Upload
fahrudin-sabanovic
View
1.643
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Seminarski rad ,na temu amputacija,rano otkrivanje dijagnostika i hiruška terapija
Citation preview
Medicinska škola
Godina :2011/2012
Tema : Amputacije
Profesor:Selma dr. Subašid Uradio:Fahrudin Šabanovid
Zenica,maj 2012.godine
SADRŽAJ
Historijske napomene
Indikacije i priprema bolesnika za amputaciju o Klinička obrada bolesnika prije amputacije o Indikacije za amputaciju
Odluka o izvođenju amputacije
Odabir razine amputacije
Izvođenje amputacije
Amputacije nožnih prstiju
Potkoljenična amputacija
Natkoljenična amputacija
Amputacije gornjih udova
Poslijeoperacijska njega
Komplikacije amputacija
Literatura
Historijske napomene
Amputacije su vrlo star hiruški zahvat.Najraniji podaci o umjetnom ekstremitetu potjedu
iz 300. godine pr.kr.Prije Ambrosea Parea tehnika amputacije je bila izuzetno
primitivna.Parae je unaprijedio tehniku uvevši podvezivanje velikih krvnih žila i razvio mnoge
smjernice za pravilan izbor razine amputacije .U toku Napoleonovih ratova metode
amputacije unaprijedio je Dominique Jean Larreya,koji je savjetovao rane amputacije nakon
opsežnih ozljeda udova i prokrčio put za hirušku obradu batljaka uranjanjem batljaka duboko
u mišidni sloj.Ranih 50. I 60.godina Barlemont i Weiss objavili su načelo rane i neposredne
primjene proteze na amputacijski batljak.
Cilj i svrha amputacije.Najvažniji cilj amputacije je dobro zarastanje amputacijskog
bataljka na koji posve prilježe protetsko sredstvo .Odluka o amputaciji ,suprotno
rekonstrukciji krvnih žila ,strogo je induvidualna.Svaki pojedini bolesnik iziskuje posebnu
analizu svih zainteresiranih stručnjaka prije konačne odluke.Na taj način amputacija prestaje
biti neuspjeh lječenja i postaje važna rekonstrukcijska kiruška tehnika opdeg i vaskularnog
kirurga radi uklanjanja opsežnih nekrobioza,prekidanja fatalnog smjera sepse i uklanjanja
neizdrživih ishemičnih boli pri mirovanju.
Indikacije i priprema bolesnika za amputaciju
Osnovne su indikacije za amputaciju ekstremiteta :
Komplikacije šederne bolesti (sa učestalošdu 60-70 %)
Ishemija s ne dijabetičkom infekcijom (20 %)
Kronični osteomielitis (3-5 %)
Opsežne ozljede ,opekline i smrzotine (5 %)
Ortopedski i neurološki problemi (5%)
Maligni mezenhimni tumori (5%)
Činitelji rizika pri amputaciji zbog bolesti krvnih žila
Važniji su činitelji rizika pri samoj operaciji dijabetes melitus ,pušenje i dob .Samo oko
12% bolesnika u kojih se izvede operacija nisu dijabetičari ,pušači li stariji
bolesnici.Pušenje prosječno snizuje dob amputiranih muškaraca za 10 a žena za 16
godina ,za razliku od amputacija u nepušača.Vedina bolesnika ima niz manifestnih
znakova ateroskleroze.Učestalost je hipertonije ,preboljelog infarkta miokarada i CVI u
tih bolesnika 20 – 46 % . Sobzirom na to da operacija traje relativno kratko i nije opsežna
,relativno je velika smrtnost. Rani (operacijski) mortalitet u bolesnika mlađih od 75
godina iznosi 7-9%,a u starijih od 75 godina iznosi 14,7 %.Smrtnost nakon amputacija je
mnogo veda od smrtnosti nakon bilo koje velike rekonstrukcije krvotoka ,a glavni uzroci
smrti su bolesti srca (48 %),pludna embolija (14%),sepsa(9%) i CVI (8%).
Kasni mortalitet uzrokuju srčane ili cerebrovaskularne komplikacije zbog
ateroskleroze.Jednu godinu preživi 70% bolesnika ,dvije godine 60 %,tri godine 50%,a pet
godina nakon amputacije 30% bolesnika .Zbog poodmaklog stupnja ishemije i lošijeg
opdeg stanja ,nakon amputacije natkoljenice preživi 20% bolesnika,a nakon amputacije
potkoljenice 45 % bolesnika.
Klinička obrada bolesnika prije amputacije
Prije operacije istražuju se simptomi kardiovaskularnih bolesti,bolesti pluda,šederne
bolesti i malnutricije.Treba doznati uzima li bolesnik steroidne preparate ,citostatike
,antikoagulanse i vazodilatatore.Brižljiva palpacija svih perifernih pulzacija vrlo je važna
.Ako je femoralni puls normalan ,batljak nakon amputacije femura dobro zacjeli u 82%
bolesnika ,a ako ga nema uredno zacjeljenje očekuje se u samo 45 % bolesnika.Gubitak
osjeta bljedilo hladnoda i ishemidno bolno crvenilo stopala moraju se jasno
dokazati.Važno je uočiti interdigitalne nekroze,suhu ili vlažnu gangrenu ,gnojne ulkuse i
duboke skrivene flegmone stopala.Proksimalna progresija infekcije očituje se ranom
pojavom limfangitisa i kasnom pojavom edema potkoljenice.
Staphylococcus aureus,kaliforne bakterije fekalni streptokok i Pseumodonas glavni su
uzročnici infekcije u ekstremitetu zahvadenom gangrenom .U oboljelih od dijabetes
melitusa 60% infekcija donjih ekstremiteta uzrokuje mješana flora ,uz nazodnost
fakultativno aerobnih streptokoka .Laboratorijski nalazi funkcije bubrega ,jetre ,šedera u
krvi i elektrolita,uz kompletnu krvnu sliku,korisni su za preoperacijsu pripremu i
prognozu.Pažljiva i brza priprema za hitnu amputaciju uključuje:
a) Neinvazivne vaskularne pretrage ,pa čak i angiografiju ako je nužna ,zato da se utvrdi
potreba preamputacijske revaskularizacije radi suženja razine amputacije
b) Nadoknadu bilo kojeg deficita
(hidratacija,elektrolita,dijabetes,anemija,hipoalbuminnemija i dr. )
c) Rano uvođenje terapije antibioticima protiv očekivanih mikroorganizama
d) Liječenje na odjelu intenzivne njege bolesnika sa gangrenom stopala,progredirajudom
flegmonom potkoljenice i znacima sepse(agresivan hidratacija ,antibiotska
terapija,korekcija krvnog tlaka,uz interarterijski monitoring i potporu srčanog rada ).
Usto ,postavlja se u toku 48-72 sata čizmasa suhim ledom radi krioamputacije i uklanjanja
boli .Nakon takve pripreme operacijski se mortalitet pri potkoljeničnoj amputaciji smanjio
čak na 0,9 % a pri natkoljeničnoj na 2,8 %.
Indikacije za amputaciju
Akutna ishemija indikacija za operaciju (1) ako je bolesnik anatomski inoperabilan u
smislu revaskularizacije ,a opseg gangrene nadilazi mogudnost spašavanja ekstremiteta,(2)
ako odtočna arterija nije pogodna za distalni pripoj premoštenja i (3) ako bolesnikovo opšte
stanje ne dopušta opsežniji kiruški zahvat.Ako je ishemično područije maleno i ograničeno ,a
bol izdrživa ,te ako nema znakova infekcije ,amputaciju treba odgađati koliko god je mogude
kako i se što potpunije razvio kolateralni krvotok.Na taj način postiže se najdistalnije
zacjeljivanje amputacijskog bataljka. Neizdrživa bol pri mirovanju ,napredujuda anestezija
kože i ukočenost mišida,uz mioglobinuriu,upuduju na mionekrozu i apsolutne indikacije za
amputaciju.
Kronična ishemija bez mogudnosti revakularizacije s jakim bolima pri mirovanju
,dugotrajnim ulceracijama koje ne cijele i gangrenom ,indikacije su za amputaciju.Ako je
ulceracija plitka,a bol pri mirovanju blaga ,ili ako u bolesnika s dijabetesom nije izražena
periferna neuropatija,život ekstremiteta može se produžiti lumbalnom simpatektomijom.Do
40 % neinficiranih ishemičnih ulkusa smještenih proksimalno od maleola zaraste nakon
lumbalne simpatektomije.
Dijabetes melitus s komplikacijama najčešda je indikacija za amputaciju.Od vremena
postavljanja dijagnoze šederne bolesti do amputacije prosjedno prođe 13 godina.Rizik od
kontralateralne amputacije iznosi do 7 % godišnje.Ishemija ,periferna nuropatija i infekcija se
u dijabetičara isprepliču sa rezultatom gubitka ekstremiteta.Ateroskleroza se u perifernim
arterijama razvija ranije i brže zbog nedovoljnog iskorišdenja glukoze te povedane
koncentracije lipida i proteina u serumu.Suprotno uvriježenom mišljenju ,u dijabetičara ne
postoji okluzivna mikroangiopatija.Periferna neuropatija sa segmentom demijelizacijom zbog
defekta metabolizma Schwanowih stanica izazvanih hipoglikemijom smanjuje provodnost
živaca.Relativna neosjetljivost stopala izaziva oštedenje kože.Smanjena funkcija mišida
stopala uzrokuje kontrakture i deformacije stopala sa žuljevima, i ulceracijamanad glavicama
metatarzalnih kostiju .I autonomni živci zahvadeni su neuropatijom ,pa nastaje
autosimpatektomija.Koža stopala je suha ,s napuklinama ,što omoguduje invaziju
bakterija.Uvelike zakočena fagocitoza i smanjena odbrambena funkcija polimorfonukleara
pogoduju razvoju mješane infekcije u dijabetičara.Koncentracija hemoglobina u krvi obrnuto
proporcionalno utječe na uspjeh amputacije potkoljenice i stopala u dijabetičara.
