Dra. Laura BenedettiGastroenteróloga Pediatra

Mendoza • Argentina29 y 30 setiembre • 1 y 2 de octubre 2015

Antiespasmódicos, antieméticos y antidiarreicos ¿pueden indicarse en

niños?

Objetivos

• Evaluar las indicaciones de

antiespasmódicos, antieméticos y antidiarreicos en la

población pediátrica.

• Valorar la evidencia científica disponible hasta el

momento para poder sustentar las mismas.

Antieméticos

Vías de neurotransmisores del vómito

Visceral Activación Vestibular y SNC

Zona gatilloquimiorreceptora

(ZGQ)

American Family Physician Volume 91, Number 5 March 1, 2015

Centro medular de estimulación del vómito

Nauseas - vómitos

Antagonistas serotoninérgicos y

dopaminérgicosAnticolinérgicos antihistamínicos

Histamina Acetilcolina

Dopamina Serotonina

Selección de antieméticos

Nauseas vestibulares

Cinetosis

Histamina acetilcolina

Antihistamínico Anticolinérgicos Dimenhidrinato

(Dramamine) difenihidraminaescopolamina

meclizina

Nauseas asociadas a migraña

Dopamina

Drogas antidopaminérgicas

Metoclopramidadomperidonaclorpromazinapromethazine

Gastroenteritis

Serotonina

Antagonistas de los

receptores HT3 (Ondansetrón)

Nauseas y vómitos vestibulares . Cinetosis

• Los antihistamínicos y anticolinérgicos son los tratamiento deelección (Nivel de Evidencia C)

• AGA recomienda el uso de antihistamínicos y anticolinérgicospara las náuseas secundarias a vértigo y cinetosis

• Los antihistamínicos son los más comunes agentesutilizados, sin embargo, el uso está limitado por sus efectossedantes.

• Dimenhidrinato es un fármacoantihistamínico, anticolinérgico, antivertiginoso y antieméticoactivo por vía oral y parenteral.

• >2años: 5 mg/kg/día cada 6 hs ó 150 mg/m²/día, dosis máxima: 300 mg/día.

American Family Physician Volume 91, Number 5 March 1, 2015

Quigley EM, et al. AGA technical review on nausea and vomiting.Gastroenterology. 2001; 120(1):263-286.

Vol 57: APRIL • AVRIL 2011 Canadian Family Physician

• Proceso central: dopamina mediador primario• Antagonistas dopaminérgicos son opciones lógicas para el

tratamiento.• Domperidona: 5-10 mg/kg/8 horas. • Metoclopramida: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10 mg)

• Posibles efectos extrapiramidales.• Cuando se combina con aspirina, la metoclopramida disminuye

las náuseas asociadas con migrañas. Nivel de evidencia B

Nauseas y vómitos asociadas a migraña

Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (4): CD008041.

American Family Physician Volume 91, Number 5 March 1, 2015

VOMITOS ASOCIADOS A GASTROENTERITIS AGUDA (GEA)

• Solución de rehidratación oral: tratamiento de primeralínea de la gastroenteritis aguda deshidratación con leve amoderada

• Cuando la administración se ve limitada por múltiplesepisodios de vómito, antieméticos pueden ser útiles.

• Debido a que las náuseas en gastroenteritis son resultadode la estimulación visceral mediada principalmente por laserotonina, los antagonistas de 5-HT3 son un tratamientoefectivo

Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014Tratamiento clínico de la diarrea aguda

Declaración conjunta de la OMS y el Unicef

1 sola dosis de ondansetrón• Controla los vómitos y reduce las

hospitalizaciones• Reduce la necesidad de administración

intravenosa de líquidos

Evidencia consistente del uso de ondansetrón en niños con gastroenteritis aguda es una opción segura y rentable

Management of vomiting in children and youngpeople with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis

JPGN Volume 59, Number 1, July 2014

Ondansetrón

Se recomienda el uso de ondansetrón en una dosis única oral o intravenosa • en niños con vómito asociado a la enfermedad diarreica aguda,

que no tienen deshidratación pero tienen alto riesgo de estarlo• y en aquellos niños con deshidratación que no han tolerado la

terapia de rehidratación oral, con el fin de disminuir la necesidad de uso de líquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalización.

Nivel de Evidencia II B . Calidad de la evidencia moderada-Recomendación fuerte a favor

• No se recomienda en pacientes con sospecha de sepsis, obstrucción intestinal, abdomen agudo, convulsiones o deshidratación moderada a severa.

