PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA DefinicinEs la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tcnico para la Prevencin. Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica. Mxico 2000.

clasificacinPlacentas oclusivas Placenta oclusiva total (tipo l)Placenta oclusiva parcial (tipo ll)

Placentas no oclusivas Placenta marginal tipo lllPlacenta lateral o de insercin baja tipo IVFACTORES DE RIESGOETIOLOGIA

Uterinas. ALTERACIONES DEL ENDOMETRIO O MIOMETRIO= NIDACION ANOMALA Placentarias. FACTORES QUE FAVOREZCAN EL TAMAO O SUPERFICIE DE IMPLATACIONDESCONOCIDAS

6Etiologia Cicatrices uterinas - Migracin placentaria CesreaMultparas Intervalo intergensico cortoTraumatismo del endometrio o miometrio. LegradosEndometritisEdad sobre 35 aosMiomas uterinos (miomectomas tienen 4 veces mayor riesgo)Antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo episodio Aumento de compensatorio de la superficie placentariaEmbarazos mltiples TabaquismoHipoxemia

FisiopatologaOcurre por implantacin del blastoquiste en el istmo y no en el endometrio ms grueso del cuerpo o fondo uterino.

La nidacin original del blastoquiste es definitiva,pero el desarrollo posterior del trofoblasto y laplacenta varan con la edad gestacional probablementepor factores vasculares. Luego, desde elsegundo trimestre, la relacin anatmica placentacuellouterino cambia por la gnesis del segmentoinferior que tiene un crecimiento diferencial variable,por la restriccin del vello y por atrofia de un margendelgado e isqumico de placenta subyacente en elcuello (trofotropismo).8Fisiopatologia El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin placentaria, por presentar:Endometrio :De menor grosor Una decidua ms delgada y con menor vasculatura La placenta tiende a ser ms:ExtendidaAplanada IrregularCon escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones.Menos fibras muscularespudiendo estos tener localizacin aberranteaumento de vascularizacin con varicosidades extensas9Fisiopatologa Estas caractersticas favorecen hemorragia importante al parto sea en el lecho placentario o de los bordes de la histerotoma.Estas aumentan la presin intraamnitica,desplazando las membranas que traccionan el borde placentario hacia el OCI aumentando el despegamiento.Sangrado elongacion espontanea del segmento inferior o por su distension por contracciones del TDPCUADRO CLINICO

Placenta Accreta, Increta y PercretaEXISTE OTRO FACTOR FISIOPATOLOGICO que influye en el pronstico clnico, es la adherencia anormal placentaria que puede ocurrir tanto en previa como en insercin bajaEsta condicin de adherencia anormal a la pared uterina, tiene como criterio histopatolgico que el tejido velloso se visualiza en contacto directo con el miometrio, sin mediar tejido decidual

En la implantacin normal el citotrofoblastoextravelloso (clulas con gran actividad proliferativa,migratorias e invasivas) en un proceso de migracinintersticial, modulado por factores antiinvasivos(glicoprotena TGFBeta), invade el endometrio ysu vasculatura, preparando a las arterias espiralespara una migracin continua citotrofoblstica endovascular,clulas que reemplazan el endotelio y lacapa muscular, con el efecto final de vasodilatacinfisiolgica, aumento del volumen sanguneo alespacio intervelloso y reduccin de la presin delpulso. Este proceso llega solo hasta el tercio msinterno del miometrio.

En adherencia anormal, sobre una deciduabasal deficiente, reemplazada por tejido conjuntivolaxo (cicatriz de cesrea), el citotrofoblasto invadems profundamente el miometrio incluyendolas arterias de mayor presin (radiales mayores,arcuatas y parametriales), las que tambin sevasodilatan, pero conservan el rgimen arterial dealta presin y flujo pulstil (primer trimestre). Eltejido placentario expuesto en forma prolongada aeste flujo pulstil sufre la atenuacin o atrofia delvello formndose cavidades o lagunas placentariascerca de la placa basal, que son espacios muertos, solode conduccin, sin funcin respiratoria y con flujoturbulento (segundo trimestre). Luego sobrevieneuna neovascularizacin progresiva extensa convasos aberrantes utero-placentarios que mantienenun alto flujo e invasin placentaria del segmentouterino y vejiga conservando un gran potencialhemorrgico.11Las vellosidades placentarias penetran a travs del miometrio, alcanzando la superficie serosa del tero.

Placenta Accreta Las vellosidades placentarias anormalmente adherentes se fijan directamente en el miometrio, pero no lo invadenPlacenta IncretaLas vellosidades invaden el miometrio.Placenta PercretaCuadro ClinicoDiagnostico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er Trimestre del Embarazo, Mexico Secretaria de Salud 2008DiagnsticoEl diagnstico es clnico se sospecha por las caractersticas de la metrorragia. La tecnica de eleccion para el diagnostico es la ecografa.La USG transabdominal es la tcnica diagnstica inicial de eleccin. (Precisin 93-97%)La USG transvaginal es superior y segura.*

*Obstetricia de Williams; 22 ed; pg. 823.

Exploracin fsica TACTO VAGINAL CONTRAINDICADO en estos casos porque podemos romper la placentacon nuestro dedo y originar una hemorragia que puede ser fatal.MANEJO INICIAL

TRATAMIENTO MANEJO INICIAL hospitalizacin y estabilizacin hemodinmica en un inicioSi la hemorragia es grave: cesrea urgente sea cual sea la edad gestacional.Si la hemorragia es leve depender de la madurez fetalAdministracin de esteroides y facilitar la maduracin pulmonar en gestaciones que van de las 24 a 34 semanas.Dexametasona 6mg, IM, cada 12 horas, por 4 dosisSe pautan corticoides para maduracin pulmonar. Elsangrado por placenta previa es una de las contraindicacionesde la toclisis. Feto muerto: parto vaginal, salvo PP oclusiva total.16Manejo de la paciente estableHospitalizacinReposo absolutoNO TACTOSMantener una va permeableDeterminar la gravedad de la hemorragia.Infusin de cristaloides.Transfusin de hemoderivados.Monitoreo de FCFMonitoreo de la actividad uterinaLaboratorio completoUltrasonidoGua de Prctica Clnica; Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2 y 3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin.

Manejo de la paciente InestableAsegurar 2 venas permeablesPruebas cruzadas rpidasBiometra hemtica urgenteValorar bienestar fetalResolucin del embarazoGua de Prctica Clnica; Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2 y 3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin.