ANALGESICOS OPIODES

ANALGESICOS OPIODES

DRA BLANCA LLERENA VILLAFUERTE

DOCENTE DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNA

CONCEPTO• Son drogas analgésicas de gran eficacia, que

suprimen cualquier tipo de dolor, pero producen dependencia.

• El nombre de opiodes deriva del receptor al que se unen, para ejercer sus efectos; estos son los receptores opiodes, así denominados porque la morfina y otros derivados del opio interactúan con ellos. Los receptores opiodes tienen como ligándos fisiológicos a las encefalinas, endorfinas y dinorfinas, que intervienen en la modulación del dolor.

clasificacion• a. los alcaloides del opio y sus derivadosa. los alcaloides del opio y sus derivados

semisinteticos: el opio es el jugo desecado que se obtiene de las capsulas de la planta papaver somniferum y tenemos:

• - alcaloides fenantrenicos: morfina codeína y sus derivados semisinteticos como la etilmorfina, diacetilmorfina (heroína). Oxicodona y dihidrocodeina.

• - alcaloides benzilisoquinolinicos : papaverina, noscapina estos fármacos carecen de acción analgésica, pero si tienen acción antitusígena, y relajante muscular

clasificación

• b. analgésicos opiodes sintéticos: son fármacos de origen sintético que a pesar de poseer estructuras químicas diferentes a los alcaloides fenantrenicos del opio, poseen acciones farmacológicas semejantes, los mas importantes son meperidina o petidina, fentanil y sulfentanyl, metadona, dextropropoxifeno y tramadol

Acciones farmacológicas• Sobre el sistema nerviosos central:

• Analgesia: tienen muy buena actividad analgésica, siendo capaces de atenuar cualquier tipo de dolor, sea somático o visceral. El efecto analgésico de estas drogas es relativamente selectivo pues lo producen en dosis que no afectan otras formas de sensibilidad y antes de producir sueño y muchas veces sin producirlo.

Mecanismo y sitio de la acción analgésica

• El sitio de acción es la vía paleoespinotalamica, tanto a nivel encefálico como a nivel medular, no alteran de manera importante la vía neoespinotalamica, al menos con as dosis terapéuticas, lo que explica claramente ya que pueden suprimir el componente afectivo y desagradable del dolor, sin afectar marcadamente la percepción del dolor, se ha localizado la acción analgésica encefálica en áreas de la sustancia gris peri ventricular del tercer ventrículo y periacueductal alrededor del acueducto de Silvio, núcleo subtalamico y sistema límbico que son las zonas de la vía paleoespinotalamica implicadas en el componente efectivo y emocional de dolor.


• Además la morfina al activar áreas mesen cefálicas provoca por vías descendentes, inhibición de la entrada de estímulos dolorosos ala medula espinal, lo que contribuye a la acción analgésica.

• En las áreas del SNC donde se ha localizado la acción analgésica de la morfina y otras zonas del organismo donde también actúa la morfina se ha demostrado la existencia de receptores membrana específicos, denominados receptores opiodes y que fisiológicamente tienen como ligándos a las encefalinas, endorfinas y dinorfinas que son moduladores endósenos del dolor. Estos receptores son de tres clases mu, kappa y delta.


• En el encéfalo,. El efecto analgésico de la morfina es mediado por receptores mu y kappa; en cambio en la medula espinal, la analgesia es mediada por receptores kappa.

• A nivel celular los receptores opiodes son receptores ligados a proteínas G. cuando el opioide activa a un receptor presinaptico cierra un canal de calcio a nivel presinaptico, impidiendo la liberación de neurotransmisores; también pueden haber receptores post- sinápticos donde su activación abre canales de potasio e inactiva neuronas postsinápticos


• En relación a su actividad agonista o antagónica sobre los receptores opiodes, las drogas opiodes se han clasificado en 3 grupos:

• A. agonistas puros: morfina, meperidina, codeina, fentanyl y metadona.

