BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangBlok XVI adalah blok ke enam belas pada semester VI dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan studi kasus skenario B, Ny, Cek Ela, 40 tahun, ibu tangga, masuk ke UGD RSJ ( RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya. Selalu sedih dan menangis tanpa sebab. Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. Mulai mengisolasi diri, kurang bias mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbaras, ucapan kalimat sepatah dua kata tetapi masih dapat mengerti, bicaranya tidak kacau. Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan. Menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah terkait ekonomi. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktifitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan jawaban hanya sepatah dua kata saja dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda tanda autisme jelas ada. Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga, dan premorbid terdapat ciri kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat asa upaya bunuh diri menurun sampai 10-0). pemeriksaan fisik tak ada kelainan.

1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data TutorialTutor : dr. syafudin m.biomed.Moderator : Dimas Ismail.Sekertaris meja: Bella Monica Putri.Sekertaris papan: Nidiah Syarifatul Hidayah.Waktu : 1. Senin, 29 Desember 2014 2. Rabu, 31 Desember 2014 Pukul 13.00 15.00 WIB.Peraturan : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat/aktif.3. Mengacungkan tangan saat akan mengutarakan pendapat. 4. Izin terlebih dahulu saat akan keluar ruangan. 5.Tidak boleh membawa makanan dan minuman pada saat proses tutorial berlangsung. 6. Dilarang memotong pembicaraan ketika ada yang sedang memberikan pendapat. 7. Dilarang berbisik-bisik dengan teman.

2.2 Skenario KasusNy, Cek Ela, 40 tahun, ibu tangga, masuk ke UGD RSJ ( RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya. Selalu sedih dan menangis tanpa sebab. Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. Mulai mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbaras, ucapan kalimat sepatah dua kata tetapi masih dapat mengerti, bicaranya tidak kacau.Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan. Menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah terkait ekonomi. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktifitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan jawaban hanya sepatah dua kata saja dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda tanda autisme jelas ada. Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayar gangguan afektif dalam keluarga, dan premorbid terdapat ciri kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat asa upaya bunuh diri menurun samapai 10-0). Pemeriksaan fisik tak ada kelainan. Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik : Ditemukan adanya banyak psikopatologi antara lain adanya discriminative insight yang sangat terganggu, jelas terdapat gangguan asosiasi berupa hemmung, sperrung, dan ads autism serta depresi taraf berat, dengan demikian, konklusinya adalah RTA sangat terganggu.

2.3 Klarifikasi Istilah1.Bunuh diri.Sebuah tindakan sengaja yang menyebabkan kemauan diri sendiri.

2.Sedih dan menangis tanpa sebab.Emosi yang ditandai oleh perasaan tidak beruntung kehilangan dan ketidakberdayaan.

3.Mengisolasi diri.Tidak mau berinteraksi dengan orang lain.

4.Bicara terbatas.Pembendarahan kata sedikit.

5.Stressor.Stimulasi peristiwa yang menimbulkan sters pada organisme.

6.Hemmung. Pikiran berjalan lambat akibat sedikitnya inisiasi dan ide sehingga tidak dapat di ambil keputusan dan terjadi gangguan perhatiaan terutama perhatiaan aktif yang membuat sulit berkonsentrasi dan sulit untuk mengingat.

7.Sperrung. Terputus nya aliran berfikir secara tiba-tiba sebelum pikiran gagasan itu diselesaikan.

8.GAF scare. Global assessment of functions skala penilaian fungsi berfikir secara keseluruhan.

9.Discriminative insight.Pendapat tentang diri nya sendiri apakah dia sakit/tidak.

10.RTA.Reality testing ability kemampuan untuk menilairealita yang terdiri dari 3 aspek.

11.Premorbid.Terjadi sebelum perkembang penyakit.

2.4 Identifikasi Masalah1. Ny, Cek Ela, 40 tahun, ibu tangga, masuk ke UGD RSJ (RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya.2. Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. 3. Mulai mengisolasi diri, kurang bias mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbaras, ucapan kalimat sepatah dua kata tetapi masih dapat mengerti, bicaranya tidak kacau. 4. Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan.5. Menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah terkait ekonomi.6. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktifitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur.7. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan jawaban hanya sepatah dua kata saja dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda tanda autisme jelas ada.Ia selalu sedih dan menangis tanpa sebab.8. Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga, dan premorbid terdapat ciri kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat asa upaya bunuh diri menurun sampai 10-0).9. Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik.Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik : Ditemukan adanya banyak psikopatologi antara lain adanya discriminative insight yang sangat terganggu, jelas terdapat gangguan asosiasi berupa hemmung, sperrung, dan ads autism serta depresi taraf berat, dengan demikian, konklusinya adalah RTA sangat terganggu.

2.5 Analisis Masalah1. Ny, Cek Ela, 40 tahun, ibu tangga, masuk ke UGD RSJ (RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya.a. Apa faktor menyebabkan Cek Ela bunuh diri untuk kedua kalinya ? Jawab : Kebutuhan yang dihalangi/tidak terpenuhi. Perasaan keputusasaan dan ketidakberdayaan. Konflik ambivalen antara keinginan hidup dan tekanan yang tidak dapat ditanggung. Menyempitnya pilihan yang dirasakan. Gangguan psikiatrik (gangguan depresi, skizofrenia, ketergantungan alkohol, ketergantungan zat lain, gangguan kepribadian).Pada kasus ini faktor penyebab karena gangguan depresi. (Behrman, dkk. 2000)

b. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus ? Jawab :

Usia : Meningkat dengan bertambahnya usia. , puncak tentamen suicidum = setelah usia 45 tahun., puncak tentamen suicidum = setelah usia 55 tahun.Jenis kelamin : Melakukan tentamen suicidum = : = 3 : 1, angka yang stabil pada keseluruhan usia. Berusaha melakukan tentamen suicidum = : = 4 : 1. (Sadock, 2010)

c. Apa makna Cek Ela bunuh diri untuk kedua kalinya ? Jawab :Percobaan bunuh diri yang berulang menandakan terjadi gangguan yang berperiodik. (Berdasarkan Kriteria DSM-IV-TR Episode Depresif Berat)

Dilihat dari gambar diatas. Pada awalnya Ny. Cek Ela ini pernah mengalami episode manik dan episode depresi (dua tahun lalu dan satu setengah tahun yang lalu) itulah yang memicu Ny. Cek Ela mempunyai keinginan bunuh diri, namun setelah itu Ny. Cek Ela mengalami episode Maintenance atau masa hipomanik (cenderung normal pada satu tahun terakhir) itu merupakan masa tenang, namun dengan adanya stressor (masalah ekonomi) maka Ny. Cek Ela mengalami pengulangan pada episode manik serta episode depresi dan memicu untuk melakukan percobaan bunuh diri kembali. (Sadock, 2010)

2. Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. a. Apa makna satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa ? Jawab :a. Selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol: halusinasi auditorik (merupakan gejala psikotik).b. Ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa: waham (merupakan gejala psikotik).c. Mulai mengisolasi diri, Kurang bisa mengurus diri, Tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari hari: tanda depresi berat (terganggunya aktifitas social dan urusan rumah tangga).d. Bicara terbtas, Ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi masih dapat dimengerti: adanya retardasi psikomotor.e. Bicaranya tidak kacau: normal. Dapat disimpulkan bahwa ny.cek ela ini memiliki tanda dari gangguan bipolar episode depresi berat dengan gejala psikotik. (Sadock, 2010)

b. Apa hubungan keluhan ini dengan bunuh diri ? Jawab :

MANIKDEPRESIRESIFCenderung normal2 THN LALUBEBERAPA BULAN1,5 THN LALUDEPRESIFUSAHA BUNUH DIRI

Dari gambar terlihat adanya perubahan perilaku yang dialami ny.cek ela menandakan dia berada dalam episode manic (peningkatan mood) yang apabila hali ni berlanjut menjadi episode depresi berat (sekarang) sehingga mengalami kecenderungan keinginan untuk bunuh diri.

c. Apa gangguan seperti satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa ? Jawab : Selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol Gangguan persepsi, Halusinasi Pendengaran. Ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa Waham.(Sadock, 2010).

3. Mulai mengisolasi diri, kurang bias mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbaras, ucapan kalimat sepatah dua kata tetapi masih dapat mengerti, bicaranya tidak kacau.a. Apa makna mulai mengisolasi diri, kurang biasa mengurus diri, tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbaras, ucapan kalimat sepatah dua kata tetapi masih dapat mengerti, bicaranya tidak kacau ? Jawab :a. Mulai mengisolasi diri, Kurang bisa mengurus diri, Tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari hari.: tanda depresi berat (terganggunya aktifitas social dan urusan rumah tangga)b. Bicara terbtas, Ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi masih dapat dimengerti: adanya retardasi psikomotor.c. Bicaranya tidak kacau: normal. Dapat disimpulkan bahwa ny.cek ela ini memiliki tanda dari gangguan bipolar episode depresi berat dengan gejala psikotik. (Sadock, 2010)

4. Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan.a. Apa makna selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan ? Jawab :Ny. Cek Ela berada di episode hypomanic, dimana dalam fase tersebut penderita tidak separah dalam fase manik sehingga penderita cenderung terlihat dormal.

5. Menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah terkait ekonomi.a. Apa hubungan stressor dengan tindakan bunuh diri pada Cek Ela ? Jawab :Faktor stressor merupakan penyebab dari keluhan utama yang dialami cek ela yaitu bunuh diri. (Hadisukanto, G, ed.. 2014)

b. Apa makna menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah terkait ekonomi ? Jawab :Ciri pada orang mengalami perubahan adalah ketidakmampuan mereka untuk mendapatkan pemecahan terhadap suatu masalah dan tidak dapat mengatasi stresor sehingga memicu terjadinya perubahan perilaku.

6. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktifitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur.a. Apa makna dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktifitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur ?Jawab :Telah terjadi gangguan alam perasaan berupa keadaan affektif hyperthymia diantaranya euporia, eksaltasi, ekstase, maniakal atau manik. (Hadisukanto, G, ed.. 2014)

b. Apa hubungan keluhan ini dengan utama (bunuh diri) dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktifitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur ? Jawab :Merupakan gejala dari gangguan jiwa bipolar dimana jika terus berlanjut akan dapat menyebabkan bunuh diri.

7. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan jawaban hanya sepatah dua kata saja dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda tanda autisme jelas ada. Ia selalu sedih dan menangis tanpa sebab.a. Apa makna Cek Ela selalu sedih dan menangis tanpa sebab ? Jawab :Maknanya Ny. Cek ela mengalami episode depresi berat dari gangguan bipolar. Berikut ini kriteria DSM IV TR untuk menegakkan diagnosis gangguan depresi berat:1) Mood menurun hampir sepanjang hari.2) Menurunnya minat/ kesenangan yang nyata.3) Penurunan berat badan yang bermakna.4) Insomnia atau hipersomnia.5) Agitasi atau retardasi psikomotorik.6) Lelah/ ilang energi hampir setiap hari.7) Perasaan tidak berarti atau rasa bersalah yang berlebihan.8) Penurunan kemampuan berpikir.9) Berpikir berulang mengenai kematian, gagasan berulang untuk bunuh diri. (Sadock, 2010)

b. Apa kemungkinan gangguan Cek Ela selalu sedih dan menangis tanpa sebab ? Jawab :Gangguan bipolar, yaitu gangguan mood yang kronis dan berat yang di tandai dengan episode mania, hipomania, campuran, dan depresi.Pada keluhan bunuh diri, selalu sedih dan menangis tanpa sebab menunjukan Episode Depresi mayor, pasien dengan mood terdepresi merasakan hilangnya energi-energi dan minat, perasaan beersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri.(Sadock, 2010)

c. Adakah hubungan gangguan yang dialami Cek Ela dengan percobaan bunuh diri yang kedua kalinya ? Jawab :menandakan terjadi gangguan yang berperiodik. (Berdasarkan Kriteria DSM-IV-TR Episode Depresif Berat).Dilihat dari gambar diatas. Pada awalnya Ny. Cek Ela ini pernah mengalami episode manik dan episode depresi. (Sadock, 2010)

d. Apa makna pasienterlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan jawaban hanya sepatah dua kata saja dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama kali ? Jawab : Pasien diam berarti terjadi gangguan sperrung. Tidak banyak bergerak berarti mengalami agitasi/retardasi psikomotorik. Pasien kadang menangis berarti psien mengalami gangguan afektif episode depresif. Pasien menjawab pertanyaan sepatah dua kata kadang menolak berarti pasien mengalami gangguan hemmung.Dari semua gangguan ini kemungkinan pasien mengalami gangguan afektif bipolar, episode kini depresif dengan gejala psikotik. (Sadock, 2010)

e. Apa saja tanda autisme ? Jawab :1. Interaksi Sosial : Interaksi sosial tidak memadai : kontak mata sangat kurang, ekspresi wajah kurang hidup, gerakgerik kurang bertujuan. Tidak ada empati. Tidak bermain dengan teman sebayanya. Kurang mampu mengadakan hubungan sosial & emosional timbal balik. 2. Komunikasi/Bahasa : Perkembangan bicara lambat/tidak berkembang , tidak berusaha berkomunikasi secara nonverbal. Bila bisa bicara, bukan untuk berkomunikasi. Bahasa yang aneh & berulangulang. Cara bermain kurang variatif, kurang imajinatif, dan kurang dapat meniru.3. Perilaku : Mempertahankan minat dengan cara yang khas & berlebihan. Terpaku pada kegiatan yang ritualistik/rutinitas yang tidak ada gunanya. Gerakan yang aneh dan berulangulang. Sering terpukau dengan bagianbagian pada benda.

