltica de salud, entendida sta como un mbito de la poltica social, habidacuenta que las polticas pblicas de cada gobierno suponen representacionesy orientaciones particulares acerca de la funcin estatal en salud. Se trata demostrar las continuidades o rupturas respecto de la poltica de salud preceden-te en las ltimas dcadas, particularmente, en los dos ltimos gobiernos pre-vios, en cuyos contextos se dieron profundos cambios en salud sin que seculminara el proyecto esbozado a grandes rasgos.

Para el caso del Gobierno Federal, le ha correspondido al PRI1 encabe-zar, tanto en el Poder Ejecutivo como en el Legislativo, las ms recientes re-orientaciones al rgimen de bienestar social que no modernizan, sino substi-tuyen, paulatinamente, el modelo desarrollado desde el gobierno cardenistaen los aos treinta.

1 Especficamente desde los ochenta, particularmente desde los gobiernos de Carlos Sa-linas de Gortari y Ernesto Zedillo.

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El presente artculo, por lo tanto, da cuenta de las orientaciones que enmateria de salud ha realizado el Gobierno Federal desde la toma de posesinen 2000, hasta los primeros dos aos de desarrollo. Para tal efecto, se realizuna revisin bibliogrfica de los documentos oficiales y otra hemerogrficade las principales notas y trabajos acadmicos publicados por medios de co-municacin impresos. A travs de esta revisin, se identificaron los objetivosque se planteaban como fines de la poltica sanitaria, as como las estrategiasmediante las cuales se pretende resolver los problemas de salud del pas. Serealiza adems una comparacin entre estos elementos y los rasgos genera-les de la poltica de salud del gobierno inmediatamente anterior. El propsitoes indagar si, en el marco de un rgimen poltico de signo distinto, el Gobier-no Federal plantea un proyecto de salud diferente o asume la continuidad delproyecto anterior. En segundo lugar, se discute la nocin de derecho a la sa-lud del proyecto actual para explorar algunas perspectivas de sus posiblesconsecuencias. En sntesis, interesa conocer cules son los cambios funda-mentales del discurso, la continuidad o discontinuidad, los cambios propues-tos y sus fundamentos. Con todo ello, es posible aproximarse a caracterizarla situacin del sector y atisbar tendencias en la organicidad y funcionalidaddel sistema sanitario.

Antecedentes histricos

En el presente apartado se entrega una visin general de ninguna maneraexhaustiva sobre las caractersticas del proceso de construccin del siste-ma de salud del pas, que permita ubicar los grandes rasgos de este proceso ylas instituciones principales constitutivas del sistema de salud mexicano. EnMxico, el PRI permaneci en la presidencia de la Repblica desde el primer ter-cio del siglo XX hasta el 2000, manteniendo una representacin predominanteen el Poder Legislativo. Esto facilit al Ejecutivo la aprobacin e instrumenta-cin de sus iniciativas. Las polticas pblicas y sociales as emanadas mantu-vieron coherencia con las diversas etapas del proyecto desarrollista del Gobier-no Federal. No obstante, tal predominio ideolgico y poltico no tuvo un plenoconsenso. Diversos analistas y opositores al rgimen caracterizaron las inter-venciones del Estado en materia de bienestar social como polticas populistasy clientelares en la medida en que su uso era instrumento para la afiliacin alpartido oficial, condicionaba el voto y legitimaba al gobierno en turno. Ms tar-de, dichas crticas se habran de utilizar para justificar las necesidades de cambioen el sentido liberalizador neoliberal. Por otro lado, tambin se han conside-rado estas polticas como conquistas de las luchas de los trabajadores.

TETELBOIN/GRANADOS/TOURNIER/TAVERNIER: ALTERNANCIA Y POLTICA 77

Durante sus regmenes, el gobierno mexicano fue creando diversas ins-tituciones que daban respuesta a contingencias de diversos rdenes, principal-mente de orden estructural, como las generadas por el acelerado proceso deindustrializacin y sus efectos colaterales.

Inicialmente, en los albores del siglo pasado, la intervencin del Estadoen salud puede definirse como de beneficencia. Posteriormente, se crea laSecretara de Salubridad y Asistencia (SSA), en el gobierno de Lzaro Crde-nas, que inicia un cambio en ese sentido, hacia la asistencia y la salubri-dad, con una perspectiva nacional centralizadora. Ms tarde, Mxico siguila tendencia mundial de incrementar la participacin estatal en salud y desarro-llar la produccin de servicios mdicos gubernamentales, articulndose conel modelo de desarrollo nacional y con la gestin estatal de la fuerza de tra-bajo. De este modo, la medicina estatal se conform como modalidad hege-mnica entre 1935 y 1945 y la estructura de los servicios mdicos lleg acoincidir con la estructura de los sectores de la produccin (Hernndez Lla-mas, 1982). La SSA dirigi sus servicios principalmente al proletariado urbanoen situacin de subempleo o desempleo, asignndole a la poltica sanitariano slo la funcin de otorgar servicios mdicos a los individuos socialmen-te dbiles sino hacer de ellos factores tiles a la colectividad (lvarez etal., 1960).

En 1943 se promulga la ley del seguro social con el objetivo fundamen-tal de mantener y recuperar la fuerza de trabajo industrial y crear fondos fi-nancieros que sirvieran para incrementar la infraestructura sanitaria y exten-der la cobertura. Con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se iniciun proceso selectivo de proteccin destinado a ciertas fracciones del proleta-riado urbano industrial. Por su parte, mediante un decreto, la Direccin dePensiones Civiles se transforma en el Instituto de Seguridad y Servicios So-ciales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (Hernndez Llamas, 1982). Esposible interpretar que la poltica social se perfilaba como el instrumentomediante el cual el Estado mexicano fortaleca su legitimidad contribuyen-do, al mismo tiempo, a la reproduccin del modelo de desarrollo vigente, yaque promova la acumulacin de capital mediante la reproduccin de la fuer-za de trabajo.

