Apendicectom­a laparosc³pica versus abierta: .Palabras clave: apendicitis; apendicectom­a; laparotom­a;

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  • Apendicectoma laparoscpica y abiertaRev Colomb Cir. 2012;27:121-128

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    ARTCULO ORIGINAL

    Rev Colomb Cir. 2012;27:121-128

    Apendicectoma laparoscpica versus abierta: comparables

    MANUEL MOSQUERA1, AKRAM KADAMANI2, MAIKEL PACHECO2, RICARDO VILLARREAL2, JUAN CARLOS AYALA2,

    LINA PAOLA FAJARDO4, MAURICIO PRIETO6, SCAR GARCA3 HAYLMANRTH CONTRERAS2, GABRIEL SNCHEZ5, DAVID HERRERA2, JORGE GARCA2

    Fecha de recibido: 30 de enero de 2012Fecha de aprobacin: 1 de abril de 2012

    Palabras clave: apendicitis; apendicectoma; laparotoma; laparoscopa.

    1 Mdico, cirujano general y gastrointestinal, Fundacin Cardioinfantil, Bogot, D.C., Colombia.

    2 Mdico, cirujano general, Fundacin Cardioinfantil, Bogot, D.C., Colombia

    3 Mdico, cirujano general y de seno y tejidos blandos, Fundacin Cardioinfantil, Bogot, D.C., Colombia.

    4 Mdico general, Servicio Social Obligatorio, Fundacin Cardioinfantil, Bogot, D.C., Colombia.

    5 Mdico, cirujano general y de cabeza y cuello, Fundacin Cardioinfantil, Bogot, D.C., Colombia.

    6 Mdico, residente de Ciruga General, Universidad de La Sabana, Cha, Colombia.

    Servicio de Ciruga General y Especialidades, Fundacin Cardioinfantil-Instituto de Cardiologa, Bogot, D.C., Colombia.

    Resumen

    Se presenta un estudio restrospectivo observacional de dos cohortes obtenidas en cuatro aos, con un total de 215 pacientes, 92 para apendicectoma laparoscpica y 123 para apendicectoma convencional, comparando variables como estancia hospitalaria, tiempo quirrgico, complicaciones y dolor posoperatorio, entre otras. Se hall mayor frecuencia de complicaciones en la apendicectoma tradicional y mayor incidencia de infeccin del sitio operatorio (p

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    eleccin del cirujano; el apndice se extrae de la cavidad a travs de un trocar o mediante una bolsa recuperable 10. ltimamente se ha implementado la apendicectoma por monopuerto o puerto nico umbilical 11, que no es el objetivo de este estudio.

    La controversia hoy no es la disyuntiva entre qu tcnica elegir, sino cules pacientes, complicados o no complicados, se benefician realmente de la apendicec-toma laparoscpica, con mejores resultados en tiempo operatorio, tiempo y tipo de analgesia y antibiticos, dolor posoperatorio, estancia hospitalaria, complicaciones, incapacidad y mortalidad, puesto que los costos directos hospitalarios se aumentan, y no as los indirectos de inca-pacidad y retorno a las actividades normales 5,6,7,9,10,12-22.

    Este estudio tuvo como objeto comparar la apendi-cectoma abierta con la apendicectoma laparoscpica, y determinar las ventajas y desventajas de esta tcnica quirrgica en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria, tiempo quirrgico, dolor posoperatorio, complicaciones tanto infecciosas como no infecciosas y la seguridad de la laparoscopia en apendicitis complicada en nuestra institucin.

    Materiales y mtodos

    Se llev a cabo un estudio de dos cohortes, observacional y retrospectivo. Se seleccionaron todas las apendicectomas laparoscpicas y una muestra de las apendicectomas abiertas, pareadas al azar por edad y sexo, de la base de datos de la Fundacin Cardioinfantil.

    Se incluyeron los pacientes mayores de 18 aos con alta sospecha o diagnstico de apendicitis, tratados entre enero de 2006 y diciembre de 2009. Se excluyeron todos aquellos cuyo seguro de salud no autoriz el procedi-miento dentro de la institucin. De este grupo, se hizo un muestreo de tipo no probabilstico por conveniencia. La muestra total fue de 215 pacientes, a 92 de los cuales se les practic apendicectoma laparoscpica y, a 123, apendicectoma abierta.

    Las variables que se tuvieron en cuenta fueron: edad, sexo, tiempo de evolucin, localizacin del dolor, estadio de la apendicitis, enfermedades concomitantes, apendicectoma abierta o apendicectoma laparoscpica, profilaxis antibitica, tiempo quirrgico, dolor posope-ratorio, complicaciones, conversin de apendicectoma

    laparoscpica a abierta, mortalidad y resultado del estudio anatomopatolgico.

    La base de datos se proces en Access con espa-cios prediseados para cada variable. Se utiliz doble digitacin de la informacin. Para el anlisis de la informacin se us estadstica de tipo descriptivo y de correlacin simple, y medidas de asociacin, como la prueba t de Student, teniendo en cuenta una significancia estadstica de p

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    A todos los pacientes se les administr antibitico profilctico de amplio espectro (sulbactam ms am-picilina en la mayora) antes de la ciruga (entre 30 y 60 minutos), por protocolo, en 67,5 % del grupo de apendicectoma abierta y en 70,3 % del de apendicec-toma laparoscpica.

