Amputaciones y Protesis. Traducción Libro Katherine Ttrombly

Occupational Therapy for physical disfunction 6ta edicin Mary VIning Radomski/Catherine A.Trombly Latham

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Faculta de Medicina

Escuela de Terapia Ocupacional

OCCUPATIONAL THERAPY FOR PHYSICAL DYSFUNCTION Sixth Edition 2008 Editores: Mary Vining Radomski - Catherine A. Trombly Latham Editorial: Lippincott Williams y Wilkins

TRADUCCIN NO OFICIAL PARA USO INTERNO CON FINES DOCENTES

CAPITULO 46 AMPUTACIONES Y PRTESIS Kathy Stubblefield y Anne Armstrong

Traducido por T.O. Patricia Pinto Herrera

Colaboracin de T.Os. Daniela Castro y Pilar Egaa- 2012


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Objetivos de aprendizaje

Despus de estudiar este captulo, el lector debe ser capaz de lo siguiente:

1. Discutir acerca de los componentes protsicos necesarios y apropiados para los diferentes niveles de amputacin de miembro superior

2. Formular opciones en prescripciones protsicas 3. Establecer programas de tratamiento para personas con amputacin transradial y

transhumeral. 4. Disear tratamiento para el manejo pre protsico y protsico de extremidad superior e

inferior 5. Describir el impacto psicolgico de la amputacin para el paciente en lo social y en otros

contextos y tambin en el manejo teraputico.

GLOSARIO:

Amputacin adquirida: amputacin quirrgica despus del nacimiento como resultado de un

trauma o enfermedad

Poder corporal: esfuerzo efectuado por la persona sin contar con fuente de poder externo

Poder externo: fuente de poder elctrica u otra que genere movimiento a los elementos

terminales de la prtesis

Programa teraputico pre-protsico: programa desde el periodo post quirrgico hasta el perodo

de recepcin de la prtesis permanente.

Dispositivos terminales: gancho protsico, mano u otro dispositivo de prensin insertado dentro

de la unidad de mueca de la prtesis.

Amputacin transfemoral: amputacin a travs del eje del fmur, previamente nominado como

sobre rodilla.

Amputacin transhumeral: amputacin a travs del eje del hmero, previamente nominado como

sobre codo.

Amputacin transradial: amputacin a travs del eje del radio y cubito o ulna, calificado en

relacin al ms largo de los 2 huesos. Previamente nominado bajo codo

Amputacin transtibial: amputacin a travs del eje del tibia y peron o fibula, calificado en

relacin al ms largo de los 2 huesos. Previamente nominado bajo rodilla

Mecanismo de cierre voluntario: dispositivo terminal que se mantiene abierto hasta que la

tensin es aplicada al cable que controla el gancho.

Mecanismo de apertura voluntaria: este dispositivo terminal permanece cerrado hasta que es

aplicada la tensin al cable de control para abrirlo


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U na amputacin puede ser resultado de muchas causas:

Dao traumtico que puede ocurrir como resultado de un accidente de autos o en el uso

de maquinarias.

Enfermedades como patologas vasculares, tumores o infeccin.

Alteraciones congnitas de las extremidades, que presentan ausencia o desarrollo parcial

de stos.

Este captulo est dirigido para adultos con amputaciones adquiridas, que son las amputaciones

que ocurren despus del nacimiento.

Tambin se discute el rol del Terapeuta Ocupacional en el tratamiento de adultos con amputacin

de extremidad inferior.

INCIDENCIA, NIVELES Y CLASIFICACION DE LA AMPUTACION

Ms de 150.000 personas en los EEUU tienen amputaciones en proporcin de 1:3 entre brazo y

pierna. El 57% de las amputaciones de brazo son transradiales, bajo codo a travs del radio y

ulna. (Esquenazi, 1996; Leonard & Meier, 1998). Siendo el trauma como causa primaria, ms que

por enfermedad (cerca de 75%) amputacin de extremidad superior en adultos, con lesiones que

ocurren en forma primaria en hombres de 15-45 aos de edad en accidentes de trabajo.(Leonard

&Meier,1998). Amputaciones de extremidad superior pueden tambin por otros eventos como

disparo de arma, heridas por quemaduras elctricas.

Una enfermedad es la razn primaria de amputacin de extremidades inferiores, por enfermedad

vascular perifrica y diabetes que pueden ser la causa ms comn en personas sobre 60 aos de

edad.

El 20% de causas traumticas de las amputaciones de miembro inferior, el 5% es debido a tumores

(Leonard & Meier, 1998).

Las estadsticas oficiales actualmente disponibles, no reflejan las lesiones relacionadas con la

guerra desde Vietnam. Sin embargo se conoce que la incidencia de la amputacin ha disminuido

regularmente desde la guerra civil debido al mejoramiento del manejo del trauma de la

extremidad con el resultado del salvataje de sta.

En recientes conflictos, la supervivencia de los combatientes ha aumentado con el uso de la

proteccin corporal (coraza) tanto que la poblacin en general (Ramanlingan, Pathak,& Barker,

2005) presenta mayor nmero de individuos amputados en relacin a los sobrevivientes que

pierden las extremidades.

Cuando la amputacin es necesaria, el objetivo de los cirujanos es preservar al mximo el largo de

la extremidad como sea posible y que se conserve piel sana, partes blandas, vascularizacin,

sensibilidad, msculos, huesos y articulaciones (Leonard & Meier, 1998) y que la extremidad

remanente est libre de dolor y sea funcional, este es el objetivo quirrgico final.


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Amputaciones adquiridas fueron previamente descritas con algunos trminos como, corta sobre

codo, estndar sobre codo, muy corta bajo codo, larga bajo codo. Otra terminologa ha sido

adoptada por la Organizacin Internacional de estndares y asumida por la academia americana

de ortopedistas y protesistas, la Academia Americana de Cirujanos ortopedistas y la Sociedad

internacional de ortopedistas y protesistas (Schuch y Pritham, 1994)

El trmino trans es usado actualmente para describir una amputacin alrededor del eje del hueso

largo, as como transhumeral para reemplazar sobre codo o transradial para bajo radio-cubito.los

niveles de amputacin para las extremidades superiores, son graficadas en la figura 46-1. A

menudo el nivel de amputacin directamente afecta el uso de una prtesis. Una amputacin alta

es ms difcil para el uso de una prtesis porque menos articulaciones y msculos eran disponibles

para el control. Adems la medida de la prtesis es mayor y necesitan de sistemas ms complejos

para su control.

Un paciente puede elegir no usar una prtesis por muchas razones, incluyendo el impacto

psicolgico a la amputacin.

Desarticulacin escapulo torcica

Desarticulacin de hombro

Transhumeral (sobre codo)

Desarticulacin de codo

Transradial (bajo codo)

Desarticulacin de mueca

Parcial de mano

Figura 46-1


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ASPECTOS PSICOLGICOS ANTE LA PRDIDA DE UNA EXTREMIDAD

La amputacin de una extremidad superior resulta en un cambio para la habilidad de prensin,

sensacin y manipulacin de objetos. Comprometerse fsicamente en la interaccin social y la

comunicacin gestual.

La prdida puede influir profundamente en el esquema corporal de la persona, autoestima y

sentido de eficacia.

Las reacciones a la amputacin son muy complejas dada la naturaleza nica de cada individuo, la

personalidad y el sistema de creencias que influencia como l o ella responde a la amputacin.

A menudo una respuesta cercana a la amputacin es el shock y la no creencia cuando ambas

extremidades superiores son amputadas, es comn un sentimiento de impotencia.

Tambin es natural para una persona angustiarse (Dice-Lewis, 1989, Winchell, 1995) y sentir

muchas sensaciones dolorosas.

Por ejemplo alguien puede responder con rabia, sensacin de culpa, negacin, desesperanza,

amargura, aversin o depresin. A veces el paciente puede proyectar sentimientos negativos

sobre el terapeuta.

El terapeuta puede alentar a abrir la discusin inspirada en un clima de confianza y respeto y

trabajar con los miembros del equipo para facilitar el ajuste psicolgico del paciente y su reintegro

a roles previos. La amputacin no solamente afecta la funcin fsica tambin a otras competencias

del paciente y la satisfaccin en los roles de vida, mantenimiento del mismo, familia y hogar y de la

participacin en el tiempo libre en las actividades de la comunidad, y progresar tanto en el trabajo

como en el estudio (ver captulo I) Qu puede hacer el terapeuta ocupacional?

Entregar informacin al paciente. Explicando la terapia y los resultados realistas pudiendo

aclarar las expectativas del paciente y disminuyendo en l miedo y ansiedad. El terapeuta

puede preparar al paciente durante la fase protsica mostrando prtesis que son

apropiadas para el nivel de amputacin discutiendo su futuro mientras escucha y

comprende los roles del paciente. Una relacin de colaboracin entre terapeuta y

paciente propicia a una sensacin de control en el paciente.

Le presenta al paciente otra persona con una amputacin similar para facilitar el compartir

y rescatar experiencias, y estrategias de resolucin de problemas. Esta es una importante

actividad para que el terapeuta pueda asegurar la ayuda al paciente. Referente a la ayuda

del paciente amputado recomendar grupos de ayuda y recursos de internet para poder

informar al paciente con distintas perspectivas.

Proporcionar al paciente material referencial, con temas que pueden incluir, informacin,

sobre cmo afrontar el ajuste a la amputacin. Informacin sobre opciones protsicas,

consejos de cmo manejar las propias ocupaciones (habilidades de la vida diaria)

independencia y un listado de organizaciones de personas con amputacin de

extremidades superior e inferior. (figura 46-1).

Comunicarse con (cuando es necesario y referido al paciente) el psiclogo, consejero

espiritual y con otros miembros del equipo descritas por Van Dorsten (2004) a travs de


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intervenciones psicosociales, de supervivencia, restablecimiento y reintegro posterior a la

amputacin.