• B agonistas-antagonistas: que activan algunos tipos de receptores y bloquean a otros: pentazocina.

• C. antagonistas totales: naloxona y naltrexona

• hipnosis :Todos los opiodes producen sueño, debido a depresión del SNC, incluyendo la formación reticular, el sueño es diferente al sueño natural o fisiológico y esta cargado de episodios oníricos. Se acepta que el efecto hipnótico y depresor del SNC es también mediado por receptores mu.

• Euforia: en el individuo con dolor, una dosis de morfina, además del efecto analgésico produce una sensación especial de gran bienestar euforia. En cambio en muchos individuos normales, sin dolor, no es infrecuente que la primera experiencia sea desagradable y acompañada de malestar (disforia), nauseas, domitos y lipotimia, estos fenómenos no son constantes y varían de un individuo a otro. Es mediada por receptores mu.

• Miosis: la mayoría de estos analgésicos producen miosis, debido a la activación del núcleo pupilo constrictor de Edinger Westphal ( uno de los núcleos del III par craneal). No se produce tolerancia a este efecto, lo que puede ser de ayuda diagnostica en la intoxicación crónica y en la dependencia por opiodes

• Depresion respiratoria: dosis habituales de morfina y drogas relacionadas producen depresión del centro respiratorio, lo que conduce a disminución de la ventilación alveolar, hipoxia e hipercapnea. Estas ultimas producen un estimulo compensatorio del centro respiratorio con lo que puede normalizarse la ventilación, sin embargo, dosis elevadas de analgésicos, especialmente en niños y ancianos, producen intensa depresión respiratoria, también melada por receptores mu

• Efecto antitusivo: deprimen el reflejo de la tos, por depresión de diversos grupos neuronales tanto del bulbo raquídeo como de otras áreas del encéfalo y que en conjunto se denominan “centro de la tos”. La codeína tiene un efecto antitusivo de igual eficacia que la morfina y se prefiere la codeína como antitusivo, por su menor capacidad de provocar dependencia.

• Emesis: producen nauseas y vómitos, por estimulación de la zona quimiorreceptor gatillo bulbar del vomito lo que activa al centro del vomito. La morfina deprime directamente al centro del vomito, lo que explica, al menos parcialmente la lapida tolerancia al efecto emético

• Rigidez del tronco: varios opiodes, en especial el fentanyl y sus derivados administrados rápidamente por VE, aumentan intensamente el tono de los grandes músculos del tronco, lo que se origina a nivel supra espinal y reduce a veces en forma severa la ventilación pulmonar.

• Sobre el aparato cardiovascular: los opiodes producen bradicardia y vasodilatación; la bradicardia se debe a estimulación del centro del vago, mientras que la vasodilatación se atribuye, al menos en parte a la acción de la histamina que estas drogas hacen liberar desde los pastositos y estos pueden producir hipotensión arterial

• Sobre el tracto gastrointestinal: el estomago disminuyen la secreción acida y la motilidad, pero aumentan el tono del antro y del esfínter pilórico, debido a estas acciones retardan el vaciamiento gástrico.

• A nivel intestinal disminuye la secreción, aumentan el tono y los movimientos de segmentación y pendulares pero disminuye los movimiento peristálticos, atenúa el reflejo de la defecación.

• Produce espasmo del esfínter de oddi y aumenta la presión intracoledociana.

• Disminuyen la secreción biliar y pancreática.• Producen espasmo del esfínter vesical .• Disminuyen la diuresis debido a que producen liberación

de ADH.• Aumentan la liberación de prolactina y somatotropina y

reducen la liberación de la hormona luteinizante.

• Tolerancia: la administracion repetida produce intensa tolerancia a la mayoria de sus efectos. Tambien se desarrolla dependdencia fisica que puede llevar al sd de abstinencia, este fenomeno se debe a la activacion persistente del receptor mu

farmacocinetica• Se absorben por todas las vías, siendo algo menor la

biodisponibilidad oral, debido al metabolismo de primer paso en el hígado, la codeína tiene buena eficacia por VO.

