Rev Col Anest 4 155-1976

ANESTESIA

EN LA

ALTURA

Prof Dr Carlos C Castantildeos

Caacutetedra de Anestesiologiacutea - Universidad Mayor de San Andreacutes - La Paz Boliviacutea

Trabajo presentado al VI Congreso Mundial de Anestesiologiacutea - Meacutexico Abril de1976

Caacutetedra de Anestesiologiacutea - Universidad Mayor de San Andreacutes - La Paz Bolivia

156

En 1967 se presentoacute un informe preliminar sobre las modificaciones de los valores de gases en sangre durante la anmiddotestesia en cond_ciones de altitud (1) otro informe sobre el mismo asunto fue presentado en ocashysioacuten del X Congreso Latinoamericashyno de Anestesiologiacutea (2) el presente trabajo complementa los anteriores en base a un mayor nuacutemero de obshyservaciones

Se considera que la altura produshyce modificaciones fisioloacutegicas signifi shycativas por encima de los 3000 m sobre el nivel del mar dichas modishyficaciones se debel1 principalmente a la menor tensioacuten de oxiacutegeno En el cuadro N Q 1 se muestran las presiones parciales de los componentes del aishyre atmosfeacuterico a 3650 m de altura comparadas con las presiones a nivel del miexclgtT

CUADRO N9 1

PRESIONES PARCIALES DE LOS COMPONENTES DEL AIRE ATMOSFERICO A LAS PRESIONES INDICADAS

Frac Componente volumen

N 2 0 7809

O2 0 2095

Ar 00093

CO 2 00003

En el cuadro NQ 2 se comparan alshygunos paraacutemetros en sus valores

Preso pare Pres pare a 760 Ton a 500 Ton nivel mar 3650 m

593 5 39045

159 2 10475

7 2 465

0 2 015

normales para el nivel del mar y 3650 m de altura

Presioacuten baromeacutetrica

Presioacuten parcial O2

Free respiratoria

Vent minm2

pH

Pa02

PaC02

CUADRO N9 2

VALOmiddotRES NORMALES

Nivel del mar

760 Torr

159 Torr

14

35 1

7 40

95 Torr

40 Torr

La paz 3650 m

500 Torr

104 Torr

17

63 1

7 416

61 6 Torr

311 Torr

L-a anestesia puede modliicar los valores normales de acuerdo a como las teacutecnicas y luacutes faacutermacos alteran la repiracioacuten

MATERIAL Y METODO El preshysente trabajo fue realizado en la ciushydad de La Paz a 3650 m sobre el nivel del mar con una presioacuten bashyromeacutetrica de 498 Torr

Cien enfermos 42 varones y 58 mujeres estado fiacutes ico 1 ASA cuya edad estaba comprendida entre los 19 y 37 antildeos

Todos recibieron como medicacioacuten pre-anesteacutesica Thalamonal (r) 2 mI y atropina 05 mg por viacutea subcushytaacutenea y una hora antes de la hora

programada para el comienzo de la operacioacuten

En la sala de operaciones se insshytal8iron los medios de control de los signos vitales y se canalizoacute una vena por la que se administroacute una solushycioacuten de dextrosa al 5 en agua

De acuerdo al procedimiento anesshyteacutesico utilizado se agrupoacute a los enshyfermos en las siguientes series

la Anestesia gereral con respiracioacuten espontaacutenea (n = 25)

(tiopental succinilcoJina intubashycioacuten endotraqueal eacuteter-oxiacutegeno meacutetodo circular)

CUADRO NQ 3

Modificaciones del pH

Teacutecnroa

GENERAL resp espanto

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUIDEA

BLQ PLEXO BRAQUlAL

GENERAL resp espont

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUUlDEA

BLQ PLEXO BRAQUUlAL

GENERAL resp espont

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUIDEA

BLQ_ PLEXO BRAQUJAL

Pa O2 y PaC02 (Promedio)

pH la 2a Sa

7395 7 380 7390 7410 7 420 7370 7415 7410 7418 7 398 7 390 7400

7410 7395 7400

Pa02

517 1670 57 5 504 2145 671 537 532 50 3 511 523 530

505 522 534

PaC02

323 380 33 5 308 29 1 34 8 310 300 315 307 middot 300 310 32 6 310 30 6

157

158

GRAFICA DEL CUADRO No 3

ANESTESIA EN LA ALTURA Modificaciones de la Pa02 YPaC02

Teacutecnica 1

GENERAL Resp _espont ~

-GENERAL Resp control ~

PERIDURAL --

RAOUIDEA ~

~BLOO PL BRAO

2a An~stesia general ron respiracon controlada (n = 25)

