ARAŞTIRMA VE DERLEMELER · 2019. 7. 22. · Güneş AÇIKGÖZ, Berna HAMAMCI, Onuralp KILINÇARSLAN, Abdullah 5DADAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖĞRETİMDE TEKNOLOJİ VE MATERYAL TASARIMI

1

SAĞLIK BİLİMLERİ

ALANINDA

ARAŞTIRMA VE

DERLEMELER

2 Sağlık Bilimleri Alanında Araştırma ve Derlemeler

web: www.gecekitapligi.com –– www.gecekitap.com e-mail: [email protected]

Kitap Adı : Sağlık Bilimleri Alanında Araştırma ve

Derlemeler

İmtiyaz Sahibi : Gece Kitaplığı

Genel Yayın Yönetmeni : Doç. Dr. Atilla ATİK

Kapak&İç Tasarım : Sevda KIRDAR

Sosyal Medya : Arzu ÇUHACIOĞLU

Yayına Hazırlama : Gece Akademi Dizgi Birimi

Yayıncı Sertifika No : 15476

Matbaa Sertifika No : 34559

ISBN : 978-605-7809-14-8

Editör

Doç. Dr. Meriç ERASLAN

The right to publish this book belongs to Gece Kitaplığı. Citation can not be shown without the source, reproduced in any way without permission. Gece Akademi is a subsidiary of Gece Kitaplığı.

Bu kitabın yayın hakkı Gece Kitaplığı’na aittir. Kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz, izin almadan hiçbir yolla çoğaltılamaz. Gece Akademi, Gece Kitaplığı’nın yan kuruluşudur. Birinci Basım/First Edition ©Mart 2019/Ankara/TURKEY ©copyright

Gece Publishing ABD Adres/ USA Address: 387 Park Avenue South, 5th Floor, New York, 10016, USA Telefon/Phone: +1 347 355 10 70

Gece Akademi Türkiye Adres/Turkey Address: Kocatepe Mah. Mithatpaşa Cad. 44/C Çankaya, Ankara, TR Telefon/Phone: +90 312 431 34 84 - +90 555 888 24 26

Güneş AÇIKGÖZ, Berna HAMAMCI, Onuralp KILINÇARSLAN, Abdullah DADAK 3

İÇİNDEKİLER

BÖLÜM 1

SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖĞRETİMDE TEKNOLOJİ VE MATERYAL TASARIMI

Güneş AÇIKGÖZ, Berna HAMAMCI, Onuralp KILINÇARSLAN, Abdullah DADAK ................................................................................................................................................................... 5

BÖLÜM 2

ÇOCUK DİŞ HEKİMLİĞİNDE SIKLIKLA KULLANILAN GÜNCEL KOMPOMER RESTORATİF MATERYALLERİ

Ayçin SAĞIROĞLU, Behiye BOLGÜL .............................................................................................................................. 15

BÖLÜM 3

GENÇ DAİMİ DİŞLENMEDE TRAVMATİK DENTAL YARALANMALAR VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI:OLGU SERİSİ

Behiye BOLGÜL, Demet ÜNAL ......................................................................................................................................... 31

BÖLÜM 4

UYUŞTURUCU MADDE KULLANANLARDA TOXOPLASMA GONDİİ SEROPREVALANSI

Berna HAMAMCI, Güneş AÇIKGÖZ, Hanifi KOKAÇYA, Cem ZEREN, Sertan ÇÖPOĞLU .................................................................................................................................................................. 49

BÖLÜM 5

DOĞU AKDENİZ BÖLGESİNDEKİ HASTALARIN İMPLANT TEDAVİSİ HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Ceren AKTUNA BELGİN, Hüseyin Berkay BELGİN ................................................................................................... 59

BÖLÜM 6

DAİMİ DİŞLENMEDE GÖZLENEN FARKLI TİPTEKİ DENTAL YARALANMALAR VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI: OLGU SERİSİ

Zehra ŞİVGAN, Eda ÖZDEMİR, Behiye BOLGÜL ....................................................................................................... 67

BÖLÜM 7

İNHALER İLAÇ KULLANAN ÇOCUK HASTALARIN AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ezgi EROĞLU, Sema ÇELENK .......................................................................................................................................... 87

BÖLÜM 8

BİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİNDE ÇALIŞAN SAĞLIK PERSONELLERİNİN DOKU VE ORGAN NAKLİ HAKKINDA BİLGİ DÜZEYLERİ

Nezihe BULUT UĞURLU .................................................................................................................................................. 103

BÖLÜM 9

EPİGENETİKTE HİSTON MODİFİKASYONLARI VE ANALİZ YÖNTEMLERİ

Varol GÜLER, Sacide PEHLİVAN ................................................................................................................................. 121

BÖLÜM 10

TUVALET ALIŞKANLIĞI KAZANDIRMA YÖNTEMİ ÇOCUĞUN KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE DEĞİŞİR Mİ?

Saniye TEZE, Ayşe Sonay TÜRKMEN ......................................................................................................................... 133

BÖLÜM 11

KONJENİTAL SENSÖRİNÖRAL İŞİTME KAYIPLI SURİYELİ ÇOCUKLARDA İÇ KULAK RADYOLOJİSİ

Elif Tuğba SARAÇ, Cengiz ARLI .................................................................................................................................... 141

BÖLÜM 12

ÖN ÇAPRAZ KAPANIŞIN HAREKETLİ APAREYLER İLE ERKEN TEDAVİSİ: OLGU SERİSİ

Eda ÖZDEMİR, Zehra ŞİVGAN, Behiye BOLGÜL ..................................................................................................... 149


BÖLÜM 13

ÇOCUK ACİL SERVİSİNE BAŞVURAN İLAÇ ZEHİRLENMESİ OLGULARININ DEĞERLENDİRMESİ

Halil KAZANASMAZ .......................................................................................................................................................... 159

BÖLÜM 14

ZİRKONYA RESTORASYONLARDA VENEER UYGULAMALARI

Merve ÇAKIRBAY TANIŞ, Canan AKAY ...................................................................................................................... 169

BÖLÜM 15

SURİYELİ BEBEKLERİN YENİDOĞAN İŞİTME TARAMA SONUÇLARI

Elif Tuğba SARAÇ .............................................................................................................................................................. 183

BÖLÜM 16

YAŞLI İSTİSMAR VE İHMALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Nezihe BULUT UĞURLU .................................................................................................................................................. 193

BÖLÜM 17

ANTİDEPRESAN ETKİLİ TIBBİ-AROMATİK BİTKİLER VE ÖZELLİKLERİ

Oya KAÇAR, Samet ÇERİ, Handan CAN ..................................................................................................................... 211

BÖLÜM 18

CYP2A13 POLİMORFİZMLERİ VE NİKOTİN BAĞIMLILIĞINA DUYARLILIĞI: GENETİK BİR İLİŞKİLENDİRME VE BİR SİLİKO ANALİZİ

Sacide PEHLİVAN, Mehmet Atilla UYSAL, Tulin CAGATAY, Hayriye Şentürk ÇİFTÇİ, Mustafa PEHLİVAN, Sadrettin PENCE ...................................................................... 231

BÖLÜM 19

ÇOCUKLARA TUVALET ALIŞKANLIĞI KAZANDIRMA DİKKAT EDİLECEK UNSURLAR: LİTERATÜR İNCELEMESİ

Ayşe Sonay TÜRKMEN, Saniye TEZE ......................................................................................................................... 243

BÖLÜM 20

HİPERALDESTERONİZM NEDENİYLE LAPAROSKOPİK TRANSPERİTONEAL SÜRRENALEKTOMİ DENEYİMİMİZ

Selçuk KAYA ........................................................................................................................................................................ 257

BÖLÜM 21

ANESTEZİDE SİRKADİYEN RİTİM

Abdullah DADAK, Berna HAMAMCI, Güneş AÇIKGÖZ .......................................................................................... 265

BÖLÜM 22

DAİMİ BİRİNCİ MOLAR DİŞLERİN ERKEN ÇEKİMİNE BAĞLI ORTODONTİK TEDAVİ İHTİYACININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Gözde SERİNDERE, Behiye BOLGÜL, Zuhal YILDIRIM BİLMEZ ....................................................................... 277

RESEARCH & COMPILATIONS IN HEALTH SCIENCES

CHAPTER 1

TREATMENT OF METACARPAL FRACTURES BY OPEN REDUCTION AND MINI PLATE SCREW SYSTEM ORIGINAL ARTICLE

Sadullah TURHAN M.D. ................................................................................................................................................... 295

SPOR BİLİMLERİ ALANINDA ARAŞTIRMA VE DERLEMELER

BÖLÜM 1

REKREASYON ALAN TERCİHİ VE PSİKOLOJİK İYİ OLUŞ

Hüseyin GÜMÜŞ , Mustafa Can KOÇ .......................................................................................................................... 307


SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖĞRETİMDE TEKNOLOJİ VE MATERYAL TASARIMI

Güneş AÇIKGÖZ 1 , Berna HAMAMCI 2 , Onuralp KILINÇARSLAN 3 , Abdullah DADAK 4

BÖLÜM

1

1 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu. 2 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu. 3 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu. 4 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu.



Giriş

Bilgi ve çevrenin, öğrenmeyi oluşturmak amacıyla düzenlenmesine öğretim denir (Kaya, 2006). Öğretim sürecinde kullanılan araç-gereçler öğretim teknolojisi olarak kabul edilmektedir. Bilim ve teknolojideki gelişmelerin sürekli artmasıyla öğretimde işbirliği, etkileşim, bilgisayar temelli öğretim, materyal geliştirme ve kendi kendini sınama gibi farklı öğretim metotlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Teknoloji ve materyallerin kullanılması hedef kitleye uygun ve gerekli becerileri daha nitelikli şekilde kazandırılmasına yardımcı olur. Gelişen teknoloji ile birlikte sağlık hizmetlerinde öğretim materyallerinin geliştirilmesi aktif öğrenme stratejilerinin gerekliliğini ortaya çıkarmaktadır (Haralseid, Friberg ve Aase, 2016; Pinto, Brunese, Pinto, Acampora, ve Romano, 2011).

Sağlık eğitiminde öğretim materyallerinin kullanılması eğitim ve öğretimde yeni imkanlar oluşturmaktadır. Eğitim ve öğretimde hedef grubu oluşturan bireyler arasında farklılık bulunacağından dolayı her bireyin aynı konuyu aynı sürede ve aynı yöntemle öğrenmesi beklenemez. Eğitim ve öğretimin daha etkili olması bakımından amacın açık olması, bireysel farklılıkların dikkate alınması, eğitimin gerçek yaşamdakine uygun olması ve uygulama yaptırılması gibi bazı ilkeleri bulunmaktadır (Tekbaş, Ceylan, Oğur, Açıkel, ve Göçgeldi, 2005).

Sağlık hizmetlerinde, eğitimin gerçek yaşamdakine uygun olarak uygulama yaptırılması ilkesinin gerçekleştirilmesi öğretimde teknoloji ve materyal tasarımı ile daha kolay uygulanabilir hale gelmektedir. Dolayısıyla, öğretim materyalleri öğretimin gerçekleştirilmesinde çeşitlilik ve tekrar olanağı sağlaması bakımından büyük bir avantaj sağlamaktadır. Çünkü uygulamalı eğitim ve öğretim, sağlık hizmetlerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır ve tekrar olanağının artması ile klinik uygulamalarda öğrenmenin pekiştirilmesini sağlanmaktadır (Pinto ve diğerleri, 2011).

Sağlık hizmetlerinin bir dalı olan Radyoloji; radyasyonun, hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilen ve teknik ve yöntemleri konu alan bir bilim dalı olarak tanımlanmaktadır. Radyasyon ise, enerjinin elektromanyetik dalgalar veya parçacıklar halinde emisyonu veya aktarımıdır (UNEP, 2016).

Radyografi, Bilgisayarlı Tomografi (BT), Ultrasonografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme gibi farklı çekim teknikleri hem radyoloji departmanlarında hem de acil servislerde diğer tekniklere göre daha fazla kullanılmaktadır (Kılıç, Çevik ve Soylu, 2013).

Radyografi ve BT’nin temel enerji kaynağı X-ışınıdır. İyonize radyasyon olarak tanımlanan X-ışınının yaygın kullanımı tıpta en çok bilinen radyasyon uygulamasıdır ve yüksek dozlarda maruz kalındığı zaman kansere yol açacağı bildirilmiştir (Brody, Frush, Huda ve Brent, 2007). Dolayısıyla radyoloji teknikerlerinin tek bir defada doğru çekim yapması ve radyasyon dozunu çocuk veya erişkin gibi farklı hasta türlerine göre ayarlaması gerekmektedir. Yapılan çekimlerde mA, kVp veya pitch gibi parametrelerin ayarlanması


radyasyon dozunu ve görüntüyü değiştireceğinden dolayı bu parametrelerin iyi bilinmesi ve uygulamalı olarak öğretilmesi gerekmektedir (Bora, Açıkgöz, Yavuz ve Bulut, 2014).

Yapılan çalışmanın amacı, sağlık hizmetleri eğitiminde kullanılabilecek bilgisayar temelli görsel bir materyal tasarlayarak, kullanıcıya çekim tekniklerinde mAs ve kVp gibi değerlerin değişmesi durumunda görüntüde oluşacak olumlu ve olumsuz yönlerini göstermektir. Bunun sonucu olarak, öğrencilerin klinik uygulamalardan önce tecrübe sahibi olmasını sağlamak amaçlanmıştır.

Metot

Materyal Tasarımı

Çalışmada, Radyografi çekimine ait ve pratikte kullanılabilecek bir öğretim materyali tasarlanmıştır ve hazırlanan öğretim materyali sağlık hizmetlerinde var olan öğretim programının gereksinimleri doğrultusunda yapılmıştır.

Öğretim materyali,

a. Kadın ve erkek için iki ayrı anatomik yapı,

b. Kvp sabit tutularak mAs değerinin değiştirilmesi ve

c. mAs sabit tutularak kVp değerinin değiştirilmesi

ile görüntüde oluşacak değişiklikleri kapsayacak şekilde tasarlanmıştır.

Bulgular ve Tartışma

Öğretimde teknoloji ve materyaller her tür ve düzeydeki eğitim uygulamalarında istenilen amaçlara ulaşabilmesi için kullanılmaktadır. Öğretimde teknoloji ve materyaller; bilginin iletilmesi, gerçekliğin sunucusu olarak öğretim ve öğrenim gibi farklı amaçlar doğrultusunda hazırlanmaktadır ve bu sayede eğitim ve öğretimi daha aktif bir hale getirmektedir. Sağlık hizmetlerinde kullanılacak olan teknoloji ve materyaller, ulaşılması kolay olmayan klinik öğrenmeyi, yapay öğrenim durumuyla kolaylıkla sunabilmektedir (Kaya, 2006).

Çalışmada hazırlanan öğretim materyalinde kadın ve erkek için iki ayrı anatomik yapı belirtildi (Şekil 1). kVp değeri aynı iken mAs değeri 70 ve 80 olarak alındığında görüntüde oluşacak farklılıklar gösterilmiştir (Şekil 2). mAs değeri aynı iken kVp değeri 90 ve 40 olarak alındığında görüntüde oluşacak farklılıklar gösterilmiştir (Şekil 3).


Şekil 1. Anatomik yapılar; a. Kadın için, b. Erkek için gösterilmiştir.

a.

b.


Şekil 2. kVp değeri aynı iken; a. mAs değeri 70, b. mAs değeri 80 olarak alındığında görüntüde oluşacak farklılıklar gösterilmiştir.

b.

a.


Şekil 3. mAs değeri aynı iken a. kVp değeri 90, b. kVp değeri 40 olarak alındığında görüntüde oluşacak farklılıklar gösterilmiştir.

Haraldseid ve ark.larının yapmış oldukları çalışmada, klinik beceri eğitimini geliştirmek amacıyla teknolojik öğrenme materyali tasarlamışlardır. Öğrencilerin, yeni teknolojik materyallerinin geliştirilmesi sürecine dahil edilmesi öğrenciler açısından önemli öğrenme ihtiyaçlarının belirlenerek geliştirileceği sonucuna varmışlardır (Haraldseid ve diğerleri, 2016). Akgün ve ark. ları teknoloji destekli öğretimin 8. sınıfta okuyan öğrencilerin fen dersindeki başarılarına olan etkisini araştırmışlardır. Yaptıkları çalışmada, teknoloji destekli öğretimin 8. sınıf öğrencilerinin fen dersindeki akademik başarı ve bilimsel süreç becerilerinin gelişimi üzerinde olumlu etkilerinin olduğu ve teknolojik destekli etkinlikler kullanılarak zenginleştirilen öğretimin, sadece programda yer verilen etkinliklerin uygulanmasına oranla daha arttırdığını sonucuna varmışlardır (Akgün, Özden, Çinici, Aslan ve Berber, 2014). Chang ve ark. ları süreç, analiz, tasarım, geliştirme ve uygulama basamaklarından oluşan web tabanlı bir öğretim materyal tasarımı geliştirmişler ve 8 tarih öğretmeni sistemin değerlendirmesine katılmıştır. Çalışmada uzmanların eğitim materyalleri ve görüşmeleri hakkındaki

b.

a.


incelemeleri ve içerik analizleri alınmıştır. Bu sistemde üretilen eğitim materyallerinin daha tutarlı ve sistematik göründüğünü, öğrenmeye daha derin ve geniş bilgi sağladığını ve detaylı öğretim stratejileri uyguladıklarını sonucuna ulaşmışlardır (Chang, Sung ve Hou, 2006).

Çalışmada yapılan materyalde, tuşlar (sağ, sol, alt ve üst oklar) sayesinde mAs ve kVp değişimi rahatlıkla ayarlanabilmekte ve bu değişimlere bağlı olarak görüntüde oluşacak farklılıklar gösterilmektedir. Bu materyal kullanılarak ana temayı görsel olarak çekim tekniklerinde öğrenimde pekiştirmeyi sağlayacaktır. Sadece derste sunum teknikleriyle sınırlı kalmayıp, android telefonlarla da rahatlıkla kullanılabilecektir. Dolayısıyla tekrar olanağının artması ile klinik uygulamalarda öğrenmenin pekiştirilmesini sağlanacaktır.

Sonuç

Sağlık bilimlerinde farklı öğrenme materyallerinin kullanılması öğrencilerin teorik bilgilerin uygulamada nasıl kullanılabileceğini sağlayabilmektedir. Sonuç olarak; sağlık hizmetleri alanında klinik uygulamalardan önce bilgisayar temelli görsel materyallerin tasarlanması daha fazla yaygınlaştırılarak kullanılması ön görülmektedir.


Kaynaklar

1. Akgün, A., Özden, M., Çinici, A., Aslan, A., Berber, S. (2014). Teknoloji Destekli Öğretimin Bilimsel Süreç Becerilerine ve Akademik Başarıya Etkisinin İncelenmesi. Elektronik Sosyal Bilimler Dergisi, 13(48), 027-046.

2. Bora, A., Açıkgöz, G., Yavuz, A., Bulut, M D. (2014). Computed tomography: Are we aware of radiation risks in computed tomography? Eastern Journal of Medicine, 19, 164-168.

3. Brody, A. S., Frush, D. P., Huda, W., Brent, R. L. (2007). American Academy of Pediatrics Section on Radiology. Radiation risk to children from computed tomography. Pediatrics, 120: 677-682.

4. Chang, K. E., Sung, Y. T., Hou, H.T. (2006). Web-based Tools for Designing and Developing Teaching Materials for Integration of Information Technology into Instruction. Educational Technology & Society, 9(4), 139-149.

5. Haraldseid, C., Friberg, F., Aase, K. (2016). How can students contribute? A qualitative study of active student involvement in development of technological learning material for clinical skills training. BMC Nursing,15(2), 1-10.

6. Kaya, Z. (2006). Öğretim Teknolojileri ve Materyal Geliştirme. Ankara: Pegem A Yayıcılık.

7. Kılıç, E., Çevik, E., Soylu, K. (2013). Radiologic examinations in orthopedic emergencies. TOTBİD Dergisi, 12(1), 35-46.

8. Pinto, A., Brunese, L., Pinto, F., Acampora, C., Romano, L. (2011). E-learning and education in radiology. European Journal of Radiology, 78(3), 368-371

9. Tekbaş, Ö. F., Ceylan, S., Oğur, R., Açıkel, C., Göçgeldi, E. (2005). Sağlık Eğitiminde Kullanılan Materyaller ve Etkin Kullanımı. Erişim adresi: https://docplayer.biz.tr/17219112-Saglik-egitiminde-kullanilan-materyaller-ve-etkin-kullanimi.html.

10. UNEP. (2016). Radiation: effects and sources, United Nations Environment Programme, Erişim adresi: http://wedocs.unep.org/handle/20.500.11822/7790

https://docplayer.biz.tr/17219112-Saglik-egitiminde-kullanilan-materyaller-ve-etkin-kullanimi.html

https://docplayer.biz.tr/17219112-Saglik-egitiminde-kullanilan-materyaller-ve-etkin-kullanimi.html

http://wedocs.unep.org/handle/20.500.11822/7790


15

ÇOCUK DİŞ HEKİMLİĞİNDE SIKLIKLA KULLANILAN GÜNCEL KOMPOMER

RESTORATİF MATERYALLERİ

Ayçin SAĞIROĞLU 1 , Behiye BOLGÜL 2

BÖLÜM

2

1 Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi. 2 Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi.


Ayçin SAĞIROĞLU, Behiye BOLGÜL 17

1. GİRİŞ

Çocuk diş hekimliğinde, çürük süt dişlerinin restorasyonu için son yıllarda birçok yeni materyal piyasaya tanıtılmıştır. Daha iyi estetik ve esneklik özellikleri ile birlikte yeni veya modifiye teknik ve materyaller minimal invaziv tedaviye izin vermektedir. Bununla birlikte, farklı dentisyonlar arasında tekniklerin transferi mikromorfolojik farklılıklar ve uyum açısından problem olabilmektedir.1,2 Kilpatrick'in belirttiği gibi, süt dentisyonda restorasyon talepleri kalıcı dişlerdekinden biraz farklıdır.3 Bunun nedeni, dişlerin sınırlı ömrü, çocukların kooperasyon düzeylerindeki değişiklikler ve dişlerin farklı morfolojileridir. Süt dişleri için ideal restoratif materyalin uygulanması kolay olmalı ve adezyon özellikleri sayesinde geniş preparasyon ihtiyacını sınırlamalıdır.3 Dolayısıyla bu derleme, süt ve karma dentisyonun erken dönemlerinde restorasyon seçeneği olarak kullanılan kompomerler olarak adlandırılan poliasit modifiye kompozitleri ele almaktadır.1

2. KOMPOMERLER, İÇERİKLERİ VE SERTLEŞME REAKSİYONLARI

Dental restoratif materyal üreticileri, metalik restorasyonların aşınma direnci ve kırılma dayanımıyla birlikte hem cam iyonomer hem de kompozit rezinin olumlu özelliklerine sahip olan kombine bir materyal yaratmaya odaklanmıştır.4 Sonuç olarak kompomerler, bu ailenin öncü bir materyalidir. Kompomerler, bir cam iyonomerin flor salım kimyası ile rezin bazlı bir kompozitin estetik ve yapısal özelliklerini mono komponentli restoratif bir materyalde birleştirmektedir.2 Kompomerler 1992 yılında tanıtılmıştır ve % 80 görünür ışıkla polimerize edilen rezin bileşen ve % 20 cam iyonomer simandan oluşmaktadır.5,6 Daha yüksek oranda rezin içerdiğinden dolayı kompomerler geleneksel kompozit rezinlere benzer fiziksel özellikler göstermektedir.7 Ayrıca, kompomerlerin sertleşme reaksiyonu bir ilave polimerizasyonu içermektedir.7 Polimerizasyonu genellikle ışıkla başlatılmaktadır ve başlatıcı, 470 nm'de mavi ışığa duyarlı amin hızlandırıcılı kamforokinondur.7 Işık kapatıldıktan sonra, daha yavaş bir hızda olsa da polimerizasyonun ışıklama sonrası 60 saate kadar devam ettiği bulunmuştur.8

Kompomerler, dual-cure sertleşme reaksiyonuna sahiptir. Işık uygulaması sonrasında, monomerler arasındaki çapraz bağlar ile materyalin ilk sertleşme tepkimesi oluşmaktadır. Bu sırada, materyal içerisinde su bulunmadığından TCB (tetrakarboksilik bütan) molekülleri üzerindeki karboksilat grupları aktif değildir. Sertleştirilen materyalin nem ile teması sonucu, materyal içerisine su emiliminin başladığı, haftalarca devam eden bu emilim sonucunda hidrojen iyonlarının salınarak cam partikülleri ile reaksiyona girdiği bildirilmiştir. Sonrasında, asit-baz reaksiyonu ve flor iyonu salımı başlamaktadır.9


Kompomerlerin içeriğinde ayrıca, ağırlıkça % 72 stronsiyum fluorosilikat cam bulunmaktadır.10 Doldurucu partikül büyüklükleri ortalama 0,5 – 0,8 μm iken doldurucu oranı % 42 - % 67 arasında değişmektedir.11

İçeriklerinde su bulunmaması ve bileşenlerinin büyük bir kısmının kompozit rezinlerle benzer olması kompomerlerin önemli bir özelliğidir. Bu bileşenler başlıca, trietilen glikol dimetakrilat (TEGDMA) gibi seyrelticiler ile harmanlanmış olan bisglisidil eter dimetakrilat (bisGMA) veya türevleri ve / veya üretan dimetakrilat (UDMA) gibi büyük makro-monomerlerdir. Bu polimer yapılar, kuvars veya silikat cam gibi reaktif olmayan inorganik tozlarla doldurulmuştur.12 Bu inorganik tozlar, doldurucular ve matris arasındaki bağlantının polimerize edilmiş materyalde mevcudiyetini sağlamak için bir silan ile kaplanmaktadır.13

Kompomerler, bazı ilave spesifik monomerleri ve baryum-alumino-fluoro-silikat gibi cam bileşenleri içermektedir. Bu değişikliklerin, kompomerlerin sertleşmesini geleneksel kompozit rezinlerde olduğundan daha büyük ölçüde etkileyebileceği görülmüştür.14

Güncel olarak kompomer materyallerinin yapılarına çeşitli ilaveler yapılarak olumlu özelliklerinin korunması, fiziksel, mekanik ve remineralizasyon nitelikliklerinin geliştirilmesi amaçlanmıştır.15 Yapılan bir çalışmada kompomer restoratif materyaline %1 Hidroksiapatit ve %4 Biyoaktif cam ilave edilmesi materyalin esneklik katsayısını anlamlı şekilde düşürerek materyali daha esnek hale getirmiştir. Kompomer restoratif materyalinin %3 Hidroksiapatit, %3 ve %4 Biyoaktif cam ile modifikasyonu kırılma tokluğu değerlerini anlamlı derecede artırmıştır. Aynı çalışmada biyoaktif cam ve hidroksiapatit ile modifiye edilmiş deneysel kompomer restoratif materyal gruplarında restorasyona uzak mine dokusunda tüm ölçüm derinliklerinde kontrol grubuna oranla mine mikrosertlik değerleri yüksek olarak bulunmuştur.15

Literatürde benzer sonuçların yanı sıra, eklenen hidroksiapatit ve biyoaktif cam partiküllerinin tip veya boyut farklılıkları ile partiküllerin ilave edilme oranlarındaki değişikliklerden kaynaklanan farklı sonuçlar da bulunmaktadır.16-19

3. ENDİKASYON VE SINIRLAMALAR

Kompomerler, geleneksel kompozitlerle benzer klinik uygulamalar için tasarlanmıştır. Kompomer restoratif materyallerinin endikasyon alanı, süt dişlerinin sınıf I, II, III ve V kaviteleri ve servikal erozyon/abrazyon lezyonları, kök çürüğü lezyonları, kırık dişlerin geçici tamiri, ortodontik bant yapıştırılması, açık sandviç tekniği ve dişin kuron kısmının yaklaşık yarısının kaldığı vakalarda kurona destek amacıyla çekirdek yapımı şeklinde sıralanabilir. 20-22

Yüksek klinik başarı oranlarından yola çıkılarak, kompomerler anterior ve posterior süt dişlerinin restoratif tedavisi için diğer materyallere karşı etkili bir alternatiftir.1 Kontaminasyon olmaksızın adeziv ön işlem ve


tabakalamaya müsaade edecek uygun şartların sağlanması, kompomer materyallerini uygulamak için gereklidir. Çocuğun kooperasyon eksikliği gibi herhangi bir sebeple bu durum sağlanamadığında kompomerlerin kullanılması uygun değildir. Aynı zamanda şiddetli çürüklü süt azı dişlerinin tedavisi için kompomer materyalinin yerine paslanmaz çelik kuronların tercih edilmesi önerilmektedir.1

4. AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI

İyi estetik özellikleri, diş sert dokularına bağlanabilmeleri, flor salım yeteneği, fiziksel ve mekanik özelliklerinin gelişmiş olması ve basit kullanım özellikleri göz önüne alındığında, kompomerlerin çocuk diş hekimliğinde kullanımları yararlı görünmektedir .10

Kompomerler, geleneksel, güçlendirilmiş ve rezin modifiye cam iyonomerlerden daha iyi fiziksel, kimyasal ve mekanik özellikler ve daha iyi aşınma direnci göstermektedirler; ancak bu özelliklerde hala geleneksel rezin kompozitlere kıyasla daha düşüktürler. Bununla birlikte, flor açığa çıkarma potansiyeli, asitle aşındırmaya gerek kalmadan mine ve dentin ile bağlanma kapasitesi ve uygulama kolaylığı özelliklerinden dolayı süt dentisyonda sınıf I ve sınıf II lezyonlarının tedavisi için yararlıdır.1

Kompomerlerin bir avantajı manipülasyon kolaylığına sahip olmalarıdır. Kıvamları, yapışmadan uygulanmasını ve konturunu kolaylaştırmaktadır. Böylelikle bitirme ve son cilalama aşamaları için daha az zaman gereklidir. Kompomer bir kompül içinde uygulandığında, materyal kaviteye doğrudan enjekte edilebilir. Işık uygulamasından hemen sonra restorasyon tamamlanabilir23 Bu nitelikler, özellikle çocukların dental tedavilerinde oldukça yarar sağlamaktadır.1,24

Kompomerler, geleneksel kompozit rezin materyallerle karşılaştırıldığında nispeten zayıf fiziksel özellikleri ve bu özelliklerin zamana bağlı olarak daha da azalması, uygulama esnasında dentin bağlayıcı ajan gerektirmesi, polimerizasyon büzülmesinin meydana gelmesi, flor salımını sınırlı şekilde yapabilmeleri ve polimerizasyon yetersizliği sonucunda yapılarındaki kalıntı monomerlerin serbestleşmesi dolayısıyla çevre dokular için risk oluşturabilmesi gibi dezavantajlara sahiplerdir.10

Konvansiyonel kompozit ile kıyaslandığında artmış su emilimi, özellikle ön dişlerde estetiğe müdahale eden marjinal renk değişikliği ile sonuçlanmaktadır. Kompomerler ayrıca, kötü aşınma direncine bağlı olarak büyük core yapıları için de kontrendikedir.25

5. FLOR VE DİĞER İYONLARIN SALIMI

Kompomerlerde hidro-jel tabakası, asit-baz reaksiyonuna bağımlıdır. Bu nedenle, hem flor salımı hem de florun yeniden alınması, kompomerlerde cam iyonomerlerden daha az, kompozitlerden daha fazla oranda gerçekleştirilmektedir.25


Nicholson ve Czarnecka tarafından yapılan kapsamlı bir çalışmaya göre, kompomerler tarafından salınan sodyum, kalsiyum, stronsiyum, alüminyum, fosfor, flor ve silisyum iyonlarının salım seviyelerinin, asidik koşullarda nötr olanlarla karşılaştırıldığında daha fazla olduğu bildirilmiştir.26

6. SU EMİLİMİ

Kompomerlerin ayırt edici bir özelliği, başlangıç polimerizasyon tepkimesinin ardından, in situ olarak az miktarda su almalarıdır. Bu olay, reaktif cam dolgu maddesi ile fonksiyonel monomerin asit grupları arasındaki asit-baz reaksiyonunu tetiklemektedir. 13 Su emilimi, florun cam doldurucudan matrise salınmasına ve buradan kolayca ağız içine salınıp antikaryojenik bir ajan olarak hareket edebilmesine yol açmaktadır.27

Bir makalede reaktif camın su alma sürecindeki rolü araştırılmıştır.28 Cam doldurucu, hem silan bağlama ajanı (a-metakriloksi propil trimetoksisilan) kaplaması ile hem de silan içermeyecek şekilde kullanılmıştır. Sonuçlar, silanasyonun su alımını azalttığını ve ayrıca mukavemeti geliştirdiğini göstermektedir.28

Kompomerler, daha sonraki bir nötralizasyon reaksiyonunu teşvik amaçlı su almak üzere tasarlanmış olsalar da, bu işlemlerin mekanik özelliklerinin birçoğu üzerinde olumsuz bir etkisi olduğu gösterilmiştir. Suyun kompomerler üzerindeki olumsuz etkisinin en kapsamlı çalışması, Adusei ve ark. tarafından yapılan çalışmada üç farklı kompomer materyali ,ıslak veya kuru depolama koşullarında 4 haftaya kadar saklanma sonrasında incelenmiş ve basma, çift eksenli eğilme ve çapsal çekme mukavemetleri belirlenmiştir. Genel olarak 24 saat sonra, materyaller arasında ıslak veya kuru şartlar altında herhangi bir fark bulunmamış; ancak çoğu materyal için 4 hafta boyunca tüm dayanım ölçüleri azalmaya başlamıştır.29

Su içerisinde uzun süre bekletildikten sonra fiziksel özelliklerin hepsinde düşüş gözlenmediği belirtilmiştir. Kompomerlerin suda uzun süreli depolanması mikro-gerilim mukavemeti ile yüzey sertliğini etkilememektedir.30,31

7. ADEZYON, BAĞLANMA DAYANIMI VE MİKROSIZINTI ÖZELLİKLERİ

Kompomerlerde adezyon, sadece hava ile kurutulduktan sonra ışık ile sertleştirilmesi gereken özel bir likitin uygulanmasıyla sağlanmaktadır. Fosforik veya poli-akrilik asit gibi diğer tüm conditionerlar yıkama ve kurutma gerektirmektedir. Dolayısıyla bu işlem pamuk ruloların değiştirilmesini zorunlu kılmaktadır. Kompomer uygulaması sırasında tek şişe adeziv kullanıldığında ise, pamuk ruloların değiştirilmesine gerek kalmaz, böylelikle kontaminasyon riski azalmaktadır ve bu da çocuk için daha rahat bir prosedür sağlamaktadır.23

Kompomerlerde polimerizasyon, geleneksel kompozit rezinlerde olduğu gibi büzülme stresiyle ilişkilidir. Bu, Chen ve ark. tarafından ayrıntılı olarak


incelenmiştir. Bu incelemelere göre büzülme kuvvetinin hızlı bir şekilde gelişmesi ve yüksek değerinin, materyalin dişe bağlanmada başarısız olmasının muhtemel bir nedeni olabileceği öne sürülmüştür.32

Kompomerlerin mikrosızıntısı ile ilgili olarak literatürde bulunan çalışmalar çok çeşitlidir. Cristina ve ark. süt molarlarda kompomer restorasyonlarının marjinal sızıntısını karşılaştırmış ve iki kompomer için farklı oranlarda mikrosızıntı bildirmiştir. Kompomerlerden biri kompozitten daha az mikrosızıntı gösterirken diğeri daha fazla mikrosızıntı göstermiştir. Ayrıca, bazı çalışmalarda araştırmacılar, kompomer ve kompozitler arasında benzer mikrosızıntıya ulaşmışlardır.32-34

Ek olarak, Owens ve ark. tarafından geleneksel kompomer ve kompozit materyallerle gerçekleştirilen bir çalışmada gingival bizotajlı sınıf V restorasyonların bizotaj olmayan marjinlere göre daha fazla mikrosızıntı sergilediği gösterilmiştir.35

8. BİYOUYUMLULUK ÖZELLİKLERİ

Rezin içerikli materyallerin polimerizasyonunda genel olarak, monomerlerden polimerlere tam bir dönüşüm mümkün değildir.36 Rezin bazlı restoratif materyalin tamamlanmamış polimerizasyonu ve monomerlerin ayrışması restorasyonun mekanik özelliklerini azaltmakla birlikte materyalin biyouyumluluk özelliklerini de olumsuz yönde etkileyebilmektedir.37

Kompomerler, cam iyonomer simanlarda olduğu gibi dimetakrilat monomer ve reaktif fluoro-alümino-silikat cam doldurucudan meydana gelmektedir.13 Kompomer materyallerinden sızabilen maddeler, hafiften şiddetliye doğru yapılan sitotoksisite değerlendirmesi sonucunda sitotoksik olarak nitelenmiştir.38 Yapılan çalışmalar, çeşitli dental materyallerde bulunan monomerler gibi sızıntıların, deri, göz ve mukoza zarı tahribatları ve ek olarak gastrointestinal zararlar ile birlikte çok çeşitli olumsuz sağlık etkilerine yol açabileceğini göstermiştir.39,40 10 mm'den küçük olup inhale edilebilen dental kompozit partiküllerinin aşındırma ve parlatma dolayısıyla tavşan akciğerinde kronik inflamasyona yol açabildiği belgelenmiştir.41 Bununla birlikte, dental rezin bileşenlerinin akciğerdeki toksisitesi hakkında mevcut bilgiler yeterli değildir42 Diğer bazı çalışmalar metakrilatların sitotoksisite mekanizmalarını araştırmıştır. Metakrilatların hücresel kolesterol ve fosfolipitleri etkilediği ve bunun da membran ilişkili fonksiyonlarda değişiklikle sonuçlandığı gösterilmiştir.43

5 rezin bazlı restoratif materyal (2 rezin-modifiye cam iyonomer; 1 kompomer; ve 2 kompozit rezin) ekstraktlarının sitotoksisitesinin, insan pulpa hücrelerinde MTT analizi ile değerlendirildiği çalışmaların sonuçları, hücre sistemleri, materyalleri ve yöntemleri farklı olmakla birlikte, bu materyallerin birçok hücre hattına ve aynı zamanda in vitro birincil kültürlere sitotoksik olduğunu göstermiştir. 44-46


Bununla birlikte rezin bazlı restoratif materyallerin sitotoksisitesi, test edilen ürüne, özellikle sızabilir bileşenlerin niteliklerine bağlı olarak değişmektedir. Bu materyaller için optimum bir polimerizasyon gerekmektedir. Ayrıca, sızabilir bileşenlerin miktarları da azaltılmalıdır. Ciddi sitotoksik maddeler, mevcutsa daha az toksik alternatifler ile değiştirilmelidir.45 Ek olarak oksijen inhibisyon tabakasının uzaklaştırılmasının kısmen hücre canlılığını arttırdığı bildirilmiştir.47

Yapılan literatür incelemesinde renkli kompomerlerin biyouyumluluk çalışmaları ile ilgili yalnızca birkaç çalışmaya rastlanmıştır. Ping ve ark. tarafından yürütülen çalışmada, Twinky Star renkli kompomer örneklerinin sitotoksisite testinin sonucu, numunelerin sitotoksik olmadığını göstermiştir ve in vitro hemolitik testin sonucunda, tüm örneklerin hemolitik oranlarının % 5'in altında olduğu, akut genel toksisite testinin sonucunda, örneklerin hiçbirinin akut genel toksisite oluşturmadığı bildirilmiştir. Bu çalışmanın sonucu Twinky Star kompomerinin iyi biyolojik güvenliğe sahip olduğunu göstermiştir.48

9. KLİNİK PERFORMANS

İlk piyasaya çıktığı andan itibaren, kompomerler çeşitli klinik uygulamalarda kabul edilebilir klinik performans göstermiştir.49,50 Bununla birlikte, ilk materyallerin aşınma özelliklerinin zayıf olduğu ve dayanıklılıkları konusunda endişeler bildirilmiştir.51 Buna rağmen, erken sonuçlar ümit verici iken daha sonraları, yeni formülasyonlarla elde edilen sonuçlar da iyi olmuştur.10

Süt dişlerindeki Sınıf II kompomer restorasyonlarında klinik performansın değerlendirildiği çalışmalarda, sekonder çürük gelişimi ve başarısızlığı süt azılarda iki yıllık bir dönemde artmamıştır.52,53 Kompomerler aynı zamanda renk uyumu, kenar-yüzey renk değişikliği, anatomik form, marjinal bütünlük ve sekonder çürükler açısından değerlendirilmiş ve kompozitle karşılaştırılabilir klinik performans bildirilmiştir.54,55 Randomize klinik çalışmaların çoğunda, kompomerlerin süt dişlerindeki cam iyonomer ve rezin modifiye cam iyonomer simanlara göre daha iyi fiziksel özelliklere sahip olduğu, ancak bu materyallere kıyasla kompomerlerin karyostatik etkilerinde anlamlı bir farklılık olmadığı gösterilmiştir.53,56,57 Özetle, kompomerler, Sınıf I ve Sınıf II restorasyonlarda süt dişlerindeki diğer restoratif materyallere bir alternatif olabilmektedir.

Ticari olarak mevcut renkli kompomerlerin diğer materyallere kıyasla yüksek klinik başarı oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir ve bu da onları çocuklarda süt dişlerinin restorasyonu için uygun bir alternatif haline getirmektedir.10

Bir randomize klinik çalışmaya dayanarak, süt dişlerindeki Sınıf I kompomer restorasyonlarının ömrü, amalgamla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır; ancak tekrarlayan çürüklere bağlı olarak kompomerlerin daha sık replasmana ihtiyaç duyduğu bulunmuştur.58


Karma dentisyondaki çocuklarda daimi molar dişlerin sınıf I restorasyonlarında renkli kompomer ve geleneksel kompozit ile elde edilen klinik başarıların karşılaştırmalı olarak değerlendirildiği güncel bir çalışmanın bulguları her iki restoratif materyalin, marjinal bütünlük, marjinal renkleşme, anatomik form ve sekonder çürükler temelinde ölçülen klinik başarısının kabul edilebilir olduğunu göstermiştir. İstatistiksel analizde, sekonder çürükler haricinde marjinal bütünlük, anatomik form, marjinal renkleşme ile ilgili olarak gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.59 Bahsedilen çalışmanın sonuçları renkli kompomerlerin, yüksek klinik başarı oranı nedeniyle kalıcı dişlerde restoratif amaçlı alternatif bir materyal olarak kullanılabileceğini göstermiştir.59

10. RENKLİ KOMPOMERLER

2003 yılında çocuk hastaların dikkatini çekmek için renkli kompomer materyalleri geliştirilmiştir. MagicFil (Zenith / DMG, Englewood, NJ, ABD) piyasaya sunulan ilk renkli kompomer materyalidir. Bu materyal, dual sertleşme mekanizması ile 4 ayrı renkte (mavi, mor, sarı ve universal) mevcuttur. Twinky Star (Voco, Cuxhaven, Almanya) başka bir renkli kompomer markasıdır ve 8 ayrı renkte (mor, limon, yeşil, gümüş, mavi, pembe, altın ve turuncu) mevcuttur. Sadece fotopolimerizasyon ile sertleşir. Bu materyalin formülasyonu, renkli pigmentlerin ve parıltılı parçacıkların varlığı haricinde, geleneksel kompomerle karşılaştırılabilmektedir.1,60 Renkli kompomerlerin özellikle küçük yaştaki çocuk hastalar için motivasyon aracı olabileceği belirtilmiştir. Hastaların restorasyon rengini seçmelerine izin vermek, onlara dental prosedüre katılma ve tedavi etkinliğini artırma fırsatı vermektedir.61

Restorasyonlarının rengini seçmelerine izin verilen çocuk hastaların tedavi fikrini kabul etme olasılıklarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Diş hekiminin çocuklara, uygun şekilde muhafaza ettiği sürece dolgunun iyi görünmeye devam edeceğini açıklaması, tedavinin başarısını artırmaya daha da yardımcı olmaktadır.60

Renkli kompomerlerin endikasyon aralığı, süt dişlerinin anterior ve posterior restorasyonlarını içermektedir. Bununla birlikte, renkli kompomerler flor salma potansiyeli, diş minesi ve dentine bağlanma kapasitesi ve basit uygulama özelliklerine bağlı olarak süt dişlerindeki tüm lezyonların tedavisinde kullanılmaktadır.1,60 Öte yandan kuru çalışma alanı elde edilemiyorsa ve bileşenlere karşı alerjenler biliniyorsa renkli kompomer kullanımı mümkün değildir. Direkt ve indirekt pulpa kaplaması veya daimi dişlerin oklüzyon içeren kalıcı dolguları için renkli kompomer kullanılmamalıdır. Öjenol veya karanfil yağı içeren preparatlar materyalin polimerizasyonunu bozmakta ve çinko oksit öjenol simanlarıyla veya öjenol içeren diğer materyallerle birlikte kullanılmamalıdır. 1,60

Geleneksel kompomerler ve kompozitler için daha koyu renk tonlarının, daha açık tonlarla karşılaştırıldığında polimerizasyon derinliğini azalttığı bilinmektedir.62 Atabek ve arkadaşları farklı renklerin dönüşüm


derecelerinin değişkenliğini belirtmişlerdir.63 Gümüş ve yeşil renkli numunelerin kabul edilebilir derecede bir dönüşüm derecesine ulaşamadıklarını bulmuşlardır.

Ek olarak geleneksel ve renkli kompomerlerin termal iletkenlikleri arasında renklerine bağlı olarak istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmuştur (p <0.05). Isı iletiminin katsayısındaki farklılıklar, renk pigmentlerinin ve parıltılı partiküllerin renkli kompomerlerde kullanılmasından etkilenebilmektedir.64

Li Rui ve ark. Twinky Star renkli kompomerin bağlanma özelliğini değerlendirmişlerdir. Makaslama bağlanma dayanımı testi yapılarak kırılmış yüzeyler taramalı elektron mikroskopu ile incelenmiştir. Twinky Star kompomerinin makaslama bağlanma kuvvetinin değeri 22.741 ± 4.789 MPa olarak bulunmuş ve kırık modunun karmaşık kırık şeklinde olduğu bildirilmiştir.65

Bir renkli kompomer materyali olan Twinky Star, 12 ay takipli bir çalışmada süt molarların sınıf II restorasyonlarında umut verici sonuçlar göstermiştir.66 Renkli restorasyonlar, Nicholson tarafından da belirtilen klinik başarı oranı nedeniyle kompozit restorasyonun bir alternatifi olarak kullanılabilmektedir. Çalışmalar, ticari olarak mevcut renkli kompomerlerin, süt dişlerinde kullanılan diğer materyallere kıyasla yüksek klinik başarı oranlarına sahip olduğunu göstermiştir ve bu da onları çocuklarda süt dişlerinin restorasyonu için uygun bir alternatif haline getirmektedir.10,67

11. SONUÇ

Genel olarak, bu klinik ve laboratuar araştırmaların sonuçlarından varılan en büyük yargı, geleneksel ve renkli kompomerlerin iyi performans gösterdikleri ve süt dişi restorasyonunda kullanımları için uygun olduklarıdır. Ancak literatürde renkli kompomerleri araştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır ve bu çalışmalar temel olarak klinik performansa,61,66,68 mikro sertliğe,69,70 mikro-gerginlik dayanım gücüne,71 polimerizasyon derinliğine,72 yüzey pürüzlülüğüne73 ve dönüşüm derecelerine63 odaklanmıştır. Çocuk diş hekimliğinde uzun yıllardır sıklıkla tercih edilen bir materyal olan renkli kompomer materyallerinin uzun süreli klinik değerlendirmeleri ve toksisite çalışmaları ile daha ileri araştırmaların yapılması gerekmektedir.


KAYNAKLAR

1. KrÄmer N, Frankenberger R. Compomers in Restorative Therapy of Children: A Literature Review. International journal of paediatric dentistry. 2007;17(1):2-9.

2. Koupis N, Marks L, Verbeeck R, Martens L. Finishing and Polishing Procedures of (Resin-Modified) Glass Ionomers and Compomers in Paediatric Dentistry. European Archives of Paediatric Dentistry. 2007;8(1):22-28.

3. Kilpatrick N. Durability of Restorations in Primary Molars. Journal of dentistry. 1993;21(2):67-73.

4. Knight G, McIntyre J, Craig G, Mulyani, Zilm P, et al. An in Vitro Investigation of Marginal Dentine Caries Abutting Composite Resin and Glass Ionomer Cement Restorations. Australian dental journal. 2007;52(3):187-92.

5. Mali P, Deshpande S, Singh A. Microleakage of Restorative Materials: An in Vitro Study. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2006;24(1):15.

6. Heymann H, Swift E, Ritter A, Sturdervant C. Sturdevant's Art and Science of Operative Dentistry 6th Ed, Elsivier Mosby, St: Louis; 2013.

7. Meyer J, Cattani-Lorente M, Dupuis V. Compomers: Between Glass-Ionomer Cements and Composites. Biomaterials. 1998;19(6):529-39.

8. Young A, Rafeeka S, Howlett J. Ftir Investigation of Monomer Polymerisation and Polyacid Neutralisation Kinetics and Mechanisms in Various Aesthetic Dental Restorative Materials. Biomaterials. 2004;25(5):823-33.

9. Millar B, Abider F, Nicholson J. In Vitro Caries Inhibition by Polyacid-Modified Composite Resins (‘Compomers’). Journal of dentistry. 1998;26(2):133-36.

10. Nicholson JW. Polyacid-Modified Composite Resins (“Compomers”) and Their Use in Clinical Dentistry. Dental materials. 2007;23(5):615-22.

11. Sakaguchi RL, Powers JM. Craig's Restorative Dental Materials-E-Book: Elsevier Health Sciences; 2012.

12. Eliades G, Kakaboura A, Palaghias G. Acid–Base Reaction and Fluoride Release Profiles in Visible Light-Cured Polyacid-Modified Composite Restoratives (Compomers). Dental materials. 1998;14(1):57-63.

13. Ruse ND. What Is a" Compomer"? Journal (Canadian Dental Association). 1999;65(9):500-04.

14. Koupis NS, Martens LC, Verbeeck RM. Relative Curing Degree of Polyacid-Modified and Conventional Resin Composites Determined by Surface Knoop Hardness. Dental materials. 2006;22(11):1045-50.

15. Gorken FN, Kuru S, Batu S, Guven Y, Sepet E. Compomers Reinforced with Bioactive Glass and Hydroxyapatite Particles. Oral health & preventive dentistry. 2018;16(5).

16. Yang S-Y, Piao Y-Z, Kim S-M, Lee Y-K, Kim K-N, et al. Acid Neutralizing, Mechanical and Physical Properties of Pit and Fissure Sealants Containing Melt-Derived 45s5 Bioactive Glass. Dental materials. 2013;29(12):1228-35.


17. Zhang H, Darvell BW. Failure and Behavior in Water of Hydroxyapatite Whisker-Reinforced Bis-Gma-Based Resin Composites. Journal of the mechanical behavior of biomedical materials. 2012;10:39-47.

18. Arita K, Yamamoto A, Shinonaga Y, Harada K, Abe Y, et al. Hydroxyapatite Particle Characteristics Influence the Enhancement of the Mechanical and Chemical Properties of Conventional Restorative Glassionomer Cement. Dental materials journal. 2011;30(5):672-83.

19. Hammouda IM, Al-Wakeel EE. Effect of Water Storage on Fluoride Release and Mechanical Properties of a Polyacid-Modified Composite Resin (Compomer). Journal of biomedical research. 2011;25(4):254-58.

20. Chinelatti M, Ramos R, Chimello D, Palma‐Dibb R. Clinical Performance of a Resin‐Modified Glass‐Ionomer and Two Polyacid‐Modified Resin Composites in Cervical Lesions Restorations: 1‐Year Follow‐Up. Journal of Oral Rehabilitation. 2004;31(3):251-57.

21. DEMIRCI M, ERSEV H, TOPÇUBAI M, ÜÇOK M. Clinical Evaluation of a Polyacid-Modified Resin Composite in Class V Carious Lesions: 3-Year Results. Dental materials journal. 2005;24(3):321-27.

22. Qvist V, Laurberg L, Poulsen A, Teglers PT. Class Ii Restorations in Primary Teeth: 7‐Year Study on Three Resin‐Modified Glass Ionomer Cements and a Compomer. European journal of oral sciences. 2004;112(2):188-96.

23. Al Nowaiser A. Comparison between Polyacid-Modified Composite Resin and Conventional Composite Resin Used for Primary Molars Restoration. J Dent Oral Care Med. 2017;3(2):204.

24. Hse KM, Wei SH. Clinical Evaluation of Compomer in Primary Teeth: 1-Year Results. The Journal of the American Dental Association. 1997;128(8):1088-96.

25. Ernst C-P, Meyer GR, Klöcker K, Willershausen B. Determination of Polymerization Shrinkage Stress by Means of a Photoelastic Investigation. Dental materials. 2004;20(4):313-21.

26. Xu X, Burgess JO. Compressive Strength, Fluoride Release and Recharge of Fluoride-Releasing Materials. Biomaterials. 2003;24(14):2451-61.

27. Forsten L. Fluoride Release and Uptake by Glass-Ionomers and Related Materials and Its Clinical Effect. Biomaterials. 1998;19(6):503-08.

28. Adusei GO, Deb S, Nicholson JW. The Role of the Ionomer Glass Component in Polyacid-Modified Composite Resin Dental Restorative Materials. Journal of Materials Science: Materials in Medicine. 2004;15(7):751-54.

29. Adusei G, Deb S, Nicholson J. A Comparison of Some Properties of Contemporary Polyacid-Modified Composite Resins (“Compomers”) for Use in Clinical Dentistry. Paper presented at: Dent Forum2004.

30. Mendonça J, Souza Jr M, Carvalho R. Effect of Storage Time on Microtensile Strength of Polyacid-Modified Resin Composites. Dental materials. 2003;19(4):308-12.

31. Bayindir YZ, Yildiz M. Surface Hardness Properties of Resin-Modified Glass Ionomer Cements and Polyacid-Modified Composite Resins. J Contemp Dent Pract. 2004;5(4):42-49.


32. Chen H, Manhart J, Kunzelmann K-H, Hickel R. Polymerization Contraction Stress in Light-Cured Compomer Restorative Materials. Dental materials. 2003;19(7):597-602.

33. Al-Dahan ZA, Al-Attar AI, Al-Rubaee HE. A Comparative Study Evaluating the Microleakage of Different Types of Restorative Materials Used in Restoration of Pulpotomized Primary Molars. Journal of baghdad college of dentistry. 2012;24(2):150-54.

34. Yeolekar TS, Chowdhary NR, Mukunda K, Kiran N. Evaluation of Microleakage and Marginal Ridge Fracture Resistance of Primary Molars Restored with Three Restorative Materials: A Comparative in Vitro Study. International journal of clinical pediatric dentistry. 2015;8(2):108.

35. Owens BM, Halter TK, Brown DM. Microleakage of Tooth-Colored Restorations with a Beveled Gingival Margin. Quintessence International. 1998;29(6).

36. Imazato S, McCabe J, Tarumi H, Ehara A, Ebisu S. Degree of Conversion of Composites Measured by Dta and Ftir. Dental materials. 2001;17(2):178-83.

37. Gupta SK, Saxena P, Pant VA, Pant AB. Release and Toxicity of Dental Resin Composite. Toxicology international. 2012;19(3):225.

38. Geurtsen W, Lehmann F, Spahl W, Leyhausen G. Cytotoxicity of 35 Dental Resin Composite Monomers/Additives in Permanent 3t3 and Three Human Primary Fibroblast Cultures. Journal of Biomedical Materials Research: An Official Journal of The Society for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials, and the Australian Society for Biomaterials. 1998;41(3):474-80.

39. MATHIAS CT, CALDWELL TM, MAIBACH HI. Contact Dermatitis and Gastrointestinal Symptoms from Hydroxyethylmethacrylate. British Journal of Dermatology. 1979;100(4):447-47.

40. Lönnroth E-C, Shahnavaz H. Use of Polymer Materials in Dental Clinics, Case Study. Swedish dental journal. 1997;21(4):149-59.

41. Goldberg NB, Goldberg AF, Gergans GA, Taschini P, Molnar ZV, et al. A Rabbit Lung Model for Testing Reaction to Inhaled Dental Restorative Particles. Chest. 1992;101(3):829-32.

42. Becher R, Kopperud HM, Al RH, Samuelsen JT, Morisbak E, et al. Pattern of Cell Death after in Vitro Exposure to Gdma, Tegdma, Hema and Two Compomer Extracts. Dental materials. 2006;22(7):630-40.

43. Caughman GB, Schuster G, Rueggeberg F. Cell Lipid Alterations Resulting from Prolonged Exposure to Dimethylaminoethylmethacrylate. Clinical oral investigations. 1999;3(4):181-87.

44. Geurtsen W, Spahl W, Leyhausen G. Residual Monomer/Additive Release and Variability in Cytotoxicity of Light-Curing Glass-Ionomer Cements and Compomers. Journal of Dental Research. 1998;77(12):2012-19.

45. Huang F-M, Chang Y-C. Cytotoxicity of Resin-Based Restorative Materials on Human Pulp Cell Cultures. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2002;94(3):361-65.

46. Schedle A, Franz A, Rausch-Fan X, Spittler A, Lucas T, et al. Cytotoxic Effects of Dental Composites, Adhesive Substances, Compomers and Cements. Dental materials. 1998;14(6):429-40.


47. Tang A, Li J, Ekstrand J, Liu Y. Cytotoxicity Tests of in Situ Polymerized Resins: Methodological Comparisons and Introduction of a Tissue Culture Insert as a Testing Device. Journal of Biomedical Materials Research: An Official Journal of The Society for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials, and the Australian Society for Biomaterials. 1999;45(3):214-22.

48. CHANG P, LI B, YAN L-j, LI R. The Biological Safety Evaluation of New New Twinky Star Compomer [J]. Chinese Journal of Prosthodontics. 2010;4.

49. van Dijken JW. A 6-Year Clinical Evaluation of Class I Poly-Acid Modified Resin Composite/Resin Composite Laminate Restorations Cured with a Two-Step Curing Technique. Dental materials. 2003;19(5):423-28.

50. Crisp R, Burke F. One-Year Clinical Evaluation of Compomer Restorations Placed in General Practice. Quintessence International. 2000;31(3).

51. Attin T, Buchalla W, Trett A, Hellwig E. Toothbrushing Abrasion of Polyacid-Modified Composites in Neutral and Acidic Buffer Solutions. The Journal of prosthetic dentistry. 1998;80(2):148-50.

52. Duggal M, Toumba K, Sharma N. Clinical Performance of a Compomer and Amalgam for the Interproximal Restoration of Primary Molars: A 24-Month Evaluation. British dental journal. 2002;193(6):339.

53. Daou M, Attin T, Göhring T. Clinical Success of Compomer and Amalgam Restorations in Primary Molars. Follow up in 36 Months. Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin= Revue mensuelle suisse d'odonto-stomatologie= Rivista mensile svizzera di odontologia e stomatologia. 2009;119(11):1082-88.

54. Attin T, Opatowski A, Meyer C, Zingg-Meyer B, Monting J. Class Ii Restorations with a Polyacid-Modified Composite Resin in Primary Molars Placed in a Dental Practice: Results of a Two-Year Clinical Evaluation. Operative Dentistry. 2000;25(4):259-64.

55. Attin T, Opatowski A, Meyer C, Zingg-Meyer B, Buchalla W, et al. Three-Year Follow up Assessment of Class Ii Restorations in Primary Molars with a Polyacid-Modified Composite Resin and a Hybrid Composite. American Journal of Dentistry. 2001;14(3):148-52.

56. Welbury R, Shaw A, Murray J, Gordon P, McCabe J. Paediatric Dentistry: Clinical Evaluation of Paired Compomer and Glass Ionomer Restorations in Primary Molars: Final Results after 42 Months. British dental journal. 2000;189(2):93.

57. Qvist V, Laurberg L, Poulsen A, Teglers PT. Eight‐Year Study on Conventional Glass Ionomer and Amalgam Restorations in Primary Teeth. Acta Odontologica Scandinavica. 2004;62(1):37-45.

58. Soncini JA, Maserejian NN, Trachtenberg F, Tavares M, Hayes C. The Longevity of Amalgam Versus Compomer/Composite Restorations in Posterior Primary and Permanent Teeth: Findings from the New England Children's Amalgam Trial. The Journal of the American Dental Association. 2007;138(6):763-72.

59. Hugar SM, Kohli D, Badakar CM, Vyavahare SS, Shah PP, et al. Comparative Assessment of Conventional Composites and Coloured Compomers in Permanent Molars of Children with Mixed Dentition: A Pilot Study. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2017;11(6):ZC69.


60. Croll TP, Helpin ML, Donly KJ. Multi-Colored Dual-Cured Compomer. Pediatric dentistry. 2004;26(3):273-76.

61. Schäfer C. The Use of Colored Components as Fillings in Deciduous Teeth. Dentistry today. 2005;24(10):130.

62. Shortall A, Wilson H, Harrington E. Depth of Cure of Radiation‐Activated Composite Restoratives‐Influence of Shade and Opacity. Journal of Oral Rehabilitation. 1995;22(5):337-42.

63. Atabek D, Bodur H, Kalayci Ş, Tirali E. Conversion Degrees of a Colored Compomer in Different Colors Utilized by Various Curing Times. Journal of Dentistry for Children. 2011;78(2):83-87.

64. Guler C, Keles A, Guler MS, Karagoz S, Cora ÖN, et al. Thermal Conductivity of Different Colored Compomers. Journal of applied biomaterials & functional materials. 2017;15(4).

65. LI R, LI B, WANG X, YAN L-j. The Bonding Property Evaluation of New Twinky Star Compomer. Chinese Journal of Prosthodontics. 2010;5.

66. Oba AA, Sönmez IŞ, Sari Ş. Clinical Evaluation of a Colored Compomer in Primary Molars. Medical Principles and Practice. 2009;18(1):31-34.

67. Juliet S, Gurunathan D. Behavior Assessment of Children after Placing Colored Restorative Material: A Randomized Controlled Trial. International Journal of Pedodontic Rehabilitation. 2017;2(2):66.

68. Ertugrul F, Cogulu D, Özdemir Y, Ersin N. Comparison of Conventional Versus Colored Compomers for Class Ii Restorations in Primary Molars: A 12-Month Clinical Study. Medical Principles and Practice. 2010;19(2):148-52.

69. Çoğulu D, Ersin N, Ertuğrul F. Renk, Işınlama Mesafesi Ve Işınlama Süresinin İki Farklı Kompomer Materyalinin Yüzey Sertliği Üzerine Etkisinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi.28(2):187-92.

70. GÜLER Ç, GÖRGEN VA, KESKİN G, DEMİR P. Rezin Rengi Ve Işık Kaynaklarının Bir Kompozit Rezin Ve İki Farklı Kompomer Restoratif Materyalinin Yüzey Sertliği Üzerindeki Etkisinin Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri Journal of Pediatric Dentistry-Special Topics. 2015;1(1):24-28.

71. GÜLER Ç, Keskin G, Görgen VA, DEMİR P, Altunsoy M. Süt Dişlerinde Farklı Renklerdeki Kompomerlerin Mikrogerilim Bağlanma Dayanımlarının Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri Journal of Dental Sciences. 2013;19(2):106-12.

72. Vandenbulcke JD, Marks LA, Martens LC, Verbeeck RM. Comparison of Curing Depth of a Colored Polyacid-Modified Composite Resin with Different Light-Curing Units. Quintessence International. 2010;41(9).

73. Avşar A, Tuloglu N. Effect of Different Topical Fluoride Applications on the Surface Roughness of a Colored Compomer. Journal of Applied Oral Science. 2010;18(2):171-77.


31

GENÇ DAİMİ DİŞLENMEDE TRAVMATİK DENTAL YARALANMALAR VE TEDAVİ

YAKLAŞIMLARI:OLGU SERİSİ

Behiye BOLGÜL 1 , Demet ÜNAL 2

BÖLÜM

3

1 Mustafa Kemal Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği, Hatay. 2 Mustafa Kemal Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği, Hatay.


Behiye BOLGÜL, Demet ÜNAL 33

Giriş

Süt ve daimi dişlerde görülen travmatik yaralanmalar, diş çürüklerinden sonra rastlanan en önemli problemlerdir.1 Travmatik diş yaralanmaları genellikle periodonsiyumda, diş pulpasında ve bazen de çevre yumuşak dokuda yara iyileşmesi sürecini ifade eden bir durumdur. Mineralize ve yumuşak dokuların travmatik yaralanmalara genel cevabı, tedavi prosedüründeki küçük değişikliklerin bile iyileşme hızını ve kalitesini etkileyebildiği hassas bir süreci içermektedir.2 Oral bölgedeki travmalar sıkça karşılaşılabilen durumlar olmakla beraber, insanlarda tedavi ihtiyacı doğuran tüm yaralanmaların % 5'ini oluşturur.2,3 Okul öncesi çocuklarda bu oran, tüm yaralanmaların % 18 kadarıdır.2,3 Kron kırıkları ve lüksasyon yaralanmaları başta olmak üzere,2,4 dental yaralanmalar tüm yüz yaralanmaları arasında en sık görülen yaralanmalardır.2,3 Lüksasyon tipi yaralanmalar en sık süt dişlerinde görülmekle beraber kron kırıklarına ise daha çok kalıcı dişlerde rastlanılmaktadır.5 Motor koordinasyonun geliştiği 2-3 yaşlar süt dişi yaralanmalarının en sık görüldüğü dönemdir.6 Kalıcı dişlerdeki yaralanmalar ise en sık düşme, trafik kazaları, şiddet ve spor kaynaklı meydana gelmektedir.7,8

Dental Yaralanmaların Klinik Tipleri

Klinik ve radyolojik muayeneden elde edilen bilgilerle konulan tanı ve uygulanacak tedaviye göre Dünya sağlık örgütü (WHO) tarafından önerilen sınıflama şu şekildedir:9

Diş Sert Dokuları ve Pulpa Yaralanmaları

-Mine çatlağı

-Mine kırığı ( komplike olmayan kron kırığı)

-Mine-dentin kırığı ( komplike olmayan kron kırığı)

-Komplike kron kırığı

Diş Sert Dokuları, Pulpa Ve Alveoler Kemikte Olan Yaralanmalar

-Kron-kök kırığı

-Kök kırığı

-Alt çene veya üst çene alveoler soket duvarında kırıklar

-Alt cene veya üst cenede alveoler kemiğin kırıkları

Periodontal Dokularda Yaralanmalar

-Sıkışma

-Subluksasyon


-Ekstrüziv lüksasyon

-Lateral lüksasyon

-İntrüziv lüksasyon

-Avülsiyon

Komplike Olmayan Kron Kırığı

Kırılma, sadece minede veya mineyle birlikte dentinde görülür. Pulpa açığa çıkmadığı ve kırık hattına dahil olmadığı bir durum söz konusudur. Duyarlılık testi, başlangıçta geçici pulpal hasarını işaret eden negatif yanıt gösterebilir; kesin bir pulpal tanı konulana kadar pulpal cevap izlenmelidir. Radyolojik incelemede, kökte yer değiştirme veya kırılma olup olmadığını belirlemek için açılı radyografi alınmalıdır. Diş parçaları veya yabancı maddelerin doku içine gömülme riskine karşı dudak veya yanak laserasyonlarının radyografileri önerilir. Acil müdahale seçeneği, cam iyonomer veya kompozit rezin gibi bir materyal kullanılarak yapılan kalıcı bir restorasyon ile açığa çıkmış dentin yüzeyini kaplamaktır. Eğer kırık diş parçası mevcutsa ve kırık diş yüzeyi ile uyumluysa, bir akışkan kompozit yardımıyla dişe yapıştırılır. Komplike olmayan kron kırıkları için kesin tedavi, dişin kabul görmüş dental restoratif materyallerle restore edilmesidir.1

Sublüksasyon

Diş dokunmaya veya perküsyona hassastır. Dişeti kenarından kanama görülebilir. Dişte yer değiştirme olmaksızın artmış bir mobilite mevcuttur. Duyarlılık testi sonucu, başlangıçta geçici pulpal hasarı belirten negatif cevap olabilir. Kesin bir tanı konulana kadar pulpal yanıt izlenmelidir. Radyografik olarak herhangi bir anormal durum gözlenmez. Tedavisinde hasta konforu için dişi stabilize eden esnek bir splint 2 haftaya kadar kullanılabilir.1

Ekstrüziv Lüksasyon

Diş soketten aksiyel doğrultuda uzamış haldedir ve aşırı hareketlidir. Duyarlılık testleri büyük oranda negatif sonuç verir. Kök gelişimini tamamlamış dişlerde, pulpa revaskülarizasyonu bazı zamanlar meydana gelebilir. Kök gelişimini tamamlamamış dişlerde ise pulpal revaskülarizasyon genellikle oluşmaktadır. Radyografik olarak incelendiğinde apikal bölgede artmış periodontal aralık mevcuttur. Tedavi yaklaşımı olarak, diş yavaşça tekrar sokete yerleştirerek yerine adapte edilir. Esnek bir splint kullanılarak diş 2 hafta süreyle sabitlenir. Pulpal durumun takibi, kök rezorpsiyonunu teşhis edebilmek için esastır. Kök gelişimini tamamlamamış dişlerde, duyarlılık testlerine cevap genellikle pozitiftir. Revaskülarizasyon sürekli kök oluşumu ve pulpa kanalının obliterasyonunun kanıtı ile radyografik olarak onaylanabilir. Kök gelişimini tamamlamamış dişlerde ise, duyarlılık testlerine cevap vermeme, periapikal bölgede oluşan bir patoloji izlenmesi veya diş kronunun renk değiştirmesi pulpa nekrozuna işaret eder.1


Avülsiyon

Dişin tamamen soketten dışarı çıkmasıdır.8 Replantasyon çoğu durumda tercih edilen tedavidir, ancak her zaman derhal gerçekleştirilemez. İyi bir prognoz için uygun bir acil durum yönetimi ve tedavi planı önemlidir. Tedavi seçimi kökün gelişimi (açık veya kapalı apeks ) ve periodontal ligament hücrelerin durumu ile ilgilidir.10

Avülse Daimi Dişler İçin Tedavi Rehberi11

1. Kapalı apeksli diş;

a. Diş anında yerine yerleştirilmiştir.

b. Diş özel saklama ortamında (Hank’in Dengeli Tuz Solüsyonu), süt, salin veya tükürükte tutulmuştur. Ağız dışı ortamda geçirilen süre 60 dakikadan azdır.

c. Ağız dışı ortamda geçirilen süre 60 dakikadan daha uzundur.

2. Açık apeksli diş;

a. Diş anında yerine yerleştirilmiştir.

b. Diş özel saklama ortamında (Hank’in Dengeli Tuz Solüsyonu), süt, salin veya tükürükte tutulmuştur. Ağız dışı ortamda geçirilen süre 60 dakikadan azdır.

c. Ağız dışı ortamda eçirilen süre 60 dakikadan daha uzundur.

Kapalı Apeksli Avülse Daimi Dişler İçin Tedavi Rehberi11

(1a) Diş, diş hekimine gelmeden önce yerine yerleştirilmiştir;

Bölge su, salin veya klorheksidin ile temizlenir. Diş soketten çıkarılmaz. Yerleştirilmiş olan dişin klinik ve radyografik olarak pozisyonu olduğu doğrulanır. Esnek bir splint ile diş 2 hafta süreyle splintlenir. Sistemin antibiyotik kullanımında tetrasiklin ilk tercihtir. Genç hastalarda sistemik tetrasiklin uygulanmadan önce daimi dişlerin renk bozulması riski göz önünde bulundurulmalıdır. Replantasyondan 7-10 gün sonra ve splinti çıkarmadan önce kök kanal tedavisine başlanır. Kanal içi medikament olarak kullanılan kalsiyum hidroksit kanalın tamamına uygulanır.

(1b) Diş özel saklama ortamında (Hank’in Dengelenmiş Tuz Solüsyonu), süt, salin veya tükürükte tutulmuştur. Ağız dışı ortamda geçirilen süre 60 dakikadan azdır;

Kök yüzeyi ve apikal foramenler bir salin solüsyonu ile temizlenir ve diş salin içine yerleştirilir. Soket salinle yıkanarak pıhtı uzaklaştırılır. Alveoler soket incelenir. Soket duvarında bir kırılma varsa, uygun bir aletle yerine yerleştirilir. Dişi hafif basınçla yavaşça replante edilir. Replante edilen dişin normal pozisyonunu hem klinik hem de radyografik olarak doğrulanır. 2 haftaya kadar esnek bir splint uygulanır. Sistemin antibiyotik kullanımında


tetrasiklin ilk tercihtir. Replantasyondan 7-10 gün sonra ve splinti çıkarmadan önce kök kanal tedavisine başlanır. Kanal içi medikament olarak kullanılan kalsiyum hidroksit kanalın tamamına uygulanır.

(1c)Ağız dışı ortamda geçirilen süre 60 dakikadan daha uzun;

Gecikmiş replantasyonun uzun vadede zayıf prognozu vardır. Periodontal ligamant canlılığını yitirmiştir. Gecikmeli replantasyon yapmaktaki amaç, alveoler kemik büyümesini teşvik etmektir. Replantasyondan önce diş üzerinde kök kanal tedavisi yapılabilir veya diğer replantasyonlarda olduğu gibi 7-10 gün sonra yapılabilir. .Diş yüzeyindeki nekrotik yumuşak dokuyu gazlı bezle çıkarılır. Diş replante edilmeden önce 20 dakika %2’lik sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Soket salinle yıkanarak pıhtı uzaklaştırılır. Alveoler soket incelenir. Soket duvarında bir kırılma varsa, uygun bir aletle yerine yerleştirilir. Replante edilen dişin normal pozisyonunu hem klinik hem de radyografik olarak doğrulanır. 4 haftaya kadar esnek bir splint uygulanır. Sistemik antibiyotik kullanımında tetrasiklin ilk tercihtir.

Açık Apeksli Avülse Daimi Dişler İçin Tedavi Rehberi11

(2a) Diş, diş hekimine gelmeden önce yerine yerleştirilmiştir;

Bölge su, salin veya klorheksidin ile temizlenir. Diş soketten çıkarılmaz. Yerleştirilmiş olan dişin klinik ve radyografik olarak pozisyonu olduğu doğrulanır. Esnek bir splint ile diş 2 hafta süreyle splintlenir. Sistemik antibiyotik kullanımında 12 yaş ve altındaki çocuklar için, hastanın yaşı ve ağırlığına uygun doz ayarlamasıyla Penisilin V önerilir. Çocuklarda hala gelişen (olgunlaşmamış) dişlerin tekrar yerleştirilmesinde amaç pulpanın olası revaskülarizasyonunu sağlamaktır. Bu gerçekleşmezse, kök kanalı tedavisi önerilir.

(2b) Diş özel saklama ortamında (Hank’in Dengelenmiş Tuz Solüsyonu), süt, salin veya tükürükte tutulmuştur. Ağız dışı ortamda geçirilen süre 60 dakikadan azdır;

Kök yüzeyi ve apikal foramenler bir salin solüsyonu ile temizlenir. Soket salinle yıkanarak pıhtı uzaklaştırılır ve diş replante edilir. Mümkünse, diş replante edilmeden önce, kök yüzeyine minosiklin hidroklorür mikrosferleri (ArestinTM, OraPharma Inc, Warminster, PA, ABD) uygulanır. Alveoler soket incelenir. Soket duvarında bir kırılma varsa, uygun bir aletle yerine yerleştirilir. Dişi hafif basınçla yavaşça replante edilir. Replante edilen dişin normal pozisyonunu hem klinik hem de radyografik olarak doğrulanır. 2 haftaya kadar esnek bir splint uygulanır. 12 yaş ve altındaki çocuklar için, hastanın yaşı ve ağırlığına uygun doz ayarlamasıyla Penisilin V önerilir. Çocuklarda hala gelişen (olgunlaşmamış) dişlerin tekrar yerleştirilmesinde amaç pulpanın olası revaskülarizasyonunu sağlamaktır. Bu gerçekleşmezse, kök kanal tedavisi önerilir.

(2c)Ağız dışı ortamda geçirilen süre 60 dakikadan daha uzun;


Gecikmiş replantasyonun uzun vadede zayıf prognozu vardır. Periodontal ligament canlılığını yitirmiştir. Çocuklarda olgunlaşmamış dişlerin geciktirilmiş replantasyonunu yapmanın amacı alveoler sırt konturunu korumaktır. Diş yüzeyindeki nekrotik yumuşak dokuyu gazlı bezle çıkarılır. Açık apeks içinden replantasyondan önce diş üzerinde kök kanal tedavisi yapılabilir. Soket salinle yıkanarak pıhtı uzaklaştırılır. Alveoler soket incelenir. Soket duvarında bir kırılma varsa, uygun bir aletle yerine yerleştirilir. Diş replante edilmeden önce 20 dakika %2‘lik sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Replante edilen dişin normal pozisyonunu hem klinik hem de radyografik olarak doğrulanır. 4 haftaya kadar esnek bir splint uygulanır. 12 yaş ve altındaki çocuklar için, hastanın yaşı ve ağırlığına uygun doz ayarlamasıyla Penisilin V önerilir.

Acil Replantasyon Mümkün Değilse Dişin Saklanabileceği Solüsyonlar;12

Tükürük

Musluk suyu

Süt

Gatorade (Özellikle sporcular için meyve aromalı bir içecek)

Viaspan

Hindistan cevizi suyu

Yumurta beyazı

Morus rubra(karadut)

Salvia officinalis(adaçayı)

Bal sütü

Probiyotik solüsyon

HBSS (Hanks dengeli tuz çözeltisi)

Ringer solüsyonu

Salin solüsyonu

Kontak lens solüsyonu

Doğal meyve suları

Propolis

Askorbik asit

Kültür ortamı

Hastanın kendi serumu


Olgu1

12 yaşında erkek hasta okulda düşme sonrası üst ön bölgeye aldığı travma sebebiyle Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti bölümüne başvurmuştur. Alınan anamnezde 21 nolu dişin 4 gün önce travmaya bağlı ektrüze olduğu ve dişin travma sonrası hasta tarafından bir miktar yerine itildiği öğrenilmiştir. Dişin kök gelişimini tamamlamış olup kök ucunun kapalı olduğu alınan radyografiyle tespit edilmiştir. Hastanın klinik ve radyolojik muayene sonrası 21 nolu dişte mobilite ve ektrüzyon sonucu dişin uzamış olduğu görülmüştür. Lokal anestezi altında 21 nolu diş parmak basıncı ile repoze edilip semi rijit bir splint ile ışıkla sertleşen akışkan kompozit rezin kullanılarak üst birinci premolarlar arası 2 hafta süreyle sabitlenmiştir. Vitalite testi sonucu negatif ölçüm ve hastanın palpasyon ağrısı şeklinde şikayeti sonucu splint sökümü öncesi kanal tedavisi planlanmıştır. 21 nolu dişin gutta perka ile daimi kök kanal tedavisi yapılıp aynı seans bitirilmiştir. 2 hafta sonra splint sökümü yapılmıştır. Hastanın tedavi sonrası 3. ayda diş ve çevre dokularda herhangi patolojik bir bulguya rastlanmayıp, hasta takip seansları için öneriler eşliğinde yönlendirilmiştir.

Resim1a. Hastanın travma sonrası ağız içi görünümü


Resim 1b. Hastanın travma sonrası radyografisi

Resim 2. Travma sonrası splint uygulanması ve radyolojik kontrol


Resim 3. 21 nolu dişe uygulanan kök kanal tedavisi aşamaları

Resim 4. Splint sökümü sonrası ağız içi görünüm ve radyografik kontrol

Resim5. 3.ay ağız içi görünüm ve radyografik kontrol


Olgu 2

9 yaşında erkek hasta Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti bölümüne alt keser bölgedeki hassasiyet şikayetiyle başvurmuştur. Alınan anamnezde 3 hafta önce alt ön bölgeye travma aldığı, son bir haftadır ise 41 nolu dişte soğuk sıcak hassasiyeti olduğu öğrenilmiştir. Yapılan ağız içi ve radyolojik muayene sonrası 41 nolu dişte mine dentin kırığı, 41 ve 31 nolu dişlerde hafif mobilite olduğu tespit edilip sublüksasyon teşhisi konulmuştur. Vitalite testleri sonucu dişlerin canlılığını sürdürdüğü sonucuna varılmıştır. Dişler semi rijit splint ile bir hafta süreyle sabitlenmiştir. 41 nolu diş için ise estetik kompozit rezin restorasyon planlanmıştır.1hafta sonra splint sökümünü takiben restorasyon yapılmıştır. 3.ay kontrolü yapılmıştır. Dişlerde canlılık kaybı görülmeyip, diş ve çevre dokularda herhangi bir patolojiye rastlanmamıştır. Hasta takip seansları için öneriler eşliğinde yönlendirilmiştir.

Resim 1. Travma sonrası klinik ve radyolojik görünüm

Resim 2. Splint yapımı sonrası klinik görünüm ve 1 hafta sonra splint sökümünü takiben restorasyon bitimi ağız içi görünüm


Resim 3. 3.ay klinik görünüm

Olgu 3

9 yaşında erkek hasta bisikletten düşme sonucu oluşan travma nedeniyle kliniğimize başvurmuştur. Alınan anamnezde hastanın 2 gün önce yüz bölgesine travma aldığı, dişlere ilk müdahalenin ise başka bir klinikte yapıldığı öğrenilmiştir. Yapılan klinik ve radyolojik muayeneler sonucu yumuşak dokularda hemoraji ve yaralanmalar olduğu, dudaklarda şişlikler meydana geldiği, alveol kemiğinde ve dişlerin kron ve köklerinde kırık olmadığı, ancak travma sonucu 12, 41 ve 42 nolu dişlerin avülse olduğu, 31 ve 32 nolu dişlerde çok hafif mobilite olduğu görülmüştür. Üst çenede dişlerin splintli olarak sabitlendiği görülmüştür. Hastanın ağız içi yumuşak doku yara bölgeleri serum fizyolojik ile dikkatlice yıkanıp rijit splint ağızdan uzaklaştırılmıştır. Üst ve alt anterior dişlerde sublükse durum gözlenmiştir. Üst ve alt çene ön dişleri semi rijit splint ile 1hafta süreyle splintlenmiştir. 1. ay kontrolleri yapılan hastanın dişlerinde vitalite kaybı gözlenmemiştir. Avülse olan dişlerin travma anında düşüp kaybolmasından dolayı bu dişler için protetik bir tedavi (dişli, hareketli yer tutucu aparey) planlanmıştır. Hasta travma sonrası öneriler eşliğinde, takip seansları için yönlendirilmiştir.

Resim 1. Travma sonrası ağız içi klinik görünüm


Resim 2. Travma sonrası radyolojik görünüm

Resim 3. Splint uygulanması ve sökümü sonrası ağız içi görünüm

Resim 4a. 3.ay ağız içi görünüm


Resim 4b. 3.ay ağız içi okluzal görünümler

Resim 4. 3.ay radyografik görünüm

Tartışma

Dişin kırılması, yerinden çıkması veya kaybedilmiş olması ile sonuçlanan diş travmalarının çocuklar üzerinde önemli derecede olumsuz, fonksiyonel, estetik ve psikolojik etkileri olabilir.16,17 Diş hekimleri, travmatik yaralanmaların önlenmesi ve tedavisi konusunda hastaları bilgilendirmek adına işbirliği içinde olmalıdır. Halkın ilk yardım önlemlerinden ve acil tedavi yaklaşımlarından haberdar olması, diş yaralanmalarında en uygun tedavi sonuçlarını elde edebilmek adına önemlidir. 18,19 Yaralanmanın derecesini etkin bir şekilde belirlemek ve diş, periodonsiyum ve ilgili yapılardaki hasarları doğru teşhis etmek için, sistematik bir yaklaşım esastır.20,21 Kalıcı bir dişin yaralanmasından sonra tedavi stratejisi periodontal ligament ve pulpa canlılığına göre belirlenir. Diş yaralanmasının ilk tedavisinin ardından, başarılı bir müdahalenin, asemptomatik durum, pulpa testine pozitif duyarlılık, kök gelişimini tamamlamamış dişlerde kök gelişiminin devam etmesi, mobilitenin olmaması, periapikal patolojinin olmaması gibi klinik ve radyografik bulguların belirlenmesi için devamlı periyodik takibin önemi vurgulanmaktadır.1,2,11,20,22

Komplike olmayan kron kırılmalarının prognozu, öncelikle periodontal ligamentin eşlik eden yaralanmasına ve ikincil olarak maruz kalan dentin


varlığına bağlıdır.21 Optimal tedavi sonuçları zamanında değerlendirme ve bakımı takip eder. Sublüksasyonda prognoz genellikle olumludur.22,23 Kapalı apeksli kök gelişimini tamamlamış kalıcı dişler, apeksteki kan hücrelerine bağlı yaralanmalar nedeniyle pulpal nekroz geçirebilir ve bu nedenle dikkatli bir şekilde takip gerektirmektedir. Lüksasyon yaralanmaları dentoalveoler yaralanmaların yaklaşık % 16'sını oluşturur.13 Bazen parsiyel avülsiyonlar olarak da adlandırılan ekstrüziv lüksasyon yaralanmaları, tüm lüksasyon yaralanmaların yaklaşık % 8'ini oluşturur.14 Kalıcı dişlerde % 26 oranında, ekstrüziv lüksasyon yaralanmalarından sonra pulpa nekrozu gelişmektedir.15 Kapalı apeksli kalıcı kök gelişimini tamamlamış dişlerde, pulpa nekrozu ve kanal obliterasyonu için önemli bir risk vardır.24 Bu dişlerin dikkatli bir şekilde takip edilmesi gerekmektedir.1,20 Avülse olmuş kalıcı dişlerin prognozu, öncelikle kök gelişiminin oluşumuna ve ekstraoral kalma süresine bağlıdır.11,20 Hemen yerine yerleştirilmiş diş, en iyi prognoza sahiptir.2,25 Çalışmamızda olguların travma sonrası mevcut bulgularının en uygun şekilde iyileştirildiği bir tedavi protokolü ve devamlı bir takip süreci benimsenmiştir.

Sonuç

Anterior bölgeye gelen travmalar acil müdahale gerektiren durumlardır. Travmaya sebep olan etkenin özelliklerinin yanında, hastanın yaşı ve travmanın geldiği bölge de önem teşkil etmektedir. Travma nedeniyle etkilenen daimi diş, hasta açısından neden olabileceği fonksiyonel bozuklukların yanı sıra özellikle genç hastalarda estetik açıdan da büyük bir problem olarak nitelendirilmektedir. Sonuç olarak 3 ayrı olguda travma sonucu ortaya çıkan durumlar travma cinsine göre farklı tedavi seçenekleri uygulanarak giderilmiş, hastaların estetik ve fonksiyonel geri kazanımları sağlanmıştır.


Kaynakça

1. Flores, MT; Andersson, L. ; Guidelines for the management of traumatic dental injuries I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology, 2007, 23, 66-71.

2. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 4th edn. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2007.

3. Petersson EE, Andersson L, Sorensen S. Traumatic oral vs non-oral injuries. Swed Dent J 1997;21:55–68.

4. Glendor U, Halling A, Andersson L, Eilert-Petersson E. Incidence of traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of Vastmanland, Sweden. Swed Dent J 1996;20:15–28.

