Pembimbing :dr. Hj. Supraptiningsih,Sp.S

Oleh :Rika Adistyana

Pristhania Rizka

SMF PENYAKIT SARAFRSUD dr. SOEBANDI JEMBER NAMA DM :

Rika AdistyanaPristhania Rizka

I. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. LompatJenis Kelamin : Laki- lakiUmur : 53 tahunStatus Marital : MenikahSuku : MaduraAgama : IslamPekerjaan: PetaniAlamat : karang Tengah 3/8 Pace Silo JemberNo. Rekam Medik : 44.23.51Tanggal MRS : 15 Juni 2013Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2013

II. Anamnesis KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaranRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 14 Juni 2013 tepatnya pukul 08.00 pagi pasien mengaku kepalanya terasa nyeri. Nyeri seperti ditimpa beban berat dan dirasakan diseluruh bagian kepala, nyeri dirasa hilang timbul. Setiap nyeri hanya berlangsung ±5-10 menit. Pasien juga mengaku perut terasa sakit seperti ‘melilit’, tidak mau makan, dan seharian hanya makan buah pepaya, lalu pasien mengeluh BAB cair hingga 3 kali, tidak ada lendir atau darah. Pasien mengeluh mual-mual dan muntah 1 kali, muntahan berisi sisa makanan, tidak berwarna hitam dan tidak ada darah. Pasien juga mengeluh penglihatan sedikit lebih kabur dari biasanya. Tidak merasa ada gangguan berbicara dan pendengaran baik.

Keesokan harinya yaitu pada tanggal 15 Juni 2013 pukul 06.00 pagi sesaat setelah membuka mata saat bangun tidur pasien merasa tidak bisa berbicara serta kaki dan tangan kanan pasien serasa kaku dan tidak bisa digerakkan, pasien juga merasa nyeri seperti ditimpa beban dikepala semakin berat, dan beberapa detik kemudian pasien langsung merasa tidak sadarkan diri dan mengaku tidak mengingat/mengetahui yang terjadi disekitar. Istri pasien mengaku mengetahui kalau suami tidak bisa dibangunkan dari tidurnya sekitar pukul 07.00 dan pasien langsung dibawa ke Puskesmas Silo. Karena keadaan pasien tetap tidak membaik, tekanan darah 180/120mmhg dan tetap mengalami penurunan kesadaran, maka pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi sekitar pukul 16.00 wib.

Pada saat pemeriksaan (17 Juni 2013) pasien mengaku merasa berangsur-angsur membaik pada hari yang sama saat MRS (tgl.15 Juni’13) dan merasa tidak ada keluhan sama sekali sejak pukul 23.00 wib malam hari pertama masuk rumah sakit (± 17 jam), keluhan BAB cair seperti sebelumnya juga sudah tidak dikeluhkan lagi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi (+) DM (–) Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya

RIWAYAT PENGOBATANMendapat obat dan infus dari Puskesmas Silo, tapi pasien tidak tahu nama obat.

KERACUNANTidak didapatkan adanya riwayat keracunan.

PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang sama seperti pasien.

III. STATUS INTERNA SINGKAT KEADAAN UMUM

Kesadaran : composmentis Tensi :140/90 mmHg Nadi :84 x/menit Suhu :36,2 oC RR :20 x/menit TB :165 cm BB : 67 kg

KEPALA Bentuk :bulat lonjong Mata

Sklera :ikterik (-) Konjungtiva :anemis (-)

Telinga/Hidung :telinga : sekret (-) hidung : sekret (-)

Mulut :tidak ada kelainan Lain-lain :dbn

LEHER Struma :tidak ditemukan Bendungan vena :tidak ditemukan Lain-lain :dbn

THORAK Jantung

Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat Palpasi :ictus cordis tidak teraba Perkusi :redup di D : ICS IV PSL D,

S : ICS V MCL S Auskultasi :S1S2 tunggal

Paru-paru Inspeksi :simetris + / + Palpasi :gerak napas simetris, fremitus raba +/+ Perkusi :sonor + / + Auskultasi :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing :

- / - Lain-lain :dbn

ABDOMEN Hepar : tidak teraba Limfe : tidak teraba Lain-lain : dbn

EKSTREMITAS Superior : akral hangat + / +, edema - / -, Inferior : akral hangat + / +, edema - / -,

IV.STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek :adekuatProses Berpikir

Bentuk :realistisarus :koherenIsi :waham (-)

Kecerdasan :dbnPencerapan :dbnKemauan :dbnPsikomotor :dbnIngatan :dbn

V.STATUS NEUROLOGIK KEADAAN UMUM

KesadaranKwalitatif :compos mentisKwantitatif :GCS 456

PembicaraanDisartria :-Monoton :-Scanning :-Afasia :Motorik :-

Sensorik :- Amnestik/anomik :-

KepalaAsimetri :tidak ditemukanSikap Paksa :tidak ditemukanTortikolis :tidak ditemukanLain-lain :dbn