(tiopental succinilcolina intubashycioacuten endotraqueal tricloroetilenoshyoxiacutegeno-curare res-pirador Takashyoka normograma de Takaoka pashyra la altura (3)

3a Anestesia peridural (n = 20)

(bupivacaina 05 epinefrina 1 200000 nivel D X etiIadranol iv)

4a AneSitesia raquiacutedea (n = 20)

(lidocaina pesada al 5 nivel D X etil-adrianol iv)

5a Bloqueo supraclavicular del plexo braquial (bupivacaina 05 epshynefrina 1 200000)

Se tomaron tres muestras de sangre arterial radial o femoral una antes del comienzo de la anestes ia la seshygunda a los 30 minutos de la anesre-

Tendencia observada

IP~ Pa02 PaC02

2 3 1 2 3 1 2 3

~ij 1 l i 1 tt -

4ii tJ l fi t 1 t ~ ~ t ~ ~ ~ ~ ~ ~ -gt 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ L --4gt ~ ~ ~ ~

sia y la tercera a los 30 minutos de terminada la operacioacuten Las mue3shytras fueron analizadas en un aparashyto IL 113 calibrado antes de cada determinacioacuten

RESULTADOS Se muestran en el cuadro NQ 3

En los cuadros nuacutemeros 4 5 Y 6 se representan graacutefieamente los vashylores indieados en el cuadro NQ 3

COMENTARIOS Variaciones del pH En las series co-rrespondientes a anesteuacutea peridural raquiacutedea y bloshyqueo del plexo braquial las variacioshynes son miacutenimas Durante la anesshytesia general con respiracioacuten esponshytaacutenea se observa una tendencia a la acidemia debida probablemente a acumulacioacuten de CO2 en el sstema y a depresioacuten del centro re3piratorio por -el anesteacutesico Durante la aneshytesia general con respiracioacuten controshylada se ob3ervoacute una tendeneia a la alealemia producida por una ligera hiperventilacioacuten

156

En 1967 se presentoacute un informe preliminar sobre las modificaciones de los valores de gases en sangre durante la anmiddotestesia en cond_ciones de altitud (1) otro informe sobre el mismo asunto fue presentado en ocashysioacuten del X Congreso Latinoamericashyno de Anestesiologiacutea (2) el presente trabajo complementa los anteriores en base a un mayor nuacutemero de obshyservaciones

Se considera que la altura produshyce modificaciones fisioloacutegicas signifi shycativas por encima de los 3000 m sobre el nivel del mar dichas modishyficaciones se debel1 principalmente a la menor tensioacuten de oxiacutegeno En el cuadro N Q 1 se muestran las presiones parciales de los componentes del aishyre atmosfeacuterico a 3650 m de altura comparadas con las presiones a nivel del miexclgtT

CUADRO N9 1

PRESIONES PARCIALES DE LOS COMPONENTES DEL AIRE ATMOSFERICO A LAS PRESIONES INDICADAS

Frac Componente volumen

N 2 0 7809

O2 0 2095

Ar 00093

CO 2 00003

En el cuadro NQ 2 se comparan alshygunos paraacutemetros en sus valores

Preso pare Pres pare a 760 Ton a 500 Ton nivel mar 3650 m

593 5 39045

159 2 10475

7 2 465

0 2 015

normales para el nivel del mar y 3650 m de altura

Presioacuten baromeacutetrica

Presioacuten parcial O2

Free respiratoria

Vent minm2

pH

Pa02

PaC02

CUADRO N9 2

VALOmiddotRES NORMALES

Nivel del mar

760 Torr

159 Torr

14

35 1

7 40

95 Torr

40 Torr

La paz 3650 m

500 Torr

104 Torr

17

63 1

7 416

61 6 Torr

311 Torr

L-a anestesia puede modliicar los valores normales de acuerdo a como las teacutecnicas y luacutes faacutermacos alteran la repiracioacuten

MATERIAL Y METODO El preshysente trabajo fue realizado en la ciushydad de La Paz a 3650 m sobre el nivel del mar con una presioacuten bashyromeacutetrica de 498 Torr