REHABILITACION: UNA PROPUESTA DE EQUIPO

Los miembros principales del equipo profesional son el mdico, protesista, terapeuta ocupacional

y terapista fsico. El trabajador social, psiclogo y consejero vocacional pueden ser llamados si es

necesario. Los pacientes son siempre miembros activos. Todos los miembros del equipo deben

tener la oportunidad de exponer sus necesidades, preferencias y objetivos. El terapeuta

ocupacional es crtico en el proceso de Rehabilitacin, ya que este profesional trabaja muy cerca

con el paciente y puede influir en el ajuste de ste.

Algunos aspectos del programa de rehabilitacin pueden sumar a otros miembros del equipo as

como en el periodo agudo post operatorio, cuando el manejo del remanente debe ser asumido

por la enfermera o el terapista fsico.

TERAPIA PRE- PROTESICA

El programa pre protsico sucede desde el periodo post quirrgico hasta que el paciente recibe la

prtesis definitiva. Este es un tiempo preparatorio para la sanacin emocional y fsica.

Cuidados post operatorios

Los cuidados post operatorios son requeridos inmediatamente post ciruga, manejo en el cuidado

de heridas, mantener la integridad de la piel, la movilidad articular, reduccin del edema,

prevencin de escaras y control del dolor (Atkins y Meier, 2004; Malone, Fleming y Robinson,

1984). Generalmente se realizan en la Unidad de agudos, los ms involucrados son el cirujano, la

enfermera y el terapista fsico y continan en ambulatorio. La terapia ambulatoria puede ser

efectuada en la unidad de rehabilitacin, en el centro de rehabilitacin, en la clnica de mano. La

hospitalizacin puede ser necesaria para amputaciones mltiples u otras complicaciones, tales

como quemaduras extensas.

Sensacin de miembro fantasma

La percepcin de la presencia de un miembro amputado es un fenmeno universal que es

extraordinariamente real al paciente. La causa de la sensacin de miembro fantasma no es

comprendida aun en forma clara y se contina investigando. (Hunter, Katz y Davis, 2003) la

sensacin de miembro fantasma es lo ms comn en las amputaciones traumticas.


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De acuerdo a Melzac (1989) el sistema nervioso existe en el cerebro incluso cuando la entrada

sensorial est daada por la amputacin. Estas percepciones son ms fuertes en amputaciones de

extremidad superior y en mano y dedos, las que son sentidas ms intensamente que en el brazo.

Con el tiempo el paciente puede sentir que la porcin distal de la sensacin de miembro fantasma

ha disminuido en el sitio de la amputacin. Con frecuencia la sensacin de miembro fantasma

sigue siendo existiendo y normalmente es aceptada por el paciente.

El paciente puede verlo como una sensacin de molestia tipo ardor u hormigueo y puede darle

utilidad cuando aprende el control mioelctrico como fuente de poder externo de la prtesis. Se

efecta una discusin abierta con el paciente en relacin a lo comn de este fenmeno y que es

impredecible.

Dolor de miembro fantasma

Es menor la comprensin del dolor fantasma y la causa y el manejo siguen siendo controversial,

continuando aun en investigacin. (Hompland, 2004). Este dolor puede ser sentido como una

quemadura intensa o una sensacin de calambre o un dolor sbito, como lo ms comn.

En las amputaciones traumticas, la irritacin de los nervios perifricos, la funcin simptica

anormal y factores psicolgicos pueden contribuir en forma importante.

A menudo el dolor aumenta con el estrs. El terapeuta recomienda evitar el nfasis en el dolor si

es posible. El tratamiento para el dolor severo incluye analgsicos y ciruga, como bloqueo

nervioso o neurectoma. En el centro de rehabilitacin, la percusin en la extremidad, ultrasonido

y estimulacin elctrica transcutnea (TENS) ha sido usada (Jones y Davidson, 1996). La

acupuntura, la psicoterapia, hipnoterapia y tcnicas de relajacin tambin se han instalado. Sin

embargo ningn enfoque ha sido claramente exitoso.

Gua para un programa pre protsico

Terapia Ocupacional durante el periodo pre protsico de la extremidad superior incluye el soporte

emocional, garantiza el moldeo del mun, el mantenimiento del rango de movimiento articular y

fuerza y facilita la independencia en las actividades de la vida diaria.

Apoyo emocional

Se establece una lnea de apoyo en la relacin de confianza con el paciente y la familia para

facilitar un dialogo abierto (ver capitulo 15). En colaboracin con el equipo se ven las necesidades

del paciente y se efecta el apoyo si lo necesita. Se presenta al paciente otros amputados

similares de circunstancias comparables, con similar nivel de amputacin y de intereses.

Enseanza en higiene de la extremidad y cicatrizacin de heridas

Ensear al paciente a lavar la extremidad diariamente con jabn suave y secar con cuidado.

Limpiar la herida tal como el desbridamiento o usar el hidromasaje, esto puede ser

responsabilidad del terapista fsico o de la enfermera.


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Usar cremas para el masaje en la lnea de sutura para desprender las costras.

Reduccin de la extremidad y moldeo

El objetivo es reducir y dar forma cnica al extremo distal del mun, lo cual permite el ptimo

ajuste de la prtesis. Las siguientes intervenciones pueden ser usadas para el logro de este

objetivo.

Vendaje elstico. el paciente es instruido en como vendar su extremidad esperndose lo

realice en forma independiente. En el caso de limitaciones fsicas o mentales, algn miembro

de la familia, amigo o cuidador es instruido en el proceso. El mun puede ser vendado como

en la figura en una configuracin en diagonal en ocho con mayor presin aplicada al final de la

extremidad. La extremidad nunca debe ser vendada de manera circular, esto causa efecto de

torniquete y restringe la circulacin. La venda puede ajustarse con firmeza a la extremidad y

dar vueltas con una direccin de distal a proximal (fig. 46-2). La venda puede ser usada en

forma continua y re aplicada si se suelta. Se recomienda que el paciente retire la venda 2 o 3

veces al da para evaluar enrojecimiento de la piel o presin excesiva. Una venda limpia

debe ser colocada a lo menos cada 2 das. Las vendas se deben lavar con jabn suave y

puestas en superficie no estrujando en mquina de lavar.

Media elstica. un zoquete elasticado puede ser usado en lugar de venda, si el paciente y la

familia han tenido dificultad para seguir el procedimiento adecuado de un vendaje elstico.

Al adelgazarse el mun la media tiende a deslizarse.

Aunque la media puede ser menos efectiva que la venda, es preferible a la aplicacin

incorrecta de la venda elstica.

Prenda removible rgida. Un zoquete puede ser confeccionado usando vendas de yeso o de

plstico. Esta forma puede ser el mtodo de eleccin al no ser capaz de vendar la extremidad

(Olivett, 1995) este molde puede ser reemplazado o modificado frecuentemente.

Prtesis post operatoria inmediata. La prtesis post operatoria inmediata como su nombre

sugiere se aplica inmediatamente despus de la ciruga (Maiorano y Byron, 1995; Malone,

Fleming y Robinson, 1984) Probablemente para los miembros del equipo de rehabilitacin el

abordaje ideal disponible para asegurar el xito.

Prtesis precoz post operatoria. La prtesis precoz post operatoria es recomendada para las

amputaciones bilaterales (Uellendahl, 2004) para reducir dependencia en las actividades de

auto cuidado. Esta prtesis temporal asegura la aceptacin y el uso permanente de la prtesis.

estudios apoyan la premisa del ajuste temprano y asegurarla aceptacin en el uso de la

prtesis (Kejlaa, 1993; Pinzur y Angelats, 1994)


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Figura 46-2 Tcnica de vendaje para la amputacin transhumeral. Repetir en diagonal las

veces necesarias para cubrir el segmento, sin comprimir.

Desensibilizacin de la extremidad remanente

El propsito de la Desensibilizacin en el segmento residual es adaptar el tacto y presin para

preparar a la instalacin del zoquet. El objetivo puede ser cumplido a travs de las siguientes

intervenciones (ver captulo 27).

El paciente carga el peso de la extremidad sobre superficies variadas. Estas superficies son

graduadas desde muy acolchada como una espuma suave, a de variada resistencia y textura,

como capas de fieltro, arroz, greda (fig 46-3) El paciente empuja la extremidad hacia la

superficie a intervalos de 5 segundos y aumenta el tiempo de contacto y presiona segn

tolerancia.

El masaje es usado para Desensibilizar pero primariamente para prevenir o liberar adherencias

y suavizar el tejido cicatricial.

Tambin se usan roce y percusin en el mun y la aplicacin de vibracin.

El vendaje en el segmento remanente contribuye a desensibilizar la extremidad.


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Figura 46-3 para desensibilizar el segmento

presionar sobre materiales de varias texturas (arroz)

Mantencin o aumento de Rango de movimiento articular y de Fuerza en la extremidad

Un rgimen de acondicionamiento fsico puede ser instaurado para incrementar o mantener el

rango de movimiento de todas las articulaciones proximales a la amputacin. Aumentando la

fuerza muscular del segmento remanente y del hombro, son tambin objetivos. Incluye el lado

contra lateral si se observan limitaciones. Para pacientes con un nivel de amputacin alto, el

cambio de apoyo y de centro de gravedad puede ocurrir. El fortalecimiento del eje central (tronco)

puede promover el control postural, equilibrio y resistencia previniendo la asimetra. Movilizar la

extremidad tambin aumenta la circulacin y reduce el edema. Este rgimen puede ser

acondicionado para practicar en la casa. Estimular al paciente con prdida de extremidad

unilateral a que incorpore el segmento remanente a las tareas bilaterales durante las actividades

cotidianas.

Facilitar la independencia en las actividades de la vida diaria

Es importante que el paciente desarrolle habilidades para ser competente sin la prtesis.

Normalmente el paciente con una amputacin unilateral recibe solo una prtesis; por lo tanto en

ocasiones cuando est siendo reparada en el protesista el paciente debe poder manejarse sin ella.

Amputacin unilateral

Para personas con amputacin en la extremidad preferencial el cambio de lateralidad como el

escribir, debe cobrar especial atencin. Aunque el paciente en forma instintiva use el segmento

remanente para las actividades de la vida diaria, el terapeuta debe incorporar una gama variada

de actividades y proveer apoyos con tcnicas para una mano o recomendar equipos adaptados


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para el manejo del hogar, la comunicacin, actividades de escritorio y de participacin en la

comunidad (ver captulo 30-32)

Amputacin bilateral

Establecer algn grado de independencia es esencial para el paciente quien ha sido objeto de una

amputacin bilateral sea direccionado rpidamente (Lehneis y Dickey, 1992) para disminuir la

sensacin de dependencia y frustracin. Inmediatamente brindar al paciente un manguito

universal para contener cubiertos o cepillo de dientes, esto es un sustituto temporal del agarre.

El ajuste temprano de una prtesis temporal al menos en uno de los dos segmentos es lejos el

mejor enfoque.

Dispositivos adaptados pueden ser necesarios (Friedmann, 1989) para asistir al paciente en la

realizacin de actividades bsicas de auto cuidado, tales como comer, ir al bao, aseo y algo de

vestuario. El uso de los pies puede ser estimulado si es posible, y otras modificaciones al

desempeo pueden ser sugeridas, as como se puede usar el mentn, rodillas y dientes (Edelstein,

2004). El Terapeuta y el paciente pueden analizar tareas y resolver las dificultades juntos.

Normalmente el miembro ms largo se elije como la extremidad preferencial.

EXPLORACIN DE OPCIONES PROTSICAS

El terapeuta ocupacional ensea al paciente la prtesis adecuada al nivel de amputacin, guiando

al paciente a establecer expectativas realistas. Se puede coordinar una reunin con un ex

paciente, preferentemente uno con amputacin similar, para que ellos puedan conversar con

franqueza cuestiones que les conciernan, incluyendo caractersticas positivas y negativas de las

prtesis.

Prueba y entrenamiento mioelctrico

La prueba muscular ha sido instaurada para pacientes elegidos para prtesis mioelctricas. El

protesista y el terapeuta pueden colaborar a determinar el tiempo en que el paciente es candidato

para una evaluacin de seales mioelctricas (EMG). En ese momento se elige el sitio ptimo de

control. El objetivo es encontrar sitios donde el paciente pueda mantener una contraccin por a lo

menos 1-2 segundos y relajar por un tiempo. El miotester o programa computarizado puede ser

usado con la mano electrnica. Normalmente son elegidos como agonista y antagonista bceps y

trceps para la amputacin transhumeral y generalmente los extensores y flexores de mueca para

la amputacin transradial. Es posible usar solo un msculo para controlar dos funciones, una

contraccin fuerte controla una funcin y una dbil controla otra. La relajacin se convierte en el

sistema de control. Los electrodos son sujetos a la piel (fig. 46-4) con los controles electrnicos

unidos a la mano elctrica, al computador y al miotester. La retroalimentacin puede ser usada

como entrenamiento al paciente (captulo 20).


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Figura 46-4 encontrar la mejor ubicacin para

colocar los electrodos que controlan la mano elctrica

PRESCRIPCION DE LA PROTESIS

Como un miembro del equipo protsico, el terapeuta ocupacional contribuye a la prescripcin de

la prtesis. El terapeuta llega a conocer en profundidad al paciente durante el programa pre

protsico y puede contribuir respecto al contexto cultural y social del paciente. (Procedimientos

para la prctica 46-1)

PROCEDIMIENTOS PARA LA PRCTICA 46-1

Prescripcin de la prtesis

Considerar estos factores:

Miembro remanente: largo, rango de movimiento, integridad de la piel, fuerza

Preferencia de funcin y de cosmtica

Mano preferencial

Actividades en el trabajo, hogar, educacin y comunidad e intereses recreativos

Motivacin y actitud

Cobertura financiera, seguro de salud, capacidad de financiamiento privado y

alternativas de otras fuentes de financiamiento

Habilidades cognitivas para aprender el uso de los controles de la prtesis

Componentes de la prtesis

Los componentes de las prtesis estn frecuentemente categorizados de la forma siguiente, de

distal a proximal:

1. Dispositivos terminales (DT)

Prensores activos

Dispositivos terminales pasivos

2. Unidad de mueca


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3. Componentes de antebrazo o zoquete

4. Unidad de codo o articulaciones

5. Componentes de brazo o zoquetes

6. Unidades de hombro o articulaciones

7. Correas y arns

Eleccin del control protsico: control corporal (definicin 46-1)

Dispositivos terminales

Los dispositivos terminales (DT) son considerados los componentes ms importantes de las

prtesis. Los componentes de la mueca, codo y extremidad superior son necesarios para

posicionar el brazo en el espacio y permitir el uso eficiente de stos.

(DT) Dispositivos terminales prensores

Los dispositivos terminales prensores pueden ser clasificados operacionalmente como

mecanismos de apertura voluntaria o mecanismos de cierre voluntario (tabla 46-1).los dedos del

dispositivo del mecanismo de apertura voluntario permanecen cerrados por el mecanismo de la

mano cosmtica o por bandas de goma del gancho.

La fuerza de pinza del gancho puede aumentar si se agregan mas bandas de goma,

aproximadamente 1 libra por cada banda para ajustar el mecanismo de la mano.

El mecanismo del cierre voluntario (VC por su sigla en ingls) en los sistemas de terapia recreativa

(TRS por su sigla en ingls) , ajusta la fuerza de pinza disminuyendo o aumentando la tensin que

el paciente aplica en el cable para cerrar el dispositivo terminal.

DEFINICION 46-1

TIPOS DE PRTESIS

Prtesis con fuente de poder corporal (mecnica)

El movimiento corporal es usado para aplicar tensin al cable que activa el dispositivo

terminal y la unidad de codo

Prtesis con fuente de poder (elctrica)

Motor para el dispositivo terminal, unidad de mueca y componentes del codo estn

controlados elctricamente, tambin por un micro interruptor o por seales

electromiogrficas

Prtesis mioelctricas

Las prtesis con fuentes de poder externo usan seales electromiogrficas para activar

los componentes elctricos. Electrodos incrustados en el zoquet de la prtesis estn en

contacto con la piel del paciente y toman las seales de las contracciones musculares.

Las seales son amplificadas y retransmiten al dispositivo terminal electrnico, a la

unidad de mueca o a la unidad de codo.

Prtesis hbridas

Las prtesis hbridas combinan la fuente de poder corporal y los sistemas elctricos de

control.


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Gancho de apertura voluntaria

El gancho de apertura voluntaria es la ms comnmente usado y la empresa Hosmer-Dorrance es

la principal empresa (fig. 46-5) que tiene varias medidas de ganchos de aluminio, de titanio, o de

acero inoxidable, algunas partes del gancho son de neopreno. El neopreno permite una prensin

firme y previene deslizamientos. Los ganchos de aluminio son ms livianos (113 gramos) que el de

acero inoxidable (227 gramos) y son utilizados para actividades cotidianas.

El gancho de trabajo de acero inoxidable tiene caractersticas especiales para los agarres y puede

tolerar un trabajo mecnico fuerte. Sin embargo pesa 284 gramos.

El gancho Hosmer sea derecho o izquierdo puede ser diferenciado al mantenerse en pronacin, el

pulgar ms cercano a la lnea media indica la direccin del lado, por ejemplo un gancho derecho

cuando est pronado tiene el pulgar ms cercano a la lnea media del cuerpo.

Figura 46-5 Ganchos

A. de acero inoxidable para trabajar

B. gancho de titanio fuerte como el acero pero de

menos peso

C. aluminio recubierto de plstico con dedos

inclinados (foto cortesa de Hosmer-Dorrance,

Corp. Campbell, CA)

Dispositivos terminales que cierran voluntariamente

El gancho TRS, fcilmente se ha convertido en la primera eleccin de esta categora. (figura 46-6)

Se puede realizar prensin con potencia variable, controlada por la cantidad de fuerza que la

persona pueda ejercer. Es factible que pueda ser realizado un agarre de 13,5 kg. El mecanismo de

bloqueo se emplea para sostener el agarre. Estos terminales estn disponibles en aluminio y en

acero pudiendo tener una cobertura de plstico. Particularmente este dispositivo terminal es

atrayente para las personas que son activos en deportes, ejercicio fsico pesado o en actividades

recreacionales.

Figura 46-6 Prensiones de cierre voluntario

A. Gancho con polietileno en la superficie de

agarre

B. Gancho 2S fabricado con Titanio, acero

inoxidable y materiales de aluminio (foto cortesa

de TRS, INC, Boulder, CO)

A


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Mano mecnica de apertura voluntaria

La mano mecnica de la Hosmer-Dorrance u Otto Bock son las ms frecuentemente seleccionadas.

La mano con mecanismo de apertura voluntaria opera en forma similar al gancho de apertura

voluntaria excepto que el pulgar y los dos primeros dedos se abren cuando el cable se tensa. Estos

dedos se oponen en un patrn de una pinza trpode. Esta es una diferencia con el gancho Hosmer,

en el cual el cable est unido solo al pulgar movilizando a un dedo del gancho mientras el otro se

mantiene esttico.