Inficirana gangrena patološko anatomski svrstana u vlažne gangrene može se liječiti
samo hiruški .Antibiotici su rijetko dovoljni za liječnje vlažne gangrene .Rana hiruška obrada
,drenaža ili amputacija metode su terapijskog izbora.Pripremna giljotinska amputacija iznad
maleola,uz osiguranje drenaže potkoljenice kroz otvorenu ranu,pokazala se korisna priprema
za konačni zahvat ,odnosno potkoljeničnu amputaciju.Na taj način u septičkog bolesnika s
vlažnom gangrenom postiže uspješno liječenje i niža linija amputacije.Učestalost infekcija
potkoljeničnog bataljka iznosi 3% pri operaciji u dva akta.Suha gangrena ne zahtjeva uvijek
hitan hiruški zahvat.Ako je ograničena na prst ili distalni dio stopala ,često se može liječiti
konzervativno ,higjensko – angelgetskim postupcima,do demarkacije,mumifikacije i
otpadanja gangrenoznog dijela.Taj proces prosječno traje šest mjeseci do godinu dana.Do
80% ograničenih,suhih gangrena stopala operira se kombinacijom distalne revaskularizacije i
lokalne amputacije.
Opsežne ozljede s nagnječenjem i ratugnudem mekih tkiva udova indikacije su za
amputaciju.Prilikom procjene apsolutne indikacije treba ustanoviti da postoji :
Multisegmentno nagnječenje i laceracija svih arterija ekstremiteta
Konkvasacija vena u dubljem segmentu ,pradena sekundarnom trombozom
Prekid i nagnječenje svih živaca ekstremiteta
Opsežne laceracije i kontuzije mišida s višestrukim defektima tkiva
Opsežni defekti kože
Otvorena ozljeda kroz koju infekcija prodire u džepove rane
Opsežne duboke opekline pradene karbonizacijom
Smrzotine s jasom demarkacijom dijela okrajine.
Odluka o amputaciji donosi se na temelju zaključka o funkciji ekstremiteta poslije
operacije.I najuspješnija revaskularizirana okrajina ostaje afunkcionalni privjesak nakon
opsežne ,ireparabilne ozljede živca.Defekti kosti uspješno se stabiliziraju vanjskim
fiksatorom do konačne sanacije primarne infekcije u dubini rane ,te u vedini sludajeva nije
apsolutna indikacija za amputaciju eksteremiteta.
Kronični osteomielitis liječi se amputacijom pošto se iscrpe sve poznate metode hiruške
terapije.Ukljanjanjem oboljelog dijala okrajine mora se osigurati bolesniku bolja kvaliteta
života od one s kroničnim osteomielitis defektom.Osteomijelitis se može liječiti amputacijom
u zapuštenog boelsnika ili nakon naglog napredovanja infekcije na ekstremitetiu,a prijenjuje
se isto hiruško načelo kao i pri vlažnoj gangreni.
Ireverzibilne kontrakture zglobova oboljelome onemoguduju normalan život.Nakon
preoperacijske procjene postaju indikacija za amputaciju.Bolja pokretljivost i spretnost
oboljelog postiže se protetskim pomagalom .Ireverzibilno paralizirani eksteremitet ,s teškim
atrofijama kože i mišida te neurotrofičkim ulceracijama,velika smetnja oboljelome,a može
postati uzrok sepse ili nodnog krvarenja zbog arozije krvnih žila.Amptacija donosi olakšanje
takvim bolesnicima.
Maligni mezenhimski tumori indikacija si za radikalno uklanjajne eksteremiteta .Od
tumora s ishodištem u hrskavici amputacijom se lječe maligni hondroblastom
,hondrosarkom,primarni mirosarkom i sekundarni hondrosarkom.Poslije amputacije pet
godina preživi 10-30% bolesnika.Koštani tumori ,kao osteblatični i osteolitični sarkom
recidiviraju u 90% bolesnika pet godina poslije operacije .Ewingov sarkom ,maligni tumor
okruglih stanica ,nastaje intrakortikalno ili subperiostalno.Pojavljuje se u prva dva desetljeda
života,a primarno zahvada metfizu.Poslije amputacije pet godina preživi 40% rano operiranih
bolesnika ,Sinovijski sarkom gotovo je isključiva indkiacija za amputaciju ekstremiteta zbog
tumora zglobova i burza.Duže od pet godina poslije amputacije preživi 22-25% oboljelih.
Maligni mezenhimni tumori mekih tkiva jesu sarkomi neodređenog ishodišta (36%)
,liposarkomi(15%),rabdomisarkomi (14%),sinoovijski sarkomi(9%),Kaposijev
sarkom(7%).Njbolja prognoza u bolesnika u kojih je tumor smješten površinski i u kojih se
ran napravi amputacija oboljelog ekstremiteta.Poslije amputacije pet godina preživi do 33%
operiranih .U bolesnika s duboko smještenim tumorima namogo je lošija prognoza
.Povoljnija prognoza za bolesnike s fibrosarkomom od kojih nakon amputacije pet godina
preživi 60%.