Cien enfermos 42 varones y 58 mujeres estado fiacutes ico 1 ASA cuya edad estaba comprendida entre los 19 y 37 antildeos

Todos recibieron como medicacioacuten pre-anesteacutesica Thalamonal (r) 2 mI y atropina 05 mg por viacutea subcushytaacutenea y una hora antes de la hora

programada para el comienzo de la operacioacuten

En la sala de operaciones se insshytal8iron los medios de control de los signos vitales y se canalizoacute una vena por la que se administroacute una solushycioacuten de dextrosa al 5 en agua

De acuerdo al procedimiento anesshyteacutesico utilizado se agrupoacute a los enshyfermos en las siguientes series

la Anestesia gereral con respiracioacuten espontaacutenea (n = 25)

(tiopental succinilcoJina intubashycioacuten endotraqueal eacuteter-oxiacutegeno meacutetodo circular)

CUADRO NQ 3

Modificaciones del pH

Teacutecnroa

GENERAL resp espanto

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUIDEA

BLQ PLEXO BRAQUlAL

GENERAL resp espont

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUUlDEA

BLQ PLEXO BRAQUUlAL

GENERAL resp espont

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUIDEA

BLQ_ PLEXO BRAQUJAL

Pa O2 y PaC02 (Promedio)

pH la 2a Sa

7395 7 380 7390 7410 7 420 7370 7415 7410 7418 7 398 7 390 7400

7410 7395 7400

Pa02

517 1670 57 5 504 2145 671 537 532 50 3 511 523 530

505 522 534

PaC02

323 380 33 5 308 29 1 34 8 310 300 315 307 middot 300 310 32 6 310 30 6

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GRAFICA DEL CUADRO No 3

ANESTESIA EN LA ALTURA Modificaciones de la Pa02 YPaC02

Teacutecnica 1

GENERAL Resp _espont ~

-GENERAL Resp control ~

PERIDURAL --

RAOUIDEA ~

~BLOO PL BRAO

2a An~stesia general ron respiracon controlada (n = 25)

(tiopental succinilcolina intubashycioacuten endotraqueal tricloroetilenoshyoxiacutegeno-curare res-pirador Takashyoka normograma de Takaoka pashyra la altura (3)

3a Anestesia peridural (n = 20)

(bupivacaina 05 epinefrina 1 200000 nivel D X etiIadranol iv)

4a AneSitesia raquiacutedea (n = 20)

(lidocaina pesada al 5 nivel D X etil-adrianol iv)

5a Bloqueo supraclavicular del plexo braquial (bupivacaina 05 epshynefrina 1 200000)

Se tomaron tres muestras de sangre arterial radial o femoral una antes del comienzo de la anestes ia la seshygunda a los 30 minutos de la anesre-

Tendencia observada

IP~ Pa02 PaC02

2 3 1 2 3 1 2 3

~ij 1 l i 1 tt -

4ii tJ l fi t 1 t ~ ~ t ~ ~ ~ ~ ~ ~ -gt 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ L --4gt ~ ~ ~ ~

sia y la tercera a los 30 minutos de terminada la operacioacuten Las mue3shytras fueron analizadas en un aparashyto IL 113 calibrado antes de cada determinacioacuten

RESULTADOS Se muestran en el cuadro NQ 3

En los cuadros nuacutemeros 4 5 Y 6 se representan graacutefieamente los vashylores indieados en el cuadro NQ 3

COMENTARIOS Variaciones del pH En las series co-rrespondientes a anesteuacutea peridural raquiacutedea y bloshyqueo del plexo braquial las variacioshynes son miacutenimas Durante la anesshytesia general con respiracioacuten esponshytaacutenea se observa una tendencia a la acidemia debida probablemente a acumulacioacuten de CO2 en el sstema y a depresioacuten del centro re3piratorio por -el anesteacutesico Durante la aneshytesia general con respiracioacuten controshylada se ob3ervoacute una tendeneia a la alealemia producida por una ligera hiperventilacioacuten

L-a anestesia puede modliicar los valores normales de acuerdo a como las teacutecnicas y luacutes faacutermacos alteran la repiracioacuten

MATERIAL Y METODO El preshysente trabajo fue realizado en la ciushydad de La Paz a 3650 m sobre el nivel del mar con una presioacuten bashyromeacutetrica de 498 Torr

