AREA I

MANAJEMEN PERUBAHAN

PERUBAHAN POLA PIKIR DAN BUDAYA

KERJA

- DOKUMEN PELAKSANAAN AGEN PERUBAHAN

- DOKUMEN RENCANA KERJA AGEN PERUBAHAN

- LAPORAN MONITORING AGEN PERUBAHAN

- DAFTAR RIWAYAT HIDUP AGEN PERUBAHAN

2020

PENYERAHAN REWARD KEPADA ROLE MODEL DAN AGEN PERUBAHAN

PENGADILAN NEGERI ROTE NDAO

Penghargaan Agen Perubahan

RENCANA KERJA AGEN PERUBAHAN

(AGENT OF CHANGE)

PENGADILAN NEGERI ROTE NDAO

PERIODE I 2020

1

I. Latar Belakang

Tingginya tuntutan masyarakat akan terwujudnya birokrasi yang transparan,

akuntabilitas, bebas dari korupsi dan Nepotisme (KKN) mengakibatkan reformasi birokrasi

merupakan hal yang harus dilakukan oleh instansi Pemerintah. Reformasi birokrasi merupakan

langkah awal untuk melakukan penataan sistem penyelenggaraan pemerintah yang baik,

efektif dan efisien, sehingga dapat melayani masyarakat secara cepat, tepat, dan profesional.

Konsep ini sudah ada sejak terbitnya Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun 2010 Tentang

Grand Design Reformasi Birokrasi yang mengatur tentang pelaksanaan program hal reformasi

birokrasi. Peraturan tersebut menargetkan tercapainya tiga sasaran hasil utama yaitu

peningkatan kapasitas dan akuntabilitas organisasi, pemerintah yang bersih dan bebas KKN,

serta peningkatan pelayanan publik.

Dalam rangka mewujudkan reformasi birokrasi tersebut maka ada delapan area

penting manajemen pemerintahan yang perlu dilakukan perubahan secara sungguh-sungguh

dan berkelanjutan. Salah satu area penting perubahan tersebut adalah perubahan mindset

(pola pikir) dan culture set (budaya kerja).

Perubahan pola pikir dan budaya kerja birokrasi ditujukan untuk mewujudkan

peningkatan integritas dan kinerja birokrasi yang tinggi. Makna integritas adalah individu

anggota organisasi yang mengutamakan perilaku terpuji, tidak koruptif, disiplin dan penuh

pengabdian sehingga dapat mendorong terwujudnya penyelenggaraan pemerintahan yang

bersih dan bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme. Sedangkan makna kinerja tinggi

adalah individu anggota organisasi yang memiliki etos kerja yang tinggi, bekerja secara

profesional dan mampu mencapai target-target kinerja yang ditetapkan sehingga mampu

mendorong terwujudnya pencapaian target-target kinerja organisasi yang telah ditetapkan.

Salah satu faktor penting dalam hal perubahan pola pikir dan budaya kerja di

lingkungan suatu organisasi adalah adanya keteladanan berperilaku yang nyata dari pimpinan

dan individu anggota organisasi. Pimpinan organisasi mempunyai lingkar pengaruh yang luas,

sehingga perilaku pimpinan akan menjadi contoh bagi para bawahan untuk bertindak dan

berperilaku. Perilaku pimpinan yang sesuai dengan nilai- nilai yang dianut organisasi akan

memudahkan usaha untuk mengubah perilaku bawahannya. Selain unsur pimpinan, untuk

mempercepat perubahan kepada seluruh individu anggota organisasi, sangat diperlukan

beberapa individu untuk menjadi unsur penggerak utama perubahan yang sekaligus dapat

menjadi contoh dalam berperilaku bagi seluruh individu anggota organisasi yang ada di

lingkungan organisasinya.

Sehubungan dengan hal tersebut, diperlukan individu atau kelompok anggota

organisasi dari tingkat pimpinan sampai dengan pegawai untuk dapat menggerakkan

perubahan pada lingkungan kerjanya dan sekaligus dapat berperan sebagai teladan (role

model) bagi setiap individu organisasi yang lain dalam berperilaku sesuai dengan nilai-nilai

yang dianut organisasi. Individu atau kelompok anggota ini disebut dengan Agen Perubahan

(agent of change).