Odluka o izvođenju amptacije
Svaki hirurg je suočen s nesretnim bolesnikoom koji nosi bolno ,odumrlo ili inficirano
tkovo i ireparabilnu bolest.Pred tom neminovnošdu liječnik mora prihvatiti ozazove :
Ukljanjanja bolnog ,inficiranog ili odumrlog dijela ekstremiteta
Izvođenja amputacije u razini koja jamči brzo cijeljenje
Odabira razine amputacije koja de omoguditi najbolji uspjeh rehabilitacije
Oblikovanja amputacijskog bataljka koji de omoguditi skladnu funkciju s protetskim
sredstvom
Provođenja uspješne psihološke pripreme bolesnika
Nastavljanjem brige o bolesniku sve do završetka rehabilitacije
Odabir razine amputacije
Odlukom o visini amputacije moraju se uravnotežiti dvije suprotnosti : zacjeljenje ječešde
osigurava viša razina amputacije ,a uspješna rehabilitacija najčešde se postiže ako je dio
ekstremiteta amputiran što niže. Nakon potoljenične amputacije ukupan usjeh amputacije
postiže se u 70% bolesniika a nakon natkoljenične amputacije uspješno se rehabilira samo
10- 30 % obljelih.Potrebno je znati da se pri kretanju s jednostranom potkoljeničnom
protezom tjelesni utrošak energije povedava za 10 do 40%,a pri kretanju s natkoljeničnom
protezom za 50-70%.Predloženo je više metoda objektivnog procijejivanja razine
amptacije,ali se nijdenom pojedinačno ne postiže veliki uspjeh.Problematična je osjetljivost
metode kojom bi se sigurno i tačno utvrdila uspješno cijeljenje rane i specifičnost koja tačno
utvrđujuje neadekvatnu količinu lokalnog protoka potrebu za procjenu neuspjeha cijeljenja
amputacijskog bataljka na promatranoj razini.
Klinička procjena razine amputacije uključuje iskustvo hirurga ,palpiranje arterijskih
pulzacija ,subjektivni dojam o kožnoj temperaturi,analizu arteriografije ,testiranja
senzibliteta ugroženog dijala,nalaz ortostatske eritalgije ,test kapilarne kompresije i ocjeu
krvarenja predloženih rubova rane.Ako se sve to uzme u obzir ,cijeljenja de biti uspješna u
80% bolesnika s potkoljeničnom i 90% bolesnika s natkoljeničnom amputacijom.Rezultat je
lošiji nakon aputacije stopala .Prema iskustvenoj procijeni uspjeh se postiže samo u 40%
operiranih.
Segmentno mjerenje sistoličkog tlaka.Dopplerovom metodom ne uspijeva uvijek zbog
visoko lažnih vrijednosti tlaka što ih uzrokuju kalcifikacije arterijske stijenke.Opdenito uzevši
ako je tlak u gornjem dijelu lista vedi od 70 mmHg.potkoljenične amputacije dobro
zacijele.Nije utvrđenja pouzdana povezanost segmentnog ultrazvučnog izmjerenog tlaka u
razini gornjeg nožnog zgloba i uspjeha cijeljenja amputacije potkoljenice i stopala.
Ultrazvučno mjerenje odnosa pulsa i volumena na okrajini omogudavaju kvalitativnu i
kvantitativnu analizu promjena volumena digitalnom pletizmografijom.Nije pouzdan test za
procjenu razine amputacije ,a upotrebljava se samo kao dopuna ultrazvučnog segmentnog
mjerenja tlaka.
Mjerenjem količine fluorescelna u kodi nakon intravenske injekcije promatranjem linje
amputacije fibroptičkim digitalnim flourumetrom dobivaju se numeričke vrijednosti
protoka.Vrijednosti su upravno proprcionalne flourescenciji kože.Metoda se primjenjujena
svim razinama amputacije .Unaprijeđena je definicijom indeksa fluoriscencije.Indeks vedi od
44 upuduje na 93% uspjeha amputacije u testiranoj razini.
Dopplerova laserska velocimetrija usporedivanjem rasapa laserske zrake na koži i na
crvenim krvnim stanicama fotodetektorom 100% pouzdanao prikazuje mikorvaskularni
protok korz kožu natkoljenice i potkoljenice .Test je manje osjetljiv na stopalu (33%).
Fotopletizmografsko mjerenje kožne perfuzije neinvazivna i jednostavna metoda.Nkon
napuhivanja i polaganog otpuštanja manšete nad testiranom razinom ,urađeni
fotopetizmograf utvrdi početak kapilarnog protoka.Tlak kožne perfuzije najmanji je vanjski
pritisak koji sprečava ponovni povratak crvenila kože ishemizirane manšetom.Ako je tlak
kožne perfuzije 55mmHg. Dobro cijele sve amputacije stopala,a ako je tlak 45-55 mmHg.
Cijeli do 75 % amputacija.
Izotropnim mjerenjem kožne perfuzije nakon intradermalne injekcije utvrđuje se brzina
ispiranja izotopa iz predložene linije amputacije.Metoda se temelji na mjerenju veličine
vanjskog pritiska koji je potreban da zaustavi ispiranje injeciranog izotopa.Ako je pritisak
manšete vedi of 30 mmHg zacijeljivanje se postiže u 94% bolesnika,a ako je pritisak manji
od 20 mmHg samo u 18% bolesnika.