Cien enfermos 42 varones y 58 mujeres estado fiacutes ico 1 ASA cuya edad estaba comprendida entre los 19 y 37 antildeos

Todos recibieron como medicacioacuten pre-anesteacutesica Thalamonal (r) 2 mI y atropina 05 mg por viacutea subcushytaacutenea y una hora antes de la hora

programada para el comienzo de la operacioacuten

En la sala de operaciones se insshytal8iron los medios de control de los signos vitales y se canalizoacute una vena por la que se administroacute una solushycioacuten de dextrosa al 5 en agua

De acuerdo al procedimiento anesshyteacutesico utilizado se agrupoacute a los enshyfermos en las siguientes series

la Anestesia gereral con respiracioacuten espontaacutenea (n = 25)

(tiopental succinilcoJina intubashycioacuten endotraqueal eacuteter-oxiacutegeno meacutetodo circular)

CUADRO NQ 3

Modificaciones del pH

Teacutecnroa

GENERAL resp espanto

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUIDEA

BLQ PLEXO BRAQUlAL

GENERAL resp espont

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUUlDEA

BLQ PLEXO BRAQUUlAL

GENERAL resp espont

GENERAL resp control

PERIDURAL

RAQUIDEA

BLQ_ PLEXO BRAQUJAL

Pa O2 y PaC02 (Promedio)

pH la 2a Sa

7395 7 380 7390 7410 7 420 7370 7415 7410 7418 7 398 7 390 7400

7410 7395 7400

Pa02

517 1670 57 5 504 2145 671 537 532 50 3 511 523 530

505 522 534

PaC02

323 380 33 5 308 29 1 34 8 310 300 315 307 middot 300 310 32 6 310 30 6

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GRAFICA DEL CUADRO No 3

ANESTESIA EN LA ALTURA Modificaciones de la Pa02 YPaC02

Teacutecnica 1

GENERAL Resp _espont ~

-GENERAL Resp control ~

PERIDURAL --

RAOUIDEA ~

~BLOO PL BRAO

2a An~stesia general ron respiracon controlada (n = 25)

(tiopental succinilcolina intubashycioacuten endotraqueal tricloroetilenoshyoxiacutegeno-curare res-pirador Takashyoka normograma de Takaoka pashyra la altura (3)

3a Anestesia peridural (n = 20)

(bupivacaina 05 epinefrina 1 200000 nivel D X etiIadranol iv)

4a AneSitesia raquiacutedea (n = 20)

(lidocaina pesada al 5 nivel D X etil-adrianol iv)

5a Bloqueo supraclavicular del plexo braquial (bupivacaina 05 epshynefrina 1 200000)

Se tomaron tres muestras de sangre arterial radial o femoral una antes del comienzo de la anestes ia la seshygunda a los 30 minutos de la anesre-

Tendencia observada

IP~ Pa02 PaC02

2 3 1 2 3 1 2 3

~ij 1 l i 1 tt -

4ii tJ l fi t 1 t ~ ~ t ~ ~ ~ ~ ~ ~ -gt 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ L --4gt ~ ~ ~ ~

sia y la tercera a los 30 minutos de terminada la operacioacuten Las mue3shytras fueron analizadas en un aparashyto IL 113 calibrado antes de cada determinacioacuten

RESULTADOS Se muestran en el cuadro NQ 3

En los cuadros nuacutemeros 4 5 Y 6 se representan graacutefieamente los vashylores indieados en el cuadro NQ 3

COMENTARIOS Variaciones del pH En las series co-rrespondientes a anesteuacutea peridural raquiacutedea y bloshyqueo del plexo braquial las variacioshynes son miacutenimas Durante la anesshytesia general con respiracioacuten esponshytaacutenea se observa una tendencia a la acidemia debida probablemente a acumulacioacuten de CO2 en el sstema y a depresioacuten del centro re3piratorio por -el anesteacutesico Durante la aneshytesia general con respiracioacuten controshylada se ob3ervoacute una tendeneia a la alealemia producida por una ligera hiperventilacioacuten

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GRAFICA DEL CUADRO No 3

ANESTESIA EN LA ALTURA Modificaciones de la Pa02 YPaC02

Teacutecnica 1

GENERAL Resp _espont ~

-GENERAL Resp control ~

PERIDURAL --

RAOUIDEA ~

~BLOO PL BRAO

2a An~stesia general ron respiracon controlada (n = 25)

