C. D. Wilmer Ascona Salazar

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ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGIA

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ANESTESIA LOCAL: CONCEPTOS PREVIOSLa Cirugía Bucal, puede realizarse con anestesia local o general

ANESTESIA LOCAL: Es la supresión por medios terapéuticos de la sensibilidad de una región (cavidad bucal), permaneciendo intacta la conciencia del paciente.

Se realiza sobre la división de las distintas ramas del V Par Craneal, El Trigémino.

El logro de una buena anestesia se sustenta en el conocimiento de ciertas normas que de no respetarse conducen a una anestesia insuficiente. Ellas se relacionan principalmente con el conocimiento anatómico de la zona que se va a anestesiar, especialmente de estructuras nerviosas, óseas, recorrido de nervios, barreras anatómicas y estados fisiológicos especiales y transitorios en la zona de infiltración.

Por otra parte es importante conocer y familiarizarse con las soluciones anestésicas que la industria farmacéutica pone a nuestra disposición. Estas pueden llevar uno o más anestésicos a distintas concentraciones, con o sin vaso constrictor y también a concentraciones distintas que obligan a diferenciarlos para racionalizar su uso de acuerdo al procedimiento odontológico que se vaya a realizar y al estado de salud del paciente

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ANESTESIA LOCAL EN CIRUGIA BUCALINSTRUMENTAL: Para infiltrar las soluciones anestésicas se emplean jeringas, siendo la mas utilizada las jeringas metálicas

•La Cirugía Bucal, puede realizarse con anestesia local o general.

•la efectividad está basada en el conocimiento y la aplicación de la anatomía y fisiología logrando solamente la pérdida de la sensibilidad en la región donde se hace necesaria la intervención.

Los anestésicos son diferentes tipos de sustancias que dan lugar en el sistema nervioso central a modificaciones de carácter reversible, que mediante la supresión completa de la conciencia o la pérdida parcial de la sensibilidad sin pérdida de la conciencia, colocan el organismo en un estado en el cual se pueden ejecutar intervenciones quirúrgicas sin sensación de dolor ni reacciones defensivas.

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ANESTESIA LOCAL: CONCEPTOS PREVIOSINSTRUMENTAL: Para infiltrar las soluciones anestésicas se emplean jeringas, siendo la mas utilizada las jeringas metálicas

•JERINGAS DE VIDRIO: fase en donde se preparar al paciente para la intervención quirúrgica.

•JERINGAS METALICAS: Es el momento de la practica del acto quirúrgico propiamente dicho, apertura del campo operatorio, el tratamiento del proceso, y la sutura de los tejidos.

•AGUJAS: Comprende las medidas locales y generales, para tratar los efectos de la cirugía, que en general pueden ser el dolor, la inflamación y el trismus.

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FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Los Anestésicos Locales son bases débiles cuya molécula consta de dos polos: una porción lipofílica (un anillo aromático) y otro hidrofílico (una amina terciaria o secundaria) unidos por una cadena intermedia de tipo éster, tipo amida o más raramente por otros tipos de enlace (éter, acetona ) (3). La existencia del grupo amínico posibilita que cuando está en forma ionizada la molécula es hidrosoluble y capaz de actuar sobre los receptores específicos y en forma no ionizada es liposoluble y por tanto es capaz de atravesar las diversas membranas que contiene el nervio. Por otra parte el anillo aromático condiciona la liposolubilidad, difusión y su fijación con las proteínas del AL, lo que da lugar a una potencia y duración de acción más o menos elevada

El enlace, éster o amida, nos va a condicionar la velocidad de metabolización y que se puedan producir altas concentraciones plasmáticas del AL

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FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Los Anestésicos Locales son bases débiles cuya molécula consta de dos polos: una porción lipofílica (un anillo aromático) y otro hidrofílico (una amina terciaria o secundaria) unidos por una cadena intermedia de tipo éster, tipo amida o más raramente por otros tipos de enlace (éter, acetona ) (3). La existencia del grupo amínico posibilita que cuando está en forma ionizada la molécula es hidrosoluble y capaz de actuar sobre los receptores específicos y en forma no ionizada es liposoluble y por tanto es capaz de atravesar las diversas membranas que contiene el nervio. Por otra parte el anillo aromático condiciona la liposolubilidad, difusión y su fijación con las proteínas del AL, lo que da lugar a una potencia y duración de acción más o menos elevada

El enlace, éster o amida, nos va a condicionar la velocidad de metabolización y que se puedan producir altas concentraciones plasmáticas del AL

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALLos parámetros a valorar en esta fase son los siguientes:

ANTECEDENTES: Los antecedentes se recogen en el momento de la anamnesis o interrogatorio, al confeccionar la Historia Clínica, se valoran los antecedentes personales (patologías infecciosas, alteraciones hemáticas, hepatopatías, etc.), y también las familiares (Discrasias sanguíneas, Oncológicos) en los parientes de primer y segundo grado.También es necesario conocer los tratamientos quirúrgicos realizados con anterioridad, o si el paciente esta siendo tratado en la actualidad , para valorar si esto puede influir en la evolución del acto operatorio.Es importante conocer la existencia de reacciones adversas o alergias a algún fármaco administrado en tratamientos médicos u odontológicos recibidos anteriormente, de forma especial a los anestésicos habitualmente usados en odontología.También es necesario conocer la existencia de posibles enfermedades infecciosas (Hepatitis, VIH, Factores de Riesgo), que vayan a producir complicaciones tras un procedimiento quirúrgico.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Es importante conocer el estado general que presenta el paciente con independencia de la lesión a tratar, no es lo mismo tratar un paciente con condición basal normal que a un diabético, hipertenso o cardiópata, en quienes se tomaran precauciones especiales, en coordinación con el medico tratante .Cuando se solicita un estudio sobre el estado general del paciente, se debe solicitar un informe preoperatorio, donde se indique el diagnostico de sospecha o definitivo, las pruebas realizadas y el plan de tratamiento previsto, el informe debe señalar en forma clara que la cirugía propuesta no esta contraindicada .Redactar el consentimiento informado.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALESTADO PSIQUICO DEL PACIENTE: El objetivo es valorar el grado de cooperación del paciente, lo cual puede estar alterada por la existencia de algún trastorno psíquico, ansiedad incontrolable, temor intenso, que haga al paciente incapaz de soportar cualquier maniobra por mínima que sea.Para realizar tratamientos bajo anestesia local es necesario un alto grado de colaboración del paciente.Este análisis nos sirve para determinar las necesidades de emplear o no una pre medicación sedante previa, o para decidirse por una sedación o anestesia general.Es importante que el paciente conozca y sea informado sobre el diagnostico y tratamiento indicado y los detalles importantes que pudieran ocasionarle ansiedad o miedo, afín de relajar y lograr su confianza.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALCAMPO OPERATORIO DE ACCION: Es necesario conocer la situación en que se encuentra el lugar de actuación, realizando una exploración minuciosa, valorara el proceso patológico a tratar el grado de infección que pudiera existir, si es necesario tratar previamente el proceso o estado inflamatorio de la zona.La exploración debe permitir realizar un plan de tratamiento, con la adaptación a las circunstancias anatómicas y fisiológicas.Se valora también el grado de dificultad del acceso debido a la situación característica del campo en donde se desarrollara la intervención.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

ESTUDIOS RADIOLOGICOS: El estudio radiográfico es importante para la realización de cualquier tratamiento quirúrgico, tanto para un diagnostico correcto del caso, como para planificar el tratamiento, como para la ejecución del mismo.PRUEBAS DE LABORATORIO: Existen estudios sistemáticos de sangre para la realización de una intervención quirúrgica. Cuando es necesario se piden pruebas mas especificas relacionados con algún proceso previo que presente el paciente. En general siempre es importante un estudio hematológico con el fin de descartar procesos que podrían influir en el desarrollo de la intervención.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: HEMOGRAMA: Se incluyen entre otros el recuento de hematíes y leucocitos, la formula leucocitaria, los valores de hemoglobina y el numero de plaquetas.

En el estudio de la serie blanca (leucocitos); sus valores normales oscilan entre 3,8 y 9,8 x 10ª/ul, es frecuente las leucocitosis ligeras o aumento de los granulocitos, sin embargo las grandes elevaciones o disminuciones de los leucocitos, deben investigarse. Los procesos leucémicos que con mas frecuencia afectan a las encías, son los de componente monocitico.

En el estudio de la serie roja (eritrocitos); sus valores normales están entre 4,500,000 y 5,500,000 hematíes, y la hemoglobina entre 12 y 17 g / dl.

El estudio de las plaquetas, sus valores normales oscilan entre 300,000 y 150,000, incluso con valores de 70,000, su función puede ser normal, las alteraciones de aumento (trombocitosis) o disminución (trombocitopenia), se deben comprobar mediante la realización de un frotis.

Las causas mas importantes del aumento son: Reacción a una esplenectomía, hemorragia aguda, infección grave o tumor, enfermedades hematológicas.

Las causas mas importantes de la disminución son: Causas centrales disminuyen producción (tumores, neoplasias, fármacos), o causas periféricas por destrucción de plaquetas (purpuras, esplenomegalia, viriasis, fármacos).