Klirens ksenona mjeri se gama-kamerom u interfazi s kompjuterom .Uklanjanje izotopa u
prvih šest minuta omogudava izračunavanje omjera kožnog protoka u 1 mL u minuti.Kritična
vrijednost protoka 2,4-2,6 mL/min za 100 g. tkiva.Ako je protok vedi od kritičnoga ,uspjeh
zacijeljivanja je 83% bolesnika,potkoljenice 93% ,a nakon amputacije natkoljenice u 100 %
bolesnika.
Mjerenje kožne temperature mnogo je pouzdanija metoda određivanja visina
amputacijske incizije od subjektivne procjene palpacijom.Pouzdanost termografskog odabira
između potkoljenične i natkoljenične razine amputacije iznosi 90 %.
Transkutanom oksimetrijom (TcPO2) mjeri se tlak kisika na površini kože minijaturno
grijanom elektrodom.Pri sobnoj temperaturi TcPO2 površine kože iznosi otprilike nula
.Grijanjem elektrode na 43-45°C može su uspješno predvidjeti zacjeljivanje bataljka.Ako je
TcPO2 viši od 10 mmHg, očekuje se zacijeljivanje 60-90% bataljka ,ovisno o razini
amputacije,a ako je TcPO2,viši od 30 mmHg ,uspješno de zacijeliti rane u svih analiziranih
bolesnika.
Kožni pritisak CO2 (TcPO2) pridruženi je test mjerenju TcPO2.Ako je TcPO2 viši od 20,a niži
od 40 mmHg,može se očekivati uspješno cijeljenje linije amputacije.
Izvođenje amputacije
Precizna hiruška tehnika vrlo je važna za postizanje najboljeg uspjeha operacije,osobito
amputacije zbog ishemije.Ponekad revskularizacija uslijedi neposredno prije amputacije,pa
se može sniziti linija amputacijskog reza,usto je bolja i sigurnija rehabilitacija.Koštane
strukture treba presjedi snažnim instrumentom(električnom pilom) da bi se u što kradem
vremenu dobila što idealnija rezna površina kosti.Uz reznu liniju treba očuvati periost.Pošto
se kost zaobli,manji živci presjeku se oštro ,bez jačeg navlačenjna,jer ono izaziva
neuralgiju.Veliki živci podvežu se prije nego što se presjeku dabi se spriječilo
krvarenje.Mišidje se presjeca skalpelom ili bipolarnim elekričnim nožem.Hemostaza mra biti
egzaktna jer stvaranje hemoatoma sprečava uredno cijeljenje rane.Postavljanje Esmarchove
trake proksimalno od incizije ugl. Je kontraindicirano.Ima svrhe smo prije giljotinske
amputacije .Ako se apsolutna homeostaza nemože postidi,ili postoji infekcija ,korisno je
postaviti subfascijalnu drenažu bataljka u tjeku 24 do 48 sati.Prije šivanja ranu treba isprati
jakim antibiotiskim otopinama.Batljak se šije atraumatski ,bez upotrebe pinceta na koži.Ako
u bataljku postoji trombozni aloplastični transplatat krvne žile ,potrebno ga je cijelog izvaditi
prilikom amputacije jer postaje žarište za razvoj infekcije.
Neposredno postavljanje sadrenog zavoja na potkoljenični batljak korisna je metoda
kojom se može ubrzati cijeljenje ,smanjiti edm i poboljšati rehabilitacija.Ipak nužno je
savršeno poznavanje indikacija i tehnike primjene sadrenog zavoja .Liječnička ekipa uključuje
hirurga ,fizijatra,protetičara,psihologa,kardiologa i bakteriologa.
Amputacije nožnih prstiju
To su najčešde amputacije na nozi.Indikacije su
gangrena,infekcija,osteomijelitis,bolni,neinficirani ishemični prsti i neuropatski
ulkusi.Indikacija je za operaciju bolest ograničena na srednji i distalni članak.
Posebne su kontraindikacije za izoliranu amputaciju nožnih prstiju ortostatska eritalgija
prsta,progresija upale proksimalno od linije amputacije,plantarna ili dorzalna infekcija
stopala i osteomijelitis koji se proteže na glavice metatarzalnih kostiju.
Cijeljenje poslije ampuacije prstiju i stopala može se predvidjeti prema određenim
parametrima.
Amputacija prsta ne radi se kroz zglob jer se takvim postupkom izlaže avaskularna hrskavica
područiju cijeljenja.Prst se amputira pošto se presječe polovica proksimalnog članka.Režnjevi
kože moraju se zatvorii bez napetosti.
Prednosti i nedostatci
Osnovna je prednost uklanjajne male količine tkiva i gotovo stoprocentna mogudnost
rehabilitacije bez protetskog pomagala.Hod može biti otežan zbog manjeg gubitka
stabilnosti,osobito nakon amputacije palca.Proksimalna se amputacija mora učiniti u 75%
amputiranih tri i po godine poslije amputacije prstiju.