(Recomendación: Fuerte en contra)

PEDIATR. 2015;48(2):29-46Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014

Management of vomiting in children and youngpeople with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014

• Otros antieméticosNo hay evidencia que apoye el uso de otros antieméticos• Nivel de Evidencia II B . Calidad de la evidencia moderada-

Recomendación fuerte a favor

Seguridad Antagonistas de 5-HT3 ondansetrón

• Puede aumentar los episodios de diarrea en GEA.• Prolonga el intervalo QT en forma dosis dependiente. Debería

evitarse en personas con síndrome QT prolongado congénito• Precaución: anormalidades hidroelectroliticas , insuficiencia cardíaca

congestiva, bradiarritmias o las personas que toman otro medicamentos que prolongan QT

• La hipopotasemia e hipomagnesemia debe ser corregido antes administración de ondansetron

Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014

Management of vomiting in children and youngpeople with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014

Antidiarreicos

• No se sugiere el uso de medicamentos antidiarreicos comoesmectita, carbon activado y caolin en los niños con EDA.

Nivel de Evidencia III, C(débil recomendación , muy baja calidad de evidencia)

• Loperamida no es recomendadaNivel de Evidencia II, B

(fuerte recomendación muy baja calidad de evidencia).• Subsalicilato de bismuto no es recomendada

Nivel de Evidencia III, C

Riesgo de Síndrome de Reye?

Vol 59: AUGUST • août 2013 | Canadian Family Physician

DIARREA ASOCIADA A GASTROENTERITIS AGUDA (GEA)

Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014

Racecadotrilo

• Racecadotrilo se puede considerar en el manejo de GEA Nivel de Evidencia II, B (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).

• Inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce una acción antisecretora fisiológica.

• Regula la eliminación excesiva de agua y electrolitos, reduciendo la probabilidad de deshidratación sin retrasar el tránsito intestinal.

• Evita el posible riesgo de sobreinfección bacteriana o estreñimiento secundario que presentan otros antidiarreicos

Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis JPGN Volume 59, Number 1, July 2014

. [Ibero-Latin American guide clinical practice on the management of acute gastroenteritis in children under 5 years: pharmacological treatment]. An Pediatr (Barc). 2014

Antiespasmódicos

Trastornos funcionales

gastrointestinales relacionados con dolor abdominal

Síndrome de intestino

irritable

Migraña abdominal

Dolor abdominal funcional

Dispepsia

Adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinaldisorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Korterink, J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 159–171 (2015);

• Dolor hemiabdomen derecho• Fiebre inexplicable• Vómitos o diarrea severa persistente• Pérdida de sangre gastrointestinal• Pérdida de peso involuntaria• Retraso del crecimiento y/o puberal• Antecedentes familiares de

enfermedades gastrointestinales• Anemia inexplicable• Hepatomegalia. Esplenomegalia• Alteraciones perianales

• Pruebas insuficientes acerca delbeneficio de la medicación en niñoscon DAR.

• Los médicos pueden decidirprescribir los fármacos en niños consíntomas graves que no hanrespondido al tratamiento simple.

• Si se usan fármacos como "ensayoterapéutico", los médicos deben serconscientes de que el DAR es untrastorno fluctuante y cualquier"respuesta" puede reflejar laevolución natural del trastorno o unefecto placebo, en lugar de laeficacia del fármaco.

3 Ensayos:

• 16 pac.(pizotifen),• 50 pac. (peppermint oil) • 25 pac. (famotidine)

Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowelsyndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD003017.

• Aceite de menta • Kline et al. 50 niños IBS 8. a 17 años• Aceite de menta Vs placebo • 2 semanas, Mejoría 76% aceite de menta Vs 19% placebo (p <0,001).

• Mebeverina• Revisión 14 trabajos (8 RCT 555 pac) fue bien tolerado sin efectos

adversos significativos pero la eficacia global en IBS no fue significativa.

• Trimebutina• IBS 78 niños 3 semanas: recuperación clínica 94,9% de tratados con

maleato de trimebutina vs 20,5% de los niños con recuperación espontánea del grupo no medicado

Kline, R. M., Kline, J. J., Di Palma, J. & Barbero, G. J. Enteric-coated, pH-dependent peppermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children. J. Pediatr. 138, 125–128 (2001). World J Gastroenterol 2010 February 7; 16(5): 547-553

J Neurogastroenterol Motil. 2013 Jan;19(1):90-3.

Conclusiones• La evidencia en tratamiento sintomático con

antieméticos, antiespasmódicos y antidiarreicos enpediatría en general es limitada.

• Por el momento existen pocos estudios clínicosaleatorizados, muchos de estos con limitacionesmetodológicas, lo que conduce a que algunas indicacionessean sin suficiente evidencia científica e incluso “off label”.

• Las estrategias terapéuticas deberían ser individualizadas, priorizando el reaseguro, contención y educación familiar, focalizando en la prevención e identificación de factores desencadenantes.

Dra. Laura Benedettilaubenedetti@gmail.com