f. Apa makna tanda tanda jelas autisme ada ? Jawab:Pasien dalam keadaan terpengaruh oleh pikiran dan perilaku yang cenderung terarah pada dirinya sendirinya, dan realita tidak dapat dibedakan dengan hayalan meski diberi penyuluhan oleh orang lain.

8. Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga dan premorbid terdapat ciri kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat asa upaya bunuh diri menurun samapai 10-0).a. Apa makna terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga dan premorbid terdapat ciri kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat upaya bunuh diri menurun sampai 10-0) ? Jawab :

Terdapat riwayat perkawinan yang baik tidak ada hubungannya. Ada gangguan afektif dalam gangguan: berpribadian premorbid meningkatkan kecenderungan terkena gangguan afektif. Premorbid terdapat ciri kepribadian dependen: gangguan kepribadian yang memperlihatkan ketergantungan kepada orang lain didalam kehidupannya. GAF scale sekitar 40-31: Gaf scale 40-31 : beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi (contohnya pembicaraan terkadang tidak logis, kabur atau tidak relevan), atau gangguan mayor dalam beberapa area seperti pekerjaan atau sekolah, hubungan keluarga, daya nilai, berpikir atau mood (contohnya melantarkan keluarga, membangkang di rumah dan gagal di sekolah).

GAF 10-0 pada saat percobaan bunuh diri :Maknanya :10 menandakan bahaya persisten mencederai diri atau orang lain disabilitas saat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.0. Informasi tidak ade kuat. Gaf scale 40-31 beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi (contohnya pmbicaraan terkadang tidak logis, kabur atau tidak relevan), atau gangguan mayor dalam beberapa area seperti pekerjaan atau sekolah, hubungan keluarga, daya nilai, berpikir atau mood (contohnya melantarkan keluarga, membangkang di rumah dan gagal di sekolah). Gaf scale 10-0 Gaf scale 10-1 Bahaya persisten untuk menyakiti diri sendiri atau orang lain (contohnya kekerasan rekuren) atau ketidakmampuan untuk menjaga hygiene pribadi minimal secara persisten atau tindakan bunuh diri yang serius dengan harapan yang jelas akan kematian.

Modified Global Assessment of Functioning (mGAF) ScaleRate LOWEST possible score for each clientScoringIntervals Criteria Scoring

0-10 In Persistent Danger of Severely Hurting Self or Others

Serious suicidal act with clear expectation of death (e.g., stabbing, shooting, hanging, or serious overdose, with no one present) Frequent severe violence or self-mutilation Extreme manic excitement, or extreme agitation and impulsivity (e.g., wild screaming and ripping the stuffing out of a bed mattress) Persistent inability to maintain minimal personal hygiene Urgent/emergency admission to present psychiatric hospital In acute, severe danger due to medical problems (e.g., severe anorexia or bulimia with heart/kidney problems, or spontaneous vomiting WHENEVER food is ingested, or severe depression with out-of-control diabetes) A client having 1-2 of the 6 areas of disturbance in this category = rating of 8-10 A client having 3-4 of the 6 areas of disturbance in this category = rating of 4-7 A client having 5-6 of the 6 areas of disturbance in the category = rating of 1-3

11-20 In Some Danger of Hurting Self or Others

Suicide attempts without clear expectation of death (e.g., mild overdose or scratching wrists with people around) Some severe violence or self-mutilating behaviors Severe manic excitement, or severe agitation and impulsivity Occasionally fails to maintain minimal personal hygiene (e.g., diarrhea due to laxative, or smearing feces) Urgent/emergency admission to the present psychiatric hospital In physical danger due to medical problems (e.g., severe anorexia or bulimia and some spontaneous vomiting or extensive laxative/ diuretic/diet pill use, but without serious heart or kidney problems or severe dehydration and disorientation) A client with 1-2 of the 6 areas of disturbance in this category = rating 18-20 A client with 3-4 of the 6 areas of disturbance in this category = rating 14-17 A client with 5-6 of the 6 areas of disturbance in this category = rating 11-13

21-30 Inability to Function in Almost All Areas

Unique Items:Suicidal preoccupation or frank suicidal ideation with preparation OR behavior considerably influenced by delusions or hallucinations OR serious impairment in communication (sometimes incoherent, acts grossly inappropriately, or profound stuporous depression) Combined Items:Serious Impairment with work, school, or housework (unable to keep job or stay in school, or failing school, or unable to care for family and house) Frequent problems with the law (frequent shoplifting, arrests) or occasional combative behavior Serious impairment in relationships with family (frequent fights with family and/or neglects family or has no home) Serious impairment in judgment (including inability to make decisions, confusion, disorientation) Serious impairment in thinking (including constant preoccupation with thoughts, distorted body image, paranoia) Serious impairment in mood (including constant depressed mood plus helplessness and hopelessness, or agitation or manic mood) Serious impairment due to anxiety (panic attacks, overwhelming anxiety) Other symptoms: some hallucinations, delusions or severe obsessive rituals Passive suicidal ideation A client with 1 of the first 3 (unique) criteria = rating 21 A client with 7 of the combined criteria = rating 28=30 A client with 8-9 of the combined criteria = rating 24-27 A client with 10 of the combined criteria = rating 20-23

ScoringIntervals Criteria Scoring

31-40 Major Impairment in Several Areas of Functioning

Serious impairment with work, school or housework (e.g., unable to keep job or stay in school, or failing school, or unable to care for family and house) Frequent problems with the law (e.g., frequent shoplifting, arrests) or occasional combative behavior Serious impairment in relationships with friends (e.g. very few or no, friends, or avoids what friends he/she has) Serious impairment in relationships with family (e.g., frequent fights with family and/or neglects family or has no home) Serious impairment in judgment (including inability to make decisions, confusion, disorientation) Serious impairment in thinking (including constant preoccupation with thoughts, distorted body image, paranoia) Serious impairment in mood (including constant depressed mood plus helplessness and hopelessness, or agitation or manic mood) Serious impairment due to anxiety (e.g., panic attacks, overwhelming anxiety) Other symptoms: some hallucinations, delusions or severe obsessive rituals Passive suicidal ideation A client with 4 areas of disturbance = rating 38-40 A client with 5 areas of disturbance = rating 34-37 A client with 6 areas of disturbance = rating 31-33

