Anomalier i placenta, navlesnor og fosterhinder Forfattere:

Navn: Stilling: Arbejdssted:

Lise Lotte Torvin Andersen Overlæge Odense Universitetshospital

Lærke K. Christiansen I-læge Kolding Sygehus

Richard Farlie Overlæge Hospitalsenheden Vest, Herning

Lene Grønbek Overlæge Rigshospitalet

Henriette Hvide Jensen Afdelingslæge Sjællands Universitetshospital

Roskilde

Ann Nygaard Jensen Afdelingslæge Aalborg Universitetshospital

Inge Skaarup Jensen Sonograf Aalborg Universitetshospital

Thorbjørn Jonsson HU-læge Odense Universitetshospital

Christina Hjørnet Kamper Overlæge Aarhus Universitetshospital

Najaaraq Lund HU-læge Aarhus Universitetshospital

Lone Nikoline Nørgaard Overlæge Rigshospitalet

Signe Thorlaksen I-læge Holbæk Sygehus

Laura Vase Overlæge Regionshospitalet Randers

COI for arbejdsgruppens medlemmer: Se appendiks 2 Korrespondance:

Tovholdere:

Lise Lotte Torvin Andersen; ll.torvin@dadlnet.dk

Christina Hjørnet Kamper; chrikamp@rm.dk

Status

Første udkast: 17/12 2016

Diskuteret på Obstetrisk Guidelinemøde dato: 19/1 2017

Korrigeret udkast dato:

Endelig guideline dato:

Guideline skal revideres senest dato:

1

Externt review: Guideline gennemgået af XX + YY forud for plenar-gennemgang på guidelinemødet 19/1 2017 Hvis ikke externt review, så begrund hvorfor: Indholdsfortegnelse: Forkortelser: side 3 Indledning: side 4 Placenta side 5

Biplacenta og succenturiat placenta side 5 Circumvallat placenta side 7 Placentaforkalkninger side 9 Placentatykkelse side 12 Chorioangiom side 19 Placenta teratom side 22 Placental lakes side 24

Intrauterine hæmatomer side 28 Chorionic Bump side 28 Subchorisk Hæmatom side 30 Massivt Subchorisk hæmatom side 32

Navlesnor side 35 Navlesnors cyste side 35 Navlesnors knude side 37 Umbilical coiling side 39 Velamentøs navlesnorsinsertion side 41 Vasa prævia side 44

Fosterhinder side 50 Intrauterine Linear Echogenicities side 50 Intrauterint septum side 51 Synekkier side 52 Amnionbånd side 57 Chorioamniotic separation side 60

Appendiks 1: Litteratursøgnings Metoder side 63 Appendiks 2: COI for forfattere og reviewere side 69

2

Forkortelser: AC Amniocentese / fostervandsprøve AIP Abnorm invasiv placenta aOR Adjusted odds ratio aUCI Modificeret antenatal umbilical coiling index AU flow Arteria uterina flow BT Blodtryk CB Chorionic bump CI Confidens interval CMS Chorioamniotic membrane separation CTG Cardiotokografi CVS Chorion villus sample / moderkagebiopsi FGR Fetal growth retardation FHR Fetal heart rate GA Gestationsalder ILE Intrauterine linear echogenicities IVF In vitro fertilisation IUGR Intrauterine growth restriction, intrauterin væksthæmning MSH Massivt subchorisk hæmatom, Breus mole NK Navlesnors knude MoM Multiple of the median OR Odds ratio PI Pulsatility index PL Placental lake PPROM Premature prelabour rupture of membranes PSV Peak systolic velocity RDS Respiratory distress syndrome UCI Umbilical coiling index UL Ultralyd/ultralyds VCI Velamentous cord insertion / Velamentøs navlesnorsinsertion

3

Indledning: Baggrund og afgrænsning af emnet: Der har hidtil ikke eksisteret danske nationale guidelines for håndtering af de anomalier der kan ses i placenta, fosterhinder og navlesnor ved UL-skanning af gravide. Dette har givet uensartet og måske også usikkerhed i håndtering og anbefaling af kontroller i graviditeten, samt håndtering under fødslen. Formålet med denne guideline er at lave en systematisk gennemgang af anomalier i placenta, hinder og navlesnor med fokus på sonografisk diagnose, kontrol i graviditet og eventuelle forholdsregler under fødsel. Denne guideline omfatter ikke trofoblastsygdomme, patoanatomiske fund i placenta, placentainsufficiens/FGR/IUGR, single umbilical artery (SUA) eller placenta prævia/AIP der gennemgås i selvstændige guidelines. Der skelnes i guideline ikke mellem singleton/flerfoldsgraviditet, og for skanning af fostervandsmængde henvises ligeledes til eksisterende guideline herom. Relevante diagnosekoder Følgende koder for tilstande i placenta DD392 Ikke specificeret tumor i placenta DO431 Placenta anomali DO431A Placenta circumvallata DO431D Placenta succenturiata DO431E Vasa membranarum praevia DO438 Anden sygdom i placenta DO438E Subchorisk hæmatom DO439 Sygdom i moderkagen UNS Der findes ingen koder for tilstande i navlesnor. Følgende koder for tilstande i hinderne DO418 Anden sygdom i amnionvæske eller fosterhinder DO418A Amnionbånd DO418B Amniondetachment DO418C Chorionbånd Evidensgradering: Oxford

4

Emneopdelt gennemgang

PLACENTA

Biplacenta og succenturiat placenta

Resume af evidens

Evidensgrad

Øget hyppighed af biplacenta/succenturiat placenta hos gravide >35 år og ved IVF- graviditet. (1)

3b

Ved fund af biplacenta/succenturiat placenta er der øget risiko for vasa prævia (1,3)

3b

Der er øget risiko for asfyksi, retineret væv efter fødsel samt postpartum blødning (3)

4

Ved fund af biplacenta/succ placenta er der øget risiko for velamentøs insertion af NS

3b

Kliniske rekommandationer

Styrken af rekommandation

Ved fund af biplacenta/succenturiat placenta ved rutine undersøgelser bør der undersøges, om der er tegn til vasa prævia eller velamentøs navlesnorsinsertion.

C

Der er ikke øget risiko for IUGR og således ikke holdepunkt for tilvækstskanninger

C

Der anbefales kontinuerlig CTG under aktiv fødsel da der er øget risiko for afvigende eller patologisk CTG

D

Der er ikke indikation for elektiv sectio ved fund af biplacenta eller succenturiat placenta uden vasa prævia.

D

Litteraturen vedrørende biplacenta og succenturiat placenta er begrænset og overvejende af ældre dato fra før 1990. Der er kun små retrospektive undersøgelser efter 1990 hvoraf de fleste har diagnosticeret den abnorme placenta postpartum.

5

I den tilgængelige litteratur bruges følgende definitioner på skift: Placenta bilobata ~ biplacenta defineres som to lige store dele placenta separeret af hinder. Succenturiat placenta er en morfologisk abnormitet af placenta med en eller flere accessoriske placenta dele på størrelse med et cotyledon, forbundet med hoveddelen af placenta via oftest føtale kar (1). Hyppighed er tidligere opgjort til op til 5-6 % af alle graviditeter (1), men i senere opgørelser (2,3) beskrevet med en incidens på 1-3% hos singletons. Der er set øget hyppighed af tilstanden hos fødende >35 år og ved IVF- graviditeter. I graviditeter med biplacenta/succenturiat placenta er der set øget hyppighed af vasa prævia, afvigende eller patologisk CTG under fødsel, postpartum blødning og fastsiddende placenta efter fødsel. Af disse bærer vasa prævia den højeste risiko for negativ udkomme for mor og barn (3). Den største andel af biplacentae diagnosticeres postpartum (2), 13% opdages antenatalt (3) og er tidligst beskrevet diagnosticeret i uge 16 (5). Håndtering i graviditet: Ved rutine undersøgelser, hvor man har mistanke om delt placenta, er det vigtigt at undersøge, om der findes vasa prævia . Håndtering ved forløsning: Såfremt der ikke er mistanke om vasa prævia er der ikke indikation for forløsning ved kejsersnit. Der er øget risiko for afvigende eller patologisk CTG under fødsel, retineret væv efter fødsel eller postpartum blødning og infektion (3). Litteraturliste (biplacenta og succenturiat placenta)

1. Benirschke K et al 2006, Placental Shape Aberrations. Pathology of the Human Placenta,2006 s. 452-472. DoI 10.1007/0-387-26742-5_13.

2. Cavaliere AF, 2014. Succenturiate lobe of placenta with vessel anomaly: a case report of prenatal diagnosis and literature review. Clin Imaging. 2014 Sep-Oct;38(5):747-50.

3. Suzuki S 2008. Clinical significance of pregnancies with succenturiate lobes of placenta. Arch Gynecol Obstet. 2008 Apr;277(4):299-301.

4. Suzuki S 2008. Clinical significance of pregnancies with circumvallate placenta.J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):51-4.

5. Journal of diagnostic medical sonography maj 2002 vol 18 no 3 161-166

6

Circumvallat placenta Resume af evidens Evidensgrad Partiel circumvallat placenta øger ikke risiko for negativ udkomme i graviditet eller ved fødsel (1)

3b

Ved circumvallat placenta er der øget risiko for: Præterm fødsel, PPROM, Oligohydramnios, Abruptio placenta, akut kejsersnit, IUGR, patologisk pH ved forløsning og neonatal død. (1,2,3)

2b-3

Tilstanden diagnosticeres primært efter fødsel og antenatal diagnose er vanskelig (4)

3b

Placenta tykkelse under 30-35 mm ved sen gennemskanning har neg prædiktiv værdi på 99,2 for circumvallat placenta (4)

3b

Kliniske rekommandationer

Styrken af rekommandation

Ved fund af total circumvallat placenta ved UL-skanning i graviditeten bør informeres om dårligere udkomme i graviditeten.

C

Der er ikke fundet data, der tyder på at fremskyndet forløsning ved kendt circumvallat placenta forbedrer udkomme.

C

Screening ved sen gennemskanning mht tykkelse af placenta kan overvejes, med 30-35 mm tykkelse som grænse for normale eller patologiske fund.

C

Ved fund af placenta tykkelse >30-35 mm i GA 18-21 kan hyppigere kontrol med skanninger i graviditeten overvejes.

D

Ved mistanke om total circumvallat placenta anbefales kontinuerlig overvågning under fødsel

D

Circumvallat placenta er fund, hvor placenta ikke ligger fast til myometriet i kanterne. Der skelnes mellem delvis circumvallat placenta og total circumvallat placenta . Det typiske udseende ved circumvallat placenta ved fødsel er en placenta, hvor fosterhinderne ikke udgår fra kanten af placenta men mere centralt. Man ser tit fibrin og koagler tæt på randen, hvor placenta ikke er dækket af fosterhinder. (1) Diagnose: Der er fundet øget hyppighed af circumvallat placenta ved fortykket placenta i GA 18-21 uger, men det findes ikke senere i graviditeten. Ved placenta tykkelse >30 mm er der fundet en hyppighed på 19% af circumvallat placenta (4). Denne faktor vurderes i studiet til at have 54,5% sensitivitet og 96,5% specificitet, med 19,4% positiv prædiktiv værdi og 99,2% negativ prædiktiv værdi. Andre faktorer, som har været beskrevet (ujævn kant af placenta, fortyndet kant) er enten svære at finde eller har mindre korrelation til tilstanden. Historisk set har diagnosen udelukkende været stillet ved fødslen, hvorfor man ikke har kunnet bruge den til at vurdere risiko for dårlig udkomme (1).

7

Ved fund af fortykket placenta i GA 18-21 uger kan man overveje hyppigere kontroller, da der er øget sandsynlighed for circumvallat placenta, hvilket øger sandsynligheden for dårligt udkomme. De fleste tilfælde af circumvallat placenta diagnosticeres fortsat postpartum.

UL-scanning i GA 16 med Total Circumvallat placenta Foto: Lone Nikoline Nørgaard Der er i tidligere studier ikke fundet højere risiko for dårligt udkomme ved delvis circumvallat placenta, hvorfor dette emne ikke behandles yderligere her (1). Graviditet og fødsel: I et case-kontrol studie af Suzuki S, 2008(2) på 7930 fødende kvinder finder man en prævalens på 1,8% for total circumvallat placenta, og 2,6% inklusiv delvis circumvallat placenta. Ingen af diagnoserne i studiet var stillet antenatalt. Taniguchi et al. (3) finder, i et retrospektiv studie med 92 cases og 9057 i kontrolgruppe, signifikant øget risiko for følgende faktorer ved postpartum fund af komplet circumvallat placenta (p <0,01): Ante- og perinatale komplikationer: Tilstand Circumvallat placenta Kontrol Præterm fødsel 64,1 % 11,8% PPROM 39,1% 4,0% Oligohydramnios 23,9% 2% Abruptio placentae 10,9% 1,3% Akut kejsersnit 45,6% 13,0% Postnatale risikofaktorer: Tilstand Odds Ratio 95% Confidence Interval (CI) IUGR, uafhængig af gestationsalder(GA)

4,64 3,02-7,12

8

IUGR, korrigeret for GA 2,50 1,58-3,95 pH <7,10 i a.umb. 4,65 2,22-9,73 Neonatal død, alle GA 32,6 14,4-74,0 Neonatal død, korrigeret for GA 2,7 1,03-7,10 Suzuki et al (4) beskriver øget hyppighed af intrauterin fosterdød, abruptio placenta, præterm fødsel, IUGR, oligohydramnios og lav APGAR ved fødsel hos patienter, hvor der findes circumvallat placenta. Absolut risiko for abruptio ved circumvallat placenta var 5%, mod 0,4% i kontrolgruppe, hvilket giver en relativ risiko på 13,1 (5,65-30,2 med 95% CI). Relativ risiko for fosterdød er 8,43 (95% CI 2,48-28,7) (3) Litteraturliste (circumvallat placenta).

1. Benirschke K et al 2006, Placental Shape Aberrations. Pathology of the Human Placenta, s. 452-472.DoI 10.1007/0-387-26742-5_13.

2. Suzuki S 2008. Clinical significance of pregnancies with circumvallate placenta.J Obstet Gynaecol Res.2008 Feb;34(1):51-4.

3. Taniguchi H 2014. Circumvallate placenta: associated clinical manifestations and complications-a retrospective study.Obstet Gynecol Int. 2014;2014:986230

4. Suzuki S 2008. Antenatal screening for circumvallate placenta. J Med Ultrason. 2008 Jun;35(2):71-3

Placentaforkalkninger Resume af evidens Evidensgrad Forkalkninger i placenta, der er tilkomne før GA 32, medfører øget risiko for postpartum blødning, abruptio placenta, indlæggelse af mater på intensiv afsnit, præterm fødsel, lav fødselsvægt, APGAR <7 ved 5 min. og neonatal død.

2b

Senere tilkomne forkalkninger i placenta findes i 40% af graviditeter ved termin og har ingen klinisk signifikans.

1b

Den traditionelle måde at gradere placenta forkalkninger er med Grannumskala, men det korrelerer dårligt til klinisk signifikans og er meget afhængig af operatør og udstyr.

2b

Andre skalaer har været afprøvet, blandt andet beregning af procentdel af placenta, der er påvirket af forkalkninger. Dette er mere klinisk signifikant end Grannumskala,

3

Der er flere risikofaktorer der kan forårsage placenta forkalkninger, blandt andet rygning, hvilket øger risiko for præterm fødsel og lav fødselsvægt.

1a

9

Klinisk rekommandationer Styrken af rekommandation

Ved skanning før GA 32 anbefales vurdering af placenta, med henblik på, om der findes tidligt tilkomne forkalkninger.

B-C

Ved fund af tidligt tilkomne forkalkninger er risiko forhøjet for antenatale og perinatale komplikationer, og der anbefales opfølgende skanninger.

C-D

Ved kendte tidligt tilkomne forkalkninger anbefales øget overvågning under fødsel i form af kontinuerlig CTG.

D

Der er ikke indikation for elektiv kejsersnit ved fund af tidligt tilkomne forkalkninger i placenta.

D

Sent tilkomne forkalkninger i placenta medfører ikke øget risiko for antenatale,perinatale eller postnatale komplikationer og indikerer hverken behandling eller opfølgning.