A inicios de la dcada de los setenta, se agudiza la crisis del sector agrcolacon lo que se incrementan las demandas de atencin mdica por parte de lapoblacin rural. Al mismo tiempo, el Estado se encuentra incapacitado para ex-tender la cobertura a travs de la SSA y crea un programa desde la seguridadsocial pero fuera de su rgimen ordinario, el Programa de Solidaridad Social,como una instancia para integrar a nuevos grupos de la poblacin al asegura-miento. La designacin especfica de la poblacin susceptible de estos servi-


cios fue prcticamente una atribucin exclusiva del Poder Ejecutivo Federal,mientras que la administracin del Programa se le asign al IMSS. Entre 1978y 1979 se determin que las unidades mdicas del Plan de Solidaridad Socialse sumaran a la infraestructura de la Coordinacin General del Plan Nacio-nal de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR); tiempo despusel programa cambia de denominacin a Programa IMSS-Solidaridad (Hernn-dez Llamas, 1982).

As, desde el cardenismo se opt por la industria de la transformacin y,aunque en sus inicios se tuvo la intencin de industrializar tambin la produc-cin agrcola, lo cierto es que predomin el desarrollo de los procesos secun-darios y terciarios en manos de inversionistas privados fundamentalmentenacionales. Esta acelerada industrializacin trajo consigo la conformacinde una clase obrera que requera y demandaba seguridad social ante lo cualel Estado medi en la concertacin entre trabajadores y patrones, con la crea-cin de una institucin de seguridad social (el IMSS). La desvalorizacin deltrabajo agrcola, la migracin de la fuerza de trabajo a las zonas urbanas deMxico para incorporarse a la manufactura y la incapacidad de la planta pro-ductiva para absorber dicha mano de obra fueron procesos que se adiciona-ron al rezago que en materia de atencin mdica vena teniendo el Estado enel interior del pas. Estos hechos generaron zonas suburbanas con altos ndi-ces de desempleo y empleo informal, compuestas por una poblacin querequiri servicios mdicos, lo cual llev a los gobiernos a expandir los servi-cios a poblacin abierta (SSA) a partir de los aos setenta. Estos procesos noshablan del papel que la medicina estatal ha jugado ya no slo en la reproduc-cin de la fuerza de trabajo activa sino tambin en la potencial en el ejrcitoindustrial de reserva.

Podemos concluir hasta aqu, entonces, que los procesos que determi-naron una intervencin del Estado en materia de salud y seguridad socialderivaron en la conformacin de dos subsectores de asistencia mdica y segu-ridad social, que en sus respectivas coberturas expresan la estructura social.La estratificacin social no slo refleja la insercin de los individuos en elaparato productivo y en el acceso al sistema de salud, sino tambin la des-igualdad social ante la salud, la enfermedad y la muerte. Tiene su paralelo enla distribucin diferencial (geogrfica y socioeconmica) de los serviciosmdicos que, en ltima instancia, conforman un ejercicio desigual del dere-cho a la salud que se establece constitucionalmente durante este periodo.

No obstante esta primera distincin, el sistema entraa una mayor comple-jidad vinculada con la estructura interna de cada subsector. As, el de seguri-dad social est conformado por los ya mencionados IMSS, ISSSTE y otras insti-tuciones de menor tamao como Petrleos Mexicanos (PEMEX), Secretara de


la Defensa Nacional (SEDENA), adems del Sistema Nacional para el Desarro-llo Integral de la Familia (DIF), as como algunos sistemas estatales de seguri-dad social, entre otros. Todo ello conform, a travs del tiempo, un complejosistema de seguridad social en atencin a las diversas necesidades derivadasdel aparato poltico, combinadas con las demandas de los trabajadores, me-diadas por sindicatos generalmente vinculados al PRI que, en conjunto, estruc-turaron sistemas paralelos con identidades particulares y beneficios diferencia-les para sus trabajadores, sistemas que, en el futuro, se convertirn en untema central de la poltica.

A su vez, el sector de asistencia incluye a la SSA, al Programa IMSS-Soli-daridad y otras instituciones que por su cobertura tienen menor importancia.Cabe resaltar que en torno a estas instituciones pblicas se desarrolla una im-portante industria privada de atencin mdica y de insumos para la salud queabastece tanto al sector pblico como al privado, lo que ha significado unafuerte influencia en las caractersticas institucionales, reflejadas, por ejem-plo, en la creacin de grandes hospitales que tambin se convertirn, con eltiempo, en materia de crtica de la sustentabilidad del sistema de salud.

Este modelo de atencin pblica y de seguridad social inicia, en losochenta, cambios caracterizados por la bsqueda de una mayor coordinaciny racionalizacin intersectorial, y una descentralizacin de los servicios a lapoblacin abierta (los ofrecidos por la SSA y el Programa IMSS-Solidaridad)que, sin embargo, se trunca en su desarrollo alcanzando slo los estados conmayores recursos. En los noventa, en el marco de polticas de corte neoliberal,las reformas en salud slo constituyen una idea clara en trminos de losobjetivos pero no de su implementacin. Se orientan a completar la descen-tralizacin de la Secretara de Salud, en un proceso criticado por no ser par-ticipativo, reducir el monto total destinado a salud, disminuir la capacidad deresolucin, generalizar el pago directo de la poblacin subsidiaria de la ac-cin pblica de salud, congelar prcticamente los salarios, entre otros aspectosgeneradores de inequidades regionales y locales. Con respecto a la SeguridadSocial, el primer empeo se orient, en la ltima de las acciones de control priis-ta del congreso, a privatizar la administracin de los fondos de pensiones en1994,2 con lo que se puso en cuestin el principio de solidaridad del rgimen deproteccin de los trabajadores; a desestimular el uso de los servicios de segu-ridad social, otorgando seguros privados financiados por las instituciones p-blicas; y a debilitar el financiamiento de las instituciones de seguridad so-cial, adicional a la disminucin de los empleos formales o la evasin. De ah

2 La creacin previa del SAR, en 1992, marc un cambio en la concepcin de los fondos,transformndolos de universales a individuales.


en adelante, se contina la bsqueda de alternativas orientadas a separar elfinanciamiento de la provisin de los servicios pblicos y sociales; desarro-llar las competencias de nuevos proveedores privados que puedan optar porrecursos pblicos y sociales; incrementar la contribucin de las familias alpago de la atencin de la salud; y fortalecer una interpretacin de los eventossociales de la salud basados en la autorresponsabilidad (el enfoque de riesgoy los estilos de vida).