(tiopental succinilcolina intubashycioacuten endotraqueal tricloroetilenoshyoxiacutegeno-curare res-pirador Takashyoka normograma de Takaoka pashyra la altura (3)

3a Anestesia peridural (n = 20)

(bupivacaina 05 epinefrina 1 200000 nivel D X etiIadranol iv)

4a AneSitesia raquiacutedea (n = 20)

(lidocaina pesada al 5 nivel D X etil-adrianol iv)

5a Bloqueo supraclavicular del plexo braquial (bupivacaina 05 epshynefrina 1 200000)

Se tomaron tres muestras de sangre arterial radial o femoral una antes del comienzo de la anestes ia la seshygunda a los 30 minutos de la anesre-

Tendencia observada

IP~ Pa02 PaC02

2 3 1 2 3 1 2 3

~ij 1 l i 1 tt -

4ii tJ l fi t 1 t ~ ~ t ~ ~ ~ ~ ~ ~ -gt 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ L --4gt ~ ~ ~ ~

sia y la tercera a los 30 minutos de terminada la operacioacuten Las mue3shytras fueron analizadas en un aparashyto IL 113 calibrado antes de cada determinacioacuten

RESULTADOS Se muestran en el cuadro NQ 3

En los cuadros nuacutemeros 4 5 Y 6 se representan graacutefieamente los vashylores indieados en el cuadro NQ 3

COMENTARIOS Variaciones del pH En las series co-rrespondientes a anesteuacutea peridural raquiacutedea y bloshyqueo del plexo braquial las variacioshynes son miacutenimas Durante la anesshytesia general con respiracioacuten esponshytaacutenea se observa una tendencia a la acidemia debida probablemente a acumulacioacuten de CO2 en el sstema y a depresioacuten del centro re3piratorio por -el anesteacutesico Durante la aneshytesia general con respiracioacuten controshylada se ob3ervoacute una tendeneia a la alealemia producida por una ligera hiperventilacioacuten

CUADRO No 4

ANESTESIA EN LA ALTURA middotVariaciones del pHmiddot

743

1 a Muestra 2a

742

741

740

739

738

737

o O () o General r esp ++ General r con

Peridural

22 5

CUADRO No 5

ANESTESIA EN LA AL TURA ~Variacioncs de la PaOzmiddot

2 MulttrJ 3~ f1uctra

0 0 Gj l r (-P

- Plr idu r1 _ bullbullbull - RJquithiexcl

G I r con

Muestrd 3a Muestra

x _ -=shy jiexclshy__ - -- )1)(

gtlt 00 000 o o 00 o

000 )( ~oomiddot ~

)(

gtlt iexcl(

- - - - Raquiacutedea Bloqueo PI Braq

VARIACIONES DE LA PaOz En todas las series se observoacute una disshyminucioacuten de la presioacuten de oxiacutegeno se le atribuye al efecto de la medishycacioacuten pre-anesteacutesica

En las serie3 de anestesia conducshytiva hubo pocas modificaciones Dushyrante la anestesia general se preshysentoacute un aumento importante de la PaOz mayor cuando se utilizoacute resshypiracieacutem controlada En amb s cashysos se debe a la utilizacioacuten de conshycentraciones altas de oxiacutegeno en la mezcla anesteacutesica La tercera muesshytra tomada despueacutes de la anestesia gener8il sentildealoacute un descenso de la PaOz hacia la normalidad

VARIACIONES DE LA PaC0 2 bull Es probablemente el punto maacutes imporshytante en las observaciones del preshysente trabajo mientras que las seshyries de anestesia conductiva no mosmiddot

159

bull bull

160

traron varaciones significativas en CUADRO No 6

las series de anestesia general fueshyANESTESIA EN LA ALTURAron de intereacute3 asiacute en la anestesia

middotVariaciones de II PaC0 2bullgeneral con respiracJOn espontaacutenea hubo un incremento importante de la 1a Muestra 2a Mue~t riexcliexcl 3i M~estr a