2

Individu yang ditunjuk sebagai Agen Perubahan bertanggung jawab untuk selalu

mempromosikan dan menjalankan keteladanan mengenai peran tertentu yang berhubungan

dengan pelaksanaan peran, tugas dan fungsi yang menjadi tanggung jawabnya. Oleh karena

itu, untuk melaksanakan pembangunan Agen Perubahan di lingkungannya instansi pemerintah

diperlukan suatu rencana kerja agen perubahan.

II. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan

Kode Etik Pegawai Negeri Sipil;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun 2010 tentang Grand Design Reformasi

Birokrasi 2010-2025;

5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor PER/01/M.PAN/01/2007 tentang Pedoman Evaluasi Pelaksanaan

Pengembangan Budaya Kerja pada Instansi Pemerintah;

6. Peraturan menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 39 Tahun 2012 tentang Pedoman Pengembangan Budaya Kerja;

7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Agen Perubahan di

Instansi Pemerintah;

8. Permenpan RB Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona

Integritas Menuju Wilayah Bebas Dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih Dan

Melayani di Lingkungan Instansi Pemerintah;

9. Keputusan Ketua Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 58/KMA/SK/III/2019

tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas Dari

Korupsi (WBK) Dan Wilayah Birokrasi Bersih Dan Melayani (WBBM) Pada

Mahkamah Agung Dan Badan Peradilan Di Bawahnya;

10. Keputusan Direktur Jenderal Badan Peradilan Umum Nomor

1163/DJU/SK/KP02.1/4/2019 tentang Perubahan Surat Keputusan Direktur

Jenderal Badan Peradilan Umum Nomor 1467a/DJU/SK/KP02.1/6/2018 tentang

Pedoman Pemilihan Agen Perubahan Sebagai Role Model pada Pengadilan Tingkat

Pertama dan Pengadilan Tingkat banding.

III. Tujuan

Rencana Kerja Agen Perubahan adalah rencana kerja individu yang disusun dan

diimplementasikan oleh Agen Perubahan dalam berperilaku melaksanakan tugas keseharian.

Tujuan disusunnya Rencana Kerja Agen Perubahan ini adalah agar tugas dan peran Agen

Perubahan dapat efektif dan efisien serta dapat diukur keberhasilannya.

3

IV. Peran dan Tugas Agen Perubahan

Peran dan Tugas Agen Perubahan di Pengadilan Negeri Rote Ndao adalah:

1. Sebagai Katalis, yang bertugas memberikan keyakinan kepada seluruh pegawai di

lingkungan unit kerjanya masing-masing tentang pentingnya perubahan unit kerja

menuju ke arah unit kerja yang lebih baik.

2. Sebagai Penggerak Perubahan, yang bertugas mendorong dan menggerakkan pegawai

untuk ikut berpartisipasi dalam perubahan menuju ke arah unit kerja yang lebih baik.

3. Sebagai Pemberi Solusi, yang bertugas memberikan alternatif solusi kepada para

pegawai atau pimpinan di lingkungan unit kerja yang menghadapi kendala dalam proses

berjalannya perubahan unit kerja menuju unit kerja yang lebih baik.

4. Sebagai Mediator, yang bertugas membantu memperlancar proses perubahan, terutama

menyelesaikan masalah yang muncul dalam pelaksanaan reformasi birokrasi dan

membina hubungan antara pihak-pihak yang ada di dalam dan pihak di luar unit kerja

terkait dengan proses perubahan.

5. Sebagai Penghubung, yang bertugas menghubungkan komunikasi dua arah antara para

pegawai di lingkungan unit kerjanya dengan para pengambil keputusan.

V. Rencana Kerja Prioritas

1. Prinsip-Prinsip Rencana Kerja

Agen Perubahan adalah individu/kelompok terpilih yang menjadi pelopor perubahan dan

sekaligus dapat menjadi contoh dan panutan dalam berperilaku yang mencerminkan

integritas dan kinerja yang tinggi di lingkungan organisasinya. Penyusunan rencana kerja

Agen Perubahan Pengadilan Negeri Rote Ndao memperhatikan prinsip-prinsip

perencanaan yang baik antara lain:

a) Spesifik, yaitu rencana kerja harus merumuskan dengan jelas hasil yang akan

dicapai dan fokus kegiatan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisis dan

identifikasi permasalahan;

b) Terukur, yaitu rencana kerja harus memiliki indikator kinerja dan target agar dapat

diukur keberhasilanya;

c) Logis, yaitu rencana kerja harus disesuaikan dengan sumber daya yang dimiliki dan

realistis untuk dapat dicapai;

d) Periode waktu, yaitu rencana kerja harus memiliki periode waktu yang jelas.