MukaMask :tidak ditemukanMyopatik :tidak ditemukanFull Moon :tidak ditemukanLain-lain :dbn

PEMERIKSAAN KHUSUS1. A.RANGSANGAN SELAPUT OTAKKaku Kuduk :-Kernig :-Brudzinski I :-Brudzinski II :- B.LASEQUE TEST: -

2. SARAF OTAK N. I Kanan Kiri

Hypo/Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - -

N. II Kanan Kiri Visus : 5/60 5/60 Yojana Penglihatan : dbn dbn Melihat warna : dbn dbn Funduskopi : tdl tdl

N. III, N. IV, N. VI Kanan KiriKedudukan bola mata : sentral sentralPergerakan bola mata

Ke nasal : + +Ke temporal atas : + +Ke bawah : + +Ke atas: + +Ke temporal bawah : + +

Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukanCelah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukanPupil Kanan Kiri

Bentuk : regulerregulerLebar : 3 mm 3 mmPerbedaan lebar : - -Refleks cahaya langsung : + +Refleks cahaya konsensual : + +

N. V KananKiriCabang Motorik

Otot masseter : normal normal Otot temporal : normal normal Otot Pterygoideus int./ext. : normal normal Kekuatan otot saat menutup mulut : normalnormal

Cabang Sensorik: I : dbn dbn II : dbn dbn III : dbn dbn

Refleks kornea langsung : + +Refleks kornea konsensual : + +

N. VIIWaktu diam

Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : : simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi : kerutan pada dahi sebelah

kanan dan kiri sama Menutup mata : kedua mata kanan dan kiri dapat

menutup Mencucu / bersiul : bibir kanan dan kiri simetris Memperlihatkan gigi : sudut mulut sebelah dan kanan

simetrisPengecapan 2/3 depan lidah : +Hyperakusis : -/-Sekresi air mata : tidak dilakukan

N. VIIIVestibular Kanan Kiri

Vertigo : - - Nystagmus ke : - - Tinitus aureum : - - Tes kalori : tidak dilakukan

Kochlear Kanan Kiri Weber : tidak ada lateralisasi Rinne : + +

Schwabach : sama dengan pemeriksa Tuli konduktif : - - Tuli perseptif : - -

N. IX, N. XBagian motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : suara biasa Kedudukan arcus pharynx : simetris Kedudukan uvula : Simetris Pergerakan arcus pharynx/uvula : Simetris Detak jantung : 84 x/menit Menelan : + Bising usus : +

Bagian sensorik pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl

Refleks-refleks Refleks oculo-cardiac : 84 – 80 Refleks carotico-cardiac : tidak dilakukan Refleks muntah : (+) Refleks palatum-molle : (+)

N. XI Kanan KiriMengangkat bahu : + +Memalingkan kepala : + +

N. XIIKedudukan lidah

waktu istirahat : simetris waktu gerak : simetris

Atrofi : Kanan : - Kiri : -Fasikulasi/tremor : Kanan : - Kiri : -Kekuatan lidah pada

bagian dalam pipi: : normal normal

3.EXTREMITASA.SUPERIOR

Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :nyeri tekan (-),konsistensi kenyal Perkusi :pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / - Motorik

Kekuatan ototLengan Kanan Kiri

M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 5 M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 5 5 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 5 5 Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 5 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 5 Membuka jari-jari tangan : 5 5 Menutup jari-jari tangan : 5 5

Tonus otot : dbn Refleks fisiologis : BPR : (+) Normal

TPR : (+) Normal Refleks patologis : Hofman : (-)

Trommer : (-)

Sensibilitas Kanan KiriEksteroseptik

Rasa nyeri superficial : normal normalRasa suhu (panas/dingin) : normal normalRasa raba ringan : normal normal

PropioseptikRasa getar : normal normalRasa tekan : normal normalRasa nyeri tekan : normal normalRasa gerak dan posisi : normal normal

EnteroseptikRefered pain : - -

Rasa kombinasiStereognosis : + +Barognosis : + +Graphestesia : + +Sensory extinction : - -Loos of body image : - -Two point tactile discrimination : + +

B.EKSTREMITAS INFERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / - Motorik

Kekuatan ototTungkai Kanan Kiri Fleksi artic. coxae (tungkai atas) :5 5 Extensi artic. coxae (tungkai atas) :5 5 Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) :5 5 Fleksi plantar kaki :5 5 Ekstensi dorsal kaki :5 5 Gerakan jari-jari :5 5

Tonus otot :Normal Normal Kanan Kiri

Refleks fisiologis : KPR : + N +N : APR : + N + N

Refleks patologis: Babinsky : (-) (-)Chaddock : (-) (-)Openheim : (-) (-)Gordon : (-) (-)Gonda : (-) (-)Schaeffer : (-) (-)

Sensibilitas Kanan KiriEksteroseptik

Rasa nyeri superficial : normal normalRasa suhu (panas/dingin) : normal normalRasa raba ringan : normal normal