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: ESTUDIO DE HEMOSTASIA SISTEMICO: Se incluyen el tiempo de protrombina, el tiempo de cefalina y el fibrinógeno:

El tiempo de protrombina (12 – 15 s); Se explora la vía extrínseca de la coagulación, se expresa mediante el índice de protrombina, con valores normales entre 65 y el 100%, generalmente estos valores se hallan alrededor del 90 – 95%, con valores de 60 % tendremos riesgo de hemorragia, aunque cifras del 4% o menores contraindican toda intervención quirúrgica. La prolongación del tiempo de pro trombina, suele deberse a una hepatopatía avanzada o al uso de anticoagulantes orales, déficit de vitamina K, o déficit del factor VII.

El tiempo de cefalina o tromboplastina parcial; Se explora la vía intrínseca de la coagulación y se expresa mediante el tiempo de formación del coagulación respecto a un control, considerándose normal hasta 6 a mas que el control, el alargamiento suele deberse a pacientes heparinizados, o en hemofilia A (factor VIII) o hemofilia B (factor IX).

El fibrinógeno; Los valores deben mantenerse entre 150 y 350 mg/dl.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: ESTUDIO DE LA GLUCEMIA: Se deben estudiar los valores de metabolitos como la glucosa, para descartar diabetes, que puede interferir en el proceso de cicatrización o descompensarse como consecuencia del estrés quirúrgico.ESTUDIO DE LA UREMIA: La uremia indica el estado renal, la insuficiencia renal puede provocar trastornos dela coagulación por la alteración de la función plaquetaria, además en algunas nefropatías es necesario ajustar la dosificación de algunos fármacos o prescindir de su administración.ESTUDIO DE LAS PROTEINAS SERICAS: El proteinograma permitirá diagnosticar disproteinemias, entre las cuales el mieloma múltiple y la macroglobulinemia son las mas frecuentes y afectan la coagulación.ESTUDIO DEL FUNCIONALISMO HEPATICO: En la insuficiencia hepática aparecerán alteraciones de la coagulación como consecuencia de un déficit de factores que necesitan la función hepática para su producción, en el hígado se originan los factores II, VII y X, en dependencia de la vitamina K; así como los factores I , V y XI, independientes de la vitamina K; también se deben ajustar la dosis delos fármacos, para evitar sus efectos tóxicos. La carencia de vitamina K, representa un estado deficitario de protrombina, asi como de los factores VII, IX y X, presentandose en situaciones como hepatopatias, SMAI, en Tx con dicumarinicos.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALPREMEDICACION: Según el estado del paciente, se instaurara una pre medicación que será especifica para cada caso, pudiendo ser de diversas formas según el paciente y las circunstancias que lo rodean:PREMEDICACION SEDANTE: Se emplearan una serie de sustancias farmacológicas para conseguir un estado de relajación agradable y disminución de la conciencia psíquica.

Es importante buscar con esta pre medicación un estado de sedación consciente, se debe recordar la posibilidad de la interacción con los anestésicos locales.

Las sustancias para producir sedación consciente son:1.Barbitúricos: Son hipnóticos, aumentan el umbral del dolor, disminuyen la conciencia y producen sedación, además causan somnolencia y potencian la acción delos anestésicos locales.2.Benzodiacepinas: Son las sustancias mas usadas como pre medicación sedante, debe tenerse en cuenta la vida media en sangre de estos fármacos(Diazepam, Midazolam).3.Antihistamínicos: Producen una buena sedación, además de ser antieméticos, antitérmicos y producen cierta hipotensión (Hidroxizina, Prometazina).4.Neurolepticos: Producen sedación y son también antieméticos y antipsicoticos controlan bien la agresividad y la agitación del paciente , indicados en los trastornos del comportamiento (haloperidol).

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCAL

PREMEDICACION ANTIINFECCIOSA: La finalidad de la pre medicación anti infecciosa consiste en la prevención delas complicaciones infecciosas, siempre en función del estado clínico del paciente y la naturaleza del acto quirúrgico.

Los estudios han demostrado que no es necesaria una terapéutica antimicrobiana antes de una intervención en una persona sana con buen estado general, y en un campo quirúrgico con escasa agresión, no obstante si el paciente presenta un estado general comprometido (Inmunosupresión, alcoholismo, cortico dependencia, desnutrición, diabetes, etc.,), o una intervención de mayor agresividad (apertura de espacios celulares, intervenciones largas, agresión ósea extensa, etc.,) puede ser necesario recurrir a una antibioticoterapia previa, instaurándose 1 a 3 días antes dela intervención.

Los casos especiales de obligada pre medicación anti infecciosa, lo constituyen las situaciones de riesgo, donde no se puede obviar este procedimiento, sin esperar las complicaciones a largo plazo que comprometen la salud del paciente , siendo la mas importante la profilaxis antimicrobiana dela endocarditis infecciosa

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCAL

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Esta demostrado la bacteriemia transitoria en todo paciente sometido a manipulación de las superficies mucosas colonizadas por bacterias; el grado de bacteriemia suele ser proporcional al traumatismo producido y al numero de M.O colonizadores.

En el caso de la cavidad bucal, se ha observado que una extracción produce una bacteriemia en el 85% de los casos, existiendo un riesgo de endocarditis bacteriana del 17 % .

Como norma general, se tiene en cuenta que cualquier manipulación en la cavidad bucal, que produzca sangrado esta causando un paso de bacterias al torrente circulatorio, en mayor o menor medida la bacteriemia existe.

De todas maneras para que se produzca una endocarditis bacteriana, es necesaria la existencia previa de una lesión en la superficie endocardica, sobre la que colonicen los MO, que se encuentran en la circulación general.

La instauración de una pauta de antimicrobianos, con el fin de conseguir una rápida eliminación de MO circulantes en el torrente sanguíneo, impidiendo su colonización en los trombos de fibrina y plaquetas de las lesiones endoteliales preexistentes es la Profilaxis Antimicrobiana dela Endocarditis Infecciosa.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALENFERMEDADES CARDIOVASCULARES QUE NECESITAN PROFILAXIS

ANTIMICROBIANA: PACIENTES DE ALTO RIESGO:1. Historia de Endocarditis previa, aun en ausencia de lesión cardiaca.2. Prótesis Valvulares.3. Shunt Sistémico – Pulmonar Quirúrgico.4. Malformaciones cardiacas congénitas cianógenos complejas (comunicación ventricular,

transposición de grandes vasos, tetralogía de fallot). PACIENTES DE RIESGO MODERADO:1. Malformaciones cardiacas congénitas, distintas a la alto y bajo riesgo.2. Valvulopatia reumática o de otra etiología.3. Cardiomegalia hipertrofica.4. Prolapso mitral con regurgitación.5. Los 6 meses posteriores a la corrección quirúrgica de: Comunicación septal interauricular,

comunicación interventricular, conducto arterioso. PACIENTES DE BAJO RIESGO:1. Pasados los 6 meses tras la corrección de una comunicación arteriovenosa sin secuelas.2. Prolapso Mitral sin regurgitación.3. Portadores de Bypass coronario.4. Soplos Funcionales.5. Antecedentes de fiebre reumática sin disfunción valvular, Portadores de marcapasos.

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALPAUTAS PARA LA PROFILAXIS

ANTIMICROBIANAPACIENTES NO ALERGICOS A

PENICILINASPACIENTES ALERGICOS A

PENICILINAS

AMOXICILINA:Adultos: 2 gr. - 1 hora antesNiños: 20 mg/Kg – 1 hora antes

CLINDAMICINA:Adultos: 600 mg. - 1 hora antesNiños: 20 mg – 1 hora antes

CEFALEXINA:Adultos: 2 gr. - 1 hora antesNiños: 50 mg/Kg – 1 hora antes

CLARITOMICINA:Adultos: 500 mg. - 1 hora antesNiños: 15 mg/Kg – 1 hora antes

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCALPROCEDIMIENTOS DONDE SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA:

SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA:1. Extracciones Dentarias.2. Cirugía Bucal, Mucogingival Peri dentaria en todas sus actuaciones y mantenimiento.3. Cirugía Bucal Implantológica.4. Cirugía Peri apical e instrumentación endodoncia mas allá del ápice.5. Colocación de tiras de antibiotico subgingival.6. Colocación inicial de bandas de ortodoncia.7. Anestesia intraligamentosa.8. Limpieza de boca (Tartrectomia).9. Limpieza de pacientes con implantes.

NO SE RECOMIENDA PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA:1. Odontología Restauradora.2. Anestesia Infiltrativa.3. Endodoncia Intracanalicular.4. Colocación de dique de goma.5. Remoción de puntos de sutura.6. Colocación de prótesis removible.7. Toma de impresiones.8. Fluorizaciones.9. Radiología intrabucal.10. Ajustes de Ortodoncia

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FASE PRE OPERATORIA EN CIRUGIA BUCAL PACIENTES CON TERAPIA ANTICOAGULANTE :1. Los trastornos de la coagulación así como del sistema hematopoyético, deben ser

diagnosticados previamente a cualquier intervención quirúrgica, los cuales pueden derivar en grandes complicaciones. En la mayoría de los casos necesitan tratamiento especifico y en ocasiones requiere atención hospitalaria.

2. Los pacientes tratados con régimen ambulatorio, deben ser tratados siguiendo unas pautas indicadas por el medico hematólogo.

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PAUTAS PRE OPERATORIA PARA EL PACIENTE

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PAUTAS PRE OPERATORIA PARA EL PACIENTE

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PAUTAS PRE OPERATORIA PARA EL PACIENTE

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PAUTAS PRE OPERATORIA PARA EL PACIENTE