5. Sivakumar N, Muthu MS. Traumatic injuries of teeth and supporting structures In: Muthu MS, Sivakumar N, eds. Pediatric Dentistry Principles and Practice, 2nd ed. Delhi: Elsevier; 2012. p.305.

6. Flores MT. Traumatic injuries in the primary dentition. Dental Traumatol 2002;18(6):287-98.

7. Rocha MJ, Cardoso M. Traumatized permanent teeth in Brazilian children assisted at the Federal University of Santa Catarina, Brazil. Dental Traumatol 2001; 17(6):2459.

8. Tapias MA, Jiménez-Garcia R, Lamas F, Gil AA. Preva- lence of traumatic crown fractures to permanent incisors in a childhood population: Móstoles, Spain. Dental Traumatol 2003;19(3):119-22.

9. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. ICD-DA 3rd edn. Geneva: WHO, 1995.

10. Andersson, L., Andreasen, J. O., Day, P., Heithersay, G., Trope, M., DiAngelis, A. J., … Tsukiboshi, M. (2012). International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology, 28(2), 88–96.

11. FloresMT, AnderssonL,AndreasenJO,BaklandLK,MalmgrenB, Barnett F, Bourguignon C, DiAngelis A, Hicks L, Sigurdsson A, TropeM,TsukiboshiM,vonArxT.Guidelinesforthemanagement of traumatic dental injuries. II. Avulsion of Permanent Teeth.

12. Gomes, MCB, Westpalen, VPD, Westpalen FH, Neto, UXS, Fariniuk, LF, Carneiro, E: Study of storage media for avulsed teeth. Braz J Dent Traumatol 2009; 1:69.

13. 27. Robertson A A retrospective evaluation of patients with uncomplicated crown fractures and luxation injuries. Endod Dent Traumatol 14245, 1998

14. Andreasen F, Andreasen J: Diagnosis of luxation injuries: The importance of standardized clinical, radiographic, and photographic techniques in clinical investigations. Endod Dent Traumatol 1:160, 1985

15. Andreasen F, VestergaardPedersen 8. Prognosis of luxated permanent teeth the development of pulp necrosis. Endod Dent Traumatol 1207, 1985

16. Cortes MI, Marcenes W, Shelham A. Impact of traumatic injuries to the permanent teeth on the oral health- related quality of life in 12- to 14-year old children. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30(3):193-8.

17. Lee J, Divaris K. Hidden consequences of dental trauma: The social and psychological effects. Pediatr Dent 2009;31(2):96-101.

18. Saroğlu I, Sönmez H. The prevalence of traumatic injuries treated in the pedodontic clinic of Ankara University, Turkey, during 18 months. Dental Traumatol 2002;18(6): 299-303.

19. Lin S, Levin L, Emodi O, Fuss Z, Peled M. Physician and emergency medical technicians’ knowledge and experience regarding dental trauma. Dental Traumatol 2006;22(3):124-6.


20. Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of Traumatic Injuries to the Teeth. 2nd ed. Copenhagen, Denmark: Munksgaard and Mosby; 2000:9-154.

21. Day P, Duggal M. A multicentre investigation into the role of structured histories for patients with tooth avulsion at their initial visit to a dental hospital. Dental Traumatol 2003;19(5):243-7.

22. McTigue DJ. Managing traumatic injuries in the young permanent dentition. In: Pinkham JR, Casamas- simo PS, Fields HW Jr, McTigue DJ, Nowak A, eds. Pediatric Dentistry: Infancy through Adolescence. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders; 2005:593-607

23. Holan G, McTigue D. Introduction to dental trauma: Managing traumatic injuries in the primary dentition. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW Jr, McTigue DJ, Nowak A, eds. Pediatric Dentistry: Infancy through Adolescence. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders; 2005:236-56.

24. Lee R, Barrett E, Kenny D. Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. Dental Traumatol 2003;19(5):274-9.

25. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: Present strategies and future directions. Dental Traumatol 2002;18(1):1-11.


49

UYUŞTURUCU MADDE KULLANANLARDA TOXOPLASMA GONDİİ SEROPREVALANSI

Berna HAMAMCI 1 , Güneş AÇIKGÖZ 2

Hanifi KOKAÇYA 3 , Cem ZEREN 4 , Sertan ÇÖPOĞLU 5

BÖLÜM

4

1 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu,

Hatay. 2 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu,

Hatay. 3 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Sökmen Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim

Dalı, Hatay. 4 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu,

Hatay. 5 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu,

Hatay.


Berna HAMAMCI, Güneş AÇIKGÖZ, Hanifi KOKAÇYA, Cem ZEREN, Sertan ÇÖPOĞLU 51

GİRİŞ

Günümüzde gençler ve yetişkinler tarafından kullanımı gittikçe artan uyuşturucu maddelerin, kişi ve toplumlar üzerindeki etkileri ekonomik ve sosyal bir sorun oluşturmaktadır (Türkcan A. 1998, Selavka CM, Rieders F. 1995). Kullanılan maddenin türüne, dozuna, kullanılış şekline ve metabolizma yoluna bağlı olarak bu maddelerin kan ve idrardaki tayini kullanıldıktan sonraki birkaç gün için mümkün olabilmektedir (2. Selavka CM, Rieders F. 1995, Kintz P, Villain M, Cirimele V. 2006).

Uyuşturucu madde belli bir dozda alındığı zaman; kişinin sinir sistemi üzerinde etki ederek, akli, fiziki ve psikolojik dengesini bozan, fert ve toplum içerisinde sosyal çöküntü meydana getiren, alışkanlık ve bağımlılık yapan, kanunların kullanılmasını, bulundurulmasını ve satışını yasakladığı narkotik olarak tanımlanan maddelerdir (Levine B. 2003).

Uyuşturucu madde kullanımı vücut direncini düşürmekte ve bağışıklık sistemi üstüne baskılayıcı bir etki oluşturmaktadır. Uyuşturucu madde kullanıcılarının ayrıca yaşam tarzları da bağışıklık sistemi üzerine olumsuz etki göstererek herhangi bir enfeksiyonun yerleşmesine yol açmaktadır. CD4+ lenfosit sayısı 200/mm’ün altına düşmesiyle AIDS ile ilişkili fırsatçı enfeksiyon ya da T.gondii, dissemine Mycobacterium avium complex=MAC infeksiyonu, özofagial candidiazis, lenfoma, Kaposi sarkomu, vb. gibi latent enfeksiyonların görülme riski daha fazla ortaya çıkmaktadır.

Apikomplexa şubesine ait zorunlu hücre içi protozoonu olan T.gondii dünyada yaygın olarak görülmektedir. İnsanda parazitin takizoit ve bradizoit olmak üzere 2 formu bulunmaktadır. Aktif proliferatif trofozoit veya takizoit form immun sistemi sağlam kişilerde genellikle hastalığın erken dönemlerinde görülmektedir. Kişinin immun cevabına bağlı olarak bradizoit form ise genellikle kas ve beyin dokusunda latent olarak kalmakta ve genellikle asemptomatik seyretmektedir.

Toxoplasma gondii; CNS’de nöron, glial hücreler ve endotel hücreleri ve beyindeki pek çok kimyasal yolağı etkilemektedir (Över L, Aksoy Ü. 2006). İmmün sistemi sağlıklı olan kişilerde latent seyreden toxoplasmosis, gebelik ve bağışıklık sistemi zayıflamış bireylerde hızla yayılarak, şiddetli hastalık tablosuna ve ensefalite neden olabilmektedir. İmmün yetmezliği olan kişiler; Hodgkin’li hastalar, hematolojik malignensiler, kollagen vasküler bozukluğu olanlar, organ transplantasyonu yapılanlar, homoseksüeller, AIDS’liler ve ilaç bağımlıları toxoplasmosis açısından risk gruplarıdır (Jones JL et al, 2001).

Uyuşturucu madde kullanımı belli bir dozda alındığı zaman; kişinin sinir sistemi üzerine etki etmekte, akli, fiziki ve psikolojik dengesini bozmakta, vücut direncini düşürmekte ve bağışıklık sistemi üstüne baskılayıcı bir etki oluşturmaktadır. Bu nedenle kanlarında uyuşturucu madde kullanımları tespit edilen kişilerde T.gondii gibi fırsatçı bir enfeksiyonun seroprevalansının araştırılması amaçlanmıştır.


MATERYAL VE YÖNTEM

Çalışmada uyuşturucu madde kullandığı bilinen kişilerin kanları toplandı. Çoklu uyuşturucu madde (Morfin, kokain, MDA, MDMA, diazepam, THCCOOH vb) ve sadece THCCOOH (11-Nor-δ9-tetrahidrocannabinol-9-karboksilik asit) (esrar) kullanan kişilerin kanları gruplara ayrıldı. Kanlar 3.000 devir/dak.’da santrifüj edilerek ayrılan serumları çalışılıncaya kadar -20°C’de bekletildi. Elde edilen serumlardan Toxoplasma IgM ve IgG değerleri Enzime Linked Fluoresan Assay (ELFA-VIDAS, Biomerieux) yöntemiyle üretici firmanın önerileri doğrultusunda çalışıldı. IgM indeksi 0.65< değerleri pozitif, 0.55> negatif, 0.55-0.65 arasındaki değerler şüpheli olarak değerlendirildi. IgG için ise 8< mIU değerleri pozitif, 4> mIU değerler negatif ve 4-8 mIU/ml arası olan değerler şüpheli kabul edildi.

BULGULAR VE TARTIŞMA

Uyuşturucu madde kullanan ve belirlenen 65 kişi ile herhangi bir uyuşturucu madde kullanmayan 65 kontrol grubunda anti-T.gondii IgG ve IgM antikorlarının dağılımı ELISA yöntemi ile araştırıldı.

Madde bağımlısı olduğu bilinen ve kanları alınan toplam 65 kişinin kanları kullanılan uyuşturucu maddeye göre çoklu, sadece THCCOOH kullananlar olarak gruplara ayrıldı. Bu kanlarda çalışılan T.gondii seropozitiflik oranları Tablo1’de gösterildiği gibidir.

Ortalama 19 yaşında toplam 65 kişinin 24 (%36,9)’ünde IgG, 2(%3,1)’inde IgM, 2 (%3,1)’sinde ise hem IgG hem de IgM seropozitifliği saptanmıştır. Yaşları ortalaması 29,4 olan 15’i erkek, 50’si kadın olmak üzere toplam 65 kişi kontrol grubu olarak çalışılmıştır. Kontrol grubun 17 (%26,2)’sinde IgG, 3(%4,6)’ünde IgM, seropozitifliği bulunmuştur. IgM seropozitifliği bulunan örneklerin 3’ünde de IgG’de pozitif olarak saptanmıştır (Tablo-2).

Tablo 1. T. gondii seroprevalans pozitiflik oranı

Seropozitiflik Çoklu Uyuşturucu Madde Bulunan

Sadece THCCOOH Bulunan

Diğer Toplam

Genel Toplam

IgG(+) 11 13 24 65

IgG(-) 12 29 41

IgM(+) 2 - 2 65

IgM(-) 21 42 63


Tablo 2. Madde kullananlarda ve kontrol grubunda T. gondii IgG pozitifliği

IgG Madde kullananlarda Kontrol grubu Sayı % Sayı %

Pozitif 24 36,9 7 26,2 Negatif 41 63,1 8 73,8 Toplam 65 100 65 100

T. gondii IgG pozitifliği; madde kullanan 65 serum örneğinin 24(%36,9)’ünde, kontrol grubunda (n=65) ise 17 (%26,2)’sinde saptanmıştır. Sonuçlar değerlendirildiğinde madde kullananlarda seropozitifliğin daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Toxoplasma gondii yaşam koşullarına ve iklim şartların göre Fransa, Latin Amerika ve Sahra-altı Afrika gibi ülkelerde oldukça yaygın olarak görülmektedir (Jeannel D, Niel G, Costagliola D, et al. 1988, Ancelle T, Goulet V, Tirard-Fleury V, et al. 1996, Schwartzman JD, Maguire JH. 1999). Türkiye’de her bölgenin coğrafik ve sosyokültürel yapısı farklılık gösterdiği için T.gondii ile bulaşı etkileyen faktörler de çeşitlilik göstermektedir.

Dünya popülasyonunun üçte birini etkileyen ve gelişmekte olan ülkelerde yaygın bulunan T.gondii yapılan çalışmalara göre prevalansı yüksektir (Flegr J. 2007, Shin DW, Cha DY, Hua QJ, Cha GH, Lee YH. 2009). T.gondii, Güney Amerika, Fransa, Türkiye ve Brezilya’da yaygın olup, özellikle kötü sosyo-ekonomik koşullarda yaşayan bireylerde prevalansı daha da yüksek oranda görülmektedir (Ajioka JW, Soldati D. 2007). Avrupa’da birçok ülkede T.gondii pozitifliği %54, ABD’de ise 12-49 yaş arası bireylerde %15,8’dir. Özellikle çalışmalarda immun sistemi baskılanmış hastalarda da toxoplasmosis açısından değerlendirilmesi noktasında önemi vurgulanmaktadır (Can ÖS, et al. 2012, Kaptan F, et al. 2011, Cevizci S, Babaoğlu ÜT, Öyekçin DG. 2013, Hsu PC1, Groer M, Beckie T. 2014).

Madde bağımlılarında bağımlılık tedavisi ya da başka nedenlerle hospitalize edildiklerinde ayırıcı tanıda enfeksiyon hastalıklarının göz önünde bulundurulması gerekir. Damar yoluyla madde kullananlar, enfeksiyon hastalıkları için önemli bir risk grubunu oluşturur. Bu hastalıkların başlında; HIV, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, hepatit’dir. Ayrıca madde kullanımına bağlı diğer enfeksiyonlar; enfektif endokardit, pnömoni, tüberküloz, deri, yumuşak doku, kas-iskelet sistemi ve CNS enfeksiyonları olarak bilinmektedir (Karacalar S, Turgut N, Tekin E A. 2014).

Çok değişkenli analizde, T.gondii enfeksiyonu için riskin yaşla birlikte arttığını ve eğitim seviyesi düşük olanlarda, yabancı uyruklu kişilerde, kalabalık ortamda yaşayanlarda ve meslek gruplarına göre farklılık gösterdiği bildirilmiştir (Jones JL, et al. 2001). Amerika Birleşik Devletlerindeki AIDS’li hastaların %5-10’unda, Batı Avrupa’daki AIDS hastalarının %25’inde toksoplasmik ensefalit geliştiği belirtilmektedir (http://emek-eakademi.com/ 2006 / Murat Hökelek.). Bir AIDS hastasının


beyin lezyonunda dikkat edilmesi gereken en önemli ayırıcı tanın CNS lenfoma olduğu belirtilmektedir. Radyolojik olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) de AIDS’li hastaların beyninde %70-80 bilateral multiple lezyonlar görülebilmektedir. Toxoplasmosis myelopatide BT ve Magnetik Resonans Görüntüleme (MR) de genellikle lokalize kord genişlemesi ve myelografide akış obstrüksiyonu görüldüğü bildirilmektedir (http://www.info.gov.hk/aids/pdf/g190htm/31.htm.).

Literatürde madde bağımlılığı olan kişilerde T.gondii seroprevalansını belirleyici yapılmış herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle çalışmamızda uyuşturucu madde kullanan kişilerde fırsatçı bir patojen olan anti-Toxoplasma gondii IgG ve IgM antikorlarının dağılımı ELISA yöntemi ile araştırılarak seroprevalansının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Çalışma sonucunda uyuşturucu madde kullanan 65 kişinin %36,9’unda T.gondii IgG antikor düzeyi saptanmıştır. Sağlık Bakanlığının zoonoz hastalıklarla ilişkili rehberine ve son yıllarda yapılan çalışmalara göre Türkiye’de toxoplasma seropozitiflik oranının %30-60 olduğu belirtilmiştir (Tansel Ö, Ekuklu G, Kunduracılar H, Eker A, Yuluğkural Z, Yüksel P. 2009, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı, 2011).

Toxoplasma gondii enfeksiyonunun etkilenen kişiye göre farklı sonuçları olabilir. Bu sonuçlar, kişinin genetik yatkınlığına, immün sisteminin durumuna, enfeksiyonun geçirildiği zamana ve etkilenen beyin bölgesine göre değişmektedir. Bağışıklık sistemi sağlıklı olan bireylerde T.gondii enfeksiyonu çoğunlukla asemptomatiktir. Ancak bağışıklık sistemi zayıflamış bireylerde parazit hızla yayılarak, şiddetli hastalık tablosuna ve ensefalite neden olur. Son yıllarda yapılan çalışmalara göre nörotropik bir parazit olan T.gondii şizofreni gelişiminde rol oynayarak, davranış değişikliklerine, intihar girişimine ve beyin dokusunda nöropatolojik dejenerasyonlara yol açabilmektedir (Okusaga O, et al. 2011, Horacek J, et al. 2011, Ahmad D, Mehdi S, Sayed HH, Sayed AK, Shirzad G. 2010, Zhu S. 2009, Da Silva RC, Langoni H. 2009, Yolken RH, Dickerson FB, Fuller Torrey E. 2009).

Yapılan çalışmalar incelendiğinde 19 çalışmanın 18’ inde T.gondii antikorlarının psikiyatri hastalarında daha yüksek oranda bulunduğu gözlenmiştir. Epidemiyolojik çalışmalara göre şizofrenide madde kullanım bozuklukları olan kişilerde yaşam boyu yaygınlığı %47-70 arasında değişmektedir (Dilbaz N, Darçın AE. 2011). Şizofren tanılı bireylerin neredeyse yarısı yaşam boyu madde kullanım bozuklukları (MKB) öyküsüne sahiptir. Bazı davranış bozukluklarının gelişiminde T.gondii’nin rolü olduğu aşikârdır. Ancak patofizyolojik mekanizmalar, nöroimmunomodülasyon, nörotransmisyon ve bazı durumlarda gen-çevre etkileşiminin mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Türkiye’de şizofreni hastalarında T.gondii ilişkisinin araştırıldığı çalışmalara göre IgG seropozitifliği %40-66 arasında değişmektedir (Cetinkaya Z, Yazar S, Gecici O, Namli MN. 2007, Tamer GS ark. 2008, Yüksel P, ark. 2010). Aynı zamanda dünya nüfusunun üçte birinde bulunan T.gondii’nin birçok Avrupa ülkesinde intihar hızında artış ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (Ling VJ, et al. 2011).


Yapmış olduğumuz çalışmada çoklu sayıda uyuşturucu madde kullanan 7 kişide IgG ve 2’sinde ise IgM seropozitifliği saptanmıştır. Bu oranlara bakıldığında parazitin patolojik ve immünolojik reaksiyonlara yol açtığını ve davranış fonksiyonlarını etkileyebildiğini düşünmekteyiz.

Toxoplasma gondii seropozitifliği yüksek olan psikiyatri hastalarında ve kontrol gruplarında riskli davranışların (çiğ et tüketimi, enfekte kedilerle temas, hijyen koşullarına dikkat etmeme, vb.) daha fazla olması enfeksiyon riskini artırmaktadır (Hinze-Selch D, et al. 2007). Konağın hücresel bağışıklığı zayıflaması durumunda organizmanın konakta yaşama şansını da artırmaktadır. Webster’e göre, T. gondii’nin rodent davranışlarını nasıl değiştirdiği bilinmediğini ancak histopatolojik, immünolojik ve/veya nöromodülatör değişiklik mekanizmaların potansiyel rolü olabileceğini bildirmektedir (Webster JP. 2007). Bu patolojik değişiklikler, tek başına düşünülmese de beynin kist içeren bölümlerinde multifoküler lezyonlar ve histopatolojik değişiklikler olabileceğini bildirmişlerdir. Bipolar afektif bozukluk ve şizofreni hastalarında T.gondii varlığının araştırıldığı bir çalışmada; T.gondii varlığı ve sigara-alkol ve madde bağımlılığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tanımladıklarını bildirmişlerdir. Buda yapmış olduğumuz çalışmanın önemini ayrıca vurgulamaktadır (Doğan N, Akdaş İ, Eşsİzoğlu A, Güleç G. 2018).

Son yıllarda bir protozoon olan T.gondii’nin yetişkin bireylerde psikiyatrik hastalıklardan ve altta yatan davranış değişikliklerinden sorumlu olabileceği görülmektedir. Bu nedenle önemli bir halk sağlığı sorunu olan parazitin konak davranışı üzerinde türler ve bireyler arasında karşılaştırmalı etkisi de araştırılırsa önemli sonuçlar elde edilebilecektir. Parazit ile nöropsikiyatrik semptomlarının başlangıcı arasındaki ilişkiyi daha iyi tanımlamaya yönelik ilave kohort çalışmalarla desteklenmelidir.


SONUÇ VE ÖNERİLER

Planlanmış bu çalışmada elde dilen kan örneklerinde sadece T.gondii seropozitifliği araştırılmıştır. Literatürde bu tip kişilerde T.gondii seroprevalansını belirleyici yapılmış herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışma sonucunda kanlarında uyuşturucu madde tespit edilen 65 kişinin %36,9’unda T.gondii IgG antikor düzeyi saptanmıştır. Bu oran oldukça yüksek olup parazitin patolojik ve immünolojik reaksiyonlara yol açtığını ve davranış fonksiyonlarını etkileyebildiğini düşünmekteyiz. Ancak daha sonraki çalışmalarda psikiyatrik bozukluk nedenleri ile karşılaştırma yapılması gerekmektedir.

Son yıllarda önemi gittikçe artan bir protozoon olan T.gondii’nin yetişkin bireylerde psikiyatrik hastalıklardan ve altta yatan davranış değişikliklerinden sorumlu olabileceği görülmektedir. Bu nedenle önemli bir halk sağlığı sorunu olan parazitin konak davranışı üzerinde türler ve bireyler arasında karşılaştırmalı etkisi de araştırılması kanaatindeyiz.

Özellikle T.gondii seropozitif çıkan risk altındaki bireyler (öncelikle hamile kadınlar, çocuklar, psikiyatrik sağlık sorunları olan bireyler) sürekli olarak izlenmeli ve sağlıklı yaşama biçimi davranışları, kişisel ve çevresel hijyen konularında eğitimler verilmelidir. Ayrıca parazitin tanısının önemli olduğu konusunda sağlık personeline de farkındalık sağlama açısından hizmet içi eğitimlerle hatırlatılmalıdır.


KAYNAKLAR

1. Ahmad D, Mehdi S, Sayed HH, Sayed AK, Shirzad G. Serological survey of Toxoplasma gondii in schizophrenia patients referred to Psychiatric Hospital, Sari City, Iran. Trop Biomed. 2010; 27(3): 476-482.

2. Ajioka JW, Soldati D. Toxoplasma-Molecular and Cellular Biology. Norfolk, UK. Horizon Bioscience. 2007; 37-58.

3. Ancelle T, Goulet V, Tirard-Fleury V, et al. La toxoplasmose chez la femme enceinte en France en 1995: resultats d'une enquite nationale perinatale. (In French). Bull Epidemiol Hebdomadaire 1996;51:227–8.

4. Can ÖS, Yalçın Ş, Memikoğlu O, Özgencil E, Oba Ş, Tulunay M, et al. A Trojan Horse in Intensive Care Unit: Toxoplasma gondii. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2012; 32(1): 120-3. 27.

5. Cetinkaya Z, Yazar S, Gecici O, Namli MN. AntiToxoplasma gondii Antibodies in Patients With Schizophrenia-Preliminary Findings in a Turkish Sample. Schizophr Bull. 2007; 33(3): 789–91.

6. Cevizci S, Babaoğlu ÜT, Öyekçin DG. Toxoplasma gondii, Ruh Sağlığı ve Şizofreni. TAF Prev Med Bull 2013; 12(2):199 -208.

7. da Silva RC, Langoni H. Toxoplasma gondii: hostparasite interaction and behavior manipulation. Parasitol Res. 2009; 105(4): 893-898.

8. Dilbaz N, Darçın A E. Şizofreni ve Madde Kullanım Bozukluğu Eş Tanılı Hastalarda Tedavi Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 1, 2011.

9. Doğan N, Akdaş İ, Eşsİzoğlu A, Güleç G. Bipolar Afektif Bozukluk ve Şizofreni Hastalarında Toxoplasma gondii Varlığının ve İlişkisinin Serolojik ve Moleküler Yöntemlerle Araştırılması FLORA 2018;23(3):142-149.

10. Flegr J. Effects of Toxoplasma on Human Behavior. Schizophr Bull. 2007; 33(3): 757–60.

11. Hinze-Selch D, Da¨ubener W, Eggert L, Erdag Ş, Stoltenberg R, Wilms S. A Controlled Prospective Study of Toxoplasma gondii Infection in Individuals With Schizophrenia: Beyond Seroprevalence. Schizophr Bull. 2007; 33(3): 782–788.

12. Horacek J, Flegr J, Tintera J, et al. Latent toxoplasmosis reduces gray matter density in schizophrenia but not in controls: Voxel-basedmorphometry (VBM) study. World J Biol Psychiatry. 2011 May 23.

13. Hsu PC1, Groer M, Beckie T. New findings: depression, suicide, and Toxoplasma gondii infection. J Am Assoc Nurse Pract. 2014 Nov;26(11):629-37.

14. http://emek-eakademi.com/ files / sunu arşivi / zoonotik hastaliklar sempozyumu / 2006 / Murat Hökelek.

15. http://www.info.gov.hk/aids/pdf/g190htm/31.htm. 16. Jeannel D, Niel G, Costagliola D, et al. Epidemiology of toxoplasmosis among

pregnant women in the Paris area. Int J Epidemiol 1988;17:595–602. 17. Jones JL, Kruszon-Moran D, Wilson M, McQuillan G, Navin T, McAuley JB.

Toxoplasma gondii infection in the United States: seroprevalence and risk factors. Am J Epidemiol. 2001 Aug 15;154(4):357-65.

18. Kaptan F, Örmen B, Türker N, El S, Ural S, Vardar İ, et al. Retrospective Evaluation of 128 Cases Infected with Human Immunodeficiency Virus. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2011; 31(3): 525-33.

19. Karacalar S, Turgut N, Tekin E A. Madde Bağımlısı Hastalarda Anestezi Uygulamaları ve Yoğun Bakımda Karşılaşılan Problemler. Okmeydanı Tıp Dergisi 30(Ek sayı 2):134-142, 2014

20. Kintz P, Villain M, Cirimele V. Hair Analysis for Drug Detection. Ther Drug Monit, 2006;28: 442-446.


21. Levine B. Principles of Forensic Toxicology: Chapter 13, ACC Press, 2nd Edtion, Washington, 2003:207-227.

22. Ling VJ, Lester D, Mortensen PB, Langenberg PW, Postolache TT. Toxoplasma gondii seropositivity and suicide rates in women. J Nerv Ment Dis. 2011; 199(7): 440-444.

23. Okusaga O, Langenberg P, Sleemi A, et al. Toxoplasma gondii antibody titers and history of suicide attempts in patients with schizophrenia. Schizophr Res. 2011; 133(1-3): 150-155. 13.

24. Över L, Aksoy Ü. Parazitler Canlıların Davranışları Üzerine Etkili mi? Deü Tıp Fakültesi Dergisi. 2006; 20(2): 115- 123.

25. Schwartzman JD, Maguire JH. Systemic coccidia (toxoplasmosis). In: Guerrant RC, Walker DH, Weller PF, eds. Tropical infectious diseases: principles, pathogens, and practice. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 1999:829–39.

26. Selavka CM, Rieders F. Determination of cocaine in hair. Forensic Science International, 1995; 70:155-164.

27. Shin DW, Cha DY, Hua QJ, Cha GH, Lee YH. Seroprevalence of Toxoplasma gondii Infection and Characteristics of Seropositive Patients in General Hospitals in Daejeon, Korea. Korean J Parasitol. 2009; 47(2): 125-130.

28. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı. Zoonotik Hastalıklar Hizmet İçi Eğitim Modülü. Ankara, 2011. S.167. ISBN: 978-975-590-328-326.

29. Tamer GS, Dundar D, Yalug I, Çalışkan S, Yazar S, Aker A. The Schizophrenia and Toxoplasma gondii connection: infectious, immune or both? Adv Ther. 2008; 25(7): 703-709.

30. Tansel Ö, Ekuklu G, Kunduracılar H, Eker A, Yuluğkural Z, Yüksel P. Edirne’de doğurganlık çağındaki kadınlarda toksoplazmoz seroepidemiyolojisi ve teorik konjenital toksoplazmoz insidansının belirlenmesi: Toplum tabanlı bir çalışma. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2009; 29(1): 84-90.

31. Türkcan A. Türkiye’de madde kullananların profili: Hastane verilerinin incelenmesi. Düşünen Adam 1998; 11: 56-64.

32. Webster JP. The Effect of Toxoplasma gondii on Animal Behavior: Playing Cat and Mouse. Schizophr Bull. 2007; 33(3): 752–756.

33. Yolken RH, Dickerson FB, Fuller Torrey E. Toxoplasma and schizophrenia. Parasite Immunol. 2009; 31(11): 706-715.

34. Yüksel P, Alpay N, Babur C, et al. The role of latent toxoplasmosis in the aetiopathogenesis of schizophrenia-the risk factor or an indication of a contact with cat? Folia Parasitol (Praha). 2010; 57(2): 121-8.

35. Zhu S. Psychosis may be associated with toxoplasmosis. Med Hypotheses 2009; 73(5): 799-801.

59

DOĞU AKDENİZ BÖLGESİNDEKİ HASTALARIN İMPLANT TEDAVİSİ HAKKINDAKİ BİLGİ

DÜZEYLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Ceren AKTUNA BELGİN 1 , Hüseyin Berkay BELGİN 2

BÖLÜM

5

1 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene

Radyolojisi Anabilim Dalı, Hatay/TÜRKİYE. 2 Özel Klinik Hatay/ TÜRKİYE.


Ceren AKTUNA BELGİN, Hüseyin Berkay BELGİN 61

GİRİŞ

Sabit, bölümlü veya tam protezlere desteklik ve retansiyon sağlamak amacıyla, çene kemiklerinin içine ve/veya üzerine yerleştirilerek alloplastik maddelerden oluşan apareylere dental implant denir (Duymuş ve Güngör, 2013). Dental implant kullanılarak yapılan tedavilerin temel amacı; eksik dişlerin fonksiyon, fonasyon ve estetik açıdan rehabilite edilmesidir (Güngör, Holoğlu, Duymuş, 2008). Dental implant tedavisi yöntemi hakkında edinilen bilgiler hastaların hem tedavi ile ilgili olumsuz düşüncelerin ortadan kalkması hem de tedavi prognozunun daha iyi olması için önemlidir (Al-Dwairi, El Masoud, Al-Afifi, Borzabadi-Farahani, Lynch, 2014). Yapılan bilgilendirmeler ile hastaların tedaviye olan tutumlarının etkilendiği görülmüştür (Satpathy, Porwal, Bhattacharya, Sahu, 2011; Suprakash ve diğerleri, 2013). Bu çalışmanın amacı, Hatay İli ve çevresinden kliniğimize başvuran hastaların dental implant hakkındaki, farkındalıklarının ve bilgi ihtiyaçlarının değerlendirilmesidir.

MATERYAL-METOT

Çalışmamıza Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne diş eksikliği şikayeti başvurmuş, anket doldurmayı kabul eden, 18 yaş üstü ve 70 yaş altı, daha önce implant tedavisi görmemiş olan 180 hasta dahil edilmiştir. Hastalardan rutin muayene öncesi onam formu alınmıştır. Hastalara verilen ankette çoktan seçmeli sorulara yer verilmiştir (Tablo 1). Ayrıca ankette hastaların yaş, cinsiyet ve eğitim durumu bilgileri de eklenmiştir ( Erzurumlu ve Kara, 2018; Güngör ve Dikeç, 2015). Hastalar cinsiyetine göre ve 18-35 yaş, 36-70 yaş olmak üzere iki yaş grubuna ayrılmıştır. Eğitim durumlarına göre ilköğretim mezunu, lise mezunu, üniversite mezunu veya üstü olmak üzere üçe ayrılmıştır. Anket sonuçlarından elde edilen veriler tanımlayıcı istatistik kullanılarak analiz edilmiş ve ağız, diş ve çene radyolojisi uzmanı ve protetik diş tedavisi uzmanı tarafından fikir birliğine varılarak değerlendirilmiştir.

BULGULAR

Ankete 180 hasta (81 kadın, 99 erkek) katılmıştır. Hastaların yaş dağılımı ve eğitim düzeylerine göre dağılımı Tablo 2’ de verilmiştir.

Hastalara sorulan “Dental implant hakkında bir bilginiz var mı?” sorusuna %21.8 oranında yeterli bilgim var, % 63.4 oranında kısmen bilgim var, %14.8 oranında hiçbir bilgim yok yanıtı verilmiştir. “Dental implantların maliyeti hakkında bilginiz var mı?” sorusuna %10.4 oranında “evet”, %76.8 oranında “tam emin değilim”, %12.8 oranında “hayır” cevabı verilmiştir. “Dental implant uygulaması yaptırmak için nasıl bir kuruluş tercih edersiniz ?” sorusuna hastaların %44.6’sı “üniversite hastanesi veya uzman diş hekimi muayenehanesini” tercih ettiklerini, %30.7’sinin “herhangi bir diş hekimi muayenehanesini”, %24.7’si ise “bu konuda seçici davranmadığını” belirtmiştir. Dental implant uygulamasının zor bir işlem olduğunu düşünenlerin oranı %68.5 bulunurken, %19.4 oranında orta zorlukta, %12.1


oranında ise kolay bir işlem olduğu belirtilmiştir. Hastalara yöneltilen “Standart bir implant tedavisi süresi hakkında bilginiz var mı?” sorusuna ise %66.9 oranında “kısmen”, %18.3 oranında “evet”, %14.8 oranında “hayır” cevabı alınmıştır.

“Dental implant üstü protezlerinize de doğal dişlerinin gibi günlük fırçalama ve temizlik uygulaması yapılması gerektiğini biliyor musunuz?” sorusuna ise hastaların % 65.5 i hayır cevabını vermiştir. Bunu %20.4 ile “tam fikrim yok”, %14.1 ile “evet” cevabı izlemiştir. “İmplant tedavisi başarısının çeşitli kriterlerden (implant markası, uygulamayı yapan ekip, hastanın genel sağlık durumu, ağız hijyeni v.b.) etkilendiğini biliyor musunuz?” sorusuna %11.4 oranında “evet”, %30.8 oranında “tam bilgi sahibi değilim”, %57.8 oranında “hayır” cevabı verilmiştir.

“Sonuç olarak eksik dişleriniz için size en yakın olan fikir nedir?” sorusuna ise %35.6 oranında “implant tedavisi düşünüyorum”, % 49.5 oranında “kararsızım”, %14.9 oranında ise “kesinlikle yaptırmam” cevabı alınmıştır. Eksik dişlerin tedavisi olarak implantı düşünen hastaların eğitim durumlarının % 60.7 oranında üniversite mezunu, % 54.3’si lise mezunu, % 51.4’si ilköğretim mezunu olduğu görülmüştür. Bu hastaların % 51 inin kadın, % 49 unun erkek olduğu ve % 54 ünün 18-35 yaş arasında olduğu, % 46 sının 36-70 yaş aralığında olduğu görülmüştür. İmplant tedavisi konusunda kararsız kalan hastaların % 35.1 oranında üniversite mezunu, % 33.1 oranında lise mezunu olduğu, % 30.7 oranında ilköğretim mezunu olduğu görülmüştür. Bu hastaların % 52.7 si kadın, % 47.3 ünün erkek, % 51.4 ün 15-35 yaş arası olduğu, % 48.6 sının 36-70 yaş arası olduğu görülmüştür. İmplant tedavisini kabul etmeyen hastaların % 4.2 oranında üniversite mezunu olduğu, %12.2 oranında lise mezunu olduğu, % 83.6 oranında ilköğretim mezunu olduğu görülmüştür. Bu hastaların % 53.1 inin kadın, % 46.9 unun erkek olduğu, % 62.9 unun 16-35 yaş arasında, % 37.1 inin 36-70 yaş arasında olduğu görülmüştür.

TARTIŞMA

1960’lı yıllarda Brenemark’ın osseointegrasyonu tanımlamasından bu yana kaybedilen dişlerin restorasyonunu içeren tam ve kısmi dişsizlik vakalarının tedavisinde dental implantlar sıklıkla kullanılan bir tedavi seçeneği olmuştur (Branemark, Adell, Breine, Hansson, Lindstrom, Ohlsson, 1969; Buser ve diğerleri, 1997).

Güngör ve Dikeç (Güngör ve Dikeç, 2015) çalışmalarında, hastalara dental implant tedavisi yaptırmakla ilgili fikirlerini sorduklarında % 45.3 oranında “kararsız”, %7.4 oranında “kesinlikle yaptırmam” görüşünü aldıklarını belirtmişlerdir. Ayrıca çalışmalarında eğitim düzeyinin artmasıyla birlikte implant hakkındaki farkındalık düzeyinin arttığını da belirtmişlerdir. Çalışmamızda, bu çalışmaya benzer şekilde implant tedavisi konusunda kararsız olanların oranı %49.5 olarak bulunmuştur ve eğitim düzeyi ile birlikte implant tedavisi hakkındaki bilginin ve tedaviyi yaptırma isteğinin


arttığı görülmüştür. Ancak bu çalışmadan farklı olarak çalışmamızda, implant tedavisini reddedenlerin oranı ise %14.9 ile daha yüksek bulunmuştur.

İmplantların uzun dönem başarıları için hastaların implant sonrası bakım, temizlik, genel ağız hijyeni konularında eğitilmesi, implant sonrası idame programlarına riayet edilmesi oldukça önemlidir (Dilsiz, Zihni, Yavuz, 2008). Çalışmamızda, hastalara bu konu ile ilgili yönlendirilen sorularda, katılımcıların yüksek oranlarda ilgili bilgi sahibi olmadıkları görülmüştür.

Al-Johanny ve ark. (Al-Johanny, 2010) çalışmalarında implant ile bilgileri diş hekiminden almak isteyenlerin oranını %85.2 olarak belirtmiştir. Çalışmamızda da benzer şekilde implant ile ilgili bilgileri üniversite hastaneleri veya uzman diş hekimleri tarafından almak isteyen katılımcıların toplamda oranı %75.3 olarak bulunmuştur.

Sonuç olarak implant hakkında bilgilendirmenin doğru ve anlaşılabilir yapılması ile hastaların tedaviye olumlu katılım göstereceği, tedavi sonrası prognozun pozitif yönde etkileneceği düşünülmektedir.


KAYNAKLAR

1. Duymuş, Z.Y. ve Güngör, H. (2013). Dental İmplant Materyalleri. J Dent Fac Atatürk Uni, 23: 145-152.

2. Güngör, H., Holoğlu, B., Duymuş, Z.Y. (2008). Diş Hekimlerinin Dental İmplant Planlamasında Kullanılan Radyografi Teknikleri Konusundaki Tercihlerinin Değerlendirilmesi. J Dent Fac Atatürk Uni, 18: 60-65.

3. Al-Dwairi, Z.N., El Masoud, B.M., Al-Afifi, S.A., Borzabadi-Farahani, A., Lynch, E. (2014). Awareness, attitude, and expectations toward dental implants among removable prostheses wearers. J Prosthodont, 23: 192-7.

4. Satpathy, A., Porwal, A., Bhattacharya, A., Sahu, P.K. (2011). Patient Awareness, Acceptance And Perceived Cost Of Dental Implants As A Treatment Modality For Replacement Of Missing Teeth: A Survey In Bhubaneswar And Cuttack. International Journal of Public Health Dentistry, 2(1): 1-7.

5. Suprakash, B., Ahammed, A.R., Thareja, A., Kandaswamy, R., Nilesh, K., Bhondwe Mahajan, S. (2013). Knowledge and attitude of patients toward dental implants as an option for replacement of missing teeth. J Contemp Dent Pract, 14(1): 115-8.

6. Erzurumlu, Z.Ü. ve Kara, S.Z. (2018). Diş Hekimliği Fakültesi’ne başvuran hastaların dental implant farkındalıklarının değerlendirilmesi. Selcuk Dent J, 5: 212-217.

7. Güngör, H. ve Dikeç, E.V. (2015). Doğu anadolu bölgesinde implant tedavisi hakkında hastaların bilgi düzeyinin araştırılması. J Dent Fac Atatürk Uni, 25 (2): 205-12.

8. Branemark, P.I., Adell, R., Breine, U., Hansson, B.O., Lindstrom, J., Ohlsson, A. (1969). Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg, 3: 81-100.

9. Buser, D., Mericske-Stern, R., Bernard, J.P., Behneke, A., Behneke, N., Hirt, H.P. … Lang, N.P. (1997). Longterm evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis of a prospective multi center study with 2359 implants. Clin Oral İmpl Res, 8: 161-172.

10. Dilsiz, A., Zihni, M., Yavuz, M.S. (2008). Peri-implant hastalıklar. Cumhuriyet Dental Journal, 11(1): 59-65.

11. Al-Johany, S., Al Zoman, H.A., Al Juhaini, M., Al Refeai, M. (2010). Dental patients' awareness and knowledge in using dental implants as an option in replacing missing teeth: A survey in Riyadh, Saudi Arabia. Saudi Dent J, 22(4): 183-188.


TABLOLAR

Tablo 1. Ankete katılan hastalara yöneltilen sorular

Sorular: 1. Dental İmplant hakkında herhangi bir bilginiz var mı ? A) Yeterli bilgim var B) Kısmen bilgim var C) Hiçbir bilgim yok 2. Dental İmplantın maliyeti hakkında bilginiz var mı? A) Evet, var B) Tam emin değilim C) Hayır, yok 3. Dental İmplant uygulaması yaptırmak için nasıl bir kuruluş tercih edersiniz ? A) Üniversite hastanesi ya da uzman hekim muayenehanesi B) Herhangi bir diş hekimi muayenehanesi C) Bu konuda seçici davranmam 4. Dental İmplant yaptırmayı zor bir işlem olarak düşünüyor musunuz? A) Hayır B) Orta zorlukta C) Evet 5. Standart bir implant tedavisi süresi hakkında bilginiz var mı? A) Evet B) Net bilgim yok C) Hayır, hiçbir fikrim yok 6. Dental implant üstü protezlerinize de doğal dişleriniz gibi günlük fırçalama ve temizlik uygulaması yapılması gerektiğini biliyor musunuz? A) Evet B) Tam bilgim yok C) Hayır 7. İmplant tedavi başarısının çeşitli kriterlerden (implant markası, uygulamayı yapan ekip, hasta genel sağlık durumu ve ağız hijyeni vb. ) etkilendiğini biliyor musunuz ? A) Evet B) Tam bilgi sahibi değilim C) Hayır 8. Sonuç olarak eksik dişleriniz için aşağıdakilerden hangisi sizin fikrinize en yakın olanıdır? A) İmplant yaptırmayı düşünüyorum B) Kararsızım C) Kesinlikle yaptırmam


Tablo 2. Ankete katılan hastaların yaş, cinsiyet ve eğitim düzeylerine göre dağılımı

SAYI (N) YÜZDESİ (%) YAŞ 18-35 yaş 144 80 36-70 yaş 36 20 CİNSİYET Kadın 81 45 Erkek 99 55 EĞİTİM DÜZEYİ İlköğretim Mezunu 55 30.5 Lise Mezunu 45 25 Üniversite Mezunu 80 44.5 TOPLAM 180

67

DAİMİ DİŞLENMEDE GÖZLENEN FARKLI TİPTEKİ DENTAL YARALANMALAR VE TEDAVİ

YAKLAŞIMLARI: OLGU SERİSİ

Zehra ŞİVGAN 1 , Eda ÖZDEMİR 2 , Behiye BOLGÜL 3

BÖLÜM

6

1 Mustafa Kemal Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği, Hatay. 2 Mustafa Kemal Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği, Hatay. 3 Mustafa Kemal Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği, Hatay.


Zehra ŞİVGAN, Eda ÖZDEMİR, Behiye BOLGÜL 69

Dentoalveolar travmalar, ağız boşluğu çevresindeki sert ve yumuşak dokular üzerinde etkili olan yaralanmalardır. (1)Bu tip yaralanmalar sadece travmadan kaynaklı değil, hasta ve ebeveyn üzerinde oluşturduğu stres sebebiyle de acil müdahale gerektiren durumlardandır.(2) Basit kazalar, spor aktiviteleri, oyun, yol, trafik kazaları dentoalveolar yaralanmalara neden olabilir. Ayrıca, epilepsi veya ilaçların kötüye kullanımı ile ilgili konvülsif nöbetler ve bazen endotrakeal entübasyon sırasında da travma meydana gelebilir. (3) Her hasta için toplanacak veriler, hayati belirtileri, tıbbi ve cerrahi öyküyü, kullanılan ilaçları, alerji ve kaza bilgilerini içermelidir. (4) Tanı ve tedavi yapılmadan önce, yaralanma türlerinin sınıflandırılması ve anlaşılması esastır. Yaralanma şekli bölgeye, etkinin yönüne, şiddetine ve dişi çevreleyen periodontal yapıların esnekliğine bağlıdır. (3) Angle Sınıf 2 Bölüm 2 malokluzyon görülen hastalarda travma insidansının diğer okluzyon türlerine göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir. (5) Dünya Sağlık Örgütü’nün dental travmatik yaralanma sınıflandırılması en çok kabul görülen sınıflandırmalardan biridir.

DİŞ VE DESTEK DOKU YARALANMALARININ SINIFLANDIRILMASI

Sert Doku ve Pulpa Yaralanmaları

Periodontal Doku Yaralanmaları

Kemik Destek Doku Yaralanmaları

Yumuşak doku yaralanmala-rı

a)komplike olmayan kuron kırıkları 1.Mine çatlağı 2.Mine kırığı 3.Mine-dentin kırığı b)komplike kuron kırıkları c)kron-kök kırıkları d)kök kırıkları

a)sarsılma b)sublüksasyon c)lateral lüksasyon d)intrüzyon e)extrüzyon f)avülsiyon

a)alveol soketin ezilmesi b)alveol soket kırıkları c)alveol proçes kırıkları d)maksilla ve mandibula kırıkları

Mine Çatlağı

Minenin morfolojik olarak sağlam kaldığı tamamlanmamış kırıklardır. Mine çatlakları, çoğunlukla dental travma kaynaklıdır ancak bazı durumlarda travmatik okluzyon veya kötü alışkanlıklar sonucu da ortaya çıkabilir. (6) Dişte hassasiyet gözlenmemektedir. Eğer hassasiyet mevcutsa kökte kırık varlığı ya da lüksasyon ihtimali düşünülmektedir. Radyografik olarak herhangi bir patoloji gözlenmez. Travma sonrası oluşabilecek renklenmenin önüne geçmek için asitle pürüzlendirme sonrasında kompozit rezin uygulanabilir. (7)

Mine Kırığı

Minede doku bütünlüğü kaybı oluşturan tamamlanmış kırıklardır. Kırık hattı mine sınırları içindedir. (7) Genellikle ön bölgede dişin insizal veya


proksimalinde meydana gelir. Diş sıcaklık, dehidrasyon ve basınçtaki değişikliklere duyarlı değildir. Geçici olarak vitalite testine negatif yanıt alınabilir ve özellikle eşlik eden lüksasyon yaralanmalarında dişin rengi koyulaşabilir. Mine kırıkları için tedavi, kaybedilen doku miktarına bağlıdır. Kırığın miktarına bağlı olarak frez veya disklerle mine möllenerek takip edilebilir. Estetik sorun oluşturan daha ciddi vakalarda kompozit rezin restorasyon yapılabilir. (8) Diş parçası mevcutsa asit, bonding ajan ve akışkan kompozitle dişe yapıştırılabilir. (7)Mine çatlağı ve kırığında prognoz oldukça iyidir. Mine çatlağı sonrası pulpanın vital kalma ihtimali % 97-100 arasındayken; mine kırıklarından sonra bu oran % 99 ile % 100 arasında değişmektedir. Travma sonrası gelişen pulpa nekrozunun olası açıklamaları, gözden kaçırılmış sarsıntı veya subluksasyon olabilir. (8)

Komplike Olmayan Kuron Kırığı

Pulpanın açığa çıkmadığı mine ve dentinle sınırlı travma tipidir. Kök kırığı ve lüksasyon yaralanması ihtimaline karşı periapikal film alınması tavsiye edilir. (7) Dentinin dahil olduğu kuron kırıkları mümkünse, ilk seansta tedavi edilmelidir. Mine kaybı, bakteriyel, termal veya kimyasal irritanların pulpaya ulaşmasına izin veren dentin tübüllerini açığa çıkarır. (8) Açıkta kalan dentin pulpadan 0,5 mm uzaktaysa (pembe yansıyan pupa görünümü mevcutsa), kalsiyum hidroksit liner olarak kullanılır ve cam iyonomer gibi bir malzeme ile üzeri örtülür. Diş parçası mevcutsa asit, bonding ajan ve akışkan kompozitle dişe yapıştırılabilir. (7) Eğer kırık parça bulunamadıysa, kompozit rezin kullanılarak diş restore edilmelidir. (3) Pulpa prognozu iyidir. Uzun süreli klinik çalışmalar, eşlik eden periodontal yaralanma olmadıkça ve restorasyonun sızdırmazlığı iyiyse pulpanın vital kalma prevalansının % 94-98 arasında olduğunu göstermektedir. (8)

Komplike Kron Kırığı

Mine ve dentinle birlikte pulpa kırık hattına dahil olmuştur. (7) Genel olarak dentin tübüllerinden ve açılan pulpadan dolayı sıcaklık, dehidrasyon ve basınçtaki değişikliklere karşı duyarlılık mevcuttur. Lüksasyon yaralanması eşlik etmediği sürece vitalite testi pozitif yanıt verir. (8) Kök gelişimi devam eden dişlerde, pulpa kaplama veya parsiyel pulpotomi ile pulpa canlılığının korunması avantajlıdır. (7) Pulpadaki kanama açık renkte ve kontrol altına alınabilecek seviyedeyse ayrıca travmadan önce dişin pulpasında herhangi bir patoloji mevcut değilse pulpa kuafajı denenebilir. Pulpadaki perforasyon alanı kalsiyum hidroksit ile kaplanır ve reperatif dentin oluşumu indüklenir. Pulpa kuafajının kontrendike olduğu durumlarda parsiyel pulpatomi gibi vital tedaviler uygulanabilir. (8) Cvek amputasyonu, komplike mine-dentin kırıklarında açık veya kapalı apeksli daimi kesicilerin tedavisi için yararlı bir tekniktir. Cvek ampütasyonu, travma sonrası iyileşmeye yardımcı olmak için hücreden zengin sağlıklı koronal pulpa bırakılarak, inflame 1-3 mm'lik iltihaplı pulpa dokusunun çıkarılmasını gerektirir. Hemostaz sağlanırsa, diş restore edilebilir ve normal fonksiyonun devamı sağlanır.


Cvek amputasyonu yapılması, minede renklenme, diş kırılganlığında artış gibi açık apeksli dişlerde uygulanan apeksifikasyon veya apeksogenezis tedavilerinin oluşturduğu komplikasyonların önüne geçmektedir. Kalsiyum hidroksit veya mineral trioksit agregat (MTA) gibi biyoseramik materyaller, sadece pasif temasla, hafifçe ve doğrudan iltihaplı olmayan pulpa dokusu ile temas halinde yerleştirilmelidir. (9) Final restorasyon dişin kendi parçası ya da kompozit rezinlerle yapılabilir. Vital amputasyonun prognozu iyidir ve başarı oranı % 94 ile% 100 arasında değişmektedir. (8) Kapalı apeksli dişlerde, kök kanalı tedavisi genellikle tercih edilen tedavidir, ancak pulpa kuafajı veya parsiyel pulpotomi de tedavi seçeneklerindendir. (7)

Komplike Olmayan Kuron-Kök Kırıkları

Mine, dentin, sementi içeren ve pulpanın dahil olmadığı dişeti altına uzanan kırıklardır. (7) Klinik muayene, mobilite testi ve radyografik inceleme ile tanı konulur. Eğer fragman periodontal ligament lifleri tarafından hala yerinde tutulursa, hasta genellikle parçanın hafifçe hareket etmesi nedeniyle basınç veya perküsyona duyarlılıktan şikayetçi olacaktır. (8) Kesin bir tedavi planı yapılana kadar hareketli segment komşu dişlere geçici olarak sabitlenebilir. Farklı tedavi seçenekleri mevcuttur; sadece kırık koronal parça alınması ardından diş eti seviyesinin üzerinde açıkta olan apikal parçanın restore edilmesi, koronal parçanın alınmasını takiben endodontik tedavi ve kalan kökün ekstrüzyon sonrası post-retantif kuronu destekleyecek miktarda yeterli ortodontik ekstrüzyonu yapılması, hareketli parçanın alınmasını takiben kökün daha koronal bir pozisyona cerrahi olarak konumlandırılması veya dişin çekilmesi. (7)

Komplike Kuron-Kök Kırıkları

Kırık hattı mine, dentin ve sementi içerir ayrıca pulpa açığa çıkmıştır. (7) Kron ve kök kırığının birlikte görülmesi, koronal restorasyon konusunda birçok problem ortaya çıkarır. Kırık hattının seviyesi ve konumu ile kalan kök miktarı tedavinin türünü belirler. Restorasyon yapımında karşılaşılan potansiyel zorluklar kırık hattına, okluzyon tipine ve prognoza bağlıdır. (10) Kök ucu açık dişlerde parsiyel pulpotomi ile dişin canlılığının korunması yararlıdır. Bu tedavi, kök gelişimini tamamlamış dişleri olan hastalar için de bir seçenektir. Kalsiyum hidroksit bileşikleri uygun pulpa kaplama materyalleridir. Kök gelişimini tamamlamış dişlerde kök kanal tedavisi tedavi seçeneği olabilir. (7) Restorasyonların tamamlanması pulpa tedavisini takiben komplike olmayan kuron kök kırığında anlatılan şekilde yapılabilir.

Kök Kırığı

Kök kırıkları, genellikle yer değiştirmeyen apikal segment ile yer değiştiren koronal segmentin birbirinden ayrılmasıyla karakterizedir. Periodontal ligament ve alveoler kemiği yaralanmaları ile ilişkili dentin, sement ve pulpa içeren kırıklardır. Artmış mobilite ve periodontal ligamentte kanama görülebilir. (11) İki farklı açıyla alınan periapikal radyografiler klinik


olarak ayırt edilemeyen kök kırıklarını teşhis etmek için kullanılır. (3)Travma sonrası, pulpa ve diğer hasarlı dokular iyileşme sürecine başlar. Prognoz, hastanın yaşı, dişin hareketliliği, kök gelişim derecesi, kök kırığının lokalizasyonu, kırık parçaların ayrılma miktarı ve travmadan sonra geçen süre gibi faktörlere bağlıdır. (11) Koronal parça yer değiştirmiş ve hareketli olabilir. Yer değiştirmiş ise koronal parça en kısa sürede yeniden konumlandırılmalıdır. Konum radyografik olarak doğrulanmalıdır. (7) Diş 4 hafta süreyle periodontal dokulara ve okluzyona travma oluşturmayan esnek bir splint ile sabitlenmelidir. Splint vitalite testlerine ve endodontik tedavi gerekli ise kök kanalına girişe izin vermelidir. (12) Kırık dişin servikal bölgesine yakın ise sabitleme süresinin uzatılması (4 aya kadar) yararlıdır. Pulpanın durumuna karar verebilmek için dişin en az 1 yıl süre ile takip edilmesi önerilir. Pulpa nekrozu gelişirse kırık hattına kadar olan koronal parçanın kök kanal tedavisinin yapılması dişin korunması için gerekir. (7)

Alveol Kemik Kırıkları

Alveoler kemik kırıkları görünüşte yumuşak doku yaralanmalarıyla en sık ilişkili olan sert doku yaralanmasıdır ve bu kırıkların çoğu dudak lezyonlarıyla birlikte görülür. (13) Genellikle bir veya daha fazla dişin yer değiştirmesine neden olan dental yaralanmalar ile ilişkilidir. (4) Alveol kırıklarının yaygın bir sonucu olarak segmentte hareketlilik görülebilir; dişler kırık parçanın yanlış hizalanması sonucunda okluzyonda değişikliğe neden olabilir. Alveoler kırıkları, özellikle lateral luksasyon ve avülsiyon gibi lüksasyon yaralanmalarıyla birlikte görülür. Panoramik radyografi kırığın seyri ve pozisyonunun belirlenmesinde yardımcı olabilir. (14) Tedavisi için yer değiştirmiş fragmanlar yerlerine yerleştirilir ve splintlenir. Eğer varsa dişeti yırtığı için sutur atılır. Kırık parça 4 hafta süre ile sabitlenir. (7)

Sarsılma

Dişin anormal gevşeme ve yer değiştirme göstermediği, ancak perküsyon duyarlılığının belirli derecede arttığı yaralanmalardır.(3) Pulpa vitalite testlerine genelde pozitif yanıt verir ve olağan dışı bir radyografik bulgu izlenmez. 14 gün boyunca yumuşak beslenme önerilir. Pulpayı besleyen damarlar etkilenebileceğinden bir yıl boyunca periyodik aralıklarla radyolojik izleme ve vitalite testleri yapılır. (7)

Sublüksasyon

Subluksasyon yer değiştirme olmadan dişin sokette gevşemesidir.(15) Diş eti oluğunda kanama görülebilir. (3) Genellikle ağrı, dişler okluzyona geldiğinde ve çiğneme sırasında meydana gelir. Spontane ağrı görülmez. Pulpal veya periodontal iyileşme komplikasyonları nadirdir. Genellikle prognoz iyidir. (16) Çoğunlukla tedavi gerekmez. Dişlerde yüksek miktarda mobilite görülüyorsa periodontal dokularda meydana gelebilecek hasarın önüne geçebilmek için 7-10 gün boyunca splint yapılabilir. (3) Hastaya yumuşak gıdalarla beslenme önerilmelidir. (7)


Ekstrüzyon

Ekstrüzyon, bir dişin aksiyal yönde yer değiştirmesi ile karakterize edilen lüksasyon yaralanmasıdır. Klinik olarak, diş genellikle palatal yönde yer değiştirmiştir ve artmış mobilite mevcuttur. Radyografide, periodontal aralıkta genişleme görülmektedir. (17) Ekstrüze daimi dişler yeniden konumlandırılmalı ve 2-3 hafta boyunca splintlenmelidir. (7) Apikal gelişim seviyesi ekstrüzyona uğramış dişlerin prognozunda anahtar faktördür. Açık apekse sahip dişler, pulpa iyileşmesi için daha büyük bir potansiyele sahiptir. Kapalı apeksli dişlerde, pulpa revaskülarizasyon olasılığı düşüktür, genellikle pulpa nekrozu gelişir. (18) Pulpa nekrozu beklenen gelişimini tamamlamış dişlerde veya klinik bulgu ve semptomlar kök gelişimi tamamlanmış veya tamamlanmamış dişlerde pulpanın nekrotik olduğunu işaret ettiğinde kök kanal tedavisine başlanır. (7)

İntrüzyon

Dişin uzun aksı boyunca alveol kemiği içerisine yer değiştirmesi olarak tanımlanır.(2) İntrüze dişlerde genellikle mobilite izlenmez. (4) Perküsyon testine yüksek metalik bir (ankilotik) ses ile yanıt alınır. (7) İntrüzyon, genellikle takip eden ciddi komplikasyonlar nedeniyle en zor tedavi edilen ve en ciddi travma türlerindendir. (19) Tedavi prosedürü açık ve kapalı apeksli dişlerde farklılık göstermektedir. (3) Kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde dişin spontan erüpsiyonu beklenir. Birkaç hafta içinde herhangi bir hareket gözlenmezse ve eğer diş 7’mm’den daha fazla intrüze olduysa cerrahi veya ortodontik olarak repoze edilir. Apeksi kapanmış dişlerde eğer intrüzyon miktarı 3 mm den az ise müdahale yapılmaksızın spontan erüpsiyon beklenir. 2-4 haftada bir hareket gözlenmezse ankiloz gelişmeden önce cerrahi veya ortodontik olarak repoze edilmelidir. (22) Eğer diş 7’mm’den fazla intrüze olduysa cerrahi repozisyon yapılır. Kök maturasyonu tamamlanan dişlerde büyük çoğunlukla ankiloz gelişir. Bu durumda kök kanal tedavisine başlanmalıdır. Eğer dişler cerrahi ya da ortodontik olarak repoze edilmişse 4-8 hafta esnek splint uygulanmalıdır. (7) İntrüzyon esnasında, pulpanın damarlanması kesilir ve etkilenen dişin destek yapıları ciddi şekilde hasar görür. Periodontal ligament ve destek yapılarının travmatik yaralanması, periradiküler alanda iyileşmeyi olumsuz etkileyecek bir mikro-ortam yaratabilir. (20) İntrüzyon pulpa nekrozu, enflamatuar kök rezorpsiyonu, ankiloz, marjinal kemik desteği kaybı, pulpa kanal obliterasyonu, dişeti çekilmesi gibi komplikasyonlara yol açabilir. (21)

Lateral Lüksasyon

Diş uzun aksı dışında yer değiştirmiştir. Palatinal/lingual, labial veya lateral yönde yer değiştirme gözlenebilir. (4) Kron genellikle palatinale doğru yer değiştirmiştir ve klinik olarak teşhis etmek kolaydır. (3) Bazı vakalarda PDL ve marjinal kemik kaybı görülür. Tedavi, dişleri ve alveoler fragmanları mümkün olan en kısa sürede yeniden konumlandırmayı gerektirmektedir. (23) Diş parmak veya forseps yardımıyla soketteki eski pozisyonuna getirilir


ve 2 hafta boyunca esnek splint uygulanır. Pulpa takibi yapılır ve nekroz gelişen dişlere kök kanal tedavisi uygulanır. (7)

Avülsiyon

En ağır dento-alveoler yaralanmalardan biri avülsiyondur. Dişin tamamen soketten çıktığı travma türüdür. (24) Avülsiyon, kalıcı dişlerde görülen tüm travmatik yaralanmaların % 1-16'sını oluşturur, 7-11 yaş grubunda en yüksek insidansa sahiptir ve erkeklerde kızlara nazaran üç kat daha sık görülür. (3) Tedavinin prognozu, kaza yerinde alınan önlemlere veya avülsiyonun hemen ardından geçen zamana bağlıdır. Replantasyon, sık tercih edilen bir tedavi yöntemidir, ancak her zaman derhal gerçekleştirilemez. İyi bir prognoz için uygun bir acil durum yönetimi ve tedavi planı önemlidir. (25) Avülse dişlerde, apikal kan akımı kesilir ve periodontal ligament (PDL) ciddi şekilde hasar görür. (26)

Avülse Dişlerde Tedavi Rehberleri

Avülse dişlerin doku canlılığın korunması için doku kültürü ve hücre taşıma ortamı kullanılır. Dengelenmiş osmolariteli ortama örnekler ise HBSS, serum fizyolojik ve süttür. Tükürük de kullanılabilir. Alveol soketleri replantasyondan önce kontrol edilir kırık mevcutsa uygun aletler ile soketin uygun pozisyonlandırılması sağlanır. Hastaya iki hafta boyunca yumuşak gıdalarla beslenmesi ve ikinci kez travmaya maruz kalmasını sağlayacak hareketlerden uzak durması önerilir. Yumuşak diş fırçasıyla yemeklerden sonra fırçalama ve günde 2 kez klorheksidinli gargara kullanımı tavsiye edilir.

Dişin apeksi kapalı ve kuru kalma süresi 1 saatten fazlaysa:

Uzun dönem prognozu iyi değildir. Periodontal ligamentte nekroz görüldüğünden iyileşme mümkün olmayacaktır. Kökteki nekrotik doku uzaklaştırılır. Replasman rezorbsiyonu sürecini yavaşlatmak için kök yüzeyine 20 dk boyunca %2’lik NaF uygulanabilir. Lokal anestezi ardından soket serum fizyolojik ile irrige edilir. Diş sokete yerleştirilir. Periapikal radyografi ile dişin pozisyonu kontrol edilir. 4 hafta boyunca semirijit splint ile dişler sabitlenir. Avülse dişe kök kanal tedavisi replantasyondan önce veya 7-10 gün sonra uygulanabilir. Dişeti bütünlüğünde bozulma varsa sutur atılır ve hastaya antibiyotik reçete edilir.

Dişin apeksi kapalı ve hasta kliniğe gelmeden dişi sokete yerleştirmişse:

Diş soketten çıkarılmaz. Travma bölgesi serum fizyolojik, klorheksidin gibi ajanlarla temizlenir. 2 hafta boyunca semirijit splint ile dişler sabitlenir. Dişeti bütünlüğünde bozulma varsa sutur atılır ve hastaya antibiyotik reçete edilir. Kök kanal tedavisine replantasyondan 1 hafta sonra splint sökülmeden başlanmalıdır.

Dişin apeksi kapalı ve kuru kalma süresi 1 saatten az ise:


Dişin kök yüzeyi serum fizyolojik ile yıkanır. Lokal anestezi uygulanarak diş sokete yerleştirilir. Periapikal radyografi ile dişin pozisyonu kontrol edilir. 2 hafta boyunca semirijit splint ile dişler sabitlenir. Dişeti bütünlüğünde bozulma varsa sutur atılır ve hastaya antibiyotik reçete edilir. Kanal tedavisine replantasyondan 1 hafta sonra splint sökülmeden başlanmalıdır.

Dişin apeksi açık ve hasta kliniğe gelmeden dişi sokete yerleştirmişse:

Diş soketten çıkarılmaz. Travma bölgesi serum fizyolojik, klorheksidin gibi ajanlarla temizlenir. 2 hafta boyunca semirijit splint ile dişler sabitlenir. Dişeti bütünlüğünde bozulma varsa sutur atılır ve hastaya antibiyotik reçete edilir. Çocuklarda maturasyonunu tamamlamamış dişlerin replantasyonun-daki amaç, pulpanın yeniden damarlanmasına izin vermektir. Revaskülarizasyon gerçekleşmezse kök kanal tedavisine başlanmalıdır.

Dişin apeksi açık ve kuru kalma süresi 1 saatten az ise:

Dişin kök yüzeyi serum fizyolojik ile yıkanır. Travma bölgesi serum fizyolojik, klorheksidin gibi ajanlarla temizlenir. 2 hafta boyunca semirijit splint ile dişler sabitlenir. Dişeti bütünlüğünde bozulma varsa sutur atılır ve hastaya antibiyotik reçete edilir. Revaskülarizasyon gerçekleşmezse kök kanal tedavisine başlanmalıdır.

Dişin apeksi açık ve kuru kalma süresi 1 saatten fazlaysa:

Uzun dönem prognozu iyi değildir. Periodontal ligamentte nekroz görüleceğinden iyileşme mümkün olmayacaktır. Kökteki nekrotik doku uzaklaştırılır. Replasman rezorbsiyonu sürecini yavaşlatmak için kök yüzeyine 20 dk boyunca %2’lik NaF uygulanabilir. Lokal anestezi ardından soket serum fizyolojik ile irrige edilir. Diş sokete yerleştirilir. Periapikal radyografi ile dişin pozisyonu kontrol edilir. 4 hafta boyunca semirijit splint ile dişler sabitlenir. Avülse dişe kök kanal tedavisi replantasyondan önce veya 7-10 gün sonra uygulanabilir. Dişeti bütünlüğünde bozulma varsa sutur atılır ve hastaya antibiyotik reçete edilir. (25)

Avülsiyon Sonrası Takip İşlemleri

Takip muayenelerinin ilk yılda bir, üç, altı ve on iki ay aralıklarla ve ardından yılda bir kez yapılması önerilir. (26)

Avülsiyon Sonrası Kanal Tedavisi

Kök oluşumunu tamamlamış dişler oluşabilecek komplikasyonlarının önüne geçmek için replantasyondan 7-10 gün sonra kanal tedavisine başlanmalıdır. (27) Replante dişlerde intrakanal medikament olarak genellikle kalsiyum hidroksit önerilir. (28) Açık apeksli dişlerde vakit kaybetmeden replante edilmiş veya uygun saklama ortamında tutulmuş dişlerde, pulpa revaskülarizasyonu mümkündür. Pulpa nekrozunun klinik ve radyografik kanıtı mevcut değilse kök kanal tedavisinden kaçınılmalıdır. (25)


Avülse dişler için Splintleme Kuralları

Replante edilen kalıcı dişler 2 hafta süreyle splintlenmelidir. Tel kompozit avülse dişleri stabilize etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır, çünkü iyi bir ağız hijyeni sağlar ve hastalar tarafından iyi tolere edilir. (25) Dişlerin uzun süreli rijit splintlenmesi, dentoalveolar ankiloza yol açabilir. (29) Avülsiyon sonrası periodontal ligamentte eksternal rezorbsiyon, yüzey rezorbsiyonu, enflamatuvar rezorbsiyon, ankiloz ve marjinal kemik kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir. (27)

Avülse Dişlerde Antibiyotik Kullanımı

Mevcut tedavi rehberleri, reimplante edilen kalıcı bir dişin avülsiyonunda hastalar için sistemik antibiyotik tedavisi önermektedir. 7 gün süreyle günde iki kez (hasta ağırlığına ve yaşına göre uygun dozda) doksisiklin veya tetrasiklin reklenmesi beklenen hastalarda günde dört kez penisilin V (hasta ağırlığına ve yaşına bağlı dozda) reçete edilir. Replantasyon sonrası 4-7 gün boyunca penisilinin terapötik dozlarının kullanımı periodontal iyileşme komplikasyonlarının önlenmesi ve pulpal revaskülarizasyona yardımcı olması için önerilmiştir. (30)

Olgu 1

On yaşında erkek hasta travmadan yaklaşık 36 saat sonra 21 nolu dişte komplike mine-dentin kırığı ile kliniğimize başvurdu. (Resim 1.a, 1.b) Pulpa perforasyonu yaklaşık 2 mm olduğundan cvek amputasyonu kalsiyum hidroksit ile yapıldı. (Resim 1.c) 1 gün sonra dişin kalıcı restorasyonu yapıldı. (Resim 1.d) 1,3 ve 6 ay aralıklı periodlarla kontrol seansları düzenlendi. 6. aydaki kontrol randevusunda yapılan klinik muayene ve vitalite testi sonucu pulpa nekrozu geliştiği farkedildi. (Resim 1.e) Aynı seans kök kanal tedavisine başlandı. Kanal içi medikament olarak kalsiyum hidroksit 10 gün süreyle bekletildi. (Resim 1.f) Ardından kökün apikal üçte birine bariyer olarak MTA uygulandı. (Resim 1.g) Nemli bir pamuk pelet 1 gün süreyle kavitede bekletildi. Ertesi gün lateral kondansasyon yöntemiyle gutta perka ile kök kanal tedavisi tamamlandı. (Resim 1.h) Aynı seans kompozit rezin kullanılarak restorasyon tamamlandı. Hasta düzenli periyodlarla kontrol edilmektedir. (Resim 1.i,1.j)


Resim 1.a: Ağız içi görünüm Resim 1.b: Periapikal Radyografi

Resim 1.c: Ca(OH)2 uygulanması Resim 1.d: Kalıcı restorasyon yapılması

Resim 1.e:6.ay kontrol radyografisi Resim 1.f: Kanal içi medikament


Resim 1.g:MTA uygulanması Resim 1.h: Kanal tedavisi radyografisi

Resim 1.i: 1.yılda ağız içi görünüm Resim 1.j:Kontrol radyografisi

Olgu 2

11 yaşındaki erkek hasta travmadan iki ay sonra 11 ve 21 nolu dişlerde komplike olmayan mine dentin kırığı ile kliniğimize başvurdu.(Resim 2.a)Yapılan klinik muayene ve vitalite testi sonucu 11 nolu dişte pulpa nekrozu geliştiği tespit edildi. 11 nolu dişin kök kanal tedavisi lateral kondansasyon yöntemiyle gutta perka ile tek seansta yapıldı. Resim 2.b) Ardından kompozit rezin restorasyon ile tedavi tamamlandı. 21 nolu diş


vitalitesini koruğundan kompozit rezin restorasyon yapıldı. (Resim2.c)Hasta düzenli periyodlarla kontrol edilmektedir .(Resim:2.d,2.e)

Resim 2.a: Ağız içi görünüm Resim 2.b:Kanal tedavisi yapılması

Resim 2.c:Final restorasyon yapımı Resim 2.d: 6.ayda ağız içi görünüm

Resim 2.e:Kontrol Radyografisi


Olgu 3

10 yaşındaki kız hasta, kliniğimize travmadan iki saat sonra 21 nolu dişte avülsiyon şikayeti ile başvurdu.(resim 3.a) Hasta kliniğimize geldiğinde avülse diş velisi tarafından replante edilmiştir. Diş sokette bırakılmış ve radyografik kontrol yapılarak pozisyonu düzeltilmiştir.( Resim 3.b) Ardından 2 hafta süreyle tel kompozit ile splintlenmiştir.

Avülse dişin kök ucu kapalı olduğundan 1 hafta sonra kök kanal tedavisine başlandı. Kanal içi medikament olarak kalsiyum hidroksit 7 gün süreyle bekletildi. Travmadan 14 gün sonra splint sökülmeden lateral kondansasyon yöntemiyle gutta perka ile kök kanal tedavisi tamamlandı. (Resim 3.d)Aynı seans kompozit rezin ile daimi restorasyon yapıldı. (Resim 3.e)Hasta düzenli periyodlarla kontrol edilmektedir.(Resim 3.f-3.g)

Resim 3.a: Ağız içi görünüm Resim 3.b: Periapikal Radyografi

Resim 3.c: Splint uygulanması Resim 3.d: Kanal tedavisi uygulanması


Resim 3.e: Kalıcı restorasyon Resim 3.f: 6. Ayda ağız içi görünüm

Resim 3.g: Kontrol Radyografisi

Olgu 4

10 yaşındaki erkek hasta, kliniğimize travmadan iki hafta sonra 11 ve 21 nolu dişlerde avülsiyon şikayeti ile başvurdu.(Resim 4.1) Hasta derede yüzerken travmaya uğradığından avülse dişler bulunamamıştır. Hastanın büyüme ve gelişimi devam ettiğinden dişli yer tutucu yapılması planlanmıştır.(resim 4.2) Hasta yer tutucu kullanımı ve temizliği konusunda bilgilendirildi ve düzenli aralıklarla kontrole çağırıldı. (Resim:4.3)

Resim 4.1: Ağız içi görünüm Resim 4.2: Aparey uygulanması

Resim4.3:Periapikal Radyografi


Tartışma

Dentoalveolar travmanın sıklığı ve nedenleri, hem tedavi süresini hem de ağız, diş sağlığı hizmetlerinin maliyetlerini azaltabilecek etkili önleyici tedbirlerin oluşturulmasını sağlamak için araştırılmalıdır. Travmatik dental yaralanmaların prevalansı yüksektir ve çalışmalar, etkisinin bazı popülasyonlarda çürük ve periodontal hastalıkları aşabileceğini göstermiştir. Çalışmalar, küçük çocukların yaklaşık üçte birinin, ergenlerin ve yetişkinlerin ise dörtte birinin dental travma geçirdiğini göstermiştir. (1) En fazla etkilenen dişler, vakaların % 53.2'sini oluşturan, kuron kırığı, sarsıntı / süblüksasyon ve avülsiyon oluşumunun daha fazla görüldüğü, kalıcı maksiller santral kesici dişlerdir. (31) Travmatik komplike olmayan mine-dentin kırıklarından sonra pulpa prognozu oldukça iyidir. Tüm mine-dentin kırıkları için, pulpanın prognozunu artırmak, fizyolojik savunma mekanizmalarını ortaya çıkarmak ve daha fazla bakteri invazyonunu önlemek için etkili bir sızdırmaz bir restorasyon yapımı oldukça önemlidir.(8) Bu bilgiye dayanarak olgu 2’deki hastamızın 11 nolu dişinde komplike olmayan mine-dentin kırığı mevcut olmasına rağmen kliniğimize travmadan iki ay sonra başvurduğu için dış etkenlere maruz kalmış dentinin bakteri invazyonuna izin verdiği ve bunun sonucunda pulpa nekrozu geliştiği çıkarımı yapılabilir.

Komplike mine-dentin kırıklarında konservatif yaklaşım yukarda belirtilen kriterler göz önünde bulundurulduğu sürece öncelikli olarak tercih edilmelidir. 1980'lerden bu yana, kalsiyum hidroksit dentin köprüsünün oluşumunu desteklemesinden dolayı oldukça tercih edilen bir materyal olmuştur. (8) Komplike mine-dentin kırıklarında tercih edilen tedavi yöntemlerinden biri yukarıda bahsedilen parsiyel pulpotomidir. Bazı yazarlar travmayla tedavi arasında geçen sürenin, parsiyel pulpotomide pulpal ve periodontal iyileşmeyi sağlamak için önemli olduğunu öne sürmüşlerdir. Bir kısım yazarlar ise, yaralanma ile tedavi arasındaki sürenin parsiyel pulpotominin uzun dönem sonuçları üzerinde sınırlı bir etkisi olduğunu ve bu nedenle daimi bir dişte travmaya bağlı maruz kalan bir dişin tedavisinin aynı gün yapılması gerekmediğini ileri sürmüşlerdir. Öte yandan, Cvek, 60 vaka içeren parsiyel pulpotomi klinik raporunda,1 saat ila 90 gün arasında değişen tedavi süresine sahip dişlerde % 96.7'lik tedavi başarı elde ederek sağlıklı bir pulpal iyileşme için zamanın kritik olmadığı sonucuna varmıştır. Buna rağmen Cvek’e göre; klinisyen, dişlerin büyük çoğunluğunun travma sonrası ortalama 100 saat (4.2 gün) içinde tedavi edildiğini göz önünde bulundurmalıdır. İyileşmeyen iki dişin, travmadan 4 gün sonra ve 17 saat sonra tedavi edilen dişler olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca travmadan 30 saat sonra tedavi edilen ikinci dişte, tedaviden 40 ay sonra pulpa nekrozu geliştiği tespit edilmiştir. (9) Olgu 1’de anlatılan travmadan 36 saat sonra başvuran hastamızın 21 nolu dişine Cvek amputasyonu uygulanmıştır. 6.aydaki kontrol randevusunda nekroz geliştiği tespit edilmiştir. Ayrıca bu vakamızda travmadan önce çürük mevcudiyetinin şüphesi dişte takip seansları arasında gelişen pulpa nekrozunun muhtemel nedeni olabilir.

Erken ve doğru tedavinin azami önemli olduğu en ciddi travma türü avülsiyondur. Tüm daimi kapalı apeksli dişlerde pulpa nekrozu gelişmesi


beklenmektedir. Açık apekse sahip genç daimi dişlerde revaskülarizasyon mümkün olabilir, ancak başarı ihtimalinin % 50'den az olduğu bildirilmiştir. Çalışmalar erken replantasyonun başarılı bir tedavi için kritik olduğunu göstermiştir. Yapılan çalışmalarda replantasyon için farklı kritik süreler elde edilmiştir. Ancak çoğu yazar, rezorpsiyon ihtimalini azaltmak için 15 dakika veya daha kısa bir sürede avülse dişin replante edilmesi gerektiğini savunmaktadır. (1) Olgu 3’te belirtilen hastamızın kapalı apekse sahip 21 nolu dişine, yukarıda belirtildiği gibi revaskülarizasyon ihtimali mevcut olmadığından kök kanal tedavisi uygulanmıştır.

Sonuç

Başarılı bir tedavi sonucu elde etmek için doğru bir tanı, tedavi planlaması ve takip önemlidir. Diş ve çevre dokularda meydana gelen hasarın miktarı, travmanın şiddeti, travmanın geliş yönü, hastanın yaşı, tedavinin şekillendirilmesinde önem taşır. Daimi dişlerde meydana gelen dental yaralanmaların erken dönemde teşhisi, doğru tedavi prosedürünün uygulanması tedavinin prognozu üzerinde etkilidir. Vakaların uzun süreli klinik ve radyolojik takibi ortaya çıkabilecek muhtemel komplikasyonları önleme açısından oldukça önemlidir. Takip seansları, hasta kooperasyonu, iyi bir ağız hijyeni ve ikinci bir travmaya neden olabilecek faktörlerin ortadan kaldırılması travmatik dental yaralanma sonrasında iyileşmeye olumlu yönde katkı sağlamaktadır. Doğru ve zamanında yapılmayan tedaviler, kaybedilen estetik ve fonksiyonun tekrar kazanımına engel oluşturmaktadır. Travmaya maruz kalan dişlerin prognozunu iyileştirmek için, ebeveynler ve tıbbi personel dentoalveoler yaralanmalarının varlığını tanımalı ve mümkün olan en kısa sürede bir diş hekimine başvurmalıdır.


Kaynaklar

1. Lam R. (2016)Epidemiology and outcomes of traumatic dental injuries: a review of the literature. Aust Dent J; 61(Suppl 1): 4-20

2. Neto JJ, Gondim JO, de Carvalho FM, Giro EM.(2009) Longitudinal clinical and radiographic evaluation of severely intruded permanent incisors in a pediatric population. Dent Traumatol; 25: 510-4.

3. Dewhurst S. N., Mason, C., & Roberts, G. J. (1998). Emergency treatment of orodental injuries: a review. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 36(3), 165–175.

4. Dale, R. A. (2000). Dentoalveolar Trauma. Emergency Medicine Clinics of North America, 18(3), 521–538.

5. Järvinen, S. (1978). Incisal overjet and traumatic injuries to upper permanent incisors: A retrospective study. Acta Odontologica Scandinavica, 36(5-6), 359–362.

6. Ravn, J. J. (1981). Follow of permanent incisors with enamel cracks as a result of an acute trauma. European Journal of Oral Sciences, 89(2), 117–123.

7. DiAngelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA,et al. (2012) International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology;28(1):2-12.

8. Olsburgh, S., Jacoby, T., & Krejci, I. (2002). Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental Traumatology, 18(3), 103–115.

9. Bimstein, E., & Rotstein, I. (2016). Cvek pulpotomy - revisited. Dental Traumatology, 32(6), 438–442.

10. Kırzıoğlu, Z., & Karayılmaz, H. (2007). Surgical extrusion of a crown-root fractured immature permanent incisor: 36 month follow-up. Dental Traumatology, 23(6), 380–385.

11. Lo Giudice, R., Lizio, A., Cervino, G., Fabiana, N., Francesco, P., Ausiello, P., & Cicciù, M. (2018). The Horizontal Root Fractures. Diagnosis, Clinical Management and Three-Year Follow-Up. The Open Dentistry Journal, 12(1), 687–695.

12. Andreasen FM, Andreasen JO, Cvek M.(2007) Root fractures. In: Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to Teeth. Andreasen FM, Andreasen JO, eds. Copenhagen: Blackwell Publishing Ltd,: pp337– 371.

13. Andreasen, J. O. (1970). Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries A clinical study of 1,298 cases. European Journal of Oral Sciences, 78(1-4), 329–342.

14. Djemal, S., Singh, P., Polycarpou, N., Tomson, R., & Kelleher, M. (2016). Dental trauma 2: acute management of fracture injuries. Dental Update, 43(10), 916–926.

15. Fried I, Erickson P, Schwartz S, Keenan K,(1996) Subluxation injuries of maxillary primary. anterior teeth: epidemiology and prognos s of 207 traumatized teeth Pediatr Dent;18(2):145-51.

16. Andreasen, J. O., Andreasen, F. M., Skeie, A., Hjorting-Hansen, E., & Schwartz, O. (2002). Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dental Traumatology, 18(3), 116–128.

17. Çehreli Z, Sara S, Aksoy B.(2012) Revascularization of immature permanent incisors after severe extrusive luxation injury. Texas dental journal 129(7):675-8


18. Moazzami, F., & Karami, E. (2017). Pulp Revascularization Following Severe Extrusive Luxation Injury in Mature Permanent Mandibular Incisors: A Case Report. Thrita, 6(3).

19. Oulis, C., Vadiakas, G., & Siskos, G. (1996). Management of intrusive luxation injuries. Dental Traumatology, 12(3), 113–119.

20. Tzanetakis, G. N. (2018). Management of Intruded Immature Maxillary Central Incisor with Pulp Necrosis and Severe External Resorption by Regenerative Approach. Journal of Endodontics, 44(2), 245–249.

21. Soares, T. R. C., Silva, L. P., Salazar, S. L. de A., Luiz, R. R., Risso, P. de A., & Maia, L. C. (2018). Profile of intrusive luxation and healing complications in deciduous and permanent teeth – a retrospective study. Acta Odontologica Scandinavica, 1–5.

22. Albadrı S., Zaıtoun, H., & Kınırons, M. (2010). UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry. Treatment of traumatically intruded permanent incisor teeth in children. International Journal of Paediatric Dentistry

23. McTigue D.,J., (2019) Managing Traumatic Injuries in the Young Permanent DentitionPediatric Dentistry Infancy Through Adolescence, Sixth Edition Pages 497-511.e2

24. Day, P., & Duggal, M. (2010). Interventions for treating traumatised permanent front teeth: avulsed (knocked out) and replanted. Cochrane Database of Systematic Reviews

25. Flores, M. T., Andersson, L., Andreasen, J. O., Bakland, L. K., Malmgren, B., Barnett, F.,von Arx, T. (2007). Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology, 23(3), 130–136.

26. Werder P., Von Arx T.,Chappuis V. (2011)Treatment outcome of 42 replanted permanent incisors with a median follow-up of 2.8 years Schweiz Monatsschr Zahnmed;121(4):312-20.

27. Andreasen, J. O., Borum, M. K., Jacobsen, H. L., & Andreasen, F. M. (1995). Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 1. Diagnosis of healing complications. Dental Traumatology, 11(2), 51–58.

28. Panzarini, S. R., Trevisan, C. L., Brandini, D. A., Poi, W. R., Sonoda, C. K., Luvizuto, E. R., & dos Santos, C. L. V. (2011). Intracanal dressing and root canal filling materials in tooth replantation: a literature review. Dental Traumatology, 28(1), 42–48.

29. Barrett, E. J., & Kenny, D. J. (1997). Avulsed permanent teeth: a review of the literature and treatment guidelines. Dental Traumatology, 13(4), 153–163.

30. Hinckfuss, S. E., & Messer, L. B. (2009). An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part II: prescription of systemic antibiotics. Dental Traumatology, 25(2), 158–164.

31. Fariniuk, L. F., Souza, M. H. de, Westphalen, V. P. D., Carneiro, E., Silva Neto, U. X., Roskamp, L., & Cavali, A. É. (2010). Evaluation of care of dentoalveolar trauma. Journal of Applied Oral Science, 18(4), 343–345.


87

İNHALER İLAÇ KULLANAN ÇOCUK HASTALARIN AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI AÇISINDAN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Ezgi EROĞLU 1 , Sema ÇELENK2

BÖLÜM

7

1 Dr. Öğr. Üyesi Bingöl Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği

Anabilim Dalı. 2 Prof. Dr. Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Çocuk Diş Hekimliği Anabilim

Dalı.