2. Rencana Kerja Agen Perubahan Periode I Tahun 2020

Agen Perubahan Pengadilan Negeri Rote Ndao periode I tahun 2020 ingin melakukan

perubahan dalam hal kedisiplinan dan keterampilan (skill) pegawai. Untuk itu dibuat

rencana aksi untuk mewujudkan perubahan atas kedisiplinan dan keterampilan (skill)

pegawai di Pengadilan Negeri Rote Ndao. Rencana aksi tersebut akan dilakukan mulai

bulan Januari – Juni 2020. Berikut ini matriks Rencana Kerja Agen Perubahan :

4

Agen Perubahan

Uraian Rencana Aksi Pelaksanaan

(Januari-Juni 2020)

Sebagai Katalis

- Melakukan sosialisasi dan

internalisasi atas aturan dan

etika dalam pelaksanaan tugas

keseharian.

- Melakukan sosialisasi tentang

aplikasi baru yang digunakan di

internal satuan kerja.

- Memberikan pelatihan-

pelatihan tentang teknologi

informasi untuk meningkatkan

keterampilan (skill) pegawai.

Harian, Bulanan

Sebagai Penggerak

Perubahan

- Dalam keseharian berperan

aktif menunjukkan dalam

menegakkan aturan :

a. Masuk Kantor tepat waktu;

b. Menggunakan

pakaian/seragam sesuai

ketentuan;

c. Menyelesaikan pekerjaan/

kegiatan tepat waktu.

Harian/setiap

melaksanakan

kegiatan

Sebagai Pemberi Solusi

Memberikan saran dan motivasi

kepada pegawai agar tetap

disiplin.

Situasional

Sebagai Mediator

Memperlancar proses informasi

agar informasi diterima

maknanya dengan baik

Situasional

Sebagai Penghubung

- Menghubungkan komunikasi

dua arah antara pegawai dan

pimpinan:

a. Menyampaikan arahan-

arahan kebijakan

b. Menampung aspirasi

pegawai dan menyampaikan

kepada penentu kebijakan/

pimpinan.

Bulanan

5

VI. Penutup

Demikian rencana kerja Agen Perubahan ini dibuat, saran dan kritik yang membangun

sangat kami harapkan untuk lebih sempurnanya kegiatan rencana kerja agar menjadi semakin

baik, berkualitas dan unggul/prima.dimasa mendatang. Akhir kata kami ucapkan terima kasih.

LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI

AGEN PERUBAHAN

PENGADILAN NEGERI ROTE NDAO KELAS II

JANUARI 2020

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.

Dalam rangka mempercepat perubahan seluruh Individu di Lingkungan

organisasi Pengadilan Negeri Rote Ndao didukung dengan menetapkan agen

perubahan yang bertugas sebagai pelapor perubahan dan penggerak utama

perubahan yang sekaligus dapat menjadi contoh dalam berperilaku.

Dimana Individu yang ditunjuk bertanggung jawab untuk mempromosikan

dan menjalankan keteladanan menegani peran tertentu yang berhubungan

dengan program dan peran tertentu yang berhubungan denganprogram dan

peran tertentu yang berhubungan dengan program dan kegiatan yang menjadi

tanggung jawabnya sehingga tujuan dan Birokrasi yang melayani dapat

terwujud.

Mewujudkan tujuan tersebut telah dirumuskan sasaran ZI Pengadilan

Negeri Rote Ndao:

1. Birokrasi yang bersih dan akuntabel.

2. Birokrasi yang efektif dan Efisien.

3. Birokrasi yang memiliki pelayanan publik berkualitas.

Dalam mencapai sasaran tersebut, Pengadilan Ngeri Rote Ndao, telah

memiliki rencana Pembangunan Zona Integritas yang dimaksudkan sebagai

pedoman dan arahan bagi para pengambil kebijakan/keputusan di

Lingkungan Pengadilan Negeri Rote Ndao dan agar diperbolehkan kesamaan

pola pikir dan tindak lanjut dari seluruh jajaran Pengadilan Negeri Rote Ndao

mulai dai tingkat pimpinan tertinggi hingga dalam pelaksanaan Zona Integritas

secara terpadu dan utuh.

Dalam proses Pembangunan Zona Integritas di Pengadilan Negeri Rote

Ndao diperlukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan Agen perubahan di

Pengadilan Negeri Rote Ndao.

B. TUJUAN MONITORING

Tujuan dari Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kerja Agen Perubahan

adalah agar tetap menjaga konsistensi efektifitas dan relevensi kegiatannya

dengan perubahan di lingkungan kerja yang terus berubah.

C. RUANG LINGKUNG MONITORING DAN EVALUASI

Ruang lingkup Monitoring dan Evaluasi meliputi dua sub kegiatan dengan

ruang lingkup sebagai berikut:

1. Monitoring ruang lingkup kegiatan Agen Perubahan di Pengadilan

Negeri Rote Ndao.

2. Evaluasi Ruang Lingkup Kegiatan Evaluasi.

BAB II

MONITORING DAN EVALUASI ZONA INTEGRITAS

1. Monitoring dan Evaluasi

Bahwa Program dan kegiatan agen perubahan sebagaimana tertuang dalam

rencana kegiatan terdapat 3 (tiga) program sebagai dalam matriks monev

berikut ini:

KEGIATAN YANG SUDAH

DILAKSANAKAN

OUTPUT HAMBATAN/ KENDALA

1. Sebagai KAPITALIS:

Melakukan sosialisasi

dan Internalisasi atas

aturan dan etika dalam

pelaksanaan tugas

keseharian.

Melakukan sosialisasi

tentang aplikasi baru

yang digunakan di

internal satuan kerja

Memberikan

pelatihan-pelatihan

tentang teknologi

Informasi untuk

meningkatkan

ketrampilan (skill)

pegawai.

Para pegawai

lebih terampil

dalam

mengakses

Tekhnologi dan

aplikasi

sehingga dapat

meningkatkan

pelayanan.

Sejauh ini belum ada

hambatan mengenai

sosialisasi maupun

kelas IT.

2. Sebagai Penggerak

perubahan:

Masuk kantor tepat

waktu.

Menggunakan

pakaian/seragam sesuai

dengan ketentuan.

Menyelesaikan tugas dan

Memacu para

pegawai lain

untuk

mengikuti dan

meneladani.

Tidak ada hambatan

pekerjaan tepat waktu

(bertanggung jawab)

3. Sebagai pemberi solusi

Memberikan saran dan

motivasi kepada pegawai

agar tetap disiplin.

Memberikan

contoh dengan

masuk kantor

tepat waktu

dan

melaksanakan

tugas dan

tenggung

jawab dengan

baik

Tidak ada hambatan

4. Sebagai Mediator

Memperlancar informasi

agar Informasi diterima

maknanya dengan baik.

Meneruskan

informasi-infor

masi yang

tidak mudah

dipahami

sehingga

dapat

dipahami oleh

semua

Pegawai.

Tidak ada hambatan

5. Sebagai penghubung

Menyampaikan

arahan-arahan kebijakan.

Menampung aspirasi

pegawai dan

menyampaiakn kepada

penentu

kebijakan/pimpinan

Meneruskan

informasi-infor

masi dan

aspirasi.

Tidak ada hambatan

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Bahwa agen perubahan telah melaksanakan tugasnya, namun masih perlu

ditingkatkan lagi dalam berkoordonasi dengan pihak eksteranl yang memerlukan

kerjasama dalam pertukaran data atau pengembangan aplikasi.

B. SARAN

Sosialiasasi ecourt dan eraterang ditingkat kecamatan dan wilayah Kabupaten

Rote Ndao.

Baa, 4 Mei 2020

Mengetahui

Ketua ZI Rote Ndao Kelas II

Rosihan Luthfi, SH.

Agen perubahan

I Putu Agus Adi Wijaya, S.Kom

Rekam jejak profil dari bagian Kepegawaian dan Ortala

Rekam Jejak profil agen perubahan An. I Putu Agus Adiwijaya, S.Kom dari

Pembangunan Zona Integritas menuju WBK dan WBBM dari Pengadilan Negeri Rote

Ndao kelas II;

Nama : I PUTU AGUS ADIWIJAYA, S.Kom

NIP : 198812262015031001

Jabatan : Staf Perencanaan, Teknologi Informasi dan Pelaporan

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)

Pendidikan : S1 STMIK Stikom Bali

RIWAYAT JABATAN/PEKERJAAN

1. Plh Kepala Sub Bagian (2020-1-3) 2. Staf (2015-03-01)

PeraturanKepala BKN

Nomor : 13 A Tahun 2006

Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

Harusditulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/balok dan tintahitam

1 Nama Lengkap I Putu Agus Adiwijaya, S.Kom

2 NIP 198812262015031001

3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda Tingkat I

4 Tempatlahir / tanggallahir Buleleng, Kabupaten, 26 Desember 1988

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Hindu

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah

a. Jalan Banjar Batu Kapal, Desa Bongancina, Kecamatan Busungbiu,

Kabupaten Buleleng, BALI

b. Kelurahan/Desa BANJAR BATU KAPAL BONGANCINA

c. Kecamatan Busungbiu

d. Kabupaten/Kota Buleleng, Kabupaten

e. Propinsi Bali

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) 168

b.Barat Badan (kg) 68

c. Rambut Ikal

d. BentukMuka Lonjong

e. WarnaKulit Kuning Langsat

f. Ciri Khas 0

g. CacatTubuh

10

Kegemaran (Hobby) Travelling

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

NO TINGKAT NAMA INSTANSI

/ LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA

KEPALA

SEKOLAH

DIREKTUR/

DEKAN/PRO-

MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Teknik Komputer (STMIK-STIKOM) Bali, Denpasar

Sistem Komputer

2013 Indonesia Drs.Dadang

Hermawan,AK,MM

2. SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 3 SINGARAJA

2006 Indonesia DRS. I

NYOMAN DHARMA BANDHEM

3. SLTP/SEDERAJAT SLTP NEGERI 3 PUPUAN

2003 Indonesia I WAYAN

SUMAWA, S.Pd

4. SD SD NOMOR 2 BONGACINA

2000 Indonesia DEWA

NYOMAN WIDIASA S.Pd

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)

NO PANGKAT

GOL

RUANG

PENGAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN

PERATURA

N YANG DI

JADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda

Tingkat I

III/b 2019-04-01 Rp.2.724.400 Ketua

Pengadila

n Tinggi

Kupang

4/SK.KP

T.KPG/K

P.04.1/III

/2019

2019

-03-

08

AI-

1300100506

2 Penata Muda III/a 2016-09-01 Rp.2.456.700 Kepala

Badan

Urusan

Administr

asi

Mahkama

h Agung

RI

06/BUA/

PNS.00.2

/8/2016

2016

-08-

29

0

3 Penata Muda III/a 2015-03-01 Sekretaris

Mahkama

h Agung

RI

291/SEK

/CPNS.0

4.1/2/201

5

2015

-01-

03

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI

DAN

SAMPAI

GOL RUANG

PENGGAJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengelola Dan

Pemelihara

Piranti TI

2015-03-01

Dan

Kepala Badan

Urusan

Administrasi

Mahkamah

Agung RI

06/BUA/PNS.0

0.2/8/2016

2016-

08-29

2 Pengelola Dan

Pemelihara

Piranti TI

2016-09-01

Dan

Kepala Badan

Urusan

Administrasi

Mahkamah

Agung RI

06/BUA/PNS.0

0.2/8/2016

2016-

08-29

3 Staf 2015-03-01

Dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

291/SEK/CPNS.

04.1/2/2015

2015-

01-03

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18)

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 LUH PUTU

MARDIANI

Klungkung,

Kabupaten

1988-05-15 2018-03-29 Honorer

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibukadung

NO

NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 NYOMAN SUWASTIKA 1967-12-31 Lain-lain

2 NYOMAN SARINI 1967-10-10 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

4. Bapak dan IbuMertua

NO

NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 I NENGAH RENI 1956-12-31 Pensiunan

2 NI WAYAN MERDANI 1964-12-31 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

5.Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 MADE

SUDARMAYASA

Pria 1997-01-13 Pelajar/Mahasisw

a

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN

s/dTAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUNs/d

TAHUN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayathidupinisayabuatdengansesungguhnya, dan apabiladikemudianhariterdapatketerangan yang

tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilan, sertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh

pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat

(I Putu Agus Adiwijaya, S.Kom)

PERHATIAN:

1. Harus di tulisdengantangansendiri, menggunakanhuruf capital/hurufdengantintahitam.

2. Jikahanyaada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebuttetapterbaca, yangbenar di tuliskan di atasatau

di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosongdiberitanda strip datar (-)