!治疗手段多样 疗效令人满意

专家! 朱文青 复旦大学附属中山医院心

内科主任医师

房颤是最常见的心律失常之一，随着年龄的增长，房颤的发病率越来越高。有关房颤的治疗主要是两方面：一方面是

抗凝药物治疗。整体而言，新型口服抗凝药物与华法林相比，在减少颅内出血以及使用便利性方面优势明显。在选择新型口服抗凝药物时，应重点关注患者的肾功能和冠脉风险。药物治疗仅仅是控制，而不能治愈，必须要长期服用，故而，患者的依从性较差。另一方面是介入治疗。近年来，由于新技

术和新材料的出现，房颤的射频消融介入治疗得到了很大的提高，如 !"压力消融导管、#$%&$%'()多极标测导管的应用，手术成功率达到 *+,以上；-./.&'0 消融点实施评估技术以及超声导管在三维建模上的应用，对提高安全性及疗效，都取得了较好的临床效果。射频消融介入治疗虽然不能达到 122,的治愈率，但对某些类型的疑难心律失常治愈率可高达 3+,以上（如阵发性室上性心动过速、心房扑动等的治愈率可高达 33,以上），随着技术水平的提高，房颤手术的成功率也能达到*+,以上。而心脏除颤起搏器的植入主要用于患者室速或室颤的发作无法预见和发作后即出现晕厥的患者，通常这种发作瞬间危及患者生命。

!积极投入房颤防治 降低社会养老负担

专家! 廖德宁 海军军医大学长征医院心

内科主任医师

房颤还是一种常见的老年病，在无任何病理基础的前提下，单凭老年期就是独立危险因素，有很高的患病风险。随着人口老龄化，*2岁以上人群中患病率高达 3,。在老年人群中，为什么要加大房颤的防治力度呢？原因是，缺血性脑中风是房颤引起的主要栓塞事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。从医药经济学的角度，由房颤引起的中风，发病后沉重的医药负担和经济负担令整个家庭不堪重负。从这类中风的源头———房颤开始防治，投入相对少，开支相对节约，继而降低了社会的整体养老负担。

目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。另一个方法是射频消融治疗，适用于绝大多数房颤患者。对于症状明显的阵发性房颤，射频消融可以作为一线治疗。治疗时患者无需全身麻醉。

针对不同患者的不同病情，有一部分患者需要进行多次射频消融，患者需做好术后继续规范服药和定期随访的工作。特别是复发的房颤有些并无症状，因此加强随访和心律失常监测对于判断治疗效果十分必要。监测心律失常的常用方法是采用 45 小时动态心电图。

!有合并症仍需抗凝 规范个体化治疗

专家! 李京波 上海交通大学附属第六人

民医院心内科主任医师

心脏出问题往往不局限于单一病种，房颤与心衰、房颤与冠心病，关系密切，常常并存。42!"4+!心功能不全!""级的心衰患者合并房颤。房颤同时合并冠心病的比例也不低，当房颤合并冠心病、急性冠状动脉综合征时，抗栓治疗变得复杂，既要抗凝，又要抗血小板。卒中高危患者，抗凝治疗是必须的。同时根据冠脉疾病的类型，考虑开展抗血小板治疗。

就治疗房颤的目标来看，主要分为三个方面：首先是抗凝，患者必须在医生指导下规范使用抗凝药物，如新型口服抗凝药物，而不是抗血小板聚集的药物阿司匹林；对于有高出血风险、抗凝治疗有禁忌症的人群，可以考虑左心耳封堵手术替代抗凝药物。其次，转房颤心律为正常的窦性心律，一种方法是通过药物复律后长期应用抗心律失常的药物维持正常心律频率，另一个就是射频消融。患者在清醒的状态下镇静镇痛后接受治疗，一般来说老年患者都能耐受。射频消融术后，患者仍需要长期抗凝治疗，建议患者要有终身抗凝的心理准备。再次，病程很长的严重的持续性房颤，且左心房增生肥大的患者，射频消融的成功率不高，临床上大多采用保守治疗，如应用 #受体阻滞剂、洋地黄等药物控制心室率，同时抗凝治疗，达到改善症状，防止中风发生的目标。 潘嘉毅