Potkoljenična amputacija
Indikacije i kontaindikacije .Gngrena,infekcija,perzistentni ili neurološki ulkusi, i neizdrživa
bol pri mirovanju u predjelu stopala indikacija su za amputaciju potkoljenice.Ta je amputacija
metoda izbora u dijabetičara s infekcijom stopala i često se izvodi nakon detoksicrajude
giljotinske amputacije iznad gležnja.
Fiksna kontraktura koljenja,bolesnici vezani za krevet i gangrenozni proces koi se širi na
režanj kože predviđen za pokrivanje rane kontrainikacije su za taj kiruški zahvat.Dob nije
kontraindikacija za amputaciju potkoljenice.
Postupak
Batljak se može zatvoriti nakom operacijske incizije :
1. U obliku ribljih usta
2. Nakon oblikovanja medijalnog i lateralnog kožnog režnja sagitalnim šavom
3. Oblikovanja duljeg stražnjeg režnja za pokrivanje kosti stražnjom skupinom
mišidapotkoljenice.
Posljednjim načinom postižu se najbolji rezultati jer se istodobno odraz distalnijeg
smještenja patohistološkog procesa i bolje vaskularizacije stražnje skupine mišida od
anterolateralne.Filbula se skraduje 2 cm proksimalno od tibije .Transsekcija tibije izvodi se 7
cm ispod tuberositeta.
Prednosti i nedostatci
Osnovna je prenost ove amputacije odlična mogudnost primjene proteze.Neovisan hod
nakon rehabilitacije postiže od 70 do 100% bolesnika bez obzira na dob.Čak i nakon
bilateralne amputacije neovisna pokretljivost postiže se u 33 do 71 % bolesnika.Jednini je
nedostatak upotreba protetskog pomagala i povedan utrošak energije za kretanje.
Natkoljenična amputacija
Indikacije i kontraindikacije.Natkoljenična amputacija indicirana je u slučaju poodmakle
ishemije ili drugih uzroka koji onemoguduju cijeljenja na distalnoj razin.Fiksna kontraktura
koljenog zgloba i vezanost za krevet dodatne su indikacije za amputaciju
natkoljenice.Uobičajna je apsolutna kontraindikacija postojanje infekcije ili gangrene u
razini amputacije.Relativne su konraindikacije:
1. Odsutnost femoralnih pulzacija ,bez mogudnosti pletizmografske registracije odnosa
pulsa i volumena u gornjem dijelu bedra.
2. Okluzija površinske i duboke femoralne arterije
3. Akutna tromboza vena i arterija bedra nakon pokušaja revaskularizacije.
U tim slučajevima revaskularizacijom prije amputacije postižu se bolji rezultati ,dakako, ako
se može izvesti.
Hiruški postupak
Amputacija se izvodi iznad kondila ,u sredini bedra ili na granici proksimalne i srednje
tredine feumura.Što dulji bataljak,bolesnik troši manje energije za kretanje pomodu
proteze i veda je vjerovatnodada de modi primjeniti protetsko pomagalo.Incizija se izvodi
cirkularno u obliku ribljih usta.Sav prije ugrađeni trombozirani aplastični materijal mora se
ukloniti iz bataljka da bi se smanjila mogudnost infekcije.Hemostaza treba biti egzaktna ,bez
mogudnosti stvaranja dubokih nakupina krvi u bataljku.
Prednosti i nedostatci
Najveda je prednost natkoljenične amputacije to što u vedine bolesnika rana uspješno
cijeli.Osnovni je nedostatak niži postotak uspješne rehabilitacije u usporedbi s amputacijam
na nižoj razini.U 50% bolesnika okluzijska bolest arterija zahvada i frugi ekstremitet,pa je
potrebna kontralateralna amputacija u roku dvije godine.Potpuna rehabilitacija pri
jednostranoj amputaciji,primjenom proteze i neovisnim hodom,postiže se samo u 10 do
24% bolesnika.Pri obostranoj amputaciji taj stupanj rehabilitacije postiže se u rijetko kojeg
bolsenika.
Amputacije gornjih udova
Amputacije ruke neminovno uzrokuju invalidnost zbog gubitka motorne funkcije
,senzibiliteta i mogudnosti hvatanja.Sredom bolesti krvnih živa i dr. Organskih sustava rijetke
su indikacije za amputaciju ruke.Amputacije u područiju ruke čine manje od 15% svih
amputacija.
Indikacije i kontraindikacije
Vedina amputacija ruke izvodi se nakon ireparabilnih ozljeda.Tumori ,kontrakture i
kongenitalne deformacije manje su uobičajne indikacije.Ishemična nekroza najrkeđa je
indikacija za amputaciju ruke.Od bolesti krvnih živa indikacija za amputaciju su
ateroskleroza ,zastarjele embolizacije,masivna tromboza dubokih vena i vaskulitis.Ostale su
indikacije smrzotine,infekcije koje se ne mogu kontrolirati drugim terapijskim
mjerama,interarterijske infekcije,tromboza arterije nakon kateterizacije i ekstravazacije
nekrotizirajudih infuzijskih sredstava.Temeljita medicinska obrada potrebna je u bolesnika s
ugroženom rukom zbog povedane incidencije kolagenih i drugih nearteriosklerotskih bolesti
i tom područiju.Angiografijom se često otkriva uzrok i opseg okluzijskog procesa i stanje
kolateralne cirikulacije te dokazuje mogudnos vaskularne rekonstrukcije.