Fundamentos tericos para el anlisis

Una vez que hemos establecido, a grandes rasgos, la configuracin sociohis-trica del sistema sanitario mexicano, es necesario hacer explcitos los funda-mentos tericos en que basamos nuestro anlisis. El principal fundamento esla definicin conceptual de lo que entendemos por poltica social y de saludy, enseguida, clarificar los principios que dan sustento a una forma particu-lar de concebir stas bajo nociones de universalidad, solidaridad y equidad,que las distinguen de otros regmenes de poltica sanitaria con otros objeti-vos, los cuales corresponden a una poltica social particularista que conviertea la seguridad social en seguridad individual. Tambin haremos referencia aalgunos elementos instrumentales de la poltica de salud, bsicamente conrelacin a las formas de financiamiento.

La poltica social es el espacio en que tiene lugar la definicin de nece-sidades y satisfactores de una sociedad particular en un periodo histrico de-terminado; pero, al mismo tiempo, es una arena donde se confrontan concep-ciones e intereses contradictorios acerca de la forma en que deben resolverselas necesidades de la sociedad as definidas. La poltica social no slo se res-tringe a su constitucin en un contexto especfico sino que incluye tambinsu instrumentacin (Tetelboin, 1997). Por lo tanto, consideramos que para elanlisis de las transformaciones recientes no podemos abstraer ni el sistemade salud, ni las medidas sanitarias del contexto en que ocurren; adems, setienen que identificar sus determinaciones econmicas, polticas e ideolgi-cas, ya que de stas se desprenden los principios que sustentan las modalida-des de financiamiento y prestacin de servicios que dan cuerpo a la estructu-ra misma del sistema de salud.

Para explicar los principios de orden poltico que sustentaron la polti-ca de salud y seguridad social en el rgimen de bienestar es necesario remi-tirnos a la funcin que ha tenido la prctica mdica en el capitalismo, esdecir, la reproduccin de la fuerza de trabajo. De ah que la poltica socialen Mxico tuvo el fomento del empleo como eje articulador del modelo de


desarrollo. Mediante la gradual incorporacin de la fuerza de trabajo al em-pleo formal se busc financiar y extender la cobertura de los beneficios so-ciales.

Los principios tico-polticos que guiaron la formulacin de la polticade salud y seguridad social se plantearon como objetivos la universalidad yla equidad; la consecucin de tales objetivos supona como necesarios elejercicio del poder pblico, la colectivizacin de los riesgos a la salud y lasolidaridad social. La consolidacin de la intervencin del Estado sigui losmodelos de seguridad social de gobiernos socialdemcratas europeos, inspi-rados especialmente en el alemn que posibilit la superacin de la posgue-rra y reencauz a ese pas al crecimiento econmico. En Amrica Latina seprodujo una versin incompleta en la ejecucin de estos principios, puescada uno de nuestros pases los adopt con caractersticas diversas aunquesiempre con la visibilidad de su ampliacin y extensin de los derechos en elfuturo.

En estos modelos de bienestar social, la universalidad se entiende me-diante su relacin con la ciudadana, concepto pilar de los Estados modernosque refiere que todo individuo, por el simple hecho de serlo, debe estar re-presentado en el Estado mediante la satisfaccin del inters comn. Esta ideageneral y abstracta tiene su expresin concreta en el hecho de que todos losciudadanos tienen los mismos derechos, que todos los individuos deben teneracceso a todos los bienes sociales administrados por el Estado. En materiade salud, los denominados Estados de bienestar reconocen que las diferen-cias sociales generan riesgos a la seguridad que no pueden ser enfrentadospor el individuo aislado. En consecuencia, si el Estado es la entidad social queda carcter orgnico a una sociedad y tiene entre sus funciones la de proveerseguridad, tales riesgos y sus costos deben ser socializados, compartidos porla colectividad en virtud de que amenazan el inters comn del desarrollo ydel bienestar social. Para ello se estableci la obligatoriedad para el capitalde asumirse como corresponsable de los distintos eventos producto del des-gaste de la fuerza de trabajo y el retiro.

En materia de salud, lo anterior tiene ciertas implicaciones: primero, quelos riesgos a la salud tienen un componente causal implcito en la forma deorganizacin social; esto se refiere, en otras palabras, a los efectos nocivosdel capitalismo; segundo, que en la generacin de tales riesgos estn impli-cadas las clases sociales y que para enfrentarlos debe establecerse una corres-ponsabilidad capaz de generar una previsin; y, tercero, lo anterior se traduceen la constitucin de fondos econmicos solidarios que financian las contin-gencias previstas. La socializacin de los riesgos y la respuesta solidaria ins-titucionalizada se relacionan tambin con el concepto de equidad que, en tr-


minos simples, significa que, ante una necesidad igual, los ciudadanos requie-ren y tienen derecho a un servicio igual.