Mano mecnica de cierre voluntario

La mano APRL de cierre voluntario (VC) est disponible solamente en tallas masculinas. El pulgar

puede ser ajustado y bloqueado manualmente en 2 posiciones para alcanzar una apertura de 3,8

a 7,6 cms Otto Bock ofrece una mano mecnica de cierre voluntario en varias medidas todas pesan

menos que la mano APRL. La mano de cierre voluntario es menos comn que la mano de apertura

voluntaria. TRS tambin provee manos de cierre voluntario.

Guante cosmtico

Todas las manos protsicas tiene guante de goma (Fryer, Michael y Stark, 2004). Estos guantes

estn disponibles en varios colores y tallas tanto para la cobertura de manos mecnicas como

elctricas. Un molde de la mano remanente se enva a la empresa. El guante es sustituido al

daarse. Algunas opciones se describen ac.

Una serie de guantes es solicitada por el protesista. La eleccin del color se ha efectuado

seleccionndolo de una serie de muestras. Estos guantes de PVC son menos costosos pero son

susceptibles de teirse al contacto de papel de peridico, tintes de la ropa y de bolgrafos. El

guante se puede deteriorar con temperaturas extremas y con la exposicin al sol.

El recubrimiento de silicona es ms costoso que el PVC. El rango de colores disponibles a elegir es

ms amplio y detalles como venas estn incorporados en el guante para dar una cobertura ms

realista. Estos guantes de silicona resisten temperaturas extremas y no se tien tan fcilmente

como los de PVC.

Un guante de silicona es confeccionado a medida, tambin llamado cubierta anatmica, intenta

dar una similitud a la anatoma de la mano remanente.(fig. 46-7 y 46-8) la mano remanente es

replicada en silicona para duplicar detalladamente sus caractersticas, despus se invierte para

asumir la posicin de la otra, un restaurador cosmtico le da una apariencia realista al guante,

pintndolo y agregando venas y otras caractersticas. Este guante es el ms costoso.

La mano cosmtica y la prtesis pasivas son elegidas cuando la esttica es ms valorada que la

funcin.

Esta prtesis est disponible parte reemplazar una parte de la extremidad, desde un solo dedo a

todo el brazo.


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Figura 6-8 Una cobertura cosmtica para amputacin

parcial de mano (cortesa de Michael Curtain, servicios

de alternativas protsicas, Southport, CT)

Eleccin final: gancho o mano?

Afortunadamente el paciente puede elegir varios dispositivos terminales. Es posible tener varios

ganchos o manos intercambiables. El gancho es visto como ms funcional por varias razones:

Pequeos objetos pueden ser tomados con precisin

Est bien de apariencia, por otro lado una importante caracterstica como la sensacin

tctil no est presente.

El peso es menor que la mano

El costo es menos que la mano

Es ms confiable y requiere menos mantencin que la mano

Cabe en espacios reducidos.

Sin embargo mucha gente prefiere la mano, cosmticamente es ms atractiva, ms delicada pero

ms pesada, y ms cara que el gancho.

El continuo desarrollo y perfeccionamiento de la mano con fuente de poder externo ha dado lugar

que la mano elctrica, haya sido elegida por sobre la mano mecnica, particularmente para

amputaciones transradiales, ya que ofrece mayor fuerza de pinza y puede ser activada ms

fcilmente y no requiere el arns.

Una nocin equivocada es que la mano elctrica da ms destreza que la mano mecnica. Al

contrario ambas pueden moverse en forma idntica, el pulgar y los 2 primeros dedos como una

unidad en el patrn de pinza trpode. La diferencia est solamente en el sistema de control, la

mano mecnica est controlada a travs de un cable de poder corporal y la mano elctrica es

controlada a travs de seales mioelctricas que es la fuente de poder externo.

Personas con amputaciones bilaterales continan prefiriendo el gancho de control mecnico

porque la funcin es ms importante.

Algunas personas eligen un dispositivo terminal diferente para cada extremidad, por ejemplo un

gancho de control mecnico para el lado dominante y una mioelctrica para la otra mano.

Cmo deben ser los dispositivos terminales ideales a elegir?

Escuchar al paciente y consultar con los otros miembros del equipo para tener varias perspectivas.

Estas opciones son presentadas al paciente quien hace la ltima eleccin.


captulo 46 Pgina 17

Unidades de mueca

La unidad de mueca proporciona un medio de agarre del dispositivo terminal al antebrazo.

Tambin provee una importante funcin, el dispositivo terminal puede ser girado a la posicin de

supinacin, pronacin o en posicin media antes de involucrarse en la actividad. Este pre-

posicionamiento es un sustituto importante del movimiento para reducir la ausencia activa de la

rotacin del antebrazo. Varios tipos de unidades de mueca estn disponibles.

Los siguientes son los ms comunes, descritos aqu:

Friccin constante. la unidad de mueca contiene un nylon retorcido inserto que rodea al

dispositivo terminal para mantenerlo en su lugar. Se usa una llave Allen para ajustar un

pequeo set de tornillos que aplican presin en contra del inserto de nylon que causa

presin constante contra el dispositivo terminal. Debe aplicarse solamente la friccin

suficiente para permitir a la persona rotar el dispositivo terminal pero no tan poco como

para que el dispositivo terminal se rote al activar la tensin del cable. El terapeuta

ensea al paciente el uso de la llave para realizar los ajustes.

Cambio rpido. Estas unidades proveen fcil desconexin de los diferentes dispositivos

terminales. El dispositivo terminal es presionado hacia debajo de la mueca para retirarlo

o bloquearlo en una posicin.

Flexin de mueca. Hay dos versiones de esta unidad (1) La unidad de flexin de mueca

de Hosmer que puede ser ubicada manualmente en neutro, 30 de flexin o en 50 de

flexin. (2) la unidad de flexin de mueca en forma de cpula Sierra, puede ser

atornillada a una mueca estndar y puede ser rotada y flexionada en los mismos ngulos

que la unidad Hosmer. La unidad de flexin de mueca es indispensable para las personas

con amputacin bilateral por su utilidad para llegar a la lnea media en el bao, en el

vestuario y en comer.

Bola y zoquet. esta unidad puede ser pre posicionado alrededor del baln, pero no puede

ser bloqueada en una posicin.

Componentes transradiales

ZOQUETS DE ANTEBRAZO

La extremidad remanente es introducida en el zoquet de la prtesis con contacto total. Un zoquet

estndar de antebrazo (fig. 46-9) encaja dos tercios del largo del brazo pero puede ser recortado

para permitir una pronacin y supinacin ms activa en una extremidad ms larga.

El zoquet supracondileo (Muenster modificado) es una eleccin frecuente para extremidades

transradiales cortas; con bordes proximales en el epicondilo lateral y medial de hmero y

posterior al olecranon (fig. 46-10). Este diseo es ampliamente usado para las prtesis

mioelctricas, se suspende por s mismo y no requiere arns.


captulo 46 Pgina 18

Figura 46-9 Prtesis transradial estndar

1. correa axilar

2. anillo Northwestern University

3. correa de control de ajuste

4. correa Y invertida

5. brazalete o manguito de brazo1

6. bisagras flexibles de codo

7. cable

8. zoquet

9. unidad de mueca

10. dispositivo terminal

Figura 46-9

BISAGRAS DEL CODO

Las bisagras del codo conectan el zoquet al brazalete del trceps o de la parte superior del brazo.

Esta puede tener correas flexibles de fibra, cuero o rgidas de metal. Las bisagras flexibles

permiten flexibilidad alrededor de la articulacin, mientras que las rgidas ofrecen estabilidad a la

articulacin del codo.

1 Nota del traductor


captulo 46 Pgina 19

BRAZALETE O MANGUITO DEL BRAZO

El manguito en el brazo est conectado con el zoquet por la bisagra de unin del codo. Sirviendo

como medio de fijacin para la cpsula donde va el cable de la huincha de control de fijacin.

SISTEMA DE CONTROL Y ARNS

El arns sirve para dos propsitos (1) para suspender, o mantener firmemente la prtesis en la

extremidad remanente y (2) permitir la fuerza (a travs de la movilidad corporal) para ser

transmitida al cable de control para operar el dispositivo terminal. Tres tipos de arns son los ms

comunes para las prtesis transradiales: en ocho, en nueve, y en pectoral con hombro. El arns en

ocho es el ms usado. La huincha de la axila sirve como punto de anclaje desde la cual otras

huinchas se unen. La Y invertida mantiene la huincha unida a la banda de sujecin anterior del

arns. Estas dos sujeciones son importantes porque estabilizan el zoquet al arns y previenen

desplazamientos cuando cargas de esfuerzo o levantamientos son realizados.

La banda pectoral con la hombrera puede ser la adecuada para el paciente que no tolera la presin

de la huincha en la axila o cuando es necesaria la estabilizacin en trabajos pesados. La hombrera

distribuye la presin sobre un rea mayor. El arns en nueve es usado con el zoquet

supracondileo. Como la forma del zoquet provee la auto suspensin solo es necesario la banda de

unin de controles para fijar la banda de la axila al cable de control.

Componentes transhumerales

DISEO DEL ZOQUET

El borde del zoquet convencional est cerca o por encima del acromion, dependiendo del largo de

la extremidad. Otro diseo es seleccionado a menudo porque da ms estabilidad rotacional, como

con el brazo Utah. La prtesis transhumeral con bloqueo interior de codo se muestra en la figura

46-11.

UNIDADES DE CODO

Dos unidades de codo estn disponible para los componentes transhumerales de las prtesis.(1)

una unidad con bloque interno de codo para amputaciones cortas o estndares y (2) una unidad

con bloqueo externo de codo para amputaciones largas transhumerales o amputaciones con

desarticulacin de codo.

UNIDADES DE FRICCION

La unidad de friccin debe ser ubicada manualmente en su lugar, es liviano y es usado con las

prtesis cosmticas, los componentes del codo manual tambin estn disponibles con un sistema

de bloqueo

RESORTE EXTERNO ASISTENTE DE DESLIZAMIENTO

Es un mecanismo de relojera que se agrega en el lado medial del codo. Apretando el mecanismo

que causa un aumento en la tensin por la flexin de codo y asiste al inicio del movimiento. El

paciente lo puede ajustar.


