11

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 PendahuluanFraktur femur adalah cedera tulang sangat menyakitkan karena periosteum memiliki ambang nyeri terendah dari struktur somatik.1 Perbaikan bedah paling sering yaitu memfiksasi internal fraktur atau penggantian kepala femoral denganarthroplasty.2,3 Di Institusi kami, spinal blok lebih sering digunakan daripada anestesi (GA) untuk operasi fraktur femur. Namun, setiap gerakan pasien dapat memperparah nyeri. Memberikan bantuan nyeri yang memadai tidak hanya dapat meningkatkan kenyamanan pada pasien, tetapi juga untuk memposisikan untuk blok spinal. Analgesik atau blok saraf femur (FNB) sering digunakan untuk membantu pasien dalam memposisikan. Ada beberapa data untuk mengetahui manfaat dari salah satu bentuk anestesi dalam situasi ini. Penelitian prospektif ini dilakukan untuk membandingkan efek analgesik dari FNB dengan intravena (IV) fentanyl sebelum memposisikan untuk spinal blok pada pasien dengan fraktur femur.4,51.2 Bahan dan MetodeSetelah memperoleh persetujuan konstituional/kelembagaan dan persetujuan tertulis (informed contsent), kami merekrut 64 pasien dengan fraktur femur antara bulan Desember 2006 sampai dengan bulan Mei 2008 untuk prospektif, acak, dan percobaan terkontrol (controlled trial). Kriteria inklusi untuk merekrut pasien antara lain : pasien dengan usia 18 sampai dengan 80 tahun, status ASA I-III, berat badan lebih dari 50 kilogram, dan dijadwalkan operasi dengan spinal blok. Sedangkan untuk criteria eksklusinya antara lain : pasien dengan multiple fraktur, peripheral neurophaty, gangguan perdarahan, gangguan mental, kegagalan berkomunikasi, alergi local anastesi, dan penggunaan analgesic premedikasi. Namun, premedikasi ringan seperti benzodiazepin oral (midazolam atau diazepam) dapat diberikan. Pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok FNB dan kelompok fentanil dengan cara mengacak menggunakan computer (computer-generated random), setiap kelompok terdiri atas 32 pasien. Urutan pengacakan disimpan dalam amplop yang bersegel sampai dengan kelompok ditugaskan.

Pada saat di daerah induksi, semua pasien dipantau dengan elektrokardiografi, oksimeter pulse, dan pengukuran tekanan darah non-invasif. Diberikan infus larutan ringer laktat dan semua pasien disuplai oksigen (6 L / menit) dengan menggunakan oksigen masker. Pasien dalam kelompok FNB menerima FNB terarah pada stimulasi nervus perifer (Stimuplex, B Braun, Melsungen, AG). FNB dilakukan oleh salah satu dari dua ahli anestesi (AI atau MR). Jarum 50 mm 22 G dimasukan 1 cm lateral ke arteri femoral dan tepat di bawah ligamentum inguinalis. Ketika arus 0,2-0,4 mA menimbulkan kontraksi quadriceps, 30 mL bupivacaine 0,3% (campuran 20 mL bupivakain 0,5% dan 10 mL normal saline 0,9%) disuntikkan secara bertahap setelah tes aspirasi negatif. Pasien dalam kelompok fentanil menerima dua dosis IV fentanil 0,5 mg /kg dengan interval lima menit antara dosis. Skor nyeri dinilai pada 15 menit setelah intervensi dengan FNB atau IV fentanil. Pasien kemudian diubah posisi lateral dengan lokasi fraktur. Jika ada pasien dalam kedua kelompok dilaporkan memiliki skor nyeri 4 selama pemposisian, IV fentanil 0,5 mg/kg diberikan setiap lima menit sampai skor nyeri menurun menjadi 4. Setelah itu spinal blok dilakukan di bawah pengawasan salah satu dari dua ahli anestesi (AI atau MR) baik pada garis tengah atau mendekati paramedian di L2/L3 atau L3 /L4, dan 2,0-4,0 mL bupivakain isobarik 0,5% disuntikkan menurut keputusan ahli anestesi. Skor nyeri dicatat 15 menit setelah analgesia dan selama posisi. Skala numerik nyeri yang digunakan (0 = tidak ada rasa sakit, 10 = nyeri maksimal). Ketentuan fentanil tambahan selama pemposisian dan kepuasan dengan posisi pasien dipertahankan untuk spinal blok (ya = memuaskan, tidak ada = tidak memuaskan) juga dicatat. Semua pasien menyadari pembagian kelompok perlakuan mereka.Dasar pemikiran karena kurangnya penyamaran adalah bahwa kita dianggap injeksi plasebo tidak bisa diterima. Penilai nyeri disamarkan dari pembagian kelompok tretment pasien, dan tetap berada di luar ruang operasi selama pemberian FNB atau fentanyl. Setelah itu, mereka masuk ke ruang operasi untuk menilai skor nyeri.1.3 Analisis Statistik