Ezgi EROĞLU, Sema ÇELENK 89

GİRİŞ

İnhaler ilaçların kullanım amacı buhar, toz ya da sıvı formdaki ilaçların solunum yollarına ulaşmasını kolaylaştırmaktır (Boe ve diğ., 2001; Pekcan, 2012). İnhaler ilaçlar nebülizer, ölçülü doz inhaler (ÖDİ) veya kuru toz inhaler (KTİ) tipte kullanılabilir. İnhaler tedavi astım, bronşektazi, bronkopulmoner displazi (BPD), primer silier diskinezi (PSD), pulmoner hipertansiyon, atelektazi, alfa1 antitripsin eksikliği, bronşiyolitis obliterans (BO) gibi pek çok hastalıkta kullanılır (Pekcan, 2012).

İlacın inhaler yolla alınmasının noninvazif olması, enjeksiyona bağlı ağrıya yol açmaması, inhaler antibiyotik kullanımında düşük dozlarda bile etki gösterebilmesi, kısa etkili bronkodilatörlerde hızlı etkinin başlamasını sağlaması, inhale kortikosteroid kullanımında parenteral ya da oral yolla aynı etkiye sahip olması gibi pek çok avantajı vardır (Boe ve diğ., 2001; Pekcan, 2012). Bunların yanı sıra direkt, hızlı, uzun etki ve tüm bunlara rağmen yan etkilerinin minimum olması da avantajları arasında sayılmaktadır (Uçgun, 2008; Özel ve diğ., 2018).

İnhaler ilaçların en sık kullanıldığı hastalık astım ve en sık kullanılan ilaçlar; kortikosteroid ve bronkodilatörlerdir. Astım, günümüzde 300 milyondan daha fazla insanı etkisi altına almış ve 2025 yılında da 100 milyon yeni teşhis konularak daha da artacağı düşünülen ciddi bir sağlık problemidir (Bateman ve diğ., 2008; Aral ve diğ., 2016). Astımda nefes darlığı, tekrarlayıcı hırıltılı solunum (sabahın erken saatlerinde ya da gece oluşan), öksürük atakları, göğüste sıkışma hissi olan hava yolu hipersensitivitesi mevcuttur. Duyarlı bireylerde yaygın havayolu obstrüksiyonuyla değişen derecelerde rastlanılan bir enflamasyondur (Aral ve diğ., 2016; Ninan ve Russell, 1992). Astım tedavi yapılmadan kendiliğinden düzelebilir veya tedaviye iyi yanıt verir. Günümüzde en başarılı tedavinin bronkodilatörlerin (beta-2 agonisti) kullanımı ve antienflamatuar inhalasyonu (glukokortikosteroidler) olduğu kanısı yaygındır (Aral ve diğ., 2016; Stensson ve diğ., 2011).

Astım ilaçlarının ağız ve diş sağlığına çokça etkisinin olduğu düşünülmektedir. Bizim çalışmamızın amacı, astımlı çocuklarda inhaler ilaçların, dental sağlık durumlarına etkilerinin ortaya çıkarılması ve bu yan etkilere karşı önlem alınabilinmesi için gerekli farkındalığın oluşturulmasına katkı sağlamaktır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışması D. Ü. Diş Hek. Fak. Çocuk Diş Hek. ABD. Polikliniği ve S.B. Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk İmmünolojisi ve Alerjisi Bölümü polikliniğinde tüm izinler alınarak yapılmıştır. Çalışmaya gönüllü olarak katılacak hastaların son aylarda dental tedavi görmemiş olmalarına özen gösterilmiştir.

Çalışmaya kontrol grubu olarak, hiçbir sağlık sorunu olmayan 12 (5 kız, 7 erkek) çocuk hasta dahil edilmiştir. Çalışma grubu olarak ise S. B. Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk İmmünolojisi ve Alerjisi Bölümü’nde


klinik teşhis olarak astım tanısı kesinleşmiş olan fakat astım haricinde bir sağlık problemi olmayan ve 1 veya 2 yıldır inhaler ilaç kullanan 36 çocuk hasta (13 kız, 23 erkek) çalışmaya dâhil edilmiştir. Çalışmaya kooperasyon güçlüğü yaşanmaması amacıyla sadece 4 -16 yaş aralığındaki çocuk hastalar alınmıştır.

Çalışma grubu standardizasyonu sağlamak için 3’e ayrılmıştır.

I.alt grup; ölçülü doz tipte inhaler ilacı direkt kullanan 12 hasta,

II.alt grup; ölçülü doz tipte inhaler ilacı bir ara cihaz aracılığıyla kullanan 12 hasta,

III.alt grup; kuru toz tipte inhaler ilaç kullanan 12 hasta, olarak belirlenmiştir.

Toplam 48 çocuk hasta ile yaptığımız çalışmada amacımız; çalışma grupları ve kontrol grubu arasında DMFT/dft, tükürükte S.mutans varlığı, erozyon, flor uygulaması öncesi ve sonrası diagnodent ile yapılan diş mineralizasyon miktarı farklılıklarının araştırmaktır.

Tükürük streptococcus mutans ölçümü; tükürükten S.mutans tespitinde GC Saliva Check Mutans (Lot No: 1702081) kiti kullanılmıştır. Uyarılmış tükürük, hasta tarafından tükürük toplama kabında belirtilen çizgiye kadar biriktirilmiştir. Bir damla ayrıştırıcı 1 damlatılıp 10 sn boyunca parmakla vurularak titreşim yaptırılmıştır. Sonra ayrıştırıcı 2’den 2 damla damlatılmış ve iyice karışması için çalkalanmıştır. Tükürük örneğinin hazır olduğunu anlayabilmek için renginin yeşile dönmesi beklenmiştir. Daha sonra pipet ile belirtilen yere kadar tükürük çekilmiş, örnek test çubuğuna aktarılmış ve 15 dakika beklenmiştir. S. Mutans seviyesinin (<5x105 CFU/ml) düşük olduğu, kırmızı, kalın, tek çizginin kontrol (C) penceresinde belirlenmesi ile anlaşılmıştır. S. Mutans seviyesinin (>5x105 CFU/ml) yüksek olduğu ise ikinci, kalın, kırmızı çizginin T penceresinde belirmesi ile anlaşılmaktadır. Hastanın dental işlemlerinin bitirilip, ağız ve diş bakımı hakkında doğru bilgilendirilmesi ve yönlendirilmesi yapıldıktan sonra her hastada standardı yakalamak amacıyla ilk muayeneden bir ay sonra (2. Ölçüm) tekrar ölçüm yapılmıştır.

İnhale ilaç kullanan hastaların, klinik ağız içi muayenesi sırasında görülen erozyonların sınıflaması için Eccles ve Jenkins’in erozyon indeksi kullanılmıştır.

Diagnodent ile mineralizasyon ölçümü; lazer uç, kuru yüzeydeki hedef bölgeye yerleştirilerek tarandı, çürüğün en derin bölgesindeki değerlerin toplaması için lazer ucun uzun aksı boyunca dişin etrafında döndürülmüştür. Ekrandaki en yüksek değerler kaydedilmiş ve üç değerin ortalaması alınmıştır. Ortalama değerler ise şu şekilde yorumlanmaktadır: 0-13 arası değerler sağlıklı diş yüzeyi, 14-29 arası değerler zayıf ve ya güçlü demineralizasyona sahip diş yüzeyi, 30 ve 30’dan büyük değerler ise dentin çürüğü. Başlangıç okuma değerleri kaydedildikten sonra; flor vernik (Lot No: 160805A) uygulamasına geçilmiştir. Vernik uygulamasının diş çürüğüne,


demineralize ya da sağlıklı mineye etkisinin diagnodent aracılığıyla tespiti için hasta bir hafta sonra tekrar çağırılmıştır. Diagnodent okumaları yine aynı kurallar çerçevesinde yapılmıştır.

İstatistiksel verilerin ölçümü; tanımlayıcı istatistik olarak standart sapma, ortalama, standart hata, sıra ortalama, minimum ve maksimum değerleri verilip, sürekli değişkenlerin homojenliği ise Levene testi, normallik dağılım varsayımına uygunluğu Kolmogorov-Smirnow testiyle ile araştırılmıştır. Bağımsız gruplara ait ortalamalar arası farkların karşılaştırılmasında parametrik analiz testlerinden Tukey HSD, ANOVA(One Way ANOVA), non-parametrik analiz testlerinden Mann-Whitney U, Kruskall-Wallis, bağımlı gruplara ait ortalamalar arası farkların karşılaştırılmasında parametrik analiz testlerinden Paired t-testleri kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin (frekans, yüzde hesabı) istatistiksel değerlendirilmesinde Mc-Nemar Ki-Kare ve Pearson Ki–Kare testlerinden yararlanılmıştır. İstatistik analiz testlerinde % 95’lik güven aralığı uygulanmış; tanımlayıcı istatistikler ve analizler R sürüm 3.2.3 (2015-12-10), Copyright (C) 2015 The R Foundation for Statistical Computing free software bilgisayar paket programı kullanılarak yapılmıştır. Sonuçlar istatistiksel olarak “p<0,05” için anlamlı kabul edilmiştir.

BULGULAR

Her üç çeşit inhaler ilaç kullanma yönteminde de kontrol grubundaki çocuk hastalara göre DMFT/dft farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 1/2).

Tablo 1. Farklı grup ortalamalarına göre DMFT parametresine ait tanımlayıcı istatistik ve analiz sonuçları

Gruplar N Ortalama Sıra ortalaması

Kruskal- Wallis test=3,655 p=0,2411

Ölçülü Doz İnhaler 12 4,05 25,22

Ölçülü Doz +Ara Cihaz 12 3,40 28,11

Kuru Toz inhaler 12 3,82 26,67

Kontrol 12 1,10 20,00


Tablo 2. Farklı grup ortalamalarına göre dft parametresine ait tanımlayıcı istatistik ve analiz sonuçları

Gruplar N Ortalama Sıra ortalaması

Kruskal-Wallis test=3,544 p=0,2911

Ölçülü Doz İnhaler 12 5,08 27,33

Ölçülü Doz +Ara Cihaz 12 4,50 25,67

Kuru Toz inhaler 12 4,92 27,00

Kontrol 12 1,67 18,00

Her 3 çeşit inhaler kullanma yönteminde de tükürük S.mutans miktarı kontrol grubundan farklı bulunmamıştır (p=0,1694) (Tablo 3). Her bir gruptaki S.mutans ilk ve ikinci geliş arasında sadece ÖDİ ilacı direkt kullananlarda istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik bulunmuştur. Diğer üç grupta bir azalma olmasına karşın istatistiksel olarak anlamlı bir değişim olmamıştır (Tablo 4).

Tablo 3. Gruplar arası ilk geliş tükürük S.mutans miktarı parametrelerinin istatistik ve analiz sonuçları

Gruplar n Sıra ortalaması

Ölçülü Doz İnhaler 12 27,00

Ölçülü Doz + Ara Cihaz 12 23,00

Kuru Toz İnhaler 12 29,00

Kontrol 12 19,00

Tablo 4. Farklı gruplara göre tükürük S.Mutans miktarı istatistik ve analiz sonuçları

Gruplar S.MUTANS-2

S.MUTANS-1

Toplam McNemar Test (> 5x105

CFU/ml < 5x105 CFU/ml

Ölçülü Doz İnhaler

> 5x105 CFU/ml p=0,0313 < 5x105 CFU/ml 6 6 12 (100%)

Toplam 6(50,0%) 6(50,0%) 12

Ölçülü Doz + Ara Cihaz

(> 5x105 CFU/ml 1 1 2 (16,7%) p=0,6250 < 5x105 CFU/ml 3 7 10 (83,3,3%)

Toplam 4(33,3%) 8(66,7%) 12

Kuru Toz İnhaler

(> 5x105 CFU/ml 5 5 (41,7%) p=0,5000 < 5x105 CFU/ml 2 5 7 (58,3%)

Toplam 7(58,3%) 5(41,7%) 12

Kontrol

(> 5x105 CFU/ml p=0,5000 < 5x105 CFU/ml 2 10 12 ( 100,0%)

Toplam 2(16,7%) 2(83,3%) 12


Çalışma grupları ve kontrol grubu arasındaki erozyon bakımından fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,0001) (Tablo 5).

Şekil 1 bize gösteriyor ki dental erozyon en fazla görülen inhaler ilaç kullanma yöntemi KTİ yöntemdir. ÖDİ kullanımında ise ara cihaz desteğinin erozyon açısından değişikliğe yol açmadığı ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte inhaler ilaç kullanan tüm bireylerde kontrol grubuna göre erozyon miktarı fazladır (p<0.05) (Tablo6).

Tablo 5. Farklı gruplara göre erozyon durumunun istatistik ve analiz sonuçları

Gruplar

Erozyon

Toplam Kron 1/3 Den Az

Kron 1/3 Den Fazla

Mine Yüzeyi

Yok

Ölçülü Doz İnhaler 2 0 9 1 12 (25,0%)

Ölçülü Doz + Ara Cihaz 4 0 4 4 12 (25,0%)

Kuru Toz İnhaler 3 4 5 0 12 (25,0%)

Kontrol 0 0 3 9 12 (25,0%)

Toplam 9 (18,8%)

4 (8,3%)

21 (43,7%)

14 (29,2%)

48

Chi-square= 33,841; p=0,0001

Şekil 1. Farklı gruplara göre ortalama erozyon durumu


Tablo 6. Farklı grup ortalamalarına göre erozyon parametresine ait tanımlayıcı istatistik ve analiz sonuçları

Gruplar n Sıra ortalaması

Fark (p<0.05)

Kruskal-Wallis test=17,891 p=0,000


12 26,04 Kuru Toz İnhaler, Kontrol

Ölçülü Doz +Ara Cihaz

12 24,17 Kuru Toz İnhaler, Kontrol

Kuru Toz inhaler

12 35,92 Ölçülü Doz İnhaler, Ölçülü Doz+Ara Cihaz, Kontrol

Kontrol 12 11,88 Ölçülü Doz İnhaler, Ölçülü Doz+Ara Cihaz, Kuru Toz İnhaler

Hasta Gruplarına Ait Diagnodent Bulguları

Diagnodent ile dişlerin mineralizasyon ölçümü firmanın belirlediği gibi, 0-13 arası değerler sağlıklı diş yüzeyi, 14-29 arası değerler zayıf ve ya güçlü demineralizasyona sahip diş yüzeyi, 30 ve 30’dan büyük değerler ise dentin çürüğü olarak değerlendirilmiştir.

Tablo 7’de sağlıklı diş yüzeyinde yapılan ilk diagnodent (diagnodent-1) ölçümü ile sağlıklı diş yüzeyinde flor uygulamasından bir hafta sonra yapılan ikinci diagnodent (diagnodent-2) ölçümü arasındaki farkların değerlendirmesinde, ÖDİ ilacı direkt kullanan, KTİ ilaç kullanan ve kontrol gruplarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim bulunmuştur. ÖDİ ilacı bir ara cihaz yardımı ile kullanan grupta ise istatistiksel olarak anlamlı bir değişim olmamıştır. Tablo 8’de zayıf-güçlü demineralizayon alanlarında yapılan ilk diagnodent (diagnodent-1) ölçümü ile zayıf veya güçlü demineralizayon alanlarında flor uygulamasından bir hafta sonra yapılan ikinci diagnodent (diagnodent-2) ölçümü arasındaki farkların değerlendirmesinde, tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir değişim bulunmuştur. Tablo 9’de dentin çürüğü alanlarında yapılan ilk diagnodent (diagnodent-1) ölçümü ile dentin çürüğü alanlarında flor uygulamasından bir hafta sonra yapılan ikinci diagnodent (diagnodent-2) ölçümü arasındaki farkların değerlendirmesinde, kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir değişim bulunmuştur. Diğer gruplarda ise istatistiksel olarak anlamlı bir değişim olmamıştır.

TARTIŞMA

Çocuk diş hekimleri için çocuklarda sık rastlanılan sistemik hastalıklar ve bu sistemik hastalıklara ya da bu hastalıklarda kullanılan ilaçlara bağlı olarak görülen ağız bulguları büyük önem teşkil etmektedir. Sistemik, virütik, genetik ve bakteriyel pek çok hastalık ilk belirtilerini ağız içerisinde vermektedir. Bunun yanı sıra bazı hastalıklarda kullanılan ilaçlar da ağız içi mukozasını, dişleri ya da tükürüğü etkileyebilmektedir. Bu etkiyi


oluşturabileceği düşünülen bir ilaç grubu da inhaler ilaçlardır (Aral ve diğ., 2016; Thomas ve diğ., 2010; Sağ ve diğ., 2007). Biz de çalışmamızda, inhaler ilaç kullanan astımlı çocukların, inhaler ilaçların ağız ve diş sağlığı üzerine etkilerinin ortaya çıkarılmasını amaçladık. Bu amaçla hastaların; çürük varlığı, tükürük S.mutans miktarı, dental erozyon ve diagnodent ile diş mineralizasyon farklılıkları değerlendirilmiştir.

Tablo 7. Farklı gruplara göre sağlıklı diş yüzeyinde diagnodent ölçümleri istatistik ve analiz sonuçları

Gruplar Dönemler Ortalama n Std. sapma

Ortalama std. hata

p


Sağlıklı Diş Yüzeyinde Diagnodent-1

9,33 9 1,732 0,577 0,021


7,11 9 3,180 1,060



6,22 9 3,420 1,140

0,910 Sağlıklı Diş Yüzeyinde Diagnodent-2

6,11 9 2,147 0,716

Kuru Toz inhaler


7,10 10 2,601 0,823 0,003


4,40 10 1,897 0,600

Kontrol


7,73 11 2,867 0,864 0,002


4,91 11 2,386 0,719


Tablo 8. Farklı gruplara göre zayıf veya güçlü demineralize diş yüzeyinde diagnodent ölçümleri istatistik ve analiz sonuçları


Ortalama std. hata

P


Zayıf veya Güçlü Demineralizayon Diagnodent-1

19,33 6 4,844 1,978

0,003 Zayıf veya Güçlü Demineralizayon Diagnodent-2

14,00 6 4,382 1,789



18,13 8 6,728 2,379


9,50 8 4,629 1,637

Kuru Toz inhaler


18,60 5 4,669 2,088


9,20 5 4,087 1,828

Kontrol


19,38 8 4,779 1,690


9,75 8 4,200 1,485

Tablo 9. Farklı gruplara göre dentin çürüğü yüzeyinde diagnodent ölçümleri istatistik ve analiz sonuçları


Ortalama std. hata

P


Dentin Çürüğü Diagnodent-1

86,38 8 23,500 8,309 0,192


81,75 8 32,385 11,450



79,33 9 29,500 9,833

0,170 Dentin Çürüğü Diagnodent-2

75,11 9 36,254 12,085

Kuru Toz inhaler


49,17 6 24,506 10,005 0,564


38,67 6 30,500 12,452

Kontrol


37,17 6 3,371 1,376 0,004


24,67 6 5,317 2,171


Biz bu çalışmada yaş aralığını 4-16 olarak belirledik. McDerra ve diğ., bizim çalışmamıza benzer şekilde yaş aralığını 4-16 olarak belirlemişlerdir. Eloot ve diğ., yaptıkları çalışmada 3-17 yaş aralığındaki, Shashikiran ve diğ. ise 6-14 yaş aralığındaki çocuklarla çalışmışlardır (Moraschini ve diğ., 2018).

Shashikirian ve diğ. (2007), ilaç kullanımının etkisini tespit edebilmek için astım hastası 105 çocuğun salbutamol inhaler, salbutamol tablet ve beklametazon inhaler kullanımını ilaca başladıkları ilk yıl takip etmişlerdir. Bizim çalışmamızla paralel olarak birinci yılsonunda ki değişikliklere bakmışlardır fakat farklı olarak ilaç başlangıcı ve birinci yıl sonucu araştırılmıştır.

İnhaler ilaç kullanma tipleri temelde 3’e ayrılır;

1. Nebülizer

2. Ölçülü doz inhaler (ÖDİ)

a. Direkt kullanım

b. Ara cihaz ile kullanım

3. Kuru toz inhaler (KTİ)

Çalışmamıza nebülizer tipi dâhil etmememizin nedeni ise daha çok iki yaşından küçük çocuklarda tercih edilmesi (Boe ve diğ., 2001; Pekcan, 2012) ve 2 yaş altının bizim çalışma grubumuza girmemesidir. Ayrıca pahalı olması, kontaminasyona açık olması, taşınmasının zor olması, basınçlı gaz gereksinimi, fazla zaman gerektirmesi ve hazırlık gerektirmesi de tercih edilme durumunu azaltmaktadır (Boe ve diğ., 2001; Pekcan, 2012).

Stensson ve diğ. (2008), okul öncesi dönemdeki astımlı çocukların sağlıklılara göre daha yüksek çürük prevalansına sahip olduğunu bildirmiştir. Shashikirian ve diğ. (2007), çürüğü en çok arttıran astım ilacının salbutamol inhaler olduğunu bildirmişlerdir. Arafa ve diğ. (2017), astımlı çocukların çürük miktarının sağlıklılardan fazla olduğunu ileri sürmüşlerdir

Eloot ve diğ. (2004), çürük oluşumu ve miktarı ile astım arasında bir ilişki tespit edememişlerdir. Shulman ve diğ. (2001), yine çürük ile astım arasında bir ilişki bulunmadığını bildirmişlerdir. Vazquez ve diğ. (2011) ise Meksikalı 1160 çocuk ile yaptıkları çalışmalarında çürük ile astım ilişkisi tespit etmediklerini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da bu çalışmalarla benzer sonuçlar elde edilmiştir. Her üç çeşit inhaler ilaç kullanma yönteminde de kontrol grubundaki çocuk hastalara göre DMFT/dft farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,2911).

Chau ve diğ. (2014), flor vernik uygulamalarının S.mutans’ın biofilmde birikimini ve adezyonunu azalttığını söylemiştir. Flor vernikler uygulandığı yüzeyde kalın bir CaF2 tabakası oluşturur ve bu sayede antimetabolik faaliyetlerde etkinlik gösterir. Ayrıca florun bakterilerin glikoz alımına bağlı olarak da metabolik etkilerini azalttığı bildirilmiştir (Hamilton ve diğ., 1978; Bowden ve diğ., 1982; Hamilton ve diğ., 1982).


ÖDİ ilacı direkt kullanan çocuk hastalar, ÖDİ ilacı bir ara cihaz yardımı ile kullanan çocuk hastalar ve KTİ ilaç kullanan çocuk hastaların tükürük S.mutans miktarı kontrol grubundaki çocuk hastalara oranla istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,1694). Hastaların 2. değerlendirilmelerinde ise sadece ÖDİ ilacı direkt kullanan çocuk hastaların tükürük S.mutans miktarında azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,0313). ÖDİ ilacı bir ara cihaz yardımı ile kullanan, KTİ kullanan ve kontrol grubundaki çocuk hastaların ikinci değerlendirmede S.mutans miktarında azalma yine mevcuttur fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (ÖDİ ilacı bir ara cihaz aracılığıyla kullanan çocuk hastalar için p=0,6250, KTİ ilaç kullanan çocuk hastalar için p=0,5000, kontroller grubundaki çocuk hastalar için p= p=0,5000).

Tükürük pH'sını, pH: 5,5’in(hidroksilapatitin çözünmesi için kritik) altına düşüren KTİ teknikle uygulanan pek çok inhaler astım ilacı vardır (Aral ve diğ., 2016). Tootla ve diğ. (2004), KTİ ilaçlar ve ÖDİ ilaçların erozyona etkisini belirlemek için bir çalışma yapmışlar ve KTİ ilaçların pH’yı çok daha fazla düşürdüklerini tespit etmişlerdir. Astımın dental erozyon riskini arttırdığı pek çok çalışmada gösterilmiştir. (Aral ve diğ., 2016; Al-Dlaigan ve diğ., 2002; Sivasitamparam ve diğ., 2002). Fakat buna karşın astım ve dental erozyon arasında bir ilişki olmadığını belirten kaynaklar da mevcuttur (Aral ve diğ., 2016; Dugmore ve Rock, 2003).

Bizim çalışmamızda da çalışma grupları ve kontrol grubu arasındaki erozyon bakımından fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,0001). KTİ teknik en fazla erozyona neden olan tekniktir. ÖDİ kullanımında ise ara cihaz desteğinin erozyon açısından değişikliğe yol açmadığı ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte inhaler ilaç kullanan tüm bireylerde kontrol grubuna göre erozyon miktarı fazladır (p<0.05).

Topikal florun diş minesinin yüzey enerjisini azaltıp bakteri kolanizasyonunu etkilediği bulunmuştur. Pek çok çalışmada topikal flor uygulamalarının düşük pH’da bakteri metabolizmasını etkilediği görülmüştür (Harper ve Loesche, 1986; Van Loveren ve diğ., 1993). Topikal flor uygulamaları içinde belirli donanımlara ve klinik uygulamaya ihtiyaç duyan flor jellerinin aksine, vernik, özellikle tükürük varlığında bile daha kolay uygulama anlamına gelmektedir (Mohammadi ve diğ., 2015). NaF verniğin çürük önleyici etkinliğini kanıtlayan birçok çalışma mevcuttur. Ayrıca şişe formunda satılan flor vernikler yerine tek kullanımlık verniklerin iyice karıştırılarak uygulanması tavsiye edilmiştir. Uygulamalar arasında flor oranının değişmesinin, zamanla vernikten florür ayrılmasıyla oluştuğu belirtilmekte ve şişe formun kullanımı önerilmemektedir (Azarpazhooh ve Main, 2008; Almeida ve diğ., 2011; De Amorim ve diğ., 2008). Bizim çalışmamızda da bu sebepten ötürü hastalarımıza topikal flor uygulama tekniklerinden flor verniği uygulaması tercih edilmiştir. Flor verniklerin diş çürüklerini önlediğini gösteren pek çok çalışma mevcuttur (Bader ve diğ., 2001; Helfenstein ve diğ., 1994; Strohmenger ve Brambilla, 2001; Weintraub ve diğ., 2006).


Sağlıklı diş yüzeyinde yapılan ilk ölçümler ve flor uygulaması yapıldıktan 1 hafta sonra yapılan ikinci ölçümler arasındaki farklılıkların değerlendirilmesinde, ÖDİ ilacı direkt kullanan hastalarda p=0,021, KTİ kullanan hastalarda p=0,003 ve kontrol grubundaki hastalarda p=0,002 bulunması bize istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğunu gösterir. ÖDİ ilacı bir ara cihaz aracılığıyla kullanan hastalarda ise mevcut düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır. Zayıf veya güçlü demineralizasyon alanları olan dişlerde yapılan ilk ölçümler ve flor uygulaması yapıldıktan 1 hafta sonra yapılan ikinci ölçümler arasındaki farklılıkların değerlendirilmesinde, tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir değişim bulunmuştur (ÖDİ ilacı direkt kullanan çocuk hastalar için p=0,003, ÖDİ ilacı bir ara cihaz aracılığıyla kullanan çocuk hastalar için p=0,004, KTİ ilaç kullanan çocuk hastalar için p=0,000, kontrol grubundaki çocuk hastalar için p=0,008).Dentin çürüğü olan dişlerde yapılan ilk ölçümler ve flor uygulaması yapıldıktan 1 hafta sonra yapılan ikinci ölçümler arasındaki farklılıkların değerlendirilmesinde, sadece kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir değişim bulunmuştur (p=0,004). Diğer gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir değişim olmamıştır (ÖDİ ilacı direkt kullananlar için p=0,192, ÖDİ ilacı bir ara cihaz aracılığıyla kullananlar için p=0,564, KTİ ilaç kullananlar için p=0,564). Buna sebep olarak, inhaler ilaç kullanan hastalarda, demineralizasyonun şiddetine bağlı, cihazın ölçüm yapabildiği maksimum değere (99) sahip olan diş sayısının daha fazla olması ve bu dişlerin sadece flor desteği ile remineralizasyonun sağlanmasının zor olması düşünülmektedir. Bu tip dişlerde ilk ve acil tedavi olarak dişin restorasyonu düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda da tüm dişlerin gerekli dental tedavileri yapılmıştır.

Tüm bu sonuçlar inhaler ilaç kullanımının diş çürüğü üzerine direkt etkisi olmasa da uyarılmamış tükürük akış hızı, tükürük pH’sı, tükürük tamponlama kapasitesi, plak miktarı ve dental erozyon gibi pek çok parametreyi etkilediğini göstermektedir.

SONUÇ

İnhaler ilaç kullanan çocukların çürüklü diş sayısına inhaler ilacın doğrudan etkisi bulunmamaktadır. Fakat uyarılmış tükürük akış hızı, tükürük pH’sı, tükürük tamponlama kapasitesi, plak miktarı ve dental erozyon gibi pek çok parametreyi inhaler ilaç kullanımın etkilediğini tespit edilmiştir. Bundan dolayı düzenli diş fırçalama, rutin diş hekimi muayeneleri ve flor uygulama, fissür sealent gibi koruyucu diş hekimliği tedavileri yapılmalıdır.


KAYNAKLAR

1. Al-Dlaigan, Y.H., Shaw, L., Smith, A.J. (2002). Is There a Relationship between Asthma and Dental Erosion? A Case Control Study. International Journal of Paediatric Dentistry, 12(3):189-200.

2. Almeida, M.Q.D., Costa, O.X.I., Ferreira, J.M.S., Menezes, V.A.D., Leal, R.B., Sampaio, F.C. (2011). Therapeutic Potential of Brazilian Fluoride Varnishes: An in Vivo Study. Brazilian Dental Journal, 22(3):193-197.

3. Arafa, A., Aldahlawi, S., Fathi, A. (2017). Assessment of the Oral Health Status of Asthmatic Children. European Journal of Dentistry, 11(3):357-363.

4. Aral, K., Aral, CA., Ersin, K.R. (2016). Astım ve Ağız Sağlığı. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 37(2):42-46.

5. Azarpazhooh, A., Main, P.A. (2008). Fluoride Varnish in the Prevention of Dental Caries in Children and Adolescents: A Systematic Review. Journal of the Canadian Dental Association, 74(1):73-79.

6. Bader, J.D., Shugars, D.A., Bonito, A.J. (2001). Systematic Reviews of Selected Dental Caries Diagnostic and Management Methods. Journal of Dental Education, 65(10):960-968.

7. Bateman, E.D., Hurd, S.S., Barnes, P.J., Bousquet, J., Drazen, J.M., Fitzgerald, M., Gibson, P., Ohta, K., O’Byrne, P., Pedersen, S.E., Pizzichini, E., Sullivan, S.D., Wenzel, S.E., Zar, H.J. (2008). Global Strategy for Asthma Management and Prevention: GINA Executive Summary. European Respiratory Journal, 31(1):143-178.

8. Boe, J., Dennis, J.H., O'driscoll, B.R., Bauer, T.T., Carone, M., Dautzenberg, B., Lannefors, L. (2001). European Respiratory Society Guidelines on the use of Nebulizers: Guidelines prepared by a European Respiratory Society Task Force on the Use of Nebulizers. European Respiratory Journal, 18(1):228-242.

9. Bowden, G.H.W., Odlum, O., Nolette, N., Hamilton, I.R. (1982). Microbial Populations Growing in The Presence of Fluoride at Low Ph Isolated from Dental Plaque of Children Living in an Area with Fluoridated Water. Infection and Immunity, 36(1):247-254.

10. Chau, N.P.T., Pandit, S., Jung, J.E., Jeon, J.G. (2014). Evaluation of Streptococcus Mutans Adhesion to Fluoride Varnishes and Subsequent Change in Biofilm Accumulation and Acidogenicity. Journal of Dentistry, 42(6):726-734.

11. De Amorim, R.G., Leal, S.C., Bezerra, A.C.B., De Amorim, F.P.L.G., De Toledo, O.A. (2008). Association of Chlorhexidine and Fluoride for Plaque Control and White Spot Lesion Remineralization in Primary Dentition. International Journal of Paediatric Dentistry, 18(6):446-451.

12. Dugmore, C.R., Rock, W.P. (2003). Asthma and Tooth Erosion. Is There an Association? International Journal of Paediatric Dentistry, 13(6):417-424.

13. Eloot, A.K., Vanobbergen, J.N., De Baets, F., Martens, L.C. (2004). Oral Health and Habits in Children with Asthma Related to Severity and Duration of Condition. European Journal of Paediatrics Dentistry, 5(4):210-5.

14. Hamilton, I.R., Ellwood, D.C. (1978). Effects of Fluoride on Carbohydrate Metabolism by Washed Cells of Streptococcus Mutans Grown at Various pH Values in a Chemostat. Infection and Immunity, 19(2):434-442.

15. Hamilton, I.R., Bowden, G.H.W. (1982). Response of Freshly Isolated Strains of Streptococcus Mutans and Streptococcus Mitior to Change in Ph in the Presence and Absence of Fluoride during Growth in Continuous Culture. Infection and Immunity, 36(1):255-262.

16. Harper, D.S., Loesche, W.J. (1986). Inhibition of Acid Production from Oral Bacteria by Fluorapatite-Derived Fluoride. Journal of Dental Research, 65(1):30-33.


17. Helfenstein, U., Steiner, M. (1994). Fluoride Varnishes (Duraphat): A Meta-Analysis. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 22(1):1-5.

18. Mohammadi, T.M., Hajizamani, A., Hajizaman, H.R., Abolghasemi, B. (2015). Fluoride Varnish Effect on Preventing Dental Caries in a Sample of 3-6 Years Old Children. Journal of International Oral Health, 7(1):30-35.

19. Moraschini, V., Calasans-Maia, J.D.A., Calasans-Maia, M.D. (2018). Association between Asthma and Periodontal Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Periodontology, 89(4):440-455.

20. Ninan, T.K., Russell, G. (1992). Respiratory Symptoms and Atopy in Aberdeen Schoolchildren: Evidence from Two Surveys 25 Years Apart. British Medical Journal (BMJ), 304(6831):873-875.

21. Özel, F., Gündüzoğlu, N.Ç., Akyol, A. (2018). KOAH ve Astımlı Hastaların İnhalasyon Cihazlarını Kullanma Becerileri ve Memnuniyet Durumları. ACU Sağlık Bil Dergisi, 9(3):266-271.

22. Pekcan, S. (2012). Çocuklarda İnhaler Tedavi Uygulamaları. Solunum Dergisi, 14(2):63-72.

23. Sağ, Ç., Özden, F.O., Açıkgöz, G., Anlar, F.Y. (2007). The Effects of Combination Treatment with a Long-Acting Β2-Agonist and a Corticosteroid on Salivary Flow Rate, Secretory Immunoglobulin A, and Oral Health in Children and Adolescents with Moderate Asthma: A 1-Month, Single-Blind Clinical Study. Clinical Therapeutics, 29(10):2236-2242.

24. Shashikiran, N.D., Reddy, V.V.S., Raju, P.K. (2007). Effect of Antiasthmatic Medication on Dental Disease: Dental Caries and Periodontal Disease. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 25(2):65-68.

25. Shulman, J.D., Taylor, S.E., Nunn, M.E. (2001). The Association between Asthma and Dental Caries in Children and Adolescents: A Population–Based Case–Control Study. Caries Research, 35(4):240-246.

26. Sivasitamparam, K., Young, W.G., Jirattanasopa, V., Priest, J., Khan, F., Harbrow, D., Daley, T.J. (2002). Dental Erosion in Asthma: A Case-Control Study from South East Queensland. Australian Dental Journal, 47(4):298-303.

27. Stensson, M., Wendt, L.K., Koch, G., Oldaeus, G., Ramberg, P., Birkhed, D. (2011). Oral Health in Young Adults With Long-Term, Controlled Asthma. Acta Odontologica Scandinavica, 69(3):158-164.

28. Strohmenger, L., Brambilla, E. (2001). The Use of Fluoride Varnishes in the Prevention of Dental Caries: A Short Review. Oral Diseases, 7(2):71-80.

29. Thomas, M.S., Parolia, A., Kundabala, M., Vikram, M. (2010). Asthma and Oral Health: A Review. Australian Dental Journal, 55(2):128-133.

30. Tootla, R., Toumba, K.J., Duggal, M.S. (2004). An Evaluation of the Acidogenic Potential of Asthma Inhalers. Archives of Oral Biology, 49(4):275-283.

31. Uçgun, İ. (2008). Ventilatördeki Hastada Aerosol Tedavisi. Yoğun Bakım Dergisi, 2008; 8(3):103-110.

32. Van Loveren, C., Buijs, J.F., ten Cate, J.M. (1993). Protective Effect of Topically Applied Fluoride in Relation to Fluoride Sensitivity of Mutans Streptococci. Journal of Dental Research, 72(8):1184-1190.

33. Vázquez, E.M., Vázquez, F., Barrientos, M.C., Córdova, J.A., Lin, D., Beltrán, F.J., Vázquez, C.F. (2011). Association between Asthma and Dental Caries in the Primary Dentition of Mexican Children. World Journal of Pediatrics, 7(4):344-349.

34. Weintraub, J.A., Ramos-Gomez, F., Jue, B., Shain, S., Hoover, C.I., Featherstone, J.D., Gansky, S.A. (2006). Fluoride Varnish Efficacy in Preventing Early Childhood Caries. Journal of Dental Research, 85(2):172-176.


103

BİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİNDE ÇALIŞAN SAĞLIK PERSONELLERİNİN DOKU VE ORGAN NAKLİ HAKKINDA BİLGİ DÜZEYLERİ

Nezihe BULUT UĞURLU 1

BÖLÜM

8

1 Mustafa Kemal Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği, Hatay.



GİRİŞ

Organ- doku nakli ( transplantasyon ); vücutta görevini yapamayan bir organın-dokunun yerine canlı kişiden, beyin ölümü gerçekleşmiş kişiden ya da ölüden alınan sağlam ve aynı görevi üslenecek bir organın-dokunun nakledilmesi işlemidir. Organ nakli, organ yetmezliği olan hastalar için son şans olarak görülmektedir (1).

Organ nakli yöntemleri:

1) Otogreft: Bir doku veya organın aynı canlının bir yerinden alınıp başka bir yerine takılmasıdır.

2) İzogreft: Genetik yapıları birbirinin aynısı olan tek yumurta ikizleri arasındaki transplantasyondur.

3) Allogreft: Aynı türden iki canlı arasındaki doku ve organ naklidir.

4) Senogreft: İki ayrı tür arasında yapılan doku ve organ naklidir.

5) Bölerek Transplantasyonlar: Bazen kadavradan alınan bir organ iki alıcıya paylaştırılır ; bu da genellikle bir yetişkin ve bir çocuktur. Tüm organın nakledilmesine göre alıcılar için daha az faydalı olduğu için bu şekil pek tercih edilmez.

6) Domino Transplantasyonlar: Bu operasyon her iki akciğerin de değişmesi gereken hallerde uygulanır ve akciğerler ile kalbin blok halinde değiştirilmesinin teknik olarak daha kolay olduğu için tercih edilir (2).

Doku ve organ nakli;

• İlerlemiş karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer hastalıklarında,

• İnce barsakları önemli ölçüde alınmış veya işlev kaybı gelişmiş hastalarda,

• Kornea hastalıklarına bağlı olarak görme kaybı gelişmiş hastalarda,

• Böbrek yetmezliği gelişmiş diyabet hastalarında,

• Bazı kan, kalp ve akciğer hastalarında,

• Cildinin önemli bir bölümünü kaybetmiş hastalarda,

• Yüzünün çoğunu kozmetik ve fonksiyonel olarak kaybetmiş hastalarda,

• Kemik dokuda ve tendonlarında önemli hasar gelişmiş hastalarda ilgili uygulanabilir (3).

Organ alınabilmesi için tıbbi ölümün gerçekleşmesi gerekmektedir. Tıbbi ölüm kararını ülkemizde 2238 sayılı yasa gereği dört kişilik hekimler kurulu oybirliği ile vermektedir (1). Organ bağışı gerçekleşeceği zaman, organ bağışında bulunan kişin önceden yazılı izin vermiş olması gerekmektedir. Bazı Avrupa ülkelerinde (Avusturya, Belçika, Portekiz, Fransa) yasalar adli


vakalar hariç hayatta iken aksi bir durumu belgelememiş herkesi donör adayı olarak kabul etmektedir (presumed consent). Bu sistemde donör adayının ailesi ya da yakınlarından izin alınması gerekmemektedir (4). Fakat; Hepatit (A-B-C), ağır iltihabi hastalıklar, şeker hastalığı veya kanser hastası olanlar organ bağışı için başvuramazlar (3).

Organ bağışı;

T.C. Sağlık Bakanlığı Organ Bağışı Senedini doldurup,

• İl Sağlık Müdürlüğünde,

• Hastanelerde

• Emniyet Müdürlüklerinde (ehliyet alımı sırasında),

• Organ nakli yapan merkezlerde,

Organ nakliyle ilgilenen Vakıf, Dernek vb. kuruluşlarda bu yapılabilir (3).Ülkemizde 2238 sayılı kanunda iznin nasıl alınacağı “On sekiz yaşını doldurmuş mümeyyiz olan bir kişiden organ ve doku alınabilmesi için vericinin en az iki tanık huzurunda açık, bilinçli ve tesirden uzak olarak önceden verilmiş yazılı ve imzalı veya en az iki tanık önünde sözlü olarak beyan edip imzaladığı tutanağın bir hekim tarafından onaylanması zorunludur” şeklinde belirtilmektedir Organ naklinin amacı, organ yetmezliği nedeniyle yaşam kalitesi düşmüş ve yaşamın sonuna gelmiş hastaların hayatını kurtarmak, yaşam süresini ve kalitesini arttırmaktır (4).

Toplumun sosyal, ahlaki, kültürel, dini yapısının, inşaatlarının kısa sürede değişmesinin mümkün olmadığı, ancak gelişen tıp teknolojisindeki yeni uygulamalar ile modern tıbbın insan yaşamında yarattığı mucizelerin topluma yansıtılabileceği dile getirilmektedir. Bu deneyimleri geçirmiş, bugün sağlıklarına, yaşamlarına, ailelerine, ikinci bir yaşama kavuşan kişilerin mutluluklarının topluma gösterilmesi önerilmektedir. Organ bağışı programlarında çalışanlar (tıp-sağlık personeli ve gönüllüler) toplumdaki bireylere bir gün kendileri veya çok sevdikleri kişilerin de organ nakline gereksinimleri olabileceği gerçeği duyumsatıldığında, toplumun organ bağışı ve nakli konusundaki endişe ve korkularının giderilebileceği, bakış açılarının değiştirilebileceği görüşünde birleşmektedirler (5).

Organ nakillerindeki artış, organ bağışına olan talebi de beraberinde getirmiştir. Organ bağışı ile ilgili en önemli sorun ise bağış sayısındaki yetersizliktir (6). Kadavradan organ bağışındaki yetersizlik, birçok dünya ülkesinde tartışılan ve çözüm yolları araştırılan bir sorundur. Ancak ülkemizde bu sorun daha da önem taşımaktadır ve organ naklinin önündeki en önemli engeldir (7). Ülkemizde canlıdan canlıya nakiller daha çok yapılmaktadır. Organ bağışının az olması da buna etkendir. Türkiye’de bir yılda bağışlanması gereken organ sayısının nüfus başına 2000-3000 arasında olması gerekirken bu rakam ne yazık ki 300-400 ile sınırlıdır. Yani günümüz koşullarında 10 kat daha fazla bağışa ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. Avrupa ülkelerinde organ vericilerinin yüzde sekseni kadavra, yüzde yirmisi canlı kaynaklıyken, Türkiye’de tam tersine organ vericilerinin yüzde 75’i


canlı, yüzde 25’i kadavra kaynaklıdır (8). Herkes için ulaşılabilir, nitelikli ve sürdürülebilir sağlık hizmetleri kapsamında 2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde organ nakli teknolojisinin geliştirilmesi ve bağışçılığın artırılması hedeflenmiştir. Bu bağlamda yoğun bakım ünitelerinde beyin ölümü tespiti zorunlu hale getirilmiş, nakil ödenekleri yükseltilmiş ve nakil merkezlerinin sayısı artırılmıştır (9).

Organ ve doku nakli ile ilgili geçmişte ve günümüzde yapılan çalışmalara göz atacak olursak; canlı vericiden ilk böbrek nakli 1947’de Boston’da gerçekleştirilmiştir. İlk başarılı kalp nakli 1967’de Dr. Cristian Barnard tarafından yapılmıştır. Türkiye’de ilk kez 22 Kasım 1968’de Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi’nde Dr. Kemal Beyazıt tarafından kalp nakli yapılmış. Ancak hasta kaybedilmiştir. İlk başarılı organ nakli 3 Kasım 1975’te Dr. Mehmet Haberal ve ekibi ile Hacettepe Üniversite Tıp Fakültesi’nde bir anneden oğluna yapılan canlı vericiden yapılan böbrek naklidir. 1978’de Dr. Mehmet Haberal ve ekibi kadavradan ilk böbrek naklini gerçekleştirmişlerdir (10).

Organ nakli bilgi düzeyi konusunda son 6 yılda yapılan çalışmalar ve sonuçları;

2014 Cumhuriyet Tıp Dergisi’nde Elçin Balçı ve Mehtap Şahingöz’ün ‘’ Hemşirelerin organ bağışına bakışları’’ adlı, 641 hemşirenin katılımı ile yapılan çalışmada; hemşirelerin %1,9 ‘u organ bağışı yaptığını ifade etmiştir. Cinsiyete göre organ bağışı yapma durumu değerlendirildiğinde; kadınların %1,6’sı, erkeklerin %6,7’si organ bağışı yapmıştır (11). 2012 Fırat Tıp Dergisi’nde Yeşim Yaman Aktaş ve Neziha Karabulut tarafından 2010 yılında yapılan ‘’Giresun Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesindeki Hemşirelik Öğrencilerinin Beyin Ölümü ve Organ Bağışına İlişkin Bilgi ve Tutumları’’ adlı 150 öğrencinin katılımı ile 27 soru içeren anket formu sonuçlarına göre; öğrencilerin %66,7’si doku ve organlarının tümünü bağışlamak isterken, ancak %3,3’ü organ bağışında bulunduğunu belirtmiştir (12).

2012 Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi’nde Selami Kara, Zeliha Salman ve Kurtuluş Öngel tarafından 2009 yılında yapılan ‘’Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Personelinin Organ Bağışına Bakışı’’ adlı, 536 personelin katılımı ile gerçekleştirilen çalışmanın sonucuna göre ; ailesinde organ nakli olan kişilerle ailesinde organ nakli bekleyen hastası olanlar ve ailesinde organ bağışı yapmış olan kişiler anlamlı olarak daha fazla organ bağışında bulunmak istemektedirler (13).

2012 Eğitim ve Öğretim Araştırmaları Dergisi’nde 2011-2012 eğitim-öğretim yılında yapılan Muğla’da 11. ve 12. sınıf öğrencilerine, Yrd. Doç. Dr. Gülcan Çetin ve Özge Harman tarafından yapılan ‘’ Lise Öğrencilerinin Organ Nakli ve Organ Bağışı Konusundaki Bilgi ve Tutumları’’ adlı, 100öğrencinin katıldığı 15 soruluk anket sonucuna göre; %30’nun organ bağışı konusunda yeterli bilgiye sahip olduğu belirlenmiştir (14). 2010 Ege Tıp Dergisi’nde 2009 yılında yapılan ‘’ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Organ Nakli ve Bağışı Hakkındaki Bilgi Düzeyi’’ adlı, 171 öğrenciye uygulanan 36 soruluk anket sonuçlarına göre; organ bağışında bulunmak isteyen 96 kişi, bağışlayanların sayısı 3’tür (15).


2009 Ulusal Cerrahi Dergisi’nde 2008 yılında yapılan Melis Naçar, Zeynep Baykan ve Refika Yamanel tarafından yapılan ‘’Tıp Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Organ-Doku Nakli Konusundaki Bilgi, Tutum ve Davranışları’’ adlı, 143 öğrencinin katılımı ile 29 sorudan oluşan anket sonuçlarına göre; %34’ü organ bağışlamayı düşünürken, %15,5’i düşünmemekte, %50,5’i kararsız olduklarını belirtmişlerdir. Öğrencilerin %2,9’unun organ bağışı kartı bulunmaktadır (16). Ülke genelinde 2002-2011 döneminde nakil merkezi sayılarındaki değişim incelendiğinde 2002 yılında 24 böbrek, 13 karaciğer ve 10 kalp nakli merkezinin faaliyet gösterdiği; 2011 yılına gelindiğinde böbrek nakli merkez sayısının 62, karaciğer nakli merkez sayısının 40 ve kalp nakli merkez sayısının 13’e yükseldiği görülmektedir (9).

Bu çalışma tıp fakültesi hastanesi personellerinin organ bağışına karşı tutumlarını, bilgilerini ve bakışlarını tespit etmek amacıyla planlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırmanın Şekli

Bu araştırma Muğla il merkezindeki sağlık personellerine yönelik organ ve doku nakli hakkında bilgi düzeylerini ölçmek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır.

Araştırma Yapıldığı Yer ve Zaman

Araştırma 2016 yılında 1 Şubat- 1 Nisan ayları içinde Muğla il merkezinde bulunan MSKU Eğitim ve Araştırma Hastanesinde uygulanmıştır. 3.3.Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Muğla il merkezindeki MSKU Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 2016 yılında aktif olarak çalışan; doktor, hemşire, laborant, diyetisyen, acil tıp teknikeri, fizyoterapist, ebe, sağlık memurlarından oluşmaktadır. Araştırmada örneklemi; toplamda 1003 sağlık çalışanı olan MSKU Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 130 sağlık personeli araştırmaya alınmıştır.

Verilerin Toplanması

Bu bulgular temel alınan, “ Tıp Fakültesi 1. Sınıf Öğrencilerinin Organ-Doku Nakli Konusundaki Bilgi, Tutum ve Davranışları’’ (Z. Baykan, M. Naçar, R. Yamanel, A. Uzun, Ş. Dağlıtuncezdi, H. Davran, G. Murt) adlı makaleden yararlanılmıştır. Bu araştırmada verilerin toplanması amacı ile ’20 sorudan oluşan bir anket formu’ kullanılmıştır.

Anket formu, çalışanların yaş, cinsiyet, medeni hali, çalışma yılı, branşı özelliklerini içeren sosyo-demografik 5 soru yer almaktadır. Ayrıca, organ nakli ile ilgi bilgi düzeylerini (8 soru ), tutumlarını (7 soru) ölçen sorulardan oluşmaktadır.

Verilerin Değerlendirilmesi

Araştırmada verilerin değerlendirilmesinde yüzdelik kullanılmıştır.


Araştırmada Etik Araştırma etik kurallar çerçevesinde yürütülmüştür. Araştırma öncesinde Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi etik kurulundan, Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği’nden ve MSKU Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliğinden onam formları ve yazılı izinler; anket uygulaması öncesinde ise sağlık çalışanlarının çalışmanın amacı açıklanarak sözel olarak onamları alınmıştır

BULGULAR

Tablo 1 : Sağlık Personelinin Sosyo-demografik Bazı Özellikleri (n=130)

Özellikler n %

Cinsiyet Kadın 94 72,3

Erkek 36 27,7

Yaş 19-24 39 30,0

25-30 33 25,4

31-36 19 14,6

37-42 21 16,2

43-48 10 7,7

49-54 8 6,2

Medeni Durum

Evli 62 47,7

Bekar 65 50,0

Boşanmış 3 2,3

Meslek Hemşire 64 49,2

Ebe 16 12,3

Doktor 18 13,8

Laborant 3 2,3

Psikolog 0 0

Diyetisyen 0 0

Diğer 29 22,3

Çalışma Yılı

0-5 yıl 59 45,4

6-11 yıl 23 17,7

12-17 yıl 16 12,3

18-23 yıl 32 24,6


Araştırmanın sonuçlarına göre; MSKU Eğitim ve Araştırma Hastanesinde çalışan sağlık personellerinin %72,3’ü kadın, %30’u 19-24 yaş grubunda, %50’si bekar, %49,2’si hemşire olarak, %45,4’ü mesleğinde 0-5 yıldır çalışmakta olduğu tespit edilmiştir. (Tablo 1).

Tablo 2: Sağlık Personelinin Doku ve Organ Nakli Hakkındaki Bilgi Düzeyleri

Değişkenler Evet Hayır Bilmiyorum n % n % n %

Doku- organ nakli sadece akrabalar arasında yapılabilir.

9 6,9 117 90,0 4 3,1

Kadavradan doku-organ nakli yapılabilir.

82 63,1 38 29,2 10 7,7

Doku-organ naklinden önce mutlaka doku testi yapılmalıdır.

116 89,2 11 8,5 3 2,3

Doku-organ nakli yapılabilmesi için alıcı ve verici kan gruplarının uyumlu olması gerekir.

87 66,9 23 17,7 20 15,4

Kadavradan doku-organ nakli yapılabilmesi için beyin ölümünün gerçekleşmiş olması gerekir.

112 86,2 9 6,9 9 6,9

Doku-organ bağışı için kişinin sözel olarak, organlarını-dokularını bağışladığını belirtmesi yeterlidir.

24 18,5 93 71,5 13 10,0

Kadavradan alınan her organın-dokunun kişiye nakledilmeden önce bekleme süresi farklıdır.

83 63,8 20 15,4 27 20,8

İsteyen herkes para karşılığı organlarını satabilir.

2 1,5 123 94,6 5 3,8


“Doku-organ nakli sadece akrabalar arasında yapılabilir” sorusuna; %90 (117 kişi) hayır, %3,1 (4 kişi) bilmiyorum, %6,9 (9 kişi) evet cevabını verdiği tespit edilmiştir“ Kadavradan doku-organ nakli yapılabilir’’ sorusuna; %63,1 (82 kişi) evet, %29,2 (38 kişi) hayır, %17,7 (10 kişi) bilmiyorum cevabı verdiği saptanmıştır. “Doku-organ naklinden önce mutlaka doku testi yapılmalıdır’’ sorusuna; %89,2 (116 kişi) evet, %8,5 (11 kişi) hayır, %2,3 (3 kişi) bilmiyorum cevabı bulunmuştur.

“ Doku-organ nakli yapılabilmesi için alıcı ve verici kan gruplarının uyumlu olması gerekir’’ sorusuna; %66,9 (87 kişi) evet, %17,7 (23 kişi) hayır, %15,4 (20 kişi) bilmiyorum yanıtı bulunmuştur “Kadavradan doku-organ nakli yapılabilmesi için beyin ölümünün gerçekleşmiş olması gerekir’’ sorusuna; %86,2 (112 kişi) evet, %6,9 (9 kişi) hayır, %6,9 (9 kişi) bilmiyorum cevabını belirtmiştir.“Doku-organ bağışı için kişinin sözel olarak, organlarını-dokularını bağışladığını belirtmesi yeterlidir’’ sorusuna; %71,5 (93 kişi) hayır, %18,5 (24 kişi) evet, %10 (13 kişi) bilmiyorum cevabını verdiği tespit edilmiştir.“ Kadavradan alınan her organın-dokunun kişiye nakledilmeden önce bekleme süresi farklıdır’’ sorusuna; %63,8 (83 kişi) evet, %20,8 (27 kişi) bilmiyorum, %15,4 (20kişi) hayır yanıtı verildiği saptanmıştır. “İsteyen herkes para karşılığı organlarını satabilir’’ sorusuna; %94,6 (123 kişi) hayır, %3,8 (5 kişi) bilmiyorum, %1,5 (2 kişi) evet cevabı verdikleri belirtilmiştir. (Tablo 2)


Tablo 3 : Sağlık Personellerinin Tutum Düzeylerini Ölçmek Üzere Hazırlanan Sorular

Tutum Evet Hayır Kararsızım n % n % n %

Sizin ya da akrabanızın doku-organ ihtiyacı olduğu zaman başka bir insandan doku-organ almak ister misiniz?

108 83,1 18 13,8 4 3,1

Ailenizden ya da akrabalarınızdan birine doku-organ nakli gerekli olsa organlarınızı-dokularınızı bağışlamayı düşünür müsünüz?

116 89,2 7 5,4 7 5,4

Aile/ yakın akrabanızın beyin ölümü halinde organ bağışına izin vermeniz için size sorulursa cevabınız ne olur?

88 67,7 26 20,0 16 12,3

Doku-organ nakli yapılmasının vücut bütünlüğümü bozacağını düşünüyorum.

16 12,3 101 77,7 13 10,0

Tam olarak ölmeden organlarımın/dokularımın alınmasından korkuyorum.

54 41,5 60 46,2 16 12,3

Doku-organ nakli sırasında ya da sonrasında ticari yönden istismar edileceğime inanıyorum.

41 31,5 65 50,0 24 18,5

Doku-organ nakli sırasında ya da alımında hastalık bulaşmasından korkuyorum.

62 47,7 48 36,9 20 15,4

“ Sizin ya da akrabanızın doku-organ ihtiyacı olduğu zaman başka bir insandan doku-organ almak ister misiniz? ‘’ sorusuna; %83,1 (108 kişi) evet, %13,8 (18 kişi) hayır, %3,1 (4 kişi) kararsız cevabı verdiği belirlenmiştir.“ Ailenizden ya da akrabalarınızdan birine doku-organ nakli gerekli olsa organlarınızı-dokularınızı bağışlamayı düşünür müsünüz?’’ sorusuna ; %89,2 (116 kişi) evet, %5,4 (7kişi) hayır, %5,4 (7 kişi) kararsız cevapları tespit edilmiştir.“ Aile/ yakın akrabanızın beyin ölümü halinde organ bağışına izin vermeniz için size sorulursa cevabınız ne olur?’’ sorusuna; %67,7 (88 kişi) evet, %20 (26 kişi) hayır, %12,3 (16 kişi) kararsız cevapları verildiği bulunmuş“Doku-organ nakli yapılmasının vücut bütünlüğümü bozacağını düşünüyorum. ’’ sorusuna; %77,7 (101 kişi) hayır, %12,3 (16 kişi) evet, %10 (13 kişi) kararsız cevabı verdikleri yüzdelikler saptanmıştır.


“Tam olarak ölmeden organlarımın/dokularımın alınmasından korkuyorum.’’ sorusuna;% 46,2 (60 kişi) hayır, % 41,5 (54 kişi) evet,%12,3 (16 kişi) kararsız dedikleri belirtilmiştir. “Doku-organ nakli sırasında ya da sonrasında ticari yönden istismar edileceğime inanıyorum.’’ Sorusuna; %50 (65 kişi) hayır, %31,5 (41 kişi) evet, %18,5 (24 kişi) kararsız yanıtları verdikleri görülmüştür.“Doku-organ nakli sırasında ya da alımında hastalık bulaşmasından korkuyorum.’’ Sorusuna; %47,7 (62 kişi) evet, %36,9 (48 kişi) hayır, %15,4 (20 kişi) kararsız yanıtı verdikleri saptanmıştır (Tablo 3).

TARTIŞMA

Günümüzde organ nakli giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Gerçekleştirilen organ nakillerine karşın bağışlanan organ sayısının yetersiz olması nedeniyle bağışlanan organlar ihtiyacı karşılamamaktadır. Bu çalışma tıp fakültesi hastanesinde çalışanların organ bağışına karşı bilgi ve tutumlarını ortaya koymak amacıyla yapılmıştır.

Çalışmaya katılan 130 sağlık personelinin demografik düzeyi, temel alınan çalışmadaki demografik düzeylerinden yüksektir. Temel alınan çalışmada yaş ortalaması, 19-21 yaş iken; bu çalışmada yaş ortalaması, 19-24 yaştır. Ayrıca eğitim düzeyleri bu çalışmada lise ve lisans düzeyi iken; temel alınan çalışmada tıp fakültesi birinci sınıf düzeyidir. Bu nedenle bilgi düzeyindeki soruların cevaplarında sapmalar gözlemlenmiştir. Örneğin; ‘’ Kadavradan doku-organ nakli yapılabilmesi için beyin ölümünün gerçekleşmiş olması gerekir’’ sorusuna araştırmaya katılanların evet diyenlerin oranı %86,2, örnek alınan çalışmada ise %51,5 oranı olarak saptanmıştır.

Tıbbi ve teknolojik gelişmelere paralel olarak daha fazla sayıda organ/doku nakilleri gerçekleşebilmektedir. Organ nakli ihtiyacının giderek arttığı günümüzde, bu ihtiyacın karşılanmasında, potansiyel donör olabilecek beyin ölümü vakalarının da hızlı tespit edilip ailelerinin organ nakli konusunda bilgilendirilmesi ve desteklenmesi gerekmektedir. Beyin ölümü kadavra organı sağlamanın temelini oluşturmaktadır. Beyin ölümü beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşsüz şekilde kaybıdır. Hastanın beyin ölümü kararı verilmiş ve tutanağı imzalanmış ise donör muamelesi göreceği belirtilmektedir.

Tekin ve arkadaşlarının 2015 yılında yaptıkları Hemşirelik öğrencilerinin organ nakli ve bağışı konusunda bilgi ve düşüncelerinin belirlenmesi çalışmada; hemşirelik öğrencileri “Geri dönüşümsüz beyin ölümü gerçekleşen ancak yaşam destek destek sisteminde tutulan kişiler potansiyel organ donörüdür” ifadesine %87,2’si “evet” cevabını vermiştir. Bu çalışmadaki, “ kadavradan doku organ nakli yapılabilmesi için beyin ölümünün gerçekleşmiş olması gerekir” sorusunun %86,2 evet diyenlerin oranıyla paralellik göstermektedir (13).

Avrupa ülkelerinde nakledilen organların kaynağını %80 oranında kadavra oluştururken, %20’si canlı donör kaynaklıdır. Türkiye'de ise %75’i canlı donör ve %25’i kadavradan elde edilmektedir,


Baykan, 2009 yılında Tıp fakültesi birinci sınıf öğrencileri ile yapılan çalışmada, öğrencilerin %37,9’u kadavradan organ nakli yapılabileceğini ifade etmiştir. Çalışmada bu oran %86,2 olup, sağlık çalışanlarının bu konudaki bilgi düzeylerinin oldukça iyi olduğu görülmüştür (14).

Bu çalışmada “ doku- organ nakli yapılmasının vücut bütünlüğümü bozacağını düşünüyorum” diyenlerin oranı %77,7 olarak saptanmıştır. Konuyla ilgili literatür tarandığında, Tekin ve arkadaşlarının 2015 yılında hemşirelik öğrencileri üzerinde yapmış oldukları çalışmada; “Cesedine müdahale yaptırmak istememe” (46,9) ve dinsel inançların (%24,5) olduğu bulunmuştur. Benzer şekilde Kaçaroğlu-Vicdan ve arkadaşlarının 2011 yılında sağlık yüksekokulu öğrencilerinden %61,5’inin, Efil ve arkadaşlarının 2013 yılında sağlık çalışanlarının üzerinde yapmış oldukları çalışma sonuçlarına göre %23’ünün cesedine müdahale yaptırmak istememesi nedeniyle organ bağışında bulunmak istemediklerini tespit etmişlerdir. Yine aynı çalışma sonuçlarına göre, öğrencilerin organ bağışında bulunma kararında; “Başka birinin hayatını kurtarma” düşüncesinin (%57,6) çok etkili olduğu belirlenmiştir. Tekin ve arkadaşlarının 2011 yılında yaptığı çalışmasında, organ bağışında bulunmak isteyen öğrencilerin organ bağışında bulunmayı isteme nedenleri literatürle uyumludur. Bulunan sonuçlar bu üç çalışma ile tutarlı olduğu görülmektedir(13-16).

Karabulut ve arkadaşlarının 2012 yılında yaptığı hemşirelik öğrencilerinin beyin ölümü ve organ bağışına ilişkin bilgi ve tutumları adlı çalışmanın incelenmesinde, tıp fakültesi, hemşirelik öğrencileri ve sağlık profesyonelleri arasında yapılan benzer çalışmalarda organ bağışında bulunmak isteyenlerin oranı %34.9 ile %72.3 arasında olduğu görülmüştür. Ayrıca, Kılıç ve arkadaşları ise çalışmalarında kız üniversite öğrencilerinin %91.1’i organlarını bağışlamak istediklerini belirtmiş olmalarına rağmen, bağış yaptığı yönünde beyanda bulunanların sadece %3.8 olduğunu ifade etmişlerdir. Kılıç ve Karabulut’un arkadaşlarıyla yaptığı çalışmaya göre; bu oran oldukça düşük olup uygulanan çalışmada “ ailenizden ya da akrabalarınızdan birine doku organ nakli gerekli olsa doku ya da organlarınızı bağışlamayı düşünür müsünüz?” sorusuna sağlık personellerinin evet diyenlerin oranı %89,2 ‘dir (11,19).

Bu sonuç organ ve doku naklinde kan bağı arttıkça organ bağışı konusunda daha pozitif bir düşünceyi ortaya çıkardığı şeklinde yorumlanabilir.

MSKU Eğitim ve Araştırma Hastanesinde uygulanan çalışmada ise; “isteyen herkes para karşılığı organlarını satabilir” sorusuna sağlık personellerinin %94,6 ‘sı hayır cevabı vermiştir. Dünya Sağlık Örgütü organ ticaretini yasaklamıştır. Bedel karşılığı organ nakli uygulaması Ulusal ve Uluslararası Transplantasyon Dernekleri ilkelerine de ters düşmektedir. Savaşer ve arkadaşları 2011 yılında hemşirelik son sınıf öğrencilerinin %17.6’sının toplum tarafından organ bağışına katılımı arttırmak için organ bağışında bulunanların yakınlarına alıcı tarafından maddi ödül verilmesi gerektiğini, %82.4’ü ise manevi ödül (plaket, yazılı belge vb.) verilmesinin uygun olduğunu ifade ettiği belirlendi (17). Bu sonuca göre öğrencilerin


organ bağışı konusundaki maddi teşviği onaylamadıkları görülmektedir. Jafri ve Tellis’nin 2001 yılında öğrenci, uzman, hasta ve din adamları ile yaptıkları çalışmada, çalışmaya katılanların %42,5’i organları alınan kadavranın ailesine teşvik primi verilmesi gerektiğini, %69,9’u ise hükümetin organ bağışçıları için ödeme yapması gerektiğini belirtmişlerdir (18). Görüldüğü üzere; Jafri ve Tellis’in çalışmasında bu soruya yanıt olarak evet yüzdesi daha çok iken, MSKU Eğitim ve Araştırma Hastanesinde bu oran yok denecek kadar azdır. Zaten yanıtlar Türkiye Cumhuriyeti 2238 sayılı yasaya göre organ bağışının para karşılığı alınıp verilmesinin yasaklanmasıyla paraleldir (Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun 2009). Günümüzün ekonomik koşulları organ temini sorununu bir sağlık problemi olmaktan çıkarıp ticari bir pazar haline gelmesine yol açmakta ve özellikle yoksul kişiler ucuz organ kaynağı haline dönüşebilmektedir. Jafri ve Tellis’in çalışmasıyla Savaşer ve arkadaşlarının yaptığı çalışma kıyaslandığında, Türk toplumunda manevi değerlerin daha ağırlıklı olduğunu göstermektedir(17, 18).

Bu çalışmada “Doku-organ bağışı için kişinin sözel olarak, organlarını-dokularını bağışladığını belirtmesi yeterlidir” sorusuna sağlık personellerinin %71.5 hayır cevabı verdiği; tıbbi işlemlerde sadece sözlü onamın yeterli olamayacağını ayrıca yasal olarak yazılı onamın da gerekliliğinin bilincinde olduğunu göstermektedir.

Yapılan bu çalışmada “ Doku-organ nakli sırasında ya da alımında hastalık bulaşmasından korkuyorum”a evet diyenlerin oranı %47.7 ve hayır diyenlerin oranı %36.9 olarak bulunmuştur. Bu konuda sağlık personellerinin yeterli bilgi düzeyine sahip olmadığını düşündürmektedir.

Bu da doku ve organ bağışında bulunmak isteyen sağlık personellerinin, doku ve organ bağışlamakta istekli olup, doku ve organ nakli konusunda ve işlem sırasında yapılan tıbbi işlemler hakkında yeterli bilgi düzeyine sahip olmadıkları düşüncesinden kaynaklanabilir.

“Tam olarak ölmeden organlarımın/dokularımın alınmasından korkuyorum” maddesine verilen cevapların %41.5’i evet, %46.2’si hayır şeklinde cevapladıkları görülmektedir. Bu oranlar sonucunda eksik bilginin yanlış tutumlara neden olabileceği şeklinde yorumlanmaktadır.

“ Kadavradan doku-organ nakli yapılabilir” değişkenine %63.1 evet, “Kadavradan alınan her organın-dokunun kişiye nakledilmeden önce bekleme süresi farklıdır” ‘a verilen cevapların dağılımı incelendiğinde evet oranı %63.8 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlara göre, personellerin organ ve doku naklinin kadavradan uygulanabileceği ve bunun için gerekli sürenin değişken olduğu konusundaki bilgi düzeylerinin yeterli olduğu şeklinde yorumlanmaktadır.

“Doku-organ naklinden önce mutlaka doku testi yapılmalıdır” maddesine verilen evet diyenlerin oranı %89.2’dir. Sağlık personellerinin doku ve organ naklinden önce yapılacak testler hakkında yeterli bilgi sahibi oldukları görülmektedir.


“Doku-organ nakli yapılabilmesi için alıcı ve verici kan gruplarının uyumlu olması gerekir” değişkenine evet diyenlerin oranının %66.9 olması, sağlık personellerinin %33.1 oranında kişinin bu konu hakkında tam bilgi sahibi olmadığını göstermektedir. Hemşirenin organ bağışı ve arttırılması konusundaki sorumluluğu;

Johnson, temel hemşirelik eğitiminde organ nakli konusunun öğrenilmesine karşın, hemşirelerin beyin ölümü gerçekleştiğinde aileden organ bağışında bulunmalarını istemek, izin almak için yaklaşım konularında hazırlanmadıklarını ifade etmektedir. Bu rolün hemşireler tarafından başarıyla yerine getirilebilmesi için; aileyi beyin ölümüne hazırlama, bilgilendirme, beyin ölümünün gerçekleşmesinde nasıl yaklaşılacağı, bağışta bulunmaları istemek için en uygun zamanın ne olduğu, organ bağışı ve alımı sürecinde verilecek destek ve hemşirelik bakımı konularında yetiştirilmelerinin önemli olduğunu belirtmektedir. Hassas, duyarlı, destekleyici hemşirelik bakımının, ailelerin organ bağışında bulunma cesaretini gösterme ve işlem sürecinde dayanma güçlerini artıracağı bildirilmektedir. Randhawa ve Bothamley, organ kazanımında hemşirenin rolünün önemli olduğunu, fakat bu rolün uygulamada daha çok, yoğun bakım ünitelerinde ve acil serviste çalışan hemşireler ile diyalize giren hastalarla (sağlık kuruluşlarında diyalize girenler ve evde uygulayan hastalar) çalışan toplum sağlığı hemşireleriyle sınırlı olduğunu belirtmektedirler(20, 21).

SONUÇ

Araştırmadan elde edilen bulgular doğrultusunda; “Doku-organ naklinden önce mutlaka doku testi yapılmalıdır’’ ‘ a evet diyenlerin oranı %89.2’dir.Doku-organ nakli yapılabilmesi için alıcı ve verici kan gruplarının uyumlu olması gerekir” ‘e evet diyenlerin oranı %66.9’ dur. Sağlık personellerinin doku ve organ naklinden önce yapılacak doku testleri hakkında tam bilgi sahibi iken; alıcı ve verici kan gruplarının uyumlu olması hakkında bilgi düzeylerinin yeterli olmadığı görülmektedir. Bu nedenle; sağlık personellerine doku ve organ bağışı konusunda eğitim amaçlı sunular uygulanabilir.

“ Kadavradan alınan her organın-dokunun kişiye nakledilmeden önce bekleme süresi farklıdır’’’ a evet diyenlerin oranı %63.8’ dir. Personellerin organ ve doku naklinin kadavradan uygulanabileceği ve bunun için gerekli sürenin değişken olduğu konusunda bilgi düzeylerinin yeterli olduğu şeklinde yorumlanmaktadır.

Beyin ölümü ve organ bağışı/nakliyle ilgili konular sağlık bakım alanında çalışacak hemşirelik öğrencilerinin eğitim programlarında yer almasının sağlanması, yalnızca hemşirelik öğrencileri değil, sağlık alanında çalışacak olan ya da çalışan diğer meslek gruplarının da organ bağışının önemini kavramaları ve farkındalığın artırılması için eğitim programlarına dahil edilmesi ve konu ile ilgili broşürlerin hazırlanması önerilebilir.

Sağlık personellerinin bilgi düzeyleri yeterli olmasına rağmen organ/ doku bağışı yapma davranışına dönüştürülmesi için; organ nakli ve bağışı ile


ilgili mevzuat sağlık çalışanlarına aktarılmalı, yasal ve etik açıdan tüm boyutları açıklanmalıdır. Sağlık çalışanlarının konu ile ilgili bilgilenmesine önem verilmelidir. Bu eğitim meslek edinme süreci ve meslekte hizmet içi eğitim şeklinde devamlılık göstermelidir. Medya, organ nakli ve bağışı konusunda toplumu bilinçlendirmek amaçlı yayınlar yapmalı, konuyla ilgili gelişmeler topluma duyurulmalıdır. Ailelerin kişiler üzerindeki etkileri göz önünde tutularak ailelere konuyla ilgili bilgiler verilmeli ve aileler de organ bağısına teşvik edilmelidir.


KAYNAKLAR

1. Sönmez Y, Zengin E, Öngel K, Kişioğlu N, Öztürk M, Attitude and Behavior Related to Organ Donation and Affeting Factors: A Study of Last-Term Students at aUniversty. Transplant Proc 2010; 42: 1449-52.

2. Çayırlı M. Transplantasyonda genel prensipler. İçinde: G Kalaycı, editör. Genel cerrahi. Cilt 1. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. s.633-644.

3. Yeter E, Demirtaş S, Türkiye’de kadavra dönörden gerçekleştirilen organ nakline etki eden faktörler. Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2016 Temmuz - Aralık 2. Sayı.

4. Sağlık Bakanlığı Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında 2238 sayılı kanun, 29.05.1979.http://www.sağlık.gov.tr/TR/belge/1-445/tarihi29051979—sayisi2238—rg-tarihi03061979—rg-sayis-html Erişim tarihi: 2 Aralık 2015.

5. Genç R. (2009) Türkiye’de ve Dünya’da Organ Transplantasyon Cerrahisi: Transplantasyon Lojistiğinin Yönetimi. Ulusal Cerrah Dergisi 25, (1): 40-44.

6. Özer N, Sarıtaş S, Karaman Özlü Z (2010) Hemşirelik Öğrencilerinin Organ Nakli ve Bağışı Konusundaki Bilgi ve Düşüncelerinin İncelenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi; 13(2): 1-11.

7. Polat, KY. (2012). Organlarınızı Bağışlayın Hayat Kurtarın. Sağlık & İnsan 4, 30. 8. Çenkoğlu S. (2012). Türkiye’de Sağlık Politikaları ve Organ Bağışı Algısı.

Değişen dünyada biyoetik. Ülman, YI.; Artvini F. (Edt.) (2012). Türkiye Biyoetik Derneği Yayını. 18: 244-251.

9. Akış M, Katırcı E, Uludağ H. Y., Küçükkılıç B.,Gürbüz T., Türker Y., Kayacan H., Öngel K., Gül H. (2008) Süleyman Demirel Üniversitesi Personelinin Organ-Doku Bağışı ve Nakli Hakkındaki Bilgi ve Tutumları SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi 15(4): 28-33.

10. Balcı E, Şahingöz M, (2014) Hemşirelerin Organ Bağışına Bakışları Cumhuriyet Tıp Dergisi 2014; 36: 503-511.

11. Aktaş Y. Y, Karabulut N, (2010) Giresun Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesindeki Hemşirelik Öğrencilerinin Beyin Ölümü ve Organ Bağışına İlişkin Bilgi ve Tutumları Fırat Tıp Dergisi 2012; 17(3): 129-134.

12. Kara S, Salman Z, Öngel K, (2009) Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Personelinin Organ Bağışına Bakışı Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi Cilt11, Sayı 1, 2012: 33.

13. Yazıcı SÖ, Kavak HO, Kaya E, Tekin A, Kalaycı I. 2015. Hemşirelik öğrencilerinin organ

14. nakli ve bağışı konusunda bilgi ve düşüncelerinin belirlenmesi. MAKÜ Sag. Bil. Enst. Derg. 3(2): 66-76.

15. Baykan Z, Naçar M, Yamanel R, ve ark. Tıp Fakültesi birinci sınıf öğrencilerinin organ-doku nakli konusundaki bilgi, tutum ve davranışları. Ulusal Cerrahi Dergisi. 2009;25(4),137-141.

16. Kaçaroğlu Vicdan A, Peker S, Üçer B. Akşehir Sağlık Yüksekokulu Öğrencilerinin Organ Bağışı ile İlgili Tutumlarının Belirlenmesi. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2011; 10(2): 175-80,

17. Efil, S., Şişe, Ş., Üzel, H., Eser, O. (2013). Afyon İlinde Halkın ve Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Çalışanlarının Organ Bağışı Konusuna İlgilerinin Değerlendirilmesi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 2:3:361-384.

18. Savaşer S, Mutlu B, Çağlar S, Doğan Z, Canbulat N, Hemşirelik Son Sınıf Öğrencilerinin Organ Bağışına Bakışlarıİ.Ü.F.N. Hem. Derg (2012) Cilt 20 - Sayı 1: 1-9.

19. Jafri T, Tellis V. Attitudes of high school students regarding organ donation. Transplantation Proceedings, 2001; 33:968-969.


20. Kılıç S, Koçak N, Türker T, Gürpınar H, Gülerik D. Kız üniversite öğrencilerinin organ bağışı konusundaki tutumları ve bu tutumlarına etki eden faktörler. Gülhane Tıp Dergisi 2010; 52:36-40.

21. Bothamley 3 (1999) Organ donation. British Journal of Theatre Nursing. 9 (11): 521-30.

22. Randhawa G (1997) Enhancing the health profesional's role in requesting transplant organs. British Journal of Nursing. 6 (8), 429-34.


121

EPİGENETİKTE HİSTON MODİFİKASYONLARI VE ANALİZ YÖNTEMLERİ

Varol GÜLER 1 , Sacide PEHLİVAN 2

BÖLÜM

9

1 Istanbul Universitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji AD, ISTANBUL. 2 İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, , Tıbbi Biyoloji ve Genetik AD,

ISTANBUL.


Varol GÜLER, Sacide PEHLİVAN 123

Epigenetik, DNA dizisindeki değişiklikleri içermeyen kalıtsal fenotip değişikliklerinin incelenmesidir. Epi- ön eki Yunanca’da üzerinde, dışında veya çevresinde anlamı katmakla beraber geleneksel genetik bilimine “genetik dışında” anlamı katmaktadır. Epigenetik, çoğunlukla gen aktivitesini ve ekspresyonunu etkileyen değişiklikleri belirtir, ancak herhangi bir kalıtsal fenotipik değişikliği tanımlamak için de kullanılabilir.1 Hücresel ve fizyolojik fenotipik özellikler üzerindeki bu tür etkiler dışsal veya çevresel faktörlerden kaynaklanabilir veya normal gelişim programının bir parçası olabilir.2 Epigenetik kavramının anlamını ele aldığımızda söz konusu değişiklikler nükleotit sekansında bir değişiklik içermeyen genomun fonksiyonu üzerinde etkili değişikliklerdir. Bu değişiklikleri 3 temel grupta toplayabiliriz. 1. DNA metilasyonu, 2. Histon modifikasyonu 3. kodlama yapmayan RNA’lar (non-coding RNA).3 DNA metilasyonları gen kodlayan bölgenin promoter kısmına eklenerek represör proteinlerin bağlanmasına yardımcı olur ve genin ekspresyon seviyesini değiştirir.4 Histon modifikasyonları genlerin aktivitesinde çift yönlü etki gösterir. Heterokromatin veya eukromatin yapının oluşmasına bağlı olarak genlerin aktivitesi üzerinde etkili olur.5 Kodlama yapmayan RNA’lar ise post-translasyonel mekanizmalardan biri olarak mRNA’nın UTR kısımlarına bağlanarak transkribe olmuş mRNA’nın translasyona gidiş verimliğini etkiler.6

Şekil 1. Epigenetik değişim mekanizmaları7

Epigenetik mekanizmaların gen ekspresyonuna etkisi hücre veya organizma düzeyinde önemli moleküler ve fizyolojik değişimlerin oluşmasında etkilidir. En önemli etkiler; hücrelerin farklılaşma sürecini belirleyen genler üzerinden doku gelişimine etkisi; DNA’yı sararak kromozom stabilitesini sağlaması; X kromozom inaktivasyonunda rol alarak X gen dozaj kompansiyonunu sağlaması gösterilebilir.8 Bunun yanında


patolojik açıdan ele alırsak epigenetik modifikasyonları hedef alan hücresel veya çevresel etmenler sonucu onkogen aktivasyonu/ tumor supressör inaktivasyonu ile kanser gelişimi; hücre yüzey reseptör yapısı veya seviyelerinin değişimi ile gelişen otoimmün hastalıklar; metabolik regülasyonu sağlayan gen ürünlerinin seviyesindeki değişimler ile gelişen yaşlanma; sekresyon ürünlerinin seviyesindeki değişimler ile gelişen şizofreni, madde ve alkol bağımlılığı gibi davranışsal bozukluklar örnek verilebilir.9

Epigenetik değişimler bahsettiğimiz üzere normal gelişimin bir parçası olmakla birlikte yaşam tarzımızla bağlantılı olarak diyet, psikolojik durum, sigara dumanına maruz kalma, alkol, madde bağımlılığı, egzersiz, finansal durum gibi bir dizi çevresel veya yaşam tarzı faktörü bu değişimler üzerinde etkili olmaktadır.10 Bu değişiklikler kromatin yapının konformasyonunu değiştirerek genleri açıp kapatabilir ve fizyolojik etkiler yaratır. Bu değişiklikler hücre düzeyinde histon modifiye edici proteinler (okuyucu ve yazıcı) ile replikasyon sırasında yeni DNA zincirlerine ve dolayısıyla yeni hücrelere aktarılabilir.11 Bu konuda akla gelen en önemli soru bu epigenetik değişimler transjenerasyonel yani nesiller arası kalıtılabilir mi? “Cell”, “Nature” ve “Nature Genetics” gibi bilimsel dergilerde yakın zamanda yayınlanan araştırmalar, epigenetik bilginin bir nesilden diğerine aktarılabileceğini öne sürdü. Epigenetik modifikasyonlar fertilizasyon aşaması ve eşey hücrelerinin oluşumunda yeniden programlama adı verilen mekanizma ile sıfırlanmaktadır.12 Bu iki aşamalı mekanizmadan kurtulabilip sonraki nesile aktarılabilen çeşitli değişimler olduğu saptanabilmiştir. Histon modifikasyonları, spesifik mRNA ve kodlamayan RNA’lar (ncRNA, miRNA, siRNA vs.) gibi epigenetik modifikasyonlar, altta yatan genomik sekansları etkilemeden kalıtsal bir şekilde gen ekspresyonunun değiştirilmesine katkıda bulunabilir.13

Epigenetik değişim mekanizmalarından biri olan histon modifikasyonları, Histon proteinlerinin altyapı birimlerinden olan H3 ve H4 histonlarının, nükleozomdan çıkıntı yapan uzun kuyruklarının çeşitli yerlerde kovalent olarak modifiye edilmesiyle gerçekleşir. Kuyruğun modifikasyonları arasında metilasyon, asetilasyon, fosforilasyon, çoğaltma, SUMOilasyon, sitrülinasyon ve ADP-ribosilasyon bulunur. Histon H2A ve H2B'nin çekirdeği de değiştirilebilir. Değişikliklerin kombinasyonunun "histon kodu" olarak adlandırılan bir kod oluşturduğu düşünülmektedir.14,15 Bu kodlarda belirli bir fizyolojik değişimin gerçekleşmesinde belirteç olarak kullanılabileceği bilinmektedir. Bundan dolayı bu fiziksel değişimlerin histon modifikasyonları ile ilişkisinin incelenmesinde çeşitli histon modifikasyon analiz yöntemleri geliştirilmiştir.

A. Kromatin çöktürme uygulamaları (ChIP)

Kromatin çöktürme (ChIP), histon modifikasyonlarının genomda nerede olduğunu belirlemenizi sağlar. ChIP, bağlı herhangi bir DNA ile birlikte bir proteini veya ilgilenilen modifikasyonunu izole etmek için antikorlar kullanır. Bu daha sonra ilgilenilen protein veya modifikasyonun genom içinde nerede olduğunu ve her bir lokasyondaki oransal bolluğunu belirlemek için


kullanılabilir. Antikor ile belirli bir modifikasyona uğramış proteini çöktürdükten sonra, bu analiz yöntemi takiben yapılacak analize yöntemine göre kendi içinde gruplara ayrılır.

A.1 Kromatin çöktürme PCR analizi (ChIP-PCR)

PCR ile birleştirilmiş kromatin çöktürme (ChIP), bilinen genomik bağlanma bölgelerindeki protein-DNA etkileşimini araştırmak için kullanılabilir. Eğer bölgeler bilinmiyorsa, PCR primerleri, promotörler gibi potansiyel düzenleyici bölgelere karşı da tasarlanabilir. PCR yöntemini gerçekleştirmenin maliyeti minimum olduğu için, farklı deney koşullarında belirli genlere ve potansiyel düzenleyici bölgelere odaklanan çalışmalarda ChIP-PCR avantajlıdır. ChIP sonrası PCR analizinde ürünler kantitatif PCR (qPCR) yöntemi ile gerçek zamanlı yapılabilirken, konvensiyonel PCR yöntemi ile DNA amplifikasyonu sonrası PCR ürünü EtBr boyalı jel üzerinde miktar tayini ile analiz edilebilir (Şekil2A). Bu teknik histon modifikasyonlarının analizinin yapılmasının yanında bu modifikasyonların gen ekspresyonu üzerindeki etkisinin incelenmesi, hücresel farklılaşma ve tümör baskılayıcı gen susturma gibi çeşitli yaşam bilimleri disiplinlerinde kullanılmaktadır.16

A.2 Kromatin çöktürme Microarray analizi (ChIP-Chip)

Microarray tabanlı yöntemler, çok sayıda lokustaki histon modifikasyon değişimlerinin aynı anda analiz edilmesini sağlar. Mikro dizilimin kendisi, binlerce veya milyonlarca, farklı oligonükleotitlerle yapıştırılmış bir kaplanmış cam slayttır. Bir proteinin zenginleştirildiği yerler, flüoresan etiketli DNA dizisine birlikte hibridize edilerek ve dizi boyunca normalleştirilmiş DNA yoğunlukları karşılaştırarak belirlenir (Şekil2B). Kromatin çökeltme ve DNA microarraylerin kombinasyonu; histon modifikasyonları, kromatinle ilişkili faktörler veya modifiye edici enzimler çok daha büyük bir ölçekte çalışılabilmesi açısından bütün-epigenom düzeyindeki araştırmalarda heyecan verici bir konsept ortaya çıkarmaktadır. DNA dizisinden farklı olarak, epigenomun bir hücrenin gelişim evresine, doku tipine, uyaranlara ve belki de en önemlisi kanserde tipik olan anormal gen ekspresyonuna göre değişmesi muhtemeldir. Bundan dolayı DNA dizilerinin Microarray analizi, epigenom işaretlerindeki küçük farklılıkların, yukarıda belirtilen biyolojik işlemlerde ayırt edilmesini ve bunlarla ilişkilendirilmesini sağlar.17

A.1 Kromatin çöktürme Sekanslama analizi (ChIP-Seq )

Büyük ölçekli histon modifikasyon analizi, paralel DNA sekanslama yöntemleri kullanılarak da yapılabilir. Bu metodolojide yeni nesil sekanslama yöntemi, gerçek zamanlı olarak milyonlarca DNA molekülünün paralel dizilimini mümkün kılar (Şekil2C). Amaç modifikasyona uğramış histon bölgesinin bağlandığı DNA diziliminin belirlenmesi işlemidir. ChIP-Seq analizinde en yaygın yaklaşım, deneysel bir numune (hastalık numunesi) ve bir referans numunesi (sağlıklı numune) için ChIP-Seq profilleri elde etmek ve bunları histon modifikasyon modellerinde farklılıkları tanımlamak için


karşılaştırmaktır. Bunlar daha sonra, gelişim veya hastalıkta meydana gelen çeşitli işlemlerde rol alan düzenleme genlerini veya mekanizmalarını oluşturmak için kullanılabilir.18

Şekil 2. Histon modifikasyonu analizinde ChIP uygulamaları; A.ChIP-PCR, B. ChIP-Chip ve C. Chip-Seq 19

B. Protein düzeyinde histon modifikasyonları inceleme

B.1 İmmünohistokimya (IHC)

Histon modifikasyonlarının doku düzeyinde incelemesi yapılırken başvurulan yöntemlerden biridir. Cam bir yüzeye fikse edilmiş doku örnekleri histon modifikasyonlarına spesifik antikorlar ile boyanır ve florasan mikroskop altında incelenip elde edilen görüntüler kontrol doku ile karşılaştırılarak modifikasyonların analizi yapılır.20


Şekil 3. Dokularda Histon modifikasyonlarının immünohistokimya (IHC) ile incelenmesi21

B. 2 Ko-immünoçöktürme (CoIP)

Histon modifikasyonları hücre üzerinde etkilerini genel olarak bu modifikasyona spesifik proteinler ile etkileşerek yapar. Bu modifikasyona özgü proteinleri tespit etmede kullanılan en geçerli yöntem ko-immünoçöktürme işlemidir. Histon modifikasyonuna özgü antikorlar ile çöktürme yapılır daha sonra bu protein çözeltisi etkileşimde olduğu düşünülen proteine özgü bir antikor ile boyanır ve etkileşim analiz edilir.22

Şekil 4. Histon proteinleri ile etkileşen proteinlerin ko-immünoçöktürme (CoIP) ile tespiti.23

B.3 Lusiferaz belirteç ile histon modifikasyanu görüntüleme

Modifiye edilmiş histonların in vitro ve in vivo görüntülenmesi için çeşitli teknikler geliştirilmiştir. Bunların çoğu, ayrık-raportör bir tamamlama


sisteminin kullanımına dayanmaktadır. Yakın zamanda, Renilla lusiferaz (RLuc) ayrık raportör tamamlama sisteminin potansiyeli, histon 3 metilasyonu görüntüleyecek şekilde genişletildi. Buna göre modifikasyona bağlı protein etkileşimleri ayrık raportörü aktifleştirmekte ve Rluc ışıması görüntüleme sistemi yardımı ile analiz edilebilmektedir.24

Şekil 5. Histon modifikasyonuna bağlı etkileşimlerin Lusiferaz (Luc) belirteçleri ile görüntülenmesi.25

C. Kütle Spektrofotometresi

Kütle spektrometresi, histon modifikasyonlarının ve bunların bağlanma proteinlerinin tanımlanmasında ve ölçülmesinde önemli bir tekniktir. Spesifik antikorlardan bağımsız bir yöntem olmasından dolayı analiz sınırlarının oldukça geniştir. Yöntem, konakçı-patojen etkileşimleri, epigenetikle ilişkili hastalıklar ve klinik örneklerin analizi gibi çalışmalarda faydalı olmuştur.26 Histon modifikasyon analizi, intakt (bozulmamış) histonlar (yukarıdan aşağıya yaklaşım), intakt histon kuyrukları (ortadan aşağıya yaklaşım) veya fragmante histonlar (aşağıdan yukarıya yaklaşım) kullanılarak eşit güvenilirlikle yapılabilir.27 Yöntem prensibi, modifikasyonların histonlarda oluşturduğu kütle değişimlerinin kütle spektrofotometresi ile analiz edilerek hangi modifikasyonun ne miktarda oluştuğunu tespit etmesidir. Bu modifikasyonlar sonucu oluşan kütle değişimlerine örnek olarak; metilasyon ile oluşan +14Da fark ve asetilasyon sonucu oluşan +42Da fark verilebilir. Kütle spektrofotometre cihazları farklı bileşenler ve çalışma prensipleriyle analizdeki hassasiyetleri uç noktalara taşımaktadırlar. Orbitraps gibi yüksek çözünürlüklü analizörler, neredeyse aynı kütle farklılıklarına sahip modifikasyonları ayırt etme gücü nedeniyle (örneğin 42.0106 Da'da asetilasyon ve 42.0470 Da'da tri-metilasyon), histon modifikasyon analizini yapmak için yaygın olarak kullanılmaktadır.28


Epigenetik modifikasyonların analizinin sağlık açısından önemi

Epigenetik değişimler ve histon modifikasyonları belirtildiği gibi sosyal etkileşimleri dahi içinde bulunduran birçok çevresel etkiye bağımlı biyolojik olaylardır ve bundan dolayı yaşam şartları ve sağlık arasındaki temel bağlantılardan biridir. Histon modifikasyonları birçok fizyolojik süreçte bir kontrol noktası olarak görev almakla birlikte çeşitli patolojik oluşumlarla da ilişki kurabilmektedir. Bundan dolayı bu modifikasyonların analizi ve Histon kodu dediğimiz fizyolojik etkisi kesin değişimlerin haritalanması çeşitli patolojik süreçlere tanı konulmasında ve mekanizmasının anlaşılmasına olanak sağlayacaktır.


Kaynaklar

1. Dupont, C., Armant, D. R., & Brenner, C. A. (2009). Epigenetics: definition, mechanisms and clinical perspective. In Seminars in Reproductive Medicine (Vol. 27, No. 05, pp. 351-357). © Thieme Medical Publishers.

2. Berger, S. L., Kouzarides, T., Shiekhattar, R., & Shilatifard, A. (2009). An operational definition of epigenetics. Genes & Development,23(7), 781-783.

3. Handy, D. E., Castro, R., & Loscalzo, J. (2011). Epigenetic modifications: basic mechanisms and role in cardiovascular disease. Circulation, 123(19), 2145-2156.

4. Smith, Z. D., & Meissner, A. (2013). DNA methylation: roles in mammalian development. Nature Reviews Genetics, 14 (3), 204.

5. Bannister, A. J., & Kouzarides, T. (2011). Regulation of chromatin by histone modifications. Cell Research, 21(3), 381.

6. Peschansky, V. J., & Wahlestedt, C. (2014). Non-coding RNAs as direct and indirect modulators of epigenetic regulation. Epigenetics, 9(1), 3-12.

7. Li, C., & Casanueva, O. (2016). Epigenetic inheritance of proteostasis and ageing. Essays in Biochemistry, 60(2), 191-202.

8. Goldberg, A. D., Allis, C. D., & Bernstein, E. (2007). Epigenetics: a landscape takes shape. Cell, 128(4), 635-638.

9. Portela, A., & Esteller, M. (2010). Epigenetic modifications and human disease. Nature Biotechnology, 28(10), 1057.

10. Alegría-Torres, J. A., Baccarelli, A., & Bollati, V. (2011). Epigenetics and lifestyle. Epigenomics, 3(3), 267-277.

11. Martin, C., & Zhang, Y. (2007). Mechanisms of epigenetic inheritance. Current Opinion in Cell Biology, 19(3), 266-272.

12. Iwasaki, M. (2015). Chromatin resetting mechanisms preventing transgenerational inheritance of epigenetic states. Frontiers in Plant science, 6, 380.

13. Trerotola, M., Relli, V., Simeone, P., & Alberti, S. (2015). Epigenetic inheritance and the missing heritability. Human Genomics, 9(1), 17.

14. Turner, B. M. (2007). Defining an epigenetic code. Nature Cell Biology, 9(1), 2. 15. Chahwan, R., Wontakal, S. N., & Roa, S. (2011). The multidimensional nature of

epigenetic information and its role in disease. Discovery Medicine, 11(58), 233-243.

16. Günther, T., Theiss, J. M., Fischer, N., & Grundhoff, A. (2016). Investigation of Viral and Host Chromatin by ChIP‐PCR or ChIP‐Seq Analysis. Current Protocols in Microbiology, 40(1), 1E-10.

17. Buck, M. J., & Lieb, J. D. (2004). ChIP-chip: considerations for the design, analysis, and application of genome-wide chromatin immunoprecipitation experiments. Genomics, 83(3), 349-360.

18. Bailey, T., Krajewski, P., Ladunga, I., Lefebvre, C., Li, Q., Liu, T., . & Zhang, J. (2013). Practical guidelines for the comprehensive analysis of ChIP-seq data. PLoS Computational Biology, 9(11), e1003326.

19. Histone Modification. 24 Nisan 2019 tarihinde https://aws.labome.com/figure/te-92-5.png web sayfasından alınmıştır.

20. Coons, A. H., Creech, H. J., & Jones, R. N. (1941). Immunological properties of an antibody containing a fluorescent group. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 47(2), 200-202.

21. Immunohistochemistry. 24 Nisan 2019 tarihinde https://www.proteinatlas.org/learn/method/immunohistochemistry web sayfasından alınmıştır.

22. Masters, S. C. (2004). Co-immunoprecipitation from transfected cells. In Protein-Protein Interactions (pp. 337-348). Humana Press.


23. Co-immunoprecipitation. 24 Nisan tarihinde https://www.activemotif.com/catalog/25.html web sayfasından alınmıştır.

24. Lin C, Jao C, Ting A. (2004) Genetically encoded fluorescent reporters of histone methylation in living cells. J Am Chem Soc. 126:5982-3

25. Histone PTM imaging. 24 Nisan tarihinde https://aws.labome.com/figure/te-92-7.png web sayfasından alıntı yapılmıştır.

26. Kulej K, Avgousti D, Weitzman M, Garcia B. (2015) Characterization of histone post-translational modifications during virus infection using mass spectrometry-based proteomics. Methods 90: 8–20.

27. Moradian A, Kalli A, Sweredoski M, Hess S. (2014) The top-down, middle-down, and bottom-up mass spectrometry approaches for characterization of histone variants and their post-translational modifications. Proteomics 14:489-497

28. Karch, K. R., Zee, B. M. & Garcia, B. A. (2014) High Resolution Is Not a Strict Requirement for Characterization and Quantification of Histone Post-Translational Modifications. J. Proteome Res. 13(12): 6152–6159 .


133

TUVALET ALIŞKANLIĞI KAZANDIRMA YÖNTEMİ ÇOCUĞUN KARAKTERİSTİK

ÖZELLİKLERİNE GÖRE DEĞİŞİR Mİ?

Saniye TEZE 1 , Ayşe Sonay TÜRKMEN 2

BÖLÜM

10

1 Dr. Öğr. Üyesi Karamanoğlu Mehmetbey Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi. 2 Doç. Dr. Karamanoğlu Mehmetbey Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi.


Saniye TEZE, Ayşe Sonay TÜRKMEN 135

1. GİRİŞ

Çocuk yetiştirmek, onlara toplumda iş gören bireyler olmalarını öğretmek olarak tanımlanabilir (Stavinoha ve Au, 2013). Çocuklar yetişkinlere bağımlı yaşarlar ve onların her türlü hareketini taklit ederek hayatı öğrenirler. Yaşam döngüsü içerisinde edinilen ve taklit edilen en önemli alışkanlıklardan biri tuvalet alışkanlığıdır (Gilbert, 2013). Tuvalet eğitimi çocukların fiziksel yeteneklerini keşfettiği ve dış baskıya tepki gösterdiği çocuğun hayatındaki gelişimsel bir kilometre taşıdır (Stadtler ve ark., 1999).

Tuvalet eğitimi, küçük çocukları olan aileleri etkileyen gelişimsel bir iştir. Tüm sağlıklı çocuklar sonunda tuvalet eğitimini alır ve çoğu tıbbi müdahale olmadan görevi tamamlar (Choby ve George, 2008).

Çocuğun idrar veya dışkı kontrolünü sağlaması çevreden büyük ilgi görürken, altını ıslatması veya dışkı kaçırması toplumdan olumsuz tepki görmesine sebep olabilir. Böylelikle çocuk; ayıp, doğru, yanlış gibi ahlaki kavramlarla karşılaşır. Tuvalet eğitimine çok erken ya da geç yaşta başlamak aynı zamanda baskıcı, cezalandırıcı ya da aşırı hoşgörülü bir tutumla tuvalet eğitimi vermek oldukça sakıncalı bir durum olarak karşımıza çıkar. Tuvalet eğitimine, çocuğun hazır bulunuşluk durumuna göre 18 ay-2,5 yaş arasında, baskıcı olmayan bir tutumla yaklaşmak gerekir (Salihoğlu-Dursun, 2012).

Tuvalet eğitimi için üç metot vardır. Birinci metot, en yoğun yaklaşım olarak çocuğun tuvalet eğitimine ne kadar hazır olduğuna bakılmadan tuvalet eğitimi için bebek uygun ay/yaşa geldiğinde lazımlık üzerine oturtulması veya düzenli aralıklarla tuvalete götürülmesidir. İkinci metot ise yaklaşık 18. aydan sonra çocuğun gelişimsel olarak tuvalet eğitimine hazır olduğu zamanın göz önüne alındığı çocuk merkezli bir yaklaşımdır. Üçüncü yöntem ise, bebeğin bakımıyla ilgilenen kişi tuvalet ihtiyacı duyulduğundaki belirtileri erken dönemde fark ederek bebeğin tuvaletinin geldiğini anlaması ve bebeği tuvalete götürerek onun tuvalet eğitimine yardım etmesidir (Hooman ve ark., 2013).

Eğitime başlama zamanı çocukların hazır oluşlarına göre değişmektir (Gilbert, 2013). Çocukların bazıları 18 ay gibi kısa bir sürede fiziksel, zihinsel, duygusal ve gelişimsel yeteneklere ulaşırken bazıları 3-4 yaşına kadar hazır olmayabilir (Gilbert, 2013; Güneş, 2014; Yavuzer, 2014a).

Blum’a göre; son araştırmalar çocukların bir önceki nesilden çok daha sonra tuvalet eğitimi aldıkları ve 17-19 aylık 406 çocuğu incelemiş ve tuvalet eğitimin geç tamamlanma sebebi olarak eğitime geç başlama, tuvalet eğitimi reddi ve sık sık kabızlık sorunu yaşamak faktörleriyle ilişkili olduğunu tespit etmiştir (Blum ve ark., 2004).

Çocukların 24 ayını doldurduğunda genel olarak tuvalet eğitimine başlama zamanı olarak yeterli olgunluğa eriştiği düşünülebilir. Çocuklarda genellikle ikinci yaş sonunda dışkı kontrolü, üçüncü yaş sonunda idrar kontrolü sağlamayı öğrenirler. Fakat dört beş yaşına gelinceye kadar gündüzleri, özellikle da geceleri altını ıslatabilirler. Bu konuda anne babalar bu çocuklara karşı anlayışlı olmalı, onları azarlama, suçlama, cezalandırma,

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Choby%20BA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19007052

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=George%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19007052


gibi davranışlardan uzak durmalıdır. Aksi durumda çocuklarda, sadece beze idrar yapma konusunda ısrar etme, idrarını tutma, kirli tuvaletleri kullanmama, idrar kaçırmalar, uzayan tuvalet sorunu sonucunda panik ataklar, hıçkırık ve öfke nöbetleri görülür ve bunun sonucu olarak çocuğun ve ailenin işlev düzeyini bozabilir (Küçük, 2010). Amerika Birleşik Devletleri'nde, eğitimin başladığı ortalama yaş son kırk yılda 18 aylıktan başlayarak 21 ila 36 aylık arasında artmıştır. Yeni çalışmalar 27 aylıktan önceki yoğun eğitimin faydası olmadığını göstermektedir. Tuvalet eğitimi için gerekli gelişim becerilerine hakim olma, 24 aylıktan sonra gerçekleşir. Kızlar genellikle eğitimi erkeklerden daha erken tamamlar (Choby ve George, 2008).

Kişilerin diğer bireylerle arasındaki farklılıkların bütününe karakter diyebiliriz. Kişiyi diğerlerinden ayıran ne varsa, karakterinin özellikleridir. Kişinin içe dönük veya dışa dönük olması, çabuk kızması veya sakin olması, güler yüzlülüğü ya da melankolik yapısı gibi her türlü özellik karakter başlığı altında toplanabilir. Karakter aslında huy, mizaç ve kişilik kelimeleriyle eş anlamlı olarak kullanılır ve hepsi aynı anlamı ifade eder. Kişiyi diğerlerinden ayıran bütün özelliklerin toplamı denilebilir ve her çocuk belli bir karakterle dünyaya gelmektedir (Yavuzer, 2014a; 2014b; Hogg ve Blau, 2019). Tuvalet eğitimi sırasındaki tuvalet eğitimi verenin izlediği yöntem, çocuğun karakterlerine dikkat edilmeden verilirse; çocuğun ters bir tepki geliştirmesine ve bu sürecin çatışmalı hale gelerek daha da uzamasına neden olabilir.

2. ÇOCUKLARIN KARAKTERLERİ

Tuvalet eğitimi bir çocuğun gelişiminde bir kilometre taşıdır. Günümüzde, çocuklar tuvalet eğitimini önceki nesillere göre daha geç tamamlarlar. Bu ise çocuk, ebeveynler ve çevre için zararlı sonuçları olabilir. Tuvalet eğitimi zor ve zaman alıcıdır (Aggelpoel ve ark., 2019). Hogg ve Blau (2019)’a göre her çocuk kendine has bir karakterle dünyaya gelir ve çocuklar karakterlerine göre aynı duruma farklı tepkiler verebilir. Her çocuğa uyan mükemmel bir yöntem yoktur. Her aile ve çocuk benzersiz olduğundan, ideal zaman veya en uygun yaklaşım seçilmelidir (Choby ve George, 2008; Stavinoha and Au, 2013). Çocuk açısından da durum; tuvalet eğitimini öğrenme olarak; Dunn’a göre; kişilerin her birinin öğrenme stilleri, parmak izleri gibi birbirinden farklıdır (Dunn, 1982; 1986; 1990). Tuvalet eğitiminde en iyi yaklaşım çocuğu tuvalete gitmeye ikna etmektir. Olumlu cümleler, övgü ve kucaklamalar uzun vadede etkilidirler ve içsel motivasyonu arttırırlar. Karakterlere göre çocuklara bakıldığında ise Stavinoha and Au (2013)’un belirttiğine göre beş farklı çocuk karakteri tanımlanabilir. Bunlar;

- Duyusal odaklı çocuk

- Hedef odaklı çocuk

- Özümseyen çocuk

- Kararlı Çocuk







- Atak Çocuk

2.1. Duyusal Odaklı Çocuk

Bu çocuklar dokunma, ses, koku, tat gibi duyular karşısında yoğun duygusal tepkiler verirler. Örneğin yemekte seçicidirler, çok sesli kalabalıklardan hoşlanmazlar ve etiket gibi kaşındıran şeylerden rahatsızlık duyarlar. Duygusal tepkileri yoğun olabilir. Endişeli, utangaç ve dikkatlidirler. Yeni bir şeyi denerken ağırdan alırlar, rahatladıkları zaman gayet uyumludurlar fakat onları rahatsız edebilecek bir şeye karşı aşırı tepkilidirler. Rahatsızlık veren durum ortadan kalksa da sakinleşmeleri zaman alır.

Duyusal odaklı çocukta tuvalet eğitimi: çıplaklıktan sıkılabilirler bu nedenle onları önceden bilgilendirmek gerekir. Çocuk, korktuğu şeylerle karşı karşıya bırakılırsa (örn; sifon sesi, su sıçraması gibi) duyguları öne çıkar ve eğitim zorlaşır. ilk kez altına kaçırınca kendi güvenliğinden endişe duyar. Süreci parçalara ayırıp çocuğu ikna etmeli, iç çamaşırdan rahatsız oluyorsa beze dönmesine izin verilmemelidir.

2.2. Hedef Odaklı Çocuk

Bu çocuklar genellikle mantıksal davranırlar. Komutlara ve önerilere uyalar. Bir şey hakkında heyecanlanırsanız onlar da heyecanlanırlar. Meraklı ve araştırmacıdırlar. Uyumludurlar, akışa uyarlar ama hedeflerine odaklanınca ısrarcı olurlar bu çocuklar başarıdan hoşlanırlar. Genellikle olumludur, aktivitelerde sakin veya orta derecede hareketlidirler. Yeni durumlar karşısında, merak ve ihtiyaç arasında denge kurarlar. Can sıkıntısından kolayca ve kısa zamanda kurtulurlar her çocuk gibi bazen öfke krizine girebilirler ama bu nadiren olur.

Hedef odaklı çocuğun tuvalet eğitimi: amacı elde etmek için yönelmiştir. Başarı çocuk için bir ödüldür. Çocuğa övgü içten olmalıdır. Heyecanlanıp övgüyü abartmayın ama çocuğun öğrenme başarısından gurur duyması sağlanabilir. Ebeveyn çocuğa rol model olarak ne yapması gerektiğini çocuğa açıklamalıdır. Sıkı programdan hoşlanabilirler. Eğitim sürecini çabuk geçmeleri beklenir.

2.3. Özümseyen Çocuk

Ciddi ve tutucu olan bu çocuklar durumu tartma için zaman ve enerji harcarlar. Harekete geçmeden önce tüm seçenekleri gözden geçirirler. Yeni bir şeyi denemden önce zihinlerinde tartarlar, mükemmeliyetçidirler. Başarı çabuk gelmezse düş kırıklığına uğrarlar bu nedenle risk almaz ve fazla keşif yapmazlar. Evde çocuğa karşı önlem alma ihtiyacı duymuyorsanız çocuğunuz büyük olasılıkla bu grup içindedir. Korkuları kolayca kışkırtılabilir ve yeni işlere girişme konuşunda çekingendirler. Ebeveyne yakın olmaktan ve onun koruması altında kalmaktan hoşlanırlar. Bu çocuklar ince eleyip sık dokuyarak bir duruma her açıdan bakarlar. Bir işi mükemmel yapabileceğine


inanmadan işe girişmezler, ilk kez bir şey denerken endişeli davranabilirler, onlara ‘korkak kedi’ yaftası yapıştırılabilir.

Özümseyen çocukta tuvalet eğitimi: başkalarının yanında çıplak olmaktan hoşlanmazlar. Eğitim öncesinde sıkça bilgi vermek onun bilgi seviyesini ve cesaretini yükseltir. Eğitim öncesinde bezini banyoda değiştirmeye başlamak, tuvalet ortamına alışmasında yararlı olabilir. Eğitimde zaten endişeli olan çocuğun kelimelerini, tepkilerini, zamanlamasını dikkate alınmalıdır. Alışma sırasında öykü kitapları, eğitim filmleri, sevdiği karakterlerin tuvalete neşeyle giden kartlarından yararlanılabilir. Simülasyonla, çiş ve kaka kaçırması durumunda ne hissedeceği ve ne yapılması gerektiği anlatılarak endişesi yatıştırılmalıdır. Ebeveynin kendi çocukluğunda böyle kazalar yaşadığını anlatması, çocuğun üzerindeki baskıyı azaltır. Özümseyen çocuk endişelerinden kurtulabilirse hedef odaklı çocuğa dönüşür.

2.4. Kararlı Çocuk

Genellikle inatçı olarak tanımlanan bu çocukların güçlü ve bir tür negatif tepkileri vardır, kendi seçimleri ve keşiflerine bağlı olmayan yeniliklere uyumda yavaştırlar. Kontrol altında olmaktan hoşlanmazlar. Bir şeye zorlandıklarını hissedince hemen direnirler. Çoğunlukla davranış ve duygu açısından kestirilemezler. Ebeveynleri kendilerini hep iki adım geride hissederler, diğer çocuklara göre daha sık, yoğun ve uzun süreli sinir krizlerine girebilirler. Sıkı kontrolden hoşlanmazlar.

Kararlı çocukta tuvalet eğitimi: tuvalet eğitiminde şoför koltuğunda olmak isterler. Örneğin çıkardığı bezini tekrar kullanmak isteyebilirler, inatlaşılmamalıdır. Kararlı çocuk planını yapacaktır, ebeveyninden fazla sabır ve yumuşaklık ister. Ebeveyn, fark ettirmeden çocuğa tuvalet eğitiminin yararlarını benimsetmeli fakat çocuk bunun kendi fikri olduğunu düşünmelidir. Tuvalet kullanan çocuklara ait resimli öyküler okurken öyküye odaklanarak, bunun günün birinde tuvalet eğitimi alacağı konusuyla ilişkilendirmemelidir. Kararlı çocuklarda tuvalet eğitim bebekleri önerilmez. Başka bebeği olmayan kararlı çocuk, ona bebek verilmesiyle bunu yönlendirme olarak algılayabilir. Kararlı çocuklar bedenlerini kontrol ettiklerini hissetmezlerse, kontrolü elde etmek için beden fonksiyonlarına müdahale etmeye çalışabilirler. Kronik kabızlık sorunu yaşanabilir. Bu çocuklarda en etkili taktikler; modelleme, övgü ve çocuğu başarısından dolayı kendisini güçlü hissetmesini sağlamaktır.

2.5. Atak Çocuk

Çok meraklı, enerji dolu ve çok aktiftirler. Risk alırlar, mobilyalara tırmanırlar, tehlikeli işler yaparlar. Parkta büyük kaydıraklara ilk koşan onlardır. Havuza atlamaktan, yükseğe tırmanmaktan çekinmezler, makul ölçüde yönlendirilebilirler ama çabuk sıkılırlar ailelerini zora sokacak biçimde hep yenilik ararlar. Konuşkan ve arkadaş canlısıdırlar ama olaya odaklanmakta güçlük çekerler, öfke krizleri güçlü ama kısa sürelidir.


Atak çocukta tuvalet eğitimi: tuvalet eğitimi aldığına hemen karar verilmemelidir. Yeni öğrenilmiş davranışlarını pekiştirmek için sürekli izlemek gerekir. Gerekli becerilere tam sahip olmadan tuvalet konusunda biraz başarı elde edince hevesi yok olabilir. Tuvalete gitme zamanı rutini (evden çıkmadan önce, sabah kalkınca, gece yatmadan önce..) oluşturulursa eğitim kolaylaşır. Birkaç kez lazımlık kullanımından sonra tuvalete geçilmelidir. Gündüz eğitimi tam yerleşene dek akşam eğitimine başlamamalıdır.

Karakterlerine göre ailenin çocuğa yaklaşımı ve eğitiminde izleyeceği yol önemlidir; örneğin, duyusal odaklı çocuklar fiziksel temastan uzak durabilirler. Özümseyen ve atak çocuklar çocuklar ise kucaklanmaktan hoşlanabilirler. Hedef odaklı ve kararlı çocuklar başarıya ulaşmaktan hoşlanırlar ama kararlı bir çocuğun başarısının engellendiğini düşünmesine yol açılmamalıdır. Çalışır ve ark. (2011) annelerin tuvaet alışkanlığı kazandırmada kullandıkları ödül yöntemleri ise; çikolata veya şeker verme, sözel ödül veya övgü, oyuncak alma, alkış, öpücük ve parka götürme olduğunu tespit etmiştir. Yılmaz Bolat (2015) çalışmasında annelerin tuvalet eğitimi vermenin zor olduğunu düşünmekle beraber; sabırsız davranma ve sinirlenme sorunu yaşayarak; çoğunlukla ödül vererek çocuğuna tuvalet alışkanlığı kazandırmaya çalıştıklarını tespit etmiştir. Çocuğun tuvalet eğitimine uyumuna bunalırsa süreci parçalara ayırmalıdır. Örneğin, çocuklar bebekleriyle tuvaletçilik oynayabilirler, bebekleriyle nasıl konuştuklarını ve bebeklerini eğitirken nelere önem verdiklerini anlayarak etkinliğin süreci anlaşılabilir (Stavinoha and Au, 2013).

Özellikle tuvalet eğitimi döneminde çocuklar çıplak dolaşmak isteyebilirler. Bu durum çocuklar için bir uyumdur, altlarına ilk yaptıklarında ise tuvalet eğitimi ile ilişkisi ortaya çıkar. Üstünde giysi olmayan çocuk idrar dışkı yapma işlemine odaklanır ve bedenine hakim olabilmesi hissiyle sonuçları anında görülür. İç çamaşırı çocuğun yaşamında önemli bir adımdır. Bazen de altına kaçırmalar çocuğun hevesini kaçırabilir. Hatta çocuk gerilemeye başladığında, sakin sesle çocuğun gözlerine bakarak konuşmalı ve ‘bu işi beraberce halledebiliriz’ mesajı verilerek çocuğa destek olunmalıdır.

Annelerin tuvalet eğitimi verme sırasındaki tutum ve yaklaşımı kültürel özelliklere göre farklılık gösterebilir (Çalışır ve ark., 2011). Aynı zamanda aile düzeni de çocuğun tuvalet eğitimine yaklaşımını etkileyebilir örneğin ev kuralları zinciri oluşturulup, örneğin sabah ilk iş olarak veya yatmadan önce tuvalete gitmeye alıştırmak, çocukların bu eğitime itirazını önler (Stavinoha and Au, 2013).


KAYNAKLAR

1. Aggelpoel T. V., Vermandel A., Fraeyman J., Massart M., Hal G.V. (2019). Information as a crucial factor for toilet training by parents. Child: Care, Health and Development, 45(3): 457-462.

2. Blum, N.J., Taubman, B., Nemeth, N. (2004). Why Is Toilet Training Occurring At Older Ages. A Study Of Factors Associated With Later Training. Journal Of Pediatrics; 145: 107-11.

3. Choby BA , George S. (2008). Toilet training. Am Fam Physician, 1;78(9):1059-64.

4. Çalışır, H., Özvurmaz, S., Tuğrul, E., Şahbaz, M. (2011). Annelerin Tuvalet Eğitimi Sırasında Kullandıkları Yöntemler İle 1-4 Yaş Çocukların Altlarını Islatma Durumları Arasındaki İlişki. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 14(4), 17-24.

5. Dunn, R. (1982). Would you like to know your learning style? And how you can learn more and remember better than ever? Early Years, 13(2), 27 - 30.

6. Dunn, R. (1986). Learning styles: Link between individual differencesand effective instruction. North Carolina Educational Leadership, 2(1), 4 - 22.

7. Dunn, R. (1990). Understanding the Dunn and Dunn learning styles model and the need for individual diagnosis and prescription. Reading, Writing and Learning Disabilities, 6, 223 – 247.

8. Gilbert, J. (2013). Potty Training (Tuvalet Eğitimi). Kanbur, T. (çev). 3. Baskı, Pınarbaşı Matbaa, Mikado Yayınları, İstanbul

9. Güneş, A. (2014). Çocuk Terbiyesinde Doğru Bilinen Yanlışlar (100. Baskı) İstanbul: Nesil Yayınları.

10. Hogg T., Blau M. (2019). Yeni Annelere Mucize Çözümler. İstanbul: Gün Yayıncılık Limted Şirketi (13. Basım). (Çev. Aslı Kalem Bakkal).

11. Hooman, N., Safaii, A., Valavi, E., & Amini-Alavijeh, Z. (2013). Toilet training in ıranian children: a crosssectional study. Iranian Journal of Pediatrcis. 23(2), 154–158.

12. Küçük, L. (2010). Çocuk ve ergenlerde önemli bir sorun olan enürezisin psikososyal yönü. Maltepe Hemşirelik Bilim ve Sanat Dergisi, 3(3), 68-72

13. Özmert, N. (2006). Erken çocukluk gelişiminin desteklenmesi-III: Aile. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 49, 256-273.

14. Salihoğlu-Dursun. S. (2012). Çocuk Bakımı ve Eğitimi. İstanbul: Hayat Yayın Grubu.

15. Stadtler, A.C., Gorski, P.A., Brazelton, T.B. (1999). Toilet Training Methods, Clinical İnterventions, And Recommendations. American Academy Of Pediatrics, 103 (6 Pt 2):1359-68.

16. Stavinoha, P. L., Au, S. (2013). Stress-free potty trainibg: A commonsense guide to fiding the right approach for your child. Tuncay, O. (Çev.). 2. Basım. İstanbul Yayıncılık Matbaası. İstanbul.

17. Wheeler M. Herkes için tuvalet eğitimi. Çeviren: Baykal S. Gün Yayıncılık İstanbul; 2011.

18. Yavuzer H. (2014a) Çocuğu Tanımak Ve Anlamak (12. Basım) İstanbul: Remzi Kitabevi

19. Yavuzer H. (2014b) Çocuk Psikolojisi (37. Basım) İstanbul: Remzi Kitabevi 20. Yılmaz Bolat E. (2015). 1-4 Yaş Arası Çocuğa Sahip Annelerin Tuvalet Eğitimi

Kazandırma Konusunda Tutum ve Görüşlerinin İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü Eğitim Araştırmaları Dergisi, Cilt 1, Sayı 1: 53-67.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cch.12653

https://onlinelibrary.wiley.com/journal/13652214


https://onlinelibrary.wiley.com/toc/13652214/2019/45/3



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stadtler%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10353954

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gorski%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10353954

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brazelton%20TB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10353954

141

KONJENİTAL SENSÖRİNÖRAL İŞİTME KAYIPLI SURİYELİ ÇOCUKLARDA İÇ KULAK

RADYOLOJİSİ

Elif Tuğba SARAÇ 1 , Cengiz ARLI 2

BÖLÜM

11

1 Dr. Öğr. Üyesi 2 Dr. Öğr. Üyesi


Elif Tuğba SARAÇ, Cengiz ARLI 143

İç Kulak Anatomisi

İç kulak temporal kemiğin petroz kısmına yerleşmiştir. Morfolojik olarak kemik labirent ve zar labirentten oluşur. Membranöz labrentin sınırları üstte Reissner’s membranı, alttan basillar membran, lateralde kokleanın dış duvarı ile komşudur (C. L. Runge-Samuelson, Friedland, D.R. , 2010).

İç kulak işitme ve denge organıdır. Koklea işitme, vestibüler organ ise dengeden sorumludur (Chien, , & 2104; Seikel, 2014). Koklea 2,5 kıvrımlı olup düz halinin uzunluğu 3.1-3.3 cm, yüksekliği ise 0.5 cm’dir.(A. R. Moller, 2006). Kokleanın 3 skalası vardır: skala vestibuli, skala timpani ve skala media. Skala mediada bulunan sıvıda potasyum fazla sodyum azdır. Skala vestibüli ve skala timpanide bulunan sıvı ise tam tersi özelliktedir potasyum az, sodyum fazladır.

Skala mediada bulunan sensör organ gelen titreşimleri nöral koda gönderir. Bunu sensör organda yer alan dış tüy hücreleri ve iç tüy hücreleri ile yapar. Tüy hücreleri, mekanik hareketi elektrokimyasal sinyale çevirerek akustik siniri uyaran reseptör hücrelerdir.(A. Moller, 2007; C. Runge-Samuelson, Friedland, DR., 2014)

İç kulağın inervasyonu 8. kranial sinir olan vestibülokoklear sinir ile gerçekleşir. Koklear ve vestibüler olmak üzere 2 ayrı dalı vardır. Koklear sinir lifleri periferde koklear kanaldaki koklear tüy hücrelerine, santralde ise beyin sapındaki koklear çekirdeklere kadar uzanır(Lane, 2010).

İç kulak; afferent, efferent ve otonomik sinir lifleri olmak üzere üç farklı sinir lifi ile inerve edilir. Afferent sinir lifleri Tip I ve Tip II olmak üzere ikiye ayrılır. Tip I sinir lifleri miyelinlidir. Koklear sinir, tüy hücrelerine sinapslar ile bağlanır. Tip I sinir lifleri iç tüy hücrelerine, Tip II sinir lifleri de dış tüy hücrelerine bağlanır. Tüy hücreleri efferent koklear sinir lifleri ile de bağlantılıdır. Dış tüy hücreleri efferent sinir liflerinden en fazla uyarıyı alan hücrelerdir. Efferent liflerin beyin sapında superior olivary kompleks çekirdeklerinde hücre gövdeleri vardır. Efferent sinir lifleri doğrudan dış tüy hücreleri ile ilişkili iken, iç tüy hücrelerinde yalnızca nöral eksitasyondan sorumludur (A. Moller, 2007; C. Runge-Samuelson, Friedland, DR., 2014).

İç Kulağın Embiryolojik Gelişimi:

Embriyolojik gelişim 3 evrede meydana gelir:

1. Gelişme Evresi (3-11. Hafta) 2. Büyüme Evresi (11-16. Hafta) 3. Kemikleşme Evresi (16-24. Hafta)

Büyüme ve kemikleşme evresinden sonra membranöz labirentte sensöriyel epitelyum oluşur. İç kulak otik plakoddan oluşur. Otik plakod ise birinci brankial oluk ve arka beyin arasındaki nöroektodermin yüzeyinin kalınlaşmasıyla meydana gelir. Otik plakod nöroektodermin yüzeyine kıvrılarak otik çukuru oluşturur. Otik çukurun kenarları otik keseyi, otik kese de membranöz labirenti oluşturur (Gandhi, 2008; Swartz, 2009).


Embriyo 6-7 mm olduğunda otik kese, dorsal utriküler ve ventral sakküler kısım olmak üzere ikiye ayrılır. Dorsal utriküler kısım utrikül, semisirküler kanallar ve endolenfatik kanalı, ventral sakküler kısım ise sakkül ve koklar kanalı oluşturur. Sakkülün öne doğru çıkması ile gelişen ilk koklear kese, uzamaya sonrasında da kıvrılmaya başlar (Gandhi, 2008). Koklear kanal bir dönüşü 8. haftada tamamlarken, ikinci dönüşün tamamlanması 9.-10. haftalar arasında gerçekleşir. Gestasyonel 10. Haftanın sonunda membranöz labirentin girişi belirginleşir ve kokleanın 2 3/4’lük dönüşü tamamlanmış olur. Korti organının gelişmesi ile fetus artık gestasyonel 22.-24. haftada duymaya başlar (Chi, 214; Swartz, 2009).

Membranöz labirentin gelişimi 3. trimesterda tamamlanır. Duyu organlarının maturasyonu öncelikle utrikül ve sakkülde, sonra semisirküler kanallarda ve en son da kokleada meydana gelir. Koklea, membranöz labirentin gelişen son parçasıdır. Bu nedenle gelişimsel malformasyonlar vestibüler sistem ile karşılaştırıldığında kokleada daha sık görülür. Membranöz labirent, gestasyonel 6-7. ayda maturasyonunu tamamlar. Yalnızca endolenfatik kanal ve kese büyümeye devam eder ve puberteden sonra olması gereken boyutuna ulaşır (Gandhi, 2008).

Otik kapsül gestasyonel 4-8. haftada otik kesenin çevresinde gelişmeye başlar, 16. haftaya kadar gelişimi devam eder. Otik kapsülün gelişimi sırasında kıkırdak yapısındaki otik kapsülün içerisinde hücre içi boşluklar oluşur. Bu boşluklar bir araya gelerek perilenfatik boşluğu oluşturur. Otik kapsülün ossifikasyonu 16-24. gestasyonel haftada tamamlanarak kemik labirenti oluşturur (Gandhi, 2008; Swartz, 2009).

Semisirküler kanal sisteminin membranöz kısmı gestasyonel 8. haftada otik kesenin utrikül kısmından gelişmeye başlar. Gestasyonel 4-8. haftada membranöz labirent üç bölüme ayrılır:

(1) Endolenfatik kanal sistemi,

(2) Koklear kanal ile sakkül,

(3) Utrikül ile semisirküler kanallar.

Semisirküler kanalların maturasyonu 22. haftada son olarak horizontal semisirküler kanalın gelişimi ile son bulur (Swartz, 2009).

Özetle; otik plakod 3.haftada, otik çukur 4. haftada, otik kese 5. haftada, koklear kanal 8. haftada, sakkül, endolenfatik kanal ve utrikül 11. haftada semisirküler kanallar 19-22 hafta arasında, labient ossifikasyonu 23. haftada tamamlanır. 26. haftada iç kulak embriyolojik gelişimi tamamlanmış olur.

İç Kulak Radyolojisi:

Yumuşak doku değerlendirilmesinde daha çok kesitsel görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) iç kulak değerlendirmesinde kullanılan oldukça değerli yöntemlerdir. T, X-ışınları ile vücudun incelenen bölgesinin


kesitsel görüntüsünü oluşturan radyolojik yöntemdir. MRG büyük mıknatıslar aracılığı ile oluşturulan güçlü manyetik alan içerisindeki radyo dalgaları kullanılarak; anatomik yapıları diğer yapılardan net olarak ayırt etmek, sağlıklı ve hastalıklı dokular arasındaki farklılıkları belirlemek ve tanımlamak için kullanılır (c.z, 2017).

İletim tipi işitme kayıplarında(İTİK) en etkili görüntüleme yöntemi BT’ dir. Sensörinöral işitme kayıplarında (SNİK) ise en iyi yöntem MRG ve BT’ nin birlikte kullanılmasıdır. BT iç kulaktaki kemik yapıları ve fasial sinirin izlediği yolu değerlendirir ((Javia, 2012; Slattery, 2011). MRG ise özellikle iç kulağın yapısal ve konjenital anomalilerini, fasial siniri, vestibulokoklear sinir hipoplazisi ya da aplazisi olan vakaların belirlenmesinde oldukça faydalıdır (c.z, 2017).

İç kulak anomalileri; konjenital SNİK’ nın %20 ile % 35’ ini oluşturmaktadır(Chadha, James, Gordon, Blaser, & Papsin, 2009; Ha, Wood, Krishnaswamy, & Rajan, 2012; McClay et al., 2002; Ozbal Batuk, Cinar, Ozgen, Sennaroglu, & Sennaroglu, 2017; L. Sennaroglu, 2010) Konjenital SNİK’ nda en sık kullanılan yöntem MRG’ dir. Değerlendirirken kokleanın 3 ayrı skalası, modiolusun varlığı, interskalar septum, internal akustik kanal, semisirküler kanallar, vestibül ve vestibüler akuadukt değerlendirilmelidir (c.z, 2017).

İç kulak anomalileri 4 ana başlık altında toplayabiliriz:

1. Kokleovestibüler anomaliler

2. Semisirküler kanal anomalileri

3. İnternal akustik kanal anomalileri

4. Vestibüler ve koklear akuadukt anomalileri

1. Kokleovestibüler anomalileri son olarak 8 ayrı grupta incelenmiştir. Bunların her biri farklı radyolojik bulgulara sahiptir (Cinar, Batuk, Tahir, Sennaroglu, & Sennaroglu, 2017) Labirent aplazisi (Michel Deformitesi): Koklea, vestibül, vestibüler kanal ve koklear kanal oluşmamıştır. Vestibulokoklear sinir yoktur. Unilateral veya bilateral olabilir. Bu hasta grubuna işitsel destek amacı ile beyin sapı implantasyonu yapılır Rudimenter Otokist: otik kapsül yapısı tam değildir. Otik kapsül, yuvarlak ya da oval görünümlü olabilir.(L. Sennaroglu, Ozkan, HB, Aslan, F., (2013))

a. Koklear aplazi: koklea tamamiyle oluşmamıştır, vestibül ve semisirküler kanallar normal olabilir.

b. Ortak kavite: koklea ve vestibül tek bir kavite görünümündedir. Vestibulokoklear sinir oluşmuştur

c. Koklear hipoplazi: koklea olması gerekenden küçüktür. 4 farklı tipi vardır(L. Sennaroglu, 2010; L. Sennaroglu & Saatci, 2002; Zarandy MM and Rutka, 2010)

d. İnkomplet partisyon :


1. İnkomplet partisyon Tip I; koklea normal boyuttadır. Mondini deformitesi olarak da bilinir. Koklea skalalarına ayrılmamıştır. Modiolus yoktur. Vestibül normaldir. (Swartz, 2009)

2. İnkomplet partisyon tip II; kokleanın boyutu normaldir. Geniş vestibüler akuadukt ile birikte görülür. Modiolus çok az gelişmiştir. (Javia, 2012)

3. İnkomplet partisyon Tip III; kokleanın boyutu normaldir. İnterskalar septa oluşmuştur ama modiolus yoktur.(Raghavan, 2014)

e. Geniş vestibüler akuadukt f. Koklear apertür anomalileri

2. Semisirküler kanal anomalileri; Semisirküler kanal aplazisi, hipoplazisi ve genişlemesi olarak karşımıza çıkar (Zarandy MM and Rutka, 2010).

3. İnternal akustik kanal anomalileri: İnternal akustik kanal yokluğu, dar ya da geniş internal akustik kanal olarak 3 tipi vardır(Zarandy MM and Rutka, 2010)

4. Vestibüler ve koklear akuadukt anomalileri: geniş vestibüler akuadukt tek başına ya da koklear malformasyon ile beraber gözlenebilir. İnkomplet partisyon tip II koklear anomalisi ile birlikte seyredebilir (A. R. Moller, 2006; Raghavan, 2014). Koklear akuadukt anomalisi ile nadiren karşılaşılır (Chi, 214).

Hatay Mustafa Kemal Üniversitesine başvuran çok ileri derecede işitme kayıplı 39 Suriyeli çocuğa, işitme kaybı etyolojisinin tanımlanması ve koklear implant ameliyatı endikasyonu olup olmadığı belirlemek üzere MRG ve BT çektirilmiştir. Bu hastaların 13’ ü kız, 26’ i erkektir. Şuan ki yaş ortalamaları 5yaş 3 aydır (min 1.5 yaş, max. 7 yaş). Bu hastaların 2 tanesinde mondini deformitesi bulunmuştur, 5 tanesinde vestibülokoklear sinir aplazisi görülmüş, diğerlerinin iç kulaklarında yapısal bir anomali saptanmamıştır. Vestibulokoklear sinir aplazisi olan Suriyeli çocuklar beyin sapı implantı açısından değerlendirilmek üzere dış merkeze yönlendirilmiştir. İç kulak anomalisi sayısı Suriyeli çocuklarda oldukça yüsek elde edilmiştir. İç kulak anomalisinin nedeni embriyolojik gelişimle ilgilidir. Bu çocukların hepsi Suriye’ de savaş ortamında bulunmuş olup, gebelik döneminde annenin yaşadığı ortam, stres maruz kaldığı etken maddeler ya da kullandığı ilaçlarla ilişkili olabilir.

Literatüre baktığımızda konjenital sensörinöral işitme kayıplarının %20’ si iç kulak anomalilerinden kaynaklandığını görmekteyiz (Chi, 214; Zarandy MM and Rutka, 2010). Suriyeli çocuklarda ise bu oran daha yüksektir. Savaş ortamında yaşamış olan gebeler ve çocuklar detaylı olarak incelendiğinde iç kulak anomalisi diğer sağlıklı ortamda büyüyen kişilere oranla daha fazla olabilir. Bunun sebebi savaş ortamında kullanılan silahların etkisi, annenin gebelik sürecinde iyi ve donanımlı sağlık hizmeti alamaması ya da yaşadığı stres olabilir.


Kaynaklar

1. c.z, K. (2017). In S. M. Prashant Raghavan, Mark J. Jameson ve Max Wintermark (Ed.), baş ve boyun radyolojisi.

2. Chadha, N. K., James, A. L., Gordon, K. A., Blaser, S., & Papsin, B. C. (2009). Bilateral cochlear implantation in children with anomalous cochleovestibular anatomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 135(9), 903-909. doi: 10.1001/archoto.2009.120

3. Chi, D. a. A., EM. . (214). Congenital Inner Ear Anomalies. In C. & S. Bluestone, JP, Healy, GB (Ed.) (Eds.), Pediatric Otolaryngology (Vol. 1, pp. 532-542). USA: People's Medical Publishing House.

4. Chien, W., Lee DJ. , , & (2104). Physiology of the Auditory System. (Vol. 2). USA: Mosby Elsevier: Mosby Elsevier.

5. Cinar, B. C., Batuk, M. O., Tahir, E., Sennaroglu, G., & Sennaroglu, L. (2017). Audiologic and radiologic findings in cochlear hypoplasia. Auris Nasus Larynx, 44(6), 655-663. doi: 10.1016/j.anl.2016.12.002

6. Gandhi, D. (2008). Inner Ear. In E. e. a. Hoeffner (Ed.), Temporal Bone 7. Imaging (pp. 19-25). USA: Thieme Medical Publishers Inc. 8. Ha, J. F., Wood, B., Krishnaswamy, J., & Rajan, G. P. (2012). Incomplete cochlear

partition type II variants as an indicator of congenital partial deafness: a first report. Otol Neurotol, 33(6), 957-962. doi: 10.1097/MAO.0b013e31825d982d

9. Javia, L. (2012). Cochlear Implants: Surgical Techniques, Special 10. Considerations-Pediatric and Malformed Cochlea. In M. R. (Ed.) (Ed.), Cochlear

Implants and Othr Implantable Hearing Devices (pp. 139-163). USA: Plural Publishing Inc.

11. Lane, I. a. W., RJ. (2010). The Temporal Bone: An Imaging Atlas. USA: Springer. 12. McClay, J. E., Tandy, R., Grundfast, K., Choi, S., Vezina, G., Zalzal, G., & Willner, A.

(2002). Major and minor temporal bone abnormalities in children with and without congenital sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 128(6), 664-671.

13. Moller, A. (2007). Hearing: Anatomy, physiology, and disorders of the 14. auditory system. . USA: Academic Press Publications. 15. Moller, A. R. (2006). Hearing: Anatomy, Physiology, and Disorders of 16. The Auditory System. USA: Elsevier Inc. 17. Ozbal Batuk, M., Cinar, B. C., Ozgen, B., Sennaroglu, G., & Sennaroglu, L. (2017).

Audiological and Radiological Characteristics in Incomplete Partition Malformations. J Int Adv Otol, 13(2), 233-238. doi: 10.5152/iao.2017.3030

18. Raghavan, P., Kesse, BW, Wintermark, M, Mukherjee. (2014). emporal 19. Bone and Skull Base. In M. T. P. Raghavan, S, Jameson MJ, Wintermark, & M.

(Ed.). (Eds.), Manual of Head and Neck Imaging (pp. 190-2018). usa: springer. 20. Runge-Samuelson, C., Friedland, DR. (2014). Anatomy of the Auditory 21. System. In F. P. e. al. (Ed.), Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery

(Vol. 5, pp. 1833-1837). USA: Mosby Elsevier. 22. Runge-Samuelson, C. L., Friedland, D.R. . (2010). Anatomy of the Auditory 23. System 24. (Vol. 5). China: Mosby Elsevier. 25. Seikel, J., King, DW, Drumright, DG. (2014). Anatomy and Physiology for 26. Speech, Language and Hearing (Vol. 4). USA: Delmar. 27. Sennaroglu, L. (2010). Cochlear implantation in inner ear malformations--a

review article. Cochlear Implants Int, 11(1), 4-41. doi: 10.1002/cii.416 28. Sennaroglu, L., Ozkan, HB, Aslan, F. ((2013)). Impact of Cochleovestibular 29. Malformations in Treating Children with Hearing Loss Paper presented at the

Audiology 30. and Neurotology, Belgium.


31. Sennaroglu, L., & Saatci, I. (2002). A new classification for cochleovestibular malformations. Laryngoscope, 112(12), 2230-2241. doi: 10.1097/00005537-200212000-00019

32. Slattery, E., Hullar, TE, Lustig, LR. . (2011). Evaluation in Otology and 33. Neurotology. . In S. E. M. a. S. Stewart (Ed.), Differential Diagnosis in 34. Otolaryngology (pp. 3-4). USA: Thieme Medical Publishers Inc. 35. Swartz, J. a. M., SK. (2009). Imaging of the Temporal Bone. In J. a. & L. L. Swartz

(Eds.), The Inner Ear and Otodystrophies. (Vol. 4, pp. 298-401). USA: Thieme. 36. Zarandy MM and Rutka, J. (2010). Anomalies of the Inner Ear. Diseases of 37. the Inner Ear: A Clinical, Radiologic, and Pathologic Atlas. usa: springer.

149

ÖN ÇAPRAZ KAPANIŞIN HAREKETLİ APAREYLER İLE ERKEN TEDAVİSİ: OLGU SERİSİ

Eda ÖZDEMİR 1 , Zehra ŞİVGAN 2 , Behiye BOLGÜL 3

BÖLÜM

12

1 Mustafa Kemal Universitesi, Diş hekimliği Fakültesi , Pedodonti Anabilim Dalı, Hatay 2 Mustafa Kemal Universitesi, Diş hekimliği Fakültesi , Pedodonti Anabilim Dalı, Hatay 3 Mustafa Kemal Universitesi, Diş hekimliği Fakültesi , Pedodonti Anabilim Dalı, Hatay


Eda ÖZDEMİR, Zehra ŞİVGAN, Behiye BOLGÜL 151

Giriş

Ön çapraz kapanış üst ön dişlerin alt ön dişlerle olan ilişkisinde daha lingual pozisyonda konumlanmasıyla tanınlanan bir maloklüzyondur (1). Genellikle erken karma dentisyon döneminde ve %4-5 oranında görüldüğü bildirilmiştir (2).

Kökenine göre dental, fonksiyonel ve iskeletsel çapraz kapanış olmak üzere 3 e ayrılır (3).

Dental ön çapraz kapanış:

Dental çapraz kapanış, bir diş veya dişlerin lokalize devrilmesini içerir ve bazal kemiği etkilemez (4). Dental ön çapraz kapanışa sahip hastalar sentrik oklüzyonda angle sınıf 1 molar ilişkiye sahiptirler. Çeneler arasında anterior-posterior yönde normal iskeletsel ilişki ve uyumlu bir yumuşak doku profili izlenir (5). Süt dişi retansiyonu, artı dişlerin varlığı, süt dişlerindeki travmatik yaralanmalar sonucu daimi diş germlerinin lingule doğru yer değiştirmesi, anormal oral alışkanlıklar, ark boyu yetersizliği sebebiyle erüpsiyon sırasında daimi dişin daha lingualde sürmesi,anterior bölgedeki süpernümere dişler, odontomalar gibi pek çok etyolojik faktör söz konusu olabilir (3).

Fonksiyonel çapraz kapanış (pseudo sınıf 3 ):

Çenelerin kapanışı esnasında mandibulanın anteriora yerleşimi ile ortaya çıkar. Sentrik ilişkide keser dişlerde baş başa temas varken molarlarda sınıf 1 ilişki gözlenir. Mandibula sentrik ilişkiden sentrik oklüzyona doğru yer değiştirirken kesici dişler çapraz kapanışa geçerler (5). Dişlerdeki prematür kontaklar, anormal dil pozisyonu, hava yolu problemleri gibi faktörler fonksiyonel çapraz kapanışa sebep olabilmektedir (6).

İskeletsel çapraz kapanış:

Bu tür çapraz kapanış sıklıkla mandibular prognatizm ve orta yüz eksikliği gibi bir iskeletsel problemle ilişkilidir (7). Hem kalıtsal hem de çevresel faktörlerin etkileşimi nedeniyle iskeletsel çapraz kapanışın etiyolojisi çok çeşitlidir. Kraniyofasiyal uyumsuzluklarla ilişkili bu maloklüzyonun tedavisi daha kapsamlı müdahaleler gerektirir ve tekrarlama eğilimi çok fazladır (8).

Klinik tedavinin belirlenmesinde dental ve iskeletsel ön çapraz kapanışın ayırıcı tanısı esastır. Bu, mandibulayı sentrik oklüzyona getirerek molar ve kesici dişlerin ilişkisini değerlendirmekle gerçekleştirilebilir, ayrıca mandibula ve maksilla ilişkisi sefalometrik değerlendirme ile birlikte model analiz kullanılarak da yapılabilir(9). Ön çapraz kapanışın erken tedavisi anormal mine aşınmalarını, diş kırıklarını, periodontal sorunları önlemek daha iyi bir oklüzyon ve estetik sağlamak için gereklidir(10).

Lee 11 dental çapraz kapanış tedavisi uygulanacak hastalarda göz önünde bulundurulması gereken dört faktör belirlemiştir.


1. Dişin hareket edebilmesi için yeterli ark genişliği 2. Düzeltmenin ardından dişleri pozisyonda tutmak için yeterli miktarda

overbite 3. Çapraz kapanıştaki dişin apikal pozisyonu 4. Sınıf 1 oklüzyon

Anterior dental çapraz kapanış tedavisinde relapsı önlemek için temel amaç, etkilenen maksiller diş veya dişleri stabil bir overbite ilişkisinin elde edildiği noktaya kadar labiale doğru itmektir(12). Tedavi, maksillar ön dişlerin labiale doğru hareket etmesini sağlayan sabit, hareketli apareylerle veya bunların her ikisinin kombinasyonunu içeren yaklaşımlarla gerçekleştirilebilir(9). Hastaların genç yaşları göz önüne alındığında rahat takılıp çıkarılabilmeleri, kolay tolere edilebilmeleri , ucuz olmaları ve yumuşak dokulara zarar vermemeleri hareketli apareylerin tercih edilme sebeplerindendir(13).

Bu olgu serisi basit ön dental çapraz kapanışa sahip iki hastanın hareketli apareyler kullanılarak başarılı bir şekilde tedavi edildiğini göstemektedir.

Olgu 1

10 yaş 4 ay kronolojik yaşa sahip erkek hasta ön dişlerindeki görüntü bozukluğu şikayetiyle kliniğimize başvurmuştur.Karışık dişlenme döneminde olan hastanın ağız içi muayenesinde sınıf 1 molar ilişki gözlenmiştir. Hastada dengeli bir yumuşak doku profili mevcuttur.Sol üst santral ve lateral dişinde ise çapraz kapanış tespit edilmiştir (resim 1). Klinik ve radyografik muayenesinde herhangi bir iskeletsel maloklüzyona rastlanılmamıştır.

Resim 1. Başlangıç ağız içi fotoğrafları

Kapanışının düzeltilmesi amacıyla ısırma düzlemi ve iki adet labiolingual zemberek içeren haraketli aparey kullanılmasına karar verilmiştir. Hazırlanan aparey hastanın ağzına uyumlandırılıp (resim 2) zemberekler aktive edilmiştir. . Daha sonra hasta apereyinin kullanımı ve temizliği konusunda bilgilendirilmiş olup düzenli aralıklarla kontrole çağrılmıştır.


Resim 2. Apareyin ağız içi görünümü

İkişer hafta arayla yapılan kontrollerde zemberekler aktive edilmiştir. 1,5 ay sonra hastadaki ön çapraz kapanışın başarılı bir şekilde düzeldiği tespit edilmiştir (resim 3). 3 aylık periyotlarda hastanın kontrollerine devam edilmektedir.

Resim 3. Tedavi sonrası ağız içi fotoğraf

Olgu 2

11 yaşındaki kız hasta üst ön bölgedeki estetik olmayan görüntü sebebiyle kliniğimize başvurmuştur. Hastanın ağız içi muayenesinde sınıf 1 molar ilişki gözlenmiştir.11 numaralı dişinde çapraz kapanış tespit edilmiştir(resim 4). Klinik ve radyografik muayenesinde herhangi bir iskeletsel maloklüzyona rastlanılmamıştır.


Resim 4. Başlangıç ağız içi fotoğraf

Ön çapraz kapanışının düzeltilmesi amacıyla ısırma düzlemi ve labiolingual zemberek içeren haraketli aparey kullanılmasına karar verilmiştir. Aparey hasta ağzına uyumlandırıldıktan sonra labiolingual zemberek aktive edilmiştir. Hasta hareketli apareyinin kullanımı ve temizliği konusunda bilgilendirilmiştir ve düzenli aralıklarla kontrole çağrılmıştır. İkişer haftalık periyotlarda yapılan kontrollerde zembereğin aktivasyonu arttırılmıştır. 2 ay sonunda ön çapraz kapanışın başarılı bir şekilde tedavi edildiği görülmüştür.

Resim 5.Tedavi sonrası ağız içi görünüm


Tartışma

Pediatrik diş hekimliğinin temel amaçlarından biri daimi dişlerin normal sürmelerini sağlamak ve daha karmaşık bir maloklüzyon gelişimini önlemek için ark bütünlüğünü korumak ve geliştirmektir(9). Mevcut sorunların daha kötüye gitmesini önlemek ve daha sonraki aşamada kapsamlı ortodontik tedavi ihtiyacını en aza indirgemek veya ortadan kaldırmak için hastalarda tespit edilen maloklüzyonlara en kısa sürede müdahale edilmesi gerekmektedir. Ön çapraz kapanış da bu maloklüzyonlardan biridir(12). Tedavisinde hastalar dikkatli seçilmelidir. Çapraz kapanış, iskeletsel komponenti olmayan basit bir dişsel çapraz kapanış olmalıdır. Fasiyal yumuşak doku profili dengeli, oklüzyon sınıf I olmalıdır ve dental arkta çapraz kapanışın düzeltilmesi için yeterli yer bulunmalıdır (14). Bu maloklüzyon hareketli ve sabit apareylerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Hareketli apareyler, temizliklerinin ve takılıp çıkarılmalarının kolay olması, aktivasyonları için gereken sürenin kısalığı ve sabit apareylere göre daha ucuz olmaları gibi pek çok avantaja sahiplerdir(15). Tedavi hareketli apareyler ile yapıldığından uzman ve hasta arasındaki iyi işbirliği başarılı tedavi sonucu için en önemli koşullardan biridir(16).

Sabit apareylerin kullanımı yüksek hasta uyumluluk düzeyi gerektirmez fakat hastaların ağız hijyeniyle alakalı olarak zamanla ortaya çıkabilecek kuron üzerinde beyaz noktalar ve kök rezorpsiyonu gibi etkiler hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir(17).

Sonuç

Yukarıda iki vakada da bahsedildiği üzere anterior dental çapraz kapanışın düzeltilmesinde, karmaşık sabit ortodontik tedavi yerine hareketli apareylerin kullanılması basit ve etkili bir tedavi alternatifidir. Uygun tedavi ve cihaz tasarımını planlamak için ayrıntılı klinik değerlendirme ve doğru tanı en önemli faktördür(18). Dental çapraz kapanış tedavisinin karmaşık dişlenme döneminde koruyucu pedodontik uygulamalar ile çok kısa sürede ve ucuz bir şekilde tedavi edilmesi ilerleyen yaşlarda komplike, uzun süreli ve oldukça pahalı olan ortodontik tedavi ihtiyacını gidermektedir.


Kaynaklar

1. Tsai HH.(2001). Components of anterior crossbite in the primary dentition. ASDC J Dent Child,68:27-32.

2. Sunil M M, Zareena M A, Ratheesh M S, Anjana G.(2017). Early orthodontic interception of anterior crossbite in mixed dentition. J Int Oral Health,9:88-90.

3. Vadiakas, G. and Viazis, A.D. (1992) Anterior crossbite correction in the early deciduous dentition. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 102, 160–162.

4. Bayrak S, Tunc ES.(2008). Treatment of anterior dental crossbite using bonded resin-composite slopes: Case reports. Eur J Dent.,2:303-6.

5. Olsen, C. B. (1996). Anterior crossbite correction in uncooperative or disabled children. Case reports. Australian Dental Journal, 41(5), 304–309.doi:10.1111/j.1834-7819.1996.tb03138.x

6. Nakasima A, Ichinose M, Nakata S.(1982). Hereditary factors in the craniofacial morphology of Angle’s Class II and Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop.,82: 150–156.

7. Ulusoy A T, Bodrumlu E H.(2013).Management of anterior dental crossbite with removable appliances. Contemp Clin Dent., Apr-Jun; 4(2): 223–226. doi: 10.4103/0976-237X.114855

8. Toffol, L. D., Pavoni, C., Baccetti, T., Franchi, L., & Cozza, P. (2008). Orthopedic Treatment Outcomes in Class III Malocclusion. The Angle Orthodontist, 78(3), 561–573.doi:10.2319/030207-108.1

9. Park JH, Kim TW.(2009).Anterior crossbite correction with a series of clear removable appliances: A case report. J Esthet Restor Dent;21:149-59.

10. Ceyhan D, Akdik C. (2017). Taking a glance at anterior crossbite in children: Case series. Contemporary Clinical Dentistry, 8:679-82. doi: 10.4103/ccd.ccd_633_17

11. Lee BD.(1978).Correction of crossbite. Dent Clin North Am , 22: 647-68.

12. Suresh KS, Nagarathna J. (2013).Interception of severe anterior tooth rotation and crossbite in the mixed dentition: a case report. Arch Oral Sci Res.,3(1):76–83.

13. Sari S, Gokalp H, Aras S. (2001).Correction of anterior dental crossbite with composite as an inclined plane. Int J Paediatr Dent.,11:201-8.

14. Asher RS, Kuster CG, Erickson L. (1986).Anterior dental crossbite correction using a simple fixed appliance: case report. Pediatr Dent., 8: 53–55.

15. Beycan, K., Nevzatoğlu Ş. (2016). Treatment of Simple Anterior Crossbite with a Removable Appliance in the Permanent Dentition: A Case Report. Clinical Experimental Health Sci, 6(2): 98-100.


16. Jirgensone I, Liepa A, Abeltins A.(2008). Anterior crossbite correction in primary and mixed dentition with removable inclined plane. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 10:140-144.

17. Vasilakos, G., Koniaris, A., Wolf, M., Halazonetis, D., & Gkantidis, N. (2017). Early anterior crossbite correction through posterior bite opening: a 3D superimposition prospective cohort study. European Journal of Orthodontics, 40(4), 364–371. doi:10.1093/ejo/cjx074

18. Bindayel, N. A. (2012). Simple removable appliances to correct anterior and posterior crossbite in mixed dentition: Case report. The Saudi Dental Journal, 24(2), 105–113.doi:10.1016/j.sdentj.2011.12.005


159

ÇOCUK ACİL SERVİSİNE BAŞVURAN İLAÇ ZEHİRLENMESİ OLGULARININ

DEĞERLENDİRMESİ

Halil KAZANASMAZ 1

BÖLÜM

13

1 Dr. Öğr. Üyesi Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye.



Giriş

Zehirlenme, vücuda toksik özelliği bulanan herhangi bir maddenin girmesiyle veya normal dozda toksik özellikte olmayan bir maddenin aşırı dozlarda alınmasıyla birlikte vücut fonksiyonlarında meydana gelen bozulmadır (Uluca vd., 2016:8). Günümüzde zehirlenmeler çocuk acil servis kliniklerine başvuruların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Türkiye’de çocuk acil servislerine başvuruların % 0.7-5.0 kadarını zehirlenme olgularının oluşturduğu görülmektedir (Kızılyıldız vd., 2018; Polat vd., 2016). Zehirli etkene maruziyet; yaşanılan çevrede kazayla, tedavi sırasında ya da kasıtlı olarak gerçekleşebilmektedir. Zehirli maddelerin vücuda giriş şekli, zehirli maddenin cinsine göre hastalarda ortaya çıkan klinik belirtiler farklılık göstermektedir. Çocukluk çağında zehirlenmeler genellikle ev temizlik ürünleri ve ilaçlar ile kaza sonucu oluşurken, erişkinlerde zehirlenmeler çeşitli ilaçların kullanımı vasıtasıyla intihar amaçlı gerçekleşmektedir (Ahmed vd., 2015; Yeşil vd., 2008). Çocukluk çağında meydana zehirlenmeler günümüzde önemli bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Tüm zehirlenme olgularının üçte ikisini çocukluk çağı zehirlenmeleri oluşturmaktadır. Çocukluk çağında da olguların % 80’ninin beş yaş altında olduğu görülmektedir (Tekerek vd., 2016:3). Maruz kalınan zehirlenme etkeni;yaşanılan bölgenin coğrafi ve mevsimsel özellikleri, toplumun sosyokültürel yapısı ve yaş gruplarına göre değişim gösterebilmektedir. Bu kapsamda yapılacak bölgesel çalışmalarla hem sağlık personelinin eğitimine katkıda bulunacak hem de toplumun duyarlılık düzeyi artacaktır. Bu çalışmada, çocuk acil sevisine başvuran olguların sosyodemokrafik ve klinik verileri incelenerek bölgesel epidemiyolojik verilerin güncellenmesinin yanısıra bilimsel veriler ışığında uygun korunma ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi amaçlanmıştır.

Materyal Metod

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Acil Servisi’ne 1 Ocak-31 Aralık 2018 tarihleri arasında zehirlenme şüphesiyle getirilen yaşları 1 ay-17 yaş arasında değişen olgular çalışmaya dahil edildi. Klinikte yatırılarak takip ve tedavi edilen olguların dosya bilgilerinden: yaş, cinsiyet, sosyal güvence, ikamet edilen semt, acil servise başvuru mevsimi, zehirlenme etkeni, karşılaşma yolu, maddeyi kimin verdiği, hastaneye getirilene kadar geçen süre, getirilmeden önce ailelerin girişimleri, ilk başvuru sırasındaki bulgular ve aynı hastada ya da aynı aile içinde başka bir bireyde daha önce zehirlenme olayının olup-olmadığı incelendi. Çalışmaya dahil edilen olguların tamamının ebeveynlerinden aydınlatılmış onam alındı.

İstatiksel Analiz

Statistical Packagefor the Social Sciences sürüm 24.0 yazılımı (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler sayı, yüzde, ortalama ve standart sapma şeklinde özetlendi. Değişkenlerin normal dağılımına uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve


Kolmogorov–Smirnov testi kullanılarak incelendi. Ordinal verilerin karşılaştırılmasında pearson ki-kare analizi kullanıldı. Çalışmadaki analizlerde olasılık (p) değeri 0.05’ten küçük olduğu (p < 0.05) karşılaştırmalar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi

Sonuçlar

Çalışmaya 2018 yılı içerisinde zehirlenme ön tanısıyla acil servise başvuran 95 olgu dahil edildi. Olguların % 50.5’i (n=48) kız olup % 49.5’i (n=47) erkek cinsiyetteydi. Olguların ortalama yaşı 6.19±6.15 yıl idi (Tablo 1). Olguların % 63.2’si (n=60) ≤5 yaş iken % 36.8’i (n=35) > 5 yaş idi. Olguların % 67.4’ü Şanlıurfa merkezdeyken % 32.6’sı ilçelerde ikamet etmekteydi. Olguların %’94.8’i Türkiye Cumhuriyeti vatandaşıyken % 5.2’si mülteciydi. Olguların çoğu sırasıyla mart ( %12.6), ekim (% 10), kasım (% 10) ve aralık (% 10) aylarında kliniğimize başvurmuşlardı (Şekil 1).

Zehirlenme etkenleri incelendiğinde; 28 olguda (% 29.5) analjezik antipiretik özellikteki ilaçlar, 16 olguda (16.8) kostik ve korozif özelliği olan aşındırıcı maddeler, 13 olguda (% 13.7) medikal amaç dışında kullanılan pestisit ve insektisit ilaçlar ve 11 olguda da (% 11.6) opiadlar, antikonvülsanlar ve merkezisi sinir sistemi üzerine etkili diğer ilaçlar karşımıza çıkmaktaydı (Şekil 2). Etken alt grupları incelendiğinde ise en sık; 15 olguda(% 15.8) parasetamol, 8 olguda (% 8.2) ibuprofen ve 6 olguda (% 6.3) fare zehiri karşımıza çıkmaktaydı. Duman inhalasyonu sadece dört olguda mevcut olup bu olguların üçü aralık ayında bir tanesi de ocak ayı içerisinde acil servise başvurmuşlardı.

Olguların 75’i (%78.9) etkene kazara maruz kalırken, 20 olgu (% 21.1) intihar girişiminde bulunarak etkene maruz kalmışlardı. Kazara etkene maruz kalan olguların ortalama yaşı 3.61±3.97 yıl iken intihar teşebbüsünde bulunan olguların ortalama yaşı 15.85±1.22 yıl idi. Yapılan bağımsız örneklem t testinde intihar teşebbüsünde bulunan olguların yaşı kazara etkene maruz kalan olgulardan anlamlı olarak daha büyüktü (p<0.001). İntihar teşebbüsünde bulunan 20 olgunun 16’sı (% 80) kız 4’ü (% 20) olup kazara etkene maruz kalan 75 olgunun 32’si(% 42.7) kız 43’ü (57.3) ise erkek cinsiyetteydi. Yapılan pearson ki-kare testinde intihar teşebbüsünde bulunan olgular arasında kazara etkene maruz kalan olgulara göre kız cinsiyetin daha yaygın olduğu görüldü (p= 0.003).

Olguların tedavi şekli incelendiğinde; 41 olgu (% 43.2) yoğun bakım ünitesinde, 27 olgu (% 28.4) genel çocuk servisinde ve 27 olgu da (% 28.4) çocuk acil servisinde tedavi edildi. Olguların 49’u (% 51.6) aktif kömür ve mide lavajı uygulamasıyla tedavi edilirken 42’si (% 44.2) sadece intra venöz sıvı desteği, 4’ü de (% 4.2) inhaler oksijen desteğiyle tedavi edildi. Olguların ortalama laboratuvar değerlerinin normal aralıkla olduğu görüldü (Tablo 2).

Tartışma

Önlenebilir mortalite ve morbiditenin önemli sebebplerinden biri olmasından dolayı çocukluk çağı zehirlenmeleri günümüzde önemli sağlık


sorunlarının başında gelmektedir. Sıklıkla 15 yaş üstü olgularda intihar amaçlı kullanım yaygın olup beş yaş altındaki olgularda ise kazara etkene maruz kalma yaygın görülmektedir (Bucak vd., 2015:9). Bizim çalışmamızda, intihar teşebbüsünde bulunan olguların ortalama yaşı 15.85±1.22 yıl olarak bulunurken tüm olguların % 63.2’sinin beş yaş altında olduğu görülmektedir. Bununa birlikte intihar girişiminde bulunan olguların % 80’ninim kız cinsiyette olduğu görülmüştür. Literatür tarandığında oral yolla ilaç alarak intihar teşebbüsünde bulunan olguların çoğunlukla kız cinsiyette olduğu görülmektedir (Mercado vd., 2017:318). Oral ilaç alımı yaygın maruziyet şekli olup sadece dört olguda duman maruziyeti tespit edilmiştir. Literatürde en sık kış aylarında görülen duman maruziyeti olguları sıklıkla soba zehirlenmesi şeklinde kış aylarında karşımıza çıkmaktadır (Deniz vd., 2017:33). Bizim çalışmamızda tüm duman maruziyeti olguları soba zehirlenmesi hikayesiyle kış aylarında acil servise başvurmuşlardır. En sık maruziyet şekli oral yolla ilaç alımı olup sıklıkla bu ilaçlar parasetamol ve ibuprofen gibi analjezik ve antipiretik özellikte süspansiyonlardır.

Kazara etkene maruz kalan olguların ortalama yaşının 3.61±3.97 yıl olduğu düşünüldüğünde bu ilaçlarda kapak kilit sistemlerin sistemlerin kullanılması zehirlenme olgularının sayısında ciddi azalmalara yol açabileceğini düşündürmektedir.


Kaynakça

1. Uluca, Ü., Şen, V., Karabel, D., Güneş, A., Bozkurt, F., Şahin, C., & Haspolat, Y. K. (2016). Yoğun Bakıma Yatış Endikasyonlarının Önemli Bir Nedeni: Çocuk ve Adolesan Akut Zehirlenmeleri. Konuralp Tıp Dergisi, 8(1), 1-4.

2. Kizilyildiz, B. S., Karaman, K., Özen, S., & Üner, A. (2018). Acute intoxications among Turkish children. Minerva pediatrica, 70(1), 46-50.

3. Polat, S. T., Çağlayan, S., Turla, A., & Aydın, B. (2016). Samsun’da Erken Çocukluk Çağı Zehirlenmeleri 2010-2015. The Bulletin of Legal Medicine, 21(2), 93-97.

4. Ahmed, A., AlJamal, A. N., Ibrahim, M. I. M., Salameh, K., AlYafei, K., Zaineh, S. A., & Adheir, F. S. S. (2015). Poisoning emergency visits among children: a 3-year retrospective study in Qatar. BMC pediatrics, 15(1), 104.

5. Yeşil, O., Akoğlu, H., Onur, Ö., & Güneysel, Ö. (2008). ACİL SERVİSE BAŞVURAN ZEHİRLENME OLGULARININ GERİYE DÖNÜK ANALİZİ. Marmara Medical Journal, 21(1), 26-32.

6. Tekerek, N. Ü., Dursun, A., & Akyıldız, B. N. (2016). Çocuk yoğun bakım ünitesinde takip edilen zehirlenme olgularının geriye dönük değerlendirilmesi. J Pediatr Emerg Intensive Care Med, 3, 21-6.

7. Bucak, İ. H., Turgut, M., Tümgör, G., & Eynallı, A. (2015). Çukurova bölgesinde üçüncü basamak bir hastanede 2006-2010 yılları arasında çocukluk çağı ilaç zehirlenmelerinin değerlendirilmesi. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi, 9(2).

8. Mercado, M. C., Holland, K., Leemis, R. W., Stone, D. M., & Wang, J. (2017). Trends in emergency department visits for nonfatal self-inflicted injuries among youth aged 10 to 24 years in the United States, 2001-2015. Jama, 318(19), 1931-1933.

9. Deniz, T., Kandis, H., Eroglu, O., Gunes, H., Saygun, M., & Kara, I. H. (2017). Carbon monoxide poisoning cases presenting with non-specific symptoms. Toxicology and industrial health, 33(1), 53-60.


Tablo 1. İlaç zehirlenmesi olgularının sosyodemografik özellikleri

N (%)

Cinsiyet dağılımı Erkek/Kızı 47/48(49.5/50.5)

Ortalama yaş/yıl (ort±SS) 6.19±6.15

T.C. vatandaşı/Mülteci 90/5(94.7/5.3)

Etken madde kendisinin mi? Evet/Hayır 33/62(34.7/65.3)

SS:Standart sapma; N:Olgu sayısı

Tablo 2. Olguların ortalama laboratuvar analizi sonuçları

Kan sayımı analizi

Beyaz kan hücresi (10E3/uL)

Hemoglobin (gr/dL)

Trombosit (10E3/uL)

12.56±4.01

12.33±1.66

336.62±99.24

Kan gazı analizi

pH

Laktat (mmol/L)

PCO2 (mmHg)

HCO3 (mmol/L)

7.37±0.50

1.86±0.91

38.68±7.13

22.48±2.97

Kanama Pıhtılaşma zamanı analizi

PT INR (INR)

APTT (saniye)

1.00±0.10

27.38±6.61

Biyokimya analizi

Glukoz (mg/dL)

Üre (mg/dL)

Kreatinin (mg/dL)

AST (U/L)

ALT (U/L)

99.20±25.31

23.24±7.26

0.50±0.11

17.67±10.89

18.57±8.32

AST: Aspartat aminotransferaz; ALT: Alanin aminotransferaz; PT INR: prothrombin time-

international normalized ratio


Şekil 1. Zehirlenme olgularının etken maddelere göre sınıflandırılması


Şekil 2. Olguların aylara göre dağılımı


169

ZİRKONYA RESTORASYONLARDA VENEER UYGULAMALARI

Merve ÇAKIRBAY TANIŞ 1 , Canan AKAY 2

BÖLÜM

14

1 Dr. Öğr. Üyesi Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye. 2 Dr. Öğr. Üyesi Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye.


Merve ÇAKIRBAY TANIŞ, Canan AKAY 171

Sabit protetik restorasyonlar birçok değişik materyal kullanılarak yapılabilir1. Metal destekli restorasyonlar sabit protezlerde altın standart olarak kabul edilmektedir2,3. Bununla birlikte diş hekimliği geliştikçe doğal dentisyonu taklit eden metal desteksiz restorasyonlara olan ilgi artmıştır. Bu amaçla estetik ve biyouyumlu birçok seramik geliştirilmiştir4. Tam seramik sistemler metal destekli restorasyonlara iyi bir alternatiftir5. Tam seramik restorasyonlara ait yüksek klinik performans genellikle anterior restorasyonlarda bildirilmiştir. Posterior restorasyonlarda ise kırık oluşumuna bağlı başarısızlıklar bildirilmiştir. Bu problemin üstesinden gelebilmek için cam infiltre zirkonya ile güçlendirilmiş alumina, lityum disilikat bazlı cam seramik ve zirkonya bazlı materyaller gibi farklı kompozisyonlarda ve güçlendirilmiş kristal fazlarda seramikler geliştirilmiştir6.

Zirkonya Restorasyonlar

Zirkonyum oksit 1960’lardan beri kullanılmaktadır. Diş hekimliği ve ortopedi alanında araştırmacıların yoğun ilgisini çekmiştir ve son yıllarda giderek artan bir önem kazanmıştır. Biyouyumlu olması, düşük termal iletkenlik göstermesi, korozyona dirençli olması ve dayanıklı olması diş hekimliği alanında tercih edilmesinin sebeplerindendir7. Aynı zamanda estetik ve aşınmaya karşı dirençlidir8.

Zirkonya cam fazı içermeyen polikristalin yapıda bir seramiktir9. Zirkonyanın saf hali polimorfik yapıdadır ve ortam sıcaklığına bağlı olarak 3 farklı fazda bulunur8,9,10,11. Oda sıcaklığından 1170 °C’ye kadar monoklinik, 1170-2370 °C arasında tetragonal ve 2370 °C ve üstü sıcaklıklarda ise kübik fazdadır9, 11. Yapısına magnezyum, seryum, yitrium ve kalsiyum ilave edilerek oda sıcaklığında da tetragonal fazda yarı kararlı halde muhafaza edilebilmektedir9,11,12. Bu sayede zirkonyanın yüksek dayanıklılığını sağlayan transformasyon sertleşmesi ortaya çıkmaktadır9,11. Zirkonya yapısında herhangi bir çatlak meydana geldiğinde; çatlak ucunda açığa çıkan gerilme stresleri, çatlak etrafındaki kristallerin tetragonal fazdan monoklinik faza geçişine neden olur. Bu faz değişimine bağlı olarak çatlak etrafındaki kristallerde hacim artışı gözlenir. Böylece çatlak etrafında, çatlak ucundaki gerilme streslerini nötralize eden baskı kuvvetleri oluşur ve çatlağın ilerlemesi durur. Bu mekanizmaya zirkonyanın transformasyon sertleşmesi denir9,11-14.

Diş hekimliğinde genellikle 3 tip zirkonya seramik kullanılmaktadır; cam infiltre zirkonya ile güçlendirilmiş alumina seramik, magnezyum ile parsiyel stabilize zirkonya ve yitria ile stabilize tetragonal zirkonya8,11,15. Yitria ile stabilize zirkonya üstün mekanik özelliklerine bağlı olarak en yaygın kullanılan zirkonya çeşidi olmuştur11,15. 900-1200 MPa eğilme dayanımı11,15 ve 9-10 MPa kırılma tokluğu gösterir10,15. Elastik modülüsü 200 MPa üzerindedir12. Kimyasal ve mekanik olarak stabildir12. Yitria ile stabilize tetragonal zirkonya kök kanal postu olarak, kron ve köprülerde altyapı materyali olarak, implant materyali ve implant abutmentı olarak kullanılmaktadır11.


Zirkonya Restorasyonların Veneerlenmesi

Zirkonya seramikler tam seramik restorasyonlarda altyapı materyali olarak piyasaya sunulmuştur16. Zirkonya yüksek kristalin içeriğinden dolayı opak beyaz renkte olduğu için estetik bir sonuç elde etmek amacı ile daha translusent ve estetik porselen ile veneerlenmesi gerekmektedir7,11,17. Zirkonya altyapıların üzerine genellikle feldspatik porselen uygulanmaktadır3.

Zirkonya Restorasyonlarda Veneer Porseleni Uygulama Yöntemleri

1. Tabakalama Tekniği

Zirkonya seramiklere veneer uygulanmasında genel prensip tabakalama yöntemidir18. Bu yöntemde porselen tozu ve likidi karıştırılıp hamur kıvamına getirilerek bir fırça yardımıyla altyapı üzerine kondensasyon işlemi ile uygulanır ve fırınlanır18,19,20,21. Kondensasyon işlemi ile porselen içeriğindeki nem ve hava boşlukları yüzeye çıkartılır. Bu sayede kor ve veneer arasındaki bağlantı artar, porselenin büzülmesi azalır ve soğutma işlemi sırasında oluşabilecek muhtemel çatlaklar önlenir19,20. Uygulama sırasında sinterizasyon büzülmesine bağlı olarak porselenin genellikle over konturlu olarak yığılması gerekmektedir18,22. Uygun kontur, renk ve estetiği sağlamak için birçok fırınlama yapılması gerekmektedir23. Tabakalama yöntemi teknisyenin tecrübesinin, uygulanan porselen karışımının homojenitesinin, fırınlama ve soğutma sürelerinin, fırınlama sayısının ve porselen büzülmesinin başarıda rol oynadığı hassas bir yöntemdir22. Elde edilen restorasyonda rengin homojen olmaması, mikro boşluklar gözlenmesi veya teknisyenin becerisne bağlı değişken sonuçlar elde edilmesi karşılaşılabilecek problemlerdir24.

Zirkonya seramikler düşük termal genleşme katsayısına sahip olduğundan tekrarlayan fırınlama işlemleri sırasında altyapı ile veneer seramiği arasında stresler oluşabilmekte ve veneer seramiğinde atma ve çatlaklar oluşabilmektedir25.

2. Presleme Tekniği

Presleme tekniğinde tekrarlayan fırınlamalar olmadan öngörülen diş formunun verilebilmesi mümkün olmaktadır. Böylece konvensiyonel tabakalama yöntemi ile ilişkili olarak gelişen fırınlama büzülmesi en aza indirilmiş olur3. Bu yöntemde restorasyonun mum maketi hazırlanır ve revetmana alınır. Kayıp mum tekniği ile mumun eritilmesini takiben oluşan boşluğa önceden sinterlenmiş hazır seramik ingotlar özel fırında belli bir ısı altında yumuşatılarak basınç altında preslenir18,19,22,23.

Presleme tekniği ile zirkonya yüzeyine daha iyi bağlantı sağlanması ve zirkonya ile veneer arasında daha nitelikli bir arayüz elde edilmesi sonucunda veneer porseleninde oluşabilecek kopmalar önlenebilir.


Kumlanmış zirkonya altyapı üzerine presleme tekniği ile veneer uygulanması tavsiye edilmiş ve veneerde kopma ve kırılmaları azalttığı bildirilmiştir3,26,27.

Preslenen seramiklerde önceden renklendirilmiş seramik ingotlar kullanılması nedeni ile istenilen renk uyumu ve estetiğin elde edilmesi zordur3,18,23. Bu eksiliği gidermek amacı ile double-veneer (çift veneer) tekniği geliştirilmiştir. Bu yöntemde preslenen veneer üzerine tabakalama ile porselen uygulanmaktadır. Double-veneer yöntemi ile presleme yönteminin yüksek bağlantı ve daha nitekli arayüz elde edilmesi avantajları ile tabakalama yönteminin yüksek estetik avantajı birleştirilmiş olur3.

Tabakalama yönteminde olduğu gibi presleme tekniğinde de zirkonya altyapı ve veneer porseleni arasındaki termal genleşme katsayısı uygun olmalıdır3. Literatürde preslenen seramiklere ait veneerde kopma ve kırık komplikasyonları bildirilmiştir11,28,29. Presleme yöntemi de veneer ile zirkonya arasındaki bağlantı problemini tamamen çözememiştir11.