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BISAGRAS DEL HOMBRO

El hombro puede ser posicionado por las bisagras, a flexin o extensin, en abduccin o aduccin

para ubicar el brazo en el espacio.

Componentes para la desarticulacin de hombro o escapulo torcica

La mayora de los diseos de los zoquets para las prtesis de desarticulacin de hombro y

escapulo torcica tiene el hombro con una cobertura de plstico laminado o una estructura

reforzada con fibra de carbono.

Otra eleccin para el brazo cosmtico es una estructura liviana que contenga un eje interno.

La cobertura es de estructura resistente moldeada la forma del brazo. El arns pectoral suspende

la prtesis.

ARNES Y SISTEMA DE CONTROL

El arns y los sistemas de control para los amputados transhumerales son usualmente en ocho o

diseado con un arns pectoral. Para una prtesis de desarticulacin de hombro, el bloqueo de

codo puede ser activado usando como palanca la barbilla o un mecanismo de bloqueo manual de

codo.

Componentes de fuentes de poder externos de la prtesis

DISPOSITIVOS TERMINALES ELECTRICOS

Las manos y los ganchos elctricos pueden ser activados a travs del control mioelctrico

(Heckathorne, 2004). Los prensores de poder elctrico son ms pesados (aproximadamente 454

gramos) pero da una pinza de fuerza (9,1 a 14,5 kg) que los de tipo de poder corporal. Los dos

sistemas de velocidad son: (1) control digital (velocidad constante) en los cuales las contracciones

musculares pueden abrir y cerrar a la velocidad dada y (2) control proporcional (velocidad

variable) en el cual la velocidad y la fuerza de pinza aumenta en proporcin a la intensidad de la

contraccin muscular.

MANOS ELECTRICAS

Las manos elctricas Otto Bock (fig. 46-12) son los modelos ms comunes. Hay disponibles en

varias medidas. El guante de cobertura puede ser de PVC o de silicona. El motor en el mecanismo

de la mano maneja al pulgar y a los primeros dedos como una unidad que realiza prensin

trpode.

En los ltimos tiempos el desarrollo de dispositivos terminales de fuente de poder externo ha sido

la mano con sensor de Otto Bock. La mano en forma automtica aumenta la fuerza si detecta el

deslizamiento de un objeto, de tal modo que reduce la carga mental del usuario. El contacto visual

constante con la mano en el objeto no es necesario.


captulo 46 Pgina 21

GANCHOS ELECTRICOS

El dispositivo terminal Grefifer de la Otto Bock es intercambiable con otra mano de Otto Bock y

puede ser preferido para trabajos que requieran prensin de fuerza de hasta 14,5 kg. Es

voluminoso envuelto en una cobertura de plstico duro sin guante de cobertura y menos delicado

que la mano. Est disponible en una medida. De dos dedos que se mueven simtricamente en

oposicin al otro para pinza de precisin y en forma proximal se ampla el rea de contacto para

cuando se requiera prensin cilndrica (fig. 46-13).

La NU-VA (por su sigla en ingls) de prensin sinrgica Hosmer, contiene dos motores orientados a

manejar cada uno de los dedos del gancho en forma diferente. Un dedo puede realizar un

movimiento rpido para abrir y cerrar rpidamente, mientras que el otro aplica fuerza para

asegurar la prensin.

UNIDADES ELCTRICAS DE ROTACIN DE MUECA

Las unidades de rotacin de mueca que se usan para pronacin y supinacin son ms indicadas.

Sears y Shaperman (1998) presentan evidencias claras de su uso en personas con amputacin

unilateral y bilateral.

CODOS ELECTRICOS

Los siguientes tres codos con mecanismo elctrico son los ms comunes: el codo Boston, el codo

elctrico de Nueva York (Hosmer) y el codo Utah (control de movimiento) (fig.46-14) Los codos

Boston y Motion control pueden acomodar los componentes de mano y mueca de igual forma.

DISCUSIN: LA PRESCRIPCIN FINAL

en las prtesis de la extremidad superior encontramos grandes desafos. La prdida de funcin

solo puede ser imitada .. Debemos ajustar la prtesis no solamente a la extremidad del

paciente si no tambin a su personalidad (Kessler, 1947, p. 5)

La motivacin es el factor ms importante en la aceptacin y uso de la prtesis. En resumen la

experiencia clnica la pertinencia de la prescripcin protsica para alcanzar los objetivos del

paciente y el ajuste final y la funcin del miembro artificial contribuyen a alcanzar el propsito

final. La prtesis es elegida justo cuando el paciente est confuso y vulnerable. El deseo del

paciente por una prtesis es ms intenso despus de la ciruga y puede disminuir a medida que

pasa el tiempo. Particularmente para aquellos con amputaciones unilaterales desde que las

tcnicas de trabajo unimanuales se van perfeccionando. El paciente con amputacin bilateral

necesita la funcin y es probable que tienda a aceptar mejor el uso de la prtesis.

Qu define a un usuario exitoso? Cuando la prtesis es vista como algo necesario o significativo

para una actividad, como actividades de ocio, o de esttica, se ha agregado a la calidad de vida y

por tanto es exitoso (Fraser,1998; Wright y Hagen, 1995).Un paciente con amputacin unilateral

puede usar la prtesis para actividades particulares tales como deportes, esos intereses pueden

cambiar con el tiempo. Dos tipos de prtesis son recomendadas para la persona con nivel alto de

amputacin bilateral, estos aseguran que el paciente har uso de una prtesis, mientras la otra


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podra estar en reparaciones. El objetivo final de un programa teraputico es asegurar el ms alto

nivel de independencia y competencia en los roles vitales que el paciente considere significativos.

Esto no siempre incluye el uso protsico. Sin embargo la responsabilidad del equipo es presentar

todas las opciones al paciente.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PROTESICO

El tiempo mnimo de entrenamiento es 6 horas para personas con amputacin transradial; 15

horas para transhumeral, desarticulado de hombro, y amputacin bilateral transradial y 20 horas

para amputacin bilateral transhumeral.

Etapa inicial del tratamiento

La etapa inicial del tratamiento generalmente puede ser cubierta en una o dos sesiones de terapia.

Los Procedimientos para la prctica son mencionados en la tabla 46-2.

PROCEDIMIENTOS PARA LA PRACTICA 46-2

GUAS PARA LA ETAPA INICIAL DE TRATAMIENTO (IDEALMENTE DENTRO DE 4-12 SEMANAS DE

LA CIRUGIA)

Evaluar la prtesis

Explicar los objetivos del programa al paciente

Describir las funciones de cada componente; dar al paciente una ilustracin de la prtesis

con los componentes descritos

Ensear al paciente a ponerse y a quitarse la prtesis

Discutir el programa de uso con el paciente

Ensear el cuidado de la higiene del miembro

Ensear el cuidado de la prtesis

Comenzar el entrenamiento utilizando el dispositivo terminal

Evaluacin de la prtesis

A primera vista el terapeuta chequea y evala la prtesis antes de llevar a cabo el entrenamiento.

Los propsitos de la evaluacin son para determinar (1) la conformidad con la prescripcin y (2) el

confort o ajuste del zoquet y el arns (3) la operacin satisfactoria de todos los componentes (4) la

apariencia de prtesis y sus partes. La tabla 46-2 propone una lista de mtodos y estndares para

la evaluacin.

La primera sesin de terapia

Generalmente los pacientes con una amputacin unilateral asisten a terapia ambulatoria por 2 o 3

das a la semana, por tanto la primera visita es crtica. Al comienzo el objetivo es minimizar las

experiencias negativas para garantizar el uso y la aceptacin de la prtesis. Adems de la


captulo 46 Pgina 23

evaluacin el seguimiento de la prtesis debe estar realizada durante la primera visita (1)

colocacin y retiro de la prtesis (2), y (3) cuidado e higiene del miembro remanente si el paciente

no recibe cuidado pre protsico en la clnica.

TABLA 46-2 TABLA DE EVALUACIN DE UNA PRTESIS

Actividad

1. Cumple la prtesis con la prescripcin escrita?

2. Es la longitud de la prtesis igual a la longitud del brazo

indemne? (mida la punta del dispositivo terminal TD y

comprelo con la punta del pulgar de la mano sana cuando el

paciente est de pie. Compare el largo del codo en cada lado

3. Son el aspecto y el desempeo satisfactorio?( examinar los

bordes lisos, el interior suave sin remaches o tornillos sueltos,

bordes acabados, arns y color brazo satisfactorio)

4. Puede el socket tolerar traccin de 50 lbs.(22,5 kg)sin

desplazar ms de 1 pulgada (2,5 cms)?

5. a. Hay dolor o incomodidad cuando el miembro est en el

casquete?

b. Muestra el miembro erosiones o alteraciones en el color

cuando la prtesis se retira?

6. a. La funda del cable restringe la flexin de codo?

b. El cable est libre de bordes afilados?

7. a. Es la huincha de la axila lo suficientemente pequea como

para mantener el ocho del arns por debajo de la sptima

vrtebra cervical y desviado hacia el lado no amputado?

b. Est la huincha de la exila recubierta y es confortable?

c. Tienen todas las correas un largo y un alineamiento

adecuado?

8. a. Se ajusta firme la huincha del brazo y sin separaciones?

b. Puede la placa giratoria rotar manualmente con relativa

facilidad y mantener la posicin?

9. a. Los dispositivos terminales (TDs)y la mueca funcionan

Suavemente?

b. Es el guante de la mano satisfactorio en color y ajuste?

c. Tiene el dispositivo terminal (TD) buena apertura y cierre

d. Tiene le dispositivo terminal (TD) abierto y cerrado

completamente a la cadera, a 90de flexin de codo y en la

boca?