B

Placenta forkalkninger er UL-fund, hvor der findes udbredte hyper ekkogene forandringer i moderkagen ved antenatal UL-skanning. Risikofaktorer for placentaforkalkning inkluderer rygning, nulliparitet og ung alder. Klassificeres som (1):

● Tidligt tilkomne forkalkninger i placenta - før GA 32 og ● Sent tilkomne forkalkninger i placenta - efter GA 32

Forkalkninger findes hyppigt i placenta ved termin (i 40% af graviditeter). Tidligt tilkomne placenta forkalkninger findes i 3,8-23,7% af alle graviditeter, afhængig af studiet, hvor hyppigheden ligger i de fleste studier mellem 8-10% (2). Diagnose: Der er tidligere gradueret efter sværhedsgrad af placenta forkalkninger efter Grannum (3) men denne har vist sig at være upræcis mellem operatører (4). Grannum skala vurderes med mængde af forkalkninger, hvor dybt de ligger i placentavæv (parenkymale/basale), samt om der er påvirkning af den chorioniske plade , dvs. om overfladen er glat, indureret eller med dybe indtrækninger. Moran et al. (5) har lavet studie, hvor man udregner andelen af placenta, der er forkalket, men der foreligger ikke analyser i henhold til GA og der er få, mindre studier der har undersøgt denne metode. Graviditet og fødsel: Ved fund af tidlige placenta forkalkninger har Chen et al. (1) fundet øget risiko for lav APGAR ved fødsel, øget risiko for indlæggelse af mater på intensiv afsnit i forbindelse med fødsel, øget risiko for postpartum blødning, præterm fødsel, abruptio placenta, lav fødselsvægt, og perinatal død. (Se tabel 1). Årsagen til indlæggelse på intensiv afsnit angives ikke. Chens studie er en lille prospektiv kohortestudie med 63 patienter med tidligt tilkomne forkalkninger og 521 raske kontroller. Rygere, gravide med alkoholindtag, gravide med

10

essentiel hypertension og diabetes var eksluderet fra undersøgelsen. Der undersøges i øvrigt 192 patienter med forkalkninger tilkomne efter GA 32, som ikke viste sig at have øget risiko for ovennævnte tilstande. Chen et al. (2) har også vurderet udkomme ved fund af forkalkninger før GA 32 i høj-risiko gravide, hvor der er signifikant øget risiko for lav APGAR ved fødsel, øget risiko for indlæggelse af mater på intensiv afsnit i forbindelse med fødsel, øget risiko for postpartum blødning, præterm fødsel, abruptio placentae, lav fødselsvægt og perinatal død. Der foreligger flere ældre studier, der tyder på, at forkalkninger tilkommet efter GA 36 ikke fører til øget risiko, og Chen et al finder heller ikke tegn til øget risiko i grupper med forkalkninger tilkommet i GA 32-36. Tabel 1 Tilstand Odds Ratio 95% Confidence Interval (CI) Postpartum blødning 3,43 1,25-9,39 Abruptio Placentae 6,52 1,36-31,38 Behov for indlæggelse af mater på intensiv afsnit

9,76 1,83-52,20

Præterm fødsel 4,20 1,78-9,94 Lav fødselsvægt 4,58 2,20-9,52 APGAR <7 ved 5 min. 6,53 2,12-20,14 Neonatal død 9,04 1,72-47,41 Der er kendt øget risiko for forkalkninger i placenta hos rygere (6). Ældre rygere har også øget risiko for lav fødselsvægt og præterm fødsel (7), men tidligt tilkomne placenta forkalkninger er en selvstændig risikofaktor, når man har korrigeret for rygning og maters alder. Sent tilkomne forkalkninger har ikke været forbundet med forhøjet risiko i graviditeten (8). Ved fund af tidlige tilkomne forkalkninger er risiko for foster og mater øget. Der er dog intet, der taler imod vaginal forløsning ved placenta forkalkninger så længe der ikke er tvivl om barnets ressourcer til fødslen. Man bør overveje øget overvågning under fødsel ved kendte tidligt tilkomne forkalkninger i placenta. Litteraturliste (placenta forkalkninger):

1. Chen KH 2011. Exploring the relationship between preterm placental calcification and adverse maternal and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Mar;37(3):328-34.

2. Chen KH 2012.The role of preterm placental calcification in high-risk pregnancy as a predictor of poor uteroplacental blood flow and adverse pregnancy outcome. Ultrasound Med Biol. 2012 Jun;38(6):1011-8.

3. Mastrolia SA 2015. Placental calcifications: a clue for the identification of high-risk fetuses in the low-risk pregnant population? J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Mar;29(6):921-7

11

4. Moran M 2011. Poor agreement between operators on grading of the placenta. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 31:1, 24-28.

5. Moran MC 2015. Placental volume, vasculature and calcification in pregnancies complicated by preeclampsia and intrauterine growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Dec;195:12-7.

6. Christianson RE, 1979. Gross differences observed in the placentas of smokers and nonsmokers. Am J Epidemiol 1979; 110:178–187

7. Ahluwalia IB 1997. Exposure to environmental tobacco smoke and birth outcome: increased effects on pregnant women aged 30 years or older, Am. J. Epidemiol. 146 (1997) 42-47.

8. RCOG Guidelines, 2012. Calcified Placenta https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/calcified-placenta

Placentatykkelse: Resume af evidens Evidensgrad En fortykket placenta er associeret til en øget komplikationsrate(2,4,5,7) 2b

Måling af placenta tykkelse ved UL-skanning er en simpel procedure, der kan indgå i den samlede vurdering af fostrets velbefindende (2,4,5)

2b

Placentas tykkelse øges gennem graviditeten, men indenfor intervallet 18+0-22+6 er der ikke signifikant øgning i tykkelse (1,2)

2c

En gele-agtig konsistens og heterogen struktur af en fortykket placenta er stærkt associeret med dårligt graviditetsudkomme (6)

4

Klinisk rekommandationer

Styrken af rekommandation

Ved visuelt fortykket placenta, bør man måle placenta tykkelse. B En placenta over 35 mm i 2. trimester kan betragtes som fortykket. B

Ved fund af fortykket placenta ved sen gennemskanning, bør man måle flow i a.uterina og overveje at tilbyde tilvækstskanninger.

B

Ved fund af fortykket placenta med gele-agtig konsistens ved probetryk, bør man tilbyde yderligere udredning (BT, TORCH, PSV evt AC samt tilvækstskanninger)

C

12

Indledning Placenta er den faktor, der har størst indflydelse på fødselsvægten, og afvigelser i placentavækst går muligvis forud for afvigelser i fostervæksten. Hvis placenta er det første organ, hvor sygdomsforandringer i graviditeten manifesterer sig, kan skanning af placenta have en rolle i screeningen for graviditetskomplikationer (1). Traditionelt har man opfattet en placenta på mere end 4 cm som fortykket og forbundet med forskellige dårlige udkomme (1). I litteraturen beskrives, at en fortykket placenta kan være et tidligt tegn på hydrops føtalis, dårligt reguleret maternel diabetes eller medfødte infektioner. Det er også associeret med trisomier og triploidier, maternel og føtal anæmi, føtale hjertefejl, villitis, thalassæmi og medfødt nefrotisk syndrom (2). Fortykket placenta er ikke patognomonisk for nogen bestemt tilstand men kan indgå i den samlede vurdering af et fosters tilstand (3). Ætiologi Fortykkelse af placenta kan være resultatet af inflammation, ødem eller kompensatorisk hypertrofi (2). I et canadisk studie (Porat et al. (4)) fandt man, at fortykkede placentaer havde en større reduktion i tykkelse ved patologisk undersøgelse end placentaer, der var fundet normalt tykke ved UL-skanning. Forfatterne foreslår, at de fortykkede placentaer har været hyperinflaterede med maternelt blod under graviditeten som følge af distal villøs hypoplasi og mangelfuld udvikling af villi til udveksling af næringsstoffer mellem mor og barn. Samme forfattere foreslår også, at tab af ”anker-villi” - som ellers normalt forankrer villi til decidua og dermed forhindrer det maternelle perfusionstryk i at forskubbe chorionpladen - kan føre til fortykket placenta med en ”gele-agtig” konsistens ved probetryk. Skæringspunkt Lee et al. (1) gennemførte et pilotstudie på 114 raske gravide for at bestemme den normale placentatykkelse i 2. trimester (GA 18-22+6). De fandt, at tykkelsen af placenta ikke varierede med gestationsalderen i dette interval. Ligeledes var der heller ingen sammenhæng med moderens alder, paritet eller BMI eller foster biometrier. De fandt derimod, at forvægsplacentaer i gennemsnit er 6-7 mm tyndere end placentaer placeret på bagvæg eller i fundus og foreslår, at en forvægsplacenta skal betragtes som fortykket, hvis den er tykkere end 33 mm i 2. trimester, mens en placenta placeret på bagvæg eller i fundus skal betragtes som fortykket, hvis den er over 4 cm. Andre studier har brugt 90-(2) eller 95-percentilen (5,6) eller en længde/tykkelse-ratio på ≤ 2,0 (4) Thompson et al. (7) brugte 3 cm som skæringspunkt, men deres primære formål var at undersøge sammenhængen mellem placental lakes og graviditetsudkomme. Det lavere skæringspunkt kan således muligvis have udvandet en eventuel effekt af tyk placenta ved inklusion af falsk positive i patientgruppen. Elchalal et al. (2) der målte placenta tykkelsen både i uge 20-22 og 32-34, fandt at tykkelsen øgedes med gestationsalderen, og skæringspunkterne (90-percentilen) var i deres studie hhv. 35 mm og 51 mm (2. og 3. trimester). I alle studier måltes tykkelsen med transduceren vinkelret på placenta på det tykkeste sted, som regel ved navlesnorsinsertionen.

13

Mulige associationer Small for gestational age (SGA)/lav fødselsvægt (FV) Elchalal et al. (2) fandt en odds ratio (OR) på 3,00 (95 % CI 1,11–8,14) for FV <2500 g. Porat et al. (4) fandt ligeledes en stærkt øget forekomst af FV <10-percentilen for GA og svær IUGR, både i forhold til en højrisiko-kontrolgruppe, der var rekrutteret blandt kvinder med falsk-positiv 1. trimester-screening, og i forhold til en kontrolgruppe af lavrisiko-gravide (se tabel 2). I et case-kontrol-studie med SGA som udkomme, fandt Jauniaux et al. (3) fortykket placenta i 2. trimester hos 15/25 SGA-graviditeter, ligesom Miwa et al.(5) også fandt øget risiko for SGA. I en case-serie med 16 graviditeter med fortykket placenta med gele-agtig konsistens (Raio et al. (6)) blev kun to børn født med en FV på over 2500 g, men her var præmaturitet en medvirkende årsag til den lave FV i flere tilfælde. Thompson et al. (7) fandt som de eneste ingen association til SGA (se tabel 2). Elchalal et al. fandt desuden en association til FV >4000 g, hvilket kunne tyde på forskellig årsag til den fortykkede placenta blandt deres cases. Præterm fødsel Porat et al. fandt en stærkt øget forekomst af præterme fødsler, men eftersom 90 % af levende-fødslerne blandt deres cases foregik ved sectio, må man formode at præmaturitet i de fleste tilfælde var iatrogen. Elchalal et al. og Thompson fandt ingen association til præmaturitet, mens kun 25 % af graviditeterne i Raios case-serie fortsatte til termin. Miwa et al. fandt en lavere GA blandt cases, men eftersom GA desværre er afrapporteret som en kontinuert variabel, kan det ikke vurderes om forskellen var klinisk betydende. Hypertensive lidelser og diabetes Thompson et al fandt en OR for svær præeklampsi på 3,46 (1,22–9,85) for kvinder med placentatykkelse på >30 mm i uge 20. De fandt ligeledes en tendens mod øget risiko for gestationel hypertension, OR 1,70 (CI 0,97–2,97). Miwa et al. fandt en øget risiko for gestationel hypertension (10 % vs. 3 %, p<0,05), mens Elchalal et al. ikke fandt nogen association. 44 % af kvinderne i Raios case-serie havde hypertensive lidelser. Ingen af studierne fandt en association til diabetes mellitus. Misdannelser I Elchalals studie var der en tendens mod et øget antal misdannelser blandt levendefødte, men denne nåede ikke statistisk signifikans (OR 2,42 (0,76–8,70). Dog skal det bemærkes, at alle tre dødsfald i gruppen med tyk placenta i dette studie skyldes medfødte misdannelser. Miwa et al. fandt tre gange så mange misdannelser i gruppen med tyk placenta som i kontrolgruppen (9 % vs. 3 %, p<0,05), mens ingen af fostrene/børnene havde misdannelser i Raios case-serie. Perinatal død Elchalal og Porat beskriver en stærk association til perinatal død, idet OR i førstnævnte studie var 11,0 (1,71–70,3), og 9 ud af de 19 cases hos Porat enten døde in utero eller blev aborteret. Miwa og Thompson fandt ingen association til perinatal død, mens 50 % af Raios cases døde perinatalt.

14

Påvirket flow I Porats studie havde 7 ud af 18 cases et a.uterina pulsatility index (PI) på >95-percentilen for GA, mens dette var tilfældet for 10 % af højrisiko-kontrollerne og 6 % af lavrisiko-kontrollerne. Forfatterne angiver ikke, hvilke patienter, der havde abnormt flow i a. uterina, men eftersom alle i patientgruppen havde fortykket placenta, mens over 60 % havde normalt a. uterina-flow, er en mulig fortolkning af resultatet, at fortykket placenta var en mere sensitiv markør for dårligt udkomme end flowmåling i a. uterina. Miwa et al. fandt ingen forskel i ”Pulsed Doppler evaluation of the fetal and maternal blood flow waveforms” mellem gravide med tyk og normal placenta, men beskriver det ikke nærmere. Raio fandt påvirket flow i a. uterina i 11 ud af de 14 cases, der blev scannet i 2. trimester. Patologisk undersøgelse af placenta Jauniax og Porat fandt, at de fortykkede placentaer faldt mere sammen post partum, altså var forskellen på tykkelsen målt ved UL-skanning og ved patologi større end ved placentaer med normal tykkelse ved UL-skanning. Der var en høj forekomst af patologiske fund ved placentaundersøgelse, og i Raios case-serie var der ingen placentaer uden patologiske fund. Sammenfatning Alle studier identificeret i denne søgning viser en øget komplikationsrate i graviditeter med tyk placenta. Det varierer hvilke udkomme, der findes forøget risiko for, ligesom eksklusionskriterier og identifikationen af patienter og kontroller er forskellig. Et enkelt studie, som har brugt et lavere skæringspunkt end de andre, finder kun association til svær præeklampsi, men ingen øget risiko for perinatal død. Studierne er generelt små, men de fleste er veludførte, og resultaterne peger i samme retning. Et par af studierne konkluderer, at måling af placentatykkelse er en hurtig og simpel undersøgelse, som kan være en brugbar indikator for dårligt graviditetsudkomme (2,5). Litteraturliste (placenta tykkelse): Tabel 2: Oversigt over medtagne studier: Design Antal

ptt./kontrol Undersøgelser/ skæringspunkt

Ekslusions kriterier

Resultat

Elchalal 2000 (Israel)

Prospektivt kohortestudie

44/151 UL, GA 20-22 og 32-34/ 90-perc. (35 og 51 mm)

Flerfold, polyhydramnios

Placenta tykkelse øges med GA OR (95 % CI): Mortalitet: 11.0(1.71–70.3)* Misdannelser:

2.42 (0.76–8.70)

15

FV >4000 g: 5.30 (2.08–13.9) FV <2500 g: 3.00 (1.11–8.14) Præmaturitet: 1.83 (0.65–5.14)

Jauniaux 1994 (England)

Prospektivt kohortestudie (normogram for tykkelse), case-kontrol (SGA som udkomme)

Kohorte på 210 gravide, heraf 25 cases med SGA,25 matchede kontroller

UL, GA 16-28, placenta-patologi ved SGA-cases og kontroller

Normogram: komplicerede graviditeter. Case-kontrol: Ingen

SGA

Kontrol Plac.tykkelse>95 perc: 15/25

ref. Plac.tykkelse UL, cm: 3,29

2,53 Tykkelse,pat.,cm: 3,54 3,81 Patologiske fund: 20/25 2/25 Gele-agtig placenta:15/25 1/185 Abnormt AU-flow: 19/25 15/170

Lee 2012 (Australien)

Cross-sectionalobservational pilot study. Formål:at finde normalværdi for placenta-tykkelse i 2. trimester

114 Rutine skanning ved GA 18-22+6/ -

Flerfold, kendt eller mistænkt føtal anomali

Placenta tykkelse ikke afhængig af GA i intervallet 18+0 - 22+6.Forvægsplacentaer igns. 7 mm tyndere end fundal-/bagvægs placenta.Placenta kan betragtes som abnorm tyk ved værdier >40

16

mm(fundus/bagvæg) og >33 mm(forvæg) ved 2.trimester skanning(95-perc.)

Miwa 2014 (Japan)

Retrospektivt kohortestudie

138/3045 UL, GA 16-40/ 95-percentilen for GA

Flerfold Tyk placenta Kontrol Akut sectio: 23 % 14 % NRFS¤: 30 % 15 % SGA: 20% 12 % Abruptio:

3 % 1 %

PIH#: 10 % 3 % Misdannelser:

9 % 3 %

P-værdi i alle tilfælde <0,05

Porat 2013 (Canada)

Retrospektivt kohortestudie

19 cases 21 højrisiko-kontrol (HK) 18 lavrisiko-kontrol (LK)

UL 2. trimester, placenta-patologi(pat.)/ Placenta længde/tykkelse- ratio ≤ 2.0

Flerfold, dødelige misdannelser, placenta prævia, PPROM, abnorm karyotype

Tyk plac. HK

LK A-UT PI§>95 perc.:39% 10% 6% Levendefødt:

53% 95% 94% FV<10-perc.

74% 33% 11% Sectio:

90%60% 29% Villøs hypoplasi: 74% 14%0%

17

Forskel i tykkelse, pat.-UL, mm.: -30 -2 1,5

Raio 2004 (Schweitz)

Case-serie 16 cases med tyk, heterogen placenta (”gele-agtig”)

UL, GA 9-37/ 95-percentilen for GA, Heterogen struktur, ”gele-agtig”

- Perinatal død: 50 %

Abort/præterm fødsel: 75 % Hypertensive lidelser: 44 % Misdannelser: 0 % Fødselsvægt < 2500 g: 88% Placenta uden patologi: 0 %

Thompson 2002 (England)

Prospektivt kohortestudie, primære formål: undersøgelse af placental lakes

161 med tyk placenta ud af kohorte på 1198

UL, GA 18-22/ 3 cm

Ingen information

OR (95 % CI): FV <10. perc.: 0.93 (0.61–1.42) PIH: 1.70 (0.97–2.97) Svær præeklampsi: 3.46 (1.22–9.85) Perinatal død: 0.88 (0.30–2.58) “Any complication”:1.28 (0.83–1.99)

*Alle tre dødsfald i gruppen med tyk placenta skyldtes føtale misdannelser. ¤ NRFS: non-reassuring fetal status. # PIH: pregnancy induced hypertension. § A-UT PI: A. uterina pulsatility index.

1. Lee AJ, Bethune M, Hiscock RJ. Placental thickness in the second trimester: A pilot study to determine the normal range. J Ultrasound Med. 2012;31(2):213-218. doi: 31/2/213 (pii).

18

2. Elchalal U, Ezra Y, Levi Y, et al. Sonographically thick placenta: A marker for increased perinatal risk--a prospective cross-sectional study. Placenta. 2000;21(2-3):268-272. doi: 10.1053/plac.1999.0466 (doi).

3. Jauniaux E, Ramsay B, Campbell S. Ultrasonographic investigation of placental morphologic characteristics and size during the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1994;170(1 Pt 1):130-137. doi: S0002937894004230 (pii).

4. Porat S, Fitzgerald B, Wright E, Keating S, Kingdom JC. Placental hyperinflation and the risk of adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(3):315-321. doi: 10.1002/uog.12386 (doi).

5. Miwa I, Sase M, Torii M, Sanai H, Nakamura Y, Ueda K. A thick placenta: A predictor of adverse pregnancy outcomes. Springerplus. 2014;3:353-1801-3-353. eCollection 2014. doi: 10.1186/2193-1801-3-353 (doi).

6. Raio L, Ghezzi F, Cromi A, Nelle M, Durig P, Schneider H. The thick heterogeneous (jellylike) placenta: A strong predictor of adverse pregnancy outcome. Prenat Diagn. 2004;24(3):182-188. doi: 10.1002/pd.828 (doi).

7. Thompson MO, Vines SK, Aquilina J, Wathen NC, Harrington K. Are placental lakes of any clinical significance? Placenta. 2002;23(8-9):685-690. doi: S0143400402908374 (pii).

8. Mesdaghi-Nia E, Behrashi M, Saeidi A, Abedzadeh Kalahroodi M, Sehat M. Association between PAPP-A and placental thickness. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2016;14(6):421-426.

Chorioangiom Resume af evidens Evidensgrad Chorioangiomer på <4 cm i største diameter er ofte asymptomatiske, mens større chorioangiomer ofte er associeret med en række alvorlige komplikationer såsom føtal anæmi og trombocytopeni, hydrops føtalis, polyhydramnios, oligohydramnios, blødning, præterm fødsel, IUGR, føtal hjerteinsufficiens, præeklampsi og perinatal død. Selv små chorioangiomer kan dog give anledning til komplikationer.(1,2,3,7,8)

4

Prognosen forværres ved stor tumorstørrelse, høj vaskularitet og kort afstand til navlesnorsinsertionen.(3,4) 4

Antenatal intervention kan deles op i understøttende behandling og kurativ behandling 5

19

Kliniske rekommandationer Styrke af rekommandation

Ved fund af placentalt chorioangiom kontrolleres med UL-skanning hver 3.-4. uge, hvis største tumordiameter er <4 cm. Ved større tumorer kontrolleres med 1-2 ugers mellemrum.

D

Henvisning til invasiv behandling foretages ved tegn på føtal kompromittering. Intrauterin intervention bør kun overvejes, hvis fostret endnu ikke skønnes levedygtigt (1). Ved komplikationer senere i graviditeten bør man i stedet overveje forløsning (6,7).

D

Indledning: Placentalt chorioangiom er den hyppigste benigne placenta-tumor og forekommer i omkring 1 % af mikroskoperede placentaer. Klinisk betydende, større tumorer er sjældnere med en rapporteret forekomst på mellem 1:3500 og 1:50.000 (1-7). Tumorer på <4 cm i største diameter er ofte asymptomatiske, mens større tumorer er associeret med en række alvorlige komplikationer såsom føtal anæmi og trombocytopeni, hydrops føtalis, polyhydramnios, oligohydramnios, blødning, præterm fødsel, IUGR, føtal hjerteinsufficiens, præeklampsi og perinatal død (2,3,7,8). Prognosen forværres ved stor tumorstørrelse, høj vaskularitet og kort afstand til navlesnors insertionen (3,4). Tilstanden er hyppigere ved førstegangsfødende, i graviditeter med et pigefoster og i flerfoldsgraviditeter (4-7,9). Pga. det begrænsede antal af større, klinisk betydende tumorer er litteraturen på området sparsom og begrænser sig til beskrivelser af case-serier og reviews heraf. Det mest almindelige UL-fund er en hypo- eller hyperekkoisk masse, der er tydeligt afgrænset fra placenta. Massen kan indeholde anekkoiske, cystiske områder og/eller fibrøse septa. De fleste chorioangiomer er lokaliseret på den føtale side af placenta, nær navlesnorsinsertionen, og rager ofte ind i amnionhulen (1,2,5-7). Flowundersøgelse med farve-Doppler muliggør vurdering af tumorens vaskularisering og eventuelle degenerative forandringer (1,6). MR-skanning kan bruges, hvis det ikke er muligt at stille diagnosen ved UL-skanning (6). Der er ikke fuld enighed om, hvorvidt grænsen mellem ”små” og ”store” og dermed sandsynligt klinisk betydende chorioangiomer skal sættes ved 4 eller 5 cm. Al Wattar et al (1) gennemgår i deres review fra 2014 112 cases og er dermed langt det største studie i denne søgning. Tumorstørrelse var angivet i 99 af de 112 cases, og ud af disse var 9 tumorer mindre end 4 cm i største diameter. Fire af disse havde komplikationer, men alle endte med et godt perinatalt udkomme. 12 cases havde tumorer med en største diameter på mellem 4 og 5 cm, og ud af disse havde alle perinatale komplikationer, som førte til fosterets død i tre tilfælde. I gruppen med tumorer >5 cm var der 22 perinatale dødsfald (28,2 %). Det synes således rationelt at sætte grænsen ved 4 cm. Flere forfattere anbefaler at følge de små chorioangiomer med UL-skanning med 3-4 ugers mellemrum, mens de store bør kontrolleres med 1-2 ugers mellemrum (3,4). Mange af graviditeterne med små chorioangiomer vil ikke kræve intervention. Lim et al. (6) beskriver i deres artikel (2) håndteringen af 10 cases med chorioangiomer >4 cm på deres afdeling (Fetal Care Center of Cincinnati) fra 2005-2012. De angiver fem parametre, som hver især førte til

20

vurdering mhp. intervention: øget kardielt output (>625 ml/kg/min, det normale korrigeret for GA er 425 ± 100 ml/kg/min), abnorme Doppler-fund – øget systolisk/diastolisk ratio i a. umbilicalis eller ophævet diastolisk flow, pulsation i vena umbilicalis, PSV i a. cerebri media > 1,5 MoM eller tegn på hydrops føtalis (2). Antenatal intervention kan deles op i:

● Understøttende behandling (fx intrauterin transfusion, behandling af polyhydramnios) ● Kurativ behandling (fx ligering af fødekar til tumor, føtoskopisk laserablation,

embolisering, alkohol injektion eller radiofrekvensablation). Pga. det lille antal publicerede cases og til tider mangelfuld beskrivelse af procedurer er det ikke muligt at fremhæve enkelte behandlingsmodaliteter, men intrauterin intervention bør kun overvejes, hvis der er UL-fund tydende på føtal påvirkning og fostret endnu ikke skønnes levedygtigt (1). Ved komplikationer senere i graviditeten bør man i stedet overveje forløsning (6,7).

UL-skannings billede af chorioangiom Foto: Richard Farlie Litteraturliste (chorioangiom):

1. Al Wattar BH, Hillman SC, Marton T, Foster K, Kilby MD. Placenta chorioangioma: A rare case and systematic review of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(10):1055-1063. doi: 10.3109/14767058.2013.847424 (doi).

2. Lim FY, Coleman A, Polzin W, et al. Giant chorioangiomas: Perinatal outcomes and techniques in fetoscopic devascularization. Fetal Diagn Ther. 2015;37(1):18-23. doi: 10.1159/000363600 (doi).

3. Liu H, Gu W, Li X. Natural history and pregnancy outcome in patients with placental chorioangioma. J Clin Ultrasound. 2014;42(2):74-80. doi: 10.1002/jcu.22101 (doi).

21

4. Wu Z, Hu W. Clinical analysis of 26 patients with histologically proven placental chorioangiomas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;199:156-163. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.12.009 (doi).

5. Wehrens XH, Offermans JP, Snijders M, Peeters LL. Fetal cardiovascular response to large placental chorioangiomas. J Perinat Med. 2004;32(2):107-112. doi: 10.1515/JPM.2004.020 (doi).

6. Fan M, Skupski DW. Placental chorioangioma: Literature review. J Perinat Med. 2014;42(3):273-279. doi: 10.1515/jpm-2013-0170 (doi).

7. Zanardini C, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Giant placental chorioangioma: Natural history and pregnancy outcome. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2010;35(3):332-336. doi: 10.1002/uog.7451.

8. Sepulveda W, Alcalde JL, Schnapp C, Bravo M. Perinatal outcome after prenatal diagnosis of placental chorioangioma. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 1):1028-1033.

9. Wou K, Chen MF, Mallozzi A, Brown RN, Shrim A. Pregnancy outcomes and ultrasonographic diagnosis in patients with histologically-proven placental chorioangioma. Placenta. 2011;32(9):671-674. doi: 10.1016/j.placenta.2011.06.007 (doi).

 Placentalt teratom Resume af evidens Evidensgrad Der er kun beskrevet ca. 20 tilfælde af placentalt teratomi litteraturen. Placentale teratomer er benigne og har god prognose (2,3,5)

4

Differentialdiagnoser er føtus acardius amorphus, mola, hydropisk degeneration af placenta, hæmatomer og andre placentale tumorer (3)

5

Kliniske rekommandation Styrke af rekommandation Det anbefales ikke at operere eller afslutte graviditeten før tid. D

Indledning: Placentalt teratom blev først beskrevet af Morville i 1925 (1). Siden da er der beskrevet omkring 20 tilfælde i litteraturen (2). Teratomer er neoplasmer, der udgår fra totipotente embryoniske germinalceller og kan således bestå af alle typer væv. De indeholder elementer fra flere kimlag. Teratomer kan optræde alle steder i kroppen men opstår hyppigst fra gonader (dermoidcyster) eller midtlinje strukturer. De optræder ekstremt sjældent i placenta eller navlesnor (2,3). Placentale teratomer er formentlig resultatet af en abnorm migration af germinalceller fra dorsalvæggen af blommesækken. Cellerne vandrer gennem navlesnoren til placenta (2,3).

22

Prashanth et al. beskriver en case, hvor teratomet udgår fra hinderne og ligger i amnionhulen kun forbundet med en tynd streng af hinder (4). Da teratomet ved UL-skanning lå umiddelbart op ad fostrets baghoved, blev det først antaget for et encephalocele. En MR-skanning ville have kunnet afklare diagnosen men var ikke mulig i den pågældende case. En anden differentialdiagnose er føtus acardius amorphus, en flerfoldsgraviditet med et tilgrundegået foster, som mangler organisering (3). Det er vigtigt at skelne de to tilstande fra hinanden antenatalt, da det raske foster somme tider vil opretholde cirkulation hos en akardiel tvilling, hvilket kan føre til pumpesvigt. Derimod er der kun beskrevet ét tilfælde af hydrops hos et foster med placentalt teratom, formentlig pga. mekanisk påvirkning af den placentale cirkulation (2). Diagnose Ved UL-skanning af placentalt teratom ses væv af varierende ekkogenicitet såsom fedt, calcifikationer og væske (3). Føtus acardius amorphus kan skelnes herfra ved tilstedeværelsen af en vis organisering med anlæg til rygsøjle og evt. ribben. Desuden vil der være en separat, men ofte dårligt udviklet navlesnor, som er forbundet til placenta eller til en separat placenta (4). Andre differentialdiagnoser er partiel mola, komplet mola med koeksisterende tvilling og hydropisk degeneration af placenta. Desuden må tilstanden skelnes fra hæmatomer samt andre tumorer i placenta, såsom chorioangiom og metastaser (3) Eftersom de fleste placentale teratomer er små og benigne, ikke påvirker fosterudvikling eller udgør en fødselshindring, anbefales det ikke at operere eller afslutte graviditeten før tid. Prognosen er god (5). Litteraturliste (teratom):

1. Chandy RG, Korula A, Seshadri L. Teratoma of the placenta. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002;42(5):556-557.

2. Buyukkurt S, Evruke C, Zeren H, Demir C, Ozgunen FT, Misirlioglu S. Prenatal diagnosis of placental teratoma: A case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;146(2):233-234. doi: 10.1016/j.ejogrb.2009.06.009 (doi).

3. Ahmed N, Kale V, Thakkar H, Hanchate V, Dhargalkar P. Sonographic diagnosis of placental teratoma. J Clin Ultrasound. 2004;32(2):98-101. doi: 10.1002/jcu.10231 (doi).

4. Prashanth A, Lavanya R, Girisha KM, Mundkur A. Placental teratoma presenting as a lobulated mass behind the neck of fetus: A case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012:857230. doi: 10.1155/2012/857230 (doi).

5. Wang L, Du X, Li M. Placental teratoma. A case report and review of the literature. Pathol Res Pract. 1995;191(12):1267-70; discussion 1270.

23

Placental lakes Resume af evidens Evidensgrad Ved større "placental lakes" > 5 cm i diameter er der signifikant øget risiko for SGA (< 10 percentilen) (14). Hverken mindre eller større "placental lakes" er signifikant associeret til præterm fødsel, abruptio, placenta prævia, lav Apgar score eller postpartum blødning med transfusionsbehov (10,11,14).

3-4

Placenta tykkelse > 30 mm i 18.-20. gestationsuge er signifikant associeret til forekomst af "placental lakes" (10). Op mod 2/3 af både større og mindre "placental lakes" set i 2. trimester er forsvundet i 3. trimester (13,14). Forekomst af "placental lakes" er signifikant hyppigere hos gravide som oplever blødning i 1. trimester (13).

3-4

Klinisk rekommandation

Styrken af rekommandation

Ved forekomst af større "placental lakes" ved 2. trimester skanning bør man overveje tilvækstskanning tidligt i 3. trimester.

D

Indledning: Placenta lakes kan ses ved abnorm invasiv placenta (AIP). vi har valgt ikke at fokusere herpå i dette afsnit, men henviser til placenta prævia guideline. Der findes ikke noget mundret dansk ord for dette fænomen, derfor anvendes "placental lakes" (PL) i teksten. Ved UL-skanning beskrives de som homogene ekkofattige/ekkotomme områder i placenta eller i det subchoriske rum med turbulent lav hastigheds flow, omgivet af normalt udseende placentavæv (4,9,10,12). Størrelsesmæssigt er kriterierne uklare. Oftest anvendes >2x2 cm i diameter (6,10). Prævalensen (detektionsraten) i større uselekterede prospektive studier varierer fra 2,2 - 17,8% i 2.-3. trimester (6,10,11,13,14). Små ekko fattige områder er normalt forekommende i placenta i 3. trimester. Større ekko fattige områder er set i placenta vævet fra 2. trimester og frem (9). Det foreslås at PL skal være set før uge 34 for at differentiere dem fra normalt forekommende ekko fattige områder (11). Andre har foreslået at den kliniske relevans afhænger af størrelse, antal og tidspunkt for deres opståen, således at hvis de optræder før uge 20-25, er > 2 cm og antal > 3 kan risikoen for komplikationer øges (8). PL anses for at repræsentere en fysiologisk dilatation af det intervilløse rum (12). Det drejer sig om avilløse vaskulære rum som udelukkende indeholder maternelt blod. De er omgivet af normale villi (4,10). Blodgasanalyser fra PL viser at funktionalitet og ilt udvekslings evnen ikke adskiller sig fra normalt udseende placentavæv (7). Ætiologien er ukendt. Blandt hypoteserne for deres opståen er abnorm placenta implantation, abnormt hæmodynamisk flow i det intervilløse rum (9,10), resultatet af tidlig intervilløs

24

trombose og/eller perivilløs fibrinaflejring (9,15) eller sekundært opstået efter traume fra fosterbevægelser mod den føtoplacentale overflade (2). PL er beskrevet i flere cases og enkelte prospektive observationelle studier. De sidste udmærker sig ved kun at medtage raske gravide og fostre, således at man i højere grad undgår confounding i forhold til dårligt obstetrisk/neonatal udkomme. Case og kontrolgrupperne i studierne er sammenlignelige. Nogle case reports har beskrevet intrauterin væksthæmning (IUGR) associeret til forekomst af enten multiple eller større PL (1,9,15), mens andre ikke finder associationer til komplikationer (10,11,12). Studiepopulation Prævalens af PL Associationer til PL Thompson et al, 2002 1198 singleton

gravide, heraf 213 med PL i 2 trimester

213/1198 = 17,8% PL signifikant hyppigere ved placenta tykkelse >3 cm

Reis et al, 2004 4106 singleton gravide, heraf 59 PL cases og 37 controls

92/4106 = 2,2% 33 ekskluderet pga manglende data

Ikke signifikant øget risiko for "adverse obstetric outcome"

Cooley et al, 2010 1011 singleton, nullipara, heraf data på 810

PL i 2. trimester 6,2% PL i 3. trimester 3,2%

PL signifikant hyppigere hos kvinder med 1. trimester blødning (ab. imminens)

Hwang et al, 2012 1294 gravide 109 cases med PL, inddelt i 4 grupper

113/294 = 8,7% 4 ekskluderet pga manglende data

Gruppen med PL > 5 cm havde signifikant lavere fødselsvægt og øget forekomst af SGA

Thompson et al fandt at en placenta tykkelse > 3 cm i 18.-20. uge var signifikant hyppigere associeret til forekomst af PL (10). Dette støttes af Jauniaux (5). Hwang et al fandt at PL > 5 cm var signifikant associeret til lav fødselsvægt og SGA (fødselsvægt < 10 percentilen) (14). Der synes overvejende ikke at være signifikante associationer mellem PL og maternel etnicitet, paritet, rygning og dårligt obstetrisk udkomme (10,11). Dårligt obstetrisk udkomme er defineret som SGA, præterm fødsel, abruptio, lav Apgar score (<7 ved 5 min), postpartum blødning med transfusionsbehov, præeklampsi samt perinatal død (10,14) 1/2 - 2/3 af PL set i 2. trimester er forsvundet i 3. trimester (13,14). Det gælder både for små (2-5 cm) og store (> 5 cm) PL, samtidig så man ingen tilfælde af forøget størrelse (14). Videre forskning er påkrævet for at finde en præcis definition af betydende PL og om sonografer skal kunne differentiere PL fra andre hypoekkoiske fænomener. Derudover bør undersøges om størrelsen og/eller antallet af PL betyder noget, om graden af placenta involvering er af betydning, samt om tidspunktet for deres opståen har betydning.

25

UL-skannings billede af placental lake (opmålt) Foto: Richard Farlie Litteraturliste (placental lakes):

1. Jauniaux E, Campbell S. Fetal growth retardation with abnormal blood flows and placental sonographic lesions. J Clin Ultrasound. 1990 Mar-Apr;18(3):210-4.

2. Naeye RL. The clinical significance of abscent subchorionic fibrin in the placenta. Am J Clin Pathol. 1990 Aug;94(2):196-8.

3. Jauniaux E, Campbell S. Ultrasonographic assessment of placental abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 1990 Nov;163(5 Pt 1):1650-8. Review.

4. Jauniaux E, Moscoso G, Campbell S, Gibb D, Driver M, Nicolaides KH. Correlation og ultrasound and pathologic findings of placental anomalies in pregnancies with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1990 Dec;37(3):219-30.

5. Jauniaux E. Placental ultrasonographic measurement: what can we learn and is it worth doing routinely? Ultrasound Obstet Gynecol. 1992 Jul 1;2(4):241-2.

6. Jauniaux E, Ramsay B, Campbell S. Ultrasonographic investigation of placental morphologic characteristics and size during the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1994 Jan;170(1 Pt 1):130-7.

7. Fujikura T, Yoshida J. Blood gas analysis of placental and uterine blood during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1996 Jan;87(1):133-6.

8. Harris RD, Cho C, Wells WA. Sonography of the placenta with emphasis on pathological correlation. Semin Ultrasound CT MR. 1996 Feb;17(1):66-89. Review.

26

9. Jauniaux E, Nicolaides KH. Placental lakes, abscent umbilical artery diastolic flow and poor fetal growth in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Feb;7(2):141-4.

10. Thompson MO, Vines SK, Aquilina J, Wathen NC, Harrington K. Are placental lakes of any clinical significance? Placenta. 2002 Sep-Oct;23(8-9):685-90.

11. Reis NS, Brizot ML, Schultz R, Nomura RM, Zugaib M. Placental lakes on sonographic examination: correlation with obstetric outcome and pathologic findings. J Clin Ultrasound. 2005 Feb;33(2):67-71.

12. Muramatsu K, Itoh H, Yamasaki T, Nakamura Y, Kobayashi Y, Hirai K, Suzuki K, Sugihara K, Sugimura M, Kanayama N. A case of a huge placental lake; prenatal diffential diagnosis and clinical management. J Obstet Gynaecol Res. 2010 Feb;36(1)165-9. doi: 10.1111/j.1447-0756.009.01104.x

13. Cooley SM, Donnelly JC, Walsh T, McMahon C, Gillan J, Geary MP. The impact of ultrasonographic placental architecture on antenatal course, labor and delivery in a low-risk primigravid population. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Mar;24(3):493-7. doi:10.3109/1476758.2010.497877. Epub 2010 Jul 7.

14. Hwang HS, Sohn IS, Kwon HS. The clinical significance of large placental lakes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun; 162(2):139-43. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.02.015. Epub 2012 May 16.

15. Kawakita T, Sasaki H, Hirabuki S, Asamoto A. Fetal growth restriction and reversed middle cerebral artery end-diastolic flow with subchorionic placental lake. J Obstet Gynaecol Res. 2013 Feb; 39(2):578-82. doi 10.1111/j.1447-0756.2012.01994.x.Epub 2012 Aug 26. Review.

27

INTRAUTERINE HÆMATOMER Indledning Intrauterine hæmatomer er først beskrevet ved UL-skanning i 1981 (1). Langt de fleste rapporter er små serier eller retrospektive case-kontrolstudier ofte i forbindelse med truende abort og der er meget divergerende beskrivelser af størrelse, udseende, lokalisation og dermed varierende og ofte modsigende angivelser af prognosen (1,2) hvilket gør det særdeles vanskeligt at konkludere noget om betydningen (1,2). Der er tilsyneladende flere forskellige typer af intrauterine hæmatomer i graviditeten med forskellige forløb og forskellig prognose. Vi har valgt at dele de intrauterine hæmatomer op i følgende typer:

● Chorionic bump ● Subchorisk hæmatom – som kan inddeles efter placering i forhold til placenta i:

○ Subchorisk hæmatom ○ Subplacentært hæmatom

● Massivt subchorisk hæmatom (Breus’ mole)

Chorionic bump (CB) Resume af evidens Evidensgrad Chorionic bump er associeret til 6 gange øget risiko for spontan abort

3a

CB er ikke associeret til præterm fødsel og føtale anomalier 3b Klinisk rekommandation Styrke af rekommandation Den gravide informeres om øget risiko for abort, men stadig 83 % chance for fødsel af levende barn trods CB

B

Definition Chorionic Bump (CB) ses i 1. trimester som en konveks udbuling af chorion på niveau med chorionpladen/føtale overflade af placenta ind i gestationssækken. CB menes at repræsentere et hæmatom i det tidlige intervilløse rum (3) men der er dog usikkerhed omkring dette. Udseendet af CB kan være både hyper- og hypoekkoisk eller blandet (4) og der kan findes flere i samme graviditet, sidstnævnte dog formentlig med dårligere udkomme (4). CB adskiller sig fra subchorisk hæmatom idet sidstnævnte forekommer mellem uterinvæggen og chorion, eller i endometrie-kaviteten (5) .

28

CB under navlesnor. Tegning: Richard Farlie

CB under chorionhinden. Tegning: Richard Farlie Hyppigheden af CB er 1,5-7 pr 1000 graviditeter. (6) CB er først beskrevet i litteraturen i 2006 Udkomme Der findes få studier der beskriver udkomme ved CB. Arleo et al (6) har i et systematisk review og metaanalyse (119 cases) af de 3 største studier der findes (4,5,7) opgjort associationen mellem CB og levendefødt barn. Man fandt at 62% af ptt. med CB fik et levendefødt barn, og hvis man ekskluderede graviditeter med andre abnorme fund end CB (med visualiseret fosterhjerteaktion) var chancen for levendefødt barn endnu større, nemlig 83% (abortrate 17%). Abortraten fandtes dog stadig op til 6 gange større end i normale 1. trimester graviditeter uden CB (med visualiseret fosterhjerteaktion)

29

hvor abortraten er 2-4%. Man fandt ingen sammenhæng mellem vaginalblødning, gestationsalder, maternel alder, infertilitet, CB volumen og levendefødt barn. Sana et al (5) fandt i et case-kontrolstudie ikke assocation mellem CB og præterm fødsel samt føtale anomalier. Subchorisk hæmatom Resume af evidens Evidensgrad Subchorisk hæmatom er forbundet med en øget risiko for tidlig og sent graviditetstab, abruptio, præterm fødsel og PPROM.

3a

Subchorisk hæmatom øger ikke risiko for IUGR eller præeklampsi

3b

Klinisk rekommandation Styrke af rekommandation Der er ikke evidens for effekt af yderligere kontrol af subchoriske hæmatomer fundet ved 1. trimester skanning, selvom der er evidens for øget risiko for abort.

B

Hvis et hæmatom fundet i 1. trimester ikke kan genfindes ved sen gennemskanning er der ikke behov for yderligere kontrol i 3. trimester.

B

Hvis et hæmatom fundet ved 1. trimester skanning genfindes ved sen gennemskanning, eller der er nytilkommet hæmatomer der øget risiko for dårlig udkomme og man bør overveje ekstra kontrol i 3. trimester.

B

Definition Der er ingen enighed om definition af subchorisk hæmatom, og forskellige opgørelser har brugt forskellige inddelinger mht størrelse, udseende, placering i uterus, gestationsalder ved fund og relation til placenta (1,2). Der er også meget forskellige opgørelser af betydningen og prognosen, hvor nogle opgørelser angiver øget risiko for en række udkomme, mens andre ikke angiver risiko for abnormt graviditets forløb (1,2). Årsagen til subchorisk hæmatom er ukendt, men der er fundet relation til ændret vaginal flora (9) og incidensen er muligvis højere i IVF graviditeter (11). Incidensen angives mellem 4-22 % (1,2,12).

30

Subchorisk hæmatom. Tegning: Richard Farlie

Retroplacentært hæmatom. Tegning: Richard Farlie Udkomme Tulli et al. (1) har lavet et meget stort review og metaanalyse af syv studier med i alt 1735 kvinder med subchoriske hæmatomer og 70,703 kontroller. De fandt at subchorisk hæmatom var associeret med en øget risiko for spontan abort fra 8,9% til 17,6%, OR 2,18, 95% CI 1,29-3,68 og dødfødsel fra 0,9% til 1,9%, OR 2,09, 95% CI 1,20-3,67. Kvinder med subchorisk hæmatom havde også en øget risiko for abruptio placentae fra 0,7% til 3,6%, OR 5,71, 95% CI 3,91-8,33, præterm fødsel fra 10,1% til 13,6%, OR 1,40, 95% CI 1,18-1,68, og PPROM fra 2,3% til 3,8%, OR 1,64, 95% CI 1,22-2,21, men ikke IUGR OR

31

1,69, 95% CI 0,89-3,19 eller præeklampsi OR 1,47, 95% CI 0,37-5,89. En senere review af Xiang et al (2) har fundet lignende resultater, men ikke beregnet OR. Enkelte studier har fundet øget risiko for afkortet cervix og præterm fødsel (10), men det genfindes ikke i større opgørelser. Udredning og behandling Der er ingen god evidens for kontrol eller behandling. Traditionelt har man anbefalet hvile, aktivitets restriktion, coitus forbud eller sengeleje, men der er ingen evidens for at det bedrer prognosen. Ligeledes anbefales ofte kontrolskanning, men intet der tyder på at det ændrer udkomme. Mange hæmatomer fundet i første trimester resorberes og kan ikke genfindes ved senere skanninger. Alt i alt tyder meget på at subchoriske hæmatomer ikke ændrer udkommet (12). Der er en vis evidens for at retroplacentære hæmatomer øger risikoen for abnormt graviditets udkomme (2), men i mange opgørelser er placering ikke beskrevet. Der er nyere forskning der viser ændret vaginal bakterieflora hos gravide med subchoriske hæmatomer, men det er ikke vist at antibiotikabehandling ændrer udkommet (9).

Massivt subchorisk hæmatom (MSH, Breus’ mole) Resume af evidens Evidensgrad Massivt subchorisk hæmatom er en meget sjælden, men alvorlig tilstand med en 50% risiko for intrauterin fosterdød

3b

Der er øget risiko for præterm fødsel og svær IUGR 3b Påvirket AU flow og IUGR i 2. trimester er et dårligt prognostisk tegn.

3b

Klinisk rekommandation Styrke af

rekommandation Ved fund af MSH i 2.trimester bør der laves tilvækstskanning og flowmåling i a.uterina og graviditeten bør følges med tilvækst og flow.

B

På grund af risikoen for præterm fødsel bør cervixskanning overvejes.

B

Ved meget svær IUGR og abnorme flow i 2. trimester kan man man overveje at informere om muligheden for at søge om tilladelse til afbrydelse af graviditeten

B

32

Definition MSH/Breus mole er en sjælden type subchorisk hæmatom der findes på den føtale side af placenta under chorion (13,14). Det defineres med en tykkelse på >1 cm og en udbredelse på ≥ 50% af placentas overflade (1,14). Der er varierende angivelser af betydningen og langt de fleste rapporter er kasuistikker eller små serier. Det er ikke muligt at angive en incidens, men en enkelt studium med en retrospektiv gennemgang over 9 år fandt 14 cases hvoraf 7 fødte et levende barn og 7 oplevede intrauterin fosterdød eller valgte at afbryde graviditeten. Opgørelsen fandt sted et sygehus med 6700 fødsler om året hvilket giver en estimeret incidens på ca. 0.012% (13). Udredning og behandling MSH kan identificeres med UL-skanning i 2. trimester (13,14) og i tilfælde med normal flow i a. umbilicalis og normal tilvækst er der gode chancer for at gennemføre graviditeten. Alanjari A et al 2013 (13) beskriver at 7 ud af 9 graviditeter med normalt flow i a. umbilicalis ved diagnosetidspunktet resulterede i levendefødte børn. Hvis der findes patologisk flow i a. umbilicalis med manglende eller negativ flow i slut diastolen og IUGR er prognosen derimod særdeles ringe (13,14) og i gruppen med intrauterin fosterdød havde 5/7 svær IUGR, mod ingen IUGR tilfælde i overlever gruppen. Hæmatomerne kan være meget store og der kan være betydelig vaginal blødning. Flere af kvinderne havde behov for blodtransfusion i graviditeten (13,14). Størrelsen på MSH var ikke prognostisk for chancen for at få et levende barn. Der er øget risiko for præterm fødsel og alle i ikke-overlever gruppen var født inden uge 32. Ekstrem præterm fødsel var også årsagen til døden i flere tilfælde (13). Måling af flow i a. uterina har ikke prognostisk værdi ved denne tilstand (13). Der er måske en gentagelsesrisiko idet 3 af 13 kvinder har gennemgået en graviditet efterfølgende hvoraf en også havde MTH i anden graviditet og indgår derfor 2 gange i opgørelsen (13) Litteraturliste (Intrauterine hæmatomer: CB, subchorisk hæmatom, MSH)

1. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill.Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis.Obstet Gynecol. 2011 May;117(5):1205-12

2. AG.Xiang L, Wei Z, Cao Y. Symptoms of intrauterine hematoma associated with pregnancy complications: a systermatic review. PLoS ONE 2014 (9)11:e11167

3. Rheinboldt M, Delproposto Z. Sonography of placental abnormalities: a pictorial review. Emerg. Radiol. 2015;22(4):401–408.

4. Arleo EK, Troiano RN. Chorionic bump on first-trimester sonography: not necessarily a poor prognostic indicator for pregnancy. J. Ultrasound Med. 2015;34(1):137–142.

5. Sana Y, Appiah A, Davison A, et al. Clinical significance of first-trimester chorionic bumps: a matched case-control study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013;42(5):585–589.

33

6. Arleo EK, Dunning A, Troiano RN. Chorionic Bump in Pregnant Patients and Associated Live Birth Rate: A Systematic Review and Meta-analysis. J. Ultrasound Med. 2015;34(4):553–557.

7. Harris RD, Couto C, Karpovsky C, Porter MMB, Ouhilal S. The chorionic bump: a first-trimester pregnancy sonographic finding associated with a guarded prognosis. J. Ultrasound Med. 2006;25(6):757–763.

8. Ji W, Li W, Mei S, He P.Intrauterine hematomas in the second and third trimesters associated with adverse pregnancy outcomes: a retrospective study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Oct 19:1-5

9. Yamada T, Atsuki Y, Wakasaya A, Kobayashi M, Hirano Y, Ohwada M.Characteristics of patients with subchorionic hematomas in the second trimester.J Obstet Gynaecol Res. 2012 Jan;38(1):180-4.

10. Palatnik A, Grobman WA. The relationship between first-trimester subchorionic hematoma, cervical length, and preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2015 Sep;213(3):403.e1-4.

11. Asato K, Mekaru K, Heshiki C, Sugiyama H, Kinjyo T, Masamoto H, Aoki Y.Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Oct;181:41-4.

12. Şükür YE, Göç G, Köse O, Açmaz G, Özmen B, Atabekoğlu CS, Koç A, Söylemez F.The effects of subchorionic hematoma on pregnancy outcome in patients with threatened abortion. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2014 Dec 1;15(4):239-42.

13. Alanjari A, Wright E, Keating S, Ryan G, Kingdom J. Prenatal diagnosis, clinical outcomes, and associated pathology in pregnancies complicated by massive subchorionic thrombohematoma (Breus' mole). Prenat Diagn. 2013 Oct;33(10):973-8.

14. Windrim C, Athaide G, Gerster T, Kingdom JC. Sonographic findings and clinical outcomes in women with massive subchorionic hematoma detected in the second trimester. J Obstet Gynaecol Can. 2011 May;33(5):475-9.

34

NAVLESNOR Navlesnors Cyste Resume af evidens Evidensgrad Fund af navlesnors cyste øger risikoen for misdannelser og kromosomfejl.

4

Ved normalt kromosom svar samt normal sen gennemskanning forventes normalt udkomme samt fødsel

4

Isoleret navlesnors cyste øger ikke risikoen for FGR 4 Kliniske rekommandationer Styrke af

rekommandation Ved fund af navlesnors cyste bør tidlig og sen gennemskanning samt CVS/AC tilbydes

D

Definition: En navlesnors cyste er en cystisk læsion på navlesnoren. Der findes både ægte og falske cyster og de kan forekomme ethvert sted på navlesnoren. Formen af cysterne kan variere og de findes mellem navlesnors karrene (5,6) . Navlesnors Cyster findes oftest enkeltvis, men der kan forekomme multiple cyster (5) . Ægte cyster er et embryologisk rudiment. De er ofte mellem 4 og 60 mm (5) . Falske cyster (pseudocyster), som er en fortætning af den Whartonske gele er mere almindelige, og kan være op til 6 cm. Pseudocyster findes hyppigst i den føtale ende af navlesnoren (5) . Det er ikke antenatalt muligt at skelne mellem ægte og pseudocyster (5,6) . Incidens: Forekomsten af navlesnors cyster i 1. trimester er 0,4 %-3,4%. I 2. og 3. trimester er navlesnors cyster et sjældent UL-fund (4) . Navlesnors cyster ses hyppigere ved kvinder med lavere BMI (3) . Udkomme: Ved fund af navlesnors cyster er der beskrevet kromosomfejl, særligt trisomi 18, og strukturelle misdannelser i ca. 20 % af tilfældene (4) . En enkelt cyste i første trimester er forbundet med et mere gunstigt graviditets udkomme end en vedblivende cyste eller multiple navlesnors cyster (5). Navlesnors cyster er associeret med kongenitte anomalier, især bugvægsdefekter såsom omphalocele og urinvejs defekter som fx hydronefrose og persisterende urachus. Risikoen for anomalier øges jo tættere cysten er på placenta eller hvis cysten er til stede efter uge 12 (2,3,4).

35

Ved normalt kromosom svar samt sen gennemskanning forventes normalt udkomme (3). Der er ikke fundet øget risiko for IUGR. (3)

Navlesnors cyster. Fotos: Richard Farlie Litteraturliste (navlesnors cyster)

1. Zangen R1, Boldes R, Yaffe H, Schwed P, Weiner Z. Umbilical cord cysts in the second and third trimesters: significance and prenatal approach. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Sep;36(3):296-301. doi: 10.100

2. Ross JA1, Jurkovic D, Zosmer N, Jauniaux E, Hacket E, Nicolaides KH. Umbilical cord cysts in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1997 Mar;89(3):442-5.

36

3. Hannaford K1, Reeves S,Wegner E. Umbilical cord cysts in the first trimester: are they associated with pregnancy complications? Ultrasound Med. 2013 May;32(5):801-6. doi: 10.7863

4. Zangen R1, Yaffe H. Umbilical cord cyst--should it concern us?. Harefuah. 2009 Jul;148(7):436-40, 475.

5. Albana Cerekja, MD, PhD1; Juan Piazze, MD, PhD2; Maria Alida Zarlenga, MD3. Umbilical cord cysts, 2 cases, Artikel, sonoworld

6. Smith GN, Walker M, Johnston S, Ash K. The sonographic finding of persistent umbilical cord cystic masses is associated with lethal aneuploidy and/or congenital anomalies.1996 Dec;16(12):1141-7.

Navlesnors Knuder Resume af evidens Evidensgrad Ingen sikker forskel i konservativ behandling vs monitorering med tætte UL-skanninger og forløsning ved sectio ved fund af isoleret ægte navlesnors knude

5

Kliniske rekommandationer Styrke af rekommandation

● Ved fund af isoleret ægte navlesnors knude bør den gravide have individuelt tilpasset information om øget risiko for IUD.

● Det bør indskærpes at kontakte fødested ved mindre liv.

● Kontrol, forløsningstidspunkt og fødemåde bør tilpasses individuelt.

● Pga øget risiko for IUD kan man overveje igangsættelse før termin.

● Ved vaginal fødsel bør der monitoreres med kontinuerlig CTG.

D

Indledning Der skelnes mellem falske og ægte navlesnors knuder (NK). Falske NK er blot bøjninger eller varikøse dilatationer som imiterer ægte knuder (1,2). Ægte knuder er sjældne med en incidens på 0,3-2% og er associeret med lang navlesnor, polyhydramnios, drengefoster, amniocentese, gestationel diabetes, kronisk hypertension og monoamniotiske tvillinger (3-5). Majoriteten af ægte knuder er løse og uden klinisk betydning. Imidlertid er en ægte knude i følge to retrospektive kohortestudier (n=69139 og n=22012) forbundet med en 2,0-4,7 gange øget risiko for intrauterin fosterdød (3,6).

37

Udredning og behandling UL-fund af tværsnit af navlesnor omgivet af et cirkulært navlesnors stykke bør rejse mistanke om en NK. 3D Doppler kan med fordel benyttes til at bekræfte fundet. I praksis er identifikation af NK vanskelig og NK er oftest et tilfældigt fund efter fødslen (2,7,8). Der er yderst sparsom evidens vedrørende kontrol og forløsning af kvinder med antenatalt diagnosticerede ægte NK. I litteraturen beskrives cases (n=1-10) håndteret med monitorering med tætte UL-skanninger monitorering og sectio og på baggrund heraf fremhæves denne

praksis (4,8-10) mens andre, blandt andet et finsk retrospektivt kohortestudie (n= 27537), mener at den kliniske relevans af NK under selve fødslen er lille (11). Fund af ægte NK mangler på nuværende tidspunkt evidensbaseret tilgang til monitorering og forløsning og udgør et klinisk dilemma (12). Litteraturliste (navlesnorsknude)

1. Bosselmann S, Mielke G. Sonographic Assessment of the Umbilical Cord Geburtshilfe Frauenheilkd 2015; 75(08): 808-818 DOI: 10.1055/s-0035-1557819

2. Hasbun J, Alcalde JL, Sepulveda W. Three-Dimensional Power Doppler Sonography in the Prenatal Diagnosis of a True Knot of the Umbilical Cord Value and Limitations JUM September 1, 2007 vol. 26 no. 9 1215-1220

3. Hershkovitz, Reli et al. Risk factors associated with true knots of the umbilical cord European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology , Volume 98 , Issue 1 , 36 - 39 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0301-2115(01)00312-8

4. Guzikowski W , Kowalczyk D, Więcek J Diagnosis of true umbilical cord knot Arch Med Sci 2014; 10, 1: 91–95 DOI: 10.5114/aoms.2013.33068

5. Khan M, Zahiruddin S. Lftikar M. True knot of the umbilical cord: Case report and review of literature. J Pak Med Assoc. 2016 Aug;66(8): 1037-8

6. Sørnes T. Umbilical cord knots. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Mar;79(3):157-9 DOI: 10.1034/j. 1600-0412.2000.079003157.x

7. Abuhamad A. Three-dimensional ultrasound with color Doppler imaging of an umbilical cord true knot. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 360 DOI: 10.1002/uog.13297

8. Navolan DB et al Reversible arterial redistribution in a fetus with true umbilical knot: a case report and review of literature. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1211-5

9. Polis RL et al. Personalized Medicine in a Patient With the Antenatal Diagnosis of an Umbilical Cord Knot and a Previous Adverse Outcome for This Reason. J Ultrasound med 2014;33:735-740 DOI:10.7863/ultra.33.4.735

10. Triunfo S, Rosati P Prenatal diagnosis and surveillance of a true umbilical knot by two- and three-dimensional ultrasonography. Minerva Ginecol.2014 Feb;66(1):127-9

11. Raisanen S et al. True umbilical cord knot and obstetric outcome. Int J Gynaecol Obstet.2013 Jul;122(1):18-21. DOI: 10.1016/j.ijgo.2013.02.012

38

12. Vasilj O. et al Do we sometimes see too much? Prenatal diagnosis of a true umbilical cord knot.Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol. 2015 Apr;187:73-4. DOI 1016/j.ejogrb.2015.02.023

Umbilical coiling Resume af evidens Evidensgrad Abnorm umbilical coiling er ikke påvist associeret med dårligt klinisk udkomme eller kromosom anomalier (12)

2b

Kliniske rekommandationer Styrke af rekommandation Ultrasonisk fund af abnorm coiling bør ikke give anledning til ændret praksis vedrørende monitorering i graviditeten og forløsning

B

Navlesnoren begynder at få sit helix-snoede mønster fra omkring 7. graviditetsuge. Vurdering af coiling postnatalt Graden af navlesnors-snoning (umbilical coiling) kan kvantificeres efter fødslen ved bestemmelse af Umbilical Coiling Index (UCI). UCI er det totale antal snoninger i navlesnoren divideret med navlesnorens længde. Normalt UCI er ca 0,2 snoninger pr cm.(1) Vurdering af coiling i graviditeten Under graviditeten er det selvsagt vanskeligere at bestemme graden af umbilical coiling. Et modificeret antenatalt index bruges (aUCI).(1-2) aUCI defineres som den reciprokke værdi af afstanden mellem et par af coils målt i cm fra den indre kant af en arteriel eller venøs væg til den ydre kant af næste coil langs den ipsilaterale side af navlesnoren, i retning fra placenta til føtal ende. Den endelige værdi er gennemsnittet af målinger 3 forskellige steder på navlesnoren. Et studie har beskrevet aUCI til 0.3-0.4. Abnorm coiling er defineret som hypocoiled eller hypercoiled navlesnor med værdier henholdsvis under eller over. (2) Inter-observatør reproducerbarheden ved måling af aUCI er imidlertid svag (3) og studier af korrelationen mellem aUCI det postnatale UCI har været divergerende. Dette skyldes muligvis manglende konsensus om gestationsalder og udvælgelse af måle-segment (4) Et andet mere simpelt klassifikationssystem baseret på inddeling i 3 grupper efter coiling mønstergenkendelse ved øjemål er blevet foreslået (5) men indtil videre mangler en valid metode til bestemmelse af coiling antenatalt.

39

Udkomme Flere studier forbinder abnorm aUCI coiling med dårlige perinatale udkomme-parametre, fx preterm fødsel, IUGR, grønt fostervand og lav Apgar score (2,6,7,8) Svagheden ved disse studier er, at de er små og benytter aUCI. Derudover stemmer resultaterne dårligt overens og har formodentlig begrænset klinisk relevans. Abnormt UCI (postnatalt bestemt) er ligeledes blevet associeret med bred vifte af perinatale komplikationer. Der er ved både hypo- og hypercoiling fundet overhyppighed af abnorm FHR, sectio og lav fødselsvægt. Hypocoiling er blevet forbundet med præterm fødsel, abruptio placentae, grønt fostervand, lav Apgar score og flere neonatale indlæggelser. Hypercoiling er blandt andet blevet linket til IUGR og lav Apgar score (9,10,11). Et systematisk review og prospektivt kohortestudie afkræfter imidlertid at der skulle være en association mellem hypo- og hypercoiling og ufordelagtige perinatale resultater. Det påpeges, at den begrænsede evidens som peger i retning af abnorm coiling som værende en risikofaktor, stammer fra små studier på højrisiko-patienter (12) Litteraturliste (umbilical coiling)

1. de Laat M et al. The umbilical coiling index, a review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Feb;17(2):93-100 doi:10.1080/14767050400028899

2. Sharma B et al. Association of umbilical coiling index by colour Doppler ultrasonography at 18-22 weeks gestation and perinatal outcome. J Obstet Gynaecol India. 2012 Dec;62(6):650-4. doi: 10.1007/s13224-012-0230-0

3. Narayan R, Saaid R, Pedersen L, Hyett J. Ultrasound Assessment of Umbilical Cord Morphology in the First Trimester: A Feasibility Study. Fetal Diagn Ther 2015;38:212-217 doi: 10.1159/000375159

4. De Laat MW et al. Prenatal ultrasonographic prediction of the umbilical coiling index at birth and adverse pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynaecol. 2006 Oct;28(5):704-9 doi: 10.1002/uoq.2786

5. Sepulveda W et al. Improving sonographic evaluation of the umbilical cord at the second trimester scan. J Ultrasound med. 2009 Jun;28(6): 831-5

6. Mittal A et al. Antenatal umbilical coiling index as a predictor of perinatal outcome. Arch Gynaecol Obstet. 2015 Apr;291(4):763-8. doi: 10.1007/s00404-014-3456-5

7. Ohno Y, Terauchi M, Tamakoshi K. Perinatal outcomes of abnormal umbilical coiling according to a modified umbilical coiling index. J Obstet Gynaecol Res. 2016 Aug16 doi: 10.1111/jog.13092 (Epub ahead of print)

8. Predanic M et al. Ultrasound evaluation of abnormal umbilical cord coiling in second trimester of gestation in association with adverse pregnancy outcome Am J Obstet Gynaecol. 2005 Aug;193 (2):387-94 doi: 10.1016/ j.ajog. 2004.12.092

9. Patil NS, Kulkarni SR, Lohitashwa R. Umbilical cord coiling and perinatal outcome. J Clin Diagn Res. 2013 Aug;7(8):1675-7. doi: 10.7860/JCDR/2013/5135.3224

10. Chitra T, Sushanth YS, Raghavan s. Umbilical coiling index as a marker of Perinatal Outcome: An Analytical Study. Obstet Gynecol Int 2012; 2012: 213689 doi: 10.1155/2012/213689

40

11. Kashanian M et al, The Umbilical Coiling Index andadverse perinatal outcome. Int J Gynecol Obstet. 2006 Oct; 95(1):8-13. doi: 10.1016/j.ijgo.2006.05.029

12. Jessop FA, Lees CC, Pathak S, Hook CE, Sebire NJ. Umbilical cord coiling: clinical outcomes in an unselected population and systematic review. Wirchows Arch. 2014 Jan;464(1):105-12. doi:10.1007/s00428-013-1513-2

Velamentøs navlesnorsinsertion (VCI) Resume af evidens

Evidensgrad

VCI findes hos 1-2,4% af singleton-graviditeter og 6% af gemelli-graviditeter

2b

VCI kan detekteres ved både 1. trimester-skanning og sen gennemskanning

1b

VCI øger risikoen for præterm fødsel, CTG-forandringer under fødslen og akut sectio

2a

VCI øger risikoen for asfyxi og indlæggelse på neonatalafdeling, IUGR, postpartum blødning og fastsiddende placenta

2b

Kliniske rekommandationer Styrke af rekommandation Man bør overveje at undersøge navlesnorsinsertionen i forbindelse med sen gennemskanning.

C

Ved fund af VCI ved abdominal UL-skanning, bør man supplere med vaginal UL-skanning for at udelukke vasa prævia

B

Ved fund af VCI bør man overveje tilvækstskanning, fx i GA 32.

C

Ved fund af VCI bør man overveje overvågning med kontinuerlig CTG under fødslen.

C

Definition: Velamentøs navlesnorsinsertion, (velamentous cord insertion, VCI) er defineret ved at navlesnoren insererer i fosterhinderne. Marginal navlesnorsinsertion defineres ved at navlesnoren insererer indenfor 2 cm fra kanten af placenta. Der er ikke for marginal navlesnorsinsertion fundet ligeså stærk evidens for negative udkommes som for VCI, omend der er en tendens i samme retning, og guideline-gruppen har derfor udeladt nærmere beskrivelse af marginal navlesnorsinsertion. Årsagen til VCI er ukendt, men den mest accepterede teori er trophotropisme teorien. Denne foreslår at placenta efter insertionen i endometriet vil migrere til områder med bedre blodgennemstrømning, samtidig med at der opstår atrofi af de dårligt cirkulerede områder.

41

Navlesnorsinsertionen, der er startet centralt i placenta følger ikke med denne migration, hvorfor den ender perifert (1). Idet karrene således løber i fosterhinderne inden de når ind i placenta, vil de her ikke være beskyttede af Whartons gele, der ellers beskytter dem mod kompression.

Velamentøs navlesnorsinsertion. Foto: Lærke K. Christiansen Incidens: VCI findes i 0,5-2,4% af singleton graviditeter (2,3,14). Hyppigheden er langt større hos gemelli, hvor det ses hos 6% (4,10). (Vedrørende håndtering af gemelli-graviditeter henvises til gemelli-guideline. ) Der er øget risiko for VCI efter IVF, hos nulliparae, ved rygning og overvægt. Der er i to store finske kohortestudier i samme område med ca 10 års interval vist stigende incidens. Der spekuleres i om dette evt kan forklares ved stigende BMI i befolkningen samt anvendelse af IVF (3). Sidder placenta i nedre del af uterus, er der øget risiko for vasa prævia, da karrene i så fald vil løbe nær orificium internum. Udkomme: Graviditeter med VCI har vist sig at have øget risiko for dårligt graviditetsudkomme. Man har i en metaanalyse fra 2015 undersøgt risikoen for præterm fødsel, og man fandt her at risikoen var fordoblet, RR 1,95 (95% CI 1,67-2,28) (5). Det er ikke beskrevet om fødslerne starter spontant, eller om det skyldes iatrogene årsager. Under fødslen ses hyppigere CTG-forandringer, formentlig pga. afklemning af navlesnorskarrene der løber under fosterhinderne (6,7,13). Jo lavere placenta og navlesnorsinsertionen sidder i uterus, jo højere er risikoen for CTG-forandringer og akut sectio (6). Der er også vist øget risiko for perinatal død, RR 2,15 (95% CI 1,84-2,52); asfyxi defineret som Apgar-score under 7 efter 5 min, RR 1,96 (95%CI 1, 71-2,25); behov for indlæggelse på neonatalafdeling, RR 1,69 og væksthæmning, RR 1,69 (95% CI 1,56-1,82) (5). For moderen er der øget risiko for

42

fastsiddende placenta, OR 5,09 (95% CI 4,60-5,63) og post partum blødning defineret som blødning >1500ml, OR 2,0 (95% CI 1,72-2,32) (8). Diagnose: Ved abdominal skanning følges navlesnoren til insertionsstedet, hvor man også kan supplere med Doppler for at se karrenes forløb. Sidder placenta lavt i uterus, bør man supplere med transvaginal UL-skanning for at udelukke vasa prævia (11). Der er lavet flere studier der undersøger, hvorvidt det er muligt at finde navlesnorsanomalier ved sen gennemskanning (9,10). Tidsforbruget ligger mellem 20 og 40 sekunder afhængig af hvor meget man undersøger. Sensitiviteten varierer i studierne mellem, 62,5% og 100%. Specificiteten er høj 99-100% (9,6). Der er fundet et enkelt studie, der undersøger, om det er muligt at stille diagnosen allerede i forbindelse med 1. trimester-skanningen, og der fandt man en 100% detektionsrate og lavt tidsforbrug, ca 30 sekunder (12). Fordelen ved at undersøge navlesnorsinsertionen allerede i 1. trimester vil være, at det ofte er lettere at få overblik over placenta og navlesnoren. Man kan dog frygte, at man vil overse enkelte tilfælde, hvor tilstanden evt. ikke er fuldt udviklet jf. ovenstående teori om ætiologien. Det burde således være muligt, uden at øge tidsforbruget nævneværdigt på den sene gennemskanning, at undersøge insertionsstedet i placenta. Der er ingen studier der påviser om udkomme af graviditeten bedres ved dette, men man ville kunne tilbyde patienterne tilvækstskanninger, for at opspore de fostre der udvikler IUGR, samt planlægge forløsning med øget overvågning og øget fokus på placentas forløsning og blødning post partum. Litteraturliste (velamentøs navlesnorsinsertion):

1. Kouyoumdjian S,Obstet Gynecol.1980 Dec;56(6):737-42. Velamentous insertion of the umbilical cord.

2. Suzuki Shunji, J Clin Med Res. 2015;7(11):853-856, Clinical Significance of Pregnancies Complicated by Velamentous Umbilical Cord Insertion Associated With Other Umbilical Cord/Placental Abnormalities

3. Räisänen S et al, European Journal of Obstetrics and Gynaecology and reproductive Biology, 165 (2012) 231-234, Risk factors and adverse pregnancy outcomes among births affected by velamentous umbilical cord insertion: a retrospective population-based register study.

4. Ebbing C et al, PLoS One. 2013 Jul 30;8(7):e70380.doi, Prevalence, Risk Factors and Outcomes of Velamentous and Marginal Cord Insertions: A Population-Based Study of 634.741 Pregnancies

5. Vahanian SA, Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct; 213(4 suppl):S78-90, Placental implantation abnormalities and risk of preterm delivery: a systematic review and meta-analysis

6. Hasegawa J et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:425-429, Velamentous cord insertion into the lower third of the uterus is associated with intrapartum fetal heart rate abnormalities

43

7. Hasegawa J, Int J Gynecol Obstet. 2005 Jul; 90(1):26-30, Velamentous cord insertion and atypical variable decelerations with no accelerations

8. Ebbing C et al, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia 94 (2015) 878-883, Third stage of labor risks in velamentous and marginal cord insertion a population-based study

9. Ugurlucan FG, J Clin Ultrasound. 2014 Oct 1 doi:10.1002/jcu.22242, Is complete umbilical cord scanning possible at the second-trimester ultrasound scan?

10. Nomiyama M et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:426-429, Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging

11. Hasewaga J et al, Taiwan J Obstet Gynecol 2009;48(1):23-27, Ultrasound Diagnosis and Management of Umbilical Cord Abnormalities

12. Waldo Sepulveda, J Ultrasound Med 2006; 25:963-968, Velamentous Insertion of the Umbilical Cord. A First-Trimester Sonographic screening Study

13. Baumfeld Y et al, Arch Gynecol Obstet (2016) 293:361-367, Fetal heart rate patterns of pregnancies with vasa previa and velamentous cord insertion.

14. Esakoff T, et al, J Matern Fetal Neonatal Med. 2015Mar;28(4)409-12, Velamentous cord insertion: is it associated with adverse perinatal outcomes?.

Vasa Prævia.

Resume af evidens Evidensgrad

Velamentøs navlesnorsinsertion, dybtliggende placenta og biplacenta øger risikoen for vasa prævia.

2A

Sandsynligheden for resolution af vasa prævia er op til 24% når den er diagnosticeret i 1. eller 2. trimester.

2B

Risikoen for akut forløsning før GA 34+0 er lav, men risiko for forløsning stiger markant efter GA 35+0.

2B

Kliniske rekommandationer.

Styrke af rekommandation

Ved fund af velamentøs navlesnorsinsertion, dybtliggende placenta eller biplacenta bør man foretage transvaginal UL-skanning med doppler mhp at undersøge for vasa prævia.

B

Det anbefales at man foretager transvaginal UL-skanning med doppler til at bekræfte vasa prævia i 3. trimester hvis tilstanden er diagnosticeret i 1. eller 2. trimester.

B

44

Det anbefales at man pga. risikoen for akut forløsning overvejer indlæggelse fra GA 34.

B

Der anbefales ikke rutinemæssig brug af kortikosteroider. Dette må bero på en individuel vurdering i henhold til anbefalingerne for brug af disse.

C

Forløsning anbefales ved elektivt sectio senest ved GA 37+0. B

Definition Vasa prævia betegner en sjælden tilstand hvor føtale kar insererer i fosterhinderne og passerer forbi orificium internum. Tilstanden opstår når navlesnoren har en velamentøs insertion og løber forbi orificium internum på sin vej til placenta (ofte benævnt som type 1 i litteraturen) eller der findes en biplacenta så karrene løber i hinderne mellem de to placentadele (benævnt som type 2 i litteraturen). Velamentøse kar der løber tættere end 2 cm på orificium internum betragtes som vasa prævia (7).

Incidensen og risikofaktorer. Incidensen i litteraturen er varierende, fra 1:1000-6000. Den afhænger af kohortens sammensætning idet en høj forekomst af sectio antea og IVF-behandling vil øge incidensen (2,3). Der findes flere faktorer som øger risikoen for at vasa prævia. Disse er marginal eller velamentøs navlesnorsinsertion, biplacenta, IVF-behandling, dybtliggende placenta og flerfold. Flere studier har vist, at ved forekomst af vasa prævia har 76-95% en eller flere af disse risikofaktorer (2,3,7). Velamentøs navlesnorsinsertion og biplacenta var de tilstande hvor vasa prævia hyppigst forekom. For disse tilstande var ”numbers needed to scan” hhv. 13 og 37. Dette taler for at man ved fund af disse bør undersøge for vasa prævia. Udredning Vasa prævia udgør en potentiel farlig situation idet brud på hinderne/karrene hurtigt kan forårsage føtal blødning med betydelige komplikationer og en risiko for fosterdød på omkring 50%. Hvis diagnosen stilles antenatalt kan tiltag øge den perinatale overlevelse til 97%-100% (2,7). Det er derfor essentielt at erkende tilstanden antenatalt. Flere studier har vist at brug af transvaginal UL-skanning med doppler kan detektere de fleste tilfælde af vasa prævia. Ruiter et. al. Fandt at denne metode havde en sensitivitet på 100 % og en specificitet på 99 % (4). Et studie har vist at hvis man gør det til rutine at se efter navlesnorsinsertion kan rutineret personale gøre dette på under 1 minut i 95 % af tilfældene hos singleton ved sen gennemskanning. (13). Man skal dog være opmærksom på at hvis man stiller diagnosen i 2. trimester er der 6-24% chance for at der forekommer en resolution (2,11). Det kan derfor være en fordel at kontrollere om vasa prævia persisterer ved at foretage transvaginal UL-skanning i 3. trimester.

45

Vasa prævia set ved UL-skanning Foto: Nørgaard LN, Lauenborg J. Vasa prævia. Månedens billede. Ugeskrift for læger. 2012 ;174:2947.

Vasa prævia - foto efter sectio, samme pt som ovenfor Foto: Nørgaard LN, Lauenborg J. Vasa prævia. Månedens billede. Ugeskrift for læger. 2012 ;174:2947.

46

Indlæggelse. Der forekommer kun mindre studier der har forholdt sig til om indlæggelse af gravide med vasa prævia kan anbefales. Et mindre ikke så velbeskrevet japansk studie har opgjort udkomme fra 21 tilfælde af antenatalt diagnosticerede vasa prævia. De vurderede kvinderne ugentligt ved ambulante besøg. De stilede mod forløsning ved GA 36+0. 71 % af kvinderne blev indlagt før planlagt sectio. 27 % blev forløst ved akut sectio og 20 % (n=4) blev forløst subakut før planlagt sectio (12). Et andet tysk retrospektivt kohortestudie (n=18) fandt at 50 % af kohorten blev forløst enten akut eller subakut før GA 36+0 (6). Ud fra et synspunkt om, at forløsning i sjældne tilfælde skal ske meget akut anbefaler det amerikanske, engelske og canadiske selskab for obstetrik og gynækologi indlæggelse og behandling med kortikosteroider fra GA 28-32 (8-10). Dette støttes af forfattere til retrospektive kohortestudier, der har opgjort udkomme fra kohorter hvor man har fulgt disse anbefalinger (2,6,7). Da evidensen er meget sparsom og da langvarig indlæggelse kan være en stor indgriben i den gravides dagligdag, anbefales det, at man overvejer indlæggelse fra GA 34+0. Dette ud fra en vurdering af kvindens risiko for præterm fødsel f.eks. ud fra skanning af cervixlængde og eget behov for indlæggelse. Kortikosteroider. Flere internationale guidelines anbefaler, at man overvejer indlæggelse og behandling med kortikosteroider fra GA 28-32+0, da man i tilfælde af blødning eller præterme veer risikerer at skulle forløse meget akut (8-10). Risikoen for forløsning før GA 34+0 er lille. Forløsning. Da uerkendt vasa prævia ved intenderet vaginal forløsning har en høj mortalitet og morbiditet må vaginal forløsning frarådes ved denne tilstand (5). Der stiles imod forløsning ved elektivt sectio før vandafgang eller regelmæssige veer forekommer. Forløsning anbefales dog samtidig så sent, at komplikationer relateret til præterm fødsel kan reduceres mest muligt. Alle studier og guidelines som er brugt som referencer for dette afsnit er enige om, at bedste tidspunkt for forløsning er mellem GA 34-37. I et studie med 87 tilfælde af ikke-diagnosticerede vasa prævia var gennemsnits-gestationsalderen for fødsel 38,1 +/- 2,5 uger (5). Der er således intet der tyder på, at meget præterm fødsel er hyppigere hos gravide med vasa prævia. Alligevel finder flere retrospektive kohortestudier, at op til 47% vil få brug for akut forløsning før GA 36+0. Denne diskrepans kan være et udtryk for, at der forekommer en lægelig ”overbehandling”, idet flere studier beskriver, at de vurdere kvinderne ugentligt. Omvendt må man erindre at den perinatale overlevelse er væsentlig øget ved forløsning før blødning eller vandafgang. I to mindre studier med 18 hhv. 49 tilfælde af antenatalt diagnosticeret vasa prævia blev hhv. 0 og 4,6 % forløst akut før GA 34 (2,6). Catanzarite et. Al. (7) fandt i et retrospektivt studie med 77 singleton-gravide med vasa prævia at 12 % havde brug for akut forløsning pga. veer eller blødning før GA 34+0. Catanzarite’s studie forløste primært pga. kontraktioner, mens de to andre studier overvejende forløste på indikationen blødning. Samtidig havde 67,5% af kvinderne i Catanzarite’s studie fået medikamenter som Indomethacin, Magnesiumsulfat,

47

Nifedipin og Terbutalin. Dette var administreret fra GA 30+3 +/- 2 uger og er ikke kommenteret yderligere i studiet. Men det kunne tyde på, at denne kohorte havde andre risikofaktorer som f.eks. præeklampsi eller evt. afkortet cervix, som kunne forklare den øgede forekomst af forløsning før GA 34. Således er risiko for akut forløsning for gravide med vasa prævia før GA 32+0 mellem 0-3 %, mellem GA 32-34 er risikoen 0-12% og mellem GA 34-37+0 vil 16-47% få brug for akut forløsning pga. veer, vandafgang eller blødning (2,5,6,7,12). Risikoen for akut forløsning før GA 34+0 må betragtes som lille. Samtidig vil behovet for akut/subakut forløsning stige markant efter GA 35+0. De fleste af studierne beskriver kohorter hvor de gravide var indlagt. Selvom en stor procentdel blev forløst akut var det neonatale udkomme godt. Samlet set er der i studierne kun beskrevet meget få dødsfald. Kun få af studierne beskriver risikoen for komplikationer og i så fald som sekundære udkomme. Respiratory distress syndrome (RDS) var den hyppigste komplikation. I et studie hvor man forløste ved gennemsnitligt GA 34,6 +/- 2 uger var risikoen for RDS 20%. Der forekom ingen alvorligere neonatale komplikationer. Litteraturliste (vasa prævia):

1. http://womensandinfantshealth.ca/conditions/vasa-previa/ 2. Swank ML1, Garite TJ2, Maurel K3, Das A4, Perlow JH5, Combs CA6, Fishman S7,

Vanderhoeven J8, Nageotte M9, Bush M10, Lewis D11. Vasa previa: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):223.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2016.02.044. Evidens 2c

3. Ruiter L1, Kok N2, Limpens J3, Derks JB4, de Graaf IM1, Mol B5, Pajkrt E1. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic review. BJOG. 2016 Jul;123(8):1278-87. doi: 10.1111/1471-0528.13829. Evidens 2a.

4. Ruiter L1, Kok N, Limpens J, Derks JB, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 May;45(5):516-22. doi: 10.1002/uog.14752. Evidens. 2a

5. Oyelese Y1, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, Goldstein V, Smulian. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol. 2004 May;103(5 Pt 1):937-42. Evidens 3b

6. Golic M1, Hinkson L, Bamberg C, Rodekamp E, Brauer M, Sarioglu N, Henrich W. Vasa praevia: risk-adapted modification of the conventional management--a retrospective study. Ultraschall Med. 2013 Aug;34(4):368-76. doi: 10.1055/s-0032-1313167. Evidens 2c.

7. Val Catanzarite, MD, PhD, Larry Cousins, MD, Sean Daneshmand, MD, Wade Schwendemann, MD, Holly Casele, MD, Joanna Adamczak, MD, Tevy Tith, MD, and Ami Patel. Prenatally Diagnosed Vasa Previa A Single-Institution Series of 96 Cases Published by Wolters Kluwer Health, Inc. Ahead of print 6. of okt 2016. Evidens 2c.

8. Gagnon R1, Morin L, Bly S, Butt K, Cargill YM, Denis N, Hietala-Coyle MA, Lim KI, Ouellet A, Raciot MH, Salem S; Diagnostic Imaging Committee, Hudon L,Basso

48

M, Bos H, Delisle MF, Farine D, Grabowska K, Menticoglou S, Mundle W, Murphy-Kaulbeck L, Pressey T, Roggensack A; Maternal Fetal Medicine Committee. Guidelines for the management of vasa previa. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Aug; 31(8):748-60. Evidens 2b.

9. Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: Diagnosis and management. Green top guideline no. 27 Januar 2011.

10. Sinkey R, Odibo A, Dashe J. # 37 Diagnosis and management of vasa previa. Society of maternal-fetal medicine consult series. Am J Obstet Gynecol. 2015 Nov;213(5):615-9. doi: 10.1016/j.ajog.2015.08.031. (Amerikansk guideline)

11. Rebarber A1, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman DH, Roman AS. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med. 2014 Jan;33(1):141-7. doi: 10.7863/ultra.33.1.141. Evidens 2b.

12. Hasegawa J, Arakaki T, Ichizuka K, Sekizawa A. Management of vasa previa during pregnancy. J Perinat Med. 2015 Nov;43(6):783-4. doi: 10.1515/jpm-2014-0047.

13. NomiyamaM,ToyotaY,KawanoH. Antenataldiagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:426–9.

49

FOSTERHINDER

Intrauterine Linear Echogenicities (ILE) Indledning: Bånd- eller hylde-lignende strukturer omgivet af / i relation til fosterhinderne er forholdsvis hyppige fund ved UL-skanning i 1. og 2. trimester. De har været beskrevet og navngivet meget forskelligt i litteraturen (1). Netop fordi der ikke har været enighed om beskrivelsen og nomenklaturen, er det svært at få et godt overblik over de forskellige typer af UL-skanningsfund, deres kliniske betydning, hvordan de bør beskrives og hvordan de skal kontrolleres i graviditeten (1). Alle intrauterine strukturer bliver dækket af hinderne efterhånden som graviditeten vokser og vil derfor blive dækket af både chorion og amnion. Der er to typer af intrauterine strukturer der er til stede inden graviditeten og som erkendes ved UL-skanning som lineære strukturer dækket af hinderne evt. indeholdende kar. I den engelsksprogede litteratur er der mange navne, bl.a. amnion sheets (2,3,4,5), placental shelf (6),intrauterine shelf (7), intrauterine synechiae (8,9,10), abnormal membranes (11) and uterine septum (12). Derudover findes andre tilstande hvor amnion eller placenta har abnormt udseende ved UL-skanning som chorioamniotic separation, circumvallat placenta og amnionbånd-syndrom. Der er ikke helt entydighed om anvendelse af navne og derfor heller ikke entydighed om deres betydning i graviditeten. Guideline-gruppen foreslår følgende opdeling af ILE:

● Intrauterint septum ● Synekkier ● Amnionbånd ● Chorioamniotic separation ● Circumvallat placenta

Udredning For at afklare hvilken type struktur det er og dens betydning, bør strukturen undersøges i hele sin udstrækning, og dens tilhæftning og udbredelse bør klarlægges. Der er der flere forhold der bør afklares og som skal indgå i beskrivelsen.

● Udgår strukturen fra fundus uteri? ● Hvor hæfter den?

o Uterus – uterus o Placenta – placenta o Uterus – foster o Frit flydende

50

● Tykkelse (tynd eller tyk) ● Kar (blood flow)

Se flowchart:

Intrauterint septum

Resume af evidens Evidensgrad

Intrauterint septum øger risikoen for infertilitet og dårligt obstetrisk udkomme (Abort, præterm fødsel, IUGR, abruptio placentae, abnorm fosterstilling og perinatal mortalitet)

3

Bicorn uterus øger risikoen for spontan abort, præterm fødsel, cervixinsufficiens og abnorm fosterstilling. 3

Klinisk rekommandation Styrke af rekommandation

Der bør ved fund af intrauterint septum tilbydes tilvækstskanningi 3. trimester pga øget risiko for IUGR B

Der bør tilbydes kirurgisk resektion af septum hvis der har været problemer med fertilitet eller dårligt obstetrisk udkomme C

Der bør tilbydes cervixskanning ved intrauterint septum eller bicorn uterus pga øget risiko for cervixinsufficiens og præterm fødsel.

C

51

Indledning Anomalier i udviklingen af de müllerske gange er forholdsvis hyppige med en rapporteret incidens mellem 3-4 % blandt fertile kvinder (14), men den sande forekomst er ukendt, da de ofte er asymptomatiske (12,13,14). I litteraturen varierer incidensen af intrauterint septum mellem 0,1 % og 1,5 % (12), men det kan være svært at skelne mellem en septat og bicorn uterus i graviditeten (14). Anomalier i udviklingen af de müllerske gange er associeret med infertilitet og det angives at 25% af kvinder med anomalier har behov for fertilitetsbehandling (14) Intrauterint septum er relateret til dårligt obstetrisk udkomme med øget risiko for abort RR 2,65 (95% CI 1,39-5,06) (12), præterm fødsel RR 2,11 (95% CI 1,51-2,94) (12), IUGR RR 2,54 (95% CI 1,04-6,23) (12), abruptio placentae RR 4,37 (95% CI 1,12-17,08), abnorm fosterstilling RR 4,35 (95% CI 2,52-7,50) (12) og perinatal mortalitet RR 2,43 (95% CI 1,10-5,36) (12). Intrauterint septum udgår fra fundus uteri og kan strække sig ned i kaviteten i varierende grad. Implantation af graviditeten på septum øger risikoen for dårligt udkomme, sandsynligvis pga dårlig vaskularisation (12,13). Det er vigtigt om muligt at skelne mellem bicorn og septat uterus, da bicorn uterus har en mindre risiko for dårlig obstetrisk udkomme, dog angives her også øget risiko for abort (25%) (13), cervixinsufficiens (38%) (13) præterm fødsel 25 % (13) og abnorm fosterstilling (13). Udredning Hvis man finder et intrauterint septum ved rutine skanning bør man undersøge om placenta fæstner på septum. I så fald er der sandsynligvis øget risiko for komplikationer, bl.a. væksthæmning og der bør følges mhp tilvækst. Det er ikke klar evidens for at risikoen er øget hvis placenta er fri af septum eller ved tidligere septum resektion. (13,14) På grund af risikoen for dårligt obstetrisk udkomme inklusiv præterm fødsel og IUGR bør der tilbydes kontrol med cervixskanning og tilvækstskanning i 3.trimester. Resektion af septum forbedrer chancerne for opnåelse af og gennemførelse af graviditet, specielt hvis der har været problemer med infertilitet eller dårlig graviditetsudkomme, men det er uklart om det skal tilbydes hvis der ikke har været fertilitets- eller graviditetsproblemer (12,13,14).

Synekkier

Resume af evidens Evidensgrad

Intrauterine synekkier er forholdsvis hyppige i graviditet, og er ofte uden betydning. 3

52

Der er let øget risiko for abruptio, PPROM, præterm fødsel, IUGR, abnorm fosterstilling og intrauterin fosterdød. 3

Klinisk rekommandation Styrke af rekommandation

Der bør tilbydes tilvækstskanning i 3. trimester pga øget risiko for IUGR B

Der bør tilbydes hysteroskopi og kirurgisk resektion hvis der har været dårlig obstetrisk udkomme D

Der er ikke evidens i litteraturen, men man bør overveje om en synekki i nedre segment i 3.trimester kan udgøre en fødselshindring.

D

Indledning Intrauterine membraner som ikke hører under amnionbånd-syndromet er først beskrevet af Mahony et al i 1985 (5). De blev kaldt amniotic sheets og siden er der flere beskrivelser af fænomenet (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Ætiologien var oprindelig ukendt, men det er nu klart at de fleste tilfælde skyldes intrauterine synekkier som dækkes af hinderne. Synekkier ses ofte efter skade på endometriets basallag efter f.eks. kirurgisk abort, abrasio, infektioner og retineret væv efter fødsel eller abort, men findes også uden kendt ætiologi (9,10,11) Der kan være en eller flere, de kan variere i tykkelse og i vaskulariseringsgrad. Incidensen af synekkier fundet ved UL-skanning i 1 og 2. trimester angives til 0,14-1,13 % (3,4). På UL-skanning ses en eller flere hylde-formede strukturer der går fra uterus til uterus, evt. med flow i (1,11). De er ofte lidt fortykkede i kanten og fosteret bevæger sig uafhængigt af strukturen. Placenta kan være adhærent til eller omgive dele af strukturen (11).

53

Udvikling af synekki i graviditet. Modificeret fra Sistrom et al (11) med tilladelse.

54

UL-skannings billede af synekki - 1. UL-skannings billeder af to forskellige synekkier mellem forvæg og bagvæg af uterus hos pt. med tidl hysteroskopi pga Ashermanns syndrom Synekki markeret. Placenta til højre for synekki, foster til venstre for synekki Foto: Lone Nikoline Nørgaard

UL-skannings billede af synekki - 2.

55

UL-skannings billeder af to forskellige synekkier mellem forvæg og bagvæg af uterus hos pt. med tidl hysteroskopi pga Ashermanns syndrom Foto: Lone Nikoline Nørgaard

UL-skannings billede af synekki med flow i. Foto: Richard Farlie De fleste opgørelser er forholdsvis små serier (2,3,6,7,8,9,10,11). Nogle angiver ingen øget risiko for dårlig obstetrisk udkomme (4,6,8), men de fleste angiver øget risiko for abruptio OR 3,25 (95% CI 1,43-7,36) (10), PPROM OR 2,51 % (95% CI 1,51-4,18) (10), IUGR RR 2,6 (95% CI 1,5-4,5) (2) og abnorm fosterstilling OR 1,75 (95% CI 1,04-2,95) (10). Der findes en enkelt beskrivelse af svær skoliose i 19. uge på grund af abnorm føtal lejring på grund af større synekkier med begrænset plads intrauterint (15). Mindre synekkier fundet i 1. og 2. trimester er oftest uden betydning og kan ofte ikke genfindes senere i graviditeten (6,7) sandsynligvis på grund af trykket fra den voksende graviditet, men større synekkier kan persistere i hele graviditeten og synekkier i nederste del af uterus øger muligvis risikoen for komplikationer (4). Udredning På grund af risikoen for dårlig obstetrisk udkomme inklusiv IUGR bør der tilbydes kontrol med tilvækstskanning i 3.trimester. Post partum hysteroskopi og evt. resektion bør overvejes, specielt ved dårlig obstetrisk udkomme. Litteraturliste (ILE, intrauterint septum, synekkier):

1. Worrall JA, Dubose T. Recognizing Intra-amniotic Band-like Structures on Obstetric Ultrasound. http://www.diagnosticimaging.com/articles/recognizing-intra-amniotic-band-structures-obstetric-ultrasound

56

2. Nelson LD1,  Grobman WA. Obstetric morbidity associated with amniotic sheets. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Sep;36(3):324-7. doi: 10.1002/uog.7580.

3. Gün İ, Muhçu M, Müngen E, Kiliç S, Atay V. Effect of an amniotic sheet on pregnancy outcomes. J Ultrasound Med. 2013 May;32(5):807-13.

4. Tan KB, Tan TY, Tan JV, Yan YL, Yeo GS. The amniotic sheet: a truly benign condition? Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Nov;26(6):639-43.

5. Mahony BS, Filly RA, Callen PW, Golbus MS. The amniotic band syndrome: antenatal sonographic diagnosis and potential pitfalls. Am J Obstet Gynecol. 1985 May 1;152(1):63-8.

6. Shen O, Golomb E, Lavie O, Goldberg Y, Eitan R, Rabinowitz RR. Placental shelf - a common, typically transient and benign finding on early second-trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Feb;29(2):192-4.

7. Brown DL, Felker RE, Emerson DS. Intrauterine shelves in pregnancy: sonographic observations. AJR Am J Roentgenol. 1989 Oct;153(4):821-4.

8. Ball RH, Buchmeier SE, Longnecker M.Clinical significance of sonographically detected uterine synechiae in pregnant patients. J Ultrasound Med. 1997 Jul;16(7):465-9.

9. Finberg HJ. Uterine synechiae in pregnancy: expanded criteria for recognition and clinical significance in 28 cases. J Ultrasound Med. 1991;10(10):547-55.

10. Tuuli MG, Shanks A, Bernhard L, Odibo AO, Macones GA, Cahill A. Uterine synechiae and pregnancy complications. Obstet Gynecol. 2012 Apr;119(4):810-4.

11. Sistrom CL, Ferguson JE. Abnormal membranes in obstetrical ultrasound: incidence and significance of amniotic sheets and circumvallate placenta: Ultrasound Obstet Gynecol.1993 (3):249-255.

12. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Uterine septum: a guideline. Fertil Steril. 2016 Sep 1;106(3):530-40.

13. Lewis AD, Levine D. Pregnancy complications in women with uterine duplication abnormalities.Ultrasound Q. 2010 Dec;26(4):193-200.

14. Rackow BW, Arici A. Reproductive performance of women with müllerian anomalies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 19;229-237

15. Bae JY, Cha HH, Seong WJ. Fetal Spinal Deformity Caused by Uterine Synechiae Mimicking Severe Scoliosis: A Case Report. J Reprod Med. 2016 Mar-Apr;61(3-4):171-4.

Amnionbånd

Resume af evidens Evidensgrad

Føtoskopisk frigørelse af amnionbånd er muligt. Dette er dog forbundet med øget risiko for PPROM på op til 78%.

4

Der er ingen absolut sammenhæng mellem total og partiel frigørelse af amnionbånd og funktionalitet af legemsdelen efterfølgende.

4

57

Klinisk rekommandation Styrke af rekommandation

Henvisning til nationalt center (Rigshospitalet) ved fund, hvor amnionbånd-syndrom mistænkes.

D

Forældrene bør informeres om risici i form af præterm fødsel, samt usikkerhed af udkomme ved føtoskopisk frigørelse af amnionbånd.

D

Såfremt det drejer sig om umbilical afsnøring, anbefales tæt observation med UL-skanning

D

Der anbefales ugentlig UL-skannings kontrol af det område med mistanke om nedsat perfusion, hvor der laves doppler flow, den kontralaterale side anvendes som kontrol. Dog anbefales det ikke at vente så længe at der ikke er flow, da det så sandsynligvis ikke kan genetableres.

D

Amnionbånd er en relativ sjælden tilstand med incidensrate omkring 1:11200 (1) fødsler. Der er som oftest en meget dårlig prognose ved denne tilstand. Definition: Amnionbånd-syndrom: Er en gruppe af kongenitte fødselsdefekter, hvor amnionbånd fanger føtale kropsdele og afsnører disse in utero med kosmetiske og funktionelle defekter til følge. Amnionbånd-sekvens: Består af følgende række af fund også kendt som ADAM sekvens – amniotic deformity, adhesion and mutilation. Diagnostik: Amnionbånd diagnosticeres ved hjælp af typiske UL-fund. Disse omfatter konstriktion omkring en føtal ekstremitet, distalt ødem og nedsat bevægelse af bestemt område. Amnionbånd ses vanligvis som tynde membran-lignende strenge uden flow i. Hvis amnionbåndet afsnører en legemsdel, kan det blandt andet medføre fuld amputation, dissektion af abdomen eller kraniet. Anomalier forårsaget af amnionbånd ses typisk som asymmetriske kraniofaciale kløfter, afbrydelser i abdominalvæggen eller ekstremitets-deformiteter (2). Forslag til graduering (3) 1. Amnionbånd uden tegn til afsnøring 2. Konstriktioner uden tegn til vaskulær kompromittering (normal Doppler

ved sammenligning af den kontralaterale side) a. Uden eller med mildt lymfødem b. Med svær grad af lymfødem

3. Svær konstriktion med arteriel komprimering, flowet skal måles ovenfor og nedenfor konstriktionsstedet

a. Abnorm distalt dopplerflow ved sammenligning med den kontralaterale side b. Ingen flow i ekstremiteten

4. Vinkling eller fraktur af lange rørknogler

58

5. Intrauterin amputation Risikofaktorer: Ieda M. Orioli et al (1) har lavet et casestudie med 270 cases, som viser en øget risiko for ADAM sekvens ved førstegangsgravide OR: 2,16; CI: 1,25-3,72, akut sygdom i graviditeten OR: 2,0; CI: 1,08-3,72 og vaginal blødning i første trimester OR: 2,00; CI 1,00-4,00. Desuden øget risiko ved fostre med lav fødselsvægt (under 2500 g) OR: 5,55; CI: 2,92-10,54 og lav fødselsvægt for gestationsalderen OR: 4,25; CI: 1,43-12,63, præmaturitet OR: 4,86; CI: 2,15-10,96 Eran Barzilay et al har lavet et casestudie med 10 cases, som beskriver en sammenhæng mellem tidligere operation i uterus og amnionbånd-syndrom (4). Føtoskopisk frigørelse af amnionbånd Føtoskopisk frigørelse af amnionbånd er fortsat eksperimentel kirurgi og er beskrevet i enkelte cases. Disse cases er samlet i få litteraturstudier, som bærer præg af en underrapportering af mislykkede forsøg (5). Richter J et al.(6) har lavet en gennemgang af tilgængelig litteratur, der beskriver føtoskopisk frigørelse af amnionbånd. Her beskrives i alt 9 artikler med 9 cases hvor indgrebet er foretaget mellem gestationsalder 19-28, hvor man har forsøgt at behandle en amnionkonstriktion intrauterint. Der vises en 78 % risiko for PPROM før uge 34 (7 ud af 9 cases). I 67 % af tilfældene (6 ud af 9 cases) fødte kvinden prætermt. Det lykkedes at klippe amnionbåndet helt eller delvist i 90 % (8 ud af 9 cases), men kun i 3 cases kunne båndet klippes totalt. Det må dog understreges, at studiet samtidig viser, at det kun lykkedes at redde den udsatte legemsdel i 67 % af tilfældene (6/9) , i 1 case skulle der alligevel amputeres efter fødsel og hos 2 andre var der fortsat nedsat bevægelighed i legemsdelen. Litteraturliste (amnionbånd):

1. Orioli IM, Ribeiro MG et Castilla EE. Clinical and epidemiological studies of amniotic deformity, adhesion and mutilation (ADAM) sequence in a south american population. Am J Med Genet A. 2003 Apr 15;118A(2):135-45

2. Obgyn.net 3. Hüsler MR, Wilson RD, Johnson MP et al. When is fetoscopic release of amniotic

bands indicated? Review of outcome of cases treated in utero and selection criteria for fetal surgery. Prenat Diagn. 2009 May;29(5):457-63. doi: 10.1002/pd.2222

4. Barzilay E, Harel Y, Gilboa Y et al. Prenatal diagnosis of amniotic band syndrome – risk factors and ultrasonic signs. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Feb;28(3):281-3. doi: 10.3109/14767058.2014.915935. Epub 2014 May 22

5. Javadian P, Shamshirsaz AA, Belfort MA et al. Perinatal outcome after fetoscopic release of amniotic bands: a single-center experience and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Oct;42(4):449-55. doi: 10.1002/uog.12510

59

6. Richter J, Wergeland H, Deprest JA et al. Fetoscopic Release of an Amniotic Band with Risk of Amputation: Case Report and Review of the Literature. Fetal Diagn Ther. 2012;31(2):134-7. doi: 10.1159/000335026. Epub 2012 Jan 14

Chorioamniotic Membrane Separation (CMS) (Synonymer; chorioamniotic detachment, amnion detachment)

Resume af evidens Evidensgrad

CMS er associeret til øget risiko for præterm fødsel (1) 2b

CMS er associeret til aneuploidi, især ved fund af føtale anomalier (2,3).

2c-4

CMS er beskrevet i forbindelse med abnormt graviditets-udkomme af forskellig art (3,5,6,7,8,9,10,11)

2c-4

Klinisk rekommandation Styrke af rekommandation

Antenatal steroid kan overvejes ved fund af CMS pga øget risiko for præterm fødsel.

B

Amniocentese kan overvejes ved fund af CMS og tilstedeværelse af føtale anomalier.

D

Ved fund af CMS anbefales grundig vurdering af føtal anatomi, vurdering af placenta, fostervandsmængde, endvidere vurdering af tegn på ruptur af amnionhinden og amnionbånd

D

Forløsning ved sectio kan overvejes ved total CMS for at undgå akut snoning om og heraf følgende afklemning af navlesnor ved insertionsstedet i placenta

D

Der foreligger ingen evidens for anbefalet forløsningstidspunkt

D

60

Indledning Før gestationsalder (GA) 14 er separation mellem chorion og amnion hinderne normalt fysiologisk forekommende. Mellem GA 14 og 16 fusionerer de 2 hinder, og efter GA 16 betragtes CMS som et abnormt fund (4) CMS kan forekomme spontant (forekomst af spontan komplet CMS 1:3400 (5)) eller hyppigere iatrogent efter intrauterin intervention såsom amniocentese, eller anden terapeutisk intrauterin procedure. De fleste artikler om emnet har et blandet materiale af spontan og iatrogen CMS og det kan derfor være svært at skelne mellem disse 2 tilstande pga det begrænsede antal artikler om emnet. Denne guideline omhandler primært spontan CMS, herunder både delvis og komplet CMS. Definition Der findes ingen standardiseret definition af kriterier for, og gradering af CMS, herunder afstanden mellem chorion og amnion samt graden af udbredelse i kaviteten (1). Komplet CMS er til stede når separationen forekommer på hele fladen mellem chorion og amnion fraset ved navlesnorens insertion i placenta.

Chorionic Membrane Separation, CMS Foto: Christina Hjørnet Kamper Udkomme Bibbo et al (1) beskriver i et retrospektivt kohortestudie med 106 cases af spontan (69,8%) og iatrogen (30,2%) CMS hvor primære udkomme er præterm fødsel, at CMS er associeret til øget risiko for præterm fødsel med en aOR på 5,9 (95% CI 2,5-12,2 p< 0,0001) Den øgede risiko for præterm fødsel er beskrevet i flere andre studier (3,6).

61

Studiet har, hvad angår øvrige udkomme visse metodologiske problemer, idet karakteristika på cases og kontroller ikke er ens, og der ikke justeres herfor hvad angår de sekundære udkomme. Uden denne justering beskrives øget risiko for Preterm Prelabour Rupture Of Membranes (PPROM), abruptio placentae, chorioamnionitis, lav Apgar score og øget risiko for indlæggelse på neonatalafdeling. Man fandt ikke øget risiko for Fetal Growth Restriction (FGR), dødfødsel, neonatal død eller kejsersnit. Man fandt dog en signifikant øget risiko for dødfødsel hvis diagnosen CMS blev stillet før GA 24. Der var ingen forskel i udkomme af spontane vs iatrogene CMS-cases, ligesom der ikke var forskel i udkomme efter graderingen af CMS. I undersøgelsen kunne der ikke påvises association mellem CMS og aneuploidi, men antallet af cases til at belyse dette var for få (lav styrke) og ikke alle cases var undersøgt for aneuploidi. Andre forfattere rapporterer om øget risiko for aneuploidi, men det totale antal cases er lille og de undersøgte populationer er meget inhomogene og ofte med fund af andre tegn på føtal anomali (2,3). Risikoen for præterm fødsel er formentligt betinget af den ændrede anatomi af chorion- og amnion hinderne og heraf følgende mekanisk svaghed (1) I kasuistikker, caseserier og mindre databasestudier er CMS beskrevet i sammenhæng med: normalt graviditetsforløb (7), FGR (3), intrauterin fosterdød (3,6), chorioangiom (8), udviklende sig til amniotic band syndrome (5) herunder med strangulering/snoning af amnionhinden omkring navlesnoren og heraf følgende intrauterin død (6,9), letal restriktiv dermopati (10,11) abruptio placentae (3) og oligohydramnios (3)

Litteraturliste (CMS)

1. Bibbo C, Little SE, Bsat J, m.fl. Chorioamniotic Separation Found on Obstetric Ultrasound and Perinatal Outcome. AJP Rep 2016;6:e337–43.

2. Abboud P, Mansour G, Zejli A, m.fl. Chorioamniotic separation after 14 weeks’ gestation associated with trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:94–5.

3. Bromley B, Shipp TD, Benacerraf BR. Amnion-chorion separation after 17 weeks’ gestation. Obstet Gynecol 1999;94:1024–6.

4. Rheinboldt M, Delproposto Z. Sonography of placental abnormalities: a pictorial review. Emerg Radiol 2015;22:401–8.

5. Schlehe B, Elsässer M, Bosselmann S, m.fl. Complete chorioamniotic membrane separation with constrictive amniotic band sequence and partial extra-amniotic pregnancy: serial ultrasound documentation and successful fetoscopic intervention. J Perinatol 2014;34:941–4.

6. Lewi L, Hanssens M, Spitz B, m.fl. Complete Chorioamniotic Membrane Separation. Fetal Diagn Ther Karger Publishers; 2003;19:78–82.

7. Ishikawa G, Satomi M, Inagawa-Ichikawa T, m.fl. A case report of complete chorioamniotic membrane separation. J Nippon Med Sch 2011;78:120–5.

62

8. Eom HM, Kim YN, Choi BH, m.fl. Chorioamniotic membrane separation caused by the seromucinous collection from a placental chorioangioma. Obstet Gynecol Sci 2016;59:233–7.

9. Graf JL, Bealer JF, Gibbs DL, m.fl. Chorioamniotic membrane separation: a potentially lethal finding. Fetal Diagn Ther 1997;12:81–4.

10. Chen M, Kuo H-H, Huang Y-C, m.fl. A case of restrictive dermopathy with complete chorioamniotic membrane separation caused by a novel homozygous nonsense mutation in the ZMPSTE24 gene. Am J Med Genet A 2009;149A:1550–4.

11. Kim YN, Jeong DH, Jeong SJ, m.fl. Complete chorioamniotic membrane separation with fetal restrictive dermopathy in two consecutive pregnancies. Prenat Diagn 2007;27:352–5.

Circumvallat placenta

Se side 7

Appendix: Appendiks 1: Litteratursøgning Metoder Appendiks 2: COI for forfattere og reviewere

Appendiks 1: Litteratursøgnings Metoder: Biplacenta og succenturiat placenta Litteratursøgning afsluttet 28.09.16 Database: PubMed, Google Scholar, Cochrane, ACOG, RCOG, RANZCOG Søgetermer: bilobed, bipartite placenta, succenturiate lobe, placenta bipartita Tidsperiode: 2005-2016 Sprogområde:Engelsk Antal hits ved søgning: 37 artikler ved søgning på PubMed, herudover 3 via Google Scholar; total antal 40 artikler. 8 artikler vurderes relevante mhp alder, kvalitet, relevans og styrke. Circumvallat placenta: Litteratursøgning afsluttet 28.09.16 Tidsperiode: 2005-2016 Database: PubMed, Google Scholar, Cochrane, ACOG, RCOG, RANZCO. Billedsøgning via Google. Søgetermer: circumvallat placenta, circumvallate placenta. Billedsøgning Circumvallate placenta

63

Tidsperiode: 2005-2016 Sprogområde:Engelsk Antal hits ved søgning: 48 artikler, herudover 1 via Google Scholar; total antal 49 artikler. 6 artikler vurderes relevante mhp alder, kvalitet, relevans og styrke. 4 bruges som grundlag til guideline. Herudover ét billede til nærmere forklaring. Placenta forkalkninger Litteratursøgning afsluttet 28.09.16, tilføjelse 17.11.16. Database: PubMed, Google Scholar, Cochrane, ACOG, RCOG, RANZCOG Søgetermer: placenta calcification, calcified placenta Tidsperiode: 2004-2016, med tilføjelse af ældre relevante artikler efter gennemgang Sprogområde:Engelsk Antal hits ved søgning: 223 artikler, herudover 1 via Google Scholar; 1 guideline via RCOG. Total antal 225 artikler. 11 artikler vurderes relevante mhp alder, kvalitet, relevans og styrke. 8 bruges som grundlag til guideline, se Referencer. Placentatykkelse Litteratursøgning afsluttet dato: 26.10.2016 Databaser der er søgt i: PubMed, RCOG & NZOG guidelines Søgetermer: thick placenta: 210 hits, 9 abstracts læst, 6 artikler downloadet (26.10.2016) Placental oedema ultrasound human: 176 hits, 2 abstracts læst, 0 artikler downloadet Tidsperiode: 2000-2016. Ud fra referencer i de andre artikler identificeredes imidlertid et studie fra 1994, som er medtaget. Sprogområde: Engelsk Kasuistikker ikke medtaget, kun humane studier Chorioangiom: Litteratursøgning afsluttet dato: 25.08.2016 Databaser der er søgt i: PubMed Søgetermer: ("placenta"(MeSH Terms) OR "placenta"(All Fields)) AND ("hemangioma"(MeSH Terms) OR "hemangioma"(All Fields) OR "chorangioma"(All Fields)) AND outcome(All Fields) 88 hits, 30 abstracts læst, 7 artikler downloadet (24.08.2016) "chorangioma"(All Fields)) OR "placental chorangioma"(All Fields)) AND ("review"(Publication Type) OR "review literature as topic"(MeSH Terms) OR "review"(All Fields)) 38 hits, 11 abstracts læst, 2 artikler downloadet (25.08.2016) Sprogområde: Engelsk. Udvælgelseskriterier: Artikler omhandlende diagnose og prognose blev medtaget. Artikler om invasiv behandling fravalgt. Case reports og series med under 10 ptt fravalgt. Teratom Litteratursøgning afsluttet dato: 26.09.2016 Databaser der er søgt i: PubMed

64

Søgetermer: ("placenta"(MeSH Terms) OR "placenta"(All Fields) OR "placental"(All Fields)) AND ("teratoma"(MeSH Terms) OR "teratoma"(All Fields)) Sprogområde: Engelsk Udvælgelseskriterier: Kasuistikker fra 1995-2016 med fokus på antenatal diagnosticering. Placenta lakes Litteratursøgning afsluttet dato: 08.10.2016 PubMed: ("Placenta"(Mesh) OR "Placenta Diseases"(Mesh)) AND Placental lakes NOT ( "Placenta, Retained"(Mesh) OR "Placenta Previa"(Mesh) OR "Placenta Accreta"(Mesh) ) Filters: humans 18 hits. 17 abstracts læst, 10 artikler udvalgt. Yderligere artikler medtaget fra disse artiklers referenceliste, 5 artikler. I alt 15 artikler. Udvælgelseskriterier: Artikler der beskæftiger sig med i udgangspunktet normale graviditeter, UL-diagnostik af placenta, fokus på obstetrisk udkomme og klinisk betydning blev medtaget. Chorionic Bump Litteratursøgning afsluttet dato: 10.10.2016 PubMed: ("chorion"(MeSH Terms) OR "chorion"(All Fields) OR "chorionic"(All Fields)) AND bump(All Fields) 9 artikler fundet, 3 fravalgt pga titel/abstract Embase: "chorionic AND bump" 10 artikler fundet, 4 fravalgt pga titel/abstract De fleste overlap med PubMed søgningen. Endvidere søgt på Cochrane, RCOG, RANZOG og ACOG uden at finde relevant litteratur. Udvælgelseskriterier: 7 artikler læst i helhed. 5 udvalgt, 2 kasuistikker fravalgt. Subchorisk hæmatom Litteratursøgning afsluttet dato: 10.11.2016 PubMed: ("chorion"(MeSH Terms) OR "chorion"(All Fields) OR "chorionic"(All Fields)) AND “hematoma”(All Fields) OR “bleeding”(All Fields)) ("placenta"(MeSH Terms) OR "placenta"(All Fields) OR "subplacental"(All Fields)) AND “hematoma”(All Fields) OR “bleeding”(All Fields)) Endvidere søgt på Cochrane, RCOG, RANZOG og ACOG uden at finde relevant litteratur. Massivt subchorisk hæmatom (MSH, Breus’ mole) Litteratursøgning afsluttet dato: 10.10.2016 PubMed: ("chorion"(MeSH Terms) OR "chorion"(All Fields) OR "chorionic"(All Fields)) AND “hematoma”(All Fields)) (“Massive subchorionic hematoma”) (“Breus Mole) Navlesnors cyster Søgning afsluttet 03.12.2016 Søgt på PubMed.

65

Søgeord: umbilical cord cyst, umbilical cord cyst fetal growth, umbilical cord cyst Søgeperiode: 1995-2016 Antal hits 212, kun artikler på engelsk. Navlesnors Knuder Litteratur søgning afsluttet 15.09.16 Databaser der er søgt i : PubMed Søgetermer: true AND umbilicus (MeSH) OR umbilicus (all fields) OR umbilical (all fields) AND knot (all fields), true, ultrasound, review, risk factors. 41 abstracts læst, 24 artikler læst, 15 artikler downloadet. Primært fokus på artikler publiceret seneste 10 år med vægt på perinatal management/udkomme. Artikler vedr andre føtale anomalier, eller flerfoldsgraviditeter fravalgt. Sprogområde: Engelsk Umbilical coiling afsluttet: 15.09.16 Database: PubMed Søgetermer: “umbilicus” (MESH) OR “umbilicus” (all fields) OR “umbilical” (all fields) AND coiling (all fields) AND “abstracting and indexing as topic” (MESH) OR “abstracting” (all fields) AND “indexing” (all fields) AND “topic” (all fields” OR “abstracting and indexing as topic” (all fields) OR “index (all fields) AND perinatal (all fields) 15 hits, 15 abstracts læst, 13 artikler downloadet. “umbilicus” (MESH) OR “umbilicus (all fields) OR “umbilical” (all fields) AND coiling (all fields) AND reproducibility (all fields): 1 hit, abstract og artikel læst, downloadet Udvælgelseskriterier: Artikler primært omhandlende anden placenta morfologi eller flow måling fravalgt. Tidsperiode: 2005-2016 Sprogområde: Engelsk Velamentøs navlesnorsinsertion Søgt på Pubmed Søgeord: Velamentous cord insertion Søgeperiode: 2005- 1/10-2017 Antal hits 100, kun artikler på engelsk, små case-serier udelukket, ved at se tilbage i referencer fundet enkelte relevante artikler fra før søgeperioden. Vasa Prævia. Søgning afsluttet 18.10.2016. Database: Pubmed. Søgeord: ”Vasa previa” og ”Vasa previa”

66

Søge begrænsninger: Senere end 1980 => 167; engelsksproget. => 149; Abstract available => 115 Screening: Not relevant 55 => 60; Case reports -less than 10 cases, 41=> 19. ILE: Intrauterint septum og synekkier Litteratursøgning afsluttet dato: 05.11.2016 Databaser der er søgt i: Pubmed, filter "human" ("Placenta disorders"(MESH) AND "Sheet"(All Fields)), ("Placenta disorders"(MeSH) AND "Fold"(All Fields)), ("Placenta disorders"(MeSH) AND "Band"(All Fields)) , ("Placenta disorders"(MeSH) AND "Shelf"(All Fields)), ("Amnion"(MeSH) AND "Fold"(All Fields)), ("Amnion"(MeSH) AND "Sheet"(All Fields)), ("Amnion"(MeSH) AND "Shelf"(All Fields)), ("Chorion"(MeSH) AND" Band"(All Fields)), ("Chorion"(MeSH) AND" Sheet"(All Fields)), ("Chorion"(MeSH) AND" Shelf"(All Fields)), ("Chorion"(MeSH) AND" Fold"(All Fields)), ("Intrauterine synechiae"(MeSH)) AND "Pregnancy"(All Fields)), ("Uterus"(MeSH) AND "shelf"(All Fields)) ("mullerian ducts/abnormalities"(MeSH Terms)) AND “pregnancy"(All Fields)) (“Uterus”AND “septum” AND “pregnancy"(All Fields)) Amnionbånd Litteratursøgning afsluttet: 25.09.16 Søgetermer: amniotic band syndrome, amniotic band sequence, sonography, intrauterine surgery Databasesøgning: Pubmed. Sprog: engelsk. Søgeperiode: 2003-2016 Hits ved søgning d. 29.10.16: amniotic band syndrome 702, amniotic band sequence 65, fetoscopic surgery amniotic band 32 Artikler fravalgt på følgende baggrund: Kasuistikker, artikler med få (under 3 cases), studier før år 2000, studier med titler irrelevante for emnet, dyrestudier. Chorioamniotic Membrane Separation (CMS) Litteratur søgning afsluttet dato: 10.10.2016 PubMed: chorioamniotic(All Fields) AND ("membranes"(MeSH Terms) OR "membranes"(All Fields) OR "membrane"(All Fields)) AND ("divorce"(MeSH Terms) OR "divorce"(All Fields) OR "separation"(All Fields)) samt chorioamniotic(All Fields) AND ("divorce"(MeSH Terms) OR "divorce"(All Fields) OR "separation"(All Fields)). Artikler fundet: 39 Embase: chorioamniotic AND separation. Artikler fundet: 49 Endvidere søgt på Cochrane, RCOG, RANZOG og ACOG uden at finde relevant litteratur. Udvælgelseskriterier: Titler og/eller abstracts læst på fundne artikler. En del dubletter. Artikler der primært beskæftiger sig med iatrogen CMS og flerfoldsgraviditeter fravalgt. Artikler ældre end 1990 fravalgt. 4 artikler yderligere fundet ud fra referencelister på læste artikler. 16 artikler læst i helhed. 11 udvalgt.

67

Supplerende søgning 06.11.2016 Pubmed: ("amnion"(MeSH Terms) OR "amnion"(All Fields)) OR "amniotic"(All Fields) AND detachment(All Fields) Artikler ældre end 1990 fravalgt. Artikler fundet: 49. 0 relevante udover de fundne ved primære søgning Embase: 'amnion'/exp OR amnion AND detachment Artikler ældre end 1990 fravalgt. Artikler fundet: 69. 0 relevante udover de fundne ved primære søgning

68

Appendix 2 COI for forfattere og reviewere

69

70

71

72

73

74

1.0 Personoplysninger

1.1 Navn Lise Lotte Torvin Andersen Dato 13.12.16

1.2 Arbejdsplads Odense Universitetshospital

1.3 Post / udvalg Guidelinegruppe, placentaanomalier

JA NEJ

2.1 Ejer aktier, anparter, andele eller lignende i en eller flere virksomheder, der udvikler eller sælger produkter med relation til specialet

□ X Hvis ja, hvilke:

2.2 Sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der udvikler eller sælger produkter med relation til specialet

□ X Hvis ja, hvilke:

2.3 Har inden for de sidste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der udvikler eller sælger produkter med relation til specialet

□ X Hvis ja, hvilke:

2.4 Har inden for de sidste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der udvikler eller sælger produkter med relation til specialet

□ X Hvis ja, hvilke:

2.5 Har et eller flere patenter indenfor områder, der udvikler eller sælger produkter med relation til specialet

□ X Hvis ja, hvilke:

2.6 Er i øvrigt tilknyttet virksomheder, fx advisory board, med tilknytning til sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde?

□ X Hvis ja, hvilke:

2.7 Er i øvrigt tilknyttet offentlige instanser, herunder Sundhedsstyrelsen med tilknytning til sundhedsområdet på en måde,

□ X Hvis ja, hvilke:

75

der kan have indflydelse på dit arbejde?

2.8 Øvrige omstændigheder, som kan vække tvivl om min upartiskhed, (fx familiær tilknytning)?

□ X Hvis ja, hvilke:

76

77

78

79

80

81