3. CAD/CAM Sistemi ile Üretilen Veneerler

Tabakalama ve presleme yöntemlerinin dezavantajlarının üstesinden gelmek amacı ile CAD/CAM sistemleri ile üretilen veneerler gündeme gelmiştir. Bu yöntemde CAD/CAM ile üretilen veneer materyalleri, zirkonya altyapıya rezin siman veya düşük ısı porseleni yardımı ile bağlanmaktadır24,30,31,32,33,34. CAD/CAM ile üretilen veneerler zirkonya altyapı ve mevcut okluzyonla uyumlu olacak şekilde uygun form ve boyutlarda üretilirler35.

CAD/CAM teknolojisinin kullanımı ile yüksek homojeniteye sahip endüstriyel olarak önceden üretilmiş materyaller kullanılmakta31 ve geleneksel yöntemlere kıyasla daha hızlı üretim yapılabilmektedir31,32. Veneerin endüstriyel olarak üretilen seramik bloklardan daha az hata ile hazırlanmasının, geleneksel olarak üretilen veneerlere kıyasla materyal yorgunluğu ve kırılma direnci konusunda avantaj oluşturacağına inanılmaktadır34.

Bu yöntemle doğal dişin form ve rengini taklit eden restorasyonlar minimum fırınlama ile elde edilmiş olur ve geleneksel üretim prosedüründen kaynaklanan çatlaklar önlenmiş olur32. Veneer materyalinin CAD/CAM sistemleri ile üretilmesi sonucunda ölçü alma, model elde etme gibi uygulayıcıya bağımlı aşamalar ortadan kaldırılmış olur35.

Zirkonya veneer bağlantısını etkileyen faktörler

Zirkonya restorasyonlarda görülen en yaygın klinik komplikasyon altyapı açığa çıkacak şekilde ya da çıkmadan veneer seramiğinde gözlenen kopma ve kırılmalardır11,19,36. Veneer porseleni ile ilgili kırıklar; veneer yapısında oluşan kırıklar ve veneer kor arayüzünden kaynaklı kırıklar olmak üzere ikiye ayrılabilir. Birçok veneer seramiği cam yapılarından dolayı düşük kırılma tokluğuna sahiptir fakat estetik avantajları nedeni ile dental uygulamalarda kullanılmaktadır6.


Veneerde kopma ya da kırılmalar estetik sorunlara yol açmaktadır. Bu kopmalar genellikle düşük öneme sahip olup polisaj ve intraoral tamir ile düzeltilebilmektedir ve çoğunlukla hastalar tarafından farkedilmemektedir7,11. Bununla birlikte bazı restorasyonlarda majör kopma ve kırılmalar nedeni ile restorasyonun değiştirilmesi gerekmektedir11.

Klinik çalışmalarda zirkonya retorasyonlarda %6-15 oranında veneer kırığı gözlendiği bildirilmiştir. Bu durum çoğunlukla porselen ve zirkonya arayüzündeki bağlanının başarısızlığı ile ilişkilendirilmektedir7.

Zirkonya destekli sabit restorasyonlarda veneeer seramiğinin kopma ya da kırılma riskini arttıran faktörler; zirkonya ile veneer porseleni arasındaki termal genleşme katsayısı farkı3,7,11, altyapıdaki yüzey defekleri11, altyapının uygun destek oluşturmaması3,11, altyapı dizaynı37, veneer porseleninin kalınlığı11 ve yetersiz mekanik özellikleri3, zirkonyanın düşük termal iletkenliği3,11 ve restorasyonun fırınlama sonrası soğutulma hızı11, zirkonyanın faz transformasyonu ve yaşlanması37, zirkonya veneer bağlantısını arttırmak için uygulanan yüzey işlemleri38,39, liner uygulaması38,39, hastaya bağlı faktörler19, zirkonya altyapının veneer seramiği tarafından düşük ıslatılabilirliği7, üretim hataları7, porselen yapısındaki mikro defektler7, aşırı yükleme ve yorgunluk11 olarak bildirilmiştir.

Zirkonya ile veneer porseleni arasındaki termal genleşme katsayısı farkı

Kor materyali ile veneer materyali arasındaki termal genleşme farkı aşırı olmamalıdır2. Veneer ve kor materyali arasındaki termal genleşme katsayısı uyumsuzluğuna ve sinterizasyon sırasında cam veneerin viskoelastik özelliklerine bağlı olarak rezidüel çekme kuvvetleri oluşabilir6. Bu rezidüel stresler veneer materyalinin kırılma direncinin azalmasına neden olur6. Güçlü bir bağlantı için altyapı materyali ve veneer porseleninin termal genleşme katsayısı birbirine yakın olmalıdır3,40. Zirkonya altyapı ve veneer porseleni arasındaki termal genleşme farkı yaklaşık 2×10-6/°C civarında olduğunda fırınlama sonrasında porselenin altyapıdan spontan ayrıldığı bildirilmiştir3,26. Zirkonya altyapı ile veneer porseleni arasındaki termal genleşme katsayısı farkının ne kadar olması gerektiği konusunda henüz kesin bir görüş olmasa da yeterli bağlantı dayanıklılığı için porselen çok az daha düşük termal genleşme katsayısı göstermelidir3,40. Buna karşın bazı araştırmacılar zirkonya ile veneer seramiğinin termal genleşme katsayısının tamamen uyumlu olması gerektiğini bildirmiştir26,37,41. Günümüzde üretici firmalar ürettikleri zirkonya altyapı ile uyumlu termal genleşme katsayısına sahip veneer materyallerini piyasaya sunmuşlardır40.

Restorasyon dizaynı ve altyapının uygun destek oluşturmaması

İnce hazırlanan zirkonya altyapılar veneer porselenine yeterli destek sağlayamadığından veneerde kopma ve kırıklara neden olabilmektedir11. Veneer altyapı tarafından yeterince desteklenmezse, yani altyapı dizaynında


anatomik kron formuna uygun olarak cusp formu taklit edilmezse (cusplar sadece veneer materyalinden oluşursa) veneerin kopma ve kırılma riski artar2. Altyapının anatomik formda oluşturulması porselen kırıklarını azaltmaktadır37.

Veneer porseleninin kalınlığı

Veneer porseleninin kalınlığının zirkonya altyapının kalınlığına oranı porselende kopma ve kırılmaların oluşmasında etkili faktörlerden biridir37. Veneer kalınlığı altyapı kalınlığının iki katı veya daha fazla kalınlıkta olduğunda veneerde kopma ve kırık oluşma riskinin arttığı bildirilmiştir2,42.

Zirkonyanın düşük termal iletkenliği ve restorasyonun soğutulma hızı

Zirkonya altyapının düşük termal iletkenliği, fırınlama ve soğutma işlemleri sırasında porselen yapısında istenmeyen ısı dağılımlarına ve internal streslerin oluşumuna neden olur2. Soğutma sırasında veneer porseleninin daha soğuk olan dış yüzeyi ile daha sıcak olan zirkonya altyapıya komşu iç yüzeyi arasındaki ısı değişimlerine bağlı olarak porselen yapısında rezidüel stresler oluşur37. Porselen kritik cam değişim ısısı ve üzerinde ısıya maruz kaldığında soğutma hızının azaltılması rezidüel stres oluşumunu da azaltmaktadır2. Hızlı soğutma ve zirkonyanın düşük termal iletkenliği, porselen ve zirkonya altyapı arasında ısı farkının artmasına ve veneerde daha fazla rezidüel stres oluşumuna sebep olur. Kalın veneer porseleni ve hızlı soğutmanın çatlak oluşum riskini arttırması beklenir37.

Veneer porseleninin yetersiz mekanik özellikleri

Veneer porseleninin zirkonya destekli restorasyonlardaki en zayıf halka olduğu; bu nedenle veneer porseleninin dayanıklılığını arttırmanın, porselende görülen atma ve kopmaları azaltacağı görüşü literatürde bildirilmiştir11,19. Bundan hareketle yüksek dayanıklı ısı ile preslenen seramikler kullanılmış ve bu seramiklerin geleneksel tabakalama seramiklerine kıyasla zirkonya altyapıya ile daha yüksek bağlantı değerleri gösterdiği bildirilmiştir11,26.

Zirkonyanın faz transformasyonu

Zirkonyanın yüzey özelliklerindeki değişimler, zirkonya porselen ara yüzündeki çekme kuvetlerinin nedeni olabilir. Zirkonya yapısındaki yitrium gibi stabilize edicilerin, porselenin silikat yapısı içine çözünmesi zirkonyanın tetragonal yapısında lokal değişikliklere neden olabilir. Tetragonal yapı daha stabil olan monoklinik faza geçiş yapar ve %4 hacim artışı olur. Transformasyon sertleşmesi zirkonya yapısını güçlendirirken porselenin kor ile komşu olan yüzeyinde çekme kuvvetlerine neden olur ve bu çatlak oluşumuna neden olabilir37. Bununla birlikte zirkonyanın veneerlenmesi


sırasında oluşan çekme kuvvetlerinin zirkonya yapısında faz değişime neden olabilecek kadar güçlü olmadığı bildirilmiştir37,43,44.

Zirkonyanın yaşlanması

Zirkonya gren sınırlarına likit silikat penetrasyonu, zirkonya yüzeyindeki faz transformasyonun muhtemel açıklamalarından biridir. Bu durum düşük ısı bozunması (low temperature degradation) denilen yitria ile stabilize tetragonal zirkonya polikristallerine orta derecede artmış sıcaklıklarda suyun penetre olmasına benzer tarzda oluşuyor olabilir37.

Zirkonya veneer bağlantısını arttırmada kullanılan yüzey işlemleri

Zirkonya yüzeyinin pürüzlülüğünü ve temas alanını arttırmak, dolayısı ile seramiğin zirkonya yüzeyine bağlanmasını arttırmak amacı ile birçok yüzey işlemi geliştirilmiştir. Bu yüzey işlemleri aynı zamanda zirkonyanın yüzey ıslanabilirliğini ve yüzey enerjisini arttırmayı amaçlamaktadır. En yaygın kullanılan yüzey işlemleri Al2O3 ile ve silika ile kaplanmış Al2O3 ile kumlama, liner uygulanması, lazer ile pürüzlendirme, plasma uygulaması veya bu yöntemlerin kombinasyonlarıdır38. Bununla birlikte asitleme, polisajlama, aşındırma39 ve ısı uygulaması45 işlemleri de uygulanmaktadır. Tek bir yüzey işleminin kullanılması zirkonya veneer bağlantısını artırabilir. Bununla birlikte birkaç yüzey işleminin birleştirilmesi daha avantajlı olabilir. Bir yüzey işlemi materyalin bir özelliğini geliştirirken başka bir yüzey işlemi materyalin bir başka özelliğini optimize edebilir38.

Zirkonya altyapı veneer bağlantısını arttırmak için önerilen yüzey işlemleri elmas frezlerle, disklerle veya zımparalarla aşındırma ve alüminum oksit partikülleri (Al2O3) ile kumlamadır. Elmasla aşındırma zirkonya altyapıların üretim prosedüründe yaygın olarak kullanılan bir aşamadır. Mekanik aşındırma zirkonya yüzeyinde faz değişimine neden olarak, materyal yapısında streslerin oluşmasına ve materyalin bükülme dayanımının azalmasına neden olur46.

Bağlantı dayanıklılığını arttırmada en yaygın kullanılan işlem kumlamadır38,46,47. Kumlama yüzey pürüzlülüğünü ve undercutlarını arttırarak bağlantı dayanıklılığını arttırmayı sağlar. Bununla birlikte, aynı zamanda tetragonal fazdan monoklinik faza geçişi de başlattığından materyalin mekanik direncini ve muhtemelen bağlantı dayanımını etkiler. Çünkü zirkonyanın monoklinik fazdaki termal genleşme katsayısı tetragonal fazdakinden düşüktür47. Faz değişimine bağlı olarak zirkonya ile veneer arasındaki termal genleşme katsayısı farkı artar38. Bu fark zirkonya altyapı ile veneer porseleni arasındaki bağlantıyı etkiler46. Bu durumu düzeltmek için kumlamayı takiben yüksek sıcaklıklarda ısı uygulanması veya rejenerasyon fırınlaması önerilmiştir38,45,46,47,48. Kumlama işleminin zirkonyanın mekanik özellikleri ve veneer ile bağlantısı üzerindeki etkisi yoğun olarak tartışılan bir konudur47. Kumlamanın zirkonya veneer bağlantısını arttırdığını gösteren


çalışmalar45,49,50 olmasına karşın, aksini bildiren çalışmalar39,51,52 da mevcuttur.

Liner Uygulaması

Zirkonya altyapının beyaz rengini maskelemek ve zirkonya ile veneer porseleni arasındaki bağlantıyı arttırmak için sıklıkla zirkonya altyapıya liner uygulanır3. Liner uygulaması ile zirkonyanın ıslanabilirliğini arttırmak

amaçlanmaktadır19. Liner; aluminosilikat cam, gliserol, propilen glikol ve diğer materyallerden oluşmaktadır53,54. Toz ve likitin karıştırılması esasına dayanır. Kremsi bir kıvama gelen karışım altyapının tüm yüzeyine uygulanır ve kısa bir süre kurutulduktan sonra fırınlama işlemine tabi tutulur. Fırınlama işlemi sonrasında liner materyalinin tabaka kalınlığı 0,1 mm olmalıdır53.

Liner uygulaması, zirkonya ile veneeer arasında bir ara tabaka oluşumuna neden olur38. Bu uygulamanın zirkonya altyapı ile veneer porseleni arasındaki bağlantıyı arttırdığını bildiren çalışmalar26,55,56 olmasına karşın azalttığını bildiren çalışmalar39,49,57 da mevcuttur.


Kaynakça

1. Le, M., Papia, E., & Larsson, C. (2015). The clinical success of tooth‐and implant‐supported zirconia‐based fixed dental prostheses. A systematic review. Journal of oral rehabilitation, 42(6), 467-480.

2. Heintze, S. D., & Rousson, V. (2010). Survival of zirconia-and metal-supported fixed dental prostheses: a systematic review. International Journal of Prosthodontics, 23(6).

3. Komine, F., Strub, J. R., & Matsumura, H. (2012). Bonding between layering materials and zirconia frameworks. Japanese Dental Science Review, 48(2), 153-161.

4. Raigrodski, A. J., Hillstead, M. B., Meng, G. K., & Chung, K. H. (2012). Survival and complications of zirconia-based fixed dental prostheses: a systematic review. The Journal of prosthetic dentistry, 107(3), 170-177.

5. Schley, J. S., Heussen, N., Reich, S., Fischer, J., Haselhuhn, K., & Wolfart, S. (2010). Survival probability of zirconia‐based fixed dental prostheses up to 5 yr: a systematic review of the literature. European Journal of Oral Sciences, 118(5), 443-450.

6. Triwatana, P., Nagaviroj, N., & Tulapornchai, C. (2012). Clinical performance and failures of zirconia-based fixed partial dentures: a review literature. The journal of advanced prosthodontics, 4(2), 76-83.

7. Agustín-Panadero, R., Román-Rodríguez, J. L., Ferreiroa, A., Solá-Ruíz, M. F., & Fons-Font, A. (2014). Zirconia in fixed prosthesis. A literature review. Journal of clinical and experimental dentistry, 6(1), e66.

8. Çelik, M., Bural, C., & Bayrakdar, G. (2015). Diş hekimliğinde zirkonya uygulamaları. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 24(Supplement 8).

9. Piconi, C., & Maccauro, G. (1999). Zirconia as a ceramic biomaterial. Biomaterials, 20(1), 1-25.

10. Bachhav, V. C., & Aras, M. A. (2011). Zirconia-based fixed partial dentures: A clinical review. Quintessence international, 42(2).

11. . Al‐Amleh, B., Lyons, K., & Swain, M. (2010). Clinical trials in zirconia: a systematic review. Journal of oral rehabilitation, 37(8), 641-652.

12. . Bayramoğlu, D. E., & Özkan, Y. (2012). Cam seramik restorasyonlar ve zirkonya alt yapılı seramik restorasyonların karşılaştırılması. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2012(Supplement 6).

13. Çakırbay, M. (2014) Farklı yüzey şekillendirme işlemlerinin zirkonya rezin siman bağlantı dayanıklılığına etkilerinin incelenmesi. (Doktora Tezi). Gazi Üniversitesi/ Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara.

14. Raigrodski, A. J. (2004). Contemporary materials and technologies for allceramic fixed partial dentures: A review of the literature. Journal of Prosthetic Dentistry, 92, 557-62.

15. Christel, P., Meunier, A., Heller, M., Torre, J. P., & Peille, C. N. (1989). Mechanical properties and short‐term in vivo evaluation of yttrium‐oxide‐partially‐stabilized zirconia. Journal of biomedical materials research, 23(1), 45-61.

16. Choi, B. K., Han, J. S., Yang, J. H., Lee, J. B., & Kim, S. H. (2009). Shear bond strength of veneering porcelain to zirconia and metal cores. The journal of advanced prosthodontics, 1(3), 129-135.

17. Özkurt, Z., Kazazoglu, E., & Ünal, A. (2010). In vitro evaluation of shear bond strength of veneering ceramics to zirconia. Dental materials journal, 29(2), 138-146.

18. Ishibe, M., Raigrodski, A. J., Flinn, B. D., Chung, K. H., Spiekerman, C., & Winter, R. R. (2011). Shear bond strengths of pressed and layered veneering ceramics


to high-noble alloy and zirconia cores. The Journal of prosthetic dentistry, 106(1), 29-37.

19. Gündüz, D. T., Özdemir, G., Bursa, M. Ç., & Polat, Z. S. zirkonya alt yapı ile veneer seramik arasındaki bağlantı başarısını etkileyen faktörler. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 26(2).

20. McLean JW. The Science and Art of Dental Ceramics and Their Clinical Use. İllionis. Quintessence Publishing Co Inc. 1979; 34-49.

21. Zaher, A. M., Hochstedler, J. L., Rueggeberg, F. A., & Kee, E. L. (2017). Shear bond strength of zirconia-based ceramics veneered with 2 different techniques. The Journal of prosthetic dentistry, 118(2), 221-227.

22. Kanat, B., Çömlekoğlu, E. M., Dündar‐Çömlekoğlu, M., Hakan Sen, B., Özcan, M., & Ali Güngör, M. (2014). Effect of various veneering techniques on mechanical strength of computer‐controlled zirconia framework designs. Journal of Prosthodontics, 23(6), 445-455.

23. Miyazaki, T., Nakamura, T., Matsumura, H., Ban, S., & Kobayashi, T. (2013). Current status of zirconia restoration. Journal of prosthodontic research, 57(4), 236-261.

24. Al‐Wahadni, A., Shahin, A., & Kurtz, K. S. (2018). Veneered zirconia‐based restorations fracture resistance analysis. Journal of Prosthodontics, 27(7), 651-658

25. Raigrodski, A. J., Yu, A., Chiche, G. J., Hochstedler, J. L., Mancl, L. A., & Mohamed, S. E. (2012). Clinical efficacy of veneered zirconium dioxide-based posterior partial fixed dental prostheses: five-year results. The journal of prosthetic dentistry, 108(4), 214-222.

26. Aboushelib, M. N., De Jager, N., Kleverlaan, C. J., & Feilzer, A. J. (2005). Microtensile bond strength of different components of core veneered all-ceramic restorations. Dental Materials, 21(10), 984-991.

27. Aboushelib, M. N., de Kler, M., van der Zel, J. M., & Feilzer, A. J. (2008). Effect of veneering method on the fracture and bond strength of bilayered zirconia restorations. International Journal of Prosthodontics, 21(3).

28. Molin, M. K., & Karlsson, S. L. (2008). Five-Year Clinical Prospective Evaluation of Zirconia-BasedDenzir 3-Unit FPDs. International Journal of Prosthodontics, 21(3).

29. Ohlmann, B., Rammelsberg, P., Schmitter, M., Schwarz, S., & Gabbert, O. (2008). All-ceramic inlay-retained fixed partial dentures: preliminary results from a clinical study. Journal of Dentistry, 36(9), 692-696.

30. Chaar, M. S., Witkowski, S., Strub, J. R., & Att, W. (2013). Effect of veneering technique on the fracture resistance of zirconia fixed dental prostheses. Journal of oral rehabilitation, 40(1), 51-59.

31. Brawek, P. K., Wolfart, S., Endres, L., Kirsten, A., & Reich, S. (2013). The clinical accuracy of single crowns exclusively fabricated by digital workflow—the comparison of two systems. Clinical oral investigations, 17(9), 2119-2125.

32. Sim, J. Y., Lee, W. S., Kim, J. H., Kim, H. Y., & Kim, W. C. (2016). Evaluation of shear bond strength of veneering ceramics and zirconia fabricated by the digital veneering method. Journal of prosthodontic research, 60(2), 106-113.,

33. Preis, V., Letsch, C., Handel, G., Behr, M., Schneider-Feyrer, S., & Rosentritt, M. (2013). Influence of substructure design, veneer application technique, and firing regime on the in vitro performance of molar zirconia crowns. Dental Materials, 29(7), e113-e121.

34. Schmitter, M., Mueller, D., & Rues, S. (2013). In vitro chipping behaviour of all‐ceramic crowns with a zirconia framework and feldspathic veneering: comparison of CAD/CAM‐produced veneer with manually layered veneer. Journal of oral rehabilitation, 40(7), 519-525.


35. Nossair, S. A., Aboushelib, M. N., & Morsi, T. S. (2015). Fracture and Fatigue Resistance of Cemented versus Fused CAD‐on Veneers over Customized Zirconia Implant Abutments. Journal of prosthodontics, 24(7), 543-548.

36. Bömicke, W., Rammelsberg, P., Stober, T., & Schmitter, M. (2017). Short‐term prospective clinical evaluation of monolithic and partially veneered zirconia single crowns. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 29(1), 22-30.

37. Kimmich, M., & Stappert, C. F. (2013). Intraoral treatment of veneering porcelain chipping of fixed dental restorations: a review and clinical application. The Journal of the American Dental Association, 144(1), 31-44.

38. de Mello, C. C., Bitencourt, S. B., dos Santos, D. M., Pesqueira, A. A., Pellizzer, E. P., & Goiato, M. C. (2018). The effect of surface treatment on shear bond strength between Y‐TZP and veneer ceramic: A systematic review and meta‐analysis. Journal of Prosthodontics, 27(7), 624-635.

39. Wang, G., Zhang, S., Bian, C., & Kong, H. (2014). Effect of zirconia surface treatment on zirconia/veneer interfacial toughness evaluated by fracture mechanics method. Journal of dentistry, 42(7), 808-815.

40. Her, S. B., Kim, K. H., Park, S. E., & Park, E. J. (2018). The effect of zirconia surface architecturing technique on the zirconia/veneer interfacial bond strength. The journal of advanced prosthodontics, 10(4), 259-264.

41. Aboushelib, M. N., Feilzer, A. J., de Jager, N., & Kleverlaan, C. J. (2008). Prestresses in bilayered all‐ceramic restorations. Journal of Biomedical Materials Research Part B: Applied Biomaterials: An Official Journal of The Society for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials, and The Australian Society for Biomaterials and the Korean Society for Biomaterials, 87(1), 139-145.

42. Hsueh, C. H., Thompson, G. A., Jadaan, O. M., Wereszczak, A. A., & Becher, P. F. (2008). Analyses of layer-thickness effects in bilayered dental ceramics subjected to thermal stresses and ring-on-ring tests. Dental materials, 24(1), 9-17.

43. De Kler, M., De Jager, N., Meegdes, M., & Van Der Zel, J. M. (2007). Influence of thermal expansion mismatch and fatigue loading on phase changes in porcelain veneered Y‐TZP zirconia discs. Journal of oral rehabilitation, 34(11), 841-847.

44. Denry, I. L., & Holloway, J. A. (2006). Microstructural and crystallographic surface changes after grinding zirconia‐based dental ceramics. Journal of Biomedical Materials Research Part B: Applied Biomaterials: An Official Journal of The Society for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials, and The Australian Society for Biomaterials and the Korean Society for Biomaterials, 76(2), 440-448.

45. Liu D, Matinlinna JP, Tsoi JK, Pow EH, Miyazaki T, Shibata Y, et al. (2013). A new modified laser pretreatment for porcelain zirconia bonding. Dent Mater 29:559-565.

46. Lundberg, K., Wu, L., & Papia, E. (2017). The effect of grinding and/or airborne-particle abrasion on the bond strength between zirconia and veneering porcelain: a systematic review. Acta biomaterialia odontologica Scandinavica, 3(1), 8-20.

47. Fischer, J., Grohmann, P., & Stawarczyk, B. (2008). Effect of zirconia surface treatments on the shear strength of zirconia/veneering ceramic composites. Dental materials journal, 27(3), 448-454.

48. Nishigori, A., Yoshida, T., Bottino, M. C., & Platt, J. A. (2014). Influence of zirconia surface treatment on veneering porcelain shear bond strength after cyclic loading. The Journal of prosthetic dentistry, 112(6), 1392-1398.


49. Kim, H. J., Lim, H. P., Park, Y. J., & Vang, M. S. (2011). Effect of zirconia surface treatments on the shear bond strength of veneering ceramic. The Journal of prosthetic dentistry, 105(5), 315-322.

50. Bergman Gašparić, L. (2013). Correlation between surface roughness and shear bond strength in zirconia veneering ceramics: a preliminary report. Acta stomatologica Croatica, 47(1), 45-50.

51. Kirmali, O., Kapdan, A., Kustarci, A., & Er, K. (2016). Veneer ceramic to Y‐TZP bonding: comparison of different surface treatments. Journal of Prosthodontics, 25(4), 324-329.

52. Mosharraf, R., Rismanchian, M., Savabi, O., & Ashtiani, A. H. (2011). Influence of surface modification techniques on shear bond strength between different zirconia cores and veneering ceramics. The journal of advanced prosthodontics, 3(4), 221-228.

53. Cengiz, Daime. (2013). Farklı yüzey işlemlerinin zirkonya-veneer seramiklerin makaslama bağlanma dayanımına etkisinin incelenmesi. (Doktora Tezi). Selçuk Üniversitesi/ Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Konya.

54. Tagami J, Ikeda M, Nikaido T. Dental restoration and method for producing the same, and porcelain paste for dental restoration. Patent application publication, 2009.

55. Aboushelib, M. N., Kleverlaan, C. J., & Feilzer, A. J. (2006). Microtensile bond strength of different components of core veneered all-ceramic restorations: Part II: Zirconia veneering ceramics. Dental materials, 22(9), 857-863.

56. McLaren, E. A., & Giordano, R. A. (2005). Zirconia-based ceramics: material properties, esthetics and layering techniques of a new veneering porcelain, VM9. Quintessence Dent Technol, 28, 99-111.

57. Fischer, J., Stawarczyk, B., Sailer, I., & Hämmerle, C. H. (2010). Shear bond strength between veneering ceramics and ceria-stabilized zirconia/alumina. The Journal of prosthetic dentistry, 103(5), 267-274.


183

SURĠYELĠ BEBEKLERĠN YENĠDOĞAN ĠġĠTME TARAMA SONUÇLARI

Elif Tuğba SARAÇ 1

BÖLÜM

15

1 Dr. Öğr. Üyesi



İşitme Anatomisi ve Fizyolojisi

İşitmeyi periferik ve santral olmak üzere iki ayrı bölümde inceleriz. Periferik işitme sisteminin görevi, akustik uyarıları toplayıp, sinirsel sinyallere dönüştürmektir. Özellikle sesin lokalizasyonu ve tanınmasını ise santral işitme sistemi yapar.

Periferik işitme dış kulak, orta kulak ve iç kulak olmak üzere üç kısma ayrılır.

Dış kulak, aurikula, pinna ve dış kulak yolundan oluşur. Dış kulak kıkırdak, kemik, perikondrium ve periosttan oluşur. Ses dalgalarını orta kulağa iletir.

Orta kulak, dış kulak kanalından timpanik membran ile ayrılır. Malleus, inkus ve stapes denilen üç kemikçikten oluşan kemik zincir ile iç kulakla mekanik olarak bağlantılıdır. Sesin iç kulağa iletiminden sorumludurlar. Orta kulak kemikçikleri aynı zamanda orta kulak kasları olan tensor timpaniye ve stapediusa bağlanırlar. Temel görevi hava ile sıvı arasındaki impedans farkı nedeni ile ses iç kulağa direk iletildiğinde sesin %99’ u sıvı yüzeyinden geri yansır ve enerji kaybı olurdu. Orta kulak bu ortamlar arası impedans farkından kaynaklanan kaybı engellemektedir. Bu stapes tabanı ile timpanik membranın alan farkının 20:1 oranında olmasından kaynaklanmaktadır. Orta kulak aynı zamanda atmosfer basıncı ile orta kulak basıncını dengelemektedir. Ortamda meydana gelen hava basıncı değişiklikleri östaki kanalı tarafından dengelenir ama basınç değişikliğini tamamen önleyemez.

İç kulak, temporal kemiğin petröz parçasının içine yerleşmiştir. Kemik ve membranöz labirentten oluşur. Membranöz labirent; potasyumdan zengin olan endolenf sıvısı ile doludur. Dar bir kanal olan duktus reuniens ile birbirine bağlanan vestibüler ve koklear labirentten olmak üzere ikiye ayrılır. Vestibüler labirent 3 tane semisürküler kanal, utrikül ve sakkülden oluşur. Koklea kendi etrafında 2.5 tur atan spiral şekilli bir labirenttir. Kokleanın skala media, skala timpani ve skala vestibuli olmak üzere 3 yapısı vardır. Skala timpani ve vestibulinin birbirine bağlandığı yer ise helikotrema olarak adlandırılır. 3-3.5 cm’ dir. Skala media içerisinde korti organı vardır. Korti organında iç ve dış tüy hücreleri bulunur. İç tüy hücreleri; bir kulakta 3000 kadar olup, akustik uyarıyı sinir impluslarına çeviren yapılardır. Dış tüy hücreleri ise; bir kulakta yaklaşık 12000 tanedir. Skala vestibüli reissner membranı ile skala mediadan ayrılır. Skala timpani baziller membranın altında uzanır. Kemik labirent, semisürküler kanalı koklea ve vestibül olarak kendi içinde 3 parçaya ayrılırlar. Stapes tabanı oval pencere ile iç kulağa bağlanır. Bu bölüm akustik uyaranın orta kulaktan iç kulağa iletildiği yerdir.

Vestibülokoklear sinir, VIII. kranial sinirdir. Antero-superior kısmını vestibüler, postero-inferior kısmını ise koklear sinir oluşturur. Vestibüler sinir, vestibüler gangliyonu oluşturur. Bu gangliyondan çıkan sinir lifleri vestibüler iç organa gider. Koklear gangliyon ise kemik modiolus içindedir. Vestibülokoklear sinir, efferent ve afferent lifleri vardır.


Santral işitme sistemi koklear sinirin sonlandığı yerden koklear nükleuslardan başlar. Koklear nükleustan sonra superior olivery kompleks, inferior kollikus, lateral lemniscus, medial geniculate body ve temporal lobda Broddman alanına ulaşır. Santral işitme sisteminin görevi işitsel sinyalleri birbirinden ayırmak ve tanımaktır. Yani sesin lokalizasyonu ve tanınmasından sorumludur.(Yıldırım, 2010)

İşitme Kayıpları

İşitme kayıpları iletim, sensörinöral ve mixt tip işitme kayıpları olmak üzere 3 ayrı dalda incelenebilir.

Dış ve orta kulakta meydana gelen bir patoloji iletim tipi işitme kaybına neden olur (İTİK). Hastanın değerlendirilmesinde hikaye almak, diyapozan testleri, saf ses odyometri ve timpanometrik ölçümler önemlidir. Karar verilemeyen bazı durumlarda ise tanısal görüntülemeye ihtiyaç vardır. Tedavisi uygun hasta seçimi ve lezyonun yerine bağlıdır. Atrezi, otitis eksterna, otitis media, bazı sendromlar, otomikoz iletim tipi işitme kaybına neden olan patolojiler arasında sayılabilir.

İç kulak ve santral işitme sisteminde meydana gelen bir hasar sensörinöral tip işitme kaybına (SNİK) neden olur. Hastanın değerlendirilmesinde alınan hikaye oldukça önemlidir. İşitme kaybıyla birlikte hastada oluşabilecek tinnitus, vertigo, otore, kulakta dolgunluk ve basınç hissi, cerrahi travma öyküsü değerlendirilmelidir. Aile öyküsü de önemlidir. Fizik muayenede sıklıkla fiziksel bulgu yoktur. Saf ses odyometri ve konuşma testleri mutlaka yapılmalıdır. Retrokoklear patolojinin değerlendirilmesinde ise işitsel beyin sapı cevabı (ABR) ve otoakustik emisyon (OAE) mutlaka değerlendirmeye dahil edilmelidir. Radyolojik testler retrokoklear patolojilerin değerlendirilmesinde altın standarttır. İç kulak anomalileri, bazı sendromlar (waardenburg, usher, alport…), labirentit, enfeksiyöz hastalıklar, otoksite, akustik travma, barotravma, meniere SNİK ‘ na neden olan hastalıklardandır. Fakat yine de çoğu idiopatiktir. Tedavide genellikle işitme yardımcıları kullanılır.

Hem iletim yollarında hem de iç kulakta meydana gelen hasar mixt tip işitme kaybına neden olur. Otoskleroz ve kronik otitis media mixt tip işitme kaybı yapan hastalıklardandır. (Chien, , & 2104)

Yenidoğan işitme, görme, dokunma, tat ve koku duyuları aracılığı ile çevresini tanır. Bu duyulardan herhangi birinde meydana gelen duyusal yoksunluk bebeğin çevresi hakkında edindiği bilgi eksikliğine neden olur. İşitme duyusu dil, konuşma, bilişsel ve psikolojik gelişim alanlarına etki etmektedir. Konjenital işitme kaybının erken tanılanması ve erken müdahale edilmesi ile yenidoğanda başka bir engel olmaması halinde işitme engeli olan çocuklar tüm gelişim alanlarında yaşıtlarına yakın performans gösterirler. Bu nedenle ulusal yenidoğan işitme taraması işitme kaybı ile doğan bebekler için büyük bir şanstır. (Genç, 2019)


İşitme Kaybı Risk Faktörleri

Dünya Sağlık Örgütü’ nün (DSÖ) 2012 de yaptığı bir çalışmada dünyada 15 yaş altında 32 milyon işitme engelli çocuk vardır. (Stevens et al., 2013) Kalıcı işitme kaybı insidansı ülkelere göre değişir. Amerika’ da bu oran 1/1500, İsviçre’ de 1/2000, İsrail’ de 1/800, Türkiye’ de ise 3/1000’ dir. İşitme kaybının erken tanılanması iletişim becerileri ve çocuğun akademik başarısı için oldukça önemlidir. Yenidoğan işitme tarama programının temel hedefi de işitme kaybını erken tanılamaktır.(Aydan, 2005; Ghirri et al., 2011; Porto, Azevedo, & Gil, 2011; Sarac & Huzmelib, 2017; Sininger, 2003)

34 haftadan daha önce meydana gelen prematüre doğumlar, düşük doğum ağırlığı (1500gr altı), bazı enfeksiyonlar (rubella, sifiliz…), genetik faktörler, hiperbiliribunemi, kraniofasial anomaliler ve APGAR skorunun 7’ den düşük olması işitme kaybı risk faktörleri arasında sayılabilir (Korres et al., 2005)

Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) 2007’ de belirtilen kalıcı, edinsel veya progresif çocukluk çağı işitme kaybı risk faktörleri şöyle sıralanabilir:

Çocuğun işitme, konuşma ve dil gelişimine ilişkin gecikme olması

Ailede çocukluk çağı kalıcı işitme öyküsünün olması

Ventilasyon, ototoksik ilaçlara veya loop diüretiklere maruziyet, yenidoğanın yoğun bakımda 5 günden fazla kalması, kan değişimi gerektiren hiperbilirubinemi varlığı

CMV, herpes, rubella, sifiliz ve toksoplazma gibi intrauterin enfeksiyon varlığı

Kulak kepçesi, kulak kanalı, kulak memeleri, kulak çukurları ve temporal kemik anomalilerini kapsayan kraniofasial anomaliler

Kalıcı SNİK ya da İTİK ‘na neden olan bazı sendromlar (Nörofibramatozis, osteopetrozis, Waardenburg, Alport, Usher, Hunter, Friedreich ataksi…)

Bakteriyel ya da viral menenjit

Kafa travması

Kemoterapi (Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs, 2007)

İşitsel yolların normal gelişimi işitsel uyaranın varlığına bağlıdır. Bu uyarılar aracılığı ile anlamlı nöral bağlantılar ve fonksiyonel ağlar oluşmaktadır. İleri ve çok ileri derecede işitme kayıplarında işitsel uyaran eksikliğinden dolayı işitsel yollarda atrofik değişikliklere uğramakta sinaptik bağlantılar azalmaktadır bu da işitsel ve kortikal gelişimini olumsuz etkilemektedir. İşitme kayıplı bebek ve çocuklara uygun erken müdahale sağlandığında uyaran eksikliğinin sebep olduğu olumsuz sonuçlar düzeltilebilmektedir.


Yaşamın ilk 2 yılında santral işitsel gelişim hızlıdır. Bu gelişim 3.5 yaşa kadar hızlı devam eder. Kritik dönem ise 3.5 yaş ile 7 yaş arasındadır. 7 yaştan sonra adaptasyon yeteneği tamamen biter. Bu nedenle plastisitenin maksimum olduğu bu kritik dönemde işitme kaybının erken tanılanması işitsel uyarım sağlanması hem işitsel hem de beyin gelişimi için oldukça önemlidir.

Yenidoğan İşitme Taraması

İlk olarak yenidoğan işitme taraması 1893 yılında aura palpebral refleks (APR) ile yapılırdı. 1930 yılında göz kırpma ve şaşırma gibi refleksler kullanılırdı. Zamanla teknik ve tarama cihazlarının gelişimi ile kullanılan yöntem ve doğruluk anlamlı derecede değişmiştir. 1960 yılında yenidoğan işitme tarama programlarında dar band gürültü kullanılmaya başlandı. 1978 yılında otoakustik emisyon testi ( OAE) yenidoğan işitme taramasında kullanılmaya başlandı. Daha sonra işitme siniri ve işitsel beyin sapı cevabını ölçen otomatik ABR (auditory brainstem response), kullanılmaya başlandı. 2018 yılından itibaren sadece otomatik ABR testi kullanılarak yenidoğan taraması yapılmaktadır. Tüm dünyada yenidoğan işitme taraması yapılmaktadır. (Genç, 2019)

Ülkemizde ilk olarak 1994 yılında Marmara 1998 yılında ise Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri’ nde kendi hastanelerinde doğan bebeklere yenidoğan işitme taraması yapmışlardır. Türkiye’ de yenidoğan işitme taraması bu şekilde başlamış oldu. Daha sonra 2000 yılında Sağlık Bakanlığı Ankara Zübeyde Hanım Doğumevi’ nde doğan bebeklere 1 yıl boyunca işitme taraması yapılmıştır. 2003 yılında ise Sağlık Bakanlığı Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğumevinde doğan bebeklerde 1 yıl süre ile yenidoğan işitme taraması yapılmıştır. Böylece Türkiye’ de yenidoğan işitme taramasının ilk adımı atılmış oldu.(Genç, 2019)

3 Aralık 2004 tarihinde Ankara’ da Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, Gazi Üniversitesi, Dokuz Eylül Üniversitesi, Hacettepe Üniversitesi ve Marmara Üniversitesi Rektörlükleri arasında imzalanan 4 yıllık bir protokolle Ulusal Yenidoğan İşitme Taraması Pilot Programı kamuoyuna başbakanlık tarafından duyuruldu. 2008 yılında 81 ilde Ulusal Yenidoğan İşitme Tarama Programı uygulanmaya başlamıştır. 2012 yılından itibaren T.C Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı tarafından yürütülmektedir. Ulusal Yenidoğan İşitme Tarama Programı, 2017 yılı itibari ile 81 ilde 1100 tarama merkezi ve 56 referans merkezi ile devam etmektedir. (Genç, 2019)

Yenidoğan İşitme Taramasında Kullanılan Test Bataryaları

Objektif test bataryası kullanılmaktadır. Tarama testi olarak Transient Otoakustik Emisyon ve ABR testlerinin tarama için özel olarak geliştirilmiş otomatik formları kullanılmaktadır. 2018 yılına kadar yenidoğanın işitme kaybı risk faktörü yoksa OAE, işitme kaybı risk faktörü varsa ABR


kullanılmaktaydı. 2018 yılından itibaren tüm yenidoğanlar sadece otomatik ABR ile taranmaktadır.(Genç, 2019)

Otoakustik Emisyon (OAE) ; iç kulaktaki dış tüy hücrelerinin akustik uyarana karşı oluşturmuş olduğu emisyon cevabının bir prob aracılığı ile dış kulak yolundan ölçülmesidir. Periferik işitme hakkında bilgi verir. Normal işiten kokleanın % 95-98’ inden OAE cevabı alınır. Objektif ve oldukça güvenilir bir yöntemdir. (Genç, 2019)

Uyarılmış ve spontan OAE olmak üzere 2’ ye ayrılır. Spontan normal işiten kokleaların çok az bir kısmından herhangi bir uyarı olmadan kaydedilebilen OAE cevaplarıdır. Bu nedenle çok güvenilir değildir. Uyarılmış OAE’ ler 3’ e ayrılır: Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE), Stimulus Frequency Otoacoustic Emission ve Distortion Product Otoacoustic Emission. Yenidoğan işitme taramasında TEOAE kullanılmaktadır. TEOAE testi her yaşta uygulanabilen, kolay ve hızlı bir yöntemdir. Portatifitir. Ancak dış kulakta debris ya da orta kulakta sıvı olması durumunda TEOAE cevabının alınamaması, vestibülokoklear sinir ve işitsel beyin sapı hakkında bilgi vermemesi gibi dezavantajları da vardır. Ayrıca 30’dB üzerindeki işitme kayıplarında TEOAE cevabı elde edilemez. Sonucu geçti ya da kaldı olarak verir. (Genç, 2019)

İşitsel Beyin Sapı (ABR): iç kulak, vestibülokoklear sinir ve beyin sapındaki işitsel uyarana olan cevabı değerlendiren elektriksel uyarandır. İşitsel sinir ya da işitsel beyin sapı tarafından oluşturulan cevap kafa derisi üzerine yerleştirilen (verteks ve masotidler) elektrotlar aracılığı ile kaydedilir. Kolay uygulanabilir, non invaziv, kısa süren bir testtir. Test anında yenidoğanın tercihen uyuması ya da sakin durması gereklidir. Portatiftir. Sonucu geçti ya da kaldı olarak verir. (Genç, 2019)

Test anında test ortamı, bebeğin durumu, prob ve elektrotlar, ölçüm sonucunu etkilenen faktörlerdir. Test ortamı olabildiğince sessiz olmalıdır. Bebek test anında doymuş, altı temiz, huzurlu ve mümkünse uyuyor olmalıdır. Prob ucunun kulak kanalına doğru bir şekilde yerleştirilmesi testin güvenilirliği açısından oldukça önemlidir. ABR testinde kayıtlar elektrotlar aracılığı ile alındığı için elektrot-cilt teması sonucu değiştirebilir. Test yaparken bu kurallara dikkat etmek testin sağlıklı ve güvenilir sonuç vermesi açısından oldukça önemlidir. (Genç, 2019)

Ocak 2015 ve Ocak 2019 yılları arasında Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Odyoloji Ünitesine yenidoğan işitme tarama testi yapılması için başvuran 351 yenidoğan değerlendirilmiştir. Yenidoğanların 159’ u kız, 192’ si erkektir. 1. taramalarının yapıldığı yaş ortalaması 3,8 gündür ( min0 gün max: 60 gün). Bu yenidoğanların işitme kaybı açısından risk faktörü olmayanlar bebekler TEOAE testi ile risk faktörü olan bebekler ise ABR testi ile taranmıştır. 115 bebek ABR, 236 bebek ise TEOAE ile taranmıştır. Uygulanan testten kalan bebeklere 15 gün sonra işitme tarama testi için tekrar çağrılarak 2. kez tarama testi uygulanmıştır. ABR yapılan 115 bebeğin 39 tanesi ilk taramada tarama testinden geçmişlerdir, 25 tanesi de 2. Kez yapılan ABR tarama testinden geçmiştir. Geriye kalan 51 bebek ise takiptedir.


TEOAE uygulanan 236 bebeğin 108 tanesi ilk taramada geçmiştir, 29 tanesi de 2. tarama testinden geçmişlerdir. 99 tanesi ise takiptedir.


Kaynaklar

1. Aydan, G. (2005). Yenidogan isitme taraması: baslangıctan gunumuze. Cocuk Saglıgı ve Hastalıkları, 48(2), 109-118.

2. Chien, W., Lee DJ. , , & (2104). Physiology of the Auditory System. (Vol. 2). USA: Mosby Elsevier: Mosby Elsevier.

3. Genç, A. (2019). YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI VE ERKEN MÜDAHALE EL KİTABI. TÜRKİYE: PELİKAN.

4. Ghirri, P., Liumbruno, A., Lunardi, S., Forli, F., Boldrini, A., Baggiani, A., & Berrettini, S. (2011). Universal neonatal audiological screening: experience of the University Hospital of Pisa. Ital J Pediatr, 37, 16. doi: 10.1186/1824-7288-37-16

5. Korres, S., Nikolopoulos, T. P., Komkotou, V., Balatsouras, D., Kandiloros, D., Constantinou, D., & Ferekidis, E. (2005). Newborn hearing screening: effectiveness, importance of high-risk factors, and characteristics of infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursery. Otol Neurotol, 26(6), 1186-1190.

6. Porto, M. A., Azevedo, M. F., & Gil, D. (2011). Auditory evoked potentials in premature and full-term infants. Braz J Otorhinolaryngol, 77(5), 622-627.

7. Sarac, E. T., & Huzmelib, E. D. (2017). Comparing Newborn Hearing Test Batteries: TEOAE and A-ABR–Pilot Study.

8. Sininger, Y. S. (2003). Audiologic assessment in infants. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 11(5), 378-382.

9. Stevens, G., Flaxman, S., Brunskill, E., Mascarenhas, M., Mathers, C. D., & Finucane, M. (2013). Global and regional hearing impairment prevalence: an analysis of 42 studies in 29 countries. Eur J Public Health, 23(1), 146-152. doi: 10.1093/eurpub/ckr176

10. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. (2007). (2007/10/03 ed. Vol. 120).

11. Yıldırım, N. (2010). Temel Otorinolaringoloji: Adım Adım Öğrenme Rehberi (Vol. 1). TÜRKİYE: NOBEL.


193

YAŞLI İSTİSMAR VE İHMALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ


BÖLÜM

16

1 Mustafa Kemal Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Çocuk Diş Hekimliği, Hatay.



GİRİŞ

Dünyanın pek çok yerinde ölüm hızındaki azalma ile birlikte doğurganlık hızında da azalma gözlenmektedir. İzlenen değişim, beklenen yaşam süresinin yetmiş yaşın üzerinde olduğu gelişmiş ülkelerde daha karakteristiktir(1). Yaşlanma ile birlikte bireylerin toplumda saygı görme, katılımcı olma ve hizmet alma hakları azalmaktadır(2). Günümüzde ilerleyen yaş ile birlikte yaşlı nüfusunun artması, sosyal güvenlik ve destek sistemlerinin yetersizliği nedeni ile çevresi ile ilişkileri azalan mevcut sosyal, ekonomik, siyasal ve kültürel fırsatlarını kullanamayan yaşlılarda ihmal ve istismar görülme olasılığı artmaktadır(3).

Günümüzde yaşlı bireye yer vermeyen hızlı teknolojik gelişmeler, sanayi toplumuna geçiş, kırsal alandan kentsel alanlara göç, psikolojik ve toplumsal destekleyici olan geniş ailenin yerini çekirdek ailenin alması, kuşaklar arası gerilimin artması bir kriz oluşturarak, yaşlının ihmaline, yalnız kalmasına, öz güvenini yitirmesine, yetersizlik ve faydasızlık duygularına kapılmasına daha da önemlisi istismar edilmesine neden olmaktadır(2). Genel olarak yaşlı istismarı; “Yaşlı bireyin sağlık ya da iyilik halini tehdit eden, yaşanan toplumun kültürel değerleri ile kabul edilmeyen, bireye zarar veren herhangi bir davranıştır(3). yaralanma, tıbbi sorunların göz ardı edilmesi, yetersiz hijyen, yetersiz beslenme ve sıvı alımı, uygun olmayan konut koşulları, zorla eve hapsetme, terk edilme, geliri ne el koyma gibi çok farklı biçimlerde ortaya çıkabilmektedir(4).

Yaşlı istismar ve ihmali, eş istismarı ve aile içi şiddet olayları ile ilgili olan bir olgudur. Araştırmalarda yaşlı istismarı kendi evinde oluşan, çoğunlukla yetişkin çocukları ve eşleri tarafından suçun işlendiği ev içi veya kişilerarası şiddet olarak tanımlamaktadır(5). İlk olarak 1970 yılında, ABD’de yaşlı istismar ve ihmali “hırpalanmış yaşlı kadın (granny battering) terimi ile literatüre girmiştir. Yaşlı istismarına yönelik yapılan çalışmalarda kadınların daha çok istismara uğradığı ve nedene olarak da kadınların erkeklere oranla ekonomik açıdan diğer bireylere daha bağımlı yaşam sürmekte oldukları bildirilmektedir. İstismarcıların ise çoğunlukla erkek olduğu gözlenmiştir. İstismar tipleri incelendiğinde ise tüm ırklarda (Afrikalı, Amerikalı, Latin, Asyalı) aynı tip istismarlar görülmektedir(3).

Avustralya’da yapılan bir çalışmada; fiziksel istismarın %30, psikolojik istismarın %55, ekonomik istismarın %81, cinsel istismarın %4 ve ihmalin ise %25 oranında görüldüğü belirlenmiştir. Hollanda’da Comijs ve arkadaşlarının 1998 yılındaki çalışmalarında; istismar prevalansının %5,6, fiziksel istismarın %1,2, ekonomik istismarın %1,4 ve ihmalin %0,2 olarak görüldüğü bildirilmiştir. Japonya’da yapılan bir çalışmada ise; en fazla istismar prevalansı %17,9’dur. İlk sırada %7,7 oranı ile ihmal, ikinci sırada; %6,4 oranı ile ekonomik istismar, en düşük olarak %1,3 oranı ile cinsel istismar olguları saptanmıştır(3).

Türkiye’de yaşlı istismarına yönelik ilk araştırma 1996 yılında yapılmıştır. İstanbul ilinde huzurevine girmek üzere müracaat eden 113 yaşlı ve yakınları ile yapılan ‘’Aile içi fiziksel yaşlı istismarı’’ konulu araştırma


sonucuna göre; yaşlıların%25,66’sının fiziksel istismara maruz kaldığı, büyük çoğunluğunun tokat atılarak ve şiddetli bir şekilde dövülerek cezalandırıldığı belirlenmiştir. İstismarı yapanların tamamına yakınının yaşlının akrabası olduğu ve bu kişilerin büyük çoğunluğunu (%41,37) gelinlerin oluşturduğu, yaşlı yakınlarının %86,72’sinin de yaşlılardan rahatsızlık duyduğu görülmüştür. Yaşlı yakınlarının “bir suç olması”, “toplum tarafından dışlanma korkusu” ve “problemin aile içinde kalması gerektiği” gibi nedenlerle yaşlı istismarını kabul etmedikleri görülmüştür(2).

Yaşlanma 2002 Uluslararası Eylem Planı kabul edilmiştir. Bu planın amacı kısaca şu şekilde özetlenebilir: “Her yerde insanların güvenli ve saygın şekilde yaşlanmalarını ve toplumlarında bütün haklara sahip birer vatandaş olarak yaşamaya devam etmelerini garanti etmektir(1). Yaşlanma hayat sürecinin son evresidir. Bugün, yaşayan her 10 kişiden biri yaşlı, yani 65 yaş üzerindedir ve son otuz yılda yaşlı nüfusu %63 oranında artış göstermiştir. 2000 yılında ise yaşlı nüfus 400 milyona ulaşırken, yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranı %6,4 olmuştur. Nüfusumuzun değişen yaş özellikleri göz önünde bulundurularak, geleceğe yönelik sağlık hedeflerimizin ve ihtiyaçlarımızın belirlenmesinde yaşlı sağlığına gereken önem verilmelidir(2).

Buradaki amaç; yaşlı istismar ve ihmal risk faktörleri, bulguları, değerlendirilmesi ve önlenmesi konusunda bilgilendirmek ve bu konudaki duyarlılığı artırmaktır.

YAŞLILIK NEDİR?

Maslow’ un temel gereksinimler sıralamasına göre yaşlı, kendini gerçekleştirme döneminde olan bireydir. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre yaşlılık çevresel faktörlere uyum yeteneğinin azalmasıdır(1).

Yaşlılık dönemi tıpkı çocukluk dönemi gibi kendine has özellikleri olan bir dönemdir. Yaşlılık dönemi problemleri genellikle hastalıkların birden fazlasının bir arada bulunması nedeni ile tedavi yaklaşımları da farklı olabilmektedir. Bu nedenle yaşlılara yaklaşım diğer hastalara olan yaklaşımdan farklı olmalıdır. Geriatrik dönem içinde bulunan kişi tıbbi, sosyal, psikolojik ve etik ögeleri içeren bütüncül yaklaşımı gerektirir(6).

Normal Yaşlanma terimi ile zamanın geçişine bağlı olarak, hastalık söz konusu olmaksızın ortaya çıkan anatomik yapı ve fizyolojik işlev değişiklikleri olarak tanımlanmaktadır(1).

Yaşlanma kaçınılmaz olmasına rağmen, bu süreç birçok faktör tarafından etkilenebilir. Farklı organlar farklı şekillerde yaşlanır. İleride demansa dönüşecek olsun ya da olmasın normal insanlar 60 yaşlarından itibaren neokortikal plaklar ve limbik nörofibriller yumaklar (NFY) geliştirmeye başlarlar. NFY’ lerin limbik sistemde birikip neokortekse geçişi ve giderek neokortekste yaygınlık göstermeye başlaması, normal yaşlanma-hafif bilişsel bozukluk (HBB)-giderek ağırlaşan demans tablolarının devamlılığının patolojik yansıması gibi durmaktadır. Kortikal motor bölgelerin ve korpus


kallosumun yaşla ilişkili atrofisi sonuçta denge ve yürüyüş bozuklukları, koordinasyon bozuklukları, hareket yavaşlaması gibi motor bozulmalara neden olur. Nörogörüntüleme çalışmaları nöral bozulma yanında beyin yaşlanmasındaki selektif değişiklikleri de göstermektedir ve bu değişiklikler kompansatuar nöral takviyeleri yansıtır. Sağlıklı erişkinlerde beyin ölçümlerinde yaşla ilişkili değişiklikler, beyinde normal yaşa spesifik değerlerin tespit edilmesi, klinik-patolojik durumların ve normal yaşlanma sürecinin her ikisini de değerlendirmede önemli bir rol oynaması nedeniyle çok ilgi çeken bir konu olmuştur. Analizlerden elde edilen bilgiler farklı beyin bölgelerinde ve hemisferler arasında yaşla ilişkili doku kaybının değişkenliğini göstermiştir. Fiziksel egzersiz ve diyet önlemleri şu anda yaşlanma sürecini yavaşlatan tek yol olarak bilinmektedir(7).

Biyolojik Yaşlanma, yumurtanın döllenmesiyle başlar. Tüm yaşam boyu süren bir olgudur. İnsan vücudunun yapı ( anatomik ) ve fonksiyonlarında (fizyoloji ) meydana gelen değişimlerdir(1).

Yaşlanma insanlarda her şeye rağmen asla durmayan, devam eden biyolojik bir süreçtir. Fizyolojik kapasitede azalma ve çevresel stresler hastalıklara olan hassasiyeti de arttırır. Sonuçta bütün bu etkenler yaşla birlikte ölüm riskinin artmasına neden olur. Diğer taraftan, yaşlılara ait değişiklikler moleküler seviyeden organizma seviyesine kadar her aşamada gerçekleşir. Bütün bu aşamalardaki çevresel, genetik ve benzeri etkenleri tespit etmemizin yanında yaşlanmayı objektif olarak gösterebilecek biyokimyasal belirteçlere de bugün için sahip değiliz. Dolayısıyla, biyolojik yaşlanmanın genel özellikleri;

1. Olgunluk döneminden sonra yaşlandıkça artmış mortalite.

2.Yaşla birlikte doku biyokimyasında meydana gelen değişiklikler.

3. Yaşla birlikte azalmış fizyolojik değişiklikler.

4. Hastalıklara karşı artmış duyarlılık ve hassasiyettir(8).

Sosyal yaşlılık ise kültürel duruma ve sosyal özelliklere göre toplumdan topluma değişen yaşlılık tanımıdır(1).

Aktif yaşlanma, Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1990’ların sonlarına doğru geliştirilen bir kavramdır. Dünya Sağlık Örgütü, aktif yaşlanmayı, insanların yaşlandıkça hayat kalitelerini iyileştirmek amacıyla bu kişilere yönelik sağlık, katılım ve güvenlik konusundaki fırsatların en üst düzeye çıkarılması süreci olarak tanımlamaktadır(9).

Sosyolojik yaşlanma, Yaşlılığın sosyolojik yönü, bireyin içinde yaşadığı toplumdaki yaşla ilgili değer ve normlar, diğer deyişle toplumda belirli bir yaş grubundan beklenen davranışlar ve o toplumun o gruba verdiği değerlerle ilgilidir(1).

Toplumda yaşayan bireyler olarak her birimiz ait olduğumuz grubun kültürel normları çerçevesinde belirli statülerde bulunuruz. Sosyal statülerimize bağlanmış olan rolleri oynayarak, sosyal ilişkilerimizi


yapılandırırız. Sosyal grup, bir etkileşim ortamı yarattığı gibi bireylerin birbirleriyle iletişim kurmasından kaynaklanan bir sosyal ilişki ağı da oluşturur. Bu şekilde oluşan sosyal ilişki ağı, sosyal yapının biçimlenmesini, organize ve sistematize olmasını sağlayarak davranışları örüntüleştirir, diğer bir ifade ile davranışları kalıplaştırır. Böyle bir ilişki ağı içinde sosyal yapı, toplumun değer ve normlarını davranış beklentileri düzeyinde ortaya çıkarır. Bu demektir ki, toplumda yaşayan ya da bir grup içinde bulunan her bireyin bir statüsü ve buna ilişkin bir rolü vardır. Bu roller bireylerin sosyal bir varlık olarak yaşlarının tanımlanmasına, kimlik edinmelerine yol açtığı gibi kendilik algısının da temelini oluşturarak, yaşamını anlamlı kılar. Ayrıca yaşamın çeşitli dönemlerine göre farklı dağılım gösterir, yani her bir sosyal rol yaşamın belli bir dönemine ilişkindir. Sosyal statü ve rollerin yaşamın belli bir dönemine ilişkin olması, yaşlanma ve yaşlılığın da bu kategori içinde yer almasını gerektirir(10).

Toplumsal Ve Kültürel Açıdan Yaşlılığa Bakış

İnsan yaşamının tüm evrelerinin nasıl yaşanacağını bilmek birey için olduğu kadar toplumsal yasam için de çok önemlidir. Bu anlamda yaşlılık döneminin anlaşılması ve yaşlı bireye öğretilmesinde birincil görev topluma düşmektedir. Toplum, bireylerine yaşlılık döneminde karşılaşacağı fiziksel, toplumsal, ekonomik ve psikolojik sorunları yasatmamak için bu konuda onların hazırlıklı olmasını sağlamak konumundadır(11).

Birey toplumla insan olur, toplumla varlığını sürdürür. İnsan sosyal bir varlıktır. İnsan kendini gerçekleştirmenin, var olmanın bedelini kendini sınırlayarak öder. Bir yanda birey, bir yanda toplum, bu zıtlıkların birliği, sosyal insanı evrenin daha güçlü varlığı yapmıştır. İnsan kendi kendine kural koyan, normlar ve ölçütler yaratan tek canlıdır. Kurallar koyar, bir toplum olarak davranış biçimleri oluşturur, ortak simgeler, değerler yaratır. Onları adet, töre, gelenek, ahlak, din, hukuk gibi kurumlar olarak kuşaktan kuşağa aktarıp sürekliliğini sağlar(10).

19. ve 20. yüzyıldan itibaren toplumsal ekonomik ve siyasal yapıda meydana gelen bir takım değişim ve dönüşümler aile kurumunu da değiştirmiştir. Toplumsal değişme, endüstrileşme ve kentleşme sürecine bağlı olarak geniş aile yapısının çekirdek aileye doğru dönüşümü, hem kent hem de kırsal bölgelerdeki aileleri büyük ölçüde etkilemiştir. Aileler küçülmüş, ekonomik özellikler değişmiştir. Ayrıca, akrabalık ilişkilerinin de zayıflaması yaşlıları önemli oranda etkilemiştir.

Yaslıların toplum içindeki statüleri, toplumun uygarlık düzeyinden çok geleneklerine ve kültürüne göre değişmekte, yaslılara ilişkin hizmetler de dinsel ve kültürel düşünce hareketleriyle toplumdaki refah düzeyine koşut gelişmektedir. Toplumsal değişme ve gelişme sürecinde; geniş ailenin çekirdek aileye dönüşmesi, kadının çalışma yaşamına katılması, gelenek, kültür ve değerlerin değişmesi, artık 'ata' ve 'otorite' olamayan yaslının aile içerisinde yük, sorun olmaya başlaması, sağlık alanındaki bilimsel ve teknolojik gelişmeler, eğitim düzeyinin yükselmesi, sosyal güvenliği olan ve


yararlanan kişi sayısının artması ve ortalama insan ömrünün uzaması vb. nedenlerle yaslı nüfusu arttığından yaşlılık çok yönlü bir sosyal sorun olarak karsımıza çıkmaktadır(11).

YAŞLILIKTA ORTAYA ÇIKAN DEĞİŞİKLİKLER

FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Yaşlanma fizyolojik olarak kaçınılmaz bir olgudur. İlerleyen yaşla birlikte insan organizmasında meydana gelen değişiklikler, yaşlının yaşam kalitesini etkilemektedir (15). Yeterli ve dengeli beslenme, fonksiyonel durumun sürdürülmesi ve sakatlıklardan korunmada önemlidir. Yaşlılığa bağlı hastalıkların önlenmesinde, geciktirilmesinde ve tedavi edilmesinde beslenme etkin bir rol oynamaktadır. Yetersiz beslenme, kronik hastalıkların görülme sıklığını ve bu hastalıklara bağlı ölümleri artırır. Yaşlılık döneminde beslenme durumu, yaşlanma süreci boyunca vücutta meydana gelen değişikliklerden, kronik hastalıklardan, kullanılan ilaçlardan, fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik durumdan etkilenir. Normal koşullarda yaşlanma sürecinin doğal bir sonucu olarak ortaya çıkan bu değişikliklere beslenmenin gereksinimlere uygun planlanması, düzenli fiziksel aktivite yapılması, sigara ve alkol kullanılmaması gibi koruyucu önlemlerle uyum sağlanabilir(18).

Yaşlılıkta ortaya çıkan fizyolojik değişimler, moleküler düzeyde enzim aktivitesinde değişim, hücresel düzeyde hücre bölünmesinde değişim, deride, diğer organ ve dokularda bozulma, immün sistemde zayıflama, vital kapasitede, akciğer kapasitesinde, kas tonusunda azalma, kardiyak kapasitede değişme, hafıza ve entellektüel güçte azalma, işitme-görme-tat duyularında azalma, osteoporoz ve buna bağlı postür bozuklukları, boşaltım düzeninde bozulma, kolesterol düzeyinde ve sistolik kan basıncında artma şeklinde görülmektedir(15). Yaşlılıkta hastalıklara yakalanmamak veya yakalanma riskini en aza indirmek; beslenme, sağlık ve yaşlanma dengesi için bazı tedbirler alınmalıdır(18). Yaşlanma ile ortaya çıkan fizyolojik işlevlerde gerileme ve kronik hastalıklar, yaşlı bireylerin günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmede yetersiz olmalarına ve başkalarına bağımlı hale gelmelerine neden olmaktadır(15).

PSİKOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Yaşlılığın psikolojik boyutu incelendiğinde bu dönemin bir takım bilişsel değişimler (beceriler, dikkat, öğrenme, bellek, akıl yürütme) ve ruhsal farklılaşmalarla (içe kapanma, geçmişe özlem, bir takım değerlerin kaybolduğu yönündeki görüşler, duygusal doyumda azalma, hayattan zevk alamama) dolu olduğu görülmektedir. Ancak bu değişimlerin 65 yaşını aşmış ve yaşlı grubuna giren her birey için aynı derecede olduğunu söylemek mümkün değildir(19). Bun dönemde eskiye aşırı bağlılık, yeni durumlara uyum sağlayamama ve yeniliklerden korkma ile egoizm başlıkları altında incelenebilir(15).


Fiziksel güç kaybıyla başlayan zorlanmalar, işlevsel kayıplar ve bedeninde değişen durumlara uyumda güçlükler yaşlı bireyin ruhsal çöküntü yaşamasına neden olur. Bu durum yaşlı bireye yalnızlık duygusu yaşatarak kendi kabuğuna çekilmesine yol açar ve yaşlı bireyin yaşam doyumu olumsuz olarak etkilenir. Yaşlı birey demans, konfüzyon, alkolizm, enkontinans, fiziksel kısıtlılıklar ya da yakınlarıyla yaşadığı izolasyon nedeni ile toplumdan da uzaklaşabilir(15). Böylelikle kendisini psikolojik yönden zayıflamış hisseden yaşlı birey, diğer bir takım fizyolojik rahatsızlıkların etkisi ile adeta bir çöküş yaşamakta olup, kendini yalnızlık içinde ve değersiz olarak hissetmektedir(19).

Yaşlanmanın sosyal boyutu içinde bulunulan toplumun kültürel değerleri, özellikle aile ve yakın çevre ile şekillenmekle birlikte kentleşme ve yalnızlık gibi de yaşlanmanın gerek psikolojik gerekse de sosyal boyutu içerisinde irdelenecektir(19). Yaşlı bireylerin bireysel yaşamı için önemli olan değişimler aynı zamanda onların aile ve toplum yaşamını da etkilemektedir. Yaşlı bireylerin yaşadıkları tüm bu fizyolojik ve psikososyal değişikliklerin toplumsal ve sosyal bir sonucu olarak “yaşlı ayrımcılığı” ortaya çıkmaktadır(15).

YAŞLI AYRIMCILIĞI

Yaşlı ayrımcılığı terimi ilk defa 1969 yılında Amerika Ulusal Yaşlılık Enstitüsü başkanı Gerontolog Robert Butler tarafından kullanılmıştır. Butler, yaşlı ayrımcılığını; yaşlı insanlara yönelik bir ayrımcılık, ırk ayrımcılığı ve cinsiyet ayrımcılığı gibi eyleme dönüşebilen bir terim olarak tanımlamıştır(15). Dünyadaki tüm insanlar yaşlanmaktan korkmaktadır. Çünkü yaşlılık kavram olarak zayıflık ve muhtaçlıkla özdeşleştirilmiştir. Zayıflık ve muhtaçlık ise bireysellik ve bağımsızlık ideolojisiyle çatışmaktadır(20).

Yaşlı ayrımcılığı, bir yaşlı grubunun lehinde ya da aleyhinde olarak bir kişiye genellikle sadece yaşı nedeniyle gösterilen farklı tavır, ön yargı, hareket, eylem ve kurumsal düzenlemeler olarak tanımlanabilir(12). Yaşlanma kötü, mümkünse kaçınılması gereken, en azından olabildiği kadar yavaşlatılması gereken ve hastalıkla eşdeğer tutulan patolojik bir durum olarak algılanmaktadır. Bu nedenle yaşlı ayrımcılığı; yaşlandıkça oluşan yetersizliklerin, sınırlılıkların ve olumsuz değişikliklerin yorumlanması olarak da tanımlanmıştır(15). Birçok insan yaşlanma ile ilgili gerçekler hakkında yeterli bilgiye sahip değildir, bu insanlar ölümden bu yüzden de yaşlanmaktan korkarlar. Bu korkulara “gerontofobi” denir ve bu korku toplum içinde yaşı› insanları kabullenmeyi reddeder.

Herhangi bir kimsenin yaşına bakmaksızın gerontofobisi olabilir ve iş yerlerinde gençlerin ağırlıklı olarak çalıştırılması gibi davranışlar sergileyebilirler. Gerontofobinin aşırı şekli yaşlı ayrımcılığı ve yaşlı suiistimalidi.(12).


Yaşlı ayrımcılığı incelenirken, olumlu ve olumsuz tutumlar bir arada ele alınmaktadır. Olumlu tutumlar; sevecenlik, bilgelik, güvenilirlik, politik güç, özgürlük ve mutluluk gibi öğeleri; olumsuz tutumlar ise, hastalık, iktidarsızlık, çirkinlik, zihinsel fonksiyonlarda gerileme, mental hastalık, işe yaramazlık, izolasyon, yoksulluk ve depresyon gibi öğeleri içermektedir(15). Uzmanlar yaşlı ayrımcılığının ortaya çıkmasında etkili faktörler olarak yaşlı bireylerde depresyon, yetersizlik, mortalitenin artması ve erken bağımsızlık kaybı olduğunu belirtmekte ve yaşlıya yönelik bakımın kalitesinde azalmaya neden olduğunu vurgulamaktadırlar(12).

YAŞLI İSTİSMARI

Son yıllarda dünya boyutunda tartışılan önemli konulardan biri de, psikososyal boyutları olan yaşlı istismarı ve ihmali konusudur(33). Genel olarak yaşlı istismarı, yaşlı bireyin sağlık ya da iyilik halini tehdit eden ya da zarar veren herhangi bir davranıştır. İstismar bedensel, psikolojik ya da ekonomik olabilir, aynı zamanda ihmale de dönüşebilir.(3). Uluslararası Yaşlı İstismarının Önlenmesi Kuruluşu ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Toronto Deklerasyonu’na göre yaşlı istismarı “Güven beklentisi olan herhangi bir ilişkide yaşlıya zarar veren veya strese sokan tek ya da tekrarlayan uygunsuz davranışlarda bulunulmasıdır(5). İstismar her toplumda karşılaşılan, kültüre, ırka ve dine bağlı olmadan her toplumda ve her gelişim düzeyinde yaşanmış olabilen bir olgudur(34). Sağlık çalışanlarının çoğunluğu çocuk istismarına karşı uzun zamandan beri duyarlı olurken, yaşlıların istismarı ancak 1970'li yıllarda toplumun dikkatini çekmiş ve devlet düzenleyicilerinin bu konu ile ilgilenmesinin ilk örneği Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) görülmektedir(35). ABD’nde yaşlı istismarı, 1978 yılında aile içi şiddet konusu kapsamında ulusal düzeyde tartışılmaya başlanmış ve 1979 yılında özel yaşlı istismarı yasası oluşturulmuştu(34). ABD'de yaşlı istismarına ait ilk istatistiklerin toplandığı 1987 yılından 1994 yılına kadar yaşlı istismar ve ihmali vakalarının %206 arttığı saptanmıştır (117.000'den 241.000'e çıkmıştır). Yaşlılara yönelik kötü muamele tiplerine baktığımızda: %58.5 ihmal; %15.7 fiziksel istismar; ekonomik istismar; %7.3 duygusal istismar; %5.1 diğer;%6 bilinmiyor ve %5 cinsel istismar yer almaktadır. İstismarı uygulayan kişilerin %52'si kadın, %48'i de erkektir(33). Ülkemizdeki durum incelendiğinde; yapılan çalışmaların sınırlı olduğu görülmektedir. Türkiye’de yaşlı istismarına yönelik ilk araştırma 1996 yılında yapılmıştır. İstanbul ilinde huzurevine girmek üzere müracaat eden 113 yaşlı ve yakınları ile yapılan ‘’Aile içi fiziksel yaşlı istismarı’’ konulu araştırma sonucuna göre; yaşlıların %25,66’sının fiziksel istismara maruz kaldığı, büyük çoğunluğunun tokat atılarak ve şiddetli bir şekilde dövülerek cezalandırıldığı belirlenmiştir. İstismarı yapanların tamamına yakınının yaşlının akrabası olduğu ve bu kişilerin büyük çoğunluğunu (%41,37) gelinlerin oluşturduğu, yaşlı yakınlarının %86,72’sinin de) yaşlılardan rahatsızlık duyduğu görülmüştür. Yaşlı yakınlarının “bir suç olması”, “toplum tarafından dışlanma korkusu” ve “problemin aile içinde kalması gerektiği” gibi nedenlerle yaşlı istismarını kabul etmedikleri görülmüştür(2). Her toplumda, her kültürde ve her ekonomik düzeyde görülebilen istismar sadece aile içinde ya da genel nüfusta


değil, sağlık ve sosyal hizmetlerin verildiği kurumlarda da görülen fiziksel ve psikolojik olarak yaşlıya zarar verme ve ondan faydalanma şeklinde kendini gösteren ciddi toplumsal bir sorundur(33).

Yaşlı İstismar Tipleri

Yaşlı istismarı üç temel grupta incelenmektedir: Ailesel, kurumsal ve kendi kendini ihmal. Ailesel yaşlı istismarı, yaşlı bireye kendi evinde ya da kaldığı başka bir ev ortamında kotu muamelede bulunulmasıdır. Kurumsal istismar, yaşlı kişilerin yaşamlarını sürdürmeleri için oluşturulmuş yerlerde (huzur evleri, yaşlı bakım evleri gibi) yaşlı bireye kotu muamelede bulunulmasıdır. Kendi kendini ihmal, yaşlı bireyin sağlık ya da güvenliğini tehdit eder bir şekilde, tek başına yaşama davranışını belirtir. Yaşlı istismarı fiziksel, psikolojik, cinsel, ekonomik ve hak istismarı şeklinde olabilir(33).

Fiziksel İstismar

Yaşlı bireye bakan veya yaşlının güvendiği bir konumda olan birisi tarafından yaşlıya kasıtlı olarak ağrı, acı verici, fiziksel olarak engel olma, zorla besleme gibi her türlü bedensel uygulama fiziksel istismar olarak kabul edilir(35). Vurmak, tokatlamak, yakmak, tekme atmak itmek, sarsmak, bağlamak, fazla ya da yanlış ilaç vermek fiziksel istismar örnekleridir(33).

Psikolojik ve Duygusal İstismar

Tek başına görülebildiği gibi fiziksel ve cinsel istismarla birlikte görülebilen; Yaşlının güvendiği konumda olan birisi tarafından sözel veya sözel olmayan yolla ruhsal açıdan acı veren veya strese sokan davranışlardır(35). Örnek olarak sözel saldırı, küçümseme, aşağılama, gözdağı verme, tehdit etme, utandırma, sürekli eleştirme, korkutma, bağırmak suçlamak lakap takma, zorla çevresinden ayırma vb. yer almaktadır(34). Sık görülen psikolojik istismar örneklerinden biri de, kişiyi fiziksel ya da mental bir durumu gerektirmemesine rağmen huzurevine göndermek ile tehdit etmektir(33).

Ekonomik İstismar ve Hak İstismarı

Yaşlının güvendiği konumda olan birisi tarafından parasının, malının kötüye kullanılması veya çalınmasıdır(3). Zihinsel yetersizliği gösterilmeyen yaşlı kişilerin sivil ve hukuki haklarının ihlal edilmesi, yasadışı ya da izinsiz olarak mallarının, parasının, banka/emeklilik hesabının ya da diğer değerli varlıklarının kullanılması ve değiştirilmesi, kendi evinden çıkartılması ve hile yolu ile vekâletname alınması ekonomik ve hak istismarı örnekleridir(33).

Cinsel İstismar

Cinsel istismar bireyin kendi rızası olmadan dokunma, herhangi bir cinsel aktiviteye zorlanmasıdır(36). Örnek olarak isteği olmadan dokunma, tecavüz,


zorla soyunma, açık şekilde cinsellik içeren fotoğraf çekme vb yer almaktadır(34).

YAŞLI İHMALİ

Yaşlı ihmali, pasif ve aktif ihmal olarak tanımlanmaktadır(27).

Aktif ihmal

Temel yaşama ihtiyaçlarının (yiyecek, su barınma, giyinme, temizlik, ısınma, sağlık bakımı gibi ilaç, tıbbi cihaz gibi (protez, gözlük, işitme cihazı) ihtiyaçlarını esirgemek, sağlık bakımı gibi (tıbbi ve duygusal destek vb.) karşılanmasındaki eksiklik ve yetersizliktir(29,30).Yaşlı bireyin tedaviyi reddettiği durumlar hariç, bedensel ve ruhsal sağlık gereksinimlerini sağlamada yetersizlik ihmal tanımı içinde yer almaktadır. Bu davranışlar bilinçli ihmal adını almaktadır(5).

Pasif ihmal

Zarar verme niyeti olmadan bakıcı kişinin, yaşlı bireyin temel ihtiyaçlarını karşılamada yanlış davranışıdır(27).

Yaşlı İhmal Tipleri

Yaşlının Kendi Kendinin İhmali

Yaşlının kendi kendine dikkat ve özeni sağlamada yetersiz olmasıdır. Kendi kendini ihmal, aynı zamanda yaşlı bireyin sağlık veya güvenliğini tehdit eder bir şekilde tek başına yaşama davranışını belirtir(37).

– Yaşlının kendi sağlığı ve güvenliğini tehdit eden davranışları

– Yardım ihtiyacını reddetme, verilen ilaçları almama

– Dehidratasyon, malnütrisyon, tedavi edilmemi durumlar, gerekli tıbbi cihazların yokluğu, uygunsuz ve yetersiz giyinme, evsiz olma vb.( 37, 38)

Bakım verici İhmali

Kişiyi, yiyecek, giysi, ısınma, temel ilaçlarından veya ihtiyaçlarından mahrum etmek(3).

Terk Edilme

Yaşlıya eşlik eden ve onun bakımını üstlenen bireyin (eş, diğer aile üyesi, bakıcısı vb.) yaşlıyı istemli olarak terk etmesidir(36).


YAŞLI İSTİSMAR VE İHMALİN ÖNLENMESİ

İstismar farklı disiplinlerin birlikte yaklaşımını gerektirmektedir(5). Ulusal düzeyde ülkeler mevcut sağlık ve sosyal ağ imkânları doğrultusunda yaşlı istismarını önlemeye çalışmalıdır. Yaşlılara yardım sağlayabilmek için ulusal bölgesel düzeyde planlamalar yapılmalıdır(21).

Yaşlı istismarı ve ihmalini önlemede sağlık profesyonellerinin farkındalığı, ihmal ve istismar belirtilerini tanıması ve risk gruplarını bilmesi yaşlı bireye yardım etmede son derecede önemlidir(33). Yaşlı istismar ve ihmalini önlemede atılacak ilk adımın, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının konuyla ilgili bilgi, tanısal beceri ve duyarlılıklarının arttırılması olduğu kabul edilmektedir(5). İstismar ve ihmalin önlenmesinde en etkin durum sağlık çalışanları, yaşlı bireyin ve toplumun bilinçlendirilmesidir. Buna yönelik olarak bilgiler aşağıda yer almaktadır(3).

Yaşlı Bireyin Kendisinin Alabileceği Önlemler

- Evde yalnız kalmaması,

- Geçmişinde şiddet veya madde kullanım öyküsü olmayan birisi ile yaşaması,

- Koruyucu hizmetler sunan ajanslar, kurumlar, güvenlik birimleri veya güvenebileceği birinin (doktoru, arkadaşı vb.) telefon numarasını sürekli yanında bulundurması,

- Sosyal ilişkilerini sürdürmesi ve arkadaş çevresini geliştirmesi,

- Ayrılmış olsa bile eski arkadaş ve komşuları ile ilişkilerini sürdürmesi, ev dışında arkadaşlık ilişkilerini artırması,

- Arkadaşlarının kendi evinde ziyaret etmelerini istemesi,

- Sosyal ve toplumsal aktivitelere, gönüllü programlara katılması( 3, 5)

. Kurumda kalan yaşlılar kurumun işlemlerine (duş almaya zorlama gibi) itiraz ettiği zaman -duş için başka zaman belirleme- personel, değişik seçenekler araştırmalıdır(35).

- İlerde yetersizlik yaşayabileceği durumlarda yasal açıdan koruyacak birilerini, örneğin kendisini temsil edecek bir avukat veya yasal güçten destek ve öneriler alması,

- Yasal ve sosyal anlamdaki görüşmelerini periyodik olarak devam ettirmesi,

- Banka hesaplarını veya sosyal güvenlik evraklarını kontrol ederek düzenlemeler yapması,

- Yanında güvenebileceği biri olmadan ve incelemeden herhangi bir doküman veya evrak imzalamaması, evden yalnız ayrılmaması gerekir(3).


Ailelerin Alabileceği Önlemler

- Yaşlı komşuları ve arkadaşları ile yakın ilişkiler kurması,

- Uzun dönem evde bakımı sağlamada ailesinin gücünü ve becerisini incelemesi,

- Alternatif bakım kaynaklarını keşfetmesi,

Potansiyel yeteneklerini önceden belirlemesi ve yaşlının isteğine dayalı tartışma yapmayı planlaması

- Ekonomik boyutunu ve sorumlulukları üstlenmek ve talepleri karşılamak için yeterli olmadığı halde evde kişisel bakımı tercih etmemesi,

- Sınırlılıklarını ve olumlu yönlerini göz ardı etmemesi

Yaşlanma, yaşlılık, yaşlılık psikolojisi, beceri eğitimi ve problem çözme becerileri konularında verilen ücretsiz halk seminerlerine, yaşlılara bakan aile üyelerinin tükenmişlik duygularıyla baş etmelerine yardımcı olunması için katılmaları( 5, 3, 36).

Aileler yaşlı bakımı konusunda çatışmalarla karşılaştıklarında neler yapacakları konusunda eğitilmelidir, böylece zor durumlara şiddetle yanıt verme azaltılabilir(35).

Toplumsal Önlemler

Yaşlı ayrımcılığının sorunun çözümünde en önemli girişim toplumun farkındalığını sağlamaktır. Yaşlılar için, koruyucu ve rehabilite edici hizmetler dahil olmak üzere, sağlık hizmetleri, destek ve sosyal koruma sağlanması, Bunun için toplumlar kendi koşullarına uygun, yaşlıların sağlık sorunlarına yönelik olarak ve toplumun beklentilerine uygun hizmet modellerini geliştirmek, uygulamak ve bu hizmetleri sunacak sağlık insan gücünü yetiştirmek durumundadır.

Yaşlılara gerek evde, gerekse huzurevinde profesyonel bakım ve psikolojik destek verebilecek sosyal hizmet uzmanları ve psikologların sayıları artırılmalıdır(12).

- Yaşlıya hizmet programlarını daha kapsamlı gerçekleştirecek başka toplum kurumlarının araştırılması,

- Bakımı üstlenen ailelere yardım etmeleri için hem kamu hem de özel girişimcilerin cesaretlendirilmesi,

- Bakımı vermede mevcut destek servisleri ve mesleklerin ilanlarının verilmesi

- Vaka yönetimi ve hizmet sunumu ile ilgili kamu çalışanlarına temel eğitim verilmesi,

- Hizmet çalışanlarına, kapıcılara, topluma eğitimler sağlanması,


- Basın ve yayın organlarınca yaşlı istismarını önlemeye yönelik bilgilendirmelere yer verilmesi ve toplumsal duyarlılık ve farkındalığın arttırılması,

- Yaşlı istismarının bildirimin yapılabileceği bir telefon hattının oluşturulması, bölgesel disiplinler arası ekipler ve güç birliği oluşturulması,

- Yaşlılar için gelir, sosyal ve sağlık hizmetlerinin sağlanması ve sürdürülmesi,

- Bakımı üstlenen ailelere doğrudan maddi yardımın sürdürülmesi,

- Yaşlı haklarını arttırma ve bütün yaşlılara hak arama ve kendini savunma eğitiminin verilmesi,

- Yaşlıya sevgi ve saygı bilincinin kazandırılmasında ailelere ve eğitim kurumlarına önemli sorumluluklar düşmektedir. Bu bağlamda ilköğretim, lise ve üniversiteleri kapsayan aktiviteler planlanmalıdır.

- Yaşlılık konusunda politikaların üretilmesi ve bu politikaların yaşama geçirmesi konusunda ilgili kurumların daha duyarlı davranması gerekmektedir( 5, 3, 33).

SONUÇ VE ÖNERİLER

Ülkemizdeki yaşlı ve emekli nüfustaki hızla artışa paralel olarak bu insanların ihtiyaçlarına, yaşlılığa ve emekliliğe uyum süreçlerinde yaşadıkları problemlere, karşılaştıkları sosyal, kültürel ve ekonomik güçlüklere karşı daha kesin çözümler üretecek “yaşlılık politikalarına” önemle ihtiyaç duyulmaktadır. Yaşlı istismarı gittikçe artan bir sorun olmasına karşın uzun yıllar göz ardı edilmiştir. Bazı durumlarda istismar ve ihmali yapan kişilerde bir suç olduğunun farkında değildir. Türkiye’de yasal sistemde istismar ve ihmale ilişkin cezaların az olması, istismarı yapan kişiler için de caydırıcı olmamasından dolayı yaşlının haklarını gözetleyen yasal düzenlemelerle yaptırımlar artırılmalıdır.

Birçok yaşlının incindiği bir durum olan yaşlı istismarı ve ihmali olguları kesinlikle rapor edilmelidir ve gerekli kurumlara bildirilmelidir. Bundan dolayı olay yaşlı istismarını içerdiğinde "başka insanların evinde ne olduğu" herkesin sorumluluğu olmalıdır. Bildirimlerin yanı sıra, yaşlı istismarı önlenebilir bir durumdur ve yaşlılar incitilmeden önce bunu hazırlayan koşullar düzeltilebilir.

Yaşlı istismarı ve ihmalinin önlenmesinde, yaşlıların istismardan korunma konusunda bilgilendirilmesi, farkındalık yaratılması, istismar kurbanlarına rehabilitasyon dahil gerekli hizmetlerin verilmesi, toplum ve sağlık çalışanlarının konuya duyarlılığının arttırılması, bilinçlendirilmesi, istismarı önleyici yasal düzenlemeler yapılması, hükümet dışı örgütlerin konuya ilişkin işbirliğine gitmesi önemlidir. Yaşlılara evde bakımın temin edilebilmesi için gerekli düzenlemelerin yapılması, bu konuda ailelerin


ekonomik açıdan desteklenmesi, konuyla ilgili geniş çaplı araştırmaların yapılması, bu verilere dayalı olarak çözüm önerilerinin geliştirilmesi, ayrıca şiddet ve istismara maruz kalmış kişilerin bildirimde bulunabileceği ve yardım alabileceği (sığınma evi, bakım yurtları vb.) kuruluşların artırılması önerilebilir.

Radyo ve televizyon aracılığıyla, toplum hizmet ilanlarını, toplumda kullanılmak üzere uygun eğitim araç ve gereçlerini içeren yaşlı istismarını önlemeye yönelik eğitim kampanyalarını oluşturulabilir. Yaşlılar için barınma ve diğer çevresel düzenlemeleri yapmak, tıbbı, yasal, psikolojik ve finansal konularda destek sağlamak önemlidir.