41-50 Some Serious Symptoms or Impairment in Functioning

Serious impairment with work, school or housework (e.g. unable to keep job or stay in school, or failing school, or unable to care for family and house) Frequent problems with the law (e.g. frequent shoplifting, arrests) or occasional combative behavior Serious impairment in relationships with friends (e.g. very few, or no, friends, or avoids what friends he/she has) Serious impairment in relationships with family (e.g., frequent fights with family and/or neglects family or has no home) Serious impairment in judgement (including inability to make decisions, confusion, disorientation) Serious impairment in thinking (including constant preoccupation with thoughts, distorted body image, paranoia) Serious impairment in mood (including constant depressed mood plus helplessness and hopelessness, or agitation or manic mood) Serious impairment due to anxiety (e.g., panic attacks, overwhelming anxiety) Other symptoms: some hallucinations, delusions or severe obsessional rituals Passive suicidal ideation A client with 1 areas of disturbance = rating 48-50 A client with 2 areas of disturbance = rating 44-47 A client with 3 area of disturbance = rating 41-43

51-60 Moderate SymptomsModerate symptoms (e.g. frequent, moderate depressed mood and insomnia and/or moderate ruminating and obsessing; or occasional anxiety attacks; or flat affect and circumstantial speech; or eating problems and below minimum safe weight without depression) Moderate difficulty in social, work, or school functioning (e.g. few friends or conflicts with co-workers) A client with EITHER moderate symptoms OR moderate difficulty in social, work, or school functioning = rating 58-60 A client with moderate difficulty in more than 1 area of social, work, or school functioning = rating 54-57 A client with BOTH moderate symptoms AND moderate difficulty in social, work or school functioning = rating 51-60

ScoringIntervals Criteria Scoring

61-70 Some Persistent Mild Symptoms

Mild symptoms are present that are NOT just expectable reactions to psychosocial stressors (e.g. mild or lessened depression and/or mild insomnia) Some persistent difficulty in social, occupational, or school functioning (e.g. occasional truancy, theft within the family, or repeated falling behind in school or work) But has some meaningful interpersonal relationships A client with EITHER mild persistent symptoms ; OR some difficulty in social, work, and school functioning = rating 68-70 A client with mild persistent difficulty in more than 1 area of social, work, or school functioning = rating 64-67 A client with BOTH mild persistent symptoms ; AND mild difficulty in social, work, or school functioning = rating 61-63

71-80 Some Transient Mild Symptoms

Mild symptoms are present, but they are transient and expected reactions to psychosocial stressors (e.g. difficulty concentrating after family argument) Slight impairment in social, work, or school functioning (e.g. temporarily falling behind in school or work) A client with EITHER mild symptoms ; OR slight impairment in social, work and school functioning = rating 78-80 A client with mild impairment in more than 1 area of social, work, or school functioning = rating 74-77 A client with BOTH mild symptoms ; AND mild impairment in social, work, or school functioning = rating 71-73

81-90 Absent or Minimal Symptoms

Minimal or absent symptoms (e.g. mild anxiety before examination) Good functioning in all areas and satisfied with life Interested and involved in a wide range of activities Socially effective No more than everyday problems or concerns (e.g. an occasional argument with family members) A client with no symptoms and everyday problems = rating 88-90 A client with minimal symptoms or everyday problems = rating 84-87 A client with minimal symptoms and everyday problems = rating 81-83

Sumber :https://www.omh.ny.gov/omhweb/childservice/mrt/global_assessment_functioning.pdf diunduh pada tanggal 29 des 2014.

b. Bagaimana cara pemeriksaan GAF ? Jawab :Pemeriksaan dilakukan dengan cara melihat skor pada Penilaian Fungsi Secara Global (Global Assesment of Functioning = GAF Scale). 100-91gejala tidak ada, fungsi max, tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi. 90-81 gejala min, fungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa. 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social. 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik. 60-51 gejala dan disabilitas sedang. 50-41gejala dan disabilitas berat. 40-31beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi. 30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi dalam hampir semua bidang. 20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri. 10-01 persisten dan lebih serius. 0 informasi tidak adekuat.

c. Bagaimana hubungan riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang di alami Cek Ela ? Jawab :Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. (Kaplan & Saddok, 2004)Jadi, pada kasus ini ada hubungan antara gangguan afektif Ny. Cek Ela dengan riwayat gangguan afektif dalam keluarganya.

d. Apa tujuan pemeriksaan GAF ? Jawab :Kemampuan seseorang untuk menilai realitas. Kemampuan ini akan menentukan persepsi, respons emosi dan perilaku dalam berelasi dengan realitas kehidupan. Kekacauan perilaku, waham, dan halusinasi adalah salah satu contoh penggambaran gangguan berat dalam kemampuan menilai realitas (Reality Testing of Ability).Cara pemeriksaan RTA sifatnya subjektif, dilakukan dengan anamnesis dan observasi tingkah laku pasien.