El financiamiento de la seguridad social expresa muy claramente esteproceso de colectivizacin de los riesgos: se conforman fondos pblicos conaportaciones de los ciudadanos basadas en el salario; los trabajadores apor-tan un porcentaje del pago de su fuerza de trabajo; patrones y gobiernos tam-bin realizan un aporte fijado por el salario de cada trabajador; con estosfondos se financian los servicios mdicos (seguro de enfermedad) y se cu-bren otros riesgos como el de maternidad, vejez, invalidez, cesanta y muerte(pago de pensiones, incapacidades, enfermedades, accidentes de trabajo yestancias infantiles). Los trabajadores retirados ejercen su seguro de vejez alrecibir su pensin, mientras que los trabajadores activos siguen aportandoal fondo para recibir lo propio en un proceso al que se ha denominado solida-ridad intergeneracional.

Como las aportaciones de los trabajadores se realizan con un porcentajedel salario y como el acceso a los servicios mdicos se establece por la nece-sidad y no por el ingreso, podemos asegurar que la seguridad social resultaadems un medio aceptable para la redistribucin del ingreso, en contra de laconcentracin del mismo, establecindose una suerte de solidaridad de lossectores con mayores ingresos hacia los de menores ingresos.

Mediante estos principios, el Estado mexicano desarroll una polticasocial y de salud con la cual el conflicto producido por la contradiccin entreel capital y el trabajo est mediado por esta relacin y amparado en el contra-to colectivo de trabajo. Por un lado, no slo no trastoca el modo de produc-cin, basado en la acumulacin de capital, sino que adems contribuye asta; y, por otro lado, da respuesta, siempre parcial, a las principales deman-das de la poblacin. Este tipo de rgimen de poltica social permiti la cons-titucin de uno de los sistemas de salud y seguridad social ms importantesde Amrica Latina que, posteriormente, vio obstaculizadas sus aspiraciones deuniversalidad por la gradual disminucin del empleo y de la contribucin delEstado en el gasto social, y por el uso de los recursos de las pensiones para laconstruccin de la infraestructura (lo cual disminuy su capacidad de reso-lucin), hechos que se reflejaron en la merma de la calidad de los serviciosy la insatisfaccin de los usuarios. Resulta importante recordar lo anterior envirtud de que, en la actualidad, se alude a la heterogeneidad institucional delsistema de salud (tambin llamada fragmentacin), a la baja calidad y al des-contento de los usuarios como los principales problemas del sistema (Frenky Londoo, 1997; PEF, 1994:11; PEF, 2001), derivando de esto una serie de es-trategias reformadoras y dejando de lado la discusin sobre las causas estruc-turales de tales condiciones.


Encuentros y coincidencias. Alternancia democrtica:alternancia en salud?

Desde 1982, la poltica pblica mexicana adopt los rasgos ms sobresalien-tes del denominado modelo neoliberal (Vilas, 1996), la bsqueda de controlde la inflacin mediante la reduccin del gasto pblico y la contencin sala-rial. Estos objetivos redefinen drsticamente la poltica social y, en trminosde salud, se plantea un proceso de reforma que se formaliza y explicita en elPrograma de Reforma del Sector Salud 1995-2000, durante el gobierno deErnesto Zedillo. Tal programa justificaba las serias transformaciones de lapoltica de salud con un diagnstico que aduca, como principales problem-ticas, la baja calidad y eficiencia, la segmentacin y falta de coordinacin, elcentralismo y la cobertura insuficiente (PEF, 1994:11-14). Se ha comentadoya que stos son apenas los efectos ms evidentes de las denominadas pre-siones al sistema. No obstante, sobre stas es que se plantean los ejes recto-res de la reforma, los cuales se traducen en lineamientos bsicos como: incre-mentar la calidad mediante la eleccin de los usuarios; ampliar la coberturaincorporando a la seguridad social los sectores no incluidos en el trabajo for-mal pero con ingresos suficientes para cotizar;3 descentralizar;4 fomentar laparticipacin municipal; extender la cobertura a travs de un paquete bsico5como medio para superar la pobreza. Finalmente, esto desembocara en unanueva organizacin del sistema donde se tiene prevista la plena rectora de laSSA, lo cual supone cambios en las otras instituciones. Se originara con elloun subsector de seguridad social para la poblacin con posibilidad de pago6y otro subsector que, en tanto se dirige a la poblacin pobre, permanecerabajo la tutela de los servicios ya descentralizados con un paquete bsico. Eneste subsector no se descarta la posibilidad de que hubiera prestadores priva-dos que pudieran ofrecer el paquete bsico, dado que la poblacin de enfo-que sera definida por su incapacidad para el prepago que implicara el rgi-men ya generalizado de la seguridad social homogeneizada.

3 En tal sentido se formul la figura del seguro de salud para la familia. Aqu se plantetambin una mayor interaccin con el mercado de seguros (PEF, 1994:16).

4 En cuyo rubro se enfatiza la necesidad de la definicin de un conjunto de accionesesenciales de salud y la provisin de un grupo de intervenciones mnimas en salud queconstituye un irreductible; en este punto se precisa tambin el nuevo papel que se busca parala SSA y que ya slo incluira normar y coordinar al sector (PEF, 1994:17).

5 Que se refiere precisamente al Paquete Bsico de Servicios y donde se adopta el trmi-no de servicios esenciales postulado por vez primera por el Banco Mundial (BM, 1993:53-72).

6 En donde s operara el principio de eleccin del usuario y se integraran todas lasinstituciones de seguridad social actuales, lo cual prcticamente implicara la desaparicin delIMSS y del ISSSTE, propiamente dichos.


Esta reforma tuvo ya avances significativos. Por una parte, se concluyla descentralizacin, no sin problemas en relacin con la integracin de lasinstituciones que atienden a la poblacin abierta (IMSS-Solidaridad y SSA), ascomo con otros problemas de carcter tcnico-administrativo y financieroque pusieron en riesgo los alcances de programas sanitarios antes centraliza-dos; y, por otra parte, se privatizaron los fondos de pensiones del IMSS. Cu-les son ahora las propuestas? Reflejan stas el cambio que se aduce con elcambio de rgimen? Hacia dnde va ese cambio? Basndonos en la infor-macin oficial que aportan los documentos y pronunciamientos oficiales, ycon base en una revisin hemerogrfica, analizaremos los principales conte-nidos y tendencias de la poltica sanitaria del que se ha dado en llamar, r-gimen de la transicin democrtica.

Uno de los pronunciamientos del titular del Poder Ejecutivo Federal,Vicente Fox, fue que las tareas de la nueva poltica social seran: desterrar lapobreza y la ignorancia, as como crear programas que abran oportunidadese incentiven el esfuerzo individual de cada persona (Reforma, 25/11/2000).Llama la atencin este primer giro importante en relacin con el nfasis de laindividualizacin; el pronunciamiento supone una resolucin individual delos problemas que en realidad tienen su causa no en decisiones individualeso en la carencia de voluntad para resolverlos, sino en el orden de las condi-ciones materiales de vida en que tiene lugar la vida cotidiana de los sujetoslimitados por tales condiciones y que sobreviven a pesar de ellas. Este pareceser el matiz ideolgico que se juega en la gnesis de la poltica social actual.

Una segunda cuestin destacable se refiere a las caractersticas del Gabi-nete, compuesto por actores vinculados especialmente al mundo de las em-presas y los negocios y pertenecientes a grupos polticos diversos, incluidosel PRI y el PRD, elegidos por ser los mejores para cada cargo. De esta manerase da una lnea pragmtica que busca resolver la pugna de intereses tambindiversos tratando de ampliar las posibilidades de negociacin y consenso.Sin embargo, la estructura de gobierno constituida con los nuevos responsa-bles tiene un elemento aglutinador que es la aspiracin de proyectar al pasen el actual proceso de globalizacin a travs de la modernizacin que se con-sidera posible mediante la liberalizacin de las relaciones sociales, lo cualplantea una modificacin en la relacin de lo pblico y lo privado que secarga hacia este ltimo polo.

En ese contexto, se entiende el nombramiento del Secretario de Salud,Julio Frenk, mdico salubrista, quien desde hace dos dcadas ha venido reali-zando las principales recomendaciones de reforma en salud, como parte de ungrupo de referencia nacional e internacional (FUNSALUD, 1994) estrechamen-te vinculado al rgimen anterior. A su vez, Santiago Levy es nombrado direc-


tor del IMSS, la principal institucin de salud. Levy se desempe en el sexenioanterior como el principal asesor en materia econmica y de programas con-tra la pobreza, de claro corte neoliberal; y puede ser considerado como el ar-tfice de la reforma al sistema de pensiones del IMSS. Adems, se caracterizpor ser un duro crtico de las polticas denominas por l como populistas yes reconocido por sus propuestas para la eliminacin de subsidios generalesy por sus asesoras al Banco Mundial, al Banco Interamericano de Desarro-llo y a la OCDE. Precisamente en el gobierno de Ernesto Zedillo, desde la sub-secretara de Egresos a cargo de Levy, se dio prioridad a la reduccin de lainflacin y el dficit fiscal, as como al pago de la deuda externa, hecho queacentu la subordinacin de la poltica social a la econmica (Reforma, 24/11/2000).

El posicionamiento de estos dos actores sociales nos expresa la confor-macin de una estructura ejecutiva idnea para la transformacin de un sis-tema de salud con una oferta de servicios ms liberalizada, a la cual se venaaspirando. Si bien los principios que guan la reforma en marcha no son losuficientemente explcitos, stos pueden identificarse en las declaracionesde los funcionarios y a travs del anlisis de los documentos oficiales. Aun-que es cierto que Frenk ha negado sistemticamente que las propuestas ten-gan por objeto la privatizacin del sistema de salud, y ha aclarado que la pro-puesta es, ms bien, democratizar los servicios lo cual implica laparticipacin de la sociedad (La Jornada, 01/11/2000), debe considerar-se que las estrategias que han caracterizado las reformas de salud de las lti-mas dcadas tienen un componente privatizador que va ms all del que sederiva de considerar la pobreza o la salud un asunto de los individuos. Loanterior se expresa adems en otros sentidos, que modifican el histrico ca-rcter pblico que la salud y la seguridad social haban consolidado anterior-mente. A pesar de la identidad ambigua de los actuales formuladores de lapoltica de salud, se estn abriendo espacios que permitiran la ulterior apli-cacin de medidas privatizadoras.

La vertiente que parece manifestarse en el caso de las propuestas queaqu se comentan tiene que ver con el tema del financiamiento y los cambiosde montos administrables por el Estado, as como con la apertura de unaposibilidad que revoluciona la prestacin de servicios de salud: la administra-cin de fondos pblicos por particulares, para cumplir objetivos pblicos. Sibien la insistente aclaracin de que no se privatizarn los servicios pudieradisipar las dudas y confirmar la conviccin del Ejecutivo Federal de mante-ner como pblico el sistema sanitario, sigue siendo necesario aludir a un tr-mino universalmente positivo, democratizar (que por ello gana de s unaaceptacin a todo lo que acompaa), que se relaciona, en el discurso oficial,


con la mayor participacin de la sociedad. Ambas expresiones son uni-versalmente aceptables; sin embargo, no se explicitan, lo cual resulta graveporque por mayor participacin de la sociedad puede entenderse una mayorinjerencia de agentes privados que, por lo dems, siempre han demandadouna mayor participacin en la oferta de servicios mdicos.

Al respecto es pertinente precisar que privatizar no significa nicamentevender activos, sino que la transferencia, a particulares, de responsabilida-des anteriormente pblicas, con presupuesto pblico o social, es una modali-dad de la privatizacin (Collins, 1994) y tal posibilidad queda abierta con laspropuestas poco definidas de democratizar, mayor participacin de la so-ciedad y diversificar el financiamiento. Sin embargo, el propio secretarioha evitado el debate pblico y responde que por una mayor participacin dela sociedad debe entenderse que implica la participacin de la sociedad(as, en general) y pidi que se quite del debate pblico el fantasma de la pri-vatizacin, porque es un distractor (La Jornada, 01/11/2000).