10. Puede el antebrazo rotar a lo menos el 50% de lo logrado sin la

prtesis?

11. Puede el codo flectarse solo menos 10% , que la flexin lograda

SI NO Comentarios


captulo 46 Pgina 24

sin la prtesis?

12. Para amputaciones transhumeral:

a. Puede el hombro abducir y flectar 90 y lograr la extensin

de 30?

b. Puede el codo protsico ser flexionado a 45 o menos por

la flexin del codo?

Colocacin y retiro de la prtesis

La colocacin y el retiro de la prtesis se pueden lograr a travs de uno o dos mtodos que

simulan ponerse un abrigo o un suter. Usar el mtodo del abrigo es insertar el segmento

remanente en el zoquet (fig. 46-15) con la otra mano, con la correa del arns de la axila colgando

detrs de la espalda. El brazo indemne la alcanza por detrs y desliza la correa de la axila hacia

adelante encogindose de hombros para posicionar la prtesis en su lugar. Para el mtodo del

suter el paciente ubica la prtesis en frente a l o ella, y con el brazo indemne coloca la correa a

travs de la axila mientras que el brazo remanente es ubicado en el zoquet. Ambas extremidades

elevadas alzan los arneses de la prtesis sobre la cabeza (fig. 46-16) inicialmente la prtesis se

puede colocar en la cama o en un mueble donde el paciente se apoye y deslice la prtesis.

Tiempo de uso

El paciente puede aumentar gradualmente el tiempo de uso para desarrollar tolerancia al zoquet y

al arns. El uso inicial puede ser de 15 a 30 minutos. Entre cada tiempo la prtesis es retirada, la

extremidad remanente debe ser examinada por enrojecimiento o irritacin, y no puede ser

reinstalada hasta que disminuya el enrojecimiento. Si el enrojecimiento no desaparece despus

de 20 minutos aproximadamente se puede notificar al protesista para efectuar el ajuste de la

prtesis. Por otra parte el uso de la prtesis se puede incrementar en 30 minutos si la prtesis ha

sido usada todo el da. La importancia de aumentar gradualmente el uso no se puede exagerar en

pacientes con sensacin disminuida y con cicatrices.

Higiene de la extremidad

La excesiva transpiracin de la extremidad residual al ser puesta en un zoquet rgido, puede

macerar la piel. Es importante instruir al paciente a lavar diariamente la extremidad con jabn

suave y con agua tibia. El terapeuta puede recomendar que el paciente use una polera o una

cobertura equivalente, de modo que el arns de la prtesis no est en contacto directo con la piel.

Provee acolchado y absorbe la transpiracin. Por esta misma razn el paciente es instruido a usar

un zoquete sobre el mun. Un dispensador de silicona puede ser usada cuando realice trabajo

pesado, provee una suspensin segura y minimiza la accin de pistoneo, pero puede causar una

transpiracin excesiva.


captulo 46 Pgina 25

Cuidados de la prtesis

Jabn suave y agua tibia es recomendada para limpiar el interior del zoquet. Tambin puede

limpiarse con alcohol cada cierta semana. El paciente debe ser advertido sobre los agentes que

pueden manchar o daar el guante. El gancho es ms fuerte, pero se debe tener cuidado en reas

de trabajo donde haya suciedad, grasa o agua. El paciente debe tener cuidado especial con los

componentes de fuerza externa.

Etapa intermedia de tratamiento

Entrenamiento para el uso de prtesis mecnicas2

El programa de terapia para las prtesis mecnicas se dirige a dos fases (1) entrenamiento de los

controles protsicos (2) entrenamiento en el uso de la prtesis funcional.

Entrenamiento de los controles de la prtesis

El entrenamiento teraputico de los controles comienza con la enseanza de la operacin de cada

control, comenzando con el dispositivo terminal (procedimientos para la prctica 46-3) El

terapeuta gua, efecta con el paciente la prctica repetitiva de la activacin de cada componente.

La prtesis transradial tiene un sistema de control individual que activa la traccin del cable del

dispositivo terminal. Los pacientes son instruidos para activar el dispositivo terminal (fig. 46-17 y

46-18) usando la flexin del hombro y la abduccin escapular (protraccin). Las prtesis

transhumeral tienen un sistema dual de control para el dispositivo terminal y para el codo. Los

movimientos requeridos para el bloqueo y desbloqueo del codo son una combinacin de

extensin, abduccin y depresin del hombro (fig.46-19) la activacin del dispositivo terminal es

activada de igual manera como con los controles de la transradial excepto que el codo debe ser

bloqueado. El paciente con una prtesis transhumeral tambin puede aprender a usar el tablero

mvil para rotar el brazo y posiblemente una articulacin de hombro para posicionar el hombro.

Practicar ejercicios de control requiere entrenamiento del paciente en patrones de alcance, agarre

y dejar objetos de varios pesos, medidas, texturas y tamao. Generalmente la secuencia es desde

largo, pesado a objetos pequeos y livianos. Estas variabilidades estn sujetas al ingenio del

terapeuta y a los intereses del paciente. Inicialmente los objetos son ubicados sobre una mesa

para practicar la prensin; despus son llevados a varias ubicaciones de la sala. El terapeuta

instruye al paciente a definir una natural y eficiente posicin para el dispositivo terminal antes de

la prensin y como rotar la unidad de mueca. Esto es llamado pre posicionamiento del

dispositivo.

Eventualmente el terapeuta instruye al paciente a realizar patrones de movimientos en diferentes

planos, tal como sobre cabeza, a nivel de mesa y a nivel de suelo. Sobre cabeza es ms difcil

porque es obstaculizado por el sistema de arns, es particularmente difcil y a veces imposible

para personas con amputacin alta. La persona con amputacin bilateral tiene un sistema de

2 Nota del traductor


captulo 46 Pgina 26

arns que es unido bilateralmente, por tanto el paciente puede practicar relajando la musculatura

del lado contra lateral mientras usa una de las prtesis.

PROCEDIMIENTO PARA LA PRACTICA 46-3

ENTRENAMIENTO PARA LAS PROTESIS MECANICAS

COMPONENTE MOVIMIENTO INTERVENCION

Dispositivo

terminal

Unidad de

mueca

Unidad de

codo

Mecanismo

Flexin de hombro con ABD escapular (protraccin)

en el lado de la amputacin; abduccin bilateral

escapular para el uso del dispositivo terminal en

lnea media o cuando la fuerza est disminuida.

Rotar el dispositivo terminal (TD) a supinacin (dedo

del gancho hacia arriba); lnea intermedia (dedos

hacia la lnea media) o pronacin (dedos hacia

abajo). Para amputaciones unilaterales, el paciente

usa la mano remanente para rotar el dispositivo

terminal (TD). Para amputaciones bilaterales gira el

dispositivo terminal (TD) fijndolo entre las rodillas o

con el dispositivo terminal (TD) contrataleral.

Descender el brazo mientras se extienda o separe el

hombro, para bloquear o desbloquear el mecanismo

de codo.

Practicar flexionando y bloqueando el codo en

diferentes planos.

El mecanismo giratorio del codo acerca o aleja del

Guiar manualmente al

paciente a travs de los

movimientos. Para prtesis

transhumerales, mantener

la unidad de codo cerrada

90de flexin; ensear el

primer control del

dispositivo terminal (TD)

El paciente debe analizar la

tarea y determinar la

tcnica ms eficiente para

la garra, evitando

movimientos excesivos o

torpes.

Ejemplo: dispositivo

terminal (TD)en posicin

intermedia para trasladar

una bandeja, en pronacin

para tomar una pequea

caja desde la mesa

Manual de movimientos

para el paciente.

Comenzar con el codo

desbloqueado. El paciente

escucha el click del

bloqueo. El paciente

exagera el movimiento

inicial. Utilizar un espejo.

Cuando el paciente se

encuentra en el proceso de


captulo 46 Pgina 27

giratorio cuerpo usando la mano remanente. En las

amputaciones bilaterales empujar o tirar en contra

del objeto fijo para girar.

bloqueo de la unidad de

codo, usar la flexin del

hombro a la flexin de

codo; iendo de mas all de

la altura deseada, hasta

que el brazo descienda con

la fuerza de gravedad.

Ensear al paciente a

analizar la tarea para

determinar las necesidades

de uso de los componentes

con mayor eficiencia.

Entrenamiento de la prtesis funcional

El logro de habilidades espontneas y automticas en el uso de la prtesis es una meta para el

entrenamiento de la prtesis funcional. Otro es terminar las actividades dentro de un tiempo

razonable mientras est usando la mnima cantidad de movimientos extraos y gasto energtico.

Figuras 46-20 a 46-23 donde se muestran tareas funcionales. El terapeuta estimula al paciente a

analizar y ver entre situaciones similares que le recuerda los principios relevantes. Esto prepara al

paciente a responder sintiendo que controla en situaciones impredecibles.

Una persona con amputacin unilateral puede esperar a usar la prtesis principalmente para

sostener o estabilizar y usarla ms lentamente comparada con la extremidad indemne. La tabla

46-3 muestra como algunas actividades se pueden ejecutar: Atkins y Maier (2004b) ofrecen una

lista completa. Un interesante estudio (Lake,1997) revel que individuos con entrenamiento

logrado en forma reciente no obtienen uso eficiente, destrezas y espontaneidad (evidencia en la

tabla 46-1).

Varios factores afectan el grado de independencia de la persona con amputacin bilateral. La

mayor de ellas es el nivel de amputacin. Algunas adaptaciones pueden ser necesarias para

aquellos con un alto nivel de amputacin bilateral. Estas pueden ir desde un simple abotonador o

hasta soluciones de alta tecnologa tales ayudas electrnicas para la vida diaria. (Lehneis y Dickey,

1992) y computadores controlados por soplido, voz o puntero de boca. El terapeuta recomienda

estimular el uso de los pies cuando el paciente muestra potencial y agilidad.