e. Apa saja macammacam gangguan afektif ? Jawab : Afek Luas. Afek Menyempit. Afek Menumpul. Afek Mendatar. Afek Serasi. Afek Tak Serasi. (Sadock, 2010)f. Bagaimana perkembangan kepribadian ? Jawab :Teori Perkembangan Kepribadian Menurut Jean Piaget : Perkembangan kognitif, dikembangkan oleh Jean Piaget, seorang psikolog Swiss yang hidup tahun 1896-1980. Teorinya memberikan banyak konsep utama dalam lapangan psikologi perkembangan dan berpengaruh tehadap perkembangan konsep kecerdasan. Bagi Piagetkemampuan untuk secara lebih cepat merepresentasikan dunia dan melakukan operasi logis dalam representasi konsep yang berdasar pada kenyataan. Teori ini digolongkan ke dalam konstruktivisme, yang berarti tidak seperti, teori Nativisme (yang menggambarkan perkembangan kognitif sebagai pemunculan pengetahuan dan kemampuan bawaan). Teori ini berpendapat bahwa kita membangun kemampuan kognitif kita melalui tindakan yang termotivasi dengan sendirinya terhadap lingkungan. Periode Sensorimotor (usia 0 2 tahun). Menurut Piaget, bayi lahir dengan sejumlah refleks bawaan selain juga dorongan untuk mengeksplorasi dunianya. Tahapan ini menandai perkembangan kemampuan dan pemahaman spatial, enam sub-tahapan. Sub-tahapan skema refleks, muncul saat lahir sampai usia enam minggu dan berhubungan terutama dengan refleks. Sub-tahapan fase reaksi sirkular primer, dari usia enam minggu sampai empat bulan dan berhubungan terutama dengan munculnya kebiasaan-kebiasaan. Sub-tahapan fase reaksi sirkular sekunder, muncul antara usia empat sampai sembilan bulan dan berhubungan terutama dengan koordinasi antara penglihatan dan pemaknaan. Sub-tahapan koordinasi reaksi sirkular sekunder, muncul dari usia sembilan sampai duabelas bulan, saat berkembangnya kemampuan untuk melihat objek sebagai sesuatu yang permanen walau kelihatannya berbeda kalau dilihat dari sudut berbeda (permanensi objek). Sub-tahapan fase reaksi sirkular tersier, muncul dalam usia dua belas sampai delapan belas bulan dan berhubungan terutama dengan penemuan cara-cara baru untuk mencapai tujuan. Sub-tahapan awal representasi simbolik, berhubungan terutama dengan tahapan awal kreativitas. Tahapan praoperasional (usia 2 7 tahun). Tahapan pra-operasional mengikuti tahapan sensorimotor dan muncul antara usia dua sampai enam tahun. Anak mengembangkan keterampilan berbahasanya mulai merepresentasikan benda-benda dengan kata-kata dan gambar. Masih menggunakan penalaran intuitif bukan logis. Cenderung egosentristidak dapat memahami tempatnya di dunia dan bagaimana hal tersebut berhubungan satu sama lain. Kesulitan memahami bagaimana perasaan dari orang di sekitarnyadewasa, kemampuan untuk memahami perspektif orang lain semakin baik. Anak memiliki pikiran yang sangat imajinatif dan menganggap setiap benda yang tidak hidup pun memiliki perasaan.Tahapan Operasional Konkrit (usia 8 11 tahun). Muncul antara usia enam sampai duabelas tahunpenggunaan logika yang memadai. Pengurutankemampuan untuk mengurutan objek menurut ukuran, bentuk, atau ciri lainnya. Klasifikasikemampuan untuk memberi nama dan mengidentifikasi serangkaian benda menurut tampilannya, ukurannya, atau karakteristik lain dan tidak lagi memiliki anggapan bahwa semua benda hidup dan berperasaan. Decentering mulai mempertimbangkan beberapa aspek dari suatu permasalahan untuk bisa memecahkannya. Sebagai contoh anak tidak akan lagi menganggap cangkir lebar tapi pendek lebih sedikit isinya dibanding cangkir kecil yang tinggi. Reversibilityanak mulai memahami bahwa jumlah atau benda-benda dapat diubah, kemudian kembali ke keadaan awal. Untuk itu, anak dapat dengan cepat menentukan bahwa 4+4 sama dengan 8, 8-4 akan sama dengan 4, jumlah sebelumnya. Konservasimemahami bahwa kuantitas, panjang, atau jumlah benda-benda adalah tidak berhubungan dengan pengaturan atau tampilan dari objek atau benda-benda tersebut. Sebagai contoh, bila anak diberi cangkir yang seukuran dan isinya sama banyak, mereka akan tahu bila air dituangkan ke gelas lain yang ukurannya berbeda, air di gelas itu akan tetap sama banyak dengan isi cangkir lain. Penghilangan sifat Egosentrismekemampuan untuk melihat sesuatu dari sudut pandang orang lain (bahkan saat orang tersebut berpikir dengan cara yang salah). Sebagai contoh, tunjukkan komik yang memperlihatkan Siti menyimpan boneka di dalam kotak, lalu meninggalkan ruangan, kemudian Ujang memindahkan boneka itu ke dalam laci, setelah itu baru Siti kembali ke ruangan. Anak dalam tahap operasi konkrit akan mengatakan bahwa Siti akan tetap menganggap boneka itu ada di dalam kotak walau anak itu tahu bahwa boneka itu sudah dipindahkan ke dalam laci oleh Ujang.Tahapan Operasional Formal (usia 11 tahun sampai dewasa). Tahap operasional formal adalah periode terakhir perkembangan kognitif dalam teori Piaget. Tahap ini mulai dialami anak dalam usia sebelas tahun (saat pubertas) dan terus berlanjut sampai dewasa. Karakteristikkemampuan untuk berpikir secara abstrak, menalar secara logis, dan menarik kesimpulan dari informasi yang tersedia. Seseorang dapat memahami hal-hal seperti cinta, bukti logis, dan nilai. Tidak melihat segala sesuatu hanya dalam bentuk hitam dan putih, namun ada "gradasi abu-abu" di antaranya. Dilihat dari faktor biologis,. tahapan ini muncul saat pubertas (saat terjadi berbagai perubahan besar lainnya), menandai masuknya ke dunia dewasa secara fisiologis, kognitif, penalaran moral, perkembangan psikoseksual, dan perkembangan sosial. Beberapa orang tidak sepenuhnya mencapai perkembangan sampai tahap ini, sehingga ia tidak mempunyai keterampilan berpikir sebagai seorang dewasa dan tetap menggunakan penalaran dari tahap operasional konkrit.

g. Apa saja gangguan perkembangan pribadian ? Jawab : Gangguan (kepribadian)Skizotipal. Gangguan Kepribadian Paranoid. Gangguan Kepribadian Skizoid. Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil. Gangguan Kepribadian Histrionik. Gangguan Kepribadian Nasisisitik. Gangguan Kepribadian Obsesif-Kompilsif /Anankastik. Gangguan Kepribadian Cemas. Gangguan Kepribadian Dependen. (Sadock, 2010)

9. Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik.a. Bagaimana makna dan interpretasi pemeriksaan psikiatrik ? Jawab : Diskriminasi inside (sangat terganggu) pendapat tentang dirinya sendiri apakah dia sakit atau tidak Abnormal, dari gejala pasien masuk episode depresif dengan gangguan isi pikiran dimana pasien depresi umumnya memiliki pandangan negative mengenai dunia dan diri mereka. Hemmung pikiran terhambat, baik inisiasi atau pergerakan atau kemajuan dan jumlah ide atau pikiran yang berkurang Abnormal, dari gejala pasien masuk episode depresif dengan gangguan isi pikiran dan pembicaraan dimana banyak pasien depresi yang mengalami penurunan laju dan volume bicara Sperrung atau blocking adalah keadaan dimana pikiran mendadak berhenti seolah-olah menumbuk pada sebuah tembok. Pikirannya menjadi kosong dan timbul pokiran baru yang sama sekali berbeda dengan pikiran semula. Abnormal, dari gejala pasien masuk episode depresif dengan gangguan isi pikiran dimana sekitar 10% pasien depresi memiliki gejala nyata gangguan pikiran, biasanya berupa blocking pikiran dan sangat miskin isi pikiran Autism gangguan perkembangan saraf yang kompleks dan ditandai dengan kesulitan dalam interaksi social, komunikasi, dan perilaku terbatas, berulang-ulang dan karakter stereotip. Abnormal, dari gejala pasien masuk episode depresif dengan gangguan interaksi social, komunikasi dan perilaku terbatas yang merupakan gejala retardasi psikomotor. RTA kemampuan seseorang untuk menilai realitas. Kemampuan ini akan menentukan persepsi, respons emosi dan perilaku dalam berelasi dengan realitas kehidupan. Abnormal, dari gejala pasien masuk episode depresif berat dengan gangguan persepsi dimana Pasien depresi disertai dengan adanya waham atau halusinasi berupa waham bahwa dirinya banyak dosa dan berupa halusinasi auditorik berupa mendengar suara orang mengobrol. Depresi adalah gangguan mental umum yang ditandai dengan kesedihan, kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, tidur terganggu, nafsu makan berubah dan energy rendah. Abnormal, dari gejala pasien masuk episode depresif berat dengan gangguan persepsi dimana pasien depresi disertai adanya waham. (Maslim Rusdi. 2001)

b. Apa saja gangguan asosiasi ? Jawab :1. Flight of ideas, ide yang saling menyusul dengan cepat tanpa arah umum dan hubungan antar ide yang jelas. Keadaan ini ditandai oleh distraktibilitas dan pressure of speech.2. Inkoherensi, ide yang berturutan diungkapkan tanpa urutan-urutan yang logik dan ditandai dengan disorganisasi struktur kalimat.3. Word salad, bicara dengan kata, frasa, atau kalimat yang campur aduk tidak beraturan sehingga tidak dapat dimengerti maksudnya.4. Neologisme, suatu kata baru yang dibuat dan hanya dapat dipahami oleh penderita, bisa berupa kondensasi dari beberapa ide, namun seringkali tidak diketahui asalnya. Bedakan dengan word approximation, istilah pribadi, serta bahasa lain.5. Sirkumtansial, pikiran yang maju secara pelan karena melibatkan detail kecil dan tidak perlu namun masih mencapai tujuan.6. Tangensial, pikiran yang maju secara pelan karena melibatkan detail kecil dan tidak perlu namun tidak mampu mencapai tujuannya.7. Terhalang (sperrung/blocking), terputusnya aliran pikiran secara tiba-tiba sebelum mencapai tujuan.8. Terhambat (hemmung/inhibition), inisiasi dan majunya aliran pikiran melambat dan ide yang dilontarkan sedikit. Dibutuhkan rangsangan berulang untuk kembali mengalirkan pikiran induvidu.9. Perservasi, respon dari stimuli terdahulu yang menetap dan berulang.10.Verbigerasi, pengulangan kata atau frasa spesifik yang tidak relevan.

10. Bagaimana cara mendiagnosis ? Jawab :Alloanamnesis :Ny. Cek Ela, mencoba untuk bunuh diri untuk kedua kalinya, selalu sedih dan menangis tanpa sebab. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktivitas, sering keluyuran,belanja dan boros serta kurang tidur.Satu setengah tahun yang lalu mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinyya banyak dosa. Mulai mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri,tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi masih dapat di mengerti bicaranya tidak kacau. Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan.Autoanamnesis :Pasien terlihat diam tak banyak gerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali tanda autisme jelas ada. Menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah terkait ekonomi.Pemeriksaan psikiatrik dengan axis multiaksial.

11. Apa DD pada kasus ini ? Jawab :Gangguan afektif bipolar Skizofrenia. (Sadock, 2010)

12. Bagaimana pemeriksaan tambahan pada kasus ini ? Jawab :Menurut Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging(MRI) dan positron-emissiontomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteksprefrontal subgenual. Serta ditemukanya volumeyangkecil padaamygdale danhippocampus pada pasien ganaguan afektif bipolar.Pemeriksaan penunjang :1. Darah lengkap : Darah lengkap dengan diferensiasi digunakan untuk mengetahui anemia sebagai penyebab depresi. Penatalaksanaan, terutama dengan antikonvulsan, dapat mensupresi sumsum tulang, oleh karena itu diperlukan pemeriksaan sel darah merah dan sel darah putih untuk mengecek supresi sumsum tulang. Lithium dapat menyebabkan peningkatan sel darah putih yang reversible.2. Elektrolit: Konsentrasi elektrolit serum diukur untuk membantu masalah diagnostic, terutamadengan natrium, yang berkaitan dengan depresi. Hiponatremi dapat bermanifestasisebagai depresi. Penatalaksanaan dengan lithium dapat berakibat pada masalah ginjal dangangguan elektrolit. Kadar natrium rendah dapat berakibat pada peningkatan kadarlithium dan toxisitas lithium. Oleh karena itu, skrining kandidat untuk terapi litiummaupun yang sedang dalam terapi lithium, mengecek elektrolit merupakan indikasi.3. Kalsium: Kalsium serum untuk mendiagnosis hiperkalsemi dan hipokalsemi yang berkaitan denganperubahanstatusmental(e.ghiperparatiroid).Hiperparatiroid, dibuktikandenganpeningkatankalsiumdarah,mencetuskandepresi.Beberapaantidepresan,sepertinortriptyline, mempengaruhi jantung, oleh karena itu, mengecek kadar kalsium sangatpenting.4. Protein : Kadar protein yang rendah ditemukan pada pasien depresi sebagai hasil dari tidak makan.Kadar protein rendah, menyebabkan meningkatkan bioavailabilitas beberapa medikasi,karena obat-obat ini hanya memiliki sedikit protein untuk diikat.5. Hormone tiroid : Tes tiroid dilakukan untuk menentukan hipertiroid (mania) dan hipotiroid (depresi).Pengobatan dengan lithium dapat menyebabkan hipotiroid, yang berkontribusi padaperubahan mood secaracepat.6. Kreatinin dan blood urea nitrogen (BUN) : Gagal ginjal dapat timbul sebagai depresi. Pengobatan dengan lithium dapatmempengaruhi klirens ginjal,dan serum kreatinin dan BUN dapatmeningkat.7. Skrining zat dan alcohol: Penyalahgunaan alkohol dan berbagai macam obat dapat memperlihatkan sebagai maniaatau depresi. Contohnya, penyalahgunaan amfetamin dan kokain dapat timbul sebagaimania, dan penyalahgunaan barbiturate dapat timbulsebagai depresi.,8. EKG : Banyak antidepresan, terutama trisiklik dan beberapa antipsikotik, dapat berefek pada jantung dan membuat masalah konduksi. Lithium juga dapat berakibat pada peru bahan reversible flattening atau inverse pada T wave pada EKG.9. EEG Alasan untuk penggunaan EEG pada pasien bipolar :A. EEG menyediakan garis dasar dan membantu mengesampingkan masalah neurologi. Menggunakan tesini untukmengesampingkan kejang dan tumor otak.B. Bila dilakukan ECT. Monitoring EEG saat ECT digunakan untuk mendeterminasitimbulnya dan durasi kejang.C. Beberapa studi memperlihatkan abnormalitas dari penemuan EEG sebagai indikasiefektivitas antikonvulsan. Lebih spesifik, penemuan abnormal dari EEG dapatmemprediksi responsdari asam valproate.