El matiz privatizador, de orden ideolgico, permea y determina la formaen que se concreta la actual poltica de salud. Esta ltima se condensa en elPrograma Nacional de Salud 2001-2006 que presenta un diagnstico muysimilar al Programa de Reforma del rgimen anterior; el actual se formula entrminos de retos del sistema sanitario: equidad, calidad y proteccin financie-ra (PEF, 2001). El hecho con el que se argumenta el primer punto es la ampliadiferencia en la esperanza de vida al nacer entre las regiones del pas, hechopor dems incuestionable. Al segundo punto se le vincula con respetar la au-tonoma de la gente, para que pueda participar en la toma de decisiones sobresu propia salud, nocin que conecta la libre eleccin con las decisiones, locual se relaciona a su vez con la tendencia a la responsabilizacin por parte delos individuos y las familias de sus condiciones de salud.7 En relacin con eltercer reto, se menciona que los servicios mdicos lejos de ser un instrumen-to para superar la pobreza, se vuelven en s mismos una causa de empobreci-miento para las familias ya que ms de la mitad del gasto en salud lo paganlas familias de su bolsillo en el momento mismo de usar los servicios.8

7 Con ello se anula el reconocimiento previo de la desigualdad ante la salud y se omite la re-lacin que guarda sta con la concentracin del ingreso, el crecimiento de la pobreza y la crisiseconmica.

8 Aunque falta por confirmar fehacientemente que los datos que se aducen para tal afirma-cin fueron obtenidos de manera correcta, su argumentacin no incopora la relacin que existeentre el mayor gasto familiar por servicios mdicos con la progresiva reduccin de la participa-cin estatal en salud, entendindose entonces que tal argumento justifica ms la implementacindel prepago que se planea (Reforma, 22/01/2001). Adems, tal afirmacin se basa en una lnea deinvestigacin desarrollada en los ltimos aos, cuyo valor es metodolgicamente discutible yno puede ser generalizado.


La actual poltica de salud dice tener por objetivos mejorar las condicio-nes de salud de los mexicanos, abatir las desigualdades en salud, garantizarun trato adecuado en los servicios pblicos y privados de salud, asegurar lajusticia en el financiamiento en materia de salud y fortalecer el Sistema Nacio-nal de Salud, en particular sus instituciones pblicas (PEF, 2001). Llama laatencin el orden en que se presentan. La pregunta es por qu el primer ob-jetivo de mejorar las condiciones de salud no lleva implcita la condicin dedisminuir las desigualdades planteadas en el segundo? Por qu aparece, enel tercer objetivo, garantizar un trato adecuado en los servicios pblicos yprivados de salud como si ello fuera posible sin el fortalecimiento del Siste-ma Nacional de Salud, en particular de sus instituciones pblicas, que es lacondicin para garantizar aquello, pero que se plantea en el quinto objetivo?Por ltimo, parece ms importante garantizar la justicia del financiamientoque el tema del financiamiento mismo; es decir, no se trata de reestablecerste para garantizar aquel.

Uno de los problemas a los que ms hace referencia el Programa Nacio-nal de Salud actual es el de la cobertura: se plantea que sta debe ser amplia-da y se ha fijado como objetivo alcanzar la universalidad. Estos propsitosse vinculan con el prepago y la oferta de los particulares que vendran a ser latraduccin concreta de la mayor participacin de la sociedad; es decir, ensus trminos, de la democratizacin del sistema. Para ampliar la seguridadsocial se ha diseado el Seguro Popular, que sera la versin actual del Segu-ro para la Familia previsto en el Programa de Reforma del Sector Salud de1995. Consiste en un conjunto de servicios que seran prestados por la infra-estructura del IMSS y el ISSSTE, contribuyendo as a desarticular los principiosde solidaridad en que se bas la seguridad social mexicana. Dado que la am-pliacin de cobertura se buscara con otras modalidades de afiliacin, inclu-yendo a personas no incorporadas al empleo formal pero con capacidad depago (Reforma, 19/06/2001; PEF, 2001), se asume que el Estado abandona sucompromiso con el fomento del empleo y se acepta implcitamente que no sepodr incrementar a la poblacin econmicamente activa.

Lo anterior implica una transformacin radical de las instituciones deseguridad social; su autonoma financiera y regulatoria se quebranta y pare-ce ser el inicio de su transformacin en instituciones exclusivamente presta-doras de servicios que posteriormente competiran con las actuales y futurasempresas privadas. El primer paso en la desarticulacin orgnica de estosinstitutos se dio con la privatizacin de los fondos de pensiones en el IMSS yahora se buscar avanzar hacia la reforma del ISSSTE. La reforma del IMSS en1997 fue separar las pensiones de la salud. La crisis se aliment porque am-bos rubros estaban revueltos. La separacin fue buena, igual que el nuevo


sistema de pensiones. Ahora hay que hacerlo en el ISSSTE. Es cierto que auncon las reformas del IMSS hay otros problemas que se deben resolver, pero en1997 se dio un paso en la direccin correcta (La Jornada, 27/07/2000).

En esa misma tendencia resulta explicable el planteamiento de hacer efec-tiva la funcin exclusivamente regulatoria que se dice debiera tener, por sucarcter de ministerio, la Secretara de Salud y que en el Plan Nacional deSalud se expresa con los objetivos de fortalecer el Sistema Nacional de Saludy el papel rector de la SS (PEF, 2001:81-82). Dado que el IMSS y el ISSSTE se trans-formaran en dos instituciones ms en el mercado de la prestacin de servi-cios, la SSA abandonara su papel de prestadora de atencin mdica para sersolamente reguladora o, en todo caso, proveer servicios restringidos a la po-blacin en pobreza extrema (PEF, 1994; PEF, 2001; El Universal, 14/11/2001).En este orden, quedara una importante proporcin de la denominada pobla-cin abierta que tendra la cobertura del Seguro Popular y otra a la que, parano quedar en el desamparo de la proteccin estatal y contradecir la universali-dad, se le asignara el paquete bsico de salud. De hecho, se ha dicho queste es la medida para lograr la universalidad y que se define como un con-junto esencial de intervenciones de salud (PEF, 1994:18), una serie de medi-das puntuales, de bajo costo y con grandes externalidades,9 que no es otracosa que medidas puntuales, de bajo costo y alto impacto que el Banco Mun-dial define como bienes pblicos con grandes externalidades, con las que elorganismo financiero formula sus recomendaciones para lo que consideradebe ser el nuevo papel del Estado en salud (BM, 1993). Fueron diversas lascrticas a esta estrategia (Laurell, 1997) ya que rompe con el principio deuniversalidad en su sentido de a necesidad igual, servicio igual y de todoslos servicios para todos.

Esta serie de medidas ha encontrado su nueva edicin, en el sexenio ac-tual, en su versin de una reformulacin del cuadro bsico de medicamentosy la propuesta de gravar el resto con el impuesto al valor agregado (IVA), pro-movida, precisamente, por el actual secretario de salud (El Financiero, 16/01/2001); o mediante el paquete bsico a pobres (Milenio, 28/09/2001; La

9 El concepto de grandes externalidades tambin es el que ha definido el Banco Mundialen su informe (BM,1993), que se compone, ya sea por aquellas medidas de salud por las cualeslos individuos no compiten y que tienen alto impacto en las tasas de morbimortalidad (infor-macin para la prevencin y el cambio de hbitos), o por las medidas que gracias a las polticasanteriores consiguieron la universalizacin (inmunizacin en la poblacin infantil). De hechoson estas medidas a las que se restringe el nuevo papel de los gobiernos en materia de salud querecomienda el mencionado informe, tareas a las que se agregan aquellas acciones que los par-ticulares no estn interesados en proveer y as generar las condiciones adecuadas para ladiversificacin en el mercado de seguros (BM, 1993:53-72).


Jornada, 28/09/2001), estrategia que se vincula adems con la denominadafederalizacin fiscal (La Jornada, 27/07/2000) y que se auxilia de la con-cluida descentralizacin sanitaria. En este aspecto se asignara a las instan-cias sanitarias estatales (que sera el reducto del sistema pblico) la adminis-tracin del paquete bsico de acuerdo con los recursos financieros que seancapaces de recaudar con autonoma del gobierno central, aunque de iniciocontaran con el apoyo econmico del centro, sin dejar de parecer una inver-sin de arranque del programa para su posterior autosuficiencia.

Como puede verse, la revisin revela que, lejos de tratarse de un cam-bio real, de un gobierno de transicin, el actual es un gobierno de continui-dad de las mismas polticas que han venido implementndose en las dos l-timas dcadas. No slo se trata de un gobierno de continuidad del proyectoneoliberal, sino parece tratarse de una actitud ms decidida en el trnsito a unsistema integrado de salud (PEF, 2001) que dice combatir la estratificacinsocial dada por la multi-institucionalidad del sistema actual mediante la con-formacin de tres instancias: la SSA, como reguladora; las actuales institucio-nes de seguridad social, como prestadoras de servicios; y programas focali-zados para la poblacin en extrema pobreza (que tienen ya sus primerosantecedentes en el PROGRESA y en el actual OPORTUNIDADES). Sin embargo, almismo tiempo divide a la poblacin y polariza la desigualdad que dice com-batir, pues, por un lado, se encuentran los pobres extremos sin recursos, be-neficiarios de una suerte de caridad sanitaria y, por el otro, la poblacincon recursos para atender sus necesidades de salud en el mercado.

El actual secretario de salud resalta la importancia de la situacin econmi-ca del pas en el terreno de la salud, pero sus propuestas van encaminadas, encoincidencia con los postulados del Banco Mundial (BM, 1993), a responsabi-lizar a los individuos y sus familias de la satisfaccin o no de sus necesidadesde atencin mdica. Trata de enfocar la crisis del sistema sanitario como unproblema de recursos monetarios escasos, imponindose a s mismo los techosfinancieros fijados por la poltica econmica, sin cuestionarse en ningn mo-mento si la poltica de salud debe ser prioritaria financieramente. De este modode ver la poltica de salud se derivan mecanismos para incrementar la recaud-acin, asignando a las personas, las familias y aun a los gobiernos locales ladisyuntiva de cmo obtener ms recursos y pagar ms impuestos.

Las similitudes entre el rgimen anterior y el actual van desde los postu-lados ms generales hasta las medidas ms instrumentales; no parece habermucha dificultad en encontrarlas en el Programa de Reforma del Sector Sa-lud (1995) y el Plan Nacional de Salud (2001). Todo pareca estarse configu-rando con anterioridad; la diferencia actual parece ser solamente haber encon-trado el mejor terreno posible.


Conclusiones

Haciendo una valoracin de los propsitos de nuestro anlisis podemos de-cir que, en lo que se refiere a la poltica de salud, ms que rupturas hemosdistinguido continuidades. La reforma sanitaria emprendida en los ltimos go-biernos del PRI parece verse fortalecida en sus rasgos neoliberales ahora conel gobierno del PAN; entre los ms importantes podemos mencionar la rupturacon las nociones previas de ciudadana, solidaridad y equidad. De hecho,estos trminos continan siendo usados en el discurso oficial; incluso sonpostulados como los compromisos que justifican la reforma. No obstante, setrata de una utilizacin demaggica en virtud de que no se hace explcito sucontenido y la perspectiva poltica en que se sustentan.