• En sangre se unen aproximadamente 40% a las proteínas plasmáticas y se distribuyen en el SNC riñón, pulmón, hígado y bazo, atraviesan fácilmente la placenta, en RN y lactantes alcanzan grandes concentraciones en el SNC por la baja eficacia de la BHE.

• Se metabolizan en el hígado mediante los procesos de mutilación y conjugación dando el metabolito morfina-6- glucoronico que es mas potente que la morfina y se acumula en pacientes con IRC.

• Se excretan por el riñon en un 80% el resto por la bilis.

Efectos adversos• Intoxicacion aguda: se px por la administración

de sobredosis, presentan sueño profundo o coma, miosis intensa, flacidez muscular, hipotermia, sudoración, depresión respiratoria e hipotensión arterial; la meperidina puede provocan excitación, hiperreflexia y aun convulsiones. La muerte se produce por paro respiratorio.

• El manejo de la intoxicación se aplica la administración de antagonistas opiodes como la naloxona por VE y luego la naltrexona por VO.

INTOXICACION CRONICA Y DEPENDENCIA

• La morfina, meperidina, fentanyl y la heroína pueden producir dependencia, cuando se administran en forma continuada. La dependencia es severa y se caracteriza por compulsión, dependencia psíquica, física, tolerancia con grave síndrome de abstinencia y daño para el individuo y para la sociedad.

• El tto de esta dependencia es medico-psiquiátrico y se puede emplear la supresión progresiva de la droga o sustituirla por otro opiode que produzca un síndrome de abstinencia mas leve( metadona).

Preparados y vias de administracion

• Morfina: sulfato de morfina ampollas 10 y 20 mgr, cap 20, 30mgr.

• Petidina ampollas de 100mgr.• Codeina: ampollas 60 mgr, jarabes 15 mgr

en 15 ml.• Pentazocina: ampollas 30 mgr.• Propoxifeno: capsulas de 65 mgr • Tramadol: tab 50mgr, ampollas 50 100

mgr

Indicaciones terapeuticas

• Como analgesicos si los aines brindan buenos resultados.

• Dolor cronico: ca terminal.

• La morfina y petidina utiles en el edema agudo de pulmon, reduce la disnea.

• Como antitusivo se prefiere la codeina

contraindicaciones

• Se debe administran con cuidado en pacientes con insuficiencia hepática o renal.

• Enfermedad pulmonar crónica con insuficiencia respiratoria, asma bronquial, hipertensión endocraneana, estados convulsivos o estados de shock.

• Evitar el uso en ancianos y niños.• No se debe utilizar en el momento del parto ya

que puede causar depresión respiratoria en el RN

Antagonistas opiodes

• Los mas importantes son: naloxona, naltrexona y nalmefene. Cuya acción es que bloquean todos los receptores opiodes, en especial los receptores mu.

• Si se administra naloxona VE a un paciente tratado con morfina px una dramática reversión del efecto morfinico. en pacientes intoxicados con opiodes se px normalización de la respiración y del nivel de conciencia el tamaño de la pupila.

Antagonistas opiodes

• La naloxona es ineficaz por VO y su duración de sus efectos es de 1 a 2 horas por VE. Se metaboliza por conjugación en el hígado.

• La naltrexona se absorbe bien por VO pero sufre metabolismo de primer paso. Tiene un efecto hasta 48 horas.

• El nalmefene es útil por VE y su tiempo de vida media es mayor que el de la naloxona 8 a 10 horas.

• Todos estas drogas están indicadas en el tto. de la intoxicación aguda por opiodes y en el dx. de la dependencia a opiodes.

• La naltrexona reduce el deseo por el alcohol en alcohólicos crónicos.

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