13. Apa WD pada kasus ? Jawab :Gangguan afektif bipolar tpie depresi dengan gejala skizofrenia. (Sadock, 2010)

14. Apa etiologi pada kasus ? Jawab :Faktor biologisBanyak penelitian melaporkan abnormalitas metabolit amin biogenik seperti asam 5-hidroksiindolasetat (5-HIAA), asam homovanilat (HVA), dan 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG) di dalam darah, urine, dan cairan serebrospinalis pasien dengan gangguan mood yang disebabkan oleh disregulasi heterogen amin biogenik.Amin biogenik : Norepinefrin Reseptor beta adrenergik dan respon antidepresan klinis mungkin adalah satu potongan data yang menunjukkan peranan langsung terhadap sistem noradrenergik pada depresi. Bukti lain adanya keterlibatan reseptor presinaps beta2 adrenergik pada depresi, aktivasi reseptor ini menimbulkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. SerotoninSerotonin telah menjadi neurotransmiter amin biogenik yang paling lazim dikaitkan dengan depresi. Kekurangan serotonin dapat mencetuskan depresi dan beberapa pasien dengan impuls bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di dalam cairan serebrospinal serta konsentrasi tempat uptek serotonin yang rendah pada trombosit. DopaminAktivasi dopamin berkurang pada depresi dan meningkat pada mania. Dua teori terkini mengenai dopamin dan depresi adalah bahwa jaras dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan bahwa reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi.

Faktor neurokimia lainAsam amino glutamat dan glisin tampaknya menjadi neurotransmiter eksitasi utama pada sistem saraf pusat. Glutamat dan glisin berikatan dengan reseptor N-metil-D-aspartad (NMDA), jika berlebihan, dapat memiliki efek neurotoksik. Hipokampus memiliki konsentrasi reseptor NMDA yang tinggi sehingga mungkin juga glutamat bersama dengan hiperkortisolemia memerantari efek neurokognitif pada stres kronis.Regulasi neuroendokrinHipotalamus merupakan pusat pengaturan aksis neuroendokrin dan juga menerima berbagai input saraf melalui neurotransmiter amin biogenik. Aksis neuroendokrin utama yang dimaksud di sini adalah aksis adrenal, tiroid, serta hormon pertumbuhan. Kelainan neuroendokrin lain yang telah digambarkan pada pasien dengan gangguan mood mencakup berkurangnya sekresi melatonin nokturnal, pelepasan prolaktin pada pemberian triptofan, kadar basal folicle stimulating hormon (FSH) dan luteinizing hormone (LH), serta kadar testosteron pada laki-laki.Pertimbangan neuroanatomisBaik gejala gangguan mood maupun temuan riset biologis menyokong hipotesis bahwa gangguan mood melibatkan patologi sistem limbik, ganglia basalis, dan hipotalamus. Orang dengan gangguan neurologis ganglia basalis dan sistem limbik (terutama lesi eksitasi pada hemisfer non dominan) cenderung menunjukkan gejala depresif. Sistem limbik dan ganglia basalis berhubungan sangat erat, serta sistem limbik dapat memainkan peranan penting dalam menghasilkan emosi. Perubahan tidur,, nafsu makan, dan perilaku seksusal serta perubahan biologis menurut pengukuran endokrin, imunologis, dan kronobiologis pada pasien depresi mengesankan adanya disfungsi hipotalamus. Postur bungkuk, kelambatan motorik, dan hendaya kognitif ringan pada pasien depresi, serupa dengan tanda gangguan ganglia basalis, misalnya penyakit Parkinson dn demensia subkorikal lain.Factor geneticFactor genetic yang signifikan terlibat dalam timbulnya gangguan moos tetapi pola pewarisan genetic terjadi melalui mekanisme yang kompleks. Komponen genetic memainkan peranan lebih bermakna didalam menurunkan gangguan bipolar I daripada gangguan depresi berat.Factor psikososialTerdapat pengamatan klinis yang bertahan lama bahwa peristiwa hidup yang penuh tekanan lebih sering timbul mendahului episode gangguan mood yang mengikuti. Bahwa stress yang menyertai episode pertama mengakibatkan perubahan yang bertahan lama didalam biologi otak. Perubahan yang bertahan lama ini dapat menghailkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotrasmiter dan system pemberian sinyal intraneuron, perubahan yang bahkan dapat mencakup hilangnya neuron dan berkurangnya kontak sinap yang berlebihan. Akibat nya seseorang memiliki resiko tinggi mengalami episode gangguan mood berikutnya . (Sadock, 2010)

15. Apa epidemiologi pada kasus ? Jawab :Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II berkisar antara 0,3-4,8%,siklotimia antara 0,5-6,3%, dan hipoania antara 2,6-7,8%. Total prevalensi spectrum bipolar,selama kehidupan, yaitu antara2,6-7,8%.1,2.Menurut American Psychiatric Association gangguan afektif bipolar I mencapai 0.8%dari populasi dewasa, dalam penelitian yang dilakukan dengan komunitas mencapai antara0,4-1,6%. Angka ini konsisten di beragam budaya dan kelompok etnis. (Sadock, 2010)

16. Apa tatalaksana pada kasus ? Jawab :Non FarmakologiKonsultasiSuatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi.DietTerkecuali pada penderita denganmonoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.AktivitasPenderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan perspirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium.Edukasi PenderitaPengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita awal dan lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan peningkatan dari tujuan edukasi ini, tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya. Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat. Kedua, memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terkait apresiasi tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik. Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting dari perawatan dan edukasi. Edukasi juga harus memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu identifikasi individu dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek kritis penderita dan kewaspadaan keluarga. Akhirnya, informasikan kepada penderita tentang kekambuhan dalam konteks gangguan. Cerita-cerita tentang individu membantu penderita dan keluarga, terutama cerita tentang individu dengan MDI dapat membantu penderita untuk berusaha menghadapi tantangan dari perspektif lain.