Birçok ülkede bu konuda eylem planları geliştirilmiştir. Ülkemizde 2007 yılı Yaşlanma Ulusal Eylem Planında ’’Yaşlılara Karşı Her Türlü İhmal, İstismar ve Şiddetin Ortadan Kaldırılması ’’ hedefi ve bu hedefe yönelik stratejiler belirlenmiştir. Bu ulusal eylemlerin saptanarak, yaşama geçirilmesiyle yaşlıların topluma kazandırılması gerçekleştirilebilir.

Sonuç olarak yaşlı bireyler, toplumun insan kaynaklarının önemli ve değerli bir unsurunu oluşturmaktadır. Bu nedenle sağlık, eğitim kurumları, medya ve halkın bu konuda farkındalığını artırmaya yönelik aktiviteler planlanmalı, bu planlanmalar hayata geçirilmeli ve aktiviteler geliştirilerek artırılmalıdır. Risk faktörleri göz önüne alındığında; sağlıklı yaşlanma ile yaşlıların güçlendirilmesi, ekonomik ve sosyal yönden desteklenmeleri çok önemlidir.


KAYNAKÇA

1. Baysan N.P; Yaşlıların Yaşlılık Algısı Ve Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler, Uzmanlık Tezi, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, s.8-12, Manisa(2008)

2. Karadeniz G, Yanıkkerem Ucum E, Dedeli Ö, Oran S, Talaz D, Sürüm S, Üniversite Öğrencilerinin Yaşlı İstismarına Yönelik Düşünceleri, Aile ve Toplum Eğitim-Kültür ve Araştırma Dergisi, cilt 5, Sayı 17 Nisan - Mayıs - Haziran 2009, s. 77-88

3. Fadıloğlu Ç, Şenuzun Aykar F; Yaşlıda İstismar ve İhmale Yaklaşım, Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir, Ege Tıp Dergisi (2012) s. 69-77

4. Öz F, Tambağ H; Ailede İstismar Edilen Yaşlı Birey ve Huzurevi Yaşamı: Bir Olgu, Hacettepe Üniversitesi, SBF Hemşirelik Bölümü Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi (2010),s. 53-57

5. Kıssal A, Beşer A; Yaşlı İstismar ve İhmalinin Değerlendirilmesi, Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Halk Sağlığı AD, İzmir, TAF Preventive Medicine Bulletin, 2009: 8(4), s. 357-364

6. Altay B; Yaşlılara Evde Verilen Hemşirelik Hizmetlerinin Değerlendirilmesi, Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Halk Sağlığı Hemşireliği Programı, s.10-24, Ankara(2005)

7. Polat F, Kumral E; Normal ve Patolojik Beyin Yaşlanması, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, Ege Tıp Dergisi, s.3-10, İzmir(2010)

8. Nalbant S; Yaşlanmanın Biyolojisi, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İç Hastalıkları Servisi, Türk Fiz. Tıp Rehabilitasyon Dergisi, İstanbul (2006)

9. Aktif Yaşlanma; 2012 Avrupa Aktif Yaşlanma ve Nesiller arası Dayanışma Yılı Hakkında Bilgi Notu, s.1-8, Ankara (Ağustos 2011)

10. Arpacı F; Farklı Boyutlarıyla Yaşlılık Gazi Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi, Aile Ekonomisi ve Beslenme Eğitimi Bölümü Aile Ekonomisi Anabilim Dalı, s.15-25, Ankara (2005)

11. Ek S; Geriatri Hizmetleri Üzerine Genel Değerlendirme: Ankara İli Örneği, Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı, Hastane İşletmeciliği Anabilim Dalı, s.5-19, Dalı Ankara (2007)

12. Akdemir N, Çınar F.İ, Görgülü Ü; Yaşlılığın Algılanması ve Yaşlı Ayrımcılığı; Türk Geriatri Dergisi 2007;10(4), s.215-222

13. Bahar G, Bahar A, Savaş H.A; Yaşlılık ve Yaşlılara Sunulan Sosyal Hizmetler, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:4, Sayı:12 (2009), s, 86-96

14. Bilir N; Yaşlanan Toplum, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı- ANKARA

15. Yük. Hem. Özdemir Ö; Hemşirelik Öğrencilerinin Yaşlı Ayrımcılığına İlişkin Tutumları, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı, s. 7-33 Ankara (Haziran 2009)

16. Mandıracıoğlu A; Dünyada ve Türkiye’de Yaşlıların Demografik Özellikleri, Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir, Ege Tıp Dergisi / Ege 49(3) Ek / s. 39-45, 2010


17. Dönmez G; Yaşlılarda Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler, Yüksek Lisans Tezi, Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yönetmeliğinin Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı, s.1-13, Bolu(2010)

18. T.C Milli Eğitim Bakanlığı, Aile Ve Tüketici Hizmetleri, Yaşlılıkta Temel İhtiyaçlar, Ankara (2011)

19. Yumurtacı A; Demografik Değişim: Psiko-Sosyal ve Sosyo-Ekonomik Boyutları İle Yaşlılık Yalova Sosyal Bilimler Dergisi sayı/6, s10-25 Nisan 2013 -Ekim 2013

20. Çilingiroğlu N, Demirel S; Yaşlılık ve Yaşlı Ayrımcılığı, Türk Geriatri Dergisi 2004; 7 (4): s, 225-230

21. Tel Aydın H; Yaşlıya Yönelik Şiddet, Yaşlı İstismarı ve İhmali, Cumhuriyet Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Sağlıkla Dergisi sayı 10 mart 2014.

22. Görgün-Baran A; Yaşlılıkta Sosyalizasyon ve Yaşam Kalitesi, Hacettepe Üniversitesi, Yaşlı Sorunları Araştırma Dergisi, s.86-97, Ankara (2008)

23. Arslan Ş, Gökçe-Kutsal Y; Geriatride Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Türk Geriatri Dergisi 2(4) s.173-178, Ankara (1999)

24. Günaydın R; Yaşlılarda Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi, İzmir Boz yaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği İZMİR, TÜRK Geriatri Dergisi, 2010; 13(4), s.278- 284

25. Aktaş D, Şahin E, Terzioğlu F; Kadın Sağlığı Açısından Yaşlılık ve Yaşam Kalitesi, Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 2013; 16: 1, s.65-70

26. Aslan D, Ertem M; Yaşlı Sağlığı: Sorunlar ve Çözümler, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Temmuz 2012, s.1-9

27. Kurt G, Yücel Beyaztaş F, Erkol Z; Yaşlıların Sorunları ve Yaşlı Memnuniyeti, Adli Tıp Dergisi, Turkish Journal of Forensic Medicine, Cilt /24, Sayı /2 s.32-40

28. Yiğit H; Yaşlıların Sosyal Yaşam Desteğini Algılamaları, Yüksek Lisans Tezi, T.C. Beykent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İşletme Yönetimi Anabilim Dalı Hastanesi ve Sağlık Kurumları Yönetimi bilim dalı, İstanbul (2009) s. 14-26

29. http://www.yaslilikrehberi.org/ay%C4%B1n-dosyalar%C4%B1/ya%C5%9Fl%C4%B1l%C4%B1k-doenemi-sorunlar%C4%B1.aspx

30. http://www.turksam.org/tr/analiz-detay/1028-yaslanan-toplum-yeni-sosyal-sorunlarin-habercisi-mi

31. Yücel N; Yaşlılarda Görülen Ruhsal Sorunlar ve Kurumda Hemşirelik Bakımı, 2.Ulusal Psikiyatri Hemşireliği Günleri, (2008) http://www.nurullahyucel.com/nyucel/index.php?option=com_content&view=article&id=93&Itemid=24

32. Öz F; Yaşamın Son Evresi: Yaşlılık Psikososyal Açıdan Gözden Geçirme, Kriz Dergisi 10(2), s. 17-28

33. Akdemir N, Görgülü Ü, Yük. Hem. Çınar F.İ; Yaşlı İstismarı ve İhmali, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi (2008), s. 68–75


34. Erşanlı K, Yılmaz M, Özcan K; Algılanan Duygusal İstismar Ölçeği (ADİÖ): Geçerlilik ve Güvenirlik Çalışması, On dokuz Mayıs Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2013, 32(1), 147-164

35. Uysal A; Dünyada Yaygın Bir Sorun: Yaşlı İstismarı ve ihlali, Ege Üniversitesi, Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Aile ve Toplum Eğitim-Kültür ve Araştırma Dergisi, Nisan-Haziran 2002 cilt 2: sayı 5, s. 39-45

36. İstismar, İhmal ve Şiddet, Türkiye’de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Ulusal Eylem Planı, Sosyal Sektörleri ve Koordinasyon Genel Müdürlüğü (2007), s. 96-101

37. Kartal M; Bakım verenler ve Bakıcı yükü: Bilinen Yaşlı İstismarı, Bilinmeyen Yaşlının İstismarı, Aile Hekimliğinde Yaşlı Sağlığı Sempozyumu (2010) s. 1-33

38. Erkal S; Aile İçi Şiddet ve Yaşlılar, s. 1-11

211

ANTİDEPRESAN ETKİLİ TIBBİ-AROMATİK BİTKİLER VE ÖZELLİKLERİ

Oya KAÇAR 1 , Samet ÇERİ 2 , Handan CAN 3

BÖLÜM

17

1 Doç. Dr., Bursa Uludağ Üniversitesi, Ziraat Fakültesi, Tarla Bitkileri Bölümü. 2 Y.L.Öğr., Bursa Uludağ Üniversitesi, Ziraat Fakültesi, Tarla Bitkileri Bölümü. 3 Doç. Dr., Bursa Uludağ Üniversitesi, Fen Edebiyat Fakültesi, Psikoloji Bölümü.


Oya KAÇAR, Samet ÇERİ, Handan CAN 213

Giriş

Bitkisel Ürünlerin Tarihsel Geçmişi

Bitkisel ürünlerin kullanım geçmişi binlerce yıla dayanmaktadır (Mosihuzzaman, 2012). Birçok hastalığın önlenmesi ve tedavisinde çok eski dönemlerden beri gündemde olan bitkisel ürünlerin M.Ö 3000’lerden beri kullanıldığına dair kayıtlar bulunmakta (Anonim, 2012) ve Paleolitik çağlardan beri yaklaşık 60.000 yıllık bir kullanım geçmişi olduğu bilin-mektedir (Anonim, 2003a; Anonim, 2014; Mat, 2010). On dokuzuncu yüzyılın başlarında kimyasal analiz yöntemlerinin kullanılmaya başlanması ve ilaç sanayinin gelişmesi ile birlikte araştırıcılar aktif maddeleri bitkilerden ayrı olarak elde etmeye ve elde ettikleri aktif maddeleri modifiye etmeye başladılar. Yirminci yüzyılda ilaçların saflaştırılması, sentetik olarak sentezi, etken maddenin farmakokinetik etkisi üzerinde çalışılması ve standardizasyonu amaçlandığından batı tıbbında bitkisel ilaçlar yerini saf etken maddenin kullanıldığı endüstriyel ilaçlara bırakmıştır (Çelik, Konkan, Erkmen, Tabo ve Erkıran, 2007). Yine de, özellikle geçtiğimiz yüzyılda söğüt kabuğundan üretilen aspirin, yüksükotundan elde edilen digoksin, kınakına bitkisinden çıkarılan kinin, haşhaştan elde edilen morfin gibi ilaçların birçoğu bitkisel kökenli olabilmiştir. Günümüzde ise mevcut ilaçların sadece yüzde 25’inin aktif etken maddesi bitkisel kökenlidir (Sadock, 2005) ve bunların birçoğunda bitkiden elde edilmek istenen etken madde, laboratuvar ortamında sentezlenebilmektedir (Işık, 2007). Kimya alanındaki yeni gelişmeler ve antibiyotiklerin tedavide sağladıkları başarı ile sentetik ilaçlara yönelen günümüz toplumu, medyanın da yönlendirmesi ve modern tıbbın halen kanser gibi bazı ölümcül hastalıkların çaresini bulamaması gibi nedenlerden ötürü tekrar bitkisel ürünlere yönelmektedir (Anonim, 2014; Yeşilada, 2012).

Dünyada ve Ülkemizde Tıbbi-Aromatik Bitkilerin Kullanımı

Dünyada son zamanlarda tıbbi ve aromatik bitkilerin endüstriyel kullanımı hızla artmaktadır. Bu grup bitkiler bitkisel ilaç ve gıda sanayinde, parfümeri, kozmetik, baharat, bitki çayı, esans, boya ve birçok üründe kokulandırıcı olarak endüstriyel sektörlerde, ayrıca hayvan yemlerine ve diyet ürünlerine katkı maddesi olarak kullanılmaktadır. Bunların yanında bahçe ve peyzaj alanlarında ve erozyon kontrolünde kullanım alanı bulmaları, alternatif ekim nöbeti sistemleri içerisine alınabilecek potansiyel bitkiler olmaları, yeni kullanım alanlarının bulunması ve doğal ürünlere olan talebin artması bu bitkilerin kullanım hacmini ve pazar paylarını arttırmaktadır. Sağlık pazarında dünyanın en hızlı gelişen sektörlerinden biri olan bitkisel ürün pazarı, 2001’de dünya genelinde 43 milyar dolarlık bir paya sahipken, bu pay 2007’de 60 milyar dolara ulaşmıştır (Kumar, 2009; Uzun, Aykaç ve Özçelikay, 2014) ve bu rakam dünyadaki yıllık ilaç pazarının yaklaşık %20’sini oluşturmaktadır (Süzer, 2005). Son yıllarda bitkisel ürün pazarı dünya genelinde yaşlanan nüfus, genel sağlık ve refah konusunda


bilinçli tüketicinin artması ile hız kazanarak 2017 yılında 107 milyar dolara ulaşmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tedavi veya korunmak amacıyla dünya nüfusunun % 70-80’inin temel sağlık hizmetleri uygulamaları kapsamında bitkisel ürünlerden yararlandığını, geleneksel bitkisel ilaç kullandığını ve bilinen 70 bin kadar tıbbi bitkiden 21 bininin ilaç sanayinde değerlendirildiğini bildirmektedir (Bayram, Kırıcı, Tansı, Yılmaz, Arabacı, Kızıl ve Telci, 2010; Chan, 2003). Afrika ülkelerinde bu gibi ürünlerin kullanımı toplumun %80-95’inde görülmektedir (WHO, 2002; Willcox ve Bodeker, 2004). Hindistan ve Çin gibi uygarlıklarda ise çok eski zamanlardan beri geleneksel tıp içinde kullanılan bitkisel ürünleri, toplumun %65’i halen düzenli olarak kullanmaktadır (Aschwanden, 2001; WHO, 2013). Gelişmiş ülkelerde bu oran %50 civarındadır ve modern ilaçlara karşı güvenin azalması, bunun yanı sıra medyanın doğal ürünlere olan ilgisindeki artış kullanımı arttıran başlıca sebeplerdir.

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın Ekim 2014 tarihli ve 20158 sayılı geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları yönetmeliğinde akupunktur, apiterapi, fitoterapi, hipnoz, sülük uygulaması, homeopati, kayropraktik, kupa uygulaması, larva uygulaması, mezoterapi, proloterapi, osteopati, ozon uygulaması, refleksoloji ve müzikterapi uygulamaları yerini almıştır (Anonim, 2017a, b). Dünyada yaygın bir kullanım alanına sahip geleneksel tıbbi bitkisel ürünler ve bitkisel ilaçlarla yapılan bir tıbbi tedavi yöntemi olan fitoterapi ülkemizde de ilgi görmektedir. Türkiye’de özellikle kırsal kesimde yaşayan halk tarafından toplanan bitkiler geçmişten beri süregelen inanç ve gelenekler ışığında çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır (Malyer, Aydın, Tümen, ve Er, 2004). Yurdumuzda çeşitli bölgelerde yapılan etnobotanik çalışmalara göre yöre halkı çevresinde yetişen doğal bitki türlerinin ortalama % 10-12’sini çeşitli amaçlarla kullanmaktadır (Aslan, 2014). Türkiye dünyadaki önemli bitkisel çeşitlilik merkezlerinden biridir (Arslan, Gürbüz ve Özcan, 2002; Ceylan, Güngör, Gürbüz ve Bayram, 1995). Ülkemizde en son kayıtlara göre eğrelti ve tohumlu bitkiler dahil yaklaşık 11 000 tür ve tür altı kategoride bitki yetişmektedir ve endemizm oranı % 34.4’tür (Özhatay, Byfield ve Atay, 2003). Toplam tür sayısı içerisinde 3000 kadarı tıbbi ve aromatik özellikte olup (Başer, 1998), tıbbi amaçla tüketilen bitki sayısının 1000 civarında olduğu belirtilmektedir (Başer, 2000). Ülkemizde tıbbi ve aromatik bitkilerde ürün doğadan toplama ve kısmen de kültürü yapılarak sağlanmaktadır.

Bitkisel Ürünlerin Tanımlanması ve En Çok Kullanıldığı Durumlar

Dünya Sağlık Örgütü tıbbi bitkileri “bir veya birden fazla organıyla tedavi edici veya hastalıkları önleyici olabilen veya herhangi bir kimyasal-farmasötik sentezin öncüsü olabilen bitki çeşitleridir” şeklinde tanımlayarak, bitkisel ürünlerin tedavide kullanılabileceklerini kabul etmiştir (Başaran, 2012). Tıbbi bir bitkinin tedavi amacıyla kullanılan kısımları, bu kısımlarından hazırlanan özütler veya bu kısımların bir işleme tabi


tutulmasıyla kazanılan ürünler ise bitkisel drog olarak isimlendirilmektedir (Ersöz, 2012). Bitkisel ürün, bir bitki ya da bitkinin yaprakları, çiçekleri, kökleri ve tohumlarını içeren bitki ürününün herhangi bir formu olarak tanımlanır (Bent, 2008). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre bitkisel ilaçlar, hastalıkları tedavi etmek veya hastalıklardan korunmak amacı ile hazırlanmış, bitkisel drogları veya karışımlarını olduğu gibi veya bitkisel karışımlar halinde etkili kısım olarak taşıyan bitmiş, etiketlenmiş ürünler veya müstahzarlardır (Ersöz, 2012; Gürün, 2004). Bir maddenin ilaç olarak kullanılabilmesi için yapısının iyi bilinmesi, etki mekanizmasının ve dozunun belli olması ve güvenilirlik sınırının detaylandırılmış olması gerekmektedir (Başaran, 2012).

Bitkisel ürün kullanım sıklığının artış nedenleri arasında; bitkisel ürünlerinin doğal kaynaklı olduğu ve hiçbir yan etkisinin bulunmadığı kanısı, bireylerin sağlık problemlerine bireysel çözüm üretme eğilimleri, basın, internet ve medya kanalı ile bu ürünlerin tedavi edici etkileri olduğu yönünde yasal olmayan pazarlamalar sayılabilir (Anonim, 2012; Stasio, Curry, Sutton-Skinner ve Glassman, 2008). Ancak bitkisel ürünlerin doğal olması güvenli olduğu anlamına gelmemektedir (Kalkan, 2017). Bitkisel ürün kullanımı ile ilgili önemli sorunlardan birisi de bitkisel ürün-ilaç etkileşmeleridir (Merrily ve Kuhn, 2002). Bitkisel ürünlerin ilaçlarla birlikte kullanımı ciddi bitkisel ürün-ilaç etkileşimlerine yol açabilmektedir (Kalkan, 2017).

Bitkisel ilaçlar yaygın olarak kullanılan alternatif ve tamamlayıcı sağlık uygulamalarından biridir. Bitkisel ürünlerin yaygın kullanımı en çok kanser, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet ve immun sistem yetmezliği gibi kronik hastalıklar; üst solunum yolu enfeksiyonları, mide-barsak rahatsızlıkları (Bent, 2008; Kücüköner, Bilge, Işıkdoğan, Kaplan, İnal ve Urakçı, 2013; Tulunay, Aypak, Yıkılkan ve Gorpelioğlu, 2015), sırt ağrısı, eklem ağrısı veya tutukluğu tedavisi (Eisenberg, Davis, Ettner, Appel, Wilkey ve Van Rompay, 1998; King ve Pettigrew, 2003) ile cinsel işlev bozukluğu ve serebrovasküler yetmezlik (Çelik ve diğerleri, 2007) tanısı alan durumlarda görülmektedir. Özellikle son yıllarda bitkisel ilaçların psikiyatrik bozuklukların tedavisine yönelik kullanımlarında artış gözlenmektedir. Bitkisel ilaçlar artık depresyon ve anksiyete gibi psikolojik ve psikiyatrik bozukluklar, uyku bozukluğu ve bilişsel bozuklukların tedavisine yönelik olarak da (Bent, 2008; Çelik ve diğerleri, 2007; Eisenberg ve diğerleri, 1998; King ve Pettigrew, 2003; Küçüköner ve diğerleri, 2013; Tulunay ve diğerleri, 2015) sıklıkla kullanılmaktadır.

Bitkisel İlaçların Psikiyatride Kullanımı

Günümüzde hem bireysel hem de toplumsal boyutta, önemli bir halk sağlığı problemi haline gelen psikolojik ve psikiyatrik sorunların varlığı dikkat çekecek ölçüde artmıştır (Yozgatlı, 2011). Dünya Sağlık Örgütü, 2020 yılında depresif hastalıkların morbidite ve ekonomik zararının kalp hastalıklarıyla eşdeğer olacağını öngörmektedir (Carlini, 2003). Sosyal ve ekonomik sorunlardaki artış ile birlikte toplumun çoğunluğunda yaygın biçimde görülen stres ve strese bağlı olarak ortaya çıkan bozukluklar toplam


dünya nüfusunun sekizde birini etkilemekte ve konu ile ilgili yapılan araştırmalar bu yüzyıl boyunca psikofarmakoloji alanındaki araştırmaların çok önemli bir kısmını oluşturmaktadır (Işık, 2007).

Psikolojik ve psikiyatrik bozukluklar içinde en sık görüleni anksiyete bozuklukları ve depresyondur. Anksiyete ve depresyona bağlı işgücü kayıpları ve verimlilikteki düşüşler büyük bir ekonomik kayba sebep olmaktadır. Bu hastalıkların görülme sıklığındaki artışın yanı sıra başlama yaşının da düştüğü görülmektedir (Yozgatlı, 2011). Anksiyete ile depresyon belirtileri arasında aslında belirgin bir benzerlik olup, bu iki rahatsızlık sıklıkla da bir arada da görülebilirler (Türkçapar, 2004). Anksiyete otonom sinir sisteminin hiperaktif olduğu, somatik bulguların eşlik ettiği (Anonim, 2003 b), nedeni bilinmeyen içten gelen, belirsiz, korku, kaygı, sıkıntı ve kötü bir şey olacakmış endişesiyle yaşanan bir bunaltı duygusudur. Sözlük anlamıyla çökkünlük olarak Türkçe’ye çevrilen depresyon ise, anlık bir ruh hali, bir hastalık ya da bir sendrom olarak karsımıza çıkabilir (Savrun, 1999). Depresyon elem, keder, hüzün, umutsuzluk, suçluluk gibi olumsuz duyguları içeren duygusal bir yaşantıdır. Bu süreçte kişiler kendilerini zaman zaman üzüntülü ve mutsuz hissederler. Ancak bu tür duygusal değişikliklerin tamamı depresif bozukluk olarak değerlendirilmemelidir. Depresyonda bu duygular yaygın ve sürekli olup, kişinin işlevselliğinde belirgin bozulmaya neden olur (Işık, 2007). Depresyonu, üzüntülü bir duygudurum hali, düşünce, konuşma ve hareketlerde ortaya çıkan yavaşlama ve durgunluk, değersizlik, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık gibi duygularla karakterize ve fizyolojik işlevlerde yavaşlamayı içeren bir sendrom olarak da tanımlamak mümkündür (Duran, 1999). Bu nedenle depresyon başlığı altında tek bir hastalıktan değil, birçok alt grubu olan bir hastalık kümesinden söz edilebilir. (Yozgatlı, 2011). Depresyon ve anksiyete bozuklukları iki ayrı bozukluk olsalar da, belirtileri açısından oldukça geniş bir örtüşme gösterirler. Belirtilerindeki benzerliklerin ötesinde, anksiyete veya depresyon yakınması ile kliniğe gelen hastaların çoğunda bu iki rahatsızlığın belirtileri bir arada bulunur (Türkçapar, 2004).

Anksiyete ve depresyon tedavi edilmedikleri taktirde ciddi sonuçları olan psikolojik ve psikiatrik hastalıklardır. Depresyon ve anksiyete bozuklukları alkol ve madde kullanmaya eğilimini arttırmakta, öz kıyımlara yol açmakta, birçok hastalığın ortaya çıkmasında etken olmakta ve kişiler arası ilişkileri bozmaktadır. Ancak bu noktada karşılaşılan önemli bir problem de bu psikolojik ve psikiyatrik bozuklukların halk arasında hastalık olarak değerlendirilmemesi ve tedavisi yoluna gidilmemesidir. Depresyonu ya da anksiyetesi olan bireyler hekimlere ancak depresyonun somatik belirtilerini gidermek amacı ile başvurmaktadırlar. Anksiyete ve depresyon tedavisinde farklı psikoaktif ilaçlar ve terapi yöntemlerinden faydalanılmaktadır. Her iki bozukluğun da tedavisinde kullanılan ilaçlar günümüzde çok çeşitlik göstermektedir (Işık 2007). Anksiyete ve depresyonun konvansiyonel tedavisinde en çok trisiklik antidepresanlar, trisiklik benzeri antidepresanlar, SSRI’lar, SNRI’lar, benzodiazepinler ve geri dönüşümlü MAO inhibitörleri kullanılmaktadır (Yozgatlı, 2011). Depresyon tedavisinde ilk kuşak ilaçlar olan trisiklik antidepresanların kullanımı ile başlayan bu süreç, MAO-I


(monoamin oksidaz baskılayıcısı) ile devam etmiş; “mutluluk hapı” diye tanımlanan ilk SSRI (seçici serotonin geri alım baskılayıcısı)’ın bulunması adeta dönüm noktası olmuştur. Yıllar içerisinde ilaç alanındaki klinik ve deneysel çalışmaların ışığında daha da hızlanarak gelişen ilaç sektörü, günümüzde bizlere SNRI (serotonin norepinefrin geri alım baskılayıcısı), DNRI (dopamin norepinefrin geri alım baskılayıcısı), bunların benzeri ya da farklı varyasyonlarını içeren çok farklı antidepresan ilaç seçenekleri sunmuştur. Çoğunlukla depresyonla birlikte görülen anksiyete tedavisinde ise barbitüratların kullanımı yan etkilerinden dolayı süreç içerisinde yerini benzodiazepinlere bırakmış olsa da, günümüzde anksiyete tedavisinde anksiyolitik etkilerinden dolayı, SSRI ve antipsikotik ilaçlar da önemli bir yere sahiptirler (Julien, Advokat ve Comaty, 2010). Ancak bu ilaçların hepsinin baş dönmesi, taşikardi, ateş basması, ağız kuruması, görme bulanıklığı, kabızlık, üriner tıkanma, bellek sorunları, iştahsızlık, bulantı, ishal, anoreksi, kilo kaybı, anksiyete, baş ağrısı, uykusuzluk, cinsel işlev bozuklukları gibi sık görülen yan etkileri vardır (Yozgatlı, 2011).

Anksiyete ve depresyon tedavisinde kullanılan sentetik ilaçların neden olduğu ciddi yan etkilere bağlı olarak yaşanan medikal ve ekonomik sorunlar (Yozgatlı, 2011; Işık 2007), üreticileri arasında uluslararası ilaç sanayinin de yer aldığı ve endüstrileşmiş ülkelerdeki çevre kirliliğinin güçlendirdiği ekolojik yaklaşımlar ile hareketler ve doğallığın her zaman etkili ve yan etkiden arınmış olduğu düşüncesi gibi etkenlerden dolayı, bitkisel ilaçlarla tedavi son yıllarda tekrar popüler hale gelmiştir (Işık, 2007). Bu ve benzeri etkenlerle bitkisel ilaçların tedavi amaçlı kullanımı son yıllarda tüm dünyada (Kessler, Soukup, ve Davis, 2001) ve ülkemizde giderek artmaktadır (Çelik ve diğerleri, 2007; Işık, 2007). Yapılan bazı çalışmalardan elde edilen sonuçlarla, bu bitkisel kökenli ilaçların tek başına ya da tamamlayıcı olarak depresyon (Ernst, 2007; Werneke, Turner ve Priebe, 2006) ve anksiyete (Miyasaka, Atallah ve Soares, 2007) tedavisindeki etkinlikleri gösterilmiştir. Ancak bu ilaçların olumlu etkilerinin yanında bazı ciddi yan etkilerinin de olabileceği diğer bazı çalışmalarda saptanmıştır (Pittler ve Ernst, 2003; Roder, Schaefer ve Leucht, 2004). Diğer taraftan yan etkisi ve bağımlılık yapma özelliği daha az olan, anksiyete ile hafif-orta şiddetteki depresyonun tedavisinde kullanılan, faydalı olduğu saptanan bitkisel ürünler vardır ve bunlar halen Avrupa’daki bazı ülkelerde hekimler tarafından reçete edilmekte ve kullanılmaktadır.

Bu çalışmada; psikiyatri alanında kullanımı artan ve günlük hayatımızda da yer almaya başlayan antidepresan etkili olarak doğrudan ve dolaylı kullanımı olan tıbbi ve aromatik bitkilerin dünya ve ülkemizdeki yayılışı, morfolojik özellikleri, kullanılan bitki kısımları, etken maddeleri ve farmakolojik kullanımı gibi genel özellikleri hakkında bilgiler verilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla doğrudan kullanılan, endüstriyel ilaca ve ürünlere dönüştürülmüş sıklıkla kullanılan başlıca bitkiler sarı kantaron (Hypericum perforatum L.), kava kava (Piper methysticum L.), kedi otu (Valeriana officinalis L.), çarkıfelek (Passiflora incarnata L.), şerbetçi otu (Humulus lupulus L.), oğul otu (Melissa officinalis L.), ve lavanta (Lavandula angustifolia L.) dır.


Sarı Kantaron (Hypericum perforatum L.)

Clusiaceae familyasında yer alan sarı kantaron olarak bilinen Hypericum perforatum L. dünyada Avrupa, Kuzey Afrika, Sibirya, Asya, İran, Kuzey Irak, Kıbrıs ve Batı Suriye’de (Davis, 1982; Walker, Sirvent, Gibson ve Vance, 2001), Türkiye’de ise tüm bölgelerimizde yayılış göstermektedir (Davis, 1982). Bitkinin ülkemizde binbirdelik otu, sarı kantaron, yara otu, kan otu, mayasıl otu, kuzukıran, koyunkıran, kılıç otu, püren gibi çeşitli isimleri bulunmaktadır (Öztürk, Aydın, Başer, Kırımer ve Kurtaröztürk, 1992; Üstün, 1998). Avrupa’da genellikle St. John’s Wort ismi ile bilinmektedir (Gerders, 1980).

Almanya, İsviçre, Polonya, Macaristan ve bazı Avrupa ülkelerinde, Avustralya, Çin, Kuzey ve Güney Amerika’da kültürü yapılmaktadır (Baytop, 1999; Bomme, 1997; Herbal Medicine, 2000: Plescher 1997). Sarı kantaron bitkisinin ülkemizde üretici bazında yaygın bir ekim alanı bulunmamakla birlikte genellikle doğadan toplanarak kullanılmakta ve ticarete konu olmaktadır. Sarı kantaron 30-80 cm boyunda, çok yıllık, otsu bir bitkidir. Yapraklar karşılıklı ve sapsız, çiçekler dalların ucunda ve beş parçalı, taç yapraklar sarı renkli ve kenarları siyah guddeler ile çevrilidir (Baytop, 1999). Bitkinin kullanılan kısmı çiçekli toprak üstü kısımlarıdır. Bitkinin hasat zamanı çiçeklenme zamanından az önce veya çiçeklenme zamanıdır (Kroth ve Steinhoff 1998).

2000 yıldan beri tıbbi amaçlarla kullanılan Hypericum perforatum L.’nin klinik deneyler sonucunda antidepresan aktivitesi kanıtlanmış ve dünyada kullanımı yaygın hale gelmiştir (DeSmet ve Mohen, 1996; Linde, Ramirez, Mulrow, Pauls, Weiden Hammer ve Melchart, 1996). Sarı kantaron naphthodianthronlar (hiperisin, pseudohiperisin), phloroglucinolslar (hiperforin, adhiperforin), flavonoidler (rutin, hyperosid, quercitrin) xanthonesler ve tanenler (Hölzl ve Ostrowski, 1987; Nahrstedt ve Butterweck, 1997) olmak üzere farklı farmakolojik aktivite içeren grupları içermektedir. Farmakolojik yönden üzerinde en fazla durulan bileşik naphthodianthronlardır (Patocka, 2003). Bitkinin antidepresan aktivitesinin hiperisin ve türevleriyle ilişkili olduğu bilinmektedir (Butterweck, Petereit, Winterhoff ve Nahrstedt, 1998; Briskin, 2000; Porter, McVicar ve Bader, 1998). Hypericum perforatum’un topraküstü kısımları hiperisinden dolayı antidepresan; biflavonoitleri ve hiperforinden dolayı sedatif, antienflamatuvar, antiülserojenik ve analjezik; flavonoid ve tanenlerinden dolayı diüretik ve astrenjan; uçucu yağı ise antifilojistik etkilidir (Çubukçu, Meriçli, Mat, Sarıyar, Sütlüpınar ve Meriçli, 2002).

Kava Kava (Piper methysticum L.)

Piperacea familyası üyelerinden kava veya kava kava olarak bilinen Piper methysticum Hawai’den Papua Yeni Gine’ye kadar uzanan ılık ve nemli bölgelerde doğal olarak yayılış göstermektedir. 7 m’ye kadar boylanabilen çok yıllık, çalı formunda bir bitkidir. Bitkinin kullanılan kısmı kök ve rizomlarıdır. Kökler 60 cm uzunlukta ve 8-25 m genişlikte düğüm oluşturmuş


bir kütle şeklindedir. Yan kökler 3 m’ye kadar uzayabilir. Rizomlar büyüklüğü ve şekli değişen, düzensiz, enine ve uzunlamasına parçalar şeklinde olup, dış yüzü sarımsı veya grimsi kahverengi, üzerinde uzunlamasına büyük beyazımsı ve yuvarlak kök izleri mevcuttur (WHO Monographs, 2002).

Kava bitkisinin kökleri Kuzey Avustralya ve Güney Pasifik adalarında yaşayan yerliler tarafından kullanılan geleneksel bir içeceğin kaynağıdır (Çelik ve diğerleri, 2007; Dragull, Yoshida ve Tang, 2003). Kökler kavalakton (kavapiron) yapısında bileşikler taşımaktadır (Çelik ve diğerleri, 2007; Grieve, 1971). Kava kava bitkilerinde bulunan kavapiron ve kavalaktonların barbiturat olarak analjezik ve anestetik etkileri vardır. Kava kava ekstrelerinden en çok endişe, panik atak, sinirlilik ve gerginlik gibi durumlarda sakinleştirici ve kas gevşetici etkileri nedeni ile faydalanılmaktadır (Baydar, 2016; Kraft ve Hobbs, 2004). Kavalakton bileşiklerinin anksiyolitik (Kraft ve Hobbs, 2004; Sarris, Kavanaghb, Byrne, Bone, Adams ve Deed, 2009), antidepresan (Aşcı, Baydar ve Sahin, 2007) etkilerinin olduğu belirlenmiştir. Bu özellikleri nedeni ile kava pek çok batı ülkesinde oldukça popüler bir bitki haline gelmiştir (Singh, 1983).

Kedi Otu (Valeriana officinalis L.)

Kedi otu olarak adlandırılan Valeriana, dünyanın subtropik bölgelerinde temsil edilen Valerianaceae familyasının en büyük cinsidir. Bu cinse ait 168 adet tür bulunmaktadır. Bunların en yaygın olanı Valeriana officinalis L.’tir (Baytop, 1997; Dweck, 1997). Kedi otu Batı Avrupa, Asya, Kuzeydoğu Amerika ve Türkiye’de doğal olarak yayılış göstermektedir (Baytop, 1999; Çubukçu ve diğerleri, 2002; Herbal Medicine, 2000). Tıbbi bitki olarak öneminden dolayı Almanya, Belçika, İngiltere, Fransa, Hollanda ve bazı Doğu Avrupa ülkeleri, Rusya ile Japonya ve Amerika’da kültürü yapılmaktadır (Baytop, 1983; Baytop, 1999; Çubukçu ve diğerleri, 2002; Davis, 1982; Herbal Medicine, 2000;). Ülkemizde çiftçi bazında kültürü yapılmamaktadır. Kedi otu 100-150 cm’ye kadar boylanabilen, beyazımsı pembe çiçekli, çok yıllık, otsu ve rizomlu bir bitkidir (Aslan, 2003; Baytop, 1999; Hanrahan, 2001). Bitkinin tıbbi amaçla kullanılan kısımları toprak altı organları olan kök ve rizomlarıdır (Varel, 2003). Rizom 5 cm kadar uzunlukve 2-3 cm çaptadır. Üzeri sarımsı esmer bir kabukla kaplıdır. Lezzeti baharlı, kokusu şiddetli ve özeldir ve bu kokuyu kediler çok sevmektedir (Baytop, 1999).

Bitkinin kök ve rizomlarında valepotriyatlar olarak bilinen lipofilik maddeler, alkoloitler, uçucu yağ ve polisakkaritler bulunmaktadır (Aslan, 2003; ESCOP Monographs, 2003; Herbal Medicine, 2000). Uçucu yağ içinde bulunan valerianik asit köklere bu özel kokuyu veren bileşiktir. (Baytop, 1999). Bitki toprak altı organları içerdiği valepotriyatlardan dolayı sedatif, uçucu yağ ve iridoitler nedeniyle trankilizan ve orta şiddette hipnotik, valerianik asitten dolayı spazmolotik ve adele gevşetici, hipotansif ve karminatif etkiler göstermektedir (Çubukçu ve diğerleri, 2002).

Çarkıfelek (Passiflora incarnata L.)


Passifloraceae familyasından fırıldak çiçeği, saat çiçeği veya Pasiflora olarak bilinen Passiflora incarnata L. (Duke, Bogenschultz-Godwin ve Ottesen, 2009; Satıl, Akçiçek ve Selvi, 2008), anavatanı Amerika olmakla birlikte (McGuine, 1999) Arjantin ve Brezilya’ya kadar olan bölgede doğal olarak yetişmektedir (Baytop, 1983; Dhawan, Dhawan ve Sharma, 2004 a; ESCOP, 2003; Gürbüz, 2004; Kraft ve Hobbs, 2004). Yaklaşık 500 türden oluşan Passiflora cinsi, Passifloraceae familyasının en büyüğüdür. Bu cinsin türleri, dünyanın ılıman sıcaklıktaki ve tropik bölgelerine dağılmıştır. P. incarnata bitkisi 10 m’ye ulaşabilen, sarılıcı gövdeli ve çok yıllık bir bitkidir. Türkiye’de doğal olarak bulunmamakta, süs bitkisi olarak yetiştirilmektedir (Işık, 2007). Yaprakları alternan, bazen basittir. Çiçekleri bitkiye göre beyazdan mora kadar değişen renklerdedir. Meyvesi sarımsı turuncu renkte, çok çekirdekli, oval-yuvarlak ve tatlımsı, yenilebilir niteliktedir (Dhawan, Kumar, Kumar ve Sharma, 2004 b; Grieve, 1994). Bitkinin taze ve kurutulmuş toprak üstü kısımlarının tamamı kullanılmaktadır (Bown, 1995; PDR for Herbal Medicines, 2000; Yozgatlı, 2011). Bitkilerin gövde, yaprak, çiçek ve meyvelerini taşıyan toprak üstü kısımları, ilkbaharın sonlarına doğru çiçeklerin açmaya başladığı dönemde hasat edilmektedir.

P. incarnata’nın temel kimyasal yapısını; fenoller, flavonoitler, alkoloitler ve siyanogenik bileşikler oluşturmaktadır (Dhawan ve diğerleri, 2004 a; Koca, 2007; Soulimani, Younos, Jarmouni, Bousta, Mislin ve Mortier, 1997). Bitkinin toprak üstü aksamından elde edilen ekstreler huzursuzluk ve endişe giderici, yatıştırıcı, sakinleştirici, uyku verici ve mensturasyon ve menapoz dönemlerinde psikolojik sıkıntı ve gerginlikleri gidermekte olarak kullanılmaktadır (Attele, Xie ve Yuan, 2000; Baydar, 2016; Bisset, 1994; Dhawan, Kumar ve Sharma, 2002; ESCOP Monographs, 2003; Kraft ve Hobbs, 2004; Miller, 1998). Passiflora ekstrelerinden hazırlanan sedatif etkili preparatların, sentetik olarak elde edilen diğer tranklizanlar kadar etkili, ayrıca unutkanlık ve bağımlılık yapmadıkları için daha kullanışlı oldukları belirlenmiştir (Türköz, 1994).

Şerbetçi otu (Humulus lupulus L.)

Cannabinaceae familyasının bir üyesi olan şerbetçiotu (Humulus lupulus L.) yabani olarak bütün Asya, Avrupa ve Kuzey Amerika'da (Tyler, Brady ve Robbers, 1976), ülkemizde de başta Bolu yöresinde olmak üzere Karadeniz, Marmara ve Trakya Bölgelerinde doğal yayılış göstermektedir (Altınyay, 2003). Yaklaşık 1000 yıldır bira yapımında kullanılan (Çelik ve diğerleri, 2007) Avrupa’da doğal olarak yetisen bitkinin birçok ülkede kültürü yapılmaktadır. Türkiye'de Bilecik civarında yetiştiriciliği yapılmaktadır. Bir keyf bitkisi olarak biraya kazandırdığı acılık, muhafaza özellikleri ve aroma ile şerbetçiotu bu içkinin önemli bir hammaddesidir. Ekonomik değeri en fazla olan ve kültürü yapılan türü Humulus lupulus’tur. Şerbetçi otu çok yıllık, 7-9 m uzayabilen sarılıcı bir gövdeye sahip, dioik ve otsu bir bitkidir (Baydar, 2016). Yapraklar tam veya parçalı, kenarları dişli, saplı ve karşılıklıdır. Şerbetçi otunun ekonomik olarak kullanılan kısmı yeşilimsi renkte, 3-4 cm boyda, ovaid bir kozalak görünümünde olan dişi çiçekleridir (Baytop, 1999).


Bira içerisinde bilinen tadı ve aromayı vermek ve biranın dayanma kabiliyetini yükseltmek için yalnızca dişi çiçekler kullanılır (Altınyay, 2003; Kraft ve Hobbs, 2004).

Kozalakların lupilin bezelerinde aroma veren uçucu yağlar, acı tat veren reçine ve tanenler bulunmaktadır. Bu maddeler bira kalitesi üzerine doğrudan etki etmektedir (Baydar, 2016). Şerbetçi otunda kozalaklar olgunlaşıp, brakte ve brakteoller gevrekleşmeye, renk yeşilden sarıya dönmeye başladığı dönemde hasat yapılmalıdır.

Bitkinin çiçek durumları tonik, diüretik, diyaforetik, stomaşik, spazmolitik ve sedatif etkilidir. Ayrıca anksiyete, uykusuzluk ve uyku bozukluklarında uyku indükleyici olarak kullanılmaktadır. (Baytop, 1999; Duke, Godwin, Ducellier ve Duke, 2002; Kraft ve Hobbs, 2004; PDR for Herbal Medicines, 2000) Şerbetçi otunun sakinleştirici etkisinin büyük olasılıkla içerdiği metil butenolden kaynaklandığı düşünülmektedir (Baydar; 2016). Alman Federal Sağlık Komisyonu tarafından 1978’den beri huzursuzluk, anksiyete ve uyku sorunlarında önerilmektedir (Morin, Koetter ve Bastein, 2005; Sadock ve Sadock, 2005).

Oğul otu (Melissa officinalis L.)

Lamiaceae familyası üyelerinden bir bitki olan oğul otu (Melissa officinalis L.) tüm Akdeniz ülkeleri ve Güney Alpler’de yayılış göstermekte, ülkemizde de kıyı kesimlerde görülmektedir (Baytop, 1999; Ceylan, 1997; Davis, 1982). Ekonomik öneminden dolayı Fransa, Almanya, Bulgaristan, Romanya gibi birçok Avrupa ülkelerinde ve Kuzey Amerika’da geniş alanlarda üretimi yapılmaktadır (Ceylan, 1997; Tansı ve Özgüven, 1995). Son yıllarda ülkemizde Ege, Akdeniz ve Karadeniz’in sahil kuşağında yetiştiriciliği yapılmaya başlanmıştır.

Oğul otu 40-100 cm boylanan, çok yıllık ve otsu yapıda bir bitkidir (Baydar, 2016). Yaprakları oval şekilli olup kenarları dişlidir. Çiçekler sap uçlarında küme halindedir. Renkleri mavimsi beyaz, açık lila veya sarımsı beyazdır (Ceylan, 1997). Oğul otunun ticari olarak en önemli kısmı yapraklarıdır. Kurutulmuş yaprakları damıtıldığında % 0.1-0.5 arasında uçucu yağ elde edilmektedir. Kodekslerde minimum uçucu yağ oranının % 0.05 olması istenmektedir. Uçucu yağının en önemli bileşenleri neral (sitral), sitronellal, sitronellol ve geranil asetattır (Baydar, 2016). Etken maddenin yüksekliği bakımından bitkinin en uygun hasat zamanı çiçeklenme başlangıcı-çiçeklenme dönemidir (Ceylan, 1997).

Oğul otu geleneksel Avrupa Tıbbı’nda 2000 yıldan fazla süredir melankoli, nevrozlar ve histeri için kullanılmıştır (Ramawat, 2009). Anksiyolitik etkisi vardır (Ibarra, Feuillere, Roller, Lesburgere ve Beracochea, 2010). Oğul otu yapraklarının yatıştırıcı, dinlendirici, gaz söktürücü, terletici, kuvvet verici, ateş düşürücü, sindirimi kolaylaştırıcı, yorgunluk ve uykusuzluk giderici, sinirleri yatıştırıcı ve antiseptik özellikleri bulunmaktadır. (Baydar, 2016; Baytop, 1999; Bisset ve Wichtl, 1994; Ceylan, 1997; Hoffmann, 1996; Zeybek ve Zeybek, 1994).


Lavanta (Lavandula spp.)

Lavanta (Lavandula spp.) Lamiacea familyasından değerli bir uçucu yağ bitkisidir ve dünyada en fazla Güney Avrupa’nın ve Kuzey Afrika’nın Akdeniz’e komşu olan ülkelerinde yayılış göstermektedir. Türkiye florasında karabaş lavanta (Lavandula stoechas ssp. cariensis) haricinde diğer türlerin doğal yayılışı bulunmamaktadır Fransa, Bulgaristan, İspanya, İtalya, Yunanistan, İngiltere, Rusya, ABD, Avusturya ve Kuzey Afrika ülkelerinde yoğun olarak kültürü yapılmaktadır (Baydar, 2016; Ceylan, 1997). Türkiye’de yoğun olarak Göller yöresinde özellikle de Isparta’nın Keçiborlu ilçesinde ticari değeri yüksek olan lavanta türlerinden lavandin kültürü yapılmakla birlikte son yıllarda lavander dikim alanları da artmaya başlamıştır (Baydar, 2016). Lavanta yarı çalımsı formda çok yıllık bir bitkidir. Dallar üzerinde karşılıklı olarak 2-6 cm uzunlukta, çok kısa saplı, grimsi ve yeşil renkte yapraklar bulunmaktadır. Çiçekler başak şeklindeki 10-25 cm uzunluğundaki sapların ucunda toplanmıştır (Baydar, 2016; Ceylan, 1997).

Lavantanın değerlendirilen kısmı çiçekleridir (Baydar, 2016). Lavandula cinsine ait bitkilerin hem kuru tomurcuğu hem de uçucu yağı yüzyıllardır tedavi ve kozmetik amaçlı kullanılmaktadır (Cavanagh ve Wilkinson, 2002). Uçucu yağ renksiz veya hafif sarı renklidir. Bitkinin en uygun hasat zamanı etken maddenin yüksekliği bakımından çiçeklenme dönemidir (Ceylan, 1997). Lavantada uçucu yağın kalitesini özellikle linalool, linalil asetat ve kafur oranı belirlemektedir (Başer, 1993; Baydar,2016; Sarker, Galata, Demissie ve Mahmoud, 2012). Lavanta yağının merkezi sinir sistemi uyarıcı, uyku verici, uyku süresini uzatıcı, yatıştırıcı, sakinleştirici ve stresi azaltan özellikleri bulunmaktadır (Baydar, 2016; Kim ve Lee, 2002; Kraft ve Hobbs, 2004; Woelk ve Schläfke, 2010). İlaç sanayinde bazı preparatlara koku vermede kullanılmakta ve merkezi sinir sistemini düzenleyici ilaçların bileşiminde yer almaktadır (İlisulu, 1992). Linalool yatıstırıcı, linalil asetat uyuşturucu (Tisserand ve Balacs, 1999) ve doğal kafur akciğer ve solunum yollarında antiseptik bir etkiye sahiptir (Ayral, 1997). Ayrıca uçucu yağının içeriğindeki luteolin tipi flavonoidler bakteroistatik ve spazmotik etkiye sahiptirler (Başer, 1993).

Bu türler dışında içerdikleri etken maddelerden dolayı herbası kullanılan Asteracea familyasından civan perçemi (Achillea millefolium L.); yaprakları kullanılan Ginkgoaceae familyasından ginkgo (Ginkgo biloba L.); çiçek durumları kullanılan Asteracea familyasından tıbbi papatya (Matricaria chamomilla L.), Tiliaceae familyasından ıhlamur türleri (Tilia spp.), Oleaceae familyasından Yasemin (Jasminium officinale), Papaveraceae familyasından Gelincik (Papaver rhoeas); çiçeği ve yaprağı kullanılan Rutaceae familyasından Turunç (Citrus aurantium), Rosaceae familyasından Alıç (Crataegus laevigata) ve meyveleri kullanılan Verbenaceae familyasından Hayıt (Vitex agnus-castus) bitkileri dolaylı olarak sedatif etkiye sahip bulunmaktadırlar.


Sonuç

Bitkisel ilaçlar bu rahatsızlıkların tedavisinde gerek birincil tedavide gerekse tedaviye destek amaçlı olarak önerilmektedir. Ancak bitkisel ürünlerin de birer ilaç olduğu, bu nedenle de kalite, etkinlik ve güvenlik kriterlerini taşıması gerektiği asla unutulmamalıdır (Yozgatlı, 2011). Bu nedenle bitkisel kökenli ilaçların masum ve doğal olduklarına ilişkin yaygın bir kanı olsa da, bitkisel ürünler pek çok toksik madde (Shekelle, Hardy, Morton, Maqlione, Mojica ve Suttorp, 2003), ağır metal ve kimyasal kalıntılar içerebilmektedir (Haller, Duan, Benowitz ve Jacob, 2004). Kullanılmakta olan diğer ilaçlarla etkileşime girerek toksik etkiler gösterebilmektedir (Ernst, 2000; Gurley, Gardner ve Hubbard, 2000). Ayrıca bitkinin toplanma şekli, hasat zamanı, hasat sonrası taşınma ve depolanma koşulları, işlenme yöntemleri konularında standardizasyon eksikliği, bitkinin içerdiği etken madde konsantrasyonlarında kalitatif-kantitatif farklılıklara neden olabilmekte ve kullanımda doz ayarlanmasını güçleştirerek olumsuz durumlara yol açabilmektedir (Chan 2003; Fong, 2002; Van Breemen, Fong ve Farnsworth, 2008). Bitkisel ürünlerin kullanımındaki artış tüm dünyada benzer bir seyir izlemektedir. Ancak gelişmiş ülkeler bu konuya ilişkin mevzuatları hazırlamış ve sağlık çalışanları bu bitkisel ürünler hakkında eğitilmişlerdir. Fakat ne yazık ki ülkemizde bitkisel ürünler halen yaygın olarak aktarlarda ve eczanelerde kontrolsüz olarak satılmaktadır. Benzeri uygulama ve düzenlemelerin ülkemizde de yapılarak tüketicilerin bilinçlendirilmesi çok önem taşımaktadır. . Ülkemizde de benzeri düzenlemelere gidilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Yine bitkisel ürünlerin uygun biçimde kullanılabilmesi için ülkemizde de bu ürünleri tavsiye edecek hekimlerin fitoterapi dersleri alarak bitkisel ürünler ile ilgili yetkinlik kazanmaları ve bu ürünlerin doğru yerlerden temini için hastalarını yönlendirebilmeleri de çok önemlidir. Eğer eczanelerinde bu tür bitkisel ürünler satıyorlarsa, eczacıların da bu ürünleri kullanmak isteyen kişilerin sorularına yanıt verebilecek düzeyde eğitim almaları bir diğer önemli konudur. Ayrıca eczacılık ve tıp fakültelerinin birlikte çalışarak, klinik çalışmaları, özellikle endemik bitkilerin etkinlikleri ve diğer özellikleri ile ilgili çalışmaları arttırmalarının da konunun çözümüne çok katkı sağlayacağı düşünülmektedir (Uzun ve diğerleri, 2014).


Kaynaklar

1. Altınyay, Ç. (2003), Humulus lupulus, Şerbetçi Otu, Tedavide Kullanılan Bitkiler ‘FFD Monografları. (Ed. Prof. Dr. L. Ömür Demirezer), Nobel Tıp Kitabevleri, ISBN:975-567-045-4, 125-128.

2. Anonim, (2003a). The ABC Clinical Guide to Herbs, M. Blumenthal American Botanical Council/Thieme, New York.

3. Anonim, (2003b). T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri, http://www.adiyaman.saglik.gov.tr/menu6/Rehber2003.pdf (Erişim Tarihi: 30.10.2010).

4. Anonim, (2012). Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi. Bitkisel Ürünler ve Sağlık. Bilimsel Çerçeve ve Etik Açısından Yaklaşım. s.1-35.

5. Anonim, (2014). Herbal Medicine. University of Maryland MedicalCenter.http://umm.edu/health/medical/altmed/treatment/herbal-medicine. (Erişim Tarihi: 03.01.2014.

6. Anonim, (2017a). Sağlık Bakanlığı Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği. http://www.mevzuat.gov.tr/

7. Anonim, (2017b). Sağlık Bakanlığı Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği Ekler. http://www.mevzuat.gov.tr/

8. Arslan, N., Gürbüz, B. ve Özcan, S. (2002). Türkiye’de Doğal Bitkilerin Kullanımı ve Ticareti. Ekin Dergisi, 12,98-103.

9. Aschwanden, C. (2001). Herbs for Health But How Safe are They? Bulletin of the World Health Organization, 79(7),691-2.

10. Aslan, S. (2003), Valeriana phu L.’nin Terpenik Bileşikleri Üzerinde Çalışmalar, Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Ankara.

11. Aslan, N. (2014), Endemik Tıbbi Bitkilerimiz. II Tıbbi ve Aromatik Bitkiler Sempozyumu, Yalova.

12. Aşcı, A., Baydar, T., Sahin, G. (2007), Yaşlılarda Herbal Preparat Kullanımının ve İlaç Etkilesmelerinin Toksikolojik Açıdan Değerlendirilmesi, Turkish Journal of Geriatrics, 10(4), 203-214.

13. Attele, A.S., Xie, J.T., Yuan, C.S. (2000), Treatment of Insomnia: An Alternative Approach, Altern. Med. Rev., 5, 249-259.

14. Ayral, N.M. (1997), Lavandula stoechas Bitkisinin Uçucu Yağının ve Uçucu Olmayan Organik Bileşenlerinin İncelenmesi ve Biyolojik Aktivitelerinin Belirlenmesi. Y.L. Tezi, Marmara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, s.176.

15. Başaran, A. (2012). Ülkemizdeki Bitkisel İlaçlar ve Ürünlerde Yasal Durum. MİSED, 27-28, 20-24.

16. Başer, K. H. C. (1993), Essential Oils of Anatolian Lamiaceae: A. Profile, Acta Horticulturae, 333, 217-238.

17. Başer, K.H.C. (1998). Tıbbi ve Aromatik Yabani Bitkilerimiz Tehdit Altında mı? TEMA Vakfı Faaliyet Dergisi,s. 44-47.

18. Başer, K.H.C. (2000). Sustainable Wild Harvesting of Medicinal and Aromatic Plants: An Educational Aprroach, Harvesting on Non-Wood Forest Products, Seminar Proceedings, Menemen, İzmir.

19. Baydar, H. 2016. Tıbbi ve Aromatik Bitkiler Bilimi ve Teknolojisi (Genişletilmiş 5. Baskı). Süleyman Demirel Ünv, Ziraat Fakültesi, Yayın No:51, 339 s.

20. Bayram, E., Kırıcı, S., Tansı, S., Yılmaz, G., Arabacı, O., Kızıl S. ve Telci, İ. (2010). Tıbbi ve Aromatik Bitkiler Üretiminin Arttırılması Olanakları. Türkiye Ziraat Mühendisliği VII. Teknik Kongresi, Ankara.

21. Baytop, A. (1983), Farmasötik Botanik. 4.Baskı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Yayınları No:3158, Eczacılık Fakültesi Yayınları No:3158, İstanbul.

22. Baytop, T. (1997). Türkçe Bitki Adları Sözlügü, Atatürk Kültür, Dil ve Tarih Yüksek Kurumu Türk Dil Kurumu Yayınları: 578. Ankara, 167.

http://www.mevzuat.gov.tr/

http://www.mevzuat.gov.tr/


23. Baytop, T. (1999). Türkiye’de Bitkiler ile Tedavi (Geçmişte ve Bugün). İlaveli 2. Baskı, Nobel Tıp Kitapevleri,İstanbul, ISBN:975-420-021-1, 480 s.

24. Bent, S. (2008). Herbal Medicine in the United States: Review of Efficacy, Safety, and Regulation. Journal of General Internal Medicine ,23,854–859.

25. Bisset, N.G. (1994), Max Wictl+s Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals, CRC Pres, Boca Raton FL.

26. Bisset, N.G. ve Wichtl, M. (1994), Herbal Drugs, Medpharm, Stuttgart, p.329-332.

27. Bomme, U. (1997). Produktion stechnologie von Johanniskraut (Hypericum perforatum L.). Z. Arzn. Gew. pfl., 2: p.127-134.

28. Bown, D. (1995), Encyclopedia of Herbs and Their Uses, The Herb Society of America, 16-18, 167, Darling, Kindersley, London.

29. Briskin, D.P. (2000). Medicinal Plants and Phytomedicines. Linking Plant Biochemistry and Physiology to Human Health. Plant Physiol. 124,507-514.

30. Butterweck, V., Petereit, F., Winterhoff, H. ve Nahrstedt, A. (1998). Solubilised Hypericin and Pseudohypericin from H.perforatum Exert Antidepressant Activity in The Forced Swimming Test. Planta Med. 64,291-294.

31. Carlini, E.A. (2003). Plants and The Central Nervous System. Pharmacology Biochemistry and Behavior, 75(3),501-12.

32. Cavanagh, H.M.A., Wilkinson, J.M. (2002), Biological Activities of Lavender Essential Oil, Phytotheraphy Research, 16,301-308.

33. Çelik, S., Konkan, R., Erkmen, H., Tabo, A. ve Erkıran, M. (2007). Bitkisel İlaçlar ve Günümüzde Kullanımı. Düşünen Adam, 20(4),186-195.

34. Ceylan, A., Güngör, Y., Gürbüz, B. ve Bayram, E. (1995, Ocak). İlaç ve Baharat Bitkileri Üretim ve Tüketim Projeksiyonları. Türkiye Ziraat Mühendisliği IV. Teknik Kongresi, Ankara.

35. Ceylan, A. (1997), Tıbbi Bitkiler-II (Uçucu Yağ İçerenler), Ege Üniv. Ziraat Fakültesi Yayın No:481, Ders Kitabı, 306 s.

36. Chan, K. (2003). Some Aspects of Toxic Contaminants in Herbal Medicines, Chemosphere, 52(9),1361-71.

37. Çubukçu, B., Meriçli, AH., Mat, A., Sarıyar, G., Sütlüpınar, N ve Meriçli, F. (2002) .Fitoterapi. İstanbul Üniversitesi yayınları N:4311, Eczacılık Fakültesi Yay., İstanbul 79, 46.

38. Davis, P.H. (1982), Flora of Turkey and East Aegean Island, Vol.7 University of Edinburg, England.

39. DeSemet, P.A. ve Mohen, W.A. (1996). St. John’s Wort as an Antidepressant. Brit. Med. J., 313,241-242.

40. Dhawan, K., Kumar, S., Sharma, A. (2002). Supression of Alcohol Cessation-Oriented Hyper-Anxiety by The Benzoflavone Moiety Of Passiflora incarnata L. in Mice, J. Ethnopharmacol, 81, 239-244.

41. Dhawan, K., Dhawan, S,. Sharma, A. (2004a), Passiflora: A review Update, J. Etnopharmacol., 94(1),1-23.

42. Dhawan, K., Kumar, R., Kumar, S., Sharma, A. (2004b), Correct Identification of Passiflora incarnata Linn., Apromising Herbal Anxiolytic and Sedative, J. Med. Food, 4, 137-144.

43. Dragull, K., Yoshida, W.Y, Tang, C. S. (2003), Piperidine Alkoloids from P. methysticum, Phytochemistry, 63,193-198.

44. Duke, J., Godwin, MJB., Ducellier, J., Duke, PK. (2002). Handbook of Medicinal Herbs, 2nd ed. CRC Press, London.

45. Duke, J. A., Bogenschultz-Godwin, M. J., Ottesen, A. R. (2009), Duke's Handbook of Medicinal Plants of Latin America, Boca Raton, Fl, USA: CRC Press. p. 901, ISBN 978-1-4200-4316-7.

46. Duran, A. (1999). Depresyon Tedavisinde Hastaya Yaklaşım, Farmakoterapi Prensipleri, Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepressanlar, SSRI’lar ve SNRI’ler. İ. Ü.


Cerrahpasa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Egitimi Etkinlikleri Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu, İstanbul.

47. Dweck, A. C. (1997). An Introduction to Valerian Valeriana officinalis and Related Species. (J., Houghton Editör) Valerian The Genus Valeriana, Medicinal and Aromatic Plants-Industrial Profiles. Harwood Academic Publishers. P. 1-19.

48. Eisenberg, D.M., Davis, R.B., Ettner, S.L., Appel, S., Wilkey, S. ve Van Rompay, M. (1998). Trends in Alternative Medicine Use in the United States, 1990-1997: Results of a Follow-up National Survey. JAMA , 280,1569-75.

49. Ernst, E. (2000), Prevalance of Use of Complementary/Alternative Medicine: A Systematic Review. Bulletin of the World Health Organization, 78(2),252-257.

50. Ernst, E. (2007), Herbal Remedies for Depression and Anxiety, Adv. Psychiatr. Treat, 13,312-316.

51. Ersöz, T. (2012). Bitkisel İlaçlar ve Gıda Takviyeleri İle İlgili Genel Yaklaşım ve Sorunlar. MİSED,27-28,9-19.

52. ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) Monographs, (2003), The Scientific Foundation For Herbal Medicinal Products, Second Edition, New York, USA: Thieme.

53. Fong, HH. (2002), Integration of Herbal Medicine into Modern Medical Practices: Issues and Prospects, Integr. Cancer Ther.,1,287-293

54. Gerders, R. (1980). The Complete Book of Herbs and Herb Growing. Ward Lock Limited, London, 149 p.

55. Grieve, M. (1971), A Modern Herbal. Dover Publications, Inc., New York NY. (electronic version Greenwood, E. Ed., Arcata (1995).

56. Grieve, M. (1994), A Modern Herbal, Tiger, Great Britain. 57. Gurley, B., Gardner, S., Hubbard, M. (2000), Content Versus Label Claims in

Ephedra-Containing Dietary Supplements, Am J Health Syst Pharm,57, 963-969. 58. Gürbüz,İ. (2004), Passiflora, Eczacı, Ağustos (9), 23. 59. Gürün, M.S. (2004), Bitkisel Tıp, ANKEM Dergisi, 18,133-136. 60. Haller, C,, Duan, M., Benowitz, N., Jacob, P. (2004), Concentrations of Ephedra

Alkaloids and Caffeine in Commercial Dietary Supplements, J Anal Toxicol, 28, 145-51.

61. Hanrahan, C., (2001). Valerian. Gale Encyclopedia of Alternative Medicine. Gale Group.

62. Herbal Medicine. (2000), Expanded Comission E Monographs; Therapeutic Guide to Herbal Medicines (ed. Blumanthal, M.) 1nd ed., America Botanical Council, Lippincott Williams & Wilkins,Austin TX.

63. Hoffman, D. (1996), Holistic Herbal a Safe and Practical Quide to Making and Using Herbal Remedies, p. 113, London.

64. Hölzl, J. ve Ostrowski, E. (1987). Johnanniskraut (Hypericum perforatum L.) HPLC- Analyse der wichtigen Inhalsstoffe und deren Varibialitat in einer Population. Deutsch Apoth Ztg, 23,1227-1230.

65. Ibarra, A., Feuillere, N., Roller, M., Lesburgere, E., Beracochea, D. (2010), Effects of Chronic Administration of Melissa officinalis L. ExtractonAnxiety-Like Reactivity and on Circadian and Exploratory Activities in Mice, Phytomedicine, 17,397-403.

66. İlisulu, K. (1992), İlaç ve Baharat Bitkileri. Ankara Üniversitesi Ziraat Fakültesi Yayın. No: 360.

67. Işık, N. (2007). Anksiyete Tedavisinde Kullanılan Bitkisel İlaçlar Üzerine Yapılan Çalışmalar (Yayımlanmamış Y. L. Tezi) . T.C. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Farmakognozi Anabilim Dalı Fitoterapi Programı, Ankara.

68. Julien, RM,, Advokat, CD., Comaty, JE. (2010), A Primer Drug of Action, I st edition, World Publishers New York.


69. Kalkan, S. (2017). Bitkisel Ürünlerle Tedavilerde İlaç Etkileşmeleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 31(1),49-58.

70. Kessler, RC., Soukup, J., Davis, RB. (2001), The Uses of Complementary and Alternative Therapies to Treat Anxiety and Depression in The United States, Am J Psychiatry,158,289-294.

71. Kim, N.S., Lee, D.S. (2002), Comparison of Different Extraction Methods for the Analysis of Fragrances from Lavandula Species By Gas Chromatography–Mass Spectrometry, Journal of Chromatography A, 982,31-47.

72. King, M. ve Pettigrew, A. (2003). Complemantary and Alternative Therapy Use by Older Adults in Three Ethnically Diverse Populations: Apilot study. GeriatricNursing, 25(1),30-7.

73. Koca, U. (2007). Passiflora incarnata, Çarkıfelek. Tedavide Kullanılan Bitkiler ‘FFD Monografları. Ed. Prof. Dr. L. Ömür Demirezer., Nobel Tıp Kitabevleri, ISBN:975-567-045-4, s.197-202.

74. Kraft K., Hobbs, C. (2004), Pocket Guide to Herbal Medicine, New York, Thiemen Stuttgart.

75. Kroth, E. ve Steinhoff, B. (1998). Johanniskraut: Anbauempfehlungen und Qualitatsanforderungen. Z. Arzn. Gew. Pfl. 3. p.36-50.

76. Kumar, S.A. (2009). Plants-based Medicines in India. http://pib.nic.in/feature/feyr2000/fmay2000/f240520006.html

77. Küçüköner, M., Bilge, Z., Işıkdoğan, A., Kaplan, M.A., İnal, A. ve Urakçı, Z. (2013). Complementary and Alternative Medicine Usage in Cancer Patients in Southeast of Turkey. African Journal of Traditional Complementary and Alternative Medicines, 10,21-25.

78. Linde, K., Ramirez, G., Mulrow, C.D., Pauls, A., Weiden Hammer,W. ve Melchart, D. (1996). St. John’s Wort for Depression-An Overview and Meta-Analysis of Randomised Clinical Trials. Brit. Med. J. 313,253-258.

79. Malyer, H., Aydın, Ö. A., Tümen, G. ve Er, S. (2004). Tekirdağ ve Çevresindeki Aktarlarda Satılan Bazı Bitkiler ve Tıbbi Kullanım Özellikleri, Dumlupınar Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 7, 103-112.

80. Mat, A. (2010). Bitkiden İlaca Hepsinin Bir Öyküsü Var, İstanbul: PharmaVision Kültür Yayınları 2.

81. McGuine, C.M. (1999), Passiflora incarnata (Passifloracae): A New Fruit Crop, Econ. Bot., 53, 161-176.

82. Merrily, A. ve Kuhn, R.N. (2002). Herbal Remedies: Drug-Herb Interactions, Critical Care Nurse, 22,22-35.

83. Miller, L.G. (1998), Herbal Medicinals: Selecting Clinical Consiredations Focussing on Known on Potential Drug-Herb Interactions, Arc. Intern.Med., 158, 2200-2211.

84. Miyasaka, LS., Atallah ,AN., Soares, BG. (2007), Passiflora for Anxiety Disorder, Cochrane Database Syst Rev 1:CD004518.

85. Morin, CM., Koetter, U., Bastein, C. (2005), Valerian-Hops Combination and Diphenhydramine for Treating Insomnia: Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial, Sleep, 28(11), 1465-1471.

86. Mosihuzzaman, M. (2012). Herbal Medicine in Healthcare an Overview, Natural Product Communications, 7(6), 807-12.

87. Nahrstedt, A. ve Butterweck, E. (1997). Biologicially Active and Other Chemical Constituents of the Herb from H. perforatum L. Pharmacopsychiatry, 30, 129-134.

88. Özhatay, N., Byfield, A. ve Atay, S. (2003). Türkiye’nin Önemli Bitki Alanları, İstanbul: WWF Doğal Hayatı Koruma Vakfı.

89. Öztürk, Y., Aydın, S., Başer, K.H.C., Kırımer, N. ve Kurtaröztürk, N. (1992). Hepatoprotective Activity of Hypericum perforatum L. Alcoholic Extract in Rodents. Phytotheraphy Research, 6, 44-46.


90. Patocka, J. (2003). The Chemistry, Pharmacology and Toxicology of The Biologically Active Constituents of The Herb Hypericum perforatum L. Journal of Applied Biomedicine 1,61-70.

91. PDR for Herbal Medicines, (2000), 4th ed., Thomson Medical Economics, Montvale NJ.

92. Pittler, MH., Ernst, E. (2003), Kava Extract for Treating Anxiety, Cochrane Database Syst Rev 1:CD003383.

93. Plescher, A. (1997). Effizienter und umweltgerechter Anbau von Johanniskraut (Hypericum perforatum L.). Drogenreport Jg. 10 (17), 22-26.

94. Porter, B., McVicar, R. ve Bader, L. (1998). St. John’s wort in Saskatchewan. Saskatchewan Agriculture, Food and Rural Revitalization. http://www.agr.gov.sk.ca/docs/crops/special_crops/production_information/johnswort02.asp;verified 28 January 2004.

95. Roder, C., Schaefer, M., Leucht, S. (2004). Meta-Analysis of Effectiveness and Tolerability of Treatment of Mild to Moderate Depression with St. John’s Wort [in German], Fortschr Neurol Psychiatr, 72,330-343.

96. Sadock, BJ., A Sadock, VA. (eds) (2005), Herbal Medicine. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th edition, Philadelphia: Williams and Wilkins, p.2411-2417.

97. Sarker, L.S., Galata, M., Demissie, Z.A., Mahmoud, S.S. (2012), Molecular Cloning and Functional Characterization of Borneol Dehydrogenase from the Glandular Trichomes of Lavandula x intermedia, Archives of Biochemistry and Biophysics, 528,163-170.

98. Sarris, J., Kavanaghb, DJ., Byrne, G., Bone, KM., Adams, J., Deed, G. (2009), Kava Anxiety Depression Spectrum Study (KADSS):A Mixed Methods RCT Using An Aqueous Extract of Piper methysticum, Psychopharmacology, 205, 399-407.

99. Satıl, F., Akçiçek, E., Selvi, S. (2008), Madra Dağı (Balıkesir/İzmir) ve Çevresinde Etnobotanik Bir Çalışma, Biyoloji Bilimleri Araştırma Dergisi 1 (1), 31-36.

100. Savrun, B.M. (1999). Depresyonun Tanımı ve Epidemiyolojisi, İ. Ü. Cerrahpasa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Egitimi Etkinlikleri Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu, İstanbul.

101. Shekelle, PG. , Hardy, ML., Morton, SC., Maqlione, M., Mojica, WA., Suttorp, MJ. (2003), Efficacy and Safety of Ephedra and Ephedrine for Weight Loss and Athletic Performance: A Meta-Analysis. JAMA, 289, 1537-1545.

102. Singh, Y.N. (1983), Effects of Kava on Neuromuscular Transmission and Muscle Contractility, J. Etnopharmacol, 7, 267-276.

103. Soulimani, Rachid, Younos, C., Jarmouni, S., Bousta,D., Misslin, R., Mortier. F. (1997). Behavioural Effects of Passiflora incarnata L. and its Indole Alkaloid and Flavonoid Derivatives and Maltol in The Mouse, Journal of Ethnopharmacology, 57, (1), 11-20.

104. Stasio, M.J., Curry, K., Sutton-Skinner, K.M. ve Glassman, D.M. (2008). Over the Counter Medication and Herbal or Dietary Supplement Use in College: Dose Frequency and Relationship to Self-Reported Distress, Journal of American College Health, 56,535-547.

105. Süzer, Ö. (2005). Süzer Farmakoloji, 3. Baskı, İstanbul, Klinisyen Tıp Kitabevleri.

106. Tansı, S., Özgüven, M. (1995), Farklı Ekolojilerde Limon otu (Melissa officinalis)’nun Uygun Çoğaltma Tekniklerinin Belirlenmesi, Çukurova Üniv. Zir. Fak. Derg., 10 (2), 33-42.

107. Tisserand, R., Balacs, T. (1999), Essential Oil Safety. A Guide for Health Care Profesionals. Harcourt, Glasgow.


108. Tulunay, M., Aypak, C., Yıkılkan, H. ve Gorpelioğlu, S. (2015). Herbal Medicine Use Among Patients With Chronic Diseases, Journal of Intercultural Ethnopharmacology, 4,217-220.

109. Türkçapar, H. (2004), Anksiyete Bozukluğu ve Depresyonun Tanısal İlişkileri, Klinik Psikiyatri, Ek 4, 12-16.

110. Türköz, S. (1994). Passiflora L. Türlerinin Kimyasal Bileşimi ve Tedavide Kullanımı,FABAD Farmasötik Bilimler Dergisi, 19, 79-84.

111. Tyler V.E., Brady, L.R., Robbers, J.E. (1976), Pharmacognosy, 7th ed., Lea&Febiger, Philadelphia PA.

112. Uzun, M.B., Aykaç, G. ve Özçelikay, G. (2014). Bitkisel Ürünlerin Yanlış Kullanımı ve Zararları, Lokman Hekim Journal, 4(3),1-5.

113. Üstün, Ç. (1998). Santral Sinir Sistemine Etkili Tıbbi Bitkilerin Tarihsel Süreç İçinde ve Günümüz Tedavisindeki Yeri. Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Deontoloji ve Tıp Tarihi Programı, İzmir, s. 15-36.

114. Varel, M. (2003), Valeriana officinalis, Kedi otu. Tedavide Kullanılan Bitkiler ‘FFD Monografları. Ed. Prof. Dr. L. Ömür Demirezer., Nobel Tıp Kitabevleri, ISBN:975-567-045-4, s.295-302.

115. Van Breemen, RB., Fong, HH., Farnsworth, NR. (2008), Ensuring The Safety of Botanical Dietary Supplements, Am J Clin Nutr, 87, 5095-135.

116. Walker, L., Sirvent, T., Gibson, D. ve Vance, N. (2001). Regional Differences in Hypericin and Pseudohypericin Concentrations and Five Morphological Traits Among Hypericum perforatum Plants in the Northwestern United States. Canadian Journal of Botany, 79 (10), 1248-1255.

117. Werneke, U., Turner, T., Priebe, S. (2006), Complementary Medicines in Psychiatry, Br J Psychiatry, 188, 109-121.

118. WHO, 2002. WHO Traditional Medicine Strategy 2002–2005. Geneva: 119. WHO, 2013. World Health Organization [Internet]. Guidelines on Developing

Consumer Information on Proper Use ofTraditional, Complementary and Alternative Medicine. http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s5525e/s5525e.pdf. (Erişim: 04.03.2013)

120. WHO Monographs, (2002), Monographs on Selected Medicinal Plants, Vol.2, Geneva.

121. Willcox, M.L. ve BODEKER, G. (2004). Traditional Herbal Medicines for Malaria. BMJ, 329, 11569.

122. Woelk, H., Schläfke, S. (2010), A Multi-Center, Double-Blind, Randomised Study of The Lavender Oil Preparation Silexan in Comparison to Lorazepam for Generalized Anxiety Disorder, Phytomedicine, 17, 94-99.

123. Yeşilada, E. (2012). Ottan Fitofarmasötiğe; Güncel Fitoterapi, Mised. Mayıs 2012; 27-28, 6-10

124. Yozgatlı, B. (2011). Anksiyete ve Depresyon Tedavisinde Kullanılan Bitkisel Ürünlerin Araştırılması (Yayımlanmamış Bitirme Ödevi) T.C. Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakognozi Anabilim Dalı, Kayseri.

125. Zeybek, N., Zeybek, U. (1994), Farmasötik Botanik. Kapalı Tohumlu Bitkiler (Angiospermae) Sistematiği ve Önemli Maddeleri, Ege Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yayınları No:2, s. 368, Bornova-İzmir.

http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s5525e/s5525e.pdf.%20(Erişim


231

CYP2A13 POLİMORFİZMLERİ VE NİKOTİN BAĞIMLILIĞINA DUYARLILIĞI: GENETİK BİR

İLİŞKİLENDİRME VE BİR SİLİKO ANALİZİ

Sacide PEHLİVAN 1 , Mehmet Atilla UYSAL 2 , Tulin CAGATAY 3 Hayriye Şentürk ÇİFTÇİ 4 ,

Mustafa PEHLİVAN 5 , Sadrettin PENCE 6

BÖLÜM

18

1 Department of Medical Biology, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine,

Istanbul, Turkey. 2 Department of Chest Diseases, Health Sciences University, Yedikule Hospital for

Chest Diseases and Thoracic Surgery, Istanbul, Turkey. 3 Department of Chest Diseases, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine,

Istanbul, Turkey 4 Department of Medical Biology, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine,

Istanbul, Turkey. 5 Department of Hematology, Gaziantep University, Faculty of Medicine, Gaziantep,

Turkey. 6 Department of Molecular Medicine, Istanbul University, Aziz Sancar Instutute,

Istanbul, Turkey


Sacide PEHLİVAN, M. Atilla UYSAL, Tülin CAGATAY, Hayriye Ş. ÇİFTÇİ, Mustafa PEHLİVAN, Sadrettin PENCE 233

Sigara bağımlılığı zararlı sağlık sonuçları olan, dünya genelinde bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) verilerine göre; dünyada 1,2 milyardan fazla insan sigara içmektedir ve bunların % 80’inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Tütün kullanımı dünya çapında ciddi sağlık sorunlarına neden olur. Dünyada önlenebilir ölümlerin önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir ve solunum problemleri, kardiyovasküler rahatsızlıklar ve kanserler gibi çeşitli hastalık risklerinin artması ile ilişkilidir. Bu bağımlılık davranışı, her yıl dünya çapında yaklaşık 6 milyon ölümden doğrudan sorumludur ve ikinci el pasif sigara içimi nedeniyle 600 binden fazla ölüme sebep olmaktadır. Sigaranın sebep olduğu ölümlerin 2030 senesinde 8,3 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Sigara içimi yalnızca belirli hastalık ve durumların bir nedeni değil, aynı zamanda yaşam kalitesinin de düşmesine sebep olan bir faktördür (1,2). Nikotin, sigara dumanının bağımlılığa sebep olan ana bileşenidir. Nikotin'in kullanıcı üzerindeki etkisi, nikotinin vücuda nasıl girdiğine bağlı olarak değişir. İnsanlar yüzyıllardır tütünü çeşitli şekillerde kullanmışlardır. Tarihsel olarak, tütün çoğunlukla çiğnenmiş ya da borular içinde tütsülenmiştir. Günümüzde, tütün kullanmanın en yaygın şekli sigaradır. Nikotinin sigara dumanı yoluyla alınması nikotinin kan dolaşımına girmesinin en hızlı yoludur ve bağımlılık yapma potansiyelini arttırır. Ayrıca sigara dumanında bulunan diğer kimyasal maddeler de nikotini etkisini güçlendirmektedir (3,4).

Sigara bağımlılığı; nörobiyolojik, psikolojik, çevresel ve genetik faktörlerin katkıda bulunduğu karmaşık bir davranışsal fenotiptir. Sigara içme (sigaraya başlamaya) eğilimine neden olan faktörler ile alışkanlık edinildikten sonra bağımlılık derecesine (alışkanlıktan bağımlılığa geçiş) etki eden faktörleri ayırt etmek önemlidir. Genetik faktörlerin sigaraya başlamada ve sigara bağımlılığının gelişmesinde önemli payı vardır. Kültürel algılamalar ve ekonomi, düşük sosyoekonomik statü, akran sigara içimi ve gebelik sırasında maternal sigara içme gibi tütüne bağımlılık üzerindeki çevresel etkiler iyi belgelendirilmiştir (5,6).

Nikotin, sigara dumanındaki bağımlılık yapıcı temel kimyasaldır; sürekli ve dürtüsel (compulsive) sigara kullanımına sebep olur. Nikotinin alınma yolu, emilim ve beyne ulaşma hızı üzerinde etkilidir ve nikotinin bağımlılık yapma kapasitesini belirlemektedir. Sigara içme, çok etkili bir nikotin alma şeklidir. Sigara içimi sırasında, nikotin akciğerler vasıtasıyla kan dolaşımına hızla girer, teneffüs edildikten saniyeler sonra beyne ulaşır. Buna karşın, çeşitli nikotin yerine koyma tedavilerinde, nikotin çok daha yavaş iletilir. Ayrıca soluma yoluyla (inhalasyon) alınan maddeler intestinal ve hepatik metabolizmadan kaçmış olurlar. Emiliminin ve beyne girişinin hızlı olması imaddenin etkisini arttırır. Nikotinin emilimi ve böbrekten atılımı yüksek oranda pH’ya bağlıdır. Nikotin yüksek (alkalin) pH'da lipoprotein zarlardan daha kolay geçebilmektedir. Sigara içmek yoluyla akciğerlerden hızla emilebilir çünkü alveollerin ve küçük hava kanallarının geniş yüzey alanı ve nikotinin uygun pH'ya sahip pulmoner sıvıda çözülmesi nikotin emilimini kolaylaştırmaktadır. Benzer şekilde, ağız yoluyla alınan ürünlerdeki nikotin alkalin pH’ya sahip ağız mukozasından kolaylıkla ancak daha yavaş emilebilir. Buna ek olarak, nikotin, alkalin pH'sı ve geniş yüzey alanı


nedeniyle, ince bağırsaktan iyi emilebilirken, asidik ortamından dolayı, mideden az emilebilmektedir. Akran etkisi ve reklam gibi çevresel faktörler sigara içilmesine katkıda bulunsa da, sigara kullanımının devam etmesinin önemli belirleyicisi nikotin bağımlılığıdır (5-7).

Nikotin bağımlılığının karmaşık multifaktöriyel bir bozukluk olduğunu vurgulamak önemlidir. Sigara içenler gün boyu nikotin geri çekilme semptomlarından korunma (negatif pekiştirici) ve sigara içmenin verdiği keyif ve ödül hissini sürdürmek (pozitif pekiştirici) için kan nikotin seviyesini korumak amacıyla sigara içmeye devam ederler. İnsanlarda tütünlerden alınan nikotin uyarılmaya ve keyif hissine yol açar, stres ve anksiyeteyi azaltır. Sigara içenler, nikotin kullanmakla uyarılma düzeyini hafifletme ve günlük hayatta ruh halini kontrol etme gibi sebeplerden dolayı sigarayla ilgilenirler. Sigara içmek konsantrasyonu, tepki süresini ve belirli görevlerde performansı geliştirebilir. Nikotini bırakmak, anksiyete ve artan stres algısı gibi olumsuz duygu halleri ile ilişkilidir ve bu uyarıcılar tütün kullanımına tekrar başlamaya yönelik güçlü uyarıcılar olarak görülebilir. Bir kişi sigara içmeyi bıraktığında, nikotin yoksunluğu semptomları ortaya çıkar. Bu semptomlar arasında asabiyet, depresif ruh hali, huzursuzluk, anksiyete, aile ve arkadaşlarla anlaşmada zorluklar, konsantrasyon güçlüğü, açlığın ve yemek yemenin artması, insomnia ve aşırı tütün isteği yer alır (6,7). Nikotin bağımlılığının ve sigara içme davranışının genetiği çalışmaları tartışmalı çalışmalardır, çünkü sigara içmek gibi karmaşık davranışlar çoklu genlerin yanı sıra çevresel faktörler tarafından da belirlenir ve incelenebilen, farklı genetik temellere sahip olabilecek birçok farklı bağımlılık fenotipi vardır. Genetik faktörlerin sigara içmeye başlama, sigara içme şiddeti ve bırakma üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. Nikotin bağımlılığındaki farklılıkların yaklaşık %50’si genetik faktörlerle açıklanmaktadır. Gen polimorfizmleri ve genomdaki mutasyonlar nikotinin bilişsel etkilerini hafifletebilir. En nihayetinde, genetik çalışmalar sigaraya başlama ve içmeyi sürdürme ile ilgili bireysel farklılıkların nörobiyolojik mekanizmalarını daha iyi karakterize edebilecek potansiyele sahiptir (7-9).

CYP2A13 geni, CYP2A alt-gen ailesi içinde yer alan, amino asit dizi benzerliği %94 olmasına karşın substrat metabolizmasında farklılık gösteren ve nikotin detoksifikasyonunda (ör: CYP2A6 % 80 elimine eden) rolleri olduğu önemli bildirilen genler arasında yer alır. CYP2A13 geni 19 nolu kromozomun q kolu 13.2 bölgesinde lokalize olup yaklaşık olarak 11.000 baz çifti uzunluğundadır (10) (Şekil 1). Genin kodladığı proteinin görevleri arasında; demir iyonu bağlama, coumarin 7-hikroksilaz aktivitesi, arachidonic asit epoksigenaz aktivitesi, sterois hikroksilaz aktivitesi ve oksidoredüktaz aktivitesi yer almaktadır. CYP2A13’ün nikotin'den kotinin'e katalizde de aldehit oksidazile birlikte görev aldığı bildirilmiştir. (Şekil 2) (8). CYP2A13 proteinin hücrede en yüksek oranda endoplasmik retikulumda yar aldığı ve güçlü bir şekilde 6 proteinle işbirliği halinde bulunduğu gösterilmiştir (Şekil 3) (11,12).


Şekil 1. CYP2A13 geninin lokalizasyonu (10).

Şekil 2. CYP2A13 ve aldehit oksidaz tarafından katalize edilen nikotin'den kotinin'e çevrimi (9).