Besar sampel yang diperlukan untuk penelitian ini diperkirakan dari temuan kami pada 10 pasien penelitian. Penelitian percobaan kami telah menunjukkan bahwa pasien yang diberi FNB memiliki skor nyeri yang lebih rendah (rata-rata = 2) selama pemposisian. Berdasarkan = 0,05, = 0,20 dan perbedaan rata-rata 2,2 dalam skor nyeri, dengan perkiraan standar deviasi 3,46, ukuran sampel dari 32 per kelompok diperlukan untuk pengujian satu sisi. Data dianalisis dengan menggunakan paket software SPSS 13.0. Variabel parametrik digambarkan sebagai mean SD; variabel kualitatif digambarkan sebagai nomor (persentase) dan sebagai median dan jangkauan. Tes t, uji Chi-square atau uji Fisher, atau tes Mann-Whitney U digunakan sebagaimana mestinya untuk membandingkan dua kelompok. P < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.1.4 HasilSelama penelitian ada sekitar 300 pasien dijadwalkan untuk operasi fraktur femur tetapi hanya 64 pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Banyak pasien dikeluarkan karena alasan yang diberikan dalam kriteria eksklusi (Gambar 1.1)Demografi menurut status ASA, usia, jenis kelamin, berat badan, tidak berbeda secara signifikan antara kelompok perlakuan (Tabel 1.1).Waktu dari trauma operasi secara signifikan lebih lama pada kelompok fentanil dibandingkan dengan pada kelompok FNB (P=0,03). Lokasi fraktur sebagian besar melibatkan femur proksimal. Mayoritas pasien dalam kelompok FNB mengalami patah tulang leher femur sedangkan kelompok fentanil sebagian besar mengalami patah tulang intertrochanteric (P=0,04). Operasi terutama hemiarthroplasty pada kedua kelompok. Skor nyeri 15 menit setelah intervensi dan selama posisi tidak berbeda secara signifikan antara kelompok (Tabel 1.2). Ketentuan fentanil tambahan dan kepuasan dengan posisi pasien tidak berbeda secara signifikan antara kelompok perlakuan. Waktu untuk melakukan spinal blok adalah 7,0 4,2 dan 6,6 4,3 menit di FNB dan kelompok fentanil, masing masing (P=0,74). Tidak ada toksisitas sistemik yang merugikan dari bupivacaine, seperti kejang, aritmia, atau kolaps kardiovaskular yang tercatat dalam kelompok FNB. Baik tusukan pembuluh darah atau paresthesia terjadi. Tidak ada komplikasi, seperti hematoma, infeksi, atau paresthesia persisten yang diamati dalam waktu 24 jam setelah operasi. Tidak ada pasien dalam kedua kelompok memiliki hipoventilasi (tingkat ventilasi