Ruptured appendicitis

นพ. พรเทพ สี�ตลกาญจน� และท�มง่�าน PCT ศั�ลยกรรม

ร.พ. บาง่ปะกอก 9 อ�นเตอร�เนชั่��นแนล

Vermiform Appendixป�จจ�บ�นพบว่�าม�คว่ามสี!าค�ญในด้$าน Gut biology

เชั่&�อว่�าเป'นท��อน�บาลของ่ normal flora

-ม�การตรว่จพบ Biofilm ค&อ สี�ว่นประกอบของ่ secretory IgA ก�บ mucin

ชั่�ว่ยให้$ bacteria ย*ด้เกาะและเจร�ญ ในล!าไสี$ให้ญ�สี�ว่นต$นได้$ด้�

Bollinger, RR, Barbas, AS, Bush, EL, Lin, SS and Parker. W. Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix. J. Theoretical Biology. 2007; 249: 826-831.

Model of Host-Bacterial Interactions in the Gut Appendix “เป'น Safe house” ของ่ beneficial

bacteria ค�ณสีมบ�ต� 2 ประการ

Lumen ท��แคบ ต!าแห้น�ง่ lower end ของ่ cecum

อย-�ห้�าง่จาก fecal flow ม� biofilm : Preserve and protect ท!าให้$เก�ด้ re-booting ห้ล�ง่จากม�การต�ด้เชั่&.อในล!าไสี$ Regular shedding and reinoculation ใน

latge bowelEverett, ML, Palestrant, D., Miller, SE, Bollinger, RR and Parker, W. Immune Exclusion and Immune Inclusion: a New Model of Host-Bacterial Interactions in the Gut. Clinical and Applied Immunology Reviews. 2004; 5: 321-332.

Acute appendicitis ป�ญห้าเบ&.อง่ต$นของ่การผ่�าต�ด้ สี�ว่นให้ญ�แบ�ง่ 2 ร-ปแบบ ค&อ1.Negative appendectomy : normal appendix2.Rupture appendicitis :

10-15%:70%:15-30%

Over diagnosis->Neg.App. กรณ� สีง่สี�ยผ่�าต�ด้ไว่$ก�อน Delay diagnosis->Rup.App. กรณ� observe จนแน�ใจ

Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? Flum และคณะ Retrospective, population-based cohort study ผ่-$ป0ว่ยว่�น�จฉั�ยไสี$ต��ง่อ�กเสีบก�อนผ่�าต�ด้ 63,707 ในร�ฐว่อชั่�ง่ต�น ระยะเว่ลา 12 ป3 1987-1998 รว่มก�บว่�น�จฉั�ยท�กร-ปแบบ Negative appendectomy15.5 % Acute appendicitis 84.5% Rupture appendicitis 25.8% ย�ง่ได้$สีร�ปว่�า

ห้ล�ง่จากม�การใชั่$ u/s, CT,laparoscopy เข$ามาชั่�ว่ยว่�น�จฉั�ยและร�กษา อ�ตราการเก�ด้ misdiagnosis และ rupture appendicitis ก5ย�ง่ไม�ม�การ

เปล��ยนแปลง่ คว่รใชั่$กรณ�ท��ไม�แน�ใจ ห้ร&ออาการไม�ชั่�ด้เจน

Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP.

Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA. 2001 Oct 10;286(14):1748-53.

Negative appendectomy  อ�ตราของ่ negative appendectomy ท��ยอมร�บได้$อย-�

 ระห้ว่�าง่ร$อยละ 10 – 15 Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Matton KL. Sabiston textbook of surgery. 6thed. Philadephia: WB Saunders

Company; 1997.

National Inpatient Sample from 1998 to 2007 adult>17yrs

475,651 case in US Negative appendectomy 11.83% แต่�ลดลง จาก 14.7% 1998 เป็ น 8.47% 2007Seetahal SA1, Bolorunduro OB, Sookdeo TC, Oyetunji TA, Greene WR, Frederick W, Cornwell EE 3rd, Chang DC,Siram SM.Negative appendectomy: a 10-year review of a nationally representative sample. Am J Surg. 2011 Apr;201(4):433-7

Rupture appendicitis Incidence 20-30% Temple C, Huchcroft S, Temple W: The natural history of appendicitisin adults, a prospective study.

Ann Surg 1995, 221:279-282. 

Acuteacute inflammation appendicitissuppurative appendicitisgangrenous appendicitis without perforation

Ruptureperforationpus collection (localized และ generalized collection)

Rupture appendicitis ต�ว่เลขของ่กระทรว่ง่สีาธารณสี�ขพบว่�า อ�ตราการเก�ด้ Rupture appendicitis สี-ง่ข*.นเร&�อยๆ ป3 2548 ร$อยละ 19.81 ป3 2555 ร$อยละ 21.44 ป3 2556 ร$อยละ 34.81 อ�ตราการเสี�ยชั่�ว่�ต 0.16%(2548) เป'น

0.22%(2556) เน&�อง่จากป�ญห้าการฟ้9อง่ร$อง่แพทย� โด้ยเฉัพาะ คด้�ของ่แพทย� รพ.ร�อนพ�บ-ลย�

จ.นครศัร�ธรรมราชั่ ผ่�าต�ด้แล$ว่ผ่-$ป0ว่ยชั่�ว่�ต การลด้คว่ามเสี��ยง่ท��แพทย� แต�จะเพ��มคว่ามเสี��ยง่สี-�ผ่-$ป0ว่ยแทน

Appendicitis in BPK9 อ�ตราการเก�ด้ Negative appendectomy : 18.4% Rupture appendicitis : 12.5%

ป�จจ�ยท��ม�ผ่ลต�อ Rupture appendicitis 1.อาย� อาย�มาก ห้ร&อ อาย�น$อย มากกว่�า 60 ป3 โอกาสีแตก 4 เท�าผ่-$ป0ว่ยท��อาย� 20 ป3 2.ภาว่ะภ-ม�ค�$มก�นบ�กพร�อง่ 1.97 เท�า 3.สีภาพร�าง่กาย อ$ว่น ต�.ง่ครรภ� 4.ระยะเว่ลาต�.ง่แต�เร��มม�อาการ

ป�จจ�ยบ�ง่ชั่�.ถึ*ง่การเก�ด้ rupture appendicitis 1.ไข$สี-ง่ 37.8-37.9 oc 2.12 เท�า >38.9oc 4.6 เท�า 2.PMN>90% 3.15 เท�า เท�ยบก�บ 75% 3.Tachycardia

Time affects the risk of rupture appendicitisระยะเว่ลาเร��มปว่ด้-แตก Untreated symptoms < 36 ชั่��ว่โมง่ พบ Rupture

risk ≤ 2% Untreated symptoms > 36 ชั่��ว่โมง่ พบ Rupture

risk = 5% จะเพ��มอ�ก 5% เม&�อเว่ลาผ่�านไปท�ก 12 ชั่��ว่โมง่

Nina A. Bickell, , Arthur H. Aufses Jr, Mary Rojas, Carol Bodian.How Time Affects the Risk of Rupture in Appendicitis: Journal of the American College of Surgeons Volume 202:3;401–406, March 2006

Appendicitis in children Presentation อาการเห้ม&อนก�บผ่-$ให้ญ� อาย� < 5 yrs: negative appendectomy 25% Rupture appendicitis 45% ในเด้5กเล5ก อาจมาด้$ว่ยล!าไสี$อ�ด้ต�นได้$ DDX: เด้5ก: DHF, Henoch schonlein purpura, acute

diarrhea,UTI ผ่-$ให้ญ�: UC, ectopic pregnancy, PID,

dysmenorrhea, salpingitis, acute pyrlonephritis,PU peroforation

Appendicitis in children 1/1/2544-31/12/2548 สีถึาบ�นสี�ขภาพเด้5กแห้�ง่ชั่าต�มห้าราชั่�น� 880 ราย อาย� 1 ป3 8 เด้&อน-15 ป3 : negative

appendectomy 7.8 %

Thai Ped J 2008; vol.15 251-258

ล�กษณะทาง่พยาธ� ราย ร$อยละ Acute appendicitis 323 39.8% Acute suppurative

appendicitis 146 18%

Acute gangrenous appendicitis

68 8.4%

Ruptured appendicitis

811 33.8%

Appendicitis in children การว่�น�จฉั�ยจะยากกว่�าเน&�อง่จาก ประว่�ต� เด้5กเล5กม�กได้$มาจากผ่-$ปกครอง่ ห้ร&อผ่-$ด้-แล ไม�ใชั่�จาก

เด้5กโด้ยตรง่ การตรว่จร�าง่กาย ต$อง่อาศั�ยคว่ามร�ว่มม&อของ่ผ่-$ป0ว่ย CBC บาง่สี�ว่นไม�สี�มพ�นธ�ก�น เชั่�น WBC ไม�สี-ง่ ห้ร&อ PMN ไม�

เด้�น การตรว่จโด้ยใชั่$ CT abdomen ท!าได้$ย��ง่ยากและม�คว่าม

เสี��ยง่สี-ง่กว่�า

Appendicitis in pregnancy พบ 1:2000 ห้ญ�ง่ต�.ง่ครรภ� คว่ามเสี��ยง่ต�อ rupture สี-ง่ข*.น 10-20% nonpregnant pt. 57% pregnant pt. เพ��มข*.นตาม GA

Appendicitis in pregnancy วิ�น�จฉั�ยยากกวิ�าในคนป็กต่� 1. อาการปว่ด้ -anatomical change -อาการปว่ด้น$อยกว่�า -localized tender น$อยกว่�า ระยะห้�าง่ viceral-parietal

per. ต่�วิช่�วิยในการวิ�น�จฉั�ยอื่��นๆ 2.Leucocytosis จะพบสี-ง่ในห้ญ�ง่ต�.ง่ครรภ� และม�กม� left shift ร�ว่มด้$ว่ย WBC ห้ญ�ง่ต�.ง่ครรภ� 14,000 : ห้ญ�ง่ไสี$ต��ง่อ�กเสีบ 16,400 cell/mm2 Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027.

3.GI symptom: nausia, vomitting เป'นอาการแพ$ท$อง่พบได้$ 4.Tachycardia พบในกรณ�ไสี$ต��ง่อ�กเสีบ พบในคนท$อง่เชั่�นก�น 5.Complication of pregnancy : ectopic pregnancy, labor pain,

round ligament pain etc. 6. การว่�น�จฉั�ยด้$ว่ย u/s ท!าได้$ยากข*.น

Appendicitis in pregnancy ไม�แนะน!าให้$ท!า CT scan Fetal exposure จาก abdominal CT สี-ง่ถึ*ง่ 3.5 rad Extimated fetal exposure

ท��ได้$ร�บ inoized radiation 1-2 rad คว่ามเสี��ยง่ต�อการเก�ด้ leukemia ของ่เด้5กในครรภ� = 1.5-2 เท�า

Chest Xray 0.02-0.07 mrad

Hip film(1 film) 200 mrad

Abdominal film(1 film) 100 mrad

CT-head 1 rad

CT-Abdominal 3.5 rad

Appendicitis in Elderly Incidence 5-10% ในอาย� > 60 ป3 Rupture appendicitis 40- 65% ป็�ญหา Morbidity, mortality สี-ง่กว่�าว่�ยอ&�น Atypical presentation Communication Underlying disease CBC: leukocytosis ห้ร&อ leukopenia

<4000/microL

Tools for diagnosis Clinical diagnosis Abdominal film การพบเง่า fecalith ห้ร&อ localized

ileus RLQ Appendicitis score Abdominal sonography: อาจชั่�ว่ยกรณ�ม�ป�ญห้าว่�น�จฉั�ย

ห้ร&อเป'นโรคอ&�น CT scan MRI

Clinical diagnosisป็วิดท้ อื่ง ต่!าแหน�งท้"�ป็วิด Typical abdominal pain พบเพ�ยง่ 25% Periumbilical pain ปว่ด้ท��ว่ๆ บอกต!าแห้น�ง่ไม�ได้$ชั่�ด้เจน

ม�กเป'นรอบสีะด้&อ ม�กตลอด้เว่ลา แต�อาจปว่ด้เป'นพ�กได้$ Migratory pain to RLQ ห้ล�ง่จากน�.น 6-10 ชั่��ว่โมง่จะย$ายมาปว่ด้ท��

ท$อง่น$อยด้$านขว่า การเคล&�อนไห้ว่ไอจากจะท!าให้$ปว่ด้มากข*.น ผ่-$ป0ว่ยม�กอย-�น��ง่ๆ ต�อมาเม&�อม�การแตกของ่ไสี$ต��ง่อาจปว่ด้คล!าก$อนได้$ท��ท$อง่น$อยด้$านขว่า

ห้ร&อ ปว่ด้กระจายท��ว่ท$อง่ อื่าการร�วิม เบ&�ออาห้าร74-78% คล&�นไสี$61-92% อาเจ�ยน50% ท$อง่เสี�ยพบเป'นบาง่รายม�กเก�ด้ห้ล�ง่จากไสี$ต��ง่แตกทะล� อาจม�ไข$ต!�าๆ กรณ�ท��ม�ไข$สี-ง่อาจบอกว่�าม�การแตกของ่ไสี$ต��ง่แล$ว่

Abdominal pain in appendicitisVariation:

ป็วิดได หลายต่!าแหน�ง เร��มปว่ด้ท��ท$อง่น$อยด้$านขว่า ห้ร&อปว่ด้ต!าแห้น�ง่อ&�นก5ได้$เชั่�นท�� Epigastrium, RUQ, LLQ Generalized abdominal pain : peritonitisป็วิดได หลายแบบ ปว่ด้บ�ด้คล$ายโรคกระเพาะ ปว่ด้เป'นพ�กๆรอบๆสีะด้&อ ปว่ด้แบบท$อง่เสี�ย เห้ม&อนอยากถึ�าย เข$าห้$อง่น!.าบ�อย แต�ถึ�ายไม�ออก ปว่ด้แบบท$อง่เสี�ย ร�ว่มก�บม�อาการถึ�ายเห้ลว่ แน�นท$อง่อ&ด้ แต�ไม�ค�อยปว่ด้ ปว่ด้ท��ว่ท$อง่ไปห้มด้

overlab ก�บโรคอื่��นๆ

Physical examination Low grade fever Abdominal examination RLQ tenderness Rebound tenderness Guarding Roving sing : กด้ LLQ ปว่ด้ RLQ Dunphy’s sign : ไอปว่ด้ Psoas sign : retroperitoneal retrocecal

appendix Obturator sign : pelvic appendix PR : tenderness

ว่�น�จฉั�ยได้$อย�าง่ไร กรณ�ท��อาการไม�ชั่�ด้เจน สี�ง่เกตอาการต�อเน&�อง่

ปว่ด้ต�อเน&�อง่กว่�า 6 ชั่��ว่โมง่ ปว่ด้ท$อง่ม�กต�อเน&�อง่ไม�ท�เลาลง่

3-4 ชั่��ว่โมง่ย$ายมาปว่ด้ท��ท$อง่น$อยด้$านขว่า ปว่ด้เสี�ยด้ตลอด้เว่ลา เจ5บมากข*.นเม&�อเคล&�อนไห้ว่ต�ว่ เด้�น ไอ

จาม นอนน��ง่ เด้�นต�ว่ง่อ ผ่-$สี-ง่อาย� ปว่ด้ท$อง่จะไม�ร�นแรง่ ห้ร&อ อาจไม�ม�อาการกด้เจ5บใน

ระยะแรก ห้ากไม�เจ5บอาจต$อง่ตรว่จอ&�นเพ��มเต�ม เคร&�อง่ม&ออ&�นๆชั่�ว่ย

Alvarado score Clinical diagnosis ร�ว่มก�บ CBC

5-6 : Possible อาจจะเป'น7-8 : Probable น�าจะเป'น ค�อนข$าง่แน�9-10 : Very probable

Score ท�� ≥ 7Sensitivity:85%Specificity:87%

ป�ญห้าการน!ามาใชั่$ เน&�อง่จากเป'น clinical diagnosis

ห้ากอาการไม�ชั่�ด้เจน alvarado score ไม�ชั่�ด้ตามไปด้$ว่ย ภาว่ะอ$ว่น ผ่น�ง่ห้น$าท$อง่ก�บไสี$ต��ง่ห้�าง่ก�นมาก Retrocecal type อาการ peritonitis จะตรว่จพบได้$ชั่$า ในกล��มท��ม�ป�ญห้าในการว่�น�จฉั�ย : ในเด้5ก , คนท$อง่, ผ่-$สี-ง่อาย� Early symptom เร��มม�อาการ โด้ยเฉัพาะห้ากม�อาการไม�

นาน ไม�เก�น 6-8 ชั่��ว่โมง่ ห้ากไม�น*กถึ*ง่โรคไสี$ต��ง่อ�กเสีบ จะไม�ม�การน!ามาใชั่$

BPK9 น!ามาใชั่$ผ่-$ป0ว่ยปว่ด้ท$อง่ IPD ท�กราย และประเม�นท�ก2-4 ชั่��ว่โมง่

Ultrasonography in appendicitis Normal appendicitis < 6 mm r/o appendicitis Graded compression u/s : blind ending, non

peristaltic loop, diameter ≥ 6mm Sensitivity 85.5% Specificity 84.4% PPV 88.3%,NPV80.1% Accuracy 85%

แต�ป�ญห้า กรณ� normal ultrasound finding พบว่�า 24% เป'นไสี$ต��ง่อ�กเสีบได้$

Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis compared with the surgeon's clinical impression.Arch Surg. 1993 Sep;128(9):1039-44

CT scan สี!าห้ร�บการว่�น�จฉั�ยไสี$ต��ง่อ�กเสีบ Sensitivity 94% specificity 95% Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography

and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med.2004;141:537–46. 

ว่�น�จฉั�ยได้$แม�นย!า แต�ย�ง่ controversy ในการใชั่$ง่าน

ชั่�ว่ยว่�น�จฉั�ยได้$ ค!าถึาม จะชั่�ว่ยลด้อ�ตราการเก�ด้ rupture appendicitis ค!าถึาม จะลด้การผ่�าต�ด้ negative appendectomy ห้ร&อ

ไม�

Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis

28 full text articlel. Negative appendectomy Using CTscan 10.1% Clinical evaluation 21.5% ม�การลด้ลง่อย�าง่ม�น�ยสี!าค�ญll. Appendiceal perforation Using CTscan 20.0% Clinical evaluation alone 19.6% สีร�ป การใชั่$ CT ลด้การผ่�าต�ด้โด้ยไม�จ!าเป'น สี�ว่น rupture appendicitis ไม�ลด้Can J Surg. Feb 2011; 54(1): 43–53.

ป�ญห้าการน!า CT มาใชั่$1. ราคาแพง่ และได้$ร�บร�ง่สี�มาก ใชั่$ไม�ได้$ท�กราย2. การน!ามาใชั่$ล�าชั่$า ไม�สีง่สี�ยห้ร&อว่�น�จฉั�ยเป'นอย�าง่อ&�นเลยไม�ได้$น!า

ใชั่$ต�.ง่แต�ต$น การใชั่$ล�าชั่$าท!าให้$พบเม&�อเก�ด้การแตกแล$ว่( ว่�น�จฉั�ยว่�าเป'นโรคอ&�น PU, gall stone, PID etc.)3. แม$ว่�าอ�ตราการเก�ด้ rupture appendicitis ย�ง่สี-ง่แม$ม�

การใชั่$ CT เข$ามาว่�น�จฉั�ย

การน!า CT มาชั่�ว่ยในการว่�น�จฉั�ย แม$ว่�าอ�ตราการเก�ด้ rupture appendicitis ย�ง่สี-ง่แม$ม�การ

ใชั่$ CT เข$ามาว่�น�จฉั�ย แต� sensitivity และ specificity ค�อนข$าง่สี-ง่ อาจเป'นเพราะการน!ามาใชั่$ท��ล�าชั่$า

เป'นไปได้$ ห้ากน!ามาใชั่$ในชั่�ว่ง่เว่ลาท��เห้มาะสีมจะชั่�ว่ยลด้การเก�ด้ RA

เชั่�น ผ่-$ป0ว่ยท��ปว่ด้ท$อง่มากกว่�า 24 ชั่��ว่โมง่ ร�กษาไม�ด้�ข*.น ปว่ด้ต�อเน&�อง่โด้ยไม�ทราบสีาเห้ต�

( ห้ากท!าก�อน 36 ชั่��ว่โมง่ โอกาสีเสี��ยง่ต�อการเก�ด้ RA ย�อมน$อยลง่)

สีร�ป1.Alvarado score ข*.นก�บ clinical evaluation ม�การปร�บโด้ยให้$ม�การเชั่5คเป'นระยะ2.u/s , CT abdomen คว่รตรว่จเม&�อไม�แน�ใจในการว่�น�จฉั�ย ปว่ด้ท$อง่ต�อเน&�อง่นานกว่�า 24 ชั่��ว่โมง่ โด้ยไม�ทราบเห้ต�3. Abdominal pain ปร*กษาศั�ลยกรรมท�กราย3.อ&�นๆ Abdominogram? ระยะเว่ลาเปล��ยน ต!าแห้น�ง่เปล��ยน อาการชั่�ด้ข*.น

ใชั่$ร�ว่มก�บ Al.S Serial abdominal examination Observe อาการปว่ด้ท�ก 4 ชั่��ว่โมง่โด้ยการตรว่จลง่บ�นท*ก