Čak i djelomičan gubitak prsta izaziva traumu.Ne treba zanemariti ni psihološku pripremu
bolesnika za zahvat.Očuvanje što vede duljine bataljka temeljno je načelo pri amputaciji
ruke, pri brojnim neinvazivnim metodama procijene uspješnosti zarastanja nakon
amputacije gornjeg ekstremiteta na različitim razinama.Nažalost pri nijednoj predloženoj
metodi ne može se posve sigurno predvidjeti cijeljenje raznih razina amputacije ruke.Uredni
segmenti tlakovi mjerni Dopplerovom metodom i metode koje omoguduju uvid u perfuziju
kože daju nadu u ohrabrujude rezultate u bududnosti.
Hiruški postupak
Iako je primarno zarastanje poželjno ,u bolesnika sa septičnom gangrenom često se do
stabilizacije organizma učini otvorena goljotinska amputacija.Konačna se amputacija,sa
šivanjem kožeu planiranij razini napravi posije.Osim operacija u područiju ramena,sve se
amputacije mogu napraviti u loklanoj blok anesteziji,nakon infiltracije bronhijlnog
pleksusa.Ishemizirajuda pnemumatska traka obično se postavalja proksimalno na nadlakticu
radi bolje vizualizacije struktura u amputacijskom rezu.Treba međutim izbjegavati dodatni
ishemični stres u bolesnika u skoji se amputacija izvodi zbog insuficijentne cirikulacije.U tih
bolesnika traka onemoguduje uvid u vitalnost tkiva i količinu krvarenja u amputacijskom
rezu.Dulji palmarni režanj upotrebljava se za pokrivanje amputacijskog reza distalno od
ručnog zgloba,a proksimalno se obično oblikuju režnjevi jednake duljine.Pojedinosti
atraumatske kiruške tehnike jednake su kao pri amputaciji donjeg ekstremiteta .Iako se na
nozi rijetko primjenjuju,egzartikulacije na raznim razinama na ruci uvelike pridonose
funkciji proteza.
Poslijeoperacijska njega
Smanjenje edema postiže se elevacijom,elastičnom kompresijom ili primjenom sadrenog
zavoja na batljak.Ranom fizikalnom terapijom sprečava se razvoj kontraktura i mišidne
atrofije .Što ranija primjena proteze važna je radi brzog prijenosa aktivnosti na zdravu
ruku.Zapuštanje funkcije bataljka ometa povratak bolesnika svakodnevnim aktivnostima.
Komplikacije amputacija
Komplikacije pri operaciji
Kardiovaskularni kolaps u anestetiološkoj indukciji nastaje u bolesnika s deficitom
intravaskulanog volumena i u bolesnika u kojih je onemogudena vazoaktivna kompenzacija
gubitka tjlesne tekudine.Često je u septičnih ,hiptenzivnih bolesnika u ketoacidozi potrebno
napraviti otvorenu ,giljotinsku amputaciju u roku pet minuta,a pošto se bolesnik oporavi
,izvesti konačan zahvat.
Nemogudnost oblikovanja bataljka posljedica je tehničkih grešaka pri operaciji.Treba
izbjegavat preduge okrajke kosti u bataljku te briživo planirati kožu i išidni režanj za
pokrivanje kosti bez napetosti.
Ekscesivni stražnji muskularni režanj potkoljenice treba reducirati prije zatvaranja rane
da bi se izbjegao prevelik ,necilindrični batljak.Obično se reducira soleusni
mišid.Neadekvatno oblikovanje tibije ili femura može uzrokovati koštanu prominenciju
nakon upiranja nezaobljenih rubova kosti kroz mišide i kožu.
Hematom bataljka očituje se napetom sjajnom kožom ,povedanjem volumena bataljka i
urezivanjem šavova u kožu.Potrebno ga je rano evakuirati jer sprečava zarastanje i
omoguduje razvoj duboke infekcije.
Nekroza rubova kože može se pojaviti zbog grube hiruške tehnike,prevelike
napetosti,prejako zategnutih šavova ili zavoja ,ali i zbog neprimjerenog reza .U bolesnika sa
vaskulitisima nije rijetka nekroza rubova kože uprkos očuvanim pulzacijama magistralnih
arterija u razini amputacije.
Preveliki uglovi nakon šivanja kože zaostaju pri nesvjesnom planiranju kožne
incizije.Rješavaju se ekscizijom suviška kože nakon primarnog zarastanja bataljka.