康复有道

! ! ! !“我肩膀痛是不是得了肩周炎？”“肩周炎该怎么治？”在 426*年度“肩并肩，爱相随”全国肩痛患者关爱活动现场，面对患者的咨询，复旦大学运动医学中心主任陈世益教授表示，肩痛并不等于肩周炎。肩周炎作为过去对肩关节结构缺乏认知

时提出的一个比较笼统的概念，多指较为常见的冻结肩，因为多发人群是 +2岁左右的中年人，所以也叫“五十肩”。冻结肩最明显的表现就是肩痛，特别是夜间疼痛，关节活动度受限。冻结肩是一种自限性疾病，一般 674年可以自愈。在肩痛人群中，肩袖损伤或撕裂是最常

见的肩部疾病，也是一种老年退行性疾病，尤其是在 82 岁以上的中老年肩痛人群中，约82,肩痛患者都与肩袖损伤有关。肩袖损伤的患者往往可以抬肩，但明显的表现就是抬肩过程中的某个位置特别疼痛，过了这个疼痛位置后可能又不痛了，因此很多患者尝试自我诊断，将这种疼痛当作肩周炎进行治疗，包括甩肩，中药，针灸等，部分病人可能会症状消失，但大部分病人就此延误了及时治疗

的机会，导致肩袖撕裂越来越大。通过体检、超声、核磁共振等检查，可协

助诊断肩袖损伤，一般诊断准确率可以达到3+,，但最终的诊断“金标准”是通过关节镜观察，国际上都是同样标准。关节镜检查不仅能够确定病变大小，同时可以进行治疗。通过关节镜修补撕裂的肩袖组织，具有创伤小、康复快、并发症少等特点，能够有效帮助老年人回归独立、高质量的生活。如果肩袖撕裂严重无法修复，就要考虑更换肩关节了。

除了在发生肩袖损伤后进行有效治疗，科学运动外，提前预防肩关节疾病同样重要。陈教授表示，肩关节是使用频繁的关节之一，中老年人到了一定年龄就容易发生损伤，如果在运动之前没有充分热身，或者在运动时违背了自己身体的最大活动范围，很容易造成肩袖撕裂，因此不要做与生理年龄不符的活动，譬如上举往后背伸手，坐在汽车前排反手到后排取东西，拎重物，晾晒衣服。发生疼痛要及时休息。肩关节正常者也不要突然大幅度运动肩部，经常做 9个动作保护肩关节，即耸肩、扩胸、爬墙，以无痛为度。 柏豫

科学诊断肩痛不可自治

! ! ! !围绕乳腺癌的确切诊断，“分子亚型乳腺癌”的时代已经开启，仅停留于“乳腺癌”这三个字的阶段宣告终结，不同的分子亚型直接决定乳腺癌的治疗方案、转归和预后。

一般而言，乳腺癌目前可分为:;<.%'= > 型、:;#<.%'= ?型、@$(4阳性和三阴性乳腺癌四种类型。首先，医生通过病理检测明确患者所属亚型，再“对症下药”进行个体化精准治疗。作为乳腺癌中较为凶险的亚型，@$(4阳性占总数的 42A

B92,。对于早期@$(4阳性乳腺癌患者，以曲妥珠单抗为基础的 6 年标准抗 @$(4 辅助治疗最大可能达到临床治愈，且患者 62年无病生存率达到近 C2,，62年总生存率高达近 *2,。在日前举行的“全国乳腺癌治愈百家谈”系列活动上，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春教授指出，对于晚期 @$(4阳性乳腺癌患者，曲妥珠单抗相比传统治疗更精准化，可使晚期 @$(4阳性乳腺癌的生存期显著延长，将为患者延长生命和提高生活质量带来更多获益。