Şekil 3. CYP2A13 gen proteinin hücrede lokalizasyonu ve güçlü etkileşimde bulunduğu proteinler (10).

CYP2A13'un patofizyolojik rolleri hakkında bilgi edinmek için;

CYP2A13’nun ekspresyon düzenlenmesini (eQTL etkileri ve mikro RNA’lar ”miRNA’lar”) ile CYP2A13 ve bu geni hedefleyen miRNA’larin polimorfizmlerinin ve CYP2A13 icin eQTL/meQTL etkisi gosteren polimofizmlerin hastalıklarla ilişkisi incelendi (11). CYP2A13 geni ile diğer hangi genlerin korele olduğunu belirlemek için The CO-Regulation Database (CORD) (co-expression analysis) aracı kullanılarak CO-Regülasyon Veritabanı (CORD) oluşturuldu. Co-Regülasyon Veritabanı (CORD) ile CYP2A13 ile ortak eksprese olan 110 gen olduğunu gösterildi (P < 5E-07). CYP2A13 ile (CYP2A6/7) (chr19q13.2) genleri güçlü CO regüle genler olarak bulundu. Aynı zamanda ek olarak SPP2, ANGPTL3, OSTALPHA, FGB, MBL2, CYP3A4, LPA, APOF genleri güçlü CO regüle genler olarak dahil edildi (P < 5E-07). The


CO-Regulation Database (CORD) (co-expression analysis) analiz ile en yüksek derecede co-ekpresyon paterni karaciğer, plazma ve fetal karaciğerde belirlendi. CYP2A13’ü hedefleyen miRNA'ları listesini (http://www.targetscan.org) Target Scan kullanarak belirledik. Context++score değerleri -0.30 veya daha düşük (< -0.30) olanlar alındı. 21 tane miRNA tanımlandı. Tablo 1’de context++ skoru en düşük 21 miRNA verilmiştir.

Tablo 1. CYP2A13’ü hedefleyen miRNA'lar

miRNA Conserved binding site for

CXCL10 Context ++ score for CXCL10

hsa-miR-1225-3p No -0.71 hsa-miR-6776-3p No -0.56 hsa-miR-6756-3p No -0.54

hsa-miR-3127 No -0.52 hsa-miR-558 No -0.49

hsa-miR-7111-3p No -0.47 hsa-miR-6734 No -0.43

hsa-miR-7108-3p No -0.32 hsa-miR-1913 No -0.35

hsa-miR-324-3p No -0.34 hsa-miR-6850-3p No -0.33 hsa-miR-7108-3p No -0.35 hsa-miR-7108-3p No -0.41 hsa-miR-642a-5p No -0.45

hsa-miR-3182 No -0.34 hsa-miR-6756-3p No -0.36 hsa-miR-3127-3p No -0.36

hsa-miR-6769a-3p No -0.32 hsa-miR-6751-3p No -0.31 hsa-miR-5006-3p No -0.32 hsa-miR-4755-5p No -0.31

Her bir miRNA'nın hedef genleri için [GSEA/MSigDB (gene set enrichment analysis)] aracı kullanılarak GSEA analizi yapıldı. Hangi fizyolojik yolakların CYP2A13 geninin yaptığı işlere karışmış olabileceği bulundu. GSEA/MSigDB analizi ile ortak ekpresse edilen bu gen setlerinin herhangi bir cevapla ilişki göstermedi. Birlikte ifade edilen gen seti, CYP2A13'ü hedefleyen herhangi bir miRNA'nın hedefleri ilişki göstermemiştir. Hedef genleri GSEA analizine tabi tutunca miRNA'ların CYP2A13 ekspresyonunun düzenlenmesinde önemli bir rol oynadığını düşündüren bir sonuç elde edilmedi. Genome-wide association studies (GWAS) veri tabanlarında her bir miRNA gen bölgesinden DNA dizilim polimorfizmlerinin hastalık birlikteliğinin incelenmesi sonucunda; [GRASP (disease associations of CXCL10 and miRNA region SNPs)] aracı kullanılarak nöro-davranış, biliş, epilepsi, ilaç cevabı, detoksifikasyon, infeksiyon, böbrek hastalıkları ile ilişkili bulundu (p<1E-04). CYP2A13 için kandaki eQTL [Blood eQTL Browser] gibi davranan SNP'ler (yaş ile ilişkili macular dejenerasyon, prostat kanseri ile


GWAS ilişkisi gösterdi (P<1E-04). CYP2A13 geni içindeki tek nükleotid polimorfizmler (SNP) otizim kardiyovasküler hastalık, lipidler GWAS ilişkisi gösterdi (P<1E-04). İlişkili SNP’ler rs12155172, rs305996 ve olarak bulundu.

Bu çalışmanın amacı, sigara bağımlısı (SB) olan ve bırakmak istemesine karşın bırakamayan bireyler ile sigara içmeyen ve içme arzusu duymayan (Sİ) bireyler arasında bu genlere ait varyantların dağılımını-ilişkisi olup olmadığını belirlemek ve elde edilen sonuçların in silico analizi ile genetik ilişkisini araştırmaktır.

Materyal ve Metod

Altmış 60 sigara içicisi (ND) (yaş ortalaması: 47 ± 13) ve sigara içmeyen 36 kişi (NK) (yaş ortalaması: 34 ± 12) dahil olmak üzere toplam 96 kişinin katıldığı bir vaka kontrol çalışması yapıldı. Tüm denekler, Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile İstanbul Tıp fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’ndan sağlandı. Tüm denekler yaş ve cinsiyet açısından eşleştirildi ve aynı süre içinde aynı kurumlardan alındı. ND'nin derecesi, Sigara İçme Ağırlığı İndeksi (HSI) ve Nikotin Bağımlılığı için Fagerström Testi (FTND) skorları ile değerlendirildi (13). Katılımcılar sigara içme öyküsü hakkında bir anket doldurdular ve günlük içilen sigaraları ile ilgili olarak sınıflandırıldılar. Her denek aşağıdaki üç kritere uyuyordu: 1) çalışma sırasında günde> 10 sigara içti, 2) sigara içimi geçmiş> 10 paket / yıl ve 3) ND için Fagerstrom Testinde 3 puan aldı. NK grubundaki denekler hayatlarında hiç sigara içmedi ve sigara içen aile bireyleri öyküsü yoktu. Bu çalışma protokolü Yerel Etik Komitesi tarafından onaylandı ve çalışmadaki tüm prosedürler Helsinki Deklarasyonuna uygun olarak yapıldı.

Altmış NB ve 36 NK olmak üzere toplam 96 bireyden alınan periferal kandan DNA ticari kit kullanılarak izole edildi ve miktarı belirlendi (Gene Mark, DP023P, ABD). “Primer-BLAST” programda tasarladığımız primerler kullanılarak CYP2A13 genine ait çoğalttığımız amplikonlar (Long distance PCR yaklaşık 11.000 bp) agaroz jel elektroforezi ile doğrulanmıştır. Yeni nesil dizileme (NGS) öncesi kütüphane hazırlanmasında “ NexteraXT Library preperation” kiti kullanılmış ve hazırlanan PCR ürünleri “Illimuna MiseqQ platformu” nda dizilenmiştir (Şekil 4). Biyoinformatik analiz kapsamında platformdan elde edilen “paired-end ham dizi” verileri kullanılmıştır. Analiz aşamalarında genler için “NC_000019.10” Ref-Seq dizisi kullanılmış ve her 2 gruptaki varyant genotip sayısı ile allel sıklığı (Variant yükü) belirlenmiştir. NGS metod sonuçları rastgele seçilen örneklerde Sanger metodu kullanılarak kontrol edilmiştir.

Tüm analizler ve hesaplamalar için SPSS 13.0 yazılım paketini (SPSS, Inc., Chicago, ILUSA) kullanılmıştır. Sürekli değişkenleri tanımlamak için ortalamalar ve standart sapmalar (SD), kategorik değişkenleri tanımlamak için yüzdeler kullanılmıştır.


Şekil 4. CYP2A13 geninin NGS analizine ait örnek fotoğraf.

Sonuçlar ve Tartışma

Nikotin bağımlılığı olan 60 hasta (NB) ve sigara içmeyen 36 sağlıklı kontrol (NK) olgu kontrol çalışmasına dahil edildi. Ortalama yaş ND için 47 ± 13, NS için 34 ± 12 idi. Çalışılan polimorfizmler, NGS kullanılarak genotiplendirildi. CYP2A13 geni için 11 farklı gen varyantı bulundu (Tablo 2). Del-T T/C variantının henüz literatürde rs-kodu mevcut değildi. CYP2A13'ün genotip ve alel sıklığı NB ve NK grubu ile karşılaştırılırken, NB grubunda tüm değişkenlerin arttığı ve bireylerde heterozigot olarak bulunduğu saptandı. CYP2A13 gen varyantları NB ve NK grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı değildi.


Tablo 2. CYP2A13 genine ait belirlenen varyantlar.

CYP2A13 variantları

Variant tipleri Sigara içmeyen grup (NK)

Sigara bağımlı grup (NB)

p

rs8192784 missense variant 4 5 NS

rs8192789 missense variant 4 5 NS rs200023795 3_prime_UTR_variant 1 - NS

rs115698903 missense variant - 1 NS rs182870909 intron variant - 1 NS

rs72552266 stop gained-nonsense - 2 NS rs147780705 sinonim variant - 1 NS

rs141107958 sinonim variant - 1 NS rs67027422 sinonim variant - 1 NS

rs150776698 intron variant - 1 NS

Del T T/C missense variant - 1 NS

NS: Non significant relation-Anlamlı bir ilişki yok.

CYP2A13 geninde saptadığımız rs numaraları belirli 10 farklı variant tipi, HaploReg4 (Tablo 3) ile rSNPBase ve rVarBase (Tablo 4) web tabanında araştırıldığında; hem miRNA/distal/miRNA binding protein regülasyonu ile eQTL ilişkilerinin olmadığı hem de related regulatory element / target genes ile associated traits ilişkilerinin bulunmadığı saptandı (14-16).

Tablo 3. CYP2A13 variantlarının HaploReg4 web tabanındaki analiz özeti.

Kromozom pozisyonu (hg38)

Variant kodu

Nükleotit değişimi

siPhy Cons

Promotor histon marks

Enhancer histon marks

DNAse

Protein bounds

Motif changed

dbSNP func annot

19 -41088545

rs8192784

G - A

+

-

-

-

-

5 altered motif

missense

19 -41091846

rs8192789

C - T

+

-

IPSC

-

-

Znf143

missense

19 -41095947

rs200023795

G - T

-

IPSC

IPSC, PLCNT, BLD

5 tissues

E2F6, MAX

-

3’-UTR

19 -41095744

rs115698903

A - C

+

IPSC, BLD

IPSC, PLCNT

-

-

18 altered motifs

missense

19 -41095744

rs182870909

T - C

-

IPSC, BLD

IPSC, PLCNT

-

-

18 altered motifs

missense

19 - 1089049

rs72552266

C - T

-

-

-

-

-

CHD2, SRF

Stop gained - nonsense

19 -41090546 rs147780705

G - C

+

ESC, IPSC

ESC

IPSC

-

Egr-1, HNF4, Znf143

synonymous

19 -41088537 rs141107958

A - T

+

-

-

-

-

Smad3

synonymous

19 -41088994 rs67027422

C - T

+

-

-

-

-

RREB, Sin3Ak-20

synonymous

19 -41094468 rs150776698

C - T

BDP1

intronic

*İngilizce bazı kelimeler web tabanındaki gibi tabloya konmuştur. Çünkü tam Türkçe karşılığı bulunamamıştır.


Tablo 4. CYP2A13 variantlarının rSNPBase ve rVarBase web tabanındaki analizlerinin özeti.

rVarBase

rSNPBase

Kromozom pozisyonu

Chromatin state Extended variants

SNP_ID rSNP LD-proxy of rSNP (r20.8

Proksimal regülasyon

Chr19: 41594450-41594451

Weak transcription

LD-proxies of rSNP Overlapped rCNV

rs8192784

Yes

Yes

No

Chr19: 41597751-41597752

Bivalent Enhancer

LD-proxies of rSNP Overlapped rCNV

rs8192789

Yes

Yes

No

Chr19: 41601852-41601853

Active TSS Enhancers

Overlapped CNV

rs200023795

Yes

No

Yes

Chr19: 41600311-41600312

Weak transcription

Weak transcirption

rs11568903

Yes

No

No

Chr19: 41601649-41601650

Active TSS Enhancers Flanking Active TSS

Overlapped CNV

rs182870909

Yes

No

No

Chr19: 41594954-41594955

Weak transcription

Overlapped CNV

rs72552266

Yes

No

No

Chr19: 41596451-41596452

Bivalent/Poised TSS Flanking Bivalent TSS/Enh Bivalent Enhancer

Overlapped CNV

rs147780705

Yes

No

No

Chr19: 41594442-41594443

Weak transcription

Overlapped CNV

rs141107958

Yes

No

No

Chr19: 41594899-41594900

Weak transcription

Overlapped CNV

rs67027422

Yes

No

No

Chr19: 41600373-41600374

Weak transcription

Overlapped CNV

rs150776698

Yes

No

No

*İngilizce bazı kelimeler web tabanındaki gibi tabloya konmuştur. Çünkü tam Türkçe karşılığı bulunamamıştır.


Çalışmada bulunan 11 farklı gen varyantlarının Genome-wide association studies (GWAS) veri tabanlarında (rs8192784, rs8192789, rs200023795, rs115698903, rs182870909, rs72552266, rs147780705, rs141107958, rs67027422, rs150776698, Del T - T/C) sigara bağımlılığında GWAS ilişkisi göstermedi.

Verde ve ark. Sigara ile ilişkili genlerin saptandığı GWAS çalışmalarında ilişkili gen olarak CYP2A13’ü belirlemiş ve bizimde bu çalışmada belirlediğimiz rs8192789 (missense variant) ile rs72552266 (nonsense variant-stop gained) varyantlarını tanımlamıştır (4). Özellikte rs72552266 varyantı ile sigara bağımlılığı arasında bizim 2 örnekte heterozigot olarak tanımladığımız varyant sonucu, Verde ve ark. çalışmasını destekler nitelikte olmakla beraber az örnekte belirlenmesi istatistiki olarak bir anlamlılık olmadığını göstermiştir (Tablo 2).

Sigara bağımlılığı hem kullanana hem de kullananın çevresine zarar vermesi açısından önemlidir. Şizofreni hastaları yüksek oranda sigara kullanmakta ve sedatif etkisinden dolayı da bu kullanım oranının 4-5 kat daha fazla olarak bildirilmiştir. Ancak Kim ve ark. yaptıkları “ Psikozlu Hastalarda Fiziksel Sağlık Okuryazarlığı ve Sağlıkla İlgili Davranışlar” adlı çalışmalarında, psikoz hastaları daha düşük seviyede fiziksel hastalık bilgisi ve anlayış eksikliği varlığını gösterdi ve düşük bilgi düzeyi sağlıkla ilgili kötü davranışlarla ilişkilendirildi (17). Literatür taramasında (6 Mayıs 2019 itibarı ile) CYP2A13 ile şizofreni hastalarında yapılmış bir çalışmanın olmadığı gözlendi.

Sonuç olarak, CYP2A13'ün bu çalışma ile belirlenmiş variantların 2 tanesi Türk popülasyonunda sigara bağımlılarında gösterilerek literatüre katkı sağlanmış ancak gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Bununla birlikte, daha kapsamlı sonuçlar elde etmek için daha büyük örneklem büyüklüğü ve farklı etnik kökenli bağımlılarda CYP2A13 geninin hem genetik hemde epigenetik analizleri ile daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Acknowledgement:

This study was supported by Istanbul University BAP-ONAP (47815) program.


Kaynaklar

1. Calikoglu EO, Koyceğiz E. Tobacco control policies in Turkey in term of MPOWER. EurosianJ Med, 2019; 51(1): 80-84.

2. Ho MK, Tyndale RF. Overview of the pharmacogenomics of cigarette smoking. Pharmacogenomics J. 2007;7(2):81-98.

3. Arinami T, Ishiguro H, Onaivi ES. Polymorphisms in genes involved in neurotransmission in relation to smoking. Eur J Pharmacol, 2000; 410(2-3): 215-226.

4. Verde Z, Santiago C, Gonzalez-Moro JMR, et al. “Smoking genes”: A genetic association study. PLoS ONE, 2011; 6(10): 1-6.

5. Sever Ü. Sigara bağımlılığında rolü olan dopaminerjik ve serotenerjik genlerin DNA, RNA ile epigenetik düzeyinde araştırılması, 2017.

6. Ashok AH, Mizuno Y, Howes OD. Tobacco smoking and dopaminergic function in humans: a meta-analysis of molecular imaging studies. Psycopharmacology, 2019 Mar 18; doi: 10.1007/s00213-019-05196-1.

7. Bao Z, He XY, Ding X, et al. Metabolism of nicotine and cotinine by human cytochrome P450 2A13. Drug Metab Dispos, 2005; 33:258-261.

8. Kumondai M, Hosono H, Maekawa M, et al. Functional characterization of 9 CYP2A13 alleleic variants by assessment of nicotine C-oxidation and coumarin 7-hydroxylation. Drug Metab & Pharmacokinetic, 2018; 33: 82-89.

9. Okamatsu G, Komatsu T, Kubota A, etal. Identification and functional characterization of novel feline cytochrome P450 2A. Xenobiotica, 2015; 45(6): 503-510.

10. https://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=CYP2A6&keywords= CYP2A13.

11. http://www.targetscan.org/cgi-bin/targetscan/vert_72/view_gene.cgi? CYP2A13

12. Ji M, Zhang Y, Li N, et al. Nicotine Component of Cigarette Smoke Extract (CSE) Decreases the Cytotoxicity of CSE in BEAS-2B Cells Stably Expressing Human Cytochrome P450 2A13. Int J Environ Res Public Health, 2017; 14(10): E1221. doi: 10.3390/ijerph14101221.

13. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, et al. The fagerstrom test for nicotine dependence: A revision of the Fagerstrom tolerance questionnaire. Br J Addict, 1991; 86: 1119-1127.

14. http://rsnp.psych.ac.cn/quickSearch.do 15. http://rv.psych.ac.cn/quickSearch.do?keyword=rs72552266&submit=Search 16. https://pubs.broadinstitute.org/mammals/haploreg/haploreg.php 17. Kim SW, Park WY, Jhon M, et al. Physical health literacy and health-related

behaviora in patients with psychosis. Clin Psychopharmacology and Neuroscience 2019;17(2):279-287.

https://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene

http://rsnp.psych.ac.cn/quickSearch.do

http://rv.psych.ac.cn/quickSearch.do?keyword=rs72552266&submit=Search

https://pubs.broadinstitute.org/mammals/haploreg/haploreg.php

243

ÇOCUKLARA TUVALET ALIŞKANLIĞI KAZANDIRMA DİKKAT EDİLECEK UNSURLAR:

LİTERATÜR İNCELEMESİ

Ayşe Sonay TÜRKMEN 1 , Saniye TEZE 2

BÖLÜM

19

1 Doç.Dr. Karamanoğlu Mehmetbey Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi. 2 Dr. Öğr. Üyesi Karamanoğlu Mehmetbey Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi.


Ayşe Sonay TÜRKMEN, Saniye TEZE 245

1. GİRİŞ

Erken çocukluk döneminin en zorlu gelişim aşamalarından biri olan (Nunen ve ark., 2015) tuvalet eğitimi; çocuğun uyanık ya da uyku dönemlerinde idrarını ve dışkısını kontrol edebilmesi, tuvalet ihtiyacı duyduğunda yardımsız ya da hatırlatılmadan tuvaletini fark edip ihtiyacını gidermesi olarak tanımlanmaktadır (Evliyaoğlu, 2010). Buna göre tuvalet eğitimi döneminin mesane ve bağırsak gelişim süreci ile yakından ilişkili olduğu söylenebilir (Gilbert, 2013).

Her toplumun kendi içerisinde barındırdığı normlar ve değerler vardır. Her bireyin olduğu gibi çocukların da toplumun bu normlarına uyması, özerklik ve öz saygı kazanma gerekir. Bunun için bireysellik yolunda atılan ilk adımlardan biri olan tuvalet eğitiminin de başarıyla tamamlanması gerektiği bildirilmektedir (Nunen ve ark., 2015). Tuvalet eğitiminin başarı ile sonuçlanması için bazı unsurlara dikkat edilmesi gerekir. Bu unsurlar;

- Eğitime başlama zamanı

- Eğitim veren kişiye duyulan güven ve etkili iletişim

- Eğitim sırasında çocuğun gereksinimleri

1.1. Tuvalet Eğitimine Başlama Zamanı

Stres ve endişeye neden olan tuvalet eğitimine ne zaman başlanacağı konusunda bir karışıklık var (Kaerts ve ark., 2012). Tuvalet eğitimine başlama zamanı bireysel farklılıklar göstermekle birlikte kısaca çocuğun eğitime hazır olduğu zaman olarak tanımlanabilir (Gilbert, 2013).

Jane (2013)’e göre çocuğun tuvalet eğitimine hazır olduğunu gösteren belirtiler;

- “Kendim yapabilirim” cümlesini daha sık kullanması (bağımsızlığın arttığını gösterir)

- Düzenli mesane hareketlerinin varlığı,

- Pantolonunu çıkarıp oturabilme becerisini kazanmış olması,

- Ebeveyni tuvalete gittiğinde daha ilgili davranması ve hareketlerini taklit etmesi,

- Lazımlığa kadar yürüyüp oturabilecek kadar fiziksel açıdan gelişmiş olması,

- Çiş ve kakanın ne olduğunu bilmesi,

- Bezinin normalden daha uzun kuru kalması,

- Söyleneni anlaması ve basit talimatlara uyması,

- Tuvalete gitmesi gerektiğinde yüz ifadesi ve davranışları ile belli etmesi,


- Altını ıslattığında rahatsız olması,

- Çişini her yaptığında bezini çıkartması.

Hazırlık işaretine bağlı olarak, tuvalet eğitimine başlama zamanı çok farklı olabilir (Kaerts ve ark., 2012). Tuvalet alışkanlığına dair ilk işaret, çocuğun gece rahatlıkla kakasını tutabilmesidir. Çünkü kaslar, içeridekini dışarıya atabilecek kadar genişlemişlerdir. Eğitime başlamak için gündüz iki saat boyunca kuru kalması gerekir. Yani çocuk tarafından mesane kaslarının esnetilmeye başlanması gerekir. Gün boyunca 15 dakikalık aralıklarla çocuk kontrol edilir ve daha az emici bezleri tercih etmek gerekir (Stavinoha and Au, 2013).

Çocuklar 15. aydan sonra kıyafetinin ya da bezinin ıslak olduğunu fark etmeye başlar (Yavuzer, 2014a). Çişini ya da kakasını yaptığını anlaması ise 18-24 aylar arasında ya da daha sonra başlayabilir. Literatürde, bir çocuğun 18 aydan önce mesane ve bağırsak kaslarını bilinçli kullanamayacağı belirtilmektedir (Özmert, 2006; Gilbert, 2013; Yavuzer, 2014a). Mesane ve karaciğer uzmanlarına göre sağlıklı bir çocuğun mesane kapasitesi 2-3 yaş arasında gelişmektedir (Gilbert, 2013). Tuvalet eğitimine başlama yaşının değişebileceği düşünülen durumlardan bazıları prematürite ve perinatal sorunlardır. Ancak bu sorunların eğitime başlama yaşını etkilemediği de bildirilmiştir (Gilbert, 2013). Buna göre eğitime başlama zamanı 15-36 ay arasında değişebilir (Gilbert, 2013; Güneş, 2014; Yavuzer, 2014a).

Çocukta tuvalet eğitimine başlama belirtilerinden herhangi biri görülmüyorsa eğitime başlanmamalıdır. Tuvalet eğitimini erken dönemde vermenin sakıncaları olabilir (Uysal, 2007). Çocuğa tuvalet alışkanlığını erken dönemde kazandırmaya çalışmak başarısızlıkla sonuçlanacağı gibi uzun süre yaşanabilecek korku gibi olumsuz duygulara da yol açabilir (Paktuna-Keskin, 2011). Bazı pediatri hekimleri tuvalet eğitimi ile ilgili “eğitimine iki yaşında başlarsanız üç yaşında tamamlarsınız; üç yaşında başlarsanız üç yaşında tamamlarsınız” demektedirler (Gilbert, 2013).

Tuvalet eğitimine başlama zamanı cinsiyete göre de değişmektedir (Gilbert, 2013; Özmert, 2006). Erkek çocuklar mesane ve bağırsaklarını kontrol etme yeteneğinde daha yavaştır. Bu nedenle erkek çocuklarda tuvalet eğitimi daha geç başlayıp daha geç tamamlanmaktadır. Bu farklılığın sebepleri;

- Erkek çocukların sinir sisteminin daha geç olgunlaşması,

- Bakıcıları genelde kadın olduğu için kendilerine rol model bulamamaları ve

- Islaklık hissine karşı daha duyarsız olmaları sıralanabilir (Gilbert, 2013).

Eğitim süresi de çocuktan çocuğa farklılık göstermektedir. Çocuğun altının ıslak olduğunu anlaması ile altına kaçırmamak için çişini tutması gerektiğini anlaması arasında yaklaşık iki yıl gibi bir süre vardır. Eğer çocuk, eğitime başlamadan önce son aşamaya gelmişse tuvalet eğitimi daha kısa


sürebilir. Fakat zorlayarak kuruluk konusunda başarıya ulaşan ebeveyn için bu süre hem daha uzun hem de daha karmaşık ve zor geçmektedir. Bu nedenle eğitim süresi bir hafta olabileceği gibi birkaç ay da sürebilir (Gilbert, 2013). En yoğun çaba süresi en az 2-3 hafta olmalıdır. Bu 2-3 haftalık bir rutin anlamı taşır. Yani tatillerin olmadığı, arabada uzun süre geçirilmeyen, lokantada yemek yenmeyen, doğum günü partilerine gidilmeyen bir dönem olması önerilmektedir (Stavinoha and Au, 2013).

Tuvalet eğitimine başlandığı andan itibaren çocuğa bezin takılmaması gerekir. Eğer bez gündüz döneminde çıkarılıp geceleri takılırsa çocuk idrarını tutma ve bırakma dönemleri konusunda karar veremez ve istenmedik durumlar ortaya çıkabilir (Fidancı de ark., 2013).

Çocuğa tuvalet eğitimi boyunca yaklaşımlara dikkat edilmelidir. Cezalandırmacı yaklaşım yerine sevgi, ilgi hatta sabırla yaklaşılması gerekebilir. Çocuğun tuvaleti kullanmayı öğrenmesi bağımsızlık adına atılan ilk adımdır ve aile-çocuk ilişkisini büyük ölçüde etkiler. Ayrıca bu alışkanlığın olumlu şekilde kazandırılması çocuğun benlik saygısının gelişimine de destek olmaktadır. Benlik saygısının gelişmesi ile birlikte çocuk kişiler arası ilişkileri anlamakta, iletişime aktif katılmakta, davranışlarının toplum tarafından nasıl algılandığını görmekte ve bunlara karşı tepki oluşturabilmektedir. Çocuğun benlik saygısının geliştiği ve özerkliğini ilan ettiği bu dönemde kendi gücünün farkına varır ve herkesin bu gücü kabullenmesini bekler. Hem çocuğun hem de ebeveynlerin kendi sözünün üstünlüğünü göstermeye çalışması çocuk-ebeveyn çatışmalarına yol açar. Böyle bir durumda tuvalet eğitimi olumsuz etkilenir ve idrar ve/veya dışkı kaçırma gibi olumsuz davranışlara dönüşebilir. Hatta bazı çocuklarda fiziksel istismar ile bile sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle eğitim öncesinde hem çocuğun hem de ebeveynlerinin bu eğitime hazır olması beklenmelidir. Çocuğun tuvalet eğitimine hazır olduğunu gösteren belirtiler ortalama 18 ayda görülür (Özmert, 2006). Tuvalet eğitimi boyunca ebeveynlerin davranışlarına dikkat etmesi gerekir. Eğitim boyunca çocuk sadece külot giymeli ve sürekli olarak çocuğa tuvaletinin gelip gelmediği sorulmalıdır. Eğitim boyunca kaçırmalar mutlaka olacaktır. Bu dönemde çocuğa altını kirlettiği için kızılmamalıdır. İlk iki hafta sonunda çocuk oturağa oturmayı kabul etmemişse ve eğitimde hiçbir ilerleme gözlenmemişse eğitimin ertelenmelidir (Bolat Yılmaz, 2015).

Anaokuluna başlama yaşı gelene kadar çocukların idrar keseleri üzerinde gün boyu gerekli ve yeterli denetim kurabilecek düzeye ulaşmış olması beklenir. Bu dönemde idrarını tutamayan, bağırsaklarına egemen olamayan bir çocuk, giderek yoğunlaşan bir sosyal baskı altında kalacaktır. Bağırsak denetimi idrar kesesi denetiminden önce gelir. Gelişim genelde şu sırayı izler: geceleyin bağırsak denetimi, gün boyunca bağırsaklarını denetleyebilme, gün boyunca idrar kesesi denetimi, geceleri idrarını tutabilme. Bu sıra değişebilir, kimi çocuklar bağırsak ve idrar kesesi denetimine aynı anda ulaşabilir (Yavuzer, 2014a).

Tuvalet eğitimine başlama zamanı mevsimsel özelliklere göre de seçilebilmektedir. Ebeveynlerin ve uzmanların en çok tercih ettikleri aylar ilkbahar ve yaz aylarıdır. Bu ayların tercih edilme nedeni ise havaların daha


sıcak olması olarak gösterilmektedir. Havanın sıcak olması ile annelerin en çok yaşadığı korku olan çocuğun üşümesinin de önüne geçilmiş olmaktadır. Ayrıca sıcak havalarla birlikte çocuğun terlemeyle vücuttan attığı sıvı miktarı artmakta ve idrar torbası daha az zorlanmaktadır. Böylece hem anne hem de çocuk daha rahat edebilmektedir (Bülbül, 1997).

Tuvalet eğitimi sırasında kullanılan araçlardan biri de lazımlıktır. Lazımlık, çocuğun gelişimsel özelliklerine uygun seçilirse çocuk kendini aha güvende hissedecek ve eğitimin başarısını destekleyecektir. Lazımlık kullanımı için çocuğa biraz zaman tanınması gerekir. Ancak çocuk lazımlığı kesinlikle oyuncak olarak algılamamalıdır. Tuvalet eğitimi boyunca çocuğa kendinin çıkarabileceği iç çamaşırı giydirilmeli ve çamaşırını kendinin çıkarmasına izin verilmelidir (Bolat Yılmaz, 2015)

1.2. Eğitim Veren Kişiye Duyulan Güven Ve Etkili İletişim

Tuvalet eğitiminde çocukların bezden vazgeçmesi için ikna edilmesi önemlidir (Gilbert, 2013). Hiçbir açıklama yapılmadan sürekli “hayır” kelimesini duyan çocuklar limitleri zorlamak için istenmeyen davranışları sürekli olarak tekrar eder. Ortaya çıkan sıkıntılar arttıkça ebeveynlik yetkinliği ve ebeveyne olan güven azalabilir (Stavinoha and Au, 2013).

Ebeveynlerin tutum ve davranışları eğitimi ve çocuğu destekler nitelikte olmalıdır. Eğitim boyunca ebeveynler çocuğu cesaretlendirmelidir. Eğitime başlamadan önce çocuğun tuvaletin kullanım amacına yönelik ebeveynlerini gözlemlemesi, bu davranışın normal olduğunu algılaması da gerekebilmektedir. Yani ebeveynlerin rol model olması çocuğun tuvalet alışkanlığı kazanmasında destekleyici davranışlardandır (Fidancı ve ark., 2013).

Yetişkin her bireyin eğitim esnasında çocuğa söylediği kelimeler ve yaklaşımlar farklıdır. Bu durumda çocuğun kafası karışabilmektedir. Bu nedenle eğitimi veren kişi sayısının artması eğitimi olumsuz etkileyebilir. Bunun aksine eğitim boyunca çocukla ilgilenen kişinin tek olması eğitimin etkinliğini ve süresini olumlu yönde etkilemektedir (Bolat Yılmaz, 2015).

1.3. Eğitim Sırasında Çocuğun Gereksinimleri

Tuvalet eğitiminin hem çocuk hem de ebeveyn açısından başarı ile sonuçlanabilmesi için, çocuğun eğitime verdiği yanıtları iyi değerlendirmek gerekir (Gilbert, 2013). Çocuk için lazımlığa çiş ya da kaka yapmak oldukça karmaşık bir süreçtir (Güneş, 2014). Bu süreçte arkadaşlarından ya da aile büyüklerinden gördüğü baskı, çocuğa yarış içinde olduğunu hissettirebilir. Böyle hisseden çocuklara verilen eğitimin başarısız olma olasılığı daha yüksektir (Gilbert, 2013).

Tuvalet eğitiminin tamamlanması çocuğa yeni bir dünya açar. Tuvalet eğitimi akışkan bir süreçtir. Bazen de bu eğitim sırasında bazı saklı kişisel özellikler ortaya çıkabilir. Örneğin çok uyumlu bir çocuk, söz konusu tuvalet eğitimi olunca bedensel hareketlerde kontrolü ele almak isteyebilir. Bu


durum genellikle tuvalet eğitimine hazır olmamanın işaretidir. Eğer çocuk, önerilen taktikler karşısında direniyorsa, ebeveyn hemen geri çekilerek, çocuğun hazır olma durumunu, karakterini ve dış etkileri yeniden değerlendirmelidir. Unutulmamalıdır ki, ebeveyn, tuvalet eğitimini etkileyip yön verebilir ama kontrol edemez. Uzun cümlelerden ve tekrardan kaçınmalıdır (Stavinoha and Au, 2013).

Tuvalet eğitimi boyunca çocuğun cesaretlendirilmesi en önemli yaklaşımlardan biridir. Tuvaleti kullanmanın bireylerin temizliği açısından gerekli olduğu çocuğa anlatılmalıdır. Çocuğun tuvalette kendini rahat hissetmesi için ortam çocuğun seveceği şekilde eğlenceli hale dönüştürülebilir (Bolat Yılmaz, 2015).

2. TUVALET EĞİTİM TEKNİKLERİ

Literatür incelendiğinde farklı tuvalet eğitim teknikleri ile karşılaşılmaktadır. Brazelton’un “Çocuk Odaklı Eğitim Yöntemi”, Amerikan Pediatri Akademisi ve Kanada Pediatri Topluluğu’nun önerdiği tuvalet eğitimi yöntemidir (Deniz ve Görak 2018). Bu metod tuvalet eğitimine başlamak için santral sinir sisteminin miyelinizasyonunun tamamlanması gerektiğini savunur. Buna göre tuvalet eğitimi 12-18 ay arasında başlamalı, daha önce başlamamalıdır. Bu yönteme göre çocuk eğitimin merkezinde yer almalıdır. Yani eğitim çocuğun hazır oluşluk belirtileri görülmeden başlamamalıdır. Ayrıca eğitim yavaş yavaş ilerlemeli ve kesintiye uğramamalıdır. Yani eğitim süresince çocuk günlük rutinleri dışına çıkmamalıdır (Eren ve Oğuz, 2014).

2.1. Brazelton Çocuk Odaklı Tuvalet Eğitimi

Bu yöntemine göre;

- Çocuğun konuşması ve tuvalet eğitimi esnasında söylenen kelimeleri bilmesi,

- Yürüme becerisinin gelişmiş olması ve oturağına kadar rahat yürümesi,

- Sabahları bezi kuru olarak uyanması gerekir.

Eğitim sırasında;

- Baskıcı olunmamalıdır. Eğitim boyunca daima olumlu, doğal bir şekilde sürdürülmelidir. (Hockenbery ve Wilson 2013)

- Çocuğun mahremiyetine özen gösterilmelidir (Brazelton et al 1999)

- Bir oyuncak yardımı ile oturak kullanımı anlatılabilir.

- Çocuğa oturağın kendine ait olduğu hissettirilmeli, ayrıca iç çamaşırının büyümenin işareti olduğu ve onu özel kıldığı ifade edilmelidir.


- Başlangıçta çocuk oturağa giyinik olarak oturtulabilir (1-2 hafta). Daha sonra kullanımı kolay giysiler tercih edilmelidir.

- Ebeveynler tuvaleti kullanırken çocuğun gözlemlemesine izin verilebilir

- Ebeveynler, çocuk bezini kirlettiğinde çocuğun göreceği bir şekilde bezi oturağa boşaltarak tuvaletin kullanım amacını anlatabilir.

- Çocuk bunu anladığında günde birkaç kez oturağa oturtulabilir.

- Çocuk, oturağın kendine ait olduğu ve onu kendi başına kullanabileceğini bilmeli ve bu konuda ebeveynler çocuğu cesaretlendirmelidir

- Ardından çocuk alıştırma külotu kullanımına geçmelidir. Çocuğa külotun giyilmesi ve çıkarılması öğretilmelidir (Deniz ve Görak 2018).

2.2. Azrin ve Foxx Yöntemi “Bir Günde Tuvalet Eğitimi”

Bu yöntem 1973 yılında Azrin ve Foxx tarafından geliştirilmiştir. Brazelton’un yönteminin tersine bu yöntem ebeveyn odaklıdır ve belirli tuvalet bileşenlerini öğretir (Choby ve George, 2008). Yöntem zihinsel engelli, hastanede takip edilen çocukların tuvalet eğitimini kapsamaktadır. Gelişimsel olarak normal olan, ancak tuvalet eğitiminde zorlanan 34 çocuğa uygulanan yoğun bir program sonrasında çocukların ortalama 3,9 saat içinde tuvalet kontrolü sağladığı saptanmıştır. Ayrıca bu çocukların dört aylık takiplerinde de bulgularda farklılık gözlenmemiştir. Bu yöntem, başlangıçta mesane kontrolü için tasarlanmış olsa da sonrasında bağırsak kontrolü için de uygun olabileceği bulunmuştur (Deniz ve Görak 2018). Azrin-Foxx yöntemi ile yapılan bir kohort çalışmasında bu yöntemle eğitim verilen 25 ayın altındaki çocuklarda başarı oranı %74-100 olarak bulunmuştur (Butler, 1976). Ancak yöntem sıkı takip gerektirdiği için tercih edilme oranı daha düşüktür. Bu yöntemde duygusal yan etkiler ve öfke nöbetleri geçirebilmesi de yöntemin olumsuz özellikleri olarak belirtilmektedir (Deniz ve Görak, 2018).

Bu yöntemde çevre düzeni çok önemlidir. Çevrede dikkat edilecek hususlar;

- Çocuğun dikkatini dağıtacak eşyalar en az düzeye indirilmelidir.

- Çocuğun sevebileceği atıştırmalık ya da içecekler bulunmalıdır

- Oturakta toplama kabı olmalı ve çıkarılabilmelidir

- Altını ıslatan bir bebek aracılığı ile eğitim yapılmalıdır

- Çocuğun ıslak bez ve kuru bez arasındaki farkı anlaması için sık sık ( 3-5 dakika aralarla) bezinin kontrol edilmesi gerekir. Her kontrolde karşılaşılan kuru bez ödüllendirilmelidir.



- Çocuğun tuvalete çıkma isteğini arttırmak için sıvı alımı arttırılmalıdır.

- Çocuk kendi başına yapabileceği davranışlar (külotunu indirmesi, oturağa oturması gibi) konusunda cesaretlendirilmelidir.

- Oturağa idrarını ya da dışkısını yaptığında ödüllendirilir

- Oturağı çocuk boşaltabilir.

- Bu yöntemde oturağa oturma süresi başlangıçta 10 dakika kadar tutulmalıdır. Ancak başarılı olunan birkaç uygulamadan sonra bu süre kısaltılmalıdır.

- Çocuk oturağı kullanmayı öğrendikten sonra sadece başarılı olunan oturmalar tebrik edilir.

- Sonraki üç gün boyunca çocuğun külotu uyumadan ve yemekten önce kontrol edilmeli, kuru külot ödüllendirilir. Külotunda ıslaklık belirlenmişse çocuk altını kendi değiştirir (Eren ve Oğuz, 2014; Deniz ve Görak 2018).

Bu yöntem ceza yöntemi içerdiğinden önerilmemektedir.

2.3. Tuvalet Eğitiminde Kullanımı Yaygın Olmayan Yöntemler

2.3.1. Yardımlı Tuvalet Terbiyesi

Öncelikle çocuğun bakımını sağlayan kişi ilk birkaç gün çocuğu izler. Tuvalet alışkanlığında bir düzen saptandıktan sonra, çocuk tuvalet yapma işareti verdiği zaman “kol-içi” pozisyonunda tuvalete ya da oturağa götürülür. Bu pozisyonda çocuğun sırtı bakım veren kişinin göğsüne tamamen yaslanmalıdır (Bauer, 2006).

Bu yöntemde sonuç alma süresi ortalama birkaç aydır. İlk önce defekasyon kontrolü, ardından mesane kontrolü sağlanmaktadır. Bu yöntemin en büyük avantajı, anne (bakım veren) ile çocuk arasında yakın bir duygusal bağ kurulmasına neden olmasıdır. Çünkü alışkanlık kazanıncaya kadar çocuğun yakın takip edilmesi ve tuvalet yapma sırasında kucağa alınması gerekir. Çocuğun ileriki dönemde tuvalet alışkanlıkları oluşturması ve sonrasında bağımsız olarak tuvalet kullanabilme yetisini geliştirmesini kolaylaştırır (Sun ve Rugolotto 2004). Yöntemin olumsuz yönü katı kurallı ve uygulamasının zor olmasıdır (Sun ve Rugolotto, 2004, Vermandel ve ark., 2008).

2.3.2. Eliminasyon İletişimi

Bu yöntemde eğitim, bebek doğduktan sonraki birkaç hafta içinde başlar (Eren ve Oğuz, 2014). Anne veya bebeğin bakımından sorumlu kişi bebeğin verdiği idrar veya dışkı sinyallerine sesli yanıt verir. Bebek bu sesle gereksinimi arasında bir ilişki kurar. İlişki kurulduktan sonra bebek sesi


duyduğunda eliminasyonu gerçekleştirebileceği yerde olduğunu anlayacaktır. Yenidoğan bir bebek 10-20 dakikada bir idrarını yapmaktadır. Bağırsak alışkanlıkları ise bebekten bebeğe fark gösterir. Annenin zihninde bebeğin zamanlaması şekillendikçe yaklaşım kolaylaşır (Bauner, 2006). Ebeveynin içgüdüsel olarak bebeğin gereksiniminin olacağını hissetmesi de bu yöntemin bir parçasıdır (Eren ve Oğuz, 2014).

2.3.3. Diğer Yöntemler

Tuvalet eğitimine ilişkin başka yöntemler de bulunmaktadır. Sesli alarm sistemi bunlardan biridir (Van Laecke ve ark., 2006). Belçika’da, 39 sağlıklı yuva çocuğunda denenen bu yöntemde çocuklara ıslaklıkta çalacak alarmlı bezler takılmıştır. Alarm çaldığı anda bakımdan sorumlu kişi çocuğu tuvalete oturtmuş ve bu sırada olumlu pekiştirme teknikleri ile süreci açıklamıştır. Buna ek olarak, bir bez bebekle çocuklara tuvalete gitme süreci çocuklara anlatılmıştır. Alarmlı bez takan grupta tuvalet kontrolü diğer gruba göre belirgin olarak daha hızlı gelişmiştir (Vermandel ve ark., 2009).

2.4. Tuvalet Eğitimi Verilirken Dikkat Edilmesi Gerekenler

- Tuvalet eğitimine başlama zamanı bireysel farklılık göstermekte olup (Uysal, 2007) zamanından önce başlanmamalıdır (Paktuna Keskin, 2011).

- Tuvalet alışkanlığı kazandırmada ebeveynler cesaretlendirici ve özendirici bir tutum sergilemelidir (Bolat Yılmaz, 2015)

- Çocuğun gizliliğine de özen gösterilmelidir (Eren ve Oğuz, 2014)

- Tuvalet eğitimine başladıktan sonra çocuğa kesinlikle bez takılmamalıdır (Deniz ve Görak, 2018)

- İlkbahar ve yaz aylarında vücuttaki suyun bir kısmı terle atılması ve çocuğun mesanesinin onu zorlayacak kadar dolmaması nedeniyle tuvalet eğitiminin ilkbahar ve yaz aylarında verilmesi kısa zamanda başarıya ulaşır (Bolat Yılmaz, 2015).

Tuvalet eğitim teknikleri yıllar içinde değişikliğe uğramıştır. Eski dönemlerde anneler çocuklarına erken yaşta eğitime başlamakta idi. Çocuk oturmayı öğrenir öğrenmez, hatta daha da erken dönemde lazımlık üzerinde denge kurmayı öğrettikleri belirtilmektedir. Bu uygulamanın günümüzde bazı anneler tarafından hala uygulandığı düşünülmektedir. Anneler arasında çocuklarının erken dönemde kuru kalması bir onu meselesi, bez kullanmak ise tembellik göstergesi olarak değerlendirilmektedir (Gilbert, 2013).

Tuvalet eğitimi, yalnızca çocuğa yeni beceriler öğretmeyi içermez. Aynı zamanda çocuğun eski alışkanlıklarından da kurtulmasını içerir. Bu nedenle hem ebeveynler hem de çocuklar çaba sarf etmelidir. Sıkıntılı bir tuvalet eğitimi, çocuktaki kilometre taşlarına zarar verir ve sonunda gelişmede sorunlara yol açar. Çocukların tuvalet eğitimini öğrenebilecekleri kendilerine has doğal bir ritimleri vardır. İyi bir planlama ve çocuğa özel bir yaklaşım ile


kurulacak etkili bir iletişim, çocuğa gerekli olan alt yapıyı oluşturarak başarı şansını arttıracaktır. Ebeveyn tuvalet eğitiminin ne kadar süreceğini baştan planlayamaz. Planlama yapılması eğitimde başarısızlığa yol açabilir. Çünkü her çocuğun kendine özel farklı eğitim ihtiyacı ve kişiliği farklıdır (Stavinoha and Au, 2013)


KAYNAKLAR

1. Bauer, I. (2006). The Gentle Wisdom Of Natural Infant Hygiene; In “Looking To Other Cultures”. Salt Spring Island, Natural Wisdom Press. 34-5.

2. Bolat Yılmaz, E. (2015). 1-4 Yaş Arası Çocuğa Sahip Annelerin Tuvalet Eğitimi Kazandırma Konusunda Tutum ve Görüşlerinin İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü Eğitim Araştırmaları Dergisi. 1, 53-67.

3. Brazelton, T.B., Gorski, P.A., Stadtler, A.C. (1999). Toilet training methods, clinical interventions and recommendations. Pediatrics, 103, 1359-61.

4. Butler, J.F. (1976). The Toilet Training Success of Parents After Reading Toilet Training in Less Than a Day. Behavior Therapy. United States of America, Elsevier Inc. 2, 185-91.

5. Bülbül, Ü. G. (1997). Alt ıslatma sorunu olan çocuklar (1.Baskı). Ankara: Kök Yayıncılık

6. Choby BA , George S. (2008). Toilet training. Am Fam Physician, 1;78(9):1059-64.

7. Çavuşoğlu H. Çocuk Sağlığı Hemşireliği. Ankara, Sistem Ofset Basımevi, 2013, 89-90.

8. Deniz, Ç., Görak, G. (2018). Çocuklarda tuvalet eğitimi ve kullanılan yöntemler. G.O.P. Taksim E.A.H. JAREN, 4(1), 59-64.

9. Eren, T., Oğuz, F. (2014). Sağlıklı çocuklarda tuvalet eğitimi. Turkish Family Physician, 5(3), 13-18

10. Evliyaoğlu, N. (2010). Sağlam çocuk izlemi. Türk Pediatri Arşivi, 42(1), 6-10. 11. Fidancı, K., Fidancı, B. ve Sarı, E. (2013). Yaş dönemlerine göre gelişim

özellikleri. http://www.jcam.com.tr/files/KATD-1565.pdf. 12. Gilbert, J. (2013). Potty Training (Tuvalet Eğitimi). Kanbur, T. (çev). 3. Baskı,

Pınarbaşı Matbaa, Mikado Yayınları, İstanbul 13. Güneş, A. (2014). Çocuk Terbiyesinde Doğru Bilinen Yanlışlar. 100. Baskı, Nesil

Yayınları, İstanbul 14. Hockenbery, M.J., Wilson, D. (2013). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing.

United States of America, Elsevier Inc., 385-8. 15. Kaerts N., Hal G.V., Vermandel A., Wyndaele J.J. (2012). Readiness signs used to

define the proper moment to start toilet training: A review of the literature.. Neurourology and Urodynamics 31 (4): 37-440.

16. Nunen K., Kaerts N., Wyndaele J.J., Vermandel A., Hal G.V. (2015). Parents’ views on toilet training (TT): A quantitative study to identify the beliefs and attitudes of parents concerning TT. Journal of Child Health Care, 19 (2): 265–274.

17. Özmert, N. (2006). Erken çocukluk gelişiminin desteklenmesi-III: Aile. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 49, 256-273.

18. Paktuna-Keskin, S. (2011). Sevgili Anneler ve Babalar İstanbul, Boyut Yayınları, 2011, 97-104.

19. Salihoğlu-Dursun. S. (2012). Çocuk bakımı ve eğitimi. İstanbul: Hayat Yayın Grubu.

20. Stavinoha, P. L., Au, S. (2013). Stress-free potty trainibg: A commonsense guide to fiding the right approach for your child. Tuncay, O. (Çev.). 2. Basım. İstanbul Yayıncılık Matbaası. İstanbul

21. Sun, M., Rugolotto, S. (2004). Assisted Infant Toilet Training in a Western Family Setting. Journal of Developmental & Behavioral Pedatrics. 2, 99-101.

22. Uysal, F. (2007). Çocuk Sağlığı. İstanbul, Morpo Kültür Yayınları, 2007, 38-42. 23. Van Laecke, E., Wille, S., Vande Walle, J. (2006). The daytime Alarm: A Useful

Device For The Treatment Of Children With Daytime. Journal Of Urology. 1, 325-7.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.21211

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.21211


https://onlinelibrary.wiley.com/toc/15206777/2012/31/4


24. Vermandel, A., Kampen, M.V., Gorp, C.V., Wyndaele, J.J. (2008). How to Toilet Train Healthy Children. Neurourology and Urodynamics. 3, 162-6.

25. Wheeler M. Herkes için tuvalet eğitimi. (Çeviren: Baykal S.) Gün Yayıncılık İstanbul; 2011.

26. Yavuzer, H. (2014a). Çocuğu Tanımak Ve Anlamak (12. Basım) İstanbul: Remzi Kitabevi

27. Yavuzer, H. (2014b). Çocuk Psikolojisi (37. Basım) İstanbul: Remzi Kitabevi


257

HİPERALDESTERONİZM NEDENİYLE LAPAROSKOPİK TRANSPERİTONEAL

SÜRRENALEKTOMİ DENEYİMİMİZ

Selçuk KAYA 1

BÖLÜM

20

1 Dr. Öğr. Üyesi Karamanoğlu Mehmetbey Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi.


Selçuk KAYA 259

Giriş:

Sürrenal kitlelerin büyük çoğunluğu başka hastalıklar nedeniyle araştırılırken radyolojik görüntülümelerde insidental olarak tanı almaktadır (Khan ve Gomez-Sanchez, 2004). Primer hiperaldesteronizm (Conn sendromu) sürrenal bezde görülen hormon aktif kitlelerin en sık karşılaşılan sebeplerindendir (Mulatero vd., 2004). Bu sendromda, sürrenal korteksten otonom aldosteron salgılanır ve bunun sonucunda da plazma renin aktivitesi baskılanır. Primer aldosteronizm geçmişte hipertansiyonun nadir bir sebebi olduğu (hipertansif olgulardaki prevalansı <%1) bildirilmiştir (Young, 2003). Ancak hastalık hakkındaki yeni gelişmeler sonucunda düşünülenin aksine daha sık görülmektedir ve hipertansif populasyonun yaklaşık %5-15'ini oluşturmaktadır (Young, 2003; Uwaifo ve Sarlis, 2004). Aldosteron üreten adenom primeraldosteronizmin en sık görülen subtipidir (Mulatero vd., 2004). Aldosteron üreten adenom için tercih edilecek tedavi yöntemi laparoskopik sürrenalektomidir (Young , 2003; Harris- Wheeler, 2003).

Laparoskopik sürrenalektomidi, düşük morbidite (% 5-14), % 1'in altındaki mortalite ve genellikle 3 günlük kısa hastanede kalış nedeniyle önerilen cerrahi tedavi seçeneğidir (Muth vd., 2015). Hiperfonksiyonel adrenal bezin cerrahi rezeksiyonu potansiyel olarak kan basıncını normalleştirir ve hormonal fazlalığın zararlı etkilerini tersine çevirir (Williams vd., 2017). Kan basıncında önemli cerrahi sonrası azalmalar ile birlikte klinik gelişmeler, çoğu hastada klinik bir fayda (tam klinik başarı [klinik remisyon] veya kısmi klinik başarı [klinik düzelme]) her 5 hastanın 4'ünden fazlasında elde edilebilecek şekilde gözlenmektedir (Williams vd., 2017). Klinik remisyonun bulunmamasına katkıda bulunan nedenler arasında arka plan primer hipertansiyon, uzun süredir devam eden hipertansiyon, yaşlılık, böbrek yetmezliği veya diğer komorbiditeler varlığı sayılabilir (Waldmann vd., 2011). Buna karşılık, tek taraflı hiperaldosteronizmin tanısı konan tüm hastalarda cerrahi olarak başarılı total adrenelektomi ile amelyat öncesi var ise hipokaleminin normalleşmesi ve normal biyokimyasal değerlerle remisyona ulaşılmalıdır. Buna rağmen, çok merkezli bir uluslararası kohort çalışmasında, arteriel venöz örnekleme ile tek taraflı primer hiperaldesteronizm tanısı alan 699 hastanın % 6'sında adrenalektomi sonrası kalıcı biyokimyasal aldosteronizm gözlenmiştir.

Bu çalışmanın amacı haziran 2009 ile haziran 2018 tarihleri arasında Conn sendromu tanısıyla opere edilen hastalarımızın sonuçlarını değerlendirmektir.

Materyal ve Metod:

Haziran 2009 ile Haziran 2018 tarihleri arasında 17 hastaya Conn sendromu tanısıyla laparoskopik transperitoneal sürrenalektomi yapıldı. Hastaların sosyodemografik verileri ile cerrahi sonuçları hastane kayıtlarından retrospektif olarak analiz edildi.

Tüm hastalar sağ veya sol lateral dekübitis pozisyonunda opere edildi. Sağ taraflı laparoskopik sürrenalektomilerde iki adet 5’lik, iki adet


10’luk trokar olacak şekilde toplam dört adet trokar kullanıldı. Sol taraflı sürrenal kitlelerde ise bir adet 5’lik, iki adet 10’luk trokar olacak şekilde üç adet trokar kullanıldı

Bulgular:

Hastaların %53’ü (n=9) kadın, %47’i (n=8) erkek, ortalama yaş 53.23 (68-36) idi. Vücut kitle indeksi ortalama 30.45 (35.5-24) kg/m² idi. Sol ve sağ taraftaki sürrenal kitlesi olan hasta sayısı sırasıyla %64.7 (n=11) ve %35.3 (n=6) idi. Olgularımızda sürrrenal kitlelerin çoğunluğu sol taraflıydı. Ortalama kitle boyutu 3.1 (6- 1.3) cm idi. Ortalama operasyon süresi 86.7 (115- 60) dakikaydı ve hastalar ortalama 2.2 (2-3) gün sonra taburcu edildi. Tüm hastaların post-operatif patoloji sonucu sürrenal adenom ile uyumlu iken bir hastada sürrenal korteks karsinomu raporlanmıstır.

Tartışma:

Primer hiperaldesteronizmin 1955’te Conn tarafından tanımlanmıştır (Kaplan, 2004). Aldosteron salgılayan adenom primer hiperaldesteronizmin en sık görülen (%60-70) formunu oluşturur. Genellikle tek taraflıdır. Ancak daha az sıklıkla da olsa her iki sürrenal bezi etkilemiş olabilir (Ozmen ve Ozmen, 2007). Çalışmamızda tüm hastalarda tek taraflı sürrenal adenom olmakla birlikte olguların çoğunluğunda sol taraflıydı. Primer hiperaldesteronizmin diğer nedenleri; bilateral adrenal hiperpalazi (idiyopatik adrenal hiperplazi) (%25-30), familial geçişli hiperaldesteronizm (%1-3), adrenal karsinom (%3-5) ve ektopik aldosteron salgılayan tümörlerdir.

Primer hiperaldesteronizmin, hipertansiyon, aldosteron aşırı üretimi ve baskılanmış plazma renin ile karakterize heterojen bir sendromdur. Hastalık kadınlarda erkeklere oranla 2 kat daha fazla görülmekte ve 30-50 yaş arasında görülme sıklığında artış olmaktadır (Uwaifo ve Sarlis, 2004). Bizim çalışmamızda olguların %53’ünü kadın hastalar oluşturmaktaydı ve hastaların yaş ortalaması 53 idi. Aldosteron artışının, potasyum kaybını arttırırmasıyla; H+ atılımı ve NH3 yapımı artar ve alkaloz gelişir (Young, Kaplan ve Rose, 2011). Plazma aldosteron/renin aktivitesi oranı tanıda önemlidir. Bu oranın normal değeri 10 civarı iken, primer hiperaldesteronizm hastalarında 25’in üzerinde bulunmaktadır. Çalışmamızda da tüm hastalarda plazma aldosteron/renin oanı literatür ile uyumlu idi. Poliüri, polidipsi, kas güçsüzlüğü ve aralıklı paralizi seyrek görülebilen klinik bulgulardır.

Tanıya yönelik önemli olan diğer bir durum primer hiperaldesteronizme yol açan sürrenal patolojiyi ortaya koymaktır. Adenom ve iki taraflı hiperplazi ayırımı tedavi şeklinin belirlenmesi için önemlidir. Adenomda tedavi cerrahi iken hiperplazide tedavi medikaldir. Tek taraflı adenomda unilateral adrenelektomi önerilmektedir. Gününmüzde hastanede yatış süresini kısa, morbiditenin düşük olması nedeniyle laparoskopik adrenelektomi ameliyatları yapılmaktadır (Young, 2003; Harris, 2003). Bizim

Selçuk KAYA 261

çalışmamızda da ortalama operasyon süresi 86.7 (115- 60) dakikaydı ve hastalar ortalama 2.2 gün sonra taburcu edildiler. Ameliyat öncesi hastaların hipertansiyon ve hipokalemileri kontrol altına alınması gerekmektedir. Bunun için yaklaşık 3-4 haftalık bir süreye gereksinim duyulmaktadır (Young, 2003). Bizim uygulamamızda da endokrinoloji kliniği tarafından hastaların ameliyat öncesi hazırlıkları yapılmaktadır.

Adrenalektomi düşük majör komplikasyon sıklığına sahiptir (% 1.3) (Walz, 2006) ve biyokimyasal remisyona ulaşan hastaların yüksek bir oranı ile ilişkilidir (Muth, Ragnarsson, Johannsson ve Wängberg, 2015). Çeşitli çalışmalar tıbbi olarak değil cerrahi olarak tedavi edilen hastalarda yaşam kalitesinde önemli gelişmeler olduğunu bildirmektedir (Velema, 2018). Tıbbi yönetimi olan hastalar, cerrahi tedavi alan hastalara kıyasla artmış depresyon ve anksiyete ile daha kötü yaşam kalitesi puanlarına (Tıbbi Sonuçlar Çalışması Kısa Form 36 Genel Sağlık Anketi ile ölçülen) sahiptir (Apostolopoulou vd., 2014).

Tek taraflı primer hiperaldesteronizmin cerrahi tedavisi ile, artmış aldosteron üretimi, anormal aldosteron/renin oranı ve hipokalemi gibi biyokimyasal anormallikleri (ameliyat öncesi mevcutsa) hastaların % 67-100'ünde normal değerlerine döner (Muth vd., 2015). Aynı zamanda hipertansiyonlu hastaların %6 ile %88’sı ameliyat sonrası normotansif hale gelir (Muth, 2015; Williams, 2017). Tek taraflı primer hiperaldesteronizmin için adrenalektomi sonrası sistolik kan basıncında 25 ila 40 mmHg düşüş ve antihipertansif ilaç dozajında azalma bildirilmiştir (Wachtel, 2014). Kısa süreli ve uzun süreli takiplerde sol ventrikül hipertrofisinde bir azalma da bildirilmiştir (Rossi, 2013). Glomerüler hiperfiltrasyon (artmış glomerüler filtrasyon hızı ve azalmış idrar albumin atılımı) cerrahi ile geri dönüşümlüdür (Wu, 2011).

Hipertansiyonu olan olgularda sekonder hipertansiyon sebepleri arasında hiperaldesteronizm önemli bir yer tutmaktadır. Bundan dolayı bu hastalığa yönelik gerekli tetkiklerin yapılarak erken teşhis ile hiperaldesteronizme bağlı oluşabilecek hipertansiyon ve hipertansiyona sekonder gelişebilecek olası komplikasyonların önlenmesi mümkün olacaktır. Tanı konulduktan sonra aldosteron salgılayan adenom (Conn sendromu) ile bilateral adrenal hiperplazi (idiopatik adrenal hiperplazi) arasında ayırıcı tanı yapılarak uygun medikal ve cerrahi tedavinin yapılarak aldosteron düzeyi ile birlikte hipertansiyonun normale getirilmesi amaçlanmalıdır.

Sonuç olarak, Conn sendromu hormon aktif sürrenal kitlelerin en sık sebeplerinden olup, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Asıl tedavisi cerrahidir ve laparoskopik cerrahi altın standart hale gelmiştir. Genel cerrahinin nadir yapılan operasyonlarından olduğu için endokrin cerrahisi tecrübesi fazla olan yüksek hacimli merkezlerde opere edilmelidir.


Kaynaklar

1. Khan, U. ve Gomez-Sanchez, C.E. (2004). Primaryaldosteronism: Evolving consepts in diagnosis and treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes, 11,153-157.

2. Mulatero, P., Stowasser, M., Loh, KC., Fardella, C.E., Gordon, R.D., Mosso, L.,… Young, W.F. Jr. (2004). Inc-reaseddiagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab, 89,1045-1050 .

3. Young, W.F. Jr. (2003). Minireview: primary aldosteronism changing concepts in diagnosis and treatment. Endocrinology, 144,2208-2213.

4. Uwaifo G.I. ve Sarlis, N.C. (2004). Hyperaldosteronism, Primary The Med Star Research Institute and the Washington Hospital Center. http://www.imedicine.com/default.asp

5. Young, W.F. Jr. (2003). Primary aldosteronism treatment options. Growth Horm IGF Res, 13,102-108.

6. Harris, D.A., Au-Yong, I., Basnyat, P.S., Sadler, G.P. ve Wheeler, M.H. (2003). Review of surgical management of aldosterone secreting tumours of the adrenal cortex. Eur J SurgOncol ,29,467-474.

7. Muth, A., Ragnarsson, O., Johannsson, G. Ve Wängberg, B. (2015). Systematic review of surgery and outcomes in patients with primary aldosteronism. Br J Surg, 102,307-317

8. Williams, T.A., Lenders, J.W.M., Mulatero, P., Burrello, J., Rottenkolber, M., Adolf, C.,… Reincke, M. (2017). Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: an international consensus on outcome measures and analysis of remission rates in an international cohort, Lancet Diabetes Endocrinol, 5,689-699

9. Waldmann, J., Maurer, L., Holler, J., Kann, P.H., Ramaswamy, A., Bartsch, D.K., Langer, P. (2011). Outcome of surgery for primary hyperaldosteronism, World J Surg, 35,2422-2427

10. Kaplan N.M. (2004). The current epidemic of primary aldosteronism: causes and conse-quences. J Hypertens, 22,863–869.

11. Ozmen, B. ve Ozmen, D. (2007). Diagnosis and treatment of primary hiperaldosteronism: review. Turkiye Klinikleri J Med Sci, 27,79-85

12. Young, F.W., Kaplan, N.M., Rose, B.D. (2011). Approach to the patient with hypertension and hypokalemia. NewYork.

13. Walz, M.K., Alesina, P.F., Wenger, F.A., Deligiannis, A., Szuczik, E., Petersenn, S.,… Mann, K. (2006). Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy results of 560 procedures in 520 patients. Surgery, 140, 943-948 discussion 948-950.

14. Velema. M., Dekkers, T., Hermus. A., Timmers, H., Lenders, J., Groenewoud, H., … Deinum, J. (2018). Quality of life in primaryaldosteronism: a comparative effectiveness study of adrenalectomy and medical treatment. J Clin Endocrinol Metab, 103,16-24.

15. Apostolopoulou, K., Künzel, H.E., Gerum, S., Merkle, K., Schulz, S., Fischer, E.,… Reincke, M. (2014). Gender differences in anxiety and depressive symptoms in patients with primary hyperaldosteronism: a cross-sectional study. World J BiolPsychiatry, 26-35.

16. Wachtel, H., Cerullo, I., Bartlett, E.K., Kelz, R.R., Cohen, D.L., Karakousis, G.C.,… Fraker, D.L. (2014). Long-term blood pressure control in patients undergoing adrenalectomy for primary hyperaldosteronism. Surgery, 156,1394-1402 discussion1402-1393.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mulatero%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15001583

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stowasser%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15001583

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Loh%20KC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15001583

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fardella%20CE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15001583

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gordon%20RD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15001583

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mosso%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15001583

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mosso%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15001583

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Young%20WF%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15001583

http://www.imedicine.com/default.asp

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/linkout/10.1055/a-0662-6081/id/R05-2018-0218-Endo-0016





https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Waldmann%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21882028

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Maurer%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21882028

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Holler%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21882028

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kann%20PH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21882028

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ramaswamy%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21882028

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bartsch%20DK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21882028

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bartsch%20DK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21882028

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Langer%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21882028










Selçuk KAYA 263

17. Rossi, G.P., Cesari, M., Cuspidi, C., Maiolino, G., Cicala, M.V., Bisogni, V.,… Pessina, A.C. (2013). Long-term control of arterial hypertension and regression of left ventricular hypertrophy with treatment of primary aldosteronism. Hypertension, 62,62-69

18. Wu, V.C., Kuo, C.C., Wang, S.M., Liu, K.L., Huang, K.H., Lin, Y.H.,… Wu, K.D. (2011). Primary aldosteronism: changes in cystatin C-based kidney filtration, proteinuria, andrenal duplex indices with treatment. J Hypertens, 29,1778-1786.



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wu%20VC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21738054

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kuo%20CC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21738054

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21738054

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liu%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21738054

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Huang%20KH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21738054

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lin%20YH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21738054

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wu%20KD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21738054




265

ANESTEZİDE SİRKADİYEN RİTİM

Abdullah DADAK 1, Berna HAMAMCI 2, Güneş AÇIKGÖZ 3

BÖLÜM

21

1 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu. 2 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu. 3 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu.


Abdullah DADAK, Berna HAMAMCI, Güneş AÇIKGÖZ 267

Giriş

Metabolik ve fizyolojik olayları düzenleyen biyolojik saat, belirli çevresel etkenler ve iç dinamikler nedeniyle gerçekleşmesi gereken zamandır. Biyolojik saati içeren kavramlardan biri de Sirkadiyen ritimdir. Yaklaşık 4 milyar yıldır dünyanın 24 saatlik döngüsü, ışık ve karanlık dönemleriyle organizmada sirkadiyen ritimlerin gelişmesine yol açmıştır (Brainard J, Gobel M, Bartels K, Scott B, Koeppen M, Eckle T, 2015a.). Sirkadiyen ritimler beyin tarafından kontrol edilir. Sirkadiyen saat çevre ile bağlantılıdır (senkronizatör) ve saat organizmalarda biyokimyasal, fizyolojik ve davranış değişiklikleriyle ritmik bir uyum sağlamaktadır. Sirkadiyen ritimin insan sağlığı üzerinde oldukça fazla etkisi bulunmaktadır (Brainard J, Gobel M, Bartels K, Scott B, Koeppen M, Eckle T, 2015b).

Canlıların davranış ve fizyolojisi gündüz/gece döngüsüne uymaktadır. Bu senkronizasyon, kısmen endojen sirkadiyen saat ile gerçekleştirilir. Teorik olarak endojen olarak kendi kendine sürdürebilir olsalar da, güçlü dış uyaranlar sirkadiyen sisteminin zamanlamasını etkiler ve ayarlar. Bu dış uyaranlar, endojen sirkadiyen ritmimizi çevreye senkronize etmek için belli bir protein profiline sahiptir (Takahashi JS, Hong HK, Ko CH, McDearmon EL. 2008). Clock, Bmal1, Rev-Erb, Periyot1, Periyot2, Kriptokrom1 ve Kriptokrom2 gibi ekspresyon ve protein ürünleridir ve bunlar yaklaşık 24 saatlik bir periyodda salınmaktadır (D. Duguay, N. Cermakian. 2009, Brainard J, Gobel M, Bartels K, Scott B, Koeppen M, Eckle T, 2015b May;122(5):1170-5.).

Sirkadiyen Ritim ve Melatonin Hormonu

Sirkadiyen saatin bozulması, sirkadiyen ritimleri etkileyerek canlının davranış ve fizyolojisini de etkileyecektir. Memelilerde merkezi sirkadiyen saat, hipotalamusun suprakiazmatik çekirdeklerinde bulunur (A. Mohawk, M. Menaker. 2009, Orts-Sebastian A ve diğerleri 2019.). Biyolojik saatin moleküler mekanizması gen-protein-gen şeklindedir. Sirkadiyen ritimlerin biyokimyasal işlevi genlerin oto-regülatör ile negatif feedback temeline dayanmaktadır. İnsanlarda bu dış uyaranların en güçlü olduğu zaman dilimi gün ışığıdır. Uyaranlar, retinadan beyindeki nöronları hedef alarak iletilir ve moleküler saate dönüştürülür. Gün ışığı, retina ganglion hücrelerinde melanopsin reseptörlerini uyarır ve bu hücreler, fiziksel sinyali suprakiazmatik çekirdeklerdeki nöronları uyararak elektrik sinyaline (nörotransmisyon) dönüştürür (Takahashi JS1, Hong HK, Ko CH, McDearmon EL, 2008, Brainard J, Gobel M, Bartels K, Scott B, Koeppen M, Eckle T. 2015a). Bu nöronlarda, elektrik sinyali ile suprakiazmatiği aktive eder. Buraya gelen impulslar sırayla; paraventriküler çekirdeğe, medial ön beyin sapına, burada retiküler formasyonda birleşerek omurilik intermediolateral çekirdeğe ulaşır. Buradan sempatik sinir sistemi ile Süperior servikal gangliyondan kaynaklanan son sempatik bilgi pineal beze ulaşır. Sempatik sinirler, pineal bez ritmik şekilde nörepinefrin salgılarlar. Bu madde B-adrenerjik reseptörlerce tanınarak siklik nükleotid sistemini uyarır (Ackermann K, Stehle JH,2006; Atasoy ÖB, Erbaş O. 2017). Pineal bezden salgılanan


nörepinefrin günlük karanlık aydınlık döngüsü ile senkronize edilmiş sirkadiyen bir ritim oluşturarak sempatik nöral girdiyle düzenlenir. Pineal bez hormonu olan melatonin uyku/uyanma ritminin normal düzenleyicisidir. Ayrıca gastrointestinal sistem ve karaciğerden de salgılanan bir hormondur. Melatoninin kanda ve hücre içinde gece konsantrasyonları gündüze göre 3-10 kat daha fazladır. Uyku üzerine etkisi süresine bağlı olmayıp uykunun başlangıcı, kalitesi ve latent evresi ile alakalı olduğu bilinmektedir. Bunu da termoregülasyonla ve hipotermik etki ile sağlayabildiği düşünülmektedir (Atasoy ÖB, Erbaş O. 2017, Kärkelä J ve diğerleri, 2002). Sirkadiyen saatlerin periyodunun tam olarak 24 saat olmadığı ve uyku üzerine olan etkisinin kronobiyolojik olabileceği bilinmektedir. Bu durum melatonin salgısı için uyuma değil karanlığın yeterli olabileceğidir (Orts-Sebastian A, Ludin NM, Pawley MDM, 2019, J.S. Pendergast, R.C. Friday, S. Yamazaki 2010.). Vücutta yaygın melatonin reseptörleri yer almaktadır. Kandaki melatonin, plazma proteini olan albümine %60-70 oranında bağlı olarak bulunur. Triptofan, melatonin sentezinin öncü maddesidir. Esansiyel aminoasitlerden biri olup dışarıdan besinlerle alınması gerekmektedir. Triptofan pineal bez tarafından alındıktan sonra hidroksillenerek 5-hidroksitriptofanı oluşturur. Bu madde serotonin melatonin sentezindeki ilk ara metabolittir ve kan-beyin bariyerini kolayca geçebilmektedir. Triptofan hidroksilaz enzimi serotonin üretim hızını engelleyecek basamaktır (Atasoy ÖB, Erbaş O. 2017.).

Son yıllarda yapılan çalışmalar; kanser, diyabet, obezite, sepsis ve ani kalp krizi gibi çeşitli klinik hastalıkları etkileyen sirkadiyen genleri bulunmuştur. Ayrıca melatoninin sirkadiyen ritmi, insanın ruh hali ve performansı ile de yakından ilişkilidir (Brainard J, Gobel M, Bartels K, Scott B, Koeppen M, Eckle T. 2015a). Uyku bozukluklarında ve psikiyatri hastalarında antidepresan olarak da kullanılan melatonin ve agonistleri ayrıca iyi bir antioksidan olduğu bu nedenle birçok hastalığın tedavisinde kullanabileceği düşünülmektedir. Melatonin tedavisinin viral enfeksiyonlar, kronik stres, cerrahî müdahaleler ve yaşlanmaya ek olarak bağışıklık sistemini engellemede rolü oldukça büyüktür(Atasoy ÖB, Erbaş O. 2017, Ni C ve diğerleri, 2013).

Genel Anestezi

Genel anestezi, ameliyatı mümkün kılmak için yaygın olarak kullanılan bir araçtır. Ayrıca amnezi, hareketsizlik, bilinç kaybı ve analjezi içeren farmakolojik bir durum olarak da tanımlanabilir. Anestezinin amacı, duyusal bir yoksunluk hali yaratmak, uyaranlara motor reaksiyon eksikliğini sağlamak ve açık amnezi sağlamaktır. Genel anestezik ajanlar, hareketsiz hale getirmek olduğu kadar ameliyat sırasında oluşabilecek ağrı, stres ve rahatsızlığı önlemek için kullanılmaktadır. Ancak bu durum istenmeyen bazı yan etkiler meydana getirebilmektedir. Bunlar canlıların davranış ritimlerini (uykudan uyanma döngüleri), ve fizyolojisini (çekirdek vücut ısısı, kan basıncı, kalp hızı ve hormon salınımı) ve bilişsel parametreleri (öğrenme ve hafıza) değiştirmektedir. Ayrıca sirkadiyen saatin zamana bağlı kayması ile birçok parametreyi etkileyebilmekte ve bu nedenle sonuçların yanlış yorumlanmasına yol açabilmektedir (Kikuchi T ve diğerleri 2013, Orts-


Sebastian A ve diğerleri 2019, Challet E, Gourmelen S, Pevet P, Oberling P, Pain L. 2006.)

Genel anestezi, uyku ile bazı ortak nöronal mekanizmaları paylaşan özel bir bilinç hali gibi görünmektedir. Anestezinin sirkadiyen saati duraklattığını hatta bozduğu bilinmektedir. Bu nedenle hastaların potansiyel olarak rahatsız uyku ve hasta iyileşmesini engellediği düşünülmektedir. Bu çalışmada amacımız, sirkadiyen ritmin anestezide spesifik farmako-fizyolojik mekanizmaları hakkındaki farkındalığı arttırmaktır.

Hem genel anestezi hem de doğal olarak ortaya çıkan uyku bilinci ile bu iki durum arasında çok yakın benzerlikler bulunmaktadır. Uykuda yer alan beyin çekirdeklerinin lokalizasyonu ile ilgili çalışmalarda bu tür çekirdeklerin anestezi eyleminde önemli olduğu belirtilmektedir (Challet E, Gourmelen S, Pevet P, Oberling P, Pain L. 2007; Orts-Sebastian A ve diğerleri 2019). Anestezi sırasındaki bölgesel beyin aktivitesinin uyuyan beynin, normalde uykuya karışan nöronal ağları aktive ederek anestezinin etkilerini gösterme ihtimalini arttırdığı belirtilmektedir. Böylece genel anestezi, sirkadiyen ritimleri değiştirdiği düşünülen özel bir uyanık uyku hali olarak tanımlanabilir. Yapılan araştırmalarda buna bağlı olarak genel anestezi ajanların, ameliyattan sonraki günlerde sirkadiyen ritimleri bozduğu gösterilmektedir (Kikuchi T ve diğerleri 2013; Lydic R, Baghdoyan HA. 2005.). Sonuç olarak bazen uyku bozukluğu, uyku hali veya ruh hali değişiklikleri gibi genel anestezi postoperatif komplikasyonlarla ilişkilidir. Bu durum aydınlık ve karanlıktaki duruma göre hipokampal asetilkolinin lokomotor aktivitesi ile ilişkili olduğu gibi öğrenme ve hafıza içinde oldukça önemlidir.

Genel anestezi süresi göz ardı edilerek günün farklı saatlerinde anestezi uygulanan hayvan deneyleri göstermektedir ki; fizyoloji, davranış ve bilişsel gibi biyolojik parametreleri tedavi süreçlerini yanlışlıkla değiştirebileceği ve kaydırabileceği belirtilmektedir (Orts-Sebastian A ve diğerleri 2019; Dispersyn G1, Pain L, Touitou Y. 2009.). Hayvanlarda uyku ve anestezi arasındaki davranışsal etkileşimlerin bu mekanik benzerlikleri desteklediği görülmektedir. Ağrı yönetimi ve postoperatif bulantı ve kusma en yaygın iki olay türü olup bunların etkileri birincil belirleyicileri olabilir. Günün sonunda anestezi uygulanan hastalar için klinik sonuçların, günün başlangıcına göre farklıdır. Hastanın durumuna göre değişkenlik gösterse de vaka yükü, halsizlik, tıbbi bakım sağlama faktörlerini ve anestezik oranını da etkileyebilmektedir (Wright MC ve diğerleri 2006; Poulsen RC, Warman GR, Sleigh J, Ludin NM, 2018.).

Klinik Araştırmalar

Hastalarda postoperatif sirkadiyen ritimler üzerine yapılan klinik araştırmalar, hem genel anesteziklerin hem de cerrahinin sirkadiyen zaman yapısını çok faktörlü mekanizmalar yoluyla bozabileceğini göstermektedir. Yapılan çalışmalarda insanlarda, cerrahi stresin anestezi uygulamalarında ameliyat sonrası gece melatonin salgılanmasının başlamasında bir


gecikmenin ve sirkadiyen ritminde bir faz kaymasına neden olduğu bildirilmektedir (Guo X, Kuzumi E, Charman SC, Vuylsteke A. 2002; Karkela J, Vakkuri O, Kaukinen S, Huang WQ, Pasanen M, 2002.).

Sıçanlarda barbitürat ile düşük dozda melatonin (5mg/kg) ile etkinin güçleneceği, yüksek dozda (50 mg/kg) ters etki olacağı bildirilmiştir. Tavşanlarda anestezi öncesi, anestezi sırasında ve sonrasında kan melatonin düzeylerine bakıldığında, halotan azaltmış, ketamin arttırmış ve pentobarbital’in etkilemediği saptanmıştır. Gündüz uygulanan anestezi uygulamalarında halotan, isofluran ve sevofluranın kan melatonin düzeylerin değiştirmediği bildirilmiştir.

Propofol; hızlı induksiyon sağlaması, etki süresinin kısa olması, toksik olmayışı ve birikim yapmaması gibi özellikleri ile birlikte lipofilik ve % 97-98'i proteine bağlı etkili intravenöz anestezik bir ajandır.

Propofol ile uyuşturulan sıçanlarda genel anestezisinin genliğini azaltmış olduğu ve anesteziden 48 saat sonra dinlenme aktivitesinde, vücut sıcaklığında sirkadiyen ritimleri 1 saatlik bir faz ilerlemesini neden olduğu gösterilmiştir (Dispersyn G, Pain L, Touitou Y. 2009). Yapılan diğer bir çalışmada ise propofol’ün günün farklı zamanlarına uygulanması sonucunda anestezinin beyin duyarlılığındaki artışın sirkadiyen değişimlerden kaynaklanabileceği bildirilmektedir (Challet E, Gourmelen S, Pevet P, Oberling P, Pain L.). Propofol, pozitif γ-amino bütirik asit (GABA) modülatörü olarak bilinmektedir. Anestezinin indüklenmesinde esas olarak GABA A reseptörleri vasıtasıyla gerçekleşmektedir (Trapani G, Altomare C, Liso G, Sanna E, Biggio G, 2000.). Aktivite süresince maksimum GABA reseptörü bağlanma affinitesi ve GABA A reseptörü postsinaptik aktivitesi sedasyon süresince devam etmektedir. Uykuyu düzenlediği bilinen endojen nöromodülatörler de anestetik etkileri değiştirir ve uykuyu düzenlenmesi için bilinen beyin alanlarına doğrudan enjekte edildiğinde uykuyu tetiklemektedir. Propofol gibi anestezik ajanlar uyku yoksunluğu potansiyelini güçlendirir, bu nedenle uyku ihtiyacı ile anestezi arasında bir bağlantı kurar (Challet E, Gourmelen S, Pevet P, Oberling P, Pain L. 2007; Tung A, Mendelson WB, 2004.). Hem uyku düzenlemesi hem de uyku ihtiyacı sirkadiyen bir düzen ile karakterizedir. Bu nedenle propofol anestezi ve beyin uykusunun düzenlemesinde aralarında fizyolojik etkileşim bulunmaktadır.

Genel propofol anestezisinin, ışık ve karanlık değişimlerine göre sıçanlarda sirkadiyen ritim üzerinde olumsuz etkileri bulunmaktadır. Bunun sonucu olarak, sirkadiyen dinlenme aktivitesi ve vücut ısısı ritimlerini etkilemektedir. Işık ve karanlık değişimlerine maruz kalan sıçanlarda Propofol anestezisinin, sirkadiyen zaman yapısı üzerindeki olumsuz etkileri devam etmektedir. Bu durum insanlarda genel anestezi etkilerinin sirkadiyen zaman yapısı üzerine olan etkinliğini anlamada yol göstericidir. Aslında, insanlarda genel anestezi, postanestezi günlerinde; yorgunluk, uyku bozuklukları, uyuşukluk gibi klinik semptomlar oluşabilmektedir. Bu nedenle insanlarda sirkadiyen ritimdeki değişkenliğinde propofol anestezi etkilerinin incelenmesi, özellikle klinik açıdan önemlidir. Çünkü propofol, insanlarda,


özellikle ayakta tedavi edilebilecek ve cerrahi süresinin kısa olduğu durumlarda en çok kullanılan anestezilerden biridir. Bu nedenle; sıçanlarda gözlenen propofol’un etkileri anesteziden sonra sadece birkaç gün devam etse bile, hastaların eve döndüğünde veya ertesi gün iş ve sosyal aktivitelere başladığında ambulatuvar prosedürlerinin takip edilmesinde önemlidir. Anestezi uygulamaları, propofol’ün neden olduğu sirkadiyen ritimler üzerindeki olumsuz etkileri hastaların %30'undan fazlasında yorgunluk, uyuşukluk, uyanıklık ve ruh hali değişiklikleri görüldüğü gösterilmiştir (Dispersyn G, Pain L, Touitou Y. 2009.).

Yapılan çalışmalarda; izofluran, sevofluran, propofol ve ketamin gibi anestezik ajanların kemirgenler ve diğer hayvanlarda günlük davranış ritimlerinde zamana bağlı kaymalara neden olduğu bildirilmiştir (Orts-Sebastian A ve diğerleri 2019.).

Bir NMDA reseptör antagonisti olan ketamin, dinlenme sırasında sıçanlara uygulandığında 60-150 dakikalık faz ilerlemesine, buna karşı, aktif fazda uygulanan ketamin’nin ise 40-200 dakika faz gecikmelerine neden olduğu gösterilmiştir (Mihara T. ve diğerleri, 2012.). Sıçanlarda, ketamin anestezisi vücut sıcaklığı ve genel lokomotor aktivite ritimlerinde sirkadiyen parametreleri olumsuz etkilediği ancak anesteziden sonraki günlerde tekrar bazal değerlere döndüğü bildirilmiştir.

Hayvanlarda yapılan kronofarmakolojik çalışmalarda ketamin, halotan, pentobarbital, propofol ile yapılan en uzun genel anestezi sürelerinde ve maksimum hipnotik etkilerinin dinlenme döneminde meydana geldiği gösterilmiştir (Chassard D. ve diğerleri, 2007; Dispersyn G, Pain L, Touitou Y, 2009.). Bu durumun dinlenme periyodu sırasında meydana gelen maksimum aktivitesi ve maksimum reseptöre bağlama affinitesinin postsinaptik γ-amino bütirik asit reseptöründeki sirkadiyen varyasyonları ile bağlantılı olabileceği şeklinde açıklanmıştır (Dispersyn G, Pain L, Touitou Y, 2009.).

Hem izofluran ve izofluran-azot oksit kullanılarak yapılan çalışmalarda hem de diğer anestezik ajanlarda anestezinden iki hafta sonra yaşlanan beyinde nöranal hasara ve mekânsal hafıza bozulmasına neden olabileceği gösterilmiştir (Culley DJ, Baxter MG, Crosby CA, Yukhananov R, Crosby G. 2004; Culley DJ, Baxter M, Yukhananov R, Crosby G. 2003.). Anestezinin hedef organlarından biri beyindir ve özellikle yaşlı hastalarda savunmasızdır. Genç ve yaşlı sıçanlarda genel anestezinin hafızaya etkisi haftalarca devam edebilmektedir. Özellikle gelişmekte olan beyinde anestezik ajanlara maruz kalmanın gelişen sıçan beyninde yaygın nörodejenerasyona ve kalıcı öğrenme zorluklarına neden olmaktadır (Ni C ve diğerleri, 2013; Stratmann G ve diğerleri, 2009.).

İzofluran’nın kullanıldığı 7 ve 60 günlük sıçanlarda nörodejenerasyon ve uzun süreli nörobilişsel aktiviteyi farklı şekilde etkilediği bildirilmiştir (Stratmann G ve diğerleri, 2009.). Diğer araştırmalar anestezik kaynaklı nöronal hasarın Alzheimer hastalığı ile benzer mekanizmalara sahip olduğu ayrıca ilerleyen bir demansın ardından hafıza kaybına neden olmaktadır. β-amiloid (Aβ) oluşumunun nöronal ve sinaptik kayıp sonucunda seri


nörodejenerasyona ile beyinde geniş atrofi oluşumuna neden olmaktadır (Pan C ve diğerleri, 2011.). Hipokampusun hafıza oluşumunda da önemli bir rolü vardır ve anestezik ajanlardan en ciddi şekilde etkilenen bölge olarak düşünülmektedir. Çünkü hipokampus ve neokorteksteki sinaptik kayıpların bilişsel işlev bozukluğu ile ilişkilidir. Bu durum genel anestezinin sadece potansiyel etkileri ritmik aktivite ile ilişkili olanlarla sınırlı olmadığını göstermektedir. Genel olarak, hipotalamik-hipofiz-adrenal ekseni sirkadiyen ritmin kontrolü altındadır ve kritik hastalıklarda ve uykudan uyanmada önemli rol oynadığı iyi bilinmektedir.