PaCOz en tanto que en la serie cm J8 o

respiracioacuten controlada este valor lleshyo 00

O 00

J7 00goacute a cifras inferiores a la normal 00 ~

deg0 o

o bo OCPasada la anestesia con respirashy J6

o 00

ocioacuten controlada el COz se eevoacute hashy deg00

35 l degdeg0ciendo suponer una hipoventilacioacuten o b Jo

Opor efedo residual del relajante 34 00

00 60muscular o o

00 bullbull33

bullbullAl igual que en el caso de la PaOz Q

O

bull en todas llIs sere3 se encontroacute un 32

efecto atribuible a la medicacioacuten preshy bull

anesteacutesica sentildealado por un ligero aushy JI

iexclbull - ~

mento de l PaC02 bull ~ ~~---- -shy

JO bullCONCLUSION Los resultados obshy ~ bull tenidos en el presente estudio conshy 29

cuerdan con los anteriores y refuerza 00000 Gral r esp el concepto de que las anestesias conshy

Gral f con ductivas en niveles adecuados proshy Peridural

ducen menore3 modificaciones en los RaQuidea BI lQueo PI 8raquialparaacutemetros investigados en el pacienshy

te anestesiado en la altura

BIBLIOGRAFIA

1 Castantildeos CC O respirador Takaoka Congreso Latinoamericano de Anesteshyen altura XIV CQngresso Brasileiro siologiacutea La Paz 1969 Vol II paacutegs de Anestesiologia Publicacioacuten de los 145-151 Temas Libres Porto Alegre 1967 Vol II paacutegs 95-101 3 Castantildeos CC Normograma de Tashy

kaoka para la Paz Prensa Meacutedica 2 Castantildeos CC Anestesia en la altura 161 196-5

gases en sangre Publicacioacuten del X

La cultura no es adorno sino esencia de la nacioacuten

ERNESTO SABATO

Ninquna sociedad vale la pena de los inmensos sacrificios que imshyplica su formacioacuten sin el sagrado respeto por la persona e~ sagrado espeto de S1t libertad

ERNESTO SABATO

- - - ------- - - - -- - - - - shy

bull bull

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traron varaciones significativas en CUADRO No 6

las series de anestesia general fueshyANESTESIA EN LA ALTURAron de intereacute3 asiacute en la anestesia

middotVariaciones de II PaC0 2bullgeneral con respiracJOn espontaacutenea hubo un incremento importante de la 1a Muestra 2a Mue~t riexcliexcl 3i M~estr a

PaCOz en tanto que en la serie cm J8 o

respiracioacuten controlada este valor lleshyo 00

O 00

J7 00goacute a cifras inferiores a la normal 00 ~

deg0 o

o bo OCPasada la anestesia con respirashy J6

o 00

ocioacuten controlada el COz se eevoacute hashy deg00

35 l degdeg0ciendo suponer una hipoventilacioacuten o b Jo

Opor efedo residual del relajante 34 00

00 60muscular o o

00 bullbull33

bullbullAl igual que en el caso de la PaOz Q

O

bull en todas llIs sere3 se encontroacute un 32

efecto atribuible a la medicacioacuten preshy bull

anesteacutesica sentildealado por un ligero aushy JI

iexclbull - ~

mento de l PaC02 bull ~ ~~---- -shy

JO bullCONCLUSION Los resultados obshy ~ bull tenidos en el presente estudio conshy 29

cuerdan con los anteriores y refuerza 00000 Gral r esp el concepto de que las anestesias conshy

Gral f con ductivas en niveles adecuados proshy Peridural

ducen menore3 modificaciones en los RaQuidea BI lQueo PI 8raquialparaacutemetros investigados en el pacienshy

te anestesiado en la altura

BIBLIOGRAFIA

1 Castantildeos CC O respirador Takaoka Congreso Latinoamericano de Anesteshyen altura XIV CQngresso Brasileiro siologiacutea La Paz 1969 Vol II paacutegs de Anestesiologia Publicacioacuten de los 145-151 Temas Libres Porto Alegre 1967 Vol II paacutegs 95-101 3 Castantildeos CC Normograma de Tashy

kaoka para la Paz Prensa Meacutedica 2 Castantildeos CC Anestesia en la altura 161 196-5

gases en sangre Publicacioacuten del X

La cultura no es adorno sino esencia de la nacioacuten

ERNESTO SABATO

Ninquna sociedad vale la pena de los inmensos sacrificios que imshyplica su formacioacuten sin el sagrado respeto por la persona e~ sagrado espeto de S1t libertad

ERNESTO SABATO

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