Komplikacije poslije operacije
Smrt je pri amputacijama posljedica segmentne zastupljenosti u organizmu ved pri
indikacijji za odstranjenje odumrlog dijela oragnizma.Nakon primjerne suvremene
preoperacijske pripreme ,kiruške tehnike i poslije operacijske njege,smrtnost ne bi trebala
biti veda od 6% nakon amputacija potkoljenice i 11-12% nakon amputacija iznad
koljena.Glavi je uzrok smrti ishemija miokarda.Infekcija bataljka sprečava se od
početkaprofilaktičnom primjenom antibiotika koji djeluju na grampozitivne,gramneg., i
anaerobnih mikrooragnizama.Učestalost infekcije bataljka iznosi 12 do 28 %.Pri nelječenom
dijabetesu može dosedi i 60%.Amputacijom u dva akta snizuje se postotak infekcije
ugrženih bolesnika na 3%.
Ozljede bataljka nastaje zbog dinamičke neprilagođenosti bolesnika ili zato što „zaboravi“
na amputaciju.Kontuzija uzrokuje dehiscjenciju šavova,stvaranje mišidnih hematoma i
sekundarno cijeljenje koje često zahvata ponovni kiruški zahvat.
Otok bataljka uobičajna je pojava,osobito nakon amputacije podkoljenice.Kompresivnim
ili sadrenim zavojem može se skratiti vrijeme od amputacije do postavaljanja proteze.
Tromboza dubokih vena nastaje čak u 40% bolesnika.Bataljk naglo postaje jako otečen i
cijanotičan.Dijagnoza se postavlja dopplerom dubokih vena.Ako su antikoagulansi
kontraindicirani,dobro je postaviti Greenfieldov kateter u donju šuplju venu radi
sprečavanja embolije.
Dekubitusni ulkusi na kontralateralnoj peti ili sakralno sprečavaju se posebnim masažnim
madracima.Peta bolesnika zaštiduje se mekanim podlošcima ili sadrenim odljevom koji
prenosi protisak na cjelu površinu što je pokriva.
Prominencija kosti kroz kožu zbog prevelike duljine i neadekvatnog oblikovanja liječi se
reamputacijom ,uz skradenje koštanog bataljka.
Rana ili kasna ulceracija bataljka znak je neprimjerene opskrbe krvlju ,i znak je da je
potrebna amputacija na višoj razini.
Nezarastanje rane uzurokuju neprimjeren odabir razine amputacije ,hematomi bataljka ili
gruba kiruška tehnika.Rana ne zarasta u 3 do 28 % bolesnika.U literaturi se navodi ukupno
cijeljenje 92 % potkoljeničnih i 96% natkoljeničnih bataljka primjenom objektivnih
metoda,procjene razine amputacije.
Fleksijske kontrakture kuka i koljena nusu neuobičajne.Valja izbjegavati podstavljanje
jastuka ispod bedra ili koljena ,a bolesnika ohrabriti da izvodi izometričke vježbe kontra
indikacije prednjih bedrenih mišida .S obzirom na to da se fleksijska kontraktura od 10°u
kuku i 15°u koljenu onemoguduje primjenu proteze ,ekstenzija bataljka i rana fiziklna
terapija nužne su za postizanje rezultata.
Neadekvatna stabilizacija mišida mioplastikom,šivanjem preko kosti ili miodezom,kada
se mišidi učvrste za koštani batljak ,rezultira asimetričnim batljkom,prominencijom ili
abdukcijom kosti.
Fantomski osjedaj amputiranog ekstremiteta bezbolan je dojam senzorne slike uda i
javlja se u vedine bolesnika nakon amputacije .Fanomski bol može se očitovati grčevima
,žarenjem ili probdanjem u područiju nepostojedeg ekstremiteta,a pojavljuje se u 30%
bolesnika.Uobičajneim lječenjem anelgeticima i blokadom živacauklanja se taj osjedaj u
vedine bolesnika u roku od 2 mjeseca.Pri upornim bolima indicirana je reamputacija .Ako
neuron uzrokuje duboke ,uporne ,neuralgične boli,jedina je mogudnost njegova
resekcija.Koštani trn razvija se na koštanom bataljko ako je kost deperiostirana prilikom
amputacije.Može uzrokovati probadajude boli zbog pritiska proteze .Liječi se reamputaciom
kosti.Jača osteoporoza razvija se ako se ne upotrebljava bataljak.Može biti uzrok frakture.
Literatura
Cooly DA,Wuksach DC. Fasciotomy and Amputations, u:
Techniques in Vascular Surgery, W.B. Saunders Co.,216-226,1976.
Ernst CB,Stanley IC,Amputations,u : Current Therapy in Vascular Surgery,B.C. Decker inc. 690-713,1991.
Greenhalgh RM,Amputations. u : Vascular Surgery Tehniques,W.B Sauders Co.,333-359,1989.
Hallett I W Jr.,Brewster DC,Darling RC. Amputations,u: Patient Care in Vascular Surgery,Little Brown Co.,221-227,1987.
Kempezynsky RF.Amputation ,u : The Ischemic Leg Year Book Med.Publishers,511-568,1988.
Lambreth WC,Doty DB. Ampuation,u: Peripheral Vascular Surgery ,Year Book Medical Publications inc.293-303.1987.
Malone JM.Extremity Amputations for Vascular Disease,u: Rutherford,R.B.:Vascular Surgery,W.B. Sainders Co.,1679-1780,1989.
Moore WS,Malone IM,Lowe Extremity Amputation,W.B. Saunders Co.,1989.