18 aylık erkek sıçanlarda ve 10 haftalık erkek farelerde, izofluran kullanılmış iki saat boyunca bilişsel performanslarında bir bozulma olduğunu gözlemlemişlerdir (Cao L, Li L, Lin D, Zuo Z, 2012.). Farklı anestezik ajanların uygulanmasından da öğrenme ve hafıza gibi saat aşamasından derinden etkilenen başka davranışsal parametrelerinde zarar gördüğü bildirilmiştir. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki sadece aktif faz sırasında İzofluran uygulanmasında hipokampal asetilkolin salımını baskıladığı ve anestezisinin lokomotor aktivitesinde 24 saatten fazla bir süre faz ilerlemesine neden olduğu uygulamanın sonra dahi günlük ritmini bozabileceği belirtilmektedir (Orts-Sebastian A ve diğerleri, 2019.).

Klinik olarak, birçok hasta genel anestezi sonrası derin uyku bozuklukları ve deliryumlar yaşar. Bu etkinin yönetilmesi, postoperatif iyileşmeyi hızlandırmaya ve bilişsel işlevi geliştirmeye yönelik bir potansiyeline sahip olması gerekmektedir. Genel anestezi sonrası sirkadiyen ritmin onarılması veya sıfırlanması ile uykusuzluk, konfüzyon ve ameliyat sonrası deliryum semptomlarını yok etmekte veya hafifletmektedir.

Hem spinal hem de genel anestezinin, ameliyat sonrası melatonin salgılanmasını önemli ölçüde azalttığını ve geciktirdiğini bu nedenle melatonin takviyesinin terapötik bir potansiyeli olabileceği günümüzde oldukça tartışılmaktadır. Melatonin, sirkadiyen ritim düzenlenmesinde fizyolojik fonksiyonlara sahiptir. Melatonin çoğunlukla epifiz bezinde üretilir ve oksidatif stres karşısında vücut organlarının mitokondriyal fonksiyonlarını sürdürme yeteneğine sahiptir (Ackermann K, Stehle JH, 2006.). Melatonin gelişmekte olan sıçan beyninde anestezi kaynaklı apoptotik nörodejenerasyon şiddetini azaltabildiği ve nöroprotektör olarak görev yapabildiği belirtilmektedir (Ni C ve diğerleri 2013.). Eksojen melatoninin, özellikle serebral korteks ve anterior talamusta, gelişmekte olan sıçan beyninde anestezi kaynaklı apoptotik nörodejenerasyonu inhibe ettiği bildirilmiştir (Yon JH, Carter LB, Reiter RJ, Jevtovic-Todorovic V, 2006.).

Hastaların bakımında kullanılan ilaçlar, genel anestezide kullanılanlarla benzer farmakolojiye sahiptir ve bu nedenle uyku uyanıklık döngülerinde ki değişiklikler ve bilişsel işlevlerdeki bozukluklarda aynı klinik etkilere sahiptir. Ajitasyon, deliryum ve uykusuzluk tedavisinde kullanılan sakinleştirici ilaçların bu hastalıkların kötüleşmesine yol açmaktadır. Benzodiazepinler kötü sonuçlara neden olmaktadır ve bu nedenle birçok uzman kritik hastalıklarda kullanılmamasını savunmaktadır.


Vücut ısısı, tansiyon, hormonların salgılanması, uyku, aktivite, mide ve böbrek fonksiyonları gibi vücut işlevleri bir sirkadiyen ritime sahiptir (Chassard D, Bruguerolle B, 2004.). Bu sirkadiyen ritimlerdeki bozukluklar, merkezi sinir sisteminde uyku bozuklukları, deliryum ve bilişsel işlev bozukluğu gibi yaygın postoperatif komplikasyonlarla ilişkili olup morbidite ve mortaliteye yol açabilmektedir (Challet E, Gourmelen S, Pevet P, Oberling P, Pain L, 2007.). Ayrıca çevresel faktörlerde uyku-uyanıklık döngüsünün bozulmasında önemli bir rol oynamaktadır. Gürültü, hasta-bakım etkileşimleri, mekanik ventilasyon, ağrı, yapay ışık, yorgunluk, stres, deliryum ve diğer bilişsel işlev bozukluğu olmak üzere çeşitli faktörler uyku-uyanıklık döngüsünün artmasına katkıda bulunabilir (Chan MC ve diğerleri, 2012.). Bu faktörler ciddi sirkadiyen ritim bozulma riskinin artmasına katkıda bulunduğu görülmektedir.

Daha öncede belirtildiği gibi endojen veya eksojen melatonin, sirkadiyen ritimlerin düzenlenmesi ve ilişkili hastalıkların gelişiminde önemli bir rol almaktadır. Bu nedenle melatonin ve melatonin agonistlerinin kullanımı oldukça önemlidir.

Uyku ve homeostasi sirkadiyen saat tarafından kontrol edilmektedir. Anestezinin biyolojik saati nasıl etkilediğinin belirlenmesi sadece bilimsel olarak değil, aynı zamanda potansiyel klinik uygunluğa da sahip olması gerekir. Anestezi kaynaklı sirkadiyen bozulma ve buna bağlı uyku bozuklukları, duygu durumu, bilişsel performans, enfeksiyonlar ve bağışıklık fonksiyonları üzerinde olumsuz etkilerle ilişkilidir. Bu nedenle anestezi kaynaklı sirkadiyen bozulma, ameliyat sonrası iyileşmeyi birçok düzeyde engelleyebilir.

Sonuç

Sonuç olarak, sirkadiyen ritimlerin hastanede yatan cerrahi hastalardaki bozulmalarının ve farklı hastalıklar ve operasyonlarla ilişkili olarak meydana gelen değişikliklerin daha iyi tanımlanabilecek ve klinik uygulamalarda olumsuz etkileri ortadan kaldırılabilecektir.


Kaynaklar

1. Ackermann K, Stehle JH. Melatonin synthesis in the human pineal gland: advantages, implications, and difficulties. Chronobiol Int. 2006;23(1-2):369–79.

2. Brainard J, Gobel M, Bartels K, Scott B1, Koeppen M, Eckle T. Circadian rhythms in anesthesia and critical care medicine: potential importance of circadian disruptions. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2015a Mar;19(1):49-60.

3. Brainard J, Gobel M, Scott B, Koeppen M, Eckle T. Health implications of disrupted circadian rhythms and the potential for daylight as therapy. Anesthesiology. 2015b May;122(5):1170-5.

4. Cao L, Li L, Lin D, Zuo Z. Isoflurane induces learning impairment that is mediated by interleukin 1β in rodents. PLoS One. 2012;7(12):e51431.

5. Challet E, Gourmelen S, Pevet P, Oberling P, Pain L. Reciprocal relationships between general (Propofol) anesthesia and circadian time in rats. Neuropsychopharmacology. 2007 Mar;32(3):728-35.

6. Chan MC, Spieth PM, Quinn K, Parotto M, Zhang H, Slutsky AS. Circadian rhythms: from basic mechanisms to the intensive care unit. Crit Care Med. 2012;40:246–53.

7. Chassard D, Bruguerolle B. Chronobiology and anesthesia. Anesthesiology. 2004; 100: 413–427.

8. Chassard D, Duflo F, Queiroz Siqueira M, Allaouchiche B, Boselli E: Kronobiyoloji ve anestezi. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 186–90.

9. Culley DJ, Baxter M, Yukhananov R, Crosby G. The memory effects of general anesthesia persist for weeks in young and aged rats. Anesth Analg. 2003;96:1004–9.

10. Culley DJ, Baxter MG, Crosby CA, Yukhananov R, Crosby G. Impaired acquisition of spatial memory 2 weeks after isoflurane and isoflurane-nitrous oxide anesthesia in aged rats. Anesth Analg. 2004 Nov;99(5):1393–7.

11. Duguay D, Cermakian N. The crosstalk between physiology and circadian clock proteins. Chronobiol. Int., 2009; 26: 1479-1513.

12. Dispersyn G, Pain L, Touitou Y. Circadian disruption of body core temperature and rest-activity rhythms after general (propofol) anesthesia in rats. Anesthesiology. 2009; Jun;110(6):1305-15.

13. Guo X, Kuzumi E, Charman SC, Vuylsteke A. Perioperative melatonin secretion in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg. 2002; 94:1085–91.

14. Karkela J, Vakkuri O, Kaukinen S, Huang WQ, Pasanen M. The influence of anaesthesia and surgery on the circadian rhythm of melatonin. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:30–6.

15. Kärkelä J, Vakkuri O, Kaukinen S, Huang WQ, Pasanen M. The influence of anaesthesia and surgery on the circadian rhythm of melatonin. Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Jan;46(1):30-6.


16. Kikuchi T, Tan H, Mihara T, Uchimoto K, Mitsushima D, Takase K, Morita S, Goto T, Andoh T, Kamiya Y.Effects of volatile anesthetics on the circadian rhythms of rat hippocampal acetylcholine release and locomotor activity. Neuroscience. 2013 May 1;237:151-60.

17. Lydic R, HBaghdoyan.A. Sleep, anesthesiology, and the neurobiology of arousal state control. Anesthesiology. 2005;103: 1268-1295.

18. Mihara T, Kikuchi T, Kamiya Y, Koga M, Uchimoto K, Kurahashi K, Goto T. Day or night administration of ketamine and pentobarbital differentially affect circadian rhythms of pineal melatonin secretion and locomotor activity in rats. Anesth. Analg. 2012;115:805-813.

19. Ni C, Tan G, Luo A, Qian M, Tang Y, Zhou Y, Wang J, Li M, Zhang Y, Jia D, Wu C, Guo X. Melatonin premedication attenuates isoflurane anesthesia-induced β-amyloid generation and cholinergic dysfunction in the hippocampus of aged rats. Int J Neurosci. 2013;123(4):213-20.

20. Orts-Sebastian A, Ludin NM, Pawley MDM, Cheeseman JF, Warman GR. Impact of anaesthesia on circadian rhythms and implications for laboratory experiments. Exp Neurol. 2019 Jan;311:318-322.

21. Pan C, Xu Z, Dong Y, Zhang Y, Zhang J, McAuliffe S, Yue Y, Li T, Xie Z. The potential dual effects of anesthetic isoflurane on hypoxia-induced caspase-3 activation and increases in {beta}-site amyloid precursor protein-cleaving enzyme levels. Anesth Analg. 2011;113(1):145–52

22. Poulsen RC, Warman GR, Sleigh J, Ludin NM, Cheeseman JF. How does general anaesthesia affect the circadian clock? Sleep Med Rev. 2018;37:35-44.

23. Stratmann G, Sall JW, May LD, Bell JS, Magnusson KR, Rau V, Visrodia KH, Alvi RS, Ku B, Lee MT, Dai R. Isoflurane differentially affects neurogenesis and long-term neurocognitive function in 60-day-old and 7-day-old rats. Anesthesiology. 2009;110(4):834–48.

24. Trapani G, Altomare C, Liso G, Sanna E, Biggio G (). Propofol in anesthesia. Mechanism of action, structure-activity relationships, and drug delivery. Curr Med Chem. 2007; 249–271.

25. Tung A, Mendelson WB (2004). Anesthesia and sleep. Sleep Med Re. 2004; 8: 213–225.

26. Yon JH, Carter LB, Reiter RJ, Jevtovic-Todorovic V. Melatonin reduces the severity of anesthesia-induced apoptotic neurodegeneration in the developing rat brain. Neurobiol Dis. 2006;21:522–30.

27. Wright MC1, Phillips-Bute B, Mark JB, Stafford-Smith M, Grichnik KP, Andregg BC, Taekman JM. Time of day effects on the incidence of anesthetic adverse events. Qual Saf Health Care. 2006;15(4):258-63.


277

DAİMİ BİRİNCİ MOLAR DİŞLERİN ERKEN ÇEKİMİNE BAĞLI ORTODONTİK TEDAVİ

İHTİYACININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Gözde SERİNDERE 1, Behiye BOLGÜL 2, Zuhal YILDIRIM BİLMEZ 3

BÖLÜM

22

1 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene

Radyolojisi Anabilim Dalı. 2 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı. 3 Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi

Anabilim Dalı.


Gözde SERİNDERE, Behiye BOLGÜL, Zuhal YILDIRIM BİLMEZ 279

Giriş

Daimi birinci molar dişler ağızda ilk süren daimi dişlerdir ve çiğneme fonksiyonu ile oklüzyonun temelini oluşturur. Bu dişlerin nötral oklüzyonda kilitlenmesi, ardından sürecek olan daimi dişlerin oklüzal düzleme yerleşmesine rehberlik etmektedir (Khan, 1994). İlk süren daimi dişler olması sonucu oral hijyen alışkanlıklarının yetersiz olması, karbonhidrat ağırlıklı beslenme düzeni ve morfolojik yapıları nedeniyle çürük lezyonlarına en çok maruz kalan ve çekimi yapılan molar dişlerdir (Khan, 1994; Bocutoğlu vd, 1994). Labial segmentlerden uzakta bir alan sağlaması sebebiyle ortodontik tedaviler için daimi birinci molar dişler çekim için tercih edilmemektedir. Bununla birlikte oklüzyonun anahtarı rolünde olmaları ve ortodontik tedavilerde ankraj diş olarak kullanılmaları sebebiyle çekilmeleri arzu edilmemektedir (Plint, 1970). Ancak prognozu zayıf olan, çekim endikasyonu bulunan birinci büyük azıların çekiminin uygun zamanda yapılması gerekmektedir. İkinci büyük azı dişinin çekim boşluğuna paralel sürebilmesi için dental yaşın radyografik olarak belirlenmesi gerkmektedir (Plint, 1970; Teo vd, 2013). Bununla birlikte, birinci molarların kontrolsüz çekimleri kontakta bulunan dişlerin çekim boşluğuna devrilmelerine, yer değiştirmelerine veya uzamalarına neden olabilmektedir. Bunlara ek olarak, tek taraflı daimi birinci molar çekimleri çiğneme alışkanlığının tek taraflı olmasına, temporomandibular eklemde bozukluklara, orta hat sapmalarına ve iskeletsel asimetrilere yol açabilmektedir (Arıcı, 1999).

Oluşabilecek maloklüzyonu anatomik olarak sınıflandırmak ve estetik gereksinimlerini belirlemek, mevcut olan maloklüzyonun ise şiddetini belirlemek için, standart bir skor belirlemek amacıyla ortodontik tedavi ihtiyacı indeksleri kullanılmaktadır. Bu indeksler ile ortodontik tedavilerin tanı, sonuç ve değerlendirmeleriyle ilgili farkılık ve tereddütler en aza indirgenebilmektedir. Farklı kültürlerde ortodontik tedavi ihtiyacı farklı algılanabilmektedir, bu yüzden tüm dünyada geçerliliği olan standart sınıflamalara ihtiyaç duyulmaktadır (Kamak vd, 2012; Karağaç ve Küçükeşmen, 2016). Bu sınıflamaların yapılabilmesi için farklı indeksler geliştirilmiştir. Ortodontik tedavi ihtiyacının derecesini belirlemek, tedavi önceliği saptayabilmek, maloklüzyon şiddetini sınıflandırabilmek ve tedavi ihtiyaçlarını gözlemleyebilmek gibi avantajları bu indekslerin kullanımını yaygınlaştırmıştır. Brook ve Shaw (1989) tarafından tanımlanmış olan Ortodontik Tedavi İhtiyacı İndeksi (IOTN) (1) Diş sağlığı için tedavi ihtiyacını gösteren Dental Sağlık Komponenti (DHC), (2) Dişlerin düzenlenmesini içeren estetik komponent olmak üzere iki temel komponentten oluşmaktadır.

Ülkemizde daimi birinci molar çekimleri sonucunda meydana gelen ortodontik tedavi ihtiyacı ile ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmanın amacı bir veya daha fazla daimi birinci molar diş çekimi yapılmış çocuklarda ortodonik tedavi ihtiyacı indeksinin DHC indeksine göre ortodontik tedavi ihtiyacını değerlendirmektir.


Materyal ve Metod

Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Pedodonti Anabilim Dalı’nda muayenesi tamamlanmış, tüm kayıtları mevcut olan ve en az bir adet daimi birinci molar diş çekimi yapılmış hastalar muayene için tekrar çağırıldı. Bilgilendirilmiş gönüllü onam formunu imzalayan, 11-16 yaş arasındaki 74 hasta (37 kadın, 37 erkek) çalışmaya dahil edildi. Kayıtları Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı'nda toplanmış olan, birinci daimi molar diş çekimi, muayeneden en az 3 yıl önce ve 8-13 yaşları arasında yapılmış, ikinci daimi molar dişleri ağızda olan, teşhis için yeterli kalitede panoramik filmi bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.

Tüm panoramik radyografiler aynı radyoloji teknisyeni tarafından PlanmecaPromax 2D (Planmeca Inc., Helsinki, Finlandiya) ile dijital olarak elde edildi. Hastaların değerlendirmeleri bir pedodonti uzmanı, bir radyoloji uzmanı ve bir restoratif tedavi uzmanı tarafından yapılmış ve kayıt altına alınmıştır.

Tüm hastaların tedavi ihtiyacı, Ortodontik Tedavi İhtiyacı İndeksi (IOTN) kapsamında DHC komponenti değerlerine göre;

Derece 1: Tedavi ihtiyacı yok Derece 2: Tedavi ihtiyacı az Derece 3: Tedavi ihtiyacı sınırda Derece 4 ve 5: Tedavi ihtiyacı yüksek olarak sınıflandırılmıştır.

(Tablo1)


Derece 1 1: Kontak noktaları arasında 1 mm’ den az düzensizlik

Derece 2

2a: Yeterli dudak desteği ile birlikte, 3,5 mm’ den büyük, 6 mm’ ye eşit overjet 2b: 0,1-1 mm arasında negatif overjet

2c: Sentrik ilişki ve oklüzyon arasında, 1 mm’ den az veya eşit düzensizlik

2d: Kontak noktalar arasında 1 mm’ den fazla, ancak 2 mm’ ye eşit düzensizlik

2e: 1 mm’ den fazla, 2 mm’ ye eşit ön veya yan açık kapanış 2f: Gingival temas olmaksızın, 3,5 mm’ den büyük veya eşit over-bite

2g: Tedavi öncesi veya sonrasında başka bir anomali olmaksızın, yarım üniteye kadar oklüzal kapanışta bozukluk

Derece 3

3a: Dudak yetersizliği ile birlikte 3,5 mm’ den büyük, 6 mm’ den küçük artmış overjet

3b: 1 mm’ den büyük, 3,5 mm’ den küçük negatif overjet 3c: Sentrik ilişki ve oklüzyon arasında, 1 mm’ den büyük, 2 mm’ den küçük veya eşit fark olan, ön veya arka çapraz kapanış 3d: Kontak noktalarında 2 mm’ den büyük, 4 mm’ den küçük veya eşit düzensizlik 3e: 2-4 mm arasında yan veya ön açık kapanış

3f: Travmatik olmayan, tam gingival veya palatinal örtülü kapanış

Derece 4

4h: Protetik tedavi ihtiyacını ortadan kaldırmak için, ortodontik veya restoratif tedavi ile boşlukların kapatıldığı, şiddetli olmayan diş eksiklikleri

4a: 6 mm’ den büyük, 9 mm’ ye eşit artmış overjet 4b: Çiğneme ve konuşma güçlüğünün olmadığı, 3,5 mm’ den büyük negatif overjet 4m: Çiğneme ve konuşma güçlüğü bulunan, 1 mm’ den büyük 3,5 mm’ den küçük negatif overjet

4c: Anterior ve posterior çapraz kapanışta, sentrik ilişki ve oklüzyon arasındaki fark, 2 mm’ den fazla

4l: Tek veya her iki bukkal bölgede, fonksiyonel oklüzal temasın olmadığı posterior lingual çapraz kapanış

4d: Kontak noktalar arasında, 4 mm’ den fazla düzensizlik 4e: 4 mm’ den fazla yan veya ön açık kapanış

4f: Gıngıval veya palatinal travma yaratan, artmış veya tam örtülü kapanış

4t: Kısmen sürmüş, devrilmiş ve komşu dişe göre gömülü dişler 4x: Süpernumerer diş varlığı

Derece 5

5i: Çapraşıklık, yer değiştirme, fazla diş, persiste süt dişi veya başka bir patolojik etken nedeniyle 3. büyük azı dişlerinin dışındaki dişlerin gömülü kalması 5h: Restorasyon öncesi, ortodontik tedavi gerektiren yaygın diş eksikliği (yarım çenede bir dişten fazla) 5a: 9 mm’ den büyük artmış overjet

5m: Çiğneme ve konuşma güçlüğü ile birlikte, 3 mm’ den büyük negatif overjet

5p: Yarık dudak- yarık damak veya diğer kraniyofasiyal anomalilerin olduğu vakalar

5s: Komşu dişlere göre alt seviyede kalmış süt dişleri

Tablo 1 DHC skalası (Brook ve Shaw, 1989)


Çalışmada elde edilen veriler, sayı ve yüzde değeri olarak ifade edilmiş ve tablo halinde sunulmuştur.

Bulgular

Hasta bilgileri, çekimi yapılmış olan birinci daimi molar sayıları, çekim yaşı ve ortodontik tedavi ihtiyacı Tablo 2'de gösterilmektedir. Tamamında ikinci daimi molarların bulunduğu ve en az bir adet birinci daimi molar diş çekimi yapılmış toplam 74 hastanın 37'si (%50) kadın, 37'i (%50) erkek olarak kaydedilmiştir. Bu hastaların ortalama birinci daimi molar çekim yaşı 10.66, değerlendirme süresi ise çekim zamanından itibaren en az 3 yıldır. Hastaların değerlendirmeleri, klinik muayene, fotoğraflar ve panoramik radyografiler ile değerlendirilmiş ve kaydedilmiştir.

Çekim yaşı

Hasta

sayısı/

Cinsiyet

Kontrol

yaşı ort.

Sağ üst

BDM

Sol üst

BDM

Sağ alt

BDM

Sol

Alt

BDM

Toplam

BDM

Bilateral

BDM

çekimi

Çekim

sebebiyle

Ortodontik

tedavi

ihtiyacı var

Çekim

sebebi ile

olmayan

ort.ted

Ortodontik

ted. İhtiyacı

yok

8 4K 2E 13 1 1 1 4 7 Üst 1 3 2 1

9 8K 3E 13.27 2 3 6 6 17 4 3 4

Alt 4

10 4K 13E 13.94 5 0 10 7 22 7 6 4

Alt 4

11 7K 10E 14.41 4 5 10 8 27 Üst 1 7 8 2

Alt 4

12 10K 4E 15.07 1 7 4 9 21 5 8 1

Alt 3

13 4K 5E 16 3 5 2 6 16 Üst 1 9 0 0

Alt 2

Ort. 10.66

37K 37E 14.33 16 21 33 40 110 Üst 3 35 27 12

Alt 17

Tablo 2 Çekilmiş Olan Birinci Daimi Molar Dişlerin Ve Ortodontik Tedavi İhtiyacının Yaş Gruplarına Göre Sınıflandırması

Toplam 110 adet birinci daimi molar çekimi yapılan 74 hastanın 16’sında sağ üst, 21’inde sol üst, 33’ünde sağ alt, 40’ında ise sol alt birinci daim molar çekimi yapılmıştır. Bunlardan, 16 hastada alt birinci daimi molarlarda bilateral diş çekimi yapılırken, 2 hastada ise üst birinci daimi molarlarda bilateral çekim yapılmıştır. 1 hastada ise 4 adet birinci daimi molarların tamamının çekimi yapılmıştır.

Ortodontik tedavi ihtiyacının değerlendirilmesinde, DHC İndeksi’ne göre 74 hastanın 47'si (%63.5) DHC 4-5 olarak skorlanmış ve ortodontik tedavi ihtiyacının olduğu gözlemlenmiştir. Ortodontik tedavi ihtiyacı az veya yok olarak kaydedilen bireyler, DHC 1-2 skorunda kaydedilmiş ve tüm hastaların %16.2’sini oluşturmaktadır. Tüm hastaların ortodontik tedavi ihtiyacı, DHC


İndeksi’ne göre skorlamasından elde edilen oranlara göre; (DHC 1) tedavi ihtiyacı yok %4.8, (DHC 2) tedavi ihtiyacı az %11.4, (DHC 3) tedavi ihtiyacı sınırda % 20.3, (DHC 4) tedavi gerekli % 42.5, (DHC 5) kesin tedavi gerekli ise %21 olarak kaydedilmiştir (Şekil 1). 62 hastanın (%83.8) ortodonik tedavi ihtiyacı olduğu kaydedilmiştir. Ortodonik tedavi ihtiyacına, DHC 3,4 ve 5 dereceleri dahil edilmiştir. Bu 62 hastanın 35’inin birinci daimi molar diş çekimi sebebiyle ortodontik tedavi ihtiyacı bulunduğu kaydedilmiştir.

Şekil 1 Hasta Sayısı ve Ortodontik Tedavi İhtiyacının DHC İndeksine Göre Gruplandırılması

Birinci daimi molar diş çekiminin neden olduğu ortodontik tedavi ihtiyacı kaydedilen 35 hastanın 18’i kadın, 17’si erkektir ve çekim yaş ortalaması 13.8 olarak kaydedilmiştir. Bu hastalarda çekimi yapılan toplam diş sayısı 49 olup, en fazla diş çekimi 16 diş ile 13 yaş grubunda bulunan 9 hastadan yapılmıştır. 13 yaş grubunda bulunan bütün hastaların birinci daimi molar diş çekimi sebebiyle ortodontik tedavi ihtiyacı olduğu belirlenmiştir. Çekimi yapılan 49 birinci molar dişte, 7’si sağ üst, 10’u sol üst, 17’si sol alt ve 14’ü sağ alt diş olarak kaydedilmiştir. 9 yaş grubunda en fazla çekim yapılan diş sol üst birinci daimi molar iken, diğer tüm gruplarda sol alt birinci daimi molardır. Alt birinci daimi molar çekimi üst dişlere oranla daha fazla yapılmıştır (%63.2). Bilateral çekimler 12 ve 13 yaş grubunda 2, 11 yaş grubunda ise 1 hastada kaydedilmiştir (Tablo 3). Daimi birinci molar diş çekimi sebebiyle ortodontik tedavi ihtiyacı olan hastalardan bazıları şekil 2’de gösterilmiştir. Ortodontik tedavi ihtiyacı az olan veya olmayan 12 hastanın (7 kadın; 5 erkek) birinci daimi molar diş çekim yaşı ortalama olarak 9.8, ortalama değerlendirme yaşı ise 15.25’dir.


Yaş Hasta

sayısı

Sağ üst

BDM

Sol üst

BDM

Sol alt

BDM

Sağ alt

BDM

Toplam

BDM

Bilateral

BDM

8 3 0 0 2 1 3 0

9 4 1 2 1 1 6 0

10 7 2 0 1 5 8 1

11 7 1 2 3 3 9 0

12 5 0 1 4 2 7 2

13 9 3 5 6 2 16 2

Ort:13.8 35 7 10 17 14 49 5

Tablo 3 Birinci Daimi Molar Diş Çekimi Sebebiyle Ortodontik Tedavi İhtiyacı Bulunan Hastalarda Çekimi Yapılan Dişlerin Yaş Gruplarına Göre Sınıflaması

Resim 2 Daimi birinci molar diş çekimi sebebiyle ortodontik tedavi ihtiyacı bulunan hastalar.

Bunlardan, 5 hastada mandibular birinci daimi molarlar bilateral, 1 hastada maksillar birinci daimi molarlar bilateral olarak çekilmiştir. Bununla birlikte, 2 hastada sol alt, 2 hastada sağ üst birinci daimi molar çekimi ve 1 hastada sol üst, 1 hastada sağ alt birinci daimi molar çekimi yapılmıştır.


Birinci daimi molar diş sebebiyle meydana gelen ortodontik tedavi ihtiyacı en fazla 13 yaş grubunda gözlenmiştir.

Tartışma

Birinci daimi molarlar ilk süren daimi dişlerdir ve bu olay ile erken çocukluk dönemi biter, karışık dişlenme dönemine geçilir. Bu dişler çiğneme olayına katkıda bulunmakla birlikte oklüzyonda ilk kilitlenen dişler oldukları için kendinden sonra sürecek olan dişlerin doğru oklüzyonda yerleşmesine rehberlik eder ve çenelerin fiziksel gelişimine katkıda bulunurlar. Ancak ağızda ilk süren diş olmaları sebebiyle çürüğe en fazla maruz kalan dişlerdir. Süt diş değişimi olmadan sürdükleri için genellikle aileler tarafından daimi diş oldukları fark edilmez ve bu yüzden genellikle büyük çürük lezyonları veya ağrı ile karşılaşılır. Bunun sonucunda en fazla çekimi yapılan daimi dişlerdir (Albadri vd., 2007). Danielson ve ark. (2011) daimi birinci molar dişlerin tüm çekilen dişlerin %95.3’ünü oluşturduğunu belirtmişlerdir.

Mevcut maloklüzyonun, ideal oklüzyondan gösterdiği sapmanın derecesinin belirlenebilmesi için, maloklüzyona ait karakteristiklerin sayısal olarak skorlamalarına göre gruplandırma yapılmaktadır (Shue-Te Yeh vd., 2000). Karaağaç ve Küçükeşmen (2016) yaptıkları çalışmada ortodontik tedavi ihtiyacını DHC İndeksi’ne göre, DHC 1,2,3,4,5 derecelerinde sırasıyla % 22,1, % 21,7, % 19,7, % 27,7, % 8,8 olarak rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda Ortodontik tedavi ihtiyacı az ya da hiç yok olarak kaydedilen DHC 1-2 yüzdeleri daha düşük bulunmuştur. Alhaija ve ark. (2004) ise çalışmalarında muayene edilen 12-14 yaş aralığındaki çocukların %34'ünde kesin ortodontik tedavi ihtiyacı belirlemişlerdir. Literatürde DHC indeksine göre değerlendirilen ve ortodontik tedavi ihtiyacı olduğu bildirilen (DHC 4-5), İngiltere’de 12-14 yaşları arasındaki 3500 çocukta yapılan bir çalışmada % 15 (Alkhatib vd.,2005), İran'da yapılan bir çalışmada (Fariba ve Sirous, 2013) %36.5, Türkiye’de yapılan çalışmada (Yetkiner vd., 2014) 13-14 yaşlarındaki 219 çocukta % 37, bir başka çalışmada (Koruyucu vd., 2014) ise 100 çocukta %17 olarak tespit edilmiştir. Bununla birlikte, Cardoso ve ark. (2011) çalışmalarında ortodontik tedavi ihtiyacını %91 olarak rapor etmişlerdir. Görüldüğü üzere literatürde farklı sonuçlar rapor edilmiştir. İncelenen çalışmalar arasında en yüksek sonuçlardan biri çalışmamız tarafından rapor edilmektedir. Bu durum, ülkemizde yapılan daimi birinci molar dişlerin çekimi planlanırken doğru endikasyon ve doğru zamanlamanın önemini açıkça ortaya koymaktadır. Ayrıca, kaydettiğimiz yüksek oranın, çekim boşluğuna koruyucu pedodonti uygulaması olarak yer tutucunun yapılmaması ve bunun sonucunda premolar ve ikinci daimi molar dişlerin çekim boşluğuna devrilme oranının yüksek olması ile ilişkilendirilebileceği düşünülmektedir.

Karaağaç ve Küçükeşmen (2016) çalışmalarında ortodontik tedavi ihtiyacının, çalışmamıza benzer olarak en fazla 13 yaş grubu çocuklarda görüldüğünü rapor etmişlerdir. Bununla birlikte, Nguyen ve ark. (2014) DHC indeksine göre ortodontik tedavi ihtiyacının 12 yaş üzerindeki hastalarda diğer gruplara göre yüksek oranda görüldüğünü bildirmişlerdir. Literatür


incelendiğinde, incelenen hasta sayısı ve yaş gruplarında meydana gelen farklılıklar ile birlikte ırkların yapısal farklılıklarının da tedavi ihtiyacı derecelerinde farklı sonuçlar ortaya koyabileceği görülmüştür (Fariba ve Sirous, 2013; Yetkiner vd., 2014; Cordoso vd., 2011; Nguyen vd., 2014). Destek olarak, Jalevik ve Möller (2007) vakalar arasındaki tedavi ihtiyacı ve önceliğinin derecesini belirlemedeki en önemli faktörlerden birinin, tedaviye başlamadan önceki yaş olduğunu belirtmişlerdir.

Literatürde, üst ve alt birinci daimi molar diş çekim prevelansının yaş ile doğru orantılı olarak arttığı bildirilmiştir (Halıcıoğlu vd., 2014; Demirbuga vd., 2013). Çalışmamızda en az diş çekimi 8 yaş grubunda gerçekleşmiş, 11 yaş grubuna kadar bu sayı giderek artmıştır. 12 ve 13 yaş gruplarında ise sayı azalmıştır. Ancak çalışmamızda her yaş grubunda farklı sayıda hasta gözlemlenmiştir. Bu farklı sonucun hasta sayısının düşük olmasından ve yaş gruplarına dağılımının orantılı olmamasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Çalışmada en fazla diş çekimi 11 yaş grubunda gerçekleşmiştir. Bununla birlikte her yaş grubunda çekilen diş sayısı, hasta sayısına göre değerlendirildiğinde, en yüksek oran 11 yaş grubunda olup, bunu sırasıyla 9 yaş, eşit olarak 12 ve 13 yaş grubu takip etmektedir.

Çalışmamızda çekilen birinci daimi molar diş sebebiyle meydana gelen ortodontik tedavi ihtiyacı en fazla 13 yaş grubunda gözlenmiştir. 13 yaşında birinci daimi molar dişi çekilen 9 hastanın toplamda 16 adet diş çekimi yapılmış ve bu hastaların tamamında çekim nedeniyle meydana gelen ortodontik tedavi ihtiyacı kaydedilmiştir. Bunu 7 hasta ile 11 ve 10 yaş grupları izlemektedir. Çalışmamızda 74 hastadan 12’sinde ortodontik tedavi ihtiyacı tespit edilmemiştir. Bu 12 hastada birinci daimi molar diş çekim yaşı ortalama olarak 9.8, ortalama değerlendirme yaşı ise 15.25’dir. Bunlardan, 5 hastada mandibular birinci daimi molarlar bilateral, 1 hastada maksillar birinci daimi molarlar bilateral olarak çekilmiştir. Bununla birlikte, 2 hastada sol alt, 2 hastada sağ üst birinci daimi molar çekimi ve bir hastada sol üst, bir hastada sağ alt birinci daimi molar çekimi yapılmıştır. Ortodontik tedavi ihtiyacı olmayan 12 hastanın 4’ü 10 yaş, 4’ü de 9 yaş grubuna aittir. İkinci daimi molar dişler normal şartlar altında 12 yaşında sürmektedir. İkinci molar dişin sürmesine 2 yıl ve daha fazla zaman varken yapılan birinci daimi molar çekimleri ikinci moların sürmesini geciktirmekte, iki yıldan daha kısa süre bulunan çekimlerde ise ikinci moların sürmesi hızlanmaktadır. Bu yaşın ise yaklaşık olarak 10.5 olduğu bildirilmiştir (Hotz, 1970; Ulgen, 1983; Çağlaroğlu vd., 2008). Çalışmamızda ortodontik tedavi ihtiyacı olmayan grupta kaydettiğimiz 9.8 ortalama yaş değeri, bildirilen 10.5 yaş değerinden düşüktür. Ancak bu sonucun sürmesine 2 yıl ve daha kısa süre kalmış olan ikinci daimi molar dişleri bulunan hastalardan yapılan çekimler sonucu elde edildiğini düşünmekteyiz. Bununla birlikte 12 yaş ve sonrasında ikinci daimi molar dişi sürmüş olan hastalarda yapılan birinci daimi molar çekimlerinin ortodontik tedavi ihtiyacının yüksek olması bu veriyi destekler niteliktedir.

Birinci daimi molar dişlerin erken ve tek taraflı çekimlerinin dişsel ve iskeletsel asimetrilere neden olduğu belirtilmiştir. Çağlaroğlu ve ark. (2008) 81 hasta üzerine yaptıkları çalışmalarında alt ve üst çenede yapılan tek taraflı


birinci daimi molar diş çekiminin orta hatta sapmaların yanısıra, özellikle yüzün alt üçlüsünde belirgin iskeletsel asimetrilere neden olduğunu belirtmişlerdir. Bununla birlikte bu asimetrilerin oluşma oranlarının alt molar diş çekimlerinde üst çeneden daha yüksek oranda olduğunu bildirmişlerdir. Kaydettiğimiz, çekim nedeniyle ortodontik tedavi ihtiyacı olan bireylerdeki %63.2 alt birinci daimi molar çekim oranı ile bu çalışma desteklenmektedir. Bununla birlikte çekimin kontralateralindeki diş ile birlikte gerçekleştirilmesi, genel çekim endikasyonları dahilinde olabileceği gibi, ark ve iskelet yapı simetrisini korumak amacıyla da yapılabilmektedir (Teo vd., 2013; Patel vd., 2017). Çalışmamızda toplam 20 bilateral çekim yapılmış olup, çekim nedeniyle ortodontik tedavi ihtiyacı olan 35 hastada 5 bilateral çekim yapılmıştır. Bu çekimlerden, 2’si 12, 2’si 13 yaş grubunda olup, 1’i 10 yaş grubundadır. Bilateral çekimlerden sonra meydana gelen ortodontik tedavi ihtiyacı, ikinci molar dişin çekim zamanında sürmeye başlamış veya sürmesinin tamamlamış olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte bu grupta bilateral diş çekimi yapılma sebebinin çürük lezyonlar ve kötü prognoz olduğu ve bu hastalarda çekim öncesinde dişsel veya iskeletsel asimetriler ya da çapraşıklıklar bulunmadığı gözlenmiştir.

Sonuç olarak, günümüzde hastaların tedavi ihtiyaçlarını belirlemek diş hekimliğinin en önemli kısımlarından biridir. Diş hekimlerinin ve hastanın tutumu ve bilgisi bu oluşum süreci için önemlidir. Gerçek tedavi ihtiyacı diş hekimleri tarafından belirlenirken, algılanan tedavi ihtiyacı bireyler tarafından belirlenmektedir. Her iki gereksinim de her zaman aynı olamayacağından, ortodontik indeks gerçek ortodontik tedavi ihtiyacının tespitinde kullanılmalıdır. Uzun vadede prognozu kötü olan birinci daimi molar dişlerde çekim endikasyonu bulunmaktadır. Ancak çekim yapılacak bölgedeki ve dengeleyen karşıt arklardaki dişlerin prognozları da klinik ve radyografik olarak değerlendirilmelidir. Bununla birlikte daimi birinci molar dişlerin meydana getirdiği çekim boşluklarının uzun klinik süreçte ortodontik tedavi gereksinimine sebep olmaması için mevcut oklüzal durum ve arklarda bulunan çapraşıklıklar ile birlikte ikinci daimi moların sürme zamanı ve pozisyonunun da değerlendirilmesi gerekmektedir.


Kaynakça

1. Albadri, S., Zaitoun, H., McDonnell, S. T., & Davidson, L. E. (2007). Extraction of first permanent molar teeth: results from three dental hospitals. British dental journal, 203(7), E14.

2. Alhaija, E. S. A., Al-Nimri, K. S., & Al-Khateeb, S. N. (2004). Orthodontic treatment need and demand in 12–14-year-old north Jordanian school children. The European Journal of Orthodontics, 26(3), 261-263.

3. Alkhatib, M. N., Bedi, R., Foster, C., Jopanputra, P., & Allan, S. (2005). Ethnic variations in orthodontic treatment need in London schoolchildren. BMC Oral Health, 5(1), 8.

4. Arıcı, S. Sürekli Birinci Moların Erken Kaybında Ortodontik Tedavi Yaklaşımı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1(1-2).

5. Bocutoğlu, Ö., Dayı, E., Çelenk, P., & Yılmaz, B. (1994). Diş çekim nedenleri üzerine bir araştırma. Atatürk Üniv. Diş Hek Fak Derg, 4, 59-66.

6. Brook, P. H., & Shaw, W. C. (1989). The development of an index of orthodontic treatment priority. The European Journal of Orthodontics, 11(3), 309-320.

7. Cardoso, C. F., Drummond, A. F., Lages, E., Pretti, H., Ferreira, E. F., & Abreu, M. H. N. (2011). The dental aesthetic index and dental health component of the index of orthodontic treatment need as tools in epidemiological studies. International journal of environmental research and public health, 8(8), 3277-3286.

8. Çağlaroğlu, M., Kilic, N., & Erdem, A. (2008). Effects of early unilateral first molar extraction on skeletal asymmetry. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 134(2), 270-275.

9. Danielson, O. E., Chinedu, A. C., Oluyemisi, E. A., Bashiru, B. O., & Ndubuisi, O. O. (2011). Frequency, causes and pattern of adult tooth extraction in a Nigerian rural health facility. Odonto-stomatologie tropicale= Tropical dental journal, 34(134), 5-10.

10. Demirbuga, S., Tuncay, O., Cantekin, K., Cayabatmaz, M., Dincer, A. N., Kilinc, H. İ., & Sekerci, A. E. (2013). Frequency and distribution of early tooth loss and endodontic treatment needs of permanent first molars in a Turkish pediatric population. European Journal of Dentistry, 7, S100.

11. Fariba, S., & Sirous, R. (2013). Use of the index of orthodontic treatment need in a school population of Zahedan. Life Sci J, 10(2), 240-244.

12. Halicioglu, K., Toptas, O., Akkas, I., & Celikoglu, M. (2014). Permanent first molar extraction in adolescents and young adults and its effect on the development of third molar. Clinical oral investigations, 18(5), 1489-1494.

13. Hotz, R. P. (1970). Guidance of eruption versus serial extraction. American journal of orthodontics, 58(1), 1-20.

14. Jälevik, B., & Möller, M. (2007). Evaluation of spontaneous space closure and development of permanent dentition after extraction of hypomineralized permanent first molars. International journal of paediatric dentistry, 17(5), 328-335.

15. Kamak, H., Çağlaroğlu, M., Çatalbaş, B., & Keklik, D. H. (2012). İç Anadolu Bölgesi Ortodontik Tedavi İhtiyacının ICON İndeksi Kullanılarak Değerlendirilmesi. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2012(2), 149-153.

16. Karaağaç, E., & Küçükeşmen, Ç. (2016). 12-14 Yaşlarındaki Çocuklarda Ortodontik Tedavi İhtiyacı İndeksinin Değerlendirilmesi. SDU Journal of Health Science Institute/SDÜ Saglik Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 7(3).

17. Khan, A. A. (1994). The permanent first molar as an indicator for predicting caries activity. International dental journal, 44(6), 623-627. PMID: 7851995.


18. Koruyucu, M., Ince, E. B. T., Münevveroglu, A. P., Gözde, A. C. A. R., & Seymen, F. (2014). Orthodontic Treatment Needs Of Children: Comparison Of Three Index. Istanbul Üniversitesi Dis Hekimligi Fakültesi Dergisi, 48(2), 1.

19. Nguyen, S. M., Nguyen, M. K., Saag, M., & Jagomagi, T. (2014). The need for orthodontic treatment among Vietnamese school children and young adults. International journal of dentistry, 2014.

20. Patel, S., Ashley, P., & Noar, J. (2017). Radiographic prognostic factors determining spontaneous space closure after loss of the permanent first molar. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 151(4), 718-726.

21. Plint, D. A. (1970). The effect on the occlusion of the loss of one or more first permanent molars. In Report of the Congress. European Orthodontic Society (p. 329). PMID:5287501

22. Rahhal, A. A. (2014). Extraction timing of heavily destructed upper first permanent molars. Open Journal of Stomatology, 4(03), 161.

23. Shue-Te Yeh, M., Koochek, A. R., Vlaskalic, V., Boyd, R., & Richmond, S. (2000). The relationship of 2 professional occlusal indexes with patients' perceptions of aesthetics, function, speech, and orthodontic treatment need. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 118(4), 421-428.

24. Teo, T. K. Y., Ashley, P. F., Parekh, S., & Noar, J. (2013). The evaluation of spontaneous space closure after the extraction of first permanent molars. European Archives of Paediatric Dentistry, 14(4), 207-212. DOI 10.1007/s40368-013-0042-7

25. Ulgen, M. (1983) Ortodontik Tedavi Prensipleri. Ankara Universitesi Dishekimligi Fakultesi Yayinlari, Ankara, 81-85.

26. Yavuz, I., Baydaş, B., İkbal, A., Dağsuyu, İ. M., & Ceylan, I. (2006). Effects of early loss of permanent first molars on the development of third molars. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 130(5), 634-638.

27. Yetkiner, E., Vardar, C., Ergin, E., & Yucel, C. (2014). Orthodontic Treatment Need, Self-Esteem, and Oral Health-Related Quality of Life Assessment of Primary Schoolchildren: A Cross-Sectional Pilot Study. Turkish J Orthod Vol, 26(4).


291

RESEARCH &

COMPILATIONS IN

HEALTH SCIENCES

292 Research & compilations in Health Sciences


Kitap Adı : Research & compilations in Health Sciences








ISBN : 978-605-7809-14-8





Sadullah TURHAN M.D. 293

CONTENTS

CHAPTER 1

TREATMENT OF METACARPAL FRACTURES BY OPEN REDUCTION AND MINI PLATE SCREW SYSTEM ORIGINAL ARTICLE

Sadullah TURHAN M.D. ....................................................................................................... 295



TREATMENT OF METACARPAL FRACTURES BY OPEN REDUCTION AND MINI PLATE SCREW

SYSTEM

ORIGINAL ARTICLE


CHAPTER 1

1 SBU Antalya Training and Research Hospital, Department of Orthopedics and

Traumatology.



INTRODUCTION:

The most encountered fractures of our body are the fractures of metacarpus and phalanges bones. They constitute 10% of all fractures or 12-29% of the hand injuries. 14% of all emergencies are hand fractures and dislocations (1). The metacarpus, which is a bridge between the hand, carpus, and fingers for the grip, is important with regard to the hand function. While their functional disorders cause strength and motion loss, they may create disability. It is the most seen 5th metacarpal neck fracture (10%) (2). The metacarpal fractures come to existence with direct or indirect mechanisms. Type of the fracture or dislocation may vary according to the feature and direction of the strength applied during trauma (3,4).

The metacarpal fractures and dislocations happen with axial loading in general and loadings that come to the hand while the carpus is in extension. The metacarpal object and neck injuries typically happen with the axial loading and direct trauma. The forces turning the fingers may cause a fracture in this region.

The metacarpal neck fractures frequently occur with punching. The metacarpal head injuries are the intraarticular fractures and occur with the axial loading or direct trauma. The dissociation fractures are dissociation fracture of the region, to which collateral ligaments adhere with the force occurring in the metacarpophalangeal joint. The dorsal metacarpophalangeal dislocations (MD) are mostly seen and occur with the finger’s strong hyperextension. The fracture localization (intraarticular and extraarticular) is evaluated by the fracture type (transverse, spiral, oblique or segmental), angular or rotational deformities or shortening, open or closed fracture, soft tissue injuries, and association in the treatment methods’ selection. The large part of hand fractures is stable fractures after the reduction. They get better with the splint fixation and early motion (5). The unstable fractures may cause malrotation, intraarticular fractures may cause joint stiffness, fractures closed to the joint may cause deformities, open fractures may cause deformity and function loss according to the injury’s degree and localization, and those occurring with the bone and soft tissue loss may cause combined many problems.

The biomechanic studies have shown that the dorsal plate application is the securest fixation method especially against the shearing strengths in many fracture types (6,7).

PATIENTS AND METHOD

The metacarpus of 31 patients (21 males, 10 females, mean age 26±3, distribution 17-46) was applied fixation by the open reduction and only low-profile mini plate screw due to the metacarpal fracture in our hospital between January 2011 and 2016. 14 fractures were oblique, 13 fractures were transverse, and 4 fractures were segmental (Table 1). There was no open fracture in none of the patients. The total joint motion range (TJMR) scoring was used and grip strength was measured for an objective evaluation


in the patients. The Quick-DASH scoring was used for satisfaction evaluation (8). The radiographic evaluation was used by front-rear/side and oblique graphs. The mean follow up duration was 32.2±9.8 months (distribution 12-38 months)

Table 1. Type of the fractures

2nd Metacarpal

3rd Metacarpal

4th Metacarpal

5th Metacarpal

Total

Oblique 2 3 5 4 14 Transverse 1 1 6 5 13 Comminuted 0 1 2 1 4 Total 3 5 13 10 31

The cotton rest plaster was made to all patients since it permits full passive finger motions in the proximal interphalangeal joints and metacarpophalangeal joints after the surgery to support the plaque used and secure the patients with the pain and oedema control. The finger exercises were started on the next day after the surgery. The plaster was taken-out between two and four weeks by considering the fracture type, fixation method used, features belonging to the patient, and patient’s adaptation. The patient was taught exercises increasing the finger joint motions with the metacarpophalangeal. The active and active-resistant exercises were started between two and four weeks by considering the radiographic controls and patient adaptation. Then, the patients had used static carpus rest splint for 15 days. The patients continued to the exercise program by opening the splint in the meantime. The compelling motions and heavy ware carrying permission was given to the patients as a result of the radiographic control made at the end of the third month. The same program was applied for the sporters and those having difficulties while making the exercises under the supervision of a physiotherapist in the postop period. The total joint motion range scoring was used for an objective evaluation (9).

CONCLUSIONS:

The mean TJMR was found as 215±38.8 degrees in the last control (distribution 30°-250°). It was evaluated as excellent (61.2%) in 19 patients, as good (25.8%) in 8 patients, as medium (9.6%) in 3 patients, and as bad (3.2%) in 1 patient. The mean grip strength loss was found as 6,2±6,3%. The mean Quick-DASH score was 2.2±2.6 (distribution 0-11). The union was provided for all patients. There were extensor tenosynovitis and plate disorder requiring to be taken off the plate in 3 patients (9.6%) and total joint motion range less than 180 degrees in 5 patients (16.1%).

The fracture union was observed in the taken front-rear/side and oblique graphs. The arrangement disorder and rotational deformity were not determined in any of the patients (Figure 1).


a b c d

Figure 1. Twenty-four years old patient’s X-ray graphs for the right hand and fingers AP (a) / lateral (b) shows an oblique fracture of 4th metacarpus with

the rotational deformity and shortening at the fracture site. Postoperative 6th month AP (c) / oblique (d) X-rays show that perfect reduction was achieved

with the use of the low-profile mini-plate and screws

DISCUSSION:

There are many methods for the open reduction and internal fixation applications in the metacarpal fractures. The fixation applied from the dorsal with the mini plate screw comes to the forefront as the most resistant fixation method among those methods especially for the shearing strengths in each fracture type (6,7). The applications, which started by showing that the plate screw applications would give a rigid fixation and early motion opportunity for the hand fractures in the biomechanic studies, have gathered momentum upon producing the low-profile titanium plates that may be easily given shape (10,11). The discussions are still continuing on the plate screw applications in the hand fractures and different results are stated in the studies made. The open reduction and mini plate screw application is a successful fixation method permitting an early and safe functional use in the low-energy metacarpal fractures. Diwaker and Stothard (12) analyzed the plate screw applications with the K-wire in terms of the deformity and functional result for the fixation of the metacarpal and phalanges fractures, and they found the result rates as 50% in the K-wire group and as 79% in the plate screw group. Ford et al. (13) applied osteosynthesis with the plate and screw to 26 metacarpal fractures of 22 patients and obtained excellent and good results in 75% of the patients. Trevisan et al. (14) applied fixation with the mini plate screw to 56 metacarpal and phalanges fractures of 44 patients and found the mean total active joint motion range as 257°, mean grip strength loss as 5.2%, and complication rate as 45% for the metacarpal fractures at the end of 24-month follow-up. Komurcu et al. (15) applied early fixation with the plate screw, external fixation, and wire in the patients who


had metacarpal and phalanges fractures due to the low-energy gunshot injury and stated that the joint motion range score was significantly high in the plate group, failure was developed in the wire group, and moreover, the best functional results were obtained in the plate-screw application. In our study, it was evaluated as excellent (61.2%) in 19 patients, as good (25.8%) in 8 patients, as medium (9.6%) in 3 patients, and as bad (3.2%) in 1 patient. The mean grip strength loss was found as 6.2±6.3%. Ozer et al. (16) compared the intramedullary nailing and screw fixation together with the plate in their 38-case series and found that both groups were clinically similar. The biomechanic comparative studies performed showed that the dorsal plating is the most stable fixation method (17). Mumtaz et al. (18) applied mini plate in the unstable metacarpal and phalanges fractures in the study they performed for 40 patients, stated the results after 3-year follow-up, adjacent joints started early motions by means of the stable fixation, and declared that they obtained good results in78.5% of the patients, medium results in 19% of them and bad results in 2.5% of them. Soni et al. (19) stated that they obtained successful results with the plate-screw application in the patients with ipsilateral multiple metacarpal fractures and an early motion was the main factor in the efficient treatment after the rigid fixation.

It is possible to get a successful result with the mini plate screw application for the metacarpal fractures not only in the high-energy hand injuries but also in the low-energy fractures. The mini plate screw application is a fixation method permitting an early and safe functional use in the patient group, who is young, active worker, amateur or interested in a sports branch as a professional and has a high expectation level.


REFERENCES

1. Green DP, Butler TE, Jr: Fractures and dislocations in the hand. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults, Bucholz RW, Beckman JD(eds), Vol.1, 4th ed., Lippincott, New York, 1996, s:607-744

2. Henry MH. Fractures and dislocation of the hand. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia, Pa.: Lippincolt Williams & Wilkins; 2005. p.771–855.

3. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992;23(1):19–33.

4. Axelrod TS. Metacarpal fractures. In: Light TR, editor. Hand Surgery Update. 2nd ed. Rosemont, Il: Am Soc Surg Hand; 1999. p.11–17.

5. Burkhalter WE: Closed treatment of hand fractures. J Hand Surg. 1989, 14-A:(2 Pt 2):390-3.

6. Black D, Mann RJ, Constine R, Daniels AU. Comparison of internal fixation techniques in metacarpal fractures. J Hand Surg [Am] 1985;10:466-72.

7. Vanik RK, Weber RC, Matloub HS, Sanger JR, Gingrass RP. The comparative strengths of internal fixation techniques. J Hand Surg [Am] 1984;9:216-21.

8. Öksüz Ç, Düger T. Quick DASH Türkçe. Available from: http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/QuickDASH_turkey.pdf

9. Duncan RW, Freeland AE, Jabaley ME, Meydrech EF. Open hand fractures: an analysis of the recovery of active motion and of complications. J Hand Surg [Am] 1993; 18:387-94.

10. Fyfe IS, Mason S. The mechanical stability of internal fixation of fractured phalanges. Hand 1979;11:50-4.

11. Massengill JB, Alexander H, Langrana N, Mylod A. A phalangeal fracture model-quantitative analysis of rigidity and failure. J Hand Surg [Am] 1982;7:264-70.

12. Diwaker HN, Stothard J. The role of internal fixation in closed fractures of the proximal phalanges and metacarpals in adults. J Hand Surg [Br] 1986;11:103-8.

13. Ford DJ, el-Hadidi S, Lunn PG, Burke FD. Fractures of the metacarpals: treatment by A. O. screw and plate fixation. J Hand Surg [Br] 1987;12:34-7

14. Trevisan C, Morganti A, Casiraghi A, Marinoni EC. Lowseverity metacarpal and phalangeal fractures treated with miniature plates and screws. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:675-80.

15. Kömürcü M, Alemdaroğlu B, Kürklü M, Ozkan H, Basbozkurt M. Handgun injuries with metacarpal and proximal phalangeal fractures: early definitive treatment. Int Orthop 2008;32:257-62.

16. Ozer K, Gillani S, Williams A, Peterson SL, Morgan S. Comparison of intramedullary nailing versus plate-screw fixation of extra-articular metacarpal fractures. J Hand Surg Am 2008;33:1724–31.

17. Dumont C, Fuchs M, Burchhardt H, Appelt D, Bohr S, Stürmer KM. Clinical results of absorbable plates for displaced metacarpal fractures. J Hand Surg Am 2007;32:491–6.

18. Mumtaz MU, Farooq MA, Rasool AA, et al. Unstable metacarpal and phalangeal fractures: treatment by internal fixation using AO mini-fragment plates and screws. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16:334- 338

19. Soni A, Gulati A, Bassi JL, et al. Outcome of closed ipsilateral metacarpal fractures treated with mini fragment plates and screws: a prospective study. J Orthop Traumatol 2012;13:29-33.


303

SPOR BİLİMLERİ

ALANINDA

ARAŞTIRMA VE

DERLEMELER

304 Spor Bilimleri Alanında Araştırma ve Derlemeler


Kitap Adı : Spor Bilimleri Alanında Araştırma ve

Derlemeler








ISBN : 978-605-7809-09-4

Editör





Hüseyin GÜMÜŞ, Mustafa Can KOÇ 305

İÇİNDEKİLER

BÖLÜM 1


Hüseyin GÜMÜŞ , Mustafa Can KOÇ ............................................................................... 307




Hüseyin GÜMÜŞ 1 , Mustafa Can KOÇ2

BÖLÜM

1

1 Mersin Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi. 2 Mersin Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi.



GİRİŞ

Bugün yaşanan teknolojik gelişmelerin insanlığa getirdiği rahat ve hareketsiz yaşam tarzı ile Sanayi Devrimi sonrası giderek azalan çalışma saatleri ve buna bağlı olarak ortaya çıkan boş zaman artışı rutin hayatta hareketsizliğe neden olmuş, dolayısıyla kas kütlelerinde küçülme, kaslarda zayıflama, eklem esnekliğinde azalma buna bağlı olarak da postür bozuklukları, kireçlenmeler, şeker hastalıkları gibi rahatsızlıklarda artış saptanmıştır. Göçlerle kırsaldan uzaklaşarak yoğun kent yaşantısına dâhil olmanın da bu ve benzeri rahatsızlıklarda rol oynadığı uzmanlar tarafından sıkça dile getirilmektedir. Dünya sağlık örgütünün yayınladığı bildiriler de bu bilgileri destekler niteliktedir, şöyle ki dünya sağlık örgütüne göre; teknolojik gelişmeyle beraber fiziksel aktivite düzeyinde kayda değer oranda bir azalma olduğu ve buna bağlı olarak her yıl 2 milyonu aşkın insanın hayatını kaybettiği belirtilmektedir (World Health Organization, 2010). İnsanların fiziki sağlık gelişiminin yanı sıra ruh sağlığının da korunup sürdürülmesine katkı sağlayan boş zaman kavramı (Karaküçük, 2008), fiziksel aktivite düzeyini arttırmada özellikle kent yaşantısında temel bir ihtiyaç halini almıştır.

Boş zaman kavramına yönelik tanımlamalar, etkinliklere katılım gösteren bireylere göre farklılaşmaktadır (Howe, ve ark., 1985). “Dünya Boş Zaman ve Rekreasyon Birliği” nin tanımına göre boş zaman; seçme şansı, yaratıcılık hoşnutluk veren, psikolojik açıdan memnuniyet içeren ve kişisel doyumu arttıran eğlencelere öncülük eden yararları ile insan hayatının özel bir alanıdır (Özdemir, ve ark., 2006). Daha genel anlamıyla ise boş zaman kişinin özgürce kullanabileceği zaman dilimini ifade etmektedir (Broadhurst, 2001). Rekreasyonel etkinliklere katılım için kişinin özgürce kullanabileceği bu zaman diliminin tamamen çalışma ve zorunlu ihtiyaçlar için ayrılan zaman dışında olması gerekmektedir (Karaküçük, 2005). Bu zorunlu çalışmalar dışında kalan zamanlarda bireyler psikolojik, fizyolojik ve sosyal yönden kendilerini iyi hissetmek ve yenilenmek adına farklı alanlara yönelmektedirler. Baktığımızda endüstrileşmiş toplumlarda insanların hızlı yaşam temposu içindeki hareketsiz ve tek düze yaşamları, onları psikolojik ve fizyolojik açıdan olumsuz etkileyerek büyük sağlık sorunlarına neden olabilir (Demirel & Harmandar, 2009). Bireysel gibi görünen bu sorunlar daha sonraları büyüyüp toplumsal bir sorun haline gelebilir. “Çalışanların yoğun iş temposunda çeşitli ruhsal ve bedensel sorunlarla karşılaştıkları ve bazen ciddi boyutlara varan kaza ve hastalıklar nedeniyle iş ortamından uzaklaşmak durumunda kaldıkları bilinmektedir. Bu durum iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açmaktadır” (Kesim, 2003). Gerek bireysel gerekse toplumsal açıdan yaşanan kayıplar iyi oluş kavramını doğrudan veya dolaylı olarak etkilemektedir. İyi-oluş (well-being) kavramını ilk kullanan Aristo (Kuyumcu & Güven, 2012) insan davranışı ile başarılabilen şeylerin zirvesinde iyi oluş olduğunu belirtmiştir. İnsanoğlu var olduğu günden beri insanın iyi olması ve mutluluğunun maddi imkânlarla olan bağlantısı araştırılmakta, yaygın görüşte dile geldiği üzere “insanın iyi ve mutlu olmasının maddi zenginliğe sahip olmasıyla mı belirleneceği” sorusu merak konusu olarak kalmaya devam etmektedir (Eryılmaz, 2011; Türkdoğan &


Duru, 2012; Göcen, 2013; Akçakoca, 2013). Psikolojik iyi-oluşun birçok faydası vardır. Psikolojik olarak iyi-oluş, stressiz olmaktan ya da diğer psikolojik problemlerin olmamasından çok daha fazlasını ifade etmektedir (Tatlılıoğlu, 2015). İyi oluşun tam olarak ne olduğu tartışmalı olsa da genel olarak psikolojik sağlıkla alakalıdır diyebiliriz. İnsanın sağlığıyla ilgili olan iyilik kavramı hakkında birçok kelime ve kavram kullanılmıştır. Bu kavramlar; psikolojik iyi oluş, öznel iyi oluş, yaşam doyumu, yaşam kalitesi, olumlu ve olumsuz duygulanım, mutluluk vb. gibi kavramlardır (Tanhan, 2007; Timur, 2008; Gülaçtı, 2009; Çankaya, 2009; Akın, 2008; Cenkseven & Akbaş, 2007). Psikolojik iyi-oluş bakış açısına göre insanın iyi oluşu, iyi hissetmekten daha çok iyi yaşama ve iyi şeyler yapma olarak karakterize edilmiştir (Forgeard, Jayawickreme, Kern & Seligman, 2011; akt: Telef, Uzman &Ergün, 2013). Bu konuda yapılan son çalışmalara göre, daha mutlu ve iyimser bir kişinin sadece ruh sağlığına değil, aynı zamanda fiziksel sağlığına da büyük faydaları olduğu ortaya çıkmıştır. Psikolojik iyi-oluş halinin ruhsal sağlıkla (Sezer, 2013) ilgili olduğu ve bireyin yaşamındaki diğer birçok soruna kaynak teşkil edebileceği söylenebilir.

Yetişkinlerde boş zaman davranışının iyi oluş hali ile güçlü bir bağlantısı olduğu bulunmuştur (Ryu ve Heo, 2018). Boş zaman aktiviteleri 50-96 yaş aralığındaki yetişkin Amerikalılarda fiziksel sağlık ve psikolojik iyi oluşta olumlu etkilere sahiptir (Chang ve ark., 2014).). İyi oluşu etkilediği düşünülen boş zaman aktivitelerinin çeşitli tiplerinin (örneğin zihinsel, sosyal, fiziksel, etkinlikler gibi) en faydalısı fiziksel boş zaman aktiviteleridir. Ku, Fox ve Chen (2009) 7 yıl süren çalışmalarında boş zamanlarda fiziksel aktivitelere katılımın 50 yaş ve üstü tayvanlı yetişkinlerde sosyal faaliyetlerde bulunmanın ve aile ve arkadaşlarla yakın ilişkiler sürdürmenin önemini vurgulamıştır. 65-84 yaş aralığındaki boş zaman aktivitelerine sıklıkla katılan bireylerin (aktif pasif, sanat ilgisi, okuma, el sanatları ve derneklere veya dini faaliyetlere katılım gibi) zihinsel olarak iyi olma durumları daha yüksektir (Lampinen ve ark., 2006).

Ayrıca boş zaman aktivitelerine katılan insanların, yaşam tatmini konusunda pozitif olduğu ve depresyonda olma durumlarının daha düşük olduğu belirtilmektedir (Adams, Leibbrandt, & Moon, 2011; Dupuis, 2008). Menec’e göre (2003) spor yapan ya da oyun oynayan bireyler daha yüksek yaşam doyumu ve mutluluk gösterirken yalnız etkinliklere (el işi müzik okuma gibi) sosyal gruplara, hafif ev işlerine ve bahçe işlerine katılanlar sadece mutluluk anlamında önemli ölçüde fayda sağlamışlardır.

Son araştırmalar boş zaman katılımlarının iyi olma durumu üzerindeki olumlu etkisini ortaya koymaktadır Chang ve ark., 2014). Benzer araştırmalarda katılımcılar boş zaman aktivitelerinin stres atmalarına, aile ve arkadaşlarla sosyal bağlar kurmalarını ve açık alanın tadını çıkarmalarını sağladığını bildirmiştir. Ayrıca hem fiziksel olarak hem de zihinsel olarak aktif olan toplum içerisinde yaşayan bireylerin daha iyi fiziksel fonksiyonlar gösterdiği kanıtlanmıştır (Shah ve ark., 2017). Ayrıca boş zaman fiziki etkinlikler yalnız yaşayan yaşlılarda olumlu duyguları yaşam tatminini iyimserliği ve psikolojik iyi oluşu yordamaktadır (Kim ve ark., 2017).


Bu bilgiler ışığında araştırmanın amacı belediyeler tarafından halkın kullanımına sunulan park ve rekreasyon alanlarında fiziksel aktiviteye katılan bireylerin rekreasyon alan tercihlerini ve psikolojik iyi oluş durumlarını tespit etmektir.

YÖNTEM

Nicel araştırma yöntemlerinin uygulandığı bu çalışma, kesitsel tarama türünde, betimsel bir araştırmadır. Betimsel araştırmalar, genelde verilen bir durumu aydınlatmak, olaylar arasında olası ilişkileri ortaya çıkarmak ve standartlar doğrultusunda değerlendirmeler yapmak için yürütülür. Betimsel araştırmalar; bir durumu olabildiğince tam ve dikkatli bir şekilde tanımlanmasını sağlayan çalışmalardır. Tarama modeli; bir konuya veya olaya ilişkin katılımcıların görüşlerinin ya da ilgi, beceri, yetenek, tutum vb. özelliklerinin belirlendiği genellikle büyük örneklem grupları üzerine yapılan araştırmalardır (Büyüköztürk ve diğ., 2014). Araştırmada elde edilen verilerin analizinde; betimsel istatistik yöntemlerinin yanı sıra, Kruskal Wallis-H Testi, Mann Whitney-U Testi ve Spearman Sıra Farkları Korelasyon analizi kullanılmıştır.

Çalışma Grubu

Araştırmanın evrenini 2018-2019 eğitim öğretim yılında öğrenimlerini gören Mersin Üniversitesi öğrencileri oluşturmaktadır. Araştırmaya bu evrenden amaçsal örnekleme yöntemiyle seçilen farklı bölümlerde okuyan (tıp fakültesi, spor bilimleri fakültesi, meslek yüksekokulu) 98 kadın, 123 erkek olmak üzere toplam 221 birey dâhil edilmiştir.

Veri Toplama Formu

Veri toplama sürecinde araştırmacılar tarafından hazırlanan ve katılımcıların yaş, cinsiyet, gelir düzeyi ve konaklama durumu gibi bilgilerini sorgulayan “Demografik Bilgi Formu”nun yanı sıra “Rekreasyon Alanı Tercih Etkenleri Ölçeği” ve “Psikolojik İyi Oluş Ölçeği” kullanılmıştır.

Rekreasyon Alanı Tercih Etkenleri (RATE): Gümüş ve Özgül (2017) tarafından geliştirilen RATE, Sportif Çeşitlilik (SÇ), Personel (P), Konum (K), Fiziki İmkânlar (Fİ) ve Aktivite (A) olmak üzere 5 alt boyut ve toplam 24 maddeden oluşmaktadır ve 5’li Likert türündedir (1: Hiç Önemli Değil, 5: Çok Önemli). Ölçekte ters puanlanan madde bulunmamaktadır. Ölçeğin iç tutarlılık katsayıları Sportif Çeşitlilik için 0.84, Personel alt boyutu için 0.80, Konum alt boyutu için 0.70, Fiziki İmkânlar için 0.82 ve Aktivite alt boyutu için 0.81 olarak hesaplanmıştır.

Psikojik iyi oluş ölçeği: Ölçek 8 maddeden oluşan Likert tipi bir ölçektir (1= kesinlikle katılmıyorum, 7= kesinlikle katılıyorum). Maddelerin tümü olumlu biçimde belirtilmiştir. Puanlar 8 ile 56 arasında değişmektedir. Ölçekten yüksek puan alan kişinin psikolojik anlamda belli bir kuvvete sahip olduğu belirtilmiştir. Geçerlik incelemesi neticesinde ölçeğin tek faktörden


ibaret olduğu belirtilmiştir. Toplam varyans ise %53’dür. Ölçek maddelerin faktör yükleri 0.61 ile 0.77 arasında farklılaşmaktadır. Cronbach alfa iç tutarlık katsayısı 0.87 dir.

BULGULAR

Tablo 1. Araştırma grubunun demografik bilgileri

Değişkenler n %

Cinsiyet Kadın 98 44,3 Erkek 123 55.7

Rekreasyon alanlarına katılım sıklığı

Hafta 1< 85 38,4 Hafta 2-4 111 50,2 Hafta 5> 25 11,4

Aylık hane halkı geliri

1400 ve altı 51 23,0 1401 - 3000 102 46,2 3001 - 4500 4501 ve üstü

40 18.1

28 12.7

Genel olarak sağlık durumunuzu nasıl değerlendirirsiniz?

Kötü 16 7,3 Normal 82 37.1 İyi 123 55,6

Tablo 1 incelendiğinde cinsiyet değişkenine göre katılımcıların %55.7’sinin erkek, %44.3’ünün kadın olduğu, % 50.2’ sinin haftada 2-4 defa rekreasyon alanlarına katılım sağladığı onu sıra ile %38.4 ile 1 defa ve en az %11.4 ile haftada 5 ve üzeri olduğu görülmektedir. Genel olarak sağlık durumlarının %55.6’sının iyi, %37.1’inin normal ve %7.3’ünün kötü olduğu raporlanmıştır.

Tablo 2. Araştırma grubunun Rekreasyon alanı tercih etkenleri ölçeğine ilişkin alt boyut puan ortalamaları

Alt boyut N ̅ ss

RA

TE

Sportif Çeşitlilik 221 4,21 ,631

Fiziki İmkânlar 221 4,19 ,641

Personel 221 4,02 ,604

Konum 221 3,85 ,552

Aktivite 221 3,74 ,355

Tablo 2 de Araştırma grubunun rekreasyon alan tercihine ilişkin ölçek puan ortalamaları incelendiğinde belediyeler tarafından yaptırılan rekreasyon alanlarını tercih etmelerinde en önemli etken olarak “Sportif çeşitlilik” ve “Fiziki İmkanlar” alt boyutlarının ön plana çıktığı görülmektedir. En az önem verilen alt boyutun ise “aktivite” alt boyutu olduğu söylenebilir.


Tablo 3. Rekreasyon alanı tercih etkenleri ölçeği alt boyutları ve Psikolojik iyi oluş ölçeği korelasyon katsayıları

Psikolojik

iyi oluş Sportif

Çeşitlilik Personel Konum

Fiziki imkânlar

Aktivite

Sportif Çeşitlilik

,41** ,23**

Personel ,21** ,25**

Konum ,30** ,29** ,23**

Fiziki İmkânlar ,33** ,24** ,25** ,40**

Aktivite ,19** ,12** ,40** ,22** ,34**

**P<0.01

Tablo 3 incelendiğinde psikolojik iyi oluş ölçeği ile rekreasyon alanı tercih etkenlerine ait alt boyutlarda en düşük korelasyon değerinin “aktivite” alt boyutunda (r=0.19); en yüksek korelasyon değerinin ise “Sportif çeşitlilik” alt boyutunda olduğu (r=0.41) görülmektedir. Her ne kadar boyutlar arasında anlamlı korelasyonlar olsa da değer olarak düşük ve orta düzeyde oldukları görülmektedir.

Tablo 4. Psikolojik iyi oluş ve rekreasyon alanına katılım sıklığına göre Kruskal-Wallis H Testi sonuçları

Gruplar n sıra ort. sd p

Psikolojik iyi oluş

Hafta 1< 85 99,33

5,05 2 ,132 Hafta 2-4 111 109,63

Hafta 5> 25 117,49

Tablo 4 incelendiğinde yapılan Kruskall Wallis H-testi sonucunda, araştırma grubunun rekreasyon alanlarına katılım sıklığına göre psiolojik iyi oluş durumlarında anlamlı farklılık tespit edilememiştir. Anlamlı olmamakla birlikte katılımcıların park ve rekreasyon alanlarına katılım sıklıkları arttıkça psikolojik iyi oluş durumlarının da olumlu yönde değiştiği söylenebilir.


TARTIŞMA VE SONUÇ

Belediyeler tarafından halkın kullanımına sunulan park ve rekreasyon alanlarında fiziksel aktiviteye katılan bireylerin rekreasyon alan tercihlerini ve psikolojik iyi oluş durumlarını incelemek adına yapılan araştırma bulgularına göre katılımcıların belediyeler tarafından yaptırılan rekreasyon alanlarını seçerken en çok “sportif çeşitlilik” ve “fiziki imkanlar” alt boyutlarını önemsedikleri, en düşük önem derecesine sahip alt boyutun ise “aktivite” alt boyutu olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca rekreasyon alanı tercih etkenleri ölçeğinin tüm alt boyutlarıyla psikolojik iyi oluş arasında düşük ve orta şiddetle pozitif yönde anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir.

Rekreasyon alanlarına katılım sıklığı arttıkça psikolojik iyi olma durumlarında da bir artış sağlandığı görülmüştür. Araştırmadan elde edilen bulgulara göre bireyler gidecekleri park ve rekreasyon alanlarını tercih ederken en çok sportif çeşitlilik alt boyutunu önemsemektedir. Sportif çeşitlilik alt boyutunun maddelerine bakıldığında bir rekreasyon alanının sahip olması gereken en önemli özellik yürüyüş yollarının olması, bisiklet yollarının bulunması ve farklı spor branşlarını yapmaya imkan sağlaması olmalıdır. Dolayısıyla yeni yapılacak park ve rekreasyon alanlarının daha fazla birey tarafından kullanılması için az önce saydığımız maddelerin olması son derece önemlidir. İkinci en yüksek faktör olan fiziki imkanlar alt boyutunun maddelerinde ise rekreasyon alanın sahip olduğu imkanlardan söz edilmektedir. Yani park ve rekreasyon alanında (doğal su kenarı, aile ile oturulabilecek bankların olması, yön levhalarının olması ve ortak kullanım alanlarının temiz olması vb.) bulunması bireylerin tercihini etkileyen en önemli ikinci etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Literatür incelendiğinde yapılan çalışmalarda benzer sonuçlara ulaşılmıştır. (Işıkgöz ve ark., 2018; Gümüş ve ark., 2018; Kırtepe ve ark., 2018).

Bu kapsamda kent planlamacıları, başta yaşam alanları, meskenler, kent yaşayanlarının alışveriş gereksinimlerini karşılayan çarşılar, çalışma alanları, atölyeler, çalışma ofisleri; eğitim gereksinimlerini karşılayan eğitim kurumlarının bulunduğu alanlar; eğlenme gereksinimlerini karşılayan ve aynı zamanda spor yapmaya da olanak sağlayan rekreasyon alanları, olmak üzere başka pek çok işlevsel alan, mekân ve yapılar tasarlamaktadır (Cereci, 2010). Benzer şekilde rekreasyon alanlarının tasarlanması aşamasında bireyleri bu alanları kullanmaya iten nedenlerin incelenmesi, onların bu alanda her hangi bir etkinliğe katılmamalarının sebeplerinin tespit edilmesi yeni yapılacak olan rekreasyon alanlarının tasarlanması sürecinde önemli katkılar sağlayacaktır. Rekreasyon alanlarının en uygun düzeyde kullanımının sağlanabilmesi için insanları bu alanlara çeken ve/veya onları engelleyen nedenlerin incelenmesi ve çıkan sonuçlar neticesinde hareket edilmesi gerekmektedir (Gümüş, 2016).

Çalışmanın bir diğer bulgusunda ise bireylerin park ve rekreasyon alanı tercihinde en düşük ortalamaya sahip faktör "aktivite" alt boyutu olmuştur. Bu bulgudan hareketle rekreasyon alanlarının sahip olduğu fiziki imkanlar ve sunduğu sportif çeşitlilik alanda yapılacak konser, eğlence, şenlik kongre vb


etkinliklerden daha fazla önemsenmektedir sonucunu çıkarabiliriz. Nitekim farklı çalışmalarda benzer bulgular elde edilmiştir (Gümüş ve ark., 2017; Gümüş ve ark., 2018).

Araştırma kapsamında bireylerin park ve rekreasyon alanlarına katılım sıklıklarına göre psikolojik iyi oluş durumları incelenmiş ve anlamlı olmamakla birlikte katılımcıların park ve rekreasyon alanlarına katılım sıklıkları arttıkça psikolojik iyi oluş durumlarının da olumlu yönde değiştiği görülmüştür. Bu bulgudan hareketle rekreasyon alanlarını daha sık kullanan bireylerin psikolojik olarak kendilerini daha iyi hissedecekleri çıkarımı yapılabilir. Benzer olarak Fox (1999) yaptığı çalışmada egzersize düzenli katılımın bireylerin psikolojik iyi oluş durumlarını olumlu etkileyebileceği gibi depresyon ve kaygı tedavisinde de etkili olabileceğini belirtmiştir. Nitekim Vilhjalmsson, ve Thorlindsson (1992) psikolojik iyi oluş ve spor etkisi inceledikleri çalışmalarında grup halinde yapılan spor aktivitelerin bireysel olarak yapılan aktivitelerden daha etkili olduğunu belirtmişlerdir.

Her çalışmada olduğu gibi bu araştırma da belirli sınırlılıklara sahiptir. Öncelikle araştırma grubunun sadece üniversite öğrencilerinden oluşması elde edilen sonuçların toplumun diğer kesimine genellenmesi noktasında araştırmacıları sınırlamaktadır. Dolayısıyla ileride benzer konuda yapılacak çalışmaların toplumun her kesiminden insanları bünyesinde barındırması açısından önemlidir. Ayrıca katılımcıların psikolojik iyi oluş durumlarının farklı ve çok boyutlu ölçekler kullanarak değerlendirilmesi diğer araştırmacılara önerilmektedir.


KAYNAKÇA

1. Adams, K. B., Leibbrandt, S., & Moon, H. (2011). A critical review of the literature on social and leisure activity and wellbeing in later life. Ageing & Society, 31, 683–712. doi:10.1017/S0144686X10001091

2. Akçakoca D. (2013). Bir Aile Eğitim Programının Evli Annelerin Evlilik Doyumu, Evlilikte Sorun Çözme Becerisi ve Psikolojik İyi-Oluşuna Etkisi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Marmara Üniversitesi, Eğitim Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.

3. Akın, A. (2008). Scales of Psychological Well-Being: A Study of Validity and Reliability. Educational Science: Theory & Practice, 8 (3),721–750.

4. Broadhurst, R., “Managing Environments For Leisure And Recreation”, London, GBR:Rotledge, 2001, s.3.

5. Büyüköztürk, Ş. (2014). Sosyal Bilimler Için Veri Analizi El Kitabi: Istatistik, Arastirma Deseni, SPSS Uygulamalari ve Yorum, 16th ed., Ankara: Pegem Akademi.

6. Cenkseven, F. & Akbaş, T. (2007). Üniversite Öğrencilerinde Öznel ve Psikolojik İyi Olmanın Yordayıcılarının İncelenmesi. Türk Psikolojik Danışmanlık ve Rehberlik Dergisi, 3 (27), 43-65.

7. Chang, P. J., Wray, L., & Lin, Y. (2014). Social relationships, leisure activity, and health in older adults. Health Psychology, 33, 516–523. doi:10.1037/hea0000051

8. Çankaya, Z. (2009). Öğretmen Adaylarında Temel Psikolojik İhtiyaçların Doyumu ve İyi Olma. Türk Eğitim Bilimleri Dergisi, 7 (3), 691-711.

9. Demirel, M., Harmandar, D. (2009). Determination of the constraints on recreational participation of university students. Uluslar arası İnsan Bilimleri Dergisi, Cilt:6 Sayı:1.

10. Dupuis, S. (2008). Leisure and aging well. World Leisure Journal, 50, 91–107. doi:10.1080/04419057.2008.9674538

11. Eryılmaz, A. (2011). Ergen Özne İyi-Oluşu İle Olumlu Gelecek Beklentisi Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 24, 209-215.

12. Fox, K. R. (1999). The influence of physical activity on mental well-being. Public health nutrition, 2(3a), 411-418.

13. Göcen, G. (2013). Pozitif Psikoloji Düzleminde Psikolojik İyi Olma ve Dini Yönelim İlişkisi: Yetişkinler Üzerine Bir Araştırma. Toplum Bilimleri Dergisi, 7 (13), 97-130.

14. Gülaçtı, F. (2009). Sosyal Beceri Eğitimine Yönelik Programın Üniversite Öğrencilerinin, Sosyal Beceri, Öznel ve Psikolojik İyi Olma Düzeylerine Etkisi. Yayınlanmamış Doktora Tezi. Atatürk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Erzurum.

15. Gümüş, H., (2016). Rekreasyonel Alanların Kullanım Etkenlerinin İncelenmesi. Doktora Tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara.

16. Gümüş, H., Alay, S., Karakılıç, M. (2017). Fiziksel Aktivite İçin Park ve Rekreasyon Alanlarına Gelen Kullanıcıların Mekân Seçimini ve Aktiviteye Katılımını Etkileyen Faktörler


17. Gümüş, H.; Özgül, S.A. (2017). Development of scales for barriers to participation and preference factors in the use of recreation area. J. Hum. Sci., 14, 865–882.

18. Howe, C., Z., Carpenter, G., M. (1985), “Progamming Leisure Experiences”, Prentice-Hall Inc., New Jersey, s.3.

19. Işıkgöz, E., Esentaş, M., Şahin H.M. (2018). Beden Eğitimi ve Spor Alanında Öğrenim Gören Öğrencilerin Fiziksel Aktivite Mekân Seçimini ve Fiziksel Aktiviteye Katılımını Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi. İnönü Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi (İÜBESBD) 5(1),21-32

20. Ryu J. & Heo J. (2018). Relationships between leisure activity types and well-being in older adults, Leisure Studies, 37:3, 331-342, DOI:10.1080/02614367.2017.1370007

21. Karaküçük, S., (2005). “Rekreasyon (Boş Zamanları Değerlendirme)”, Gazi Kitabevi, Ankara, s.60.

22. Kesim, Ü., (2003). Türkiye de İşyerlerinde Rekreasyon Uygulamaları. Doktora Tezi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

23. Kırtepe, A., Yıldırım, E. (2018). Park ve Rekreasyon Alanlarını Kullanan Bireylerin Boş Zaman Yönetim Düzeylerinin, Turkish Studies Educational Sciences. Volume 13/19, Summer, p.1177-1186

24. Kim, J., Lee, S., Chun, S., Han, A., & Heo, J. (2017). The effects of leisure-time physical activity for optimism, life satisfaction, psychological well-being, and positive affect among older adults with loneliness. Annals of Leisure Research, 20, 406–415. doi:10.1080/11745398.2016.1238308

25. Kuyumcu, B. & Güven, M. (2012). Türk ve İngiliz Üniversite Öğrencilerinin Duygularını Fark Etmeleri ve İfade Etmeleri ile Psikolojik İyi Oluşları Arasındaki İlişki. Gazi Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi (GEFAD), 32 (3), 589-607.

26. Lampinen, P., Heikkinen, R. L., Kauppinen, M., & Heikkinen, E. (2006). Activity as a predictor of mental well-being among older adults. Aging and Mental Health, 10, 454–466. doi:10.1080/13607860600640962

27. Menec, V. H. (2003). The relation between everyday activities and successful aging: A 6-year longitudinal study. Journal of Gerontology, 58, 74–82. doi:10.1093/geronb/58.2.S74

28. Özdemir, S., Karaküçük, S., Gümüş, M., Kıran, S. (2006). “Türkiye Taş Kömürü Kurumu Genel Müdürlüğü’nde Çalışan Yeraltı İşçilerinin Boş Zamanlarını Değerlendirme Alışkanlıklarının Belirlenmesi”, 9. Uluslararası Spor Bilimleri Kongresi, Bildiri Kitabı, Muğla, 3-5 Kasım, s.10.

29. Sezer, F. (2013). Psikolojik İyi Olma Durumunu Etkileyen Faktörler. E-Journal of New World Sciences Academy, 8 (4), 489-504.

30. Tanhan, F. (2007). Ölüm Kaygısı İle Baş Etme Eğitiminin Ölüm Kaygısı ve Psikolojik İyi Olma Düzeyine Etkisi. Yayınlanmamış Doktora Tezi. Ankara Üniversitesi, Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Ankara.

31. Tatlılıoğlu K.(2015). An Examınatıon Of The Relatıon Between Undergraduates' Monthly Income And Expendıture Level With Theır Psychologıcal. Well-Beıng (The Sample Of Bıngol Unıversıty. Electronic Journal of Social Sciences, Autumn-2015 (14), 55.

32. Telef, B.B., Uzman, E. & Ergün, E. (2013). Öğretmen Adaylarında Psikolojik İyi Oluş ve Değerler Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Turkish Studies- International Periodical For The Languages, Literature and History of Turkish or Turkic. Volume 8 (12) 2013, 1297-1307.


33. Timur, M.S. (2008). Boşanma Sürecinde Olan ve Olmayan Evli Bireylerin Psikolojik İyi Oluş Düzeylerini Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi. Ankara Üniversitesi, Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Ankara.

34. Türkdoğan, T. & Duru, E. (2012). Üniversite Öğrencilerinde Öznel İyi-Oluşun Yordanmasında Temel İhtiyaçlarının Karşılanmasının Rolü. Kuram ve Uygulamada Eğitim Bilimleri, 12 (4), 2429-2426.

35. Vilhjalmsson, R., & Thorlindsson, T. (1992). The integrative and physiological effects of sport participation: A study of adolescents. Sociological Quarterly, 33(4), 637-647.

Documents

ARAŞTIRMA VE DERLEMELER · 2019. 7. 22. · Güneş AÇIKGÖZ, Berna HAMAMCI, Onuralp KILINÇARSLAN, Abdullah 5DADAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖĞRETİMDE TEKNOLOJİ VE MATERYAL TASARIMI