    La localizacin ms frecuente del apndice, durante la ciruga, fue retrocecal en 72 (33,5 %) pacientes, seguida de la plvica en 57 (26,5%); la localizacin apendicular segn el tipo de tcnica se presenta en la tabla 2.

    En la apendicectoma abierta se hizo una incisin localizada en 95 % de los pacientes. El 26 % de las apendicectomas laparoscpicas fueron asistidas por video, con ligadura del mun extracorpreo. A 59 % de los pacientes con apendicectoma laparoscpica se les lig el mun apendicular con hemolock y, a los restantes, con sutura mecnica, ligadura con endonudo o clips de titanio.

    El mayor tiempo quirrgico en los dos tipos de tcnicas fue de 160 minutos y con la laparoscpica con asistencia de video se logr el menor, de 10 minutos.

    La media del tiempo quirrgico fue de 58,53 minutos con la tcnica laparoscpica y de 33,73 minutos con la abierta, con una diferencia estadsticamente significativa (p0,05

    Apendicitis con complicacin local

    33 (28,0) 21 (24,4) >0,05

    Apendicitis con complicacin plvica

    2 (1,7) 4 (4,7) >0,05

    Apendicitis con complicacin generalizada 3 (1,7) 5 (5,8) >0,05

    TABLA 1 Descripcin de pacientes

    TABLA 2Localizacin del apndice y tipo de apendicectoma

    Laparoscopian (%)

    Abiertan (%)

    Retrocecal 25 (27,2) 47 (38,2)

    Plvica 44 (47,8) 13 (10,6)

    Paracecal 9 (9,8) 1 (0,8)

    Retroileal 4 (4,3) 6 (4,9)

    No especificada 11 (12,0) 55 (44,7)

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    escala subjetiva de dolor calificada de 0 a 3, donde 0 es sin dolor y 3 dolor grave, no hubo dolor en 18,5 % Vs. 20,3 % y hubo dolor leve en 64,1 % Vs. 58,5 % en el grupo con tcnica laparoscpica y en el de tcnica abierta respectivamente, sin diferencias estadsticamente significativas.

    La estancia hospitalaria se cuantific en horas a partir del momento en que se finaliz la ciruga. La menor es-tancia hospitalaria fue de seis horas con la laparoscpica y la mayor fue de 744 horas (31 das) con la abierta. La media entre las variables fue ligeramente menor en la abierta que en la laparoscpica (42,21, 42,65) (p>0,05) (tabla 3).

    Se hizo una aproximacin del costo, comparando una muestra de 20 pacientes en cada grupo, pareados por estancia hospitalaria, insumos, estudios y estadio de la apendicitis, y se encontr un sobrecosto de 42 % en la apendicectoma laparoscpica en comparacin con la abierta. Respecto al detalle de costos, lo que ms incrementa la diferencia es el uso del laparoscopio (depreciacin del equipo) y los suministros, que corres-ponden a 33,2 % y 33,9 %, respectivamente, del costo total del procedimiento (p

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    ltimos 10 aos, tanto retrospectivos como prospectivos, se han inclinado a favor de la ciruga laparoscpica porque disminuye el trauma, el dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria, se explora la cavidad abdominal completa-mente, mejora la tasa de infecciones posoperatorias y, por lo general, tiene mejores resultado cosmticos 1,24-26. Sin embargo, otros estudios no muestran ventajas claras de sus beneficios 27.

    En este trabajo se evidencia que la laparoscopia disminuye significativamente la tasa de infeccin en el sitio operatorio; no obstante, no hubo diferencias estadsticamente significativas en cuanto al dolor po-soperatorio ni al tiempo de estancia hospitalaria y, por el contrario, se encontr un incremento significativo de los costos en la tcnica laparoscpica que se relaciona con lo observado en la literatura 27,28.

    El diagnstico de la apendicitis es y ser clnico 3, 4, 24, 29; es alta la tasa de ecografas en relacin con la eva-luacin inicial por medicina general de urgencias, con la intencin de precisar el diagnstico en forma precoz para descongestionar el servicio y evitar su colapso. Por protocolo del Servicio de Ciruga, se solicitan imge-nes en casos dudosos; la TC se reserva para pacientes obesos, con enfermedades concomitantes o con cuadro clnico atpico.

    A pesar de que el menor tiempo quirrgico se ob-tuvo con la apendicectoma laparoscpica, la media de tiempo de los dos grupos fue mayor, lo que coincide con la literatura mdica internacional 13-15,30-32; esto se relaciona con la experiencia, la mayor frecuencia de la apendicitis complicada y el uso de insumos no rutinarios en el inicio de la experiencia con la tcnica laparoscpica. Sin embargo, al comparar la media de tiempo con otros estudios, fue menor 10,13,15,24.

    Segn el informe definitivo de la histopatologa, el nmero de apendicectomas en blanco se incrementa con la tcnica laparoscpica, probablemente, debido a que se practica laparoscopia diagnstica por sos-pecha de apendicitis; adems, inicialmente es difcil diferenciar un apndice sano de uno inflamado en su fase inicial, por lo cual se extirpa, como se hace en la apendicectoma abierta cuando se ingresa por una incisin localizada. Actualmente, se