Estudo do linfonodo cervical pela citologia do imprint

Rogerio Aparecido Dedivitis 1

Elio Gilberto Pfuetzenreiter Jr. 2

Mario Augusto Ferrari de Castro 3

Resumo

Introdução: O estudo citológico do linfonodo pelo imprint é de grande importância para complementar o histopatológico, sendo superior ao obtido pela punção aspirativa por agulha fina. método: Uma série consecutiva de 86 pacientes submetidos à ressecção de linfonodos cervical com a preparação de imprint foram avaliados retrospectivamente. O diagnóstico final foi determinado pelo exame histopatológico do espécime excisado. Sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia foram avaliados. Resultados: Houve o diagnóstico final de 54 casos de malignidade, oito casos de tuberculose e 24 casos de hiperplasia reativa não específica. A sensibilidade, especificidade, valores preditivos para os testes negativo e positivo e a acurácia do imprint foram 93,5%, 100%, 85,7%, 100% e 95,3%, respectivamente. Conclusão: O imprint positivo foi sempre coerente com o diagnóstico histopatológico final enquanto, com relação aos achados de negatividade, houve discordância 33% dos casos de linfoma não-Hodgkin e 25% nos casos de tuberculose ganglionar. Devido à sua alta acurácia, pode ser realizado como método auxiliar ao estudo histopatológico, que segue sendo o método-ouro.

Descritores: Linfonodos; Citologia; Linfadenite; Transtornos Linfoproliferativos; Metástase Linfática.

AbstRACt

Introduction: The cytologic study of the lymph node by the imprint method is important as a complementary tool to the histopathologic examination, being more accurate than that obtained by the fine needle aspiration biopsy. method: A consecutive series of 86 patients who underwent excision of cervical lymph nodes with imprint preparation were retrospectively reviewed. Final diagnoses were determined by the histologic examination from excision biopsy. Sensitivity, specificity, predictive values and accuracy were evaluated. Results: There were the final diagnosis of 54 cases of malignancy, 8 cases of tuberculosis and 24 cases of nonspecific reactive hyperplasia. The sensitivity, specificity, negative and positive predictive values and accuracy of the imprint were 93.5%, 100%, 85.7%, 100% and 95.3%, respectively. Conclusion: The positive imprint was always coherent with the final histologic diagnosis, whereas regarding the negative findings, there was disagreement in 33% of the non-Hodgkin lymphomas cases and 25% of the ganglionar tuberculosis cases. The imprint can be done due to its high accuracy. However it is considered an auxiliary method to the histopathologic evaluation, which is the gold standard.

Key words: Lymph Nodes; Cytology; Lymphadenitis; Lymphoproliferative Disorders; Lymphatic Metastasis.

1) Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada Unilus. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos.

2) Mestre em Ciências pelo Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis, São Paulo/SP. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada UNILUS, Santos. Assistente dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos/SP, Brasil.

3) Mestre em Ciências pelo Curso de Pós-graduação da Fundação Lusíada UNILUS, Santos/SP, Brasil. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada UNILUS, Santos. Assistente dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos/SP, Brasil.

Instituição: Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. Santos/SP, Brasil.

Correspondência: Rogério A. Dedivitis - Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 conj. 92 - Santos / SP - Brasil - CEP: 11050-220 E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br Recebido em 01/09/2010; aceito para publicação em 09/01/2011; publicado online em 20/03/2011.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Cervical lymph node study by imprint cytology

Código 138

Introdução

A adenopatia cervical pode surgir como consequên-cia de doença benigna ou maligna. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para sua avaliação é amplamen-te utilizada, no entanto, apresenta limitações devido a amostras inconclusivas e ao alto índice de falso-nega-tivo1. Quando a PAAF é empregada para o estudo de adenopatia cervical a esclarecer e resulta não diagnós-

tica, pode haver a necessidade de biópsia a céu aber-to. Um dos diagnósticos diferenciais são os linfomas, sendo importante determinar a arquitetura nodal e ter amostra suficiente para realizar a imunofenotipagem, onde a PAAF encontra limitação2. O estudo citológico do linfonodo pelo imprint é de grande importância para complementar o histopatológico3, sendo o material para tal análise colhido após a ressecção do espécime ci-rúrgico.

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O objetivo desse estudo é avaliar os achados da téc-nica de imprint em pacientes submetidos à biópsia de linfonodo cervical a céu aberto, correlacionando-a com os achados histopatológicos.

Método

Um total de 86 pacientes previamente não tratados foi submetido, no período de fevereiro de 1995 a feverei-ro de 2008, à biópsia de adenopatia cervical. Os dados de prontuário e os achados patológicos foram colhidos retrospectivamente. A idade dos pacientes variou de 7 a 90 anos, com mediana de 55 anos. Do total, 63 pa-cientes eram do gênero masculino. Todos os pacientes apresentaram-se com sintoma de adenopatia cervical, com tempo de história variando de um a seis meses (me-diana, três meses).

Em nossa rotina diagnóstica, indica-se a realiza-ção da punção aspirativa por agulha fina em caso de adenopatia cervical com duração superior a um mês de causa inexplicada e medida, no maior eixo do linfo-nodo de, pelo menos, um centímetro de diâmetro. Em função da suspeição clínica de doença granulomatosa, linfoproliferativa ou metastática e de acordo com o re-sultado