即便如此仍有将近 6D5患者存在复发风险，为了给 @$(4阳性早期乳腺癌患者带来更多治愈的可能，医学界探索“双靶引领 @$(4阳性乳腺癌治疗”新模式。“曲妥珠单抗E帕妥珠单抗”用于 @$(4阳性乳腺癌的新辅助治疗，已从局部晚期乳腺癌的治疗延展至早期乳腺癌综合治疗。乳腺癌治疗只是“万里长征的第一步”，康复之路还很漫长。对于早期的@$(4阳性乳腺癌患者，如果在肿瘤复发之前能给予更佳的治疗药物，患者的复发风险得以降低，将有更多患者可以实现治愈。

日前公布的 F'&G$(.%$ 临床研究结果表明，针对新辅助治疗后有残余肿瘤病灶的 @$(4阳性早期乳腺癌，辅助治疗阶段使用 "BHI6与使用曲妥珠单抗相比，显著降低疾病复发或死亡风险。在乳腺癌中，三阴性乳腺癌也是一

种极具侵袭性的疾病，治疗方案有限。JIK'//.L%692是目前首个在三阴性乳腺癌治疗中，显示出积极成果的 JJJ期免疫治疗研究。关于 #HB:6抑制剂在三阴性乳腺癌中的更多临床数据也在 M!IN大会上被公布，所取得的结果令人振奋，为广大患者提供了一个良好的治疗选择和获益机会。胡夕春教授强调，社会公众需要对

乳腺癌有着更加清晰与准确的认识，除了可治疗、可治愈外，个体化治疗策略不仅有助于提高乳腺癌的治疗效果，更是乳腺癌实现治愈的前提。还需强调分类而治的理念，不同亚型的乳腺癌患者在接受治疗之前应尽早明确自身的疾病类型，从而制定针对性的治疗方案。乔闳

专家点拨

治疗疝病重在排除隐患

! ! ! !疝俗称“小肠气”，是人类的一种常见病。疝多发生在腹壁。疝的主要表现是站立时腹壁有肿块突出，用力或屏气时明显，平卧后多可自行消失。疝最常见的是腹股沟疝，腹股沟疝多见于小儿和老年人，青壮年患者较少。

疝的病因是多方面的，不同种类疝的病因不同，同一种疝在不同病人身上的病因也可能不同。中老年人的疝成因相对复杂，往往混杂了先天和后天两方面因素。疝并不是遗传性疾病，但是家族史很常见。当然小辈也不完全是长辈的翻版，所以后代的发生几率并不确定。某些情况下，疝发生会有一定的必然性，比如由于肝硬化等疾病导致顽固性大腹水，只要病程足够长，腹股沟疝和脐疝很难幸免。疝病作为人类的常见疾病，万一

不幸“中枪”成为患者，也不必纠结自己的确切病因，因为常有混杂因素存在，很多先天情况也无法后天改变。就好比汽车轮胎被钉子扎破了，轮胎到

底是在哪里扎破的并不重要，找个修车行经验老到的师傅（专业的疝外科医生）把洞补好继续上路就成了。现代医学条件下，疝病的治疗已经很成熟，疗效十分确切，治愈疝病排除隐患远比明确病因更为重要。

汤睿（同济大学附属上海市东方医院疝与腹壁外科主任） 本版图片 !"

康健园本版编辑∶潘嘉毅 视觉设计∶戚黎明

新民网：www.xinmin.cn 24小时读者热线：962555 编辑邮箱：pjy@xmwb.com.cn 读者来信：dzlx@xmwb.com.cn222018年11月19日 星期一

健康养生 /

前沿新探

专家“头脑风暴”聚焦房颤防治

﹃双靶﹄提供治疗新思路

老年人最怕两个病，一是痴呆，二是中风。在中风众多病因里，已明确的有房颤。中风是房颤最严重的致死因素之一。有数据显示，每 6个中风患者中就有1个患有房颤，而房颤患者发生中风的风险比平常人高5倍。房颤的主要表现有心悸、眩晕、胸部不适、气短，还有些病人可能毫无症状。一部分病人在脑梗死急诊就医过程中首次发现房颤。房颤引发的中风有“三高”:死亡率高、致残率高、复发率高。因而，房颤患者一定要有预防中风的意识，最大限度地减少中风发生的风险。

乳腺癌复发患者的希望何在