Personas que han desarrollado esta habilidad a edad temprana han logrado un alto grado de

independencia. Los pies tienen la ventaja de tener sensibilidad, lo cual sirve bien en todas las

actividades y supera al uso de la prtesis.


captulo 46 Pgina 28

Controles de la prtesis mioelctrica

Las prtesis mioelctricas se han convertido rpidamente en la de eleccin y son ms

frecuentemente prescritas para las amputaciones transradiales. La figura 46-24 representa dos

sistemas mediante el cual dos grupos musculares separados se usan para operar el dispositivo

terminal. El propsito es la eleccin de msculos que tengan correspondencia fisiolgicamente y

estn cercanos, estos deben producir seales elctricas potentes cuando se contraigan. Tambin

es esencial que la contraccin pueda aislarse de la otra. La co-contraccin puede ser usada como

interruptor entre funciones. (por ejemplo, rotacin de mueca y control del dispositivo terminal).

Los flexores y extensores de mueca son comnmente elegidos para lograr el cierre y apertura del

dispositivo terminal. Para amputaciones transhumerales, la eleccin comn es el bceps y el

trceps. Para amputaciones de nivel alto como en la desarticulacin de hombro o la desarticulacin

escapulo torcica, la eleccin para el control puede ser el trapecio, dorsal ancho, o los msculos

pectorales.

La mayora de los principios y metas de tratamiento previamente mencionados para el

entrenamiento de las prtesis de fuente de poder corporal aplica para el control de las prtesis

mioelctricas. El programa teraputico inicia con la evaluacin de la prtesis, con nfasis especial

en el sistema de control (Spiegel, 1989). Los factores que deben abordarse son:

Los electrodos se alinean en direccin de las fibras musculares y se ubican sobre el sitio que

ofrezca el mejor potencial de control muscular?

Hay buen contacto entre los electrodos y la piel? ( una grabacin debera mostrar la piel

cuando la prtesis es retirada pero no podra profundizar en la causa de la irritacin)

El paciente puede abrir y cerrar la mano a diferentes niveles?

Puede el paciente retirar y reemplazar la batera con facilidad?

El terapeuta puede solicitar al protesista orientacin por diferentes dudas. Colocar y retirar la

prtesis puede requerir ayuda del protesista para determinar el mtodo ms simple para el

paciente.

Con frecuencia una suave rotacin del antebrazo es una ayuda para insertar la extremidad.

Algunas veces un poco de talco de bebe o un lubricante se puede usar para facilitar la colocacin,

pero esto puede inhibir el funcionamiento del electrodo.

El cuidado del zoquet requiere limpieza diaria con pao hmedo y jabn suave para retirar

residuos como polvo, lubricante y transpiracin. Otra preocupacin especial es el cuidado de la

batera, forma de carga y la operacin del interruptor de encendido. El cuidado del guante fue

discutido anteriormente.

Las metas del entrenamiento en el uso y los controles son similares a los de las prtesis mecnicas.

Se asume que el paciente ha recibido entrenamiento del sitio de control muscular en el periodo

pre-protsico. Cuando se usa el tester mioelctrico (tambin puede ser usada una unidad de

biofeedback) la meta es aislar las contracciones musculares e incrementar la potencia muscular

(ver capitulo 20). Si se requiere una garra mantenida por un periodo prolongado, uno


captulo 46 Pgina 29

inadvertidamente puede contraer los msculos que abren la mano por tanto se puede instalar un

mecanismo de bloqueo manual que pueda controlarse empujando con la mano remanente.

TABLA 46-3 ENFOQUES PROPUESTOS PARA ACTIVIDADES FUNCIONALES- Amputacin

de miembro superior unilateral

TAREA PROTESIS MIEMBRO REMANENTE

Comer

trozar alimento

colocar mantequilla al pan

llenar el vaso de agua

llevar una bandeja

pelar una fruta

Vestuario

poner o quitar falda o blusa

colocar la ropa en una percha

cerrar hebilla de cinturn

anudar la corbata

abrochar el botn del puo

remanente

usar cierre

Habilidades de escritorio

escribir

insertar carta en sobre

usar telfono, marcar, tomar

notas

dibujar lnea con regla; usar

clip

mantiene el tenedor

estabiliza el pan

mantiene el vaso

mantiene el TD en posicin

intermedia

estabiliza con el TD

poner: colocar el lado de la

prtesis primero;

quitar: sacar el brazo

remanente primero

mantiene la percha

sostiene el cinturn

sostiene el lazo

usa un abrochador( o cose el

botn con hilo elstico)

sostiene la tela con el TD

estabiliza el papel

mantiene , estabiliza el sobre

al final

mantiene el auricular; con el

TD o con el mentn y el

hombro

estabiliza la regla; mantiene el

papel

corta con cuchillo

unta hacia el cuerpo

gira la palanca

mantiene en posicin media

pela

poner: brazo remanente al final

quitar;: retira la prtesis al final

ubica la prenda en la percha

desliza la hebilla a travs del

cinturn

hace el lazo

mantiene el puo en posicin

con los pulpejos cuando usa el

abrochador

tracciona el cierre

escribe

inserta la carta y sella

marca y escribe

dibuja la lnea y acciona el clip


captulo 46 Pgina 30

Habilidades general

sacar un billete de la billetera

envolver y desenvolver un

paquete

enhebrar una aguja

mantiene la billetera o la

estabiliza en una mesa

estabiliza la caja y papel

agarra la aguja

maneja la billetera y retira el

billete

maneja la caja; papel, corbata

enhebra la aguja

Etapa final del tratamiento: AIVD

En la etapa final de tratamiento se refinan habilidades y las AVD mas demandantes son

incorporadas. El plan de alta debiese incluir la exploracin de intereses vocacionales y

recreacionales as como la conduccin de vehculo y/o el uso de transporte pblico. Una

adaptacin para conducir puede ser un comando simple un anillo de conduccin adosado al

volante. Los controles de pie pueden ser instalados para aquellos con amputaciones bilaterales

muy altas. El terapeuta pueden consultar a las empresas que realizan estas adaptaciones (ver

capitulo 31)

Las visitas a la comunidad a la casa al colegio y al trabajo son altamente recomendables. Esto lleva

al paciente y al terapeuta a su contexto real, distinto a los ambientes simulados de prctica. Los

pacientes pueden ser derivados a un grupo de autoayuda. Estas organizaciones varan en su

objetivo, pero deben proveer un espacio para que la gente pueda interactuar y compartir

experiencias. Muchos grupos ofrecen programas de educacin continua, nuevos desarrollos

protsicos o en deporte y actividades recreacionales.

Deportes y recreacin

Ha aumentado el nmero de individuos con amputaciones, que buscan actividades recreativas, y

como resultado, varios componentes protsicos personalizados estn disponibles para deportes y

actividades recreativas (Radocy, 2004; Radocy y Furlong,2004) Figuras 46-25 a 46-27 muestran

adaptaciones usadas que favorecen la participacin en actividades deportivas.

El internet es una buena fuente de informacin para esto y tpicos relacionados

(ver Recursos 46-1)

Planificacin del alta

Al alta el equipo agenda una citacin clnica de seguimiento, esta puede ser para uno o varios

meses despus del alta. El paciente es incentivado a contactarse con el protesista para las

necesidades de reparacin o mantencin y para hacer una cita clnica en cualquier momento. Las

necesidades del paciente no se mantienen constantes, como cualquier persona las cosas cambian

en su vida y pueden requerir modificaciones especiales y prtesis diferentes.

AMPUTACION PARCIAL DE MANO

Como con cualquier amputacin, el cirujano que realiza una amputacin parcial de mano intenta

preservar el largo con sensibilidad intacta. A este nivel dedos residuales con una cubertura de piel

adecuada y algunos grados de movilidad y sensacin es muy superior a cualquier prtesis (Bunnell,


captulo 46 Pgina 31

1990) y es una meta. Los principios de la terapia pre protsica (discutida anteriormente) aplicada

este nivel de amputacin es correcta. Dispositivos disponibles para personas con amputacin

parcial de mano pueden ser descritos como cosmticos, funcional pasivo o como prtesis

funcionales activas.

Algunos pacientes con amputacin parcial de mano quieren una prtesis que se parezca muy

cercana a una mano, as como tambin proporcione destreza.

La mano cosmtica tambin es una cobertura verdaderamente artstica, pero una vez ajustada al

remanente de la mano, la sensacin tctil se pierde, lo cual limita la funcin. La prtesis funcional

pasiva puede ser un dispositivo ms especializado para una tarea especfica, o puede ser una

simple estructura que permita oposicin.

Una prtesis funcional activa puede ser manipulada por un cable con movimientos de hombro o

escapula, requiriendo un arns restrictivo. Esto sin embargo puede ser la mejor opcin para la

persona con amputacin bilateral (Weir, Grahn y Duff 2001)

MANEJO EN AMPUTACIONES DE EXTREMIDAD INFERIOR

El programa teraputico para las personas con amputacin de extremidad inferior requiere la

colaboracin entre el terapista fsico y el terapeuta ocupacional. El terapista fsico es responsable

del cuidado de la piel, del vendaje de la extremidad, de ejercicios para el fortalecimiento de la

extremidad inferior, del rango de movimiento y del entrenamiento de la marcha. El entrenamiento

en algunas de las actividades de la vida diaria puede ser compartido, por ejemplo el vendar la

extremidad, la movilidad en la cama y las transferencias.

reas crticas de atencin permiten identificar metas especficas dentro de un tiempo

estructurado para los profesionales involucrados con la atencin del paciente que garantice un

resultado mximo de funcionalidad. (Esquenazi, 1996)

El terapeuta puede consultar una gua funcional de resultados (Leonard y Meier, 1998) que

nombra en lista de actividades de la vida diaria especificas con resultados esperados para

amputaciones transfemorales y amputaciones transtibiales y que incluye al ndice de capacidades

locomotoras (Gauthier-Gagnon,1998) como un ejemplo de cuestionario utilizado para determinar

la percepcin percibida por el paciente del nivel de independencia en actividades motoras.