PSIKOTERAPI Bersifat ekspresif mengatur kembali dan memberi kesadaran baru, memotivasi dan mengekspresikan emosi baik yang kurng maupun tidak disadarinya Reeduktif membangkitkan kembali tentang pnyelesaian konflik yang terletak di alam sadarnya sehingga penderita dapat menyesuaikan dengan keadaan sebenarnya. Rekonstruksi untuk perombakan dari corak kepribadian yang lebih efisien sehingga dilahirkan potensi adaptif baru. Bersifat suportif untuk membawa penderita kepada suatu keseimbangan emosional secepatnya seperti semula kemudian memberi pandangan yang bersifat menghibur, menaruh simpati, memberi petunjuk, dan nasehat untuk kegiatan sehari-hari serta memanipulasi lingkungan yang nyaman.PSIKOTERAPI Terapi kognitif : untuk meringankan episode depresif dan mencegah kekambuh dengan cara mengembangkan berpikir alternative,fleksibel, dan positif: serta melatih respon perilaku dan kognitif yang baru. Terapi interpersonal : membantu menyelesaikan masalah interpersonal. Terapi perilaku : mengubah perilaku maladaptive Terapi berorientasi psikoanalitik : memberi pengaruh pada perubahan struktur/kepribadian seseorang. Terapi keluarga : peranan seluruh anggota keluarga .

FarmakologiPanduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarakan Bnish Association of Psyhchopharmacology(Sumber. Journal of Psychopharmacology 2003)

ObatDosisMonitoringEfek Samping

Lithium Dosis tunggal 800 mg, malam hari Dosis direndahkan pada pasien diatas 65 tahun dan yang mempunyai gangguan jinjal.Kadar litium dalam serum harus di pantau setiap 3-6 bulan, sedangkan tes fungsi ginjal dan thiroid diperiksa setiap 12 bulan Tremor, poliuria, polidipsi, peningkatan berat badan, ganguan kognitif, gangguan saluran cerna, rambut rontok, leukositosis, jerawat, dan edema.

Valproate (divalproate semisodium) Rawat inap: dosis inisial 20-30 mg/kg/hari. Riwayat jalan: dosis inisial 500 mg, titrasi 250-500 mg/hari Dosis maksimal 60 mg/kg/hari.Tes fungsi hati pada 6 bulan pertama.Nyeri pada saluran cerna, peningkatan ringan enzim hati, tremor, dan sedasi.

Karbamazepin Dosis inisial 400 mg Dosis maintenance 200-1600 mg/hari.Darah rutin, dan tes fungsi hati dilakukan pada 2 bulan pertama. Letih, mual, diplopia, pendangan kabur, dan atexia.

Lamotrigine Dosis inisial 25 mg/hari pada 2 minggu pertama, lalu 50 mg pada minggu kedua dan ketiga Dosis diturunakan setengahnya bila pasien juga mendapat valproate.

17. Apa komplikasi pada kasus ini ? Jawab : Ketergantungan pada obat Bunuh diri (Putus Asa)(Mansjoer, Arif. 2000)

18. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Jawab :Prognosis pada penderita dengan gangguan bipolar I lebih buruk daripada penderita dengan depresi berat. Dalam 2 tahun pertama setelah episode awal, 40 50 % penderita mengalami serangan manik lain.Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain : a. Riwayat pekerjaan yang buruk.b. Penggunaan alkohol. c. Gambaran psikotik.d. Gambaran depresif diantara episode manik dan depresi.e. Adanya bukti keadaan depresif.f. Jenis kelamin laki-laki.Indikator prognosis yang baik adalah sebagai berikut : a. Fase manik (dalam durasi pendek).b. Onset terjadi pada usia yang lanjut.c. Pemikiran untuk bunuh diri yang sedikit.d. Gambaran psikotik yang sedikit.e. Masalah kesehatan (organik) yang sedikit.

19. Bagimana KDU pada kasus ini ? Jawab :3A. Berdasarkan konsil kedokteran Indonesia, dokter umum mampu mendiagnosa berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang sederhana (seperti X-ray), serta memberi terapi pendahuluan dan merujuk kedokter spesialis yang lebih relevan. (Bukan kasus awat darurat).

20. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini ? Jawab :Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu saling memakan harta sesamamu dengan jalan yang batil, kecuali dengan jalan perniagaan yang berlaku dengan suka sama-suka di antara kamu. Dan janganlah kamu membunuh dirimu ; sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. (An-Nisa': 29)Dihubungkan dengan kasus :Janganlah kita terjatuh sakit hanya karena hal hal duniawi. Berusahalah menyelesaikan masalah dengan iman yang kuat dan ikhlas, karena Allah SWT akan selalu dengan orang- orang yang beriman.

2.6 Kesimpulan Ny, Cek Ela, 40 tahun, ibu tahun tangga mencoba untuk bunuh diri untuk ke 2 kalinya karena menderita gangguan afektif bipolar tpie depresi dengan gejala skizofrenia

2.7 Kerangka Konsep

StresorPsikososial = ekonomiGenetik = gangguan afektif dalam keluargaGangguan kepribadian dependenGangguan bipolar dengangejala skizofreniaKegembiraan berlebihan.Banyak bicara & aktivitas.Keluyuran belanja, boros, & kurang tidur.Mencoba bunuh diri.Menangis tanpa sebab.Halusinasi auditoriwahamManikDepresiGejala Skizofrenia

Daftar Pustaka Al- Quran. Behrman, dkk. 2000. Ilmu Kesehatan Anak, Ed. 15, Vol. 1. Jakarta : EGC.Elvira, Sylvia D, Hadisukanto, G, ed.. 2014. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua . Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.https://www.omh.ny.gov/omhweb/childservice/mrt/global_assessment_functioning.pdfKaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. 2010. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Dua. Jakarta : Binarupa Aksara.Kusumawardhani AAAA, Husin A, dkk. 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi kedua.Jakarta : Badan Penerbit FKUI.Mansjoer, Arif. 2000 . Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI.. Hal 11- 16. Maslim Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya.Suicide in Adolescents : A Worldwide Preventable Tragedy. Greydanus DE, 2009, with permission).6