Dr. Ángel Arnaud FrancoDr. Jorge Elizondo

Dr. Edgar Alberto Soto Garza

Amputaciones de Pie y Tobillo

Cirugía antigua

No estética

Falla al tratamiento

Funcionalidad

Cuando el pie no es viable o funcional

Amputación es el primer paso para la rehabilitación del paciente.

Meta:

Mejorar la función y calidad de vida del paciente no de la extremidad.

Una vez hecha la decisión de amputar, se debe considerar:

Nivel de amputación

Técnica quirúrgica apropiada

Manejo postoperatorio

Modificación al calzado

Uso de prótesis

Causas de amputación (parcial/total): Diabetes

Enf. Vascular periférica

Trauma

Infección crónica

Tumores

Anomalìas congénitas

Salvamento del pie: Se refiere a la tendencia

actual de realizar amputaciones parciales; y cambiar al paciente, que en lugar de usar prótesis use calzado modificado.

Las metas de la amputación varían dependiendo de la etiología

Una de las principales metas es salvar la mayor parte del pie funcional posible.

Se consume mayor cantidad de O2 al deambular cuando el nivel de amputación es más alto.

Este principio se basa en que el pie debe sanar completamente con una cubierta estable de tejido blando y ser plantigrado para ser funcional.

Amputación distal:

Función superior

Mayor movilidad

Mayor estética

Mayor sensibilidad

Mejor superficie de apoyo

Menor distorsión de la imagen corporal

Torniquetes Preservación de tejidos blandos Cierre de la herida Drenajes Injertos cutáneos y cobertura del flap Reconstrucción vascular Nivel de amputación

Otros factores que influyen en curación

Tiempo de curación Localización de

torniquete Tipo de torniquete Presencia de injertos

vasculares

En amputaciones parciales del pie, se utiliza venda Esmarch supramaleolar.

Amputaciones proximales, uso de torniquete neumático.

En caso de amputaciones transtibiales, torniquete en muslo, mejora visualización.

Liberar el torniquete antes del cierre de la herida.

Primer paso más importante en una amputación: Desbridación agresiva

del tejido necrótico

Preservando la mayor cantidad de piel posible

El cirujano debe de ser “creativo” y trabajar con la piel viable con que, aun que los flaps no formen el patron estandar del nivel de amputación.

De otra forma, el paciente tiene la desventaja de elevar el nivel de amputación

La longitud ideal del flap es la mitad de la anchura de su base.

Después de la desbridación, la herida se deja abierta para el drenaje.

En caso de que el foco de infección este suficientemente distal, se cierra de manera primaria

El cierre de la herida y la longitud final del pie, casi siempre son función de la cantidad, localización y forma del tejido viable.

En ocasiones, se puede sacrificar tejido sano para lograr el balance entre el hueso preservado y la el tejido blando disponible

En los cierres de amputaciones los bordes cutáneos deben ser manipulados lo menos posible.

La herida debe estar sin tensión.

No es necesario resecar el cartílago de las superficies expuestas, ayuda como barrera a infecciones.

Generalmente usados en un cierre primario retardado.

Se prefiere drenajes de succión, el cual debe salir por una pequeña herida separada.

El Penrose, tiende a interferir con la adherencia temprana de los bordes de la herida

Es menos efectivo para reducir colecciones.

Más efectivos en amputaciones traumáticas

En pacientes diabeticos se prefiere cierre primario con flap local.

En pies disvasculares se debe observar sangrado en los bordes, si no se observa sangrado se debe de considerar elevar el nivel.

Se debe considerar una revascularización:

Angioplastía

Stent

Endarterectomía

Bypass proximal

Bypass distal

Preferentemente, el nivel de amputación se decide una vez que la perfusión máxima del tejido se ha logrado.

Doppler presión arterial Angiografía con

flurosceína Medición de O2

transcutáneo

La mayoría de ellos no habla acera de niveles de amputación en pie

Ultrasonido Doppler arterial

Más usado

Guía para niveles de perfusión

Screening inicial

Medición O2 trancutáneo:

Incómodas

Control de la temperatura ambiental

Edema de los tejidos Enfermedades sistémicas Factores nutricionales

Leucos > 1500

Albumina >3.5g/dL

Prot. Tot. > 6.2g/dL

Hemoglobina > 11mg/dL

Amputación terminal de Syme

Deformidad postraumática

Onicomicosis

Infección ungueal recurrente

Técnica quirñurgica:1. Retira uña

2. Se retira lecho ungueal, eponiquio hasta exponer falange distal

3. Se retira la mitad o un tercio de la falange

4. Se sutura con puntos simple y continuos.

Cuidado postqx:

Sutura 4-8 semanas

Complicaciones:

Dehiscencia de la herida

Se deja 1cm de base de falange proximal

Evita que la presión se transfiera a cabeza de 2 y 3 falanges

Técnica quirúrgica:1. Incisión curvilínea

2. Los flaps deben dar cobertura a la parte distal de la falange proximal.

3. Flap en boca de pescado o en raqueta

4. Se reseca falange dejando 1cm y es biselada

5. Conservan los sesamoideos

6. Sutura simple de grosor completo

No se retira el cartílago de la cabeza del metatarsiano

Flaps de longitud igual o la mitad de la falange proximal

Tendones flexores y extensores se resecan proximales al nivel de cierre.

El grosor de los tendones alrededor de los sesamoideos puede impedir movilidad del flap plantar, por lo que, en ocasiones se decide sesamoidectomía.

Cuidados postqx:

Diferir apoyo

Suturas se retiran 4-8 semanas

Cambio de apósito

Colocar suela que evite el deslizamiento del pie en el zapato

Complicaciones:

Corto plazo: Pobre curación de la herida

Largo plazo: ▪ Varo de 2o ortejo

▪ Hiperextensión de la MTP

▪ Ulceras

Puede ser desarticulación u osteotomía

Osteotomía:

Evita la migración de los ortejos vecinos al espacio creado por la amputación.

Técnica quirúrgica:

Igual a la resección del primer ortejo

2 tipos de cierre:▪ Boca de pescado

▪ Raqueta

No dejar ortejos remanentes

Cuidado postqx:

Zapato postquirúrgico

Plantillas ortejos

Complicaciones: Desbalance entre tejido

blando y hueso

Dehiscencia

Migración de los ortejos. Más común en 2o ortejo

Contractura en hiperextensión de MTF (debe seccionarse capsula 3 lados) y liberar extensores

Más comunes después de ortejos

Conserva longitud del pie En:

Trauma en pxs sanos

Infecciones y grangrena en pies disvasculares

Resección rayo lateral

1 y 5