La universalidad se ve reducida a un conjunto, siempre mnimo, de me-didas de atencin mdica dirigida a los sectores ms pobres. No se trata yade que todos los servicios sean susceptibles de ser usados por los individuos deacuerdo a sus necesidades, sino de que a los clasificados como pobres lestoque algo del Estado, aunque ese algo no les permita resolver contingen-cias no contempladas en los paquetes bsicos o seguros populares. El efectoimplcito es el fomento de la participacin de los particulares en la oferta deservicios mdicos. Si el Estado no provee ms servicios integrales en los tresniveles de atencin sino solo algunos, resulta obvio que el resto de necesi-dades debern resolverlas los individuos en el mercado. As comprobamosuna tendencia privatizadora que se renueva y coincide con las recomenda-ciones del Banco Mundial en torno a la diversificacin de los seguros (BM,1993:1-17).

Otro de los hallazgos que podemos destacar es el que se refiere a la re-lativa autonoma que guarda la poltica de salud respecto del rgimen de go-bierno: una misma poltica de salud puede ser instrumentada por regmenesde gobierno distintos. La llamada transicin a la democracia puede ser in-dicador de un avance sustancial en materia de derechos polticos pero eso nonecesariamente se corresponde con un avance en el ejercicio de los derechossociales en los que, por lo menos en salud, podemos corroborar un retroceso.El rgimen revolucionario logr avances sustanciales en materia de dere-chos sociales, no sin deficiencias. Tales avances estn en riesgo desde losltimos gobiernos de dicho rgimen, pero la amenaza parece mayor en tantoque quienes formularon los primeros cambios han conseguido ubicarse enposiciones decisivas de la vida pblica, ya sea en el mismo Poder EjecutivoFederal, a travs de sus secretaras, o a travs de otros funcionarios.

En relacin con el propsito de evaluar las posibles consecuencias en lasalud de la poblacin, debemos admitir que la aparicin de evidencias empri-


cas en las condiciones en que enferman y mueren los sectores ms afectadosrequiere de un mayor periodo de tiempo. Por lo tanto, es indispensable mante-ner una vigilancia epidemiolgica que informe sobre el resurgimiento de pade-cimientos antes controlados y vinculados a las malas condiciones de vida, ascomo del impacto de estas transformaciones en los programas que consiguie-ron amplias coberturas (como la inmunizacin infantil). Tendr que evaluar-se adems la seleccin adversa de asegurados y la explosin de costos que soncomunes en los modelos privatizados de seguridad social. Mientras la multi-plicidad de instituciones en el sistema sanitario nacional tena un efecto impor-tante de estratificacin de la poblacin, las medidas actuales que incluyen lacreacin de paquetes bsicos de servicios y el seguro popular disminuyen elnmero de estratos, pero consiguen un efecto de polarizacin de la sociedad:en un extremo se encuentra un sector que accede a la salud mediante el sis-tema estatal o los servicios privados y, en el otro extremo, un sector cada vezms amplio que slo tiene derecho a algunas medidas sanitarias.

Hasta antes de 1982, la poltica social mexicana se sustentaba en un r-gimen de bienestar social concebido como una obligacin estatal, sustradadel mercado y llevada al terreno de lo poltico. Con el sexenio de Salinas deGortari (1988-1994) la poltica social alcanza una mayor definicin neoliberal.Lo anterior se explica no slo como un proyecto de carcter nacional, sinoinmerso en la crisis del patrn de acumulacin capitalista mundial actual yen la bsqueda de nuevos mbitos para la generacin de plusvalor. Tal crisistiene un mayor impacto en los pases en desarrollo a causa de la deuda exter-na, cuyo pago va acompaado de la negociacin de nuevos crditos que seotorgan condicionados a la adopcin de medidas reformadoras, quedandovulnerada la soberana del Estado nacional, sustituyndose as los proyectosnacionales por un proyecto global que excluye a grandes sectores de la hu-manidad.

El nuevo principio sobre el que se desglosa la actual poltica sanitaria esque la salud es un bien cuya responsabilidad es de los individuos y las fami-lias (BM, 1993). Con el fortalecimiento del rgimen de poltica social de cor-te neoliberal se inicia una nueva etapa en materia de polticas de salud; sedice que mediante la reforma que se deriva de ella se conseguir el mejora-miento de la calidad, la eficiencia y la equidad (PEF, 1994; PEF, 2001). Vistasas, desprovistas de su contexto, las propuestas ganan consenso pero el princi-pio que las origina radica en una concepcin que las hace derivar en accionesque reformulan la relacin de lo pblico y lo privado. Hasta el momento, lasacciones implementadas llevan al sistema de salud a un estadio de modelomixto, un smil de la transicin democrtica que se ha adjudicado como ad-jetivo el actual rgimen.


En ese sentido, conviene esclarecer y hacer explcitos los contenidos detales propuestas y sus posibles consecuencias en las condiciones de salud de lasociedad. La desregulacin, la diversificacin en el financiamiento, la promo-cin de la competitividad, la calidad, el federalismo corporativo en salud, laintegracin del sistema, la ampliacin de la participacin ciudadana y la li-bre eleccin (PEF, 2001; PEF, 1994) tienen serias implicaciones en el acceso alos servicios pblicos de salud; la reduccin de stos a paquetes definidospor el ingreso no slo no da respuesta a las posibles contingencias en saludque puedan presentar las familias pobres, sino tampoco a las necesidades b-sicas de salud. Los paquetes bsicos han tenido sus propias versiones en otrospases (plan bsico de salud en Venezuela por ejemplo) (Daz Polanco, 1995)y han mostrado ya sus complicaciones. La pregunta es por qu en el actualrgimen hay una frrea conviccin de que es el camino correcto e incluso elnico?

Recibido: marzo, 2003Revisado: agosto, 2004

Correspondencia: Maestra en Medicina Social/Universidad Autnoma Me-tropolitana-Xochimilco/Calzada del Hueso nm. 1100/Colonia Villa Quie-tud/04960 Mxico D. F./tel.: 54 83 72 04/correo electrnico: [email protected]

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