A menudo el condicionamiento funcional y los grupos de educacin son manejados por un

Terapeuta Ocupacional. A continuacin hay algunos ejemplos de temas que se pueden incluir en

estas sesiones grupales:

Ejercicios de fortalecimiento de las EESS

Precauciones de seguridad relacionadas a actividades especificas

Principios de conservacin de energa y mecnica corporal

Uso de ayudas tcnicas

Revisin de las restricciones en la dieta cuando corresponda.

Otros miembros de equipo pueden presentar temas en sus reas de conocimiento como por

ejemplo la nutricionista acerca de dietas especiales.


captulo 46 Pgina 32

LINEAMIENTOS PARA UN PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL

El Terapeuta Ocupacional analiza el desempeo ocupacional, evala el estado fsico y mental y

obtiene informacin sobre diagnsticos secundarios que pueden afectar la funcin. La seguridad

es una gran preocupacin, por las personas con amputacin de miembro inferior particularmente

en las personas mayores. Ellos pueden tener un diagnstico primario de diabetes o de

enfermedad vascular como factores de complicacin secundarios que afectan la terapia, tales

como enfermedad renales , cardiovasculares, infecciones crnicas, respiratorias y artritis. En la

vejez la limitacin visual y las fallas de memoria pueden influenciar el desempeo seguro de las

actividades cotidianas. Un aumento del 25 al 40% del gasto de energa por sobre lo normal, pude

esperarse por amputaciones unilaterales transtibiales, 68 al 100% sobre lo normal para

transfemorales unilateral, ms de un 40% sobre lo normal para bilaterales transtibiales, y 100%

sobre lo normal para amputaciones bilaterales transtibiales transfemorales (Esquenazi, 1996).

Desde el principio la coordinacin con el terapeuta fsico va a determinar el esquema de tiempo

de uso, y la cantidad de apoyo o ayudas tcnicas requeridas, as como cuan listo est para

comenzar a pararse y deambular. El terapeuta ocupacional y el terapeuta fsico pueden organizar

las AVD: movilidad en la cama, higiene y embellecimiento, vestuario, incluyendo poner y retirar la

prtesis de pierna, y la propulsin y manejo de la silla de ruedas. Las habilidades de transferencia

son practicadas con y sin prtesis. Las sesiones prcticas incluyen transferencias a la cama, taza del

bao, muebles, y auto. Los terapeutas le ensean tcnicas de transferencia a la familia cuando

existen preocupaciones de la seguridad. El terapeuta ocupacional se preocupa de la energa, el

esfuerzo y las habilidades de movilidad en la cocina cuando el paciente est en silla de ruedas y/o

deambulando con prtesis. El terapeuta incluye otras habilidades de auto mantenimiento cuando

es apropiado, como el aseo del hogar y hacer la cama. Pueden ser indicadas las visitas al hogar o a

la comunidad con el paciente y un miembro del equipo. Mientras el paciente est de pie o

deambulando se debe prestar especial atencin al equilibrio, postura y una descarga equilibrada

en ambas piernas.

La aplicacin apropiada de la prtesis es crucial y siempre comienza con la inspeccin de la piel. Se

utilizan manguillas, u otro tipo de aditamento y luego el socket (fig. 46-28) las manguillas no deben

tener arrugas y no deben estar sobre ninguna prominencia sea o la cicatriz. La prtesis

transfemorales puede ser puesta de pie porque la descarga de peso va a asegurar el contacto

total. Esto puede ser complejo para una persona mayor. Se puede consultar al terapeuta fsico

para evaluar la cantidad de soporte o asistencia que el paciente requiere en el proceso.

El terapeuta puede recomendar modificaciones en el hogar y equipamiento para el paciente y su

familia, lo que puede incluir una tabla de transferencia para la tina, o barras de sujecin al costado

de la taza del bao. Estas barras se ubican alrededor de la taza del bao brindan apoyo para qu

el MMSS se sostenga al pararse o sentarse. El terapeuta deriva a entrenamiento de conduccin de

vehculo cuando es adecuado. La instalacin de un pedal de aceleracin para el pie izquierdo es


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necesario para una persona con una amputacin izquierda. Los controles manuales pueden ser

instalados para personas con amputaciones bilaterales (vea cap. 31)

TENDENCIAS EMERGENTES EN PROTESIS

Las mejoras recientes en las prtesis de EEII estn relacionadas con los materiales que se incluyen

las correas de suspensin y los interfaces de gel.

En contacto directo con la piel y el uso combinado de fibra de carbn y grafito para mejorar los

componentes mecnicos y electromecnicos. Las innovaciones han permitido una ms exitosa

participacin en las AVD, incluyendo actividades recreacionales y deportes.

Como se mencion en la introduccin de este captulo la relacin entre la amputacin de MMSS y

la de MMII es aproximadamente 1:3; esta relacin se ve reflejada en la motivacin para investigar

en las prtesis de MMII, las actividades de investigacin y desarrollo aumentan durante los

tiempos de conflicto armados, tales como ocurri recientemente con la guerra de Irak. Como

resultado la atencin se focaliza en las amputaciones en poblacin joven previamente sana, y que

probablemente vivirn largo tiempo y de manera productiva usando sus dispositivos protsicos.

Este aporte de dineros puede apoyar el desarrollo de tecnologas para prtesis de MMSS

(procesamiento de la seal electrnica, electrnica, y microprocesadores, con el consecuente

desarrollo de hardwares mejorados. En los artculos de (Atkins y Heard (1996) y Kyberd y Beard

(1998), los usuarios identificaron los siguientes aspectos que necesitaron ser mejorados: mejores

sistemas de suspensin y cables, movimiento adicional de mueca, ms precisin y destreza de

pinza, movimientos coordinados de 2 articulaciones y un rendimiento mejorado de la mano

electrnica.

Los desarrollos recientes incluyen los sensores de mano de Otto Bock, los cuales incorporan accin

refleja, estos son sensores que pueden detectar deslizamiento y automticamente ajustar el

gancho, reduciendo as la carga mental requerida por parte del usuario para controlar visualmente

la pinza. Aunque el hombro elctrico aun no est disponible de manera comercial, LTI-Collier han

desarrollado como una pieza de bloqueo elctrico para bloquear el hombro posicionado

manualmente. Las unidades de flexin y rotacin de mueca estn disponibles con manejo

mecnico como para dispositivos terminales elctricos. La prtesis control Motion tiene un

componente mecnico de flexin rotacin para incorporar con el dispositivo terminal elctrico.

TEMAS ACTUALES DE INVESTIGACION

El enfoque quirrgico llamado osteointegracin requiere el implante de una placa de titanio al

hueso en el cual se va a aplicar la prtesis. Este enfoque se ha reportado exitoso para

amputaciones de MMII (Jones y Davidson, 1996), y tiene un potencial de desarrollo para prtesis

de MMSS. Este enfoque entrega una fijacin estable para ubicar la prtesis y puede eliminar la


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necesidad de tener un arns de suspensin si resulta ser exitoso para amputaciones de MMSS.

Esto ha agregado una retroalimentacin propioceptiva aumentada desde el miembro artificial

(Branemark y colaboradores, 2001).

La hper reinervacin focalizada es una tcnica quirrgica usada para aumentar el nmero de sitios

disponibles de control mioelctrico en amputaciones de MMSS. Despus de la prdida del

miembro, el plexo braquial y los nervios perifricos pueden estar intactos en el miembro residual.

Este procedimiento saca ventaja de las reas disponibles de los msculos remanentes por

denervacin e hper reinervando secciones de tejidos.

Cuando esto es exitoso puede resultar que los sitios mioelctricos se correlacionan

fisiolgicamente con las funciones protsicas: el nervio radial inverva la musculatura que se

contrae cuando el sujeto intenta extender el codo; el rea distal reinervada por el nervio radial se

contrae para abrir la mano; el rea del nervio mediano contrae el cierre de la mano. Las

indicaciones tempranas son que la reinervacin sensorial puede ser generada para aumentar el

control de mltiples funciones en el brazo artificial. (Kuiken et al, 2004).

Actualmente la superficie EMG va a estar disponible para cuatro canales de control en el

antebrazo, pero 18 msculos extrnsecos suplen la mano y mueca. El desarrollo se orienta a la

implantacin de sensores mioelctricos (IMES), lo suficientemente pequeos para ser ubicados. El

potencial que se espera alcanzar es el control mioelctrico con mltiples grados de libertad en la

mano de manera simultnea (Weir et al, 2003)

Futuros avances en la medicina, ingeniera, y desarrollo protsico prometen mejoras tcnicas en el

ajuste y la funcin de las extremidades artificiales. La investigacin y desarrollo en programas

teraputicos deben ser impulsados por la necesidad de los pacientes. En la medida que el paciente

logra dominar los sistemas de control protsico y practica su uso en actividades, con la gua del

terapeuta como facilitador o profesor, el paciente escoge las tareas que para l o ella son valiosos.

El enfoque de anlisis de tareas y la solucin de problemas acerca de cual es la mejor forma de

usar esta herramienta, la prtesis mas all de su complejidad le servir al paciente para el resto de

su vida.

EVIDENCIA

La literatura que aborda investigacin en Terapia Ocupacional sobre prtesis de extrem

Documents

Amputaciones y Protesis. Traducción Libro Katherine Ttrombly