บทท 2 แนวทางการดแลผปวยทมการขาดเลอดไปเลยงขา

2.1 บทนา

ภาวะทมการขาดเลอดไปเลยงขามทงแบบฉบพลนหรอแบบเรอรง เอกสารประกอบคา

สอนฉบบนมจดประสงคเพอชวยใหนกศกษาแพทยเขาใจในภาวะดงกลาว ทงดานการวนจฉยและ

ดแลผปวย หลงจากนกศกษาไดเรยนเอกสารประกอบคาสอนนแลวควรทจะสามารถ

1.ประเมนผปวยทมาดวย acute หรอ chronic limb ischaemia จากประวตและการตรวจรางกาย

ได

2.สามารถประเมนโรคอนทมกเกดรวมกน (comorbid condition)ในผปวยกลมน

3.สามารถอธบายกลไกการเกดของภาวะการขาดเลอดทขาได

4.สามารถสงตรวจพเศษไดอยางถกตอง

5.สามารถสงตอการรกษาไดอยางเหมาะสมและดแลผปวยในระยะแรกไดอยางถกตอง 2.2 สาเหตการขาดเลอดไปเลยงทขา 2.2.1 การขาดเลอดไปเลยงทขาเรอรง (chronic limb ischaemia)

Atherosclerosis เปนภาวะทมการหนาตวขนของผนงหลอดเลอดจากการทมการสะสม

ของไขมนและเซลล เปนภาวะทเปนสาเหตสวนใหญในการขาดเลอดของขาอยางเรอรง

atherosclerosis ทาใหหลอดเลอดเกดการตบตนสงผลใหเลอดไปเลยงไมพอ ผปวยทเปนโรคนมก

มปจจยเสยงเชน เพศชาย สงอาย สบบหร เปนโรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสงและความดนโลหต

สง เปนตน โรคนพบบอยทบรเวณของ aortoiliac artery, superficial femoral artery ผปวยทเปน

โรคนมกไมมอาการจนกระทงมการตบทรนแรงเชน มากกวา 80% หรอวาหลอดเลอดตน เปนตน

Artherosclerotic plaque

Artherosclerotic plaque 2.2.2 การขาดเลอดไปเลยงทขาอยางฉบพลน (acute limb ischaemia) 2.2.2.1 Acute embolism

เปนภาวะทเกดจากการทมกอน (solid mass) โดยเฉพาะทพบบอยคอกอนเลอดลอยไป

ตามกระแสโลหตแลวไปอดหลอดเลอดทขา ในอดตกอนเลอดเหลานมาจากหวใจในผปวยทเปน

โรคลนหวใจผดปกตจากการตดเชอ (Rheumatic heart disease) แตปจจบนมสาเหตสวนมากมา

จากโรคหวใจขาดเลอดถง 80% รวมกบม atrial fibrillation แลวกอนเลอดเหลานจะมาหยดคาง

และอดตนทหลอดเลอดทมขนาดเลกกวากอน emboli โดยเฉพาะอยางยงทหลอดเลอดมการ

เปลยนแปลงขนาดอยางมากเชน artery bifurcation หรอทหลอดเลอดมการตบอยแลว

2.2.2.2 Acute thrombosis

เปนภาวะทมการเกด thrombosis ในหลอดเลอดทมการอดตนอยแลวจาก

atherosclerosis สงนมกจะเกดในหลอดเลอดทม moderate/severe atherosclerotic stenosis

โดยกลไกเกดจากการม plaque rupture สงผลใหมการกระตน clotting factor ทาใหเกด

thrombosis ได ภาวะนกอใหเกดการขาดเลอดของขา ตาแหนงทพบภาวะนบอยคอ superficial

femoral artery หรอ popliteal artery ภาวะนมกเกดในผปวยทมโอกาสเกด thrombosis ไดงาย

รวมดวยไดแก หวใจวาย หรอภาวะทมการเพมความเขมขนของเลอดไปเลยงขาเชน การขาดนา

และ polycythaemia เปนตน 2.3 สงทควรทราบกอนทาการรกษาในผปวยทมาดวยอาการขาดเลอดไปเลยงขา

แพทยผดแลผปวยทมาดวยอาการขาดเลอดไปเลยงทขาควรตอบ 5 คาถามไหไดชดเจน

กอนทจะลงมอรกษาผปวย คอ

1. การขาดเลอดทขาเปนภาวะทขาดเลอดฉบพลนหรอเรอรง

2. ตาแหนงของการอดตน

3 สภาพของขา

4.สภาพของผปวย

5.ควรสงตรวจพเศษใดทจาเปนในการรกษาผปวย

2.3 1.การขาดเลอดทขาเปนภาวะทขาดเลอดฉบพลนหรอเรอรงและสาเหตทเปนไปไดมากทสดควรเปนโรคอะไร

การขาดเลอดไปเลยงทขาสามารถแบงไดเปนสองกลมคอ acute หรอ chronic ischemia

ทงสองภาวะสามารถแยกไดโดย Acute ischaemia เปนภาวะทผปวยสามารถสงเกต onset ของ

โรคเปนนาทหรอชวโมง onset มกจะsudden และปวดทกขทรมานมาก แตภาวะ chronic

ischaemia นจะมอาการนอยโดยทอาการของโรคมประวตเปนเดอนหรอป

อาการของโรคจะมมากหรอนอยขนอยกบจานวนของ collateral vessel บรเวณทหลอด

เลอดตนมมากนอยเทาใด ในผปวยทม thrombosis ในหลอดเลอดทมการตบเดมจาก

atherosclerosis (acute occlusion on top chronic arterial occlusion) จะมอาการนอยกวา

ผปวยทม arterial embolism ทไมเคยม atherosclerosis หรอปญหาการขาดเลอดเรอรงมากอน

ในอดตเพราะผปวยในกลมแรกจะม collateral vessel มากมากอนทจะมการอดตนอยางฉบพลน

ทาใหเมอมการอดตนฉบพลนเลอดจงสามารถหาทางลดไหลเวยนไปได แตในทางตรงกนขามคนท

ไมเคยมปญหาหลอดเลอดมากอน เมอมการอดตนจาก embolism เลอดจงไมสามารถไหลผานไป

เนอเยอทอยใต (distal) จดอดตนไดเพราะไมม collateral vessel ไวกอนและเชนเดยวกนการม

เสนเลอดอดตนทแขนกมโอกาสจะเนานอยกวาขาเพราะแขนม collateral vessel โดยธรรมชาต

มากโดยเฉพาะบรเวณรอบหวไหลและรอบขอศอก

2.3 1.1 อาการของผปวยทมาดวยเรองของ acute ischaemia จะมอาการดงตอไปน (5P)

Pain

Pallor

Pulselessness

Paralysis

Paresthesia

กลไกการเกด acute limb ischaemia

สามารถแบงไปไดสองกระบวนการใหญคอ embolism และ thrombosis

Emboli มหลายชนดไดแก

- กอนเลอดหรอ Atheromatous emboli (สาเหตหลก)

-Amniotic fluid, bone marrow

-Foreign body เชน catheter tip หรอ bullet

Atheromatous emboli หรอ thrombus สามาถเกดไดจากหลายทเชน

- Left ventricular wallsหลง myocardial infarction (MI)

- Left atrium ในผปวย atrial fibrilation

- Mitral หรอ aortic valve disorder

- Atheromatous disease ใน aorto-iliac artery

การทจะแยกสาเหตการเกดของ acute limb ischaemia ระหวาง embolism กบ

thrombosis สามารถทาไดในบางครงเชนใน embolism ผปวยมกจะไมมประวตของโรคหลอด

เลอดมากอนเลย รวมกบการมโรคทเปนสาเหตของ embolism ไดเชน atrial fibrillation หรอ MI

เปนตน

2.3 1.2 อาการของผปวยทมการขาดเลอดเรอรงสามารถพบไดดงน

Intermittent claudication

Rest pain

Ulceration/gangrene

Chronic Ischaemia เปนการตบแคบลงของหลอดเลอดอยางคอยเปน คอยไป ใช

ระยะเวลาเปนปกวาจะเกดอาการ สาเหตหลกของการตบแคบลงของหลอดเลอดเกดจาก

atheromatous disease สวนสาเหตอนเชน Popliteal aneurysm การเปลยนแปลงการดาเนนชวต

เชนงดบหรหรอออกกาลงกายกมสวนทจะทาใหอาการทเลาลงเพราะมการเพม collateral vessel

แต vessel พวกนเกดชวคราวสามารถหายไปไดเมอกลบมาสบบหรหรอหยดออกกาลงกาย

Rest pain at night ทาใหผปวยตองหอยขาออกมานอกเตยงในตอนกลางคน

Ulcer ซงพบไดในผปวยทมภาวะ chronic arterial occlusion

Digital gangrene ทพบไดในภาวะ arterial occlusion

2.3.2 ตาแหนงของการอดตนหลอดเลอด (location of the occlusion) ในผปวยทมาดวย acute ischaemia ตาแหนงของการอดตนของหลอดเลอดแดงยง

proximal เทาใดยอมทาใหเกดอาการและการสญเสยขามากขนเทานน ใน chronic ischaemia

การเกดการเนาของเนอเยอมกไมไดเกดจากการมการอดตนหลอดเลอดแดงตาแหนงเดยวมกม

หลายตาแหนง กลาวคอถาผปวยมเพยงแค aortic หรอ iliac occlusion ตาแหนงใดตาแหนงหนง

มกไมทาใหเกดการเนาของเทาเพราะมกจะม collateral circulation สวนผปวยทมการเนาของขา

มกจะมการอดตนของหลอดเลอดมากกวาหนงตาแหนงเชนม calf vessel occlusion (crural

vessel) รวมกบ superficial femoral artery occlusion ดวย การทราบตาแหนงของการอดตนของ

หลอดเลอดจะสามารถทาใหการรกษาเปนไปไดดและถกตอง ตอไปนจะกลาวถงอาการและ

อาการแสดงของโรคตามระดบของโรคและ onset ของโรค

2.3.2.1 Aorto-iliac occlusive disease

ในภาวะขาดเลอดแบบเรอรงการอดตนของ aorta หรอ iliac segment จะทาใหมอาการ

ในระยะแรกคอปวด เมอยท Buttock, thigh หรอ calf (claudication) เนองจากใน chronic

disease การกาเรบของ atheromatous lesion คอยๆ ลกลาม ดงนนจงทาใหม collateral vessel

เกดขน ดงนนผปวยจะเกดอาการเมอมการอดตนมากแลว และในผชายจะนาไปสการเกด erectile

impotence ซงเรยกภาวะดงกลาววา Leriche’s syndrome ตามชอของศลยแพทยชาวฝรงเศส

Rene Leriche ทเสนอภาวะนคนแรก

ในภาวะขาดเลอดแบบฉบพลน การม embolus หรอ thrombosis ใน aortoiliac

segment สามารถกอใหเกดปญหาไดอยางมาก เชนใน aortic occlusion กอใหเกดอาการขาด

เลอดอยางฉบพลนท buttock, perineum และขาสองขาง

2.3.2.2 Common femoral artery occlusive disease

ในผปวยทมาดวยการขาดเลอดแบบเรอรงการอดตนตาแหนงนกอใหเกด อาการปวดเมอย

ของตนขาและนองเวลาเดน โดยท femoral pulse มกจะคลาไดเบาลง สวนในผปวยทมาดวย

อาการขาดเลอดแบบฉบพลนจาก embolism ซงมกจะมาอดบรเวณของ femoral artery

bifurcation และกอใหเกดอาการของการขาดเลอดของขาอยางรนแรงตงแตตนขาลงมา

2.3.2.3 Superficial femoral artery occlusive disease เปนตาแหนงหนงทมการอดตนของหลอดเลอดไดบอยทสดในการอดตนของหลอดเลอดท

ขาแบบเรอรง โดยเฉพาะในบรเวณ superficial femoral artery (SFA) ชวงวงพงไปทางดานหลง

บรเวณเหนอเขา ในบรเวณนทชอวา adducator hiatus (Hunter’s canal)

ในผปวยทมาดวยเรองขาดเลอดแบบเรอรงของหลอดเลอด SFA กจะเกดอาการ ปวด

เมอยนองเวลาเดน สวนการอดตนทหลอดเลอดนในแบบฉบพลนจะมโอกาสนอยทจะกอใหเกดขา

เนาเพราะม collateral circulation ผานทาง profunda femoris artery นาสงเกตวาหลอดเลอด

profunda femoris artery พบมการอดตนบอยนอยกวา SFA มาก ถาจะมการอดตนกมกจะพบ

บรเวณจดกาเนดของหลอดเลอดนซงแยกมาจาก common femoral artery

2.3.2.4 Popliteal artery occlusive disease

ในผปวยทขาดเลอดแบบเรอรงจะมาดวยอาการปวดเมอยทขา สวนการขาดเลอดแบบ

ฉบพลนของ popliteal artery จะกอใหเกดการขาดเลอดอยางรนแรงเพราะ genicular artery ซง

เปน collateral circulation ทสาคญระหวาง profunda femoris artery กบ popliteal artery มา

เลยงตนทางกวาจดอดตน

2.3.2.4 Crural artery occlusive disease

การอดตนของหลอดเลอดดงกลาวไดแกการอดตนของเสนเลอด anterior tibial artery,

posterior tibial artery, peroneal artery การอดตนของหลอดเลอดเหลานเพยงเสนเดยวยากทจะ

ทาใหเกดอาการเพราะหลอดเลอดอกสองเสนสามารถไปเลยงเนอเยอทเหลอไดเพยงพอ แตถาการ

อดตนยงหลายเสนกยงทาใหอาการขาดเลอดยงชดเจนขน

2.3.3.สภาพของขา(Status of limb)

สภาพของขาทเปนผลมาจากการขาดเลอดนนมสวนสาคญมากในการชวยวางแผนการ

รกษา ดวยเหตผลหลายๆประการ ดงน

2.3.3.1 ในกรณ acute ischaemia 2.3.3.1.1.สภาพของขาเปนตวบงชวา Thrombolysis มโอกาสจะใชไดหรอไม เนองจากการรกษา

โดย Thrombolysisใชเวลาหลายชวโมงกวาจะเลอดจะกลบไปเลยงเนอเยอทขาดเลอด

(revascularisation) ดงนนขาตองสามารถทนการขาดเลอดไดหลายชวโมง เพราะฉะนนถาผปวยม

severe ischaemia ของขาจะไมสามารถใช thrombolysis ในการรกษาได

2.3.3.1.2. สภาพของขาเปนตวบงถงผลสาเรจวาจะมมากนอยเพยงใด เมอมการ

revascularisatrion การทขาขาดเลอดหลายๆชวโมงแลวมการปลอยเลอดเขาไปกอาจเกดผลอน

ไมพงประสงคไดแก การกระจายของ toxic metabolite และ free radical ไปตามกระแสเลอดซง

กอใหเกดผลตามมาเชน metabolic acidosis, acute renal failure, myoglobinuria และ MI ซงใน

กรณนการตดขาตงแตครงแรก (primary amputation) จะเปนสงทดทสดในผปวยทม severe

ischaemia โดยเฉพาะ irreversible limb ischaemia

2.3.3.1.3 สภาพของขาจะเปนตวกาหนดวาผปวยควรรกษาขาไวหรอพจารณาตดขา (saving a

viable limb or primary amputation) ในกรณทรกษาขาเนาแลว ไมมประโยชนอนใดทจะเกบไว

การตดขาและไดรบการฟนฟทดจะเปนการรกษาทเหมาะสมทสด

การบอกระดบความรนแรงของการขาดเลอดทขาสามารถตดสนไดจากอาการและอาการแสดง

ดงน

- pain ทนองหรอเทารวมกบการมการกดเจบ (tenderness) มากท anterior หรอ posterior

compartment มกจะเปนอาการของ advanced ischaemia และบอยครงทเปน

irreversible ischaemia

- paresthesia อาการนเปนไดจากการทมประสาทรบความรสกทเปลยนไปจนถงการ

เจบปวดแบบมเขมทมแทง (pins and needles) นาสงเกตวาอาการชา (numbness) เปน

อาการของ severe acute critical ischaemia

- pallor อาการเชนนมกบงถง severe ischaemia ซงถาหากการขาดเลอดยงดาเนนอย

ผวหนงกจะเปลยนสเปนมจาๆ (mottling) สนาตาล ดาทผวหนง แรกๆการกดผวหนง

ตาแหนงนสจะจางหายไป แตเมอเวลาผานไปจานกจะกดไมจางหาย (fixed mottling) ซง

สภาพของขาทมลกษณะเชนนมกจะเกบไวไมไดแลว (irreversible ischaemia)

- pulselessness จะมความรนแรงของการอดตนของหลอดเลอดมากกวาการคลาชพจรได

เบาลง

- paralysis การทขาจะเคลอนไหวไมไดเลยบงบอกถงวาขาขาดเลอดรนแรงมากกวาการ

เพยงแคออนแรงของขา

2.3.3.2 ในกรณการขาดเลอดแบบเรอรง

ในระยะแรกผปวยจะมอาการปวดเมอยทนองเวลาเดน (intermittent claudication)หรอ

อาจจะมอาการตงแนนขากได แตถาผปวยมการอดตนของหลอดเลอดสวนตนเชน aortoiliac

occlusion อาจจะปวดท buttock มากกวา อาการปวดเชนนจะเรมปวดเวลาเดนไดระยะหนงและ

เมอพกสก 1-2 นาทอาการดงกลาวกจะหายไปและจะเกดอกเมอเดนไปอกสกพก การทอาการปวด

ทนองหรอขาเวลาเดนเกดจากบรเวณดงกลาวมกลามเนอขนาดใหญอย จะตองการ oxygen และ

พลงงานมากกวายนหลายเทา ดงนนเลอดจงเพยงพอสาหรบยนอยเฉยๆ แตจะไมพอเมอเวลาเดน

สงทจะทาใหอาการปวดเปนไดเรวขนคอเมอมอะไรกตามททาใหการเดนตองใชแรงมากขนไดแก

ผปวยนาหนกมาก เดนขนเขา เดนตานลม ถอของหนกในระหวางการซอของ (shopping) ถาการ

ขาดเลอดเปนมากขน อาการของ intermittent claudication กจะเปนมากขนนนคอเดนไดสนลงก

เจบปวดขาแลวจนกระทงเดนไดแคสามถงสกาวกเกดปวดไดแลวสดทายกลงเอยดวยอาการเจบ

ชวงพก(rest pain) ทบรเวณเทาหรอนวเทา อาการดงกลาวจะทาใหผปวยสะดงตนดวยความ

เจบปวดทเทาเวลานอนเพราะเหตทเวลานอนความดนจะตาลง ดงนนการขาดเลอดจงกาเรบแลว

ผปวยกลมนมกจะตองตนในชวงดกแลวมาเดนเลกนอยในบานแลวจะดขนซงวธการดงกลาวทาให

เปนการเพมเลอดไปทเทา ถาผปวยเปนมากขนผปวยจะไมสามารถนอนราบไดเพราะชวงนการ

ขาดเลอดเปนไปอยางมาก เมอนอนราบเลอดจะไปเลยงขาลดลงเพราะไมม gravity มาชวย ดงนน

ผปวยในกลมนมกจะมาดวยประวตนอนแลวหอยขาขางทมอาการออกนอกเตยงเพอเปนการให

gravity ชวยนาเลอดและบรรเทาอาการ แตในการทาเชนนกเปนการทาใหขาทหอยลงมามอาการ

บวมได (dependent oedema) ซงสงนเปนการทาให microcirculation ของขาแยลงดวย

ในระยะสดทายคอระยะ gangrene เนอเยอจะตายซงอาการอาจจะออกมาในรปของแผล

เรอรง(ulcer)เพราะเมอเนอเยอตายผวหนงจะหลดรวงจนเกดแผลหรอผปวยอาจมาดวยขาทแขง

เยนและผวหนงดา (gangrene) ซงสามารถแบงไดเปนสองแบบ wet gangrene กบ dry

gangrene

- wet gangreneคอการทมเนอตายรวมกบมการตดเชอในเนอทตาย ซงในกลมนตองการ

ตดขาดวนเพอปองกนการเกด sepsis เทาในกรณนจะพบผวหนงดา เขยว ชนเปยกและม

กลนเหมน

- dry gangrene คอการมเนอทตายมสดา แขง แหงไมคอยมกลนและเหยว นวท dry

gangrene สามารถจะขาดและหลดไปเองไดแลว granulation tissue กขนมาปด ดงนน

ในผปวยทมความเสยงในการผาตดสง แพทยอาจจะปลอยใหนวหลดเองได

(autoamputation)

2.3.4. สภาพของผปวย (fitness of the patient)

สภาพของผปวยกเปนสงสาคญในการพจารณาในการรกษาเชนถาผปวยม severe limb

ischaemia ทควรไดรบการรกษาเชน Bypass operation ซงกมความเสยงในระหวางการผาตด

แตถาผปวยมโรคอมพาตรนแรงทจะไมไดใชขา การทา revascularisation กไมมประโยชนอนใด

หรอขณะนนผปวยม severe MI แลวม severe limb iscahemia จาก embolism การททา

embolectomy แลวม reperfuse อาจทาให MI นแยลงจาก toxic metabolite หรอ free radical

ดงนน co-existing disease ทผปวยมกตองรวมพจารณาดวย แพทยตองคานงเสมอวาตองรกษา

ผปวยใหหายจากอาการทกขทรมาน แตตองไมทาใหผปวยไดรบอนตรายจากการรกษาทให

(overtreat)

ภาวะแทรกซอนทสามารถเกดไดในระหวางการรกษาผปวยทมาดวยโรคขาดเลอดทขาม

มากมาย หลกการงายทชวยในการจาสามารถแบงประเภทคลายกบการแยกชนดของ renal

failure กลาวคอ

2.3.4.1 Pre-event causes คอสภาวะทเกดกอนหรอพบโดยบงเอญในขณะทผปวยมอาการ

ขาดเลอดทขาสาเหตดงกลาวเชน

Cardiac disease

Angina pectoralis, previous MI, cor pulmonale, left ventricular failure

Lung disease

Chronic obstructive pulmonary disease, asthma

Renal disease

Chronic renal failure

Metabolic disease

Diabetes mellitus, malignancy, cachexia

โรคอนๆ

ขาบวม แผลทขา และ flexion contracture

2.3.4.2 Per-event causes เหตนสวนมากเปนปจจยเกอหนนกอใหเกดอาการขาดเลอดทขา

ไดแก

Dehydration

Acidosis

Uncontrolled diabetes

Organic psychosis

2.3.4.3 post-event causes ผลทคาดวาจะเกดหลงจากการรกษาหรออาจจะเรยกอกอยางวา

เปนผลจากการรกษา

Myoglobinuria เปนปจจยซงนาไปสการเกด renal failure

Severe acidosis เกดไดหลงจากการม revascularisation เขาไปในเนอเยอทขาดเลอด

MI หลงผาตด

เลอดออกมากหลงจาก thrombolysis

2.3.5 การตรวจวนจฉย (investigation)

โรคหลอดเลอดแดงอดตนสวนมากสามารถวนจฉยไดหลงจากการถามประวตและตรวจ

รางกายโดยละเอยด การตรวจพเศษทกอยางมบทบาทเพยงแคมาชวยเสรมการวนจฉยของ

แพทย ดงนนไมมการตรวจพเศษอนใดทมาแทนทการซกประวตทละเอยดและการตรวจ

รางกายผปวยอยางรอบขอบได

2.3.5.1. Clinical examination

ในทางดานโรคหลอดเลอดนอกจากการซกประวต การตรวจรางกายโดยละเอยด เปนสง

สาคญโดยเฉพาะอยางยงการตรวจ pulse นบวาเปนสงสาคญมากตองตรวจและบนทกโดย

ละเอยด

2.3.5.2. การตรวจอนๆ

- BUN. Creatinine และ Electrolyte การตรวจในกลมนจะทาใหไดทราบวาผปวยมภาวะ

โรคไตหรอไม ซงภาวะดงกลาวมผลโดยตรงกบผลลพธของการผาตด aorta ควรประเมน

ในผปวยทตองการผาตดใหญ (major operation) โดยเฉพาะอยางยงทผปวยตองการการ

รกษา renal artery disease

- Full Blood Count, plasma viscosity เปนการตรวจหา polycythaemia,

thrombocytosis, hyperviscosity syndrome

- Coagulation study ในผปวยทได anticoagulant หรอโรคอนๆททาใหม coagulation

ผดปกตเชน liver disease ควรทจะตรวจเพอเปน baseline

- EKG และ chest X-ray กบงบอกถงสภาพของหวใจและปอดเพอการเตรยมตวในการ

ผาตดใหไดผลดทสด

2.3.5.3. Fixed wave Doppler examination การตรวจนเครอง Doppler จะทางานโดยสงคลนออกจากหว probe และคลนจะไป

สะทอนกบเมดเลอดแดงและสะทอนกลบมาทหว probe ทาใหสามารถตรวจสอบการไหลเวยนของ

เลอดได การตรวจนสาคญมากในผปวยหลอดเลอดทกคน โดยเฉพาะอยางยงเปนการตรวจวด

ความดนของหลอดเลอดทเทา

ภาพการวด Ankle – Brachial index 2.3.5.4. Treatmill testing

ในผปวยทม Chronic ischaemia การตรวจนจะทาใหสามารถประเมนระยะทางทผปวย

สามารถเดนไดและสามารถชวยในการวนจฉย arterial occlusion ทความดนโลหตปกต. การ

ตรวจมกจะทาโดยใหผปวยเดนทชนเลกนอยประมาณ 10 องศาและความเรวของการเดนประมาณ

3 กม/ชวโมง การตรวจนเปนวธทด แตบอยครงทผปวยโรคหลอดเลอดไมสามารถทาไดเพราะมโรค

อนรวมดวยเชน Chronic lung disease, Angina pectoralis หรอ ปญหาโรคขอ เปนตน

การตรวจนยงชวยในการตดตามผลการรกษาไดเชน percutaneous angioplasty หรอ

bypass surgery เพอดวาความสามารถในการเดนมมากขนหรอไม ซงเปนตวบงวาการรกษาไดผล

ถาเดนไดมากขน

2.3.5.5.Duplex scan

เครองมอนประกอบดวย 2 สวนประกอบ สวนแรกการตรวจทาง ultrasound (B-mode)

เปนการแสดงวามหรอไมม abdominal (aorta/iliac) หรอ popliteal aneurysm หรอ rare

aneuysm เชน femoral aneurysm สวนทสองคอ Doppler scan ซงใชในการตรวจวาหลอดเลอด

มหลอดเลอดตนหรอไม (occlusive disease) โดยการดลกษณะของ waveและความเรวของ flow

ทตาแหนงตางๆ ซงชวยบอกความรนแรงของการตบตน (degree of stenosis) การตรวจ duplex

scan ควรถกใชตรวจเปนอยางแรกในการตรวจผปวยโรคหลอดเลอดเพราะเปน non-invasive test

ภาพการทา Duplex scan

2.3.5.6. Contrast arteriography

การทฉด contrast media เขาไปในหลอดเลอดและ x-ray วธนจะทาใหเหน lumen ของ

หลอดเลอดโดยฉดสเขาหลอดเลอดโดยตรง (conventional arteriography) ในปจจบนความ

ชดเจนของ arteriography (resolution-clearity) กดขนโดยใชเทคนคใหมทเรยกวา Digital

subtraction arteriography (DSA) จะมความคมชดและเหนภาพฉดสในหลอดเลอดไดชดเจนขน

เพราะเทคนค Digital ลบภาพของกระดกจากภาพ angiogram ทาใหเหนแตสทอยในหลอดเลอด

ชดเจนขนโดยไมมเงาของกระดกมาบง

Angiogram = Road map for surgery 2.3.5.7. Computerised Tomographic Angiography เทคนคดงกลาวเปนการใช Helical Computerised Tomography(CT) รวมกบฉดสเขาไป

ในหลอดเลอดแดง เทคนคดงกลาวมกใชกบการตรวจ ทตองการใช CT scan รวมกบการตองการด

วากอนหรออวยวะตางๆ เหลานนมความสมพนธกบหลอดเลอดเชนใด การศกษานเมอทาการ CT

scanและฉดส contrast Computer จะทาการสรางภาพสามมต ดงนนเราจงจะเหนกอนหรอ

อวยวะทตองการศกษารวมกบหลอดเลอดเชน การศกษาในผปวยทม Carotid Body Tumor ภาพ

จะแสดงวากอนเนองอกมความใกลชดหรอวาความสมพนธกบหลอดเลอด Carotid Artery มาก

นอยเทาใด 2.3.5.8. Magnetic Resonance Arteriography (MRA)

วธนเปนการศกษาโดยใช Magnetic ในการดลกษณะของเสนเลอด เทคนคนเปนเทคนค

ใหมซงผลของการศกษาในบางครงดจนแทบไมแตกตางจากการตรวจสอบโดยการฉดสเขาไปใน

หลอดเลอด (Angiogram) แตขอดคอ เทคนคนสามารถเหนหลอดเลอดโดยไมจาเปนตองใชการ

ฉดส ดงนนผปวยซงไมสามารถไดรบการฉดสหรอสอาจจะทาใหเกดอนตรายเชน ผปวยไตวาย

เรอรงเพราะเหตทสทใชในการฉด Angiogram สามารถทาลายเนอของไตได ดงนนผปวยซงเปนไต

วายเรอรง เราจงพยายามหลกเลยงการฉดสในการศกษาดหลอดเลอดและนอกจากนนสทใชใน

การฉด Angiogram ประกอบไปดวย Iodine ดงนนมผปวยจานวนหนงซงสามารถแพ Iodine จงไม

สามารถทาการเหนของหลอดเลอดโดยการฉดสโดยวธปกตได นอกจากนนวธการศกษา MRA ยง

ไมใชรงส X – ray ในการศกษา แตใชคลนแมเหลกในการศกษา ดงนนจงเหมาะสมในผปวยบาง

กลม เชน ผปวยซงกาลงตงครรภ แตเทคนคดงกลาวกยงมขอจากดอยในหลายแงมม โดยเฉพาะ

ความชดเจน ซงคดวาในอนาคตอนใกลน เทคนคดงกลาวสามารถพฒนาไดใหเกดความชดเจนได

เทยบเคยงกบการดหลอดจาก Angiogram ในอนาคตอนใกล

ภาพการทา MRA

2.4 การรกษา 2.4.1 การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนเรอรง มการรกษาไดหลาย ๆ วธ ซงจะขอกลาวในแตละหวขอและขอบงช ไปตามหวขอ 2.4.1.1. การเปลยนแปลงวถการดาเนนชวต (life style altenation)

ในผปวยทมโรคหลอดเลอดอดตน การหยดบหรเปนสงทสาคญ ไมแพกวาสงอนใด รวมถง

การพยายามหลกเลยงในสภาวะแวดลอมทมควน หรอไอ (Secondary Smoking) และการ

พยายามแนะนาใหผปวยออกกาลงกายดวยการเดนมากขน โดยเฉพาะเมอมอาการเจบใหเดน

ตอไป สงเหลานพบวาสามารถเพม Collateral Vessel ซงจะทาใหอาการขาดเลอดทขาดขน

นอกจากน การพยายามลดนาหนกของคนไข กพบวาสามารถเพมระยะการเดนของผปวยไดมาก

ขน การรกษาโดยการเปลยนวถชวตดงกลาวขางตน กลาวคอ การหยดสบบหร การพยายามออก

กาลงกาย การลดนาหนก กสามารถทจะรกษาผปวยเหลานได ใหหายจากอาการดงกลาวไดถง

60%

2.4.1.2. Angioplasty Angioplasty คอเปนการรกษาในทางรงสวทยา ทาไดโดยหลงรงสแพทยสามารถเหน

ตาแหนงทมการตบของหลอดเลอดแลวกใช balloon ไปถางขยายหลอดเลอดทตบ เชน ถามการ

อดตนท superficial femoral artery รงสแพทยกจะใสสายเขาไปในหลอดเลอดนโดยเอาสวนทม

ลกโปงไปอยระหวางบรเวณหลอดเลอดทมการตบตน ภายใตการเหนดวยเครอง fluroscopy

หลงจากรงสวทยาแพทย ใสอากาศเขาไปใน balloon แลว balloon กจะทาหนาทถางขยายยด

หลอดเลอดทอดตนใหเปด ไมอดตนการรกษาเชนนเปนการเปดหลอดเลอดวธหนงซงนยมใชไดผล

กรณทหลอดเลอดมการอดตนเปนสวนสน ๆ

Angioplasty มกจะไดผลในหลอดเลอดใหญเชน aorta หรอ iliac artery แตมกจะไม

ไดผลในกรณเสนเลอดขนาดเลกเชน anterior tibial artery หรอ posterior tibial artery และ

นอกจากนนเทคนคเหลานจะทาไดเฉพาะในกรณของหลอดเลอดตบแตไมตน ซงสามารถสงเกต

เหนวาเทคนคดงกลาวจะตองสอดสายลกโปงเขาไปครอมจดทตบ ดงนนถาหลอดเลอดตนสาย

เหลานกไมสามารถผานไปครอมจดตบได

ภาพแสดงกอนและหลงการทา Angioplasty 2.4.1.3. การทาผาตด Bypass Surgery

คอเทคนคทางการผาตดทแกปญหาการอดตนของหลอดเลอดโดยการหาทางนาเลอดลด

จากบรเวณเหนอตอจดอดตนไปตามทอ (conduit) ไปสบรเวณใตตอจดอดตน

ขอบงชในการทา Bypass surgery คอ

1. ผปวยทมการขาดเลอดแบบ intermittent claudication ทรนแรงทรบกวนการดารง

ชวตประจาวน

2. ผปวยทม critical limb ischaemia คอผปวยทมอาการของ rest pain, gangrene หรอ chronic

ulcer เปนตน

ทอ (conduit) ทดทสดทใชใน Bypass Surgery ของหลอดเลอดเลกหรอขนาดกลาง นน

คอหลอดเลอดดาของผปวยซงโดยทวไปหลอดเลอด long saphenous vein จะเปนหลอดเลอด

แรกทพจารณาใชในการทา bypass surgery แตในหลาย ๆ กรณเสนเลอด long saphenous vein

อาจจะถกใชมากอนเชน การทา Bypass ทหวใจ หรอหลอดเลอดทมปญหาเชน phebitis หรอ

varicose vein เรากสามารถนาหลอดเลอดดาจากแขน (arm vein) มาใชได

ภาพ vein graft

ในกรณทหลอดเลอดดาไมดพอทจะใชในการทา bypass surgery กสามารถใชวตถ

สงเคราะหหลอดเลอดเทยมในการทา bypass surgery โดยทวไป วธการทนามาทา Bypass

Surgery ม 2 ชนด

1. polytetrafluoroethylene (PTFE)

2. polyethylene terephthallate (dacron)

PTFE เกดจากการปนวตถสงเคราะหใหเปนทอ สวน dacron เกดจากการนาเสนใยมาถก

เปนทอ ทอ PTFE จะเกดการกอตวของลมเลอด

(Thrombosis ไดนอยกวา dacron) ดงนนการตอ

หลอดเลอดทตากวา inguinal ligament (ม flow

ตา) มกจะใช PTFE มากกวา สวน dacron มกจะใช

ในหลอดเลอดทใหญ เชน aorta หรอ iliac artery

รป Dacron graft

ภาพการทา Axillofemoral bypass

ภาพแสดงการผาตดในผปวยทไดรบการทาaxillofemoral bypass

ภาพแสดงการทา Femorofemoral bypass

ภาพแสดงการทา Femorotibial bypass โดยใช vein graft

การตด (Amputation) จะใชในกรณทเนอเยอทอยใตจดอดตนมการเนาหรอการผาตด

หลอดเลอดไมสามารถทาได ถงแมวาการตด (amputation) จะดเหมอนจะเปนการผาตดท

คอนขางจะรนแรง แตในหลายกรณโดยเฉพาะอยางยงเสนเลอดผปวยตบตนอยางรนแรง

ศลยแพทยไมสามารถหา outflow ทเหมาะสมไดและผปวยเหลานมกจะมอาการเจบปวดทรมาน

อยางรนแรง การทา amputationกสามารถเปนวธทเรวทสดทสามารถทาใหผปวยมชวตท

ปราศจากการเจบปวดในระยะเวลาอนสน

2.4.1.4 การ amputation มไดหลาย ๆ วธ

1. Digital amputation คอการตดทงของนว และถาตดหลายนวพรอมกนเรยกวา Ray

amputation มกจะใชในผปวยทเปนโรคเบาหวาน

2. Transmetatarsal amputation คอการตดผานกระดก metatarsal ซงมใชนอยในผปวยหลอด

เลอด

3.Below knee amputation เปนการตดทใตตอเขา ซงเปนวธหนงซงพบบอยทสดในผปวยหลอด

เลอด การตดบรเวณดงกลาว สามารถใสไดกบขาเทยมซงพบวาผปวยเหลานสามารถมการ

เคลอนไหวและชวยเหลอตนเองหลงจากมการผาตดไดอยางด

4. Gritti stoke amputation เปนวธการตดโดยผาน Knee joint วธการดงกลาวใชในกรณทผปวย

ไมคดวาจะเดนในอนาคตเชนผปวยเปนอมพาตอยแลว ดงนนการเกบสวนของกระดก femur ไวให

ยาวจงสะดวกไวสาหรบการอมผปวยจากเตยงหรอยายไปในทตาง ๆ

5. Above knee amputation เปนการตดทพบไดบอยในคนไขโรคหลอดเลอดเชนกน แตผปวย

เหลาน มโอกาสทจะกลบมามการเคลอนไหวไดไมดเทา Below knee amputation

ภาพการทา Below knee amputation แบบ long posterior flap

ผลการรกษา

ผปวยทเปนโรคเลอดอดตนเหลาน มโอกาสเสยงตอการเกด Stroke และ MI สง จากสถต

พบวา ผปวยทเปน intermittent claudication มโอกาสทจะเปน critical limb ischaemia

(gangrene, ulcer) ได 2% ตอปและในผปวยทเปน critical limb ischaemia จะพบวามชวตรอด

เหลออยประมาณ 50%ในเวลา 5 ป สวนมากตายจากโรคหวใจหรออมพาต

ผลของการทา Bypass Surgery โดยทวไป มหลกวา การยงตอหลอดเลอดยงตอลงไป

ปลายมาก (distal anastomosis) เทาใดโอกาสทจะสาเรจในระยะยาวกยงนอยลงเทานน

ยกตวอยางเชน การตอหลอดเลอด femoropopliteal bypass กยอมมความสาเรจหรอคงทน

(patency) ทดกวาการทา femoroperoneal bypass เปนตนและผลของการผาตดกขนอยกบทอท

ใช โดยเฉพาะอยางยงการตอหลอดเลอดไปทบรเวณใตเขา การใชหลอดเลอดดาของผปวย ยอม

ไดผลดกวาการใช synthetic materials ตวอยางเชนการทา bypass จาก femoral artery ไป

posterior tibial artery ถาใชหลอดเลอดดาเปนทอจะพบวาใน 5 ป โอกาสท bypass ยงคงทางาน

อยประมาณ 50% แตถาใช PTFE โอกาสท bypass ยงคงทางานอยประมาณ 25%

2.4.2 การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนฉบพลน 2.4.2.1. การใหยา Heparin ในผปวยทมการอดตนของเลอดอยางฉบพลน การให heparin มความสาคญมาก เพราะ

heparin จะไปปองกนการขยายตวของกอนเลอดทจะเกดขน กลาวคอ เมอมการอดตน ของหลอด

เลอดแลวกอนเลอดกขยายตวมากขนเพราะมการคงของเลอด (stasis) ซงการขยายตวเชนนจะไป

อดตน Collateral Vessel ซงถาสามารถทจะรกษา Collateral Vessel เชนนไดกจะทาใหอาการ

ของผปวยไมแยลงและกสามารถทาใหมเวลาเพอทจะวนจฉยและรกษาผปวยไดอยางปลอดภย

การให heparin ในผปวยดงกลาวกจะใหในเรมแรกดวย ขนาดทคอนขางจะมากประมาณ 5,000

หนวย (IU) ทางหลอดเลอดดาแลวตามดวยการใหทางหลอดเลอดดาอยางตอเนอง ประมาณ 500

– 1,000 หนวย / ชวโมง หลงจากนนเราจะตรวจ Actvated Partical Thromboplastin Time

(APTT) ภายใน 2 – 3 ช.ม. หลงจากนน เพอปรบขนาดการให heparin ใหมคาของ Actvated

Partial Thromboplastin Time ประมาณ 2 ถง 3 เทาจาก Control 2.4.2.2. Thrombolysis Thrombolysis คอการฉดยาซงจะไปละลายกอนเลอดทอยในหลอดเลอดแดง ในผปวยซง

เปนโรคหวใจขาดเลอดยาประเภทนมทใชเปนเวลานาน โดยการใหยาทละลายกอนเลอดนนจะฉด

ดวยจานวนมาก ๆ ทางหลอดเลอดดา เพอทจะไปละลายกอนเลอดทบรเวณของหลอดเลอด

Coronary สวนในผปวยเปนโรค acute arterial thrombosis ยาซงละลายลมเลอด สามารถฉดได

โดยตรงไปทกอนเลอดอยโดยอาศยเทคนค angiogram เขาชวย ดงนนขนาดของยาจงมปรมาณ

นอยกวาการให ในผปวย ซงเปนโรคหวใจ

เทคนคการละลายลมเลอดจะไดผลมาก ถากอนเลอดซงเกดขนในระยะเวลาไมนาน

โดยเฉพาะอยางยง 1 – 2 สปดาหกอน ตวอยางของยาละลายลมเลอดไดแก streptokinase,

urokinase, tissue thromboplastin เปนตน

ขอหามในการใชยาละลายลมเลอดไดแก ผปวยซงมเลอดออกในทางเดนอาหาร ผปวยทม

การเลอดออกอยางผดปกตหรอมอมพาต วธการทาการละลายลมเลอด (Thrombolysis) สามารถ

ทาไดโดยรงสแพทยหลงจากททา Angiogram แลวกใสสายไปอยบรเวณหลอดเลอดทมกอนเลอด

อยหรออาจจะใสไปฝงบรเวณทมกอนเลอด หลงจากนนจะฉดยาละลายลมเลอดเขาไปในบรเวณ

นน

การละลายลมเลอดในผปวยทเปน thrombosis ของหลอดเลอด หลงจากทละลายลม

เลอดแลวมกจะปรากฏเหนการตบตนของหลอดเลอด ซงการรกษากดาเนนตอไปไดไมวาโดยการ

ทา Angioplasty คอ ขยายของหลอดเลอดหรอการทา bypass operation 2.4.2.3. Embolectomy วธการนกคอการกาจด Embolism ทอยในหลอดเลอด วธการดงกลาวสามารถ

ดาเนนโดยการใสสายทชอวา Forgarty balloon catherter โดย catherter จะมลกโปงทหบอยท

ปลาย การกาจดกอนเลอดหรอ Embolism ทาไดโดยเปดหลอดเลอด (arteriotomy) หลงจากนน

ใสสายเหลานเขาไปจนสดเกนบรเวณกอนเลอดหลงจากนนกใสลมเพอให balloon ทปลายของ

สายนนใหโปงออกมาหลงจากนนกดงสายเหลานออกมาดวยความระมดระวงแลว embolus (กอน

เลอด) กจะออกมาทแผล arteriotomy วธการดงกลาวศลยแพทยตองระวงไมขยายลกโปงใหเกน

ขนาด มฉะนนกสามารถทาใหหลอดเลอดแตกได วธการดงกลาวสามารถทจะนากอนเลอดออกมา

ได กอนเลอดทไดตองสงเพอไปศกษาทางการตรวจเชอแบคทเรยและพยาธวทยา เนองจากวา

แหลงของกอนเลอดเหลานหลาย ๆ ครง เกดจากทในหวใจไมวาจะเปนกอนเลอดหลงจากการเกด

MI หรอลนหวใจผดปกตหรอในบางครงสามารถเกดไดจาก atrial myxoma

2.5 สรป

โรคหลอดเลอดแดงอดตนทขาพบไดมากขนเรอยๆในสงคมของคนไทย ทงการตบตนของ

หลอดเลอดอยางฉบพลนหรอเรอรง สงทตองคานงอยในใจของแพทยเสมอคอ โรคเหลานสามารถ

พบ โรคอน ๆในผปวยเหลานเชน โรคเบาหวาน โรคหวใจ ดงนนการรกษาผปวยในกลมน ตองเกด

จากการรวมกลมของผชานาญในหลาย ๆ ดาน ทงศลยแพทย วสญญแพทย แพทยผชานาญดาน

หวใจ และแพทยผชานาญดานการหายใจ

แพทยทกคนกอนทจะเรมรกษาในผปวยโรคหลอดเลอดแดงอดตนทขาควรคดถง 5 สง

กอนทจะเรมตนการรกษาโรคคอ ระยะเวลาการขาดเลอดทขา, ตาแหนงของการอดตน, สภาพของ

ขา, สภาพของผปวย และการสงตรวจพเศษ

บรรณานกรม 1. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Lower limb arterial disease. In: Lamont PM,

Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University

Press; 1998. p. 75-87.

2. Tennant WG. Limb ischaemia. In: Macintyre IM, Smith RC, editors. The RCSE

SELECT Program. Dundee: Dundee University Press; 2000. p. 1-25.

3. Walker AJ. Vascular Trauma. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors.

Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 304-15.