PropioseptikRasa getar : normal normalRasa tekan : normal normalRasa nyeri tekan : normal normalRasa gerak dan posisi : normal normal

EnteroseptikRefered pain : - -

Rasa kombinasiStereognosis : + +Barognosis : + +Graphestesia : + +Sensory extinction : - -Loss of body image : - -Two point tactile discrimination: + +

4.BADANInspeksi :Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)Palpasi

Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)Kedudukan diafragma :Gerak : simetris

Istirahat : simetrisPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus normalMotorik

Gerakan cervical vertebrae Fleksi : + Ekstensi : + Rotasi : + Lateral Deviation : +

Gerakan dari tubuh Membungkuk : tidak dilakukan Ekstensi : tidak dilakukan Lateral Deviation : tidak dilakukan

Refleks-refleks Refleks dinding abdomen:(+) Refleks interskapula :(+) Refleks gluteal :(+) Refleks cremaster :tdl Refleks anal :(+)

5.GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan-hidung : +Tapping dengan jari-jari tangan : +Jalan di atas tumit : tidak dilakukanJalan di atas jari kaki : tidak dilakukanTandem walking : tidak dilakukan Jalan lurus lalu putar : tidak dilakukan Jalan mundur : tidak dilakukanBerdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan Romberg test : tidak dilakukan

6.FUNGSI LUHUR Apraksia : - Alexia : - Agraphia : - Acalculia : - Fingeragnosia : - Membedakan kanan dan kiri : +

7.REFLEKS PRIMITIFGraps refleks : -Snout refleks : -Sucking refleks : -Palmo mental refleks : -

8.SISTEM VEGETATIFMiksi : +Defekasi : + Sekresi keringat : +

VI. ResumeDari Anamnesis didapatkan :

Pasien laki-laki 53 tahun dengan keluhan utama penurunan kesadaran. 1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri perut dan muntah. Lalu keesokan harinya saat bangun tidur, pasien sudah tidak bisa berbicara dan beberapa detik kemudian mendadak tidak sadarkan diri. Langsung dibawa ke PKM dan karena pasien tetap tidak mengalami perbaikan, TD 180/120 mmhg maka dirujuk ke RSD dr. Soebandi. Pada saat pemeriksaan (17 Juni 2013) pasien merasa tidak ada keluhan dan menurut keluarga kondisi pasien mulai membaikRPD: Hipertensi (+), stroke (-). RPO: obat dari puskesmas

Status Interna H-2 MRS: Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 84x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,200C. Kepala, leher, thorax, abdomen, ekstremitas dalam batas normal.

Status Neurologik : GCS 4 5 6; meningeal sign (-); visus dextra 5/60 sinistra 5/60, pupil reguler, 3/3 mm, reflek cahaya +/+; Pada ekstremitas superior: kekuatan otot M. Deltoid, M. Biceps, M. Triceps, fleksi sendi pergelangan tangan, ekstensi sendi pergelangan tangan, membuka jari-jari tangan, menutup jari-jari tangan berurutan nilainya 5555555/ 555555, TO normal, RF (+) normal, RP (-), sensibilitas normal.

Pada ekstremitas inferior: kekuatan otot fleksi artic. coxae, Extensi artic. coxae, fleksi sendi lutut, fleksi plantar kaki, ekstensi dorsal kaki, gerakan jari-jari berurutan nilainya 555555/55555, TO normal, RF (+) normal, RP (-), sensibilitas normal.

VIII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (Darah lengkap)EKGFoto ThoraksCT scan

IX.DIAGNOSADiagnosa klinik :Hipertensi Grade IDiagnosa etiologi : Post Stroke iskemik

Transient ischemic attact( TIA)

X. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN UMUM

5B, meliputi :1. Breath

• Bersihkan dan bebaskan jalan napas, pasang oksigen, posisi lateral decubitus, bila perlu pasang Mayo• Kalau ada gagal napas pasang intubasi endotrakeal dan pernapasan buatan• Awasi terus ritme,frekwensi nafas

2. Blood• Pasang infus awal Ringer lactate/Normal saline• Regulasi tekanan darah

3. Brain- Head up 30°

4. Bladder- Pasang kateter dan pantau urin tampung 24 jam.- Perhatikan balans masuk-keluar cairan dan elektrolit.- Periksa Urine lengkap (ISK ada/tidak)

5. BowelNutrisi/kalori perinfus dan pasang Naso Gastric Tube bila dibutuhkan.Apabila terjadi obstipasi dapat diberi laxantia

PENATALAKSANAAN KHUSUSInf . PZ 20 tpmInj.Piracetam 3x3 grInj. Ceftriaxone 2x 2 grInj. Antrain 3x1 gr

Pencegahan per oral :Aspilet tab 100 mg 1x 1 tab

Konsul Jantung

PrognosisDubia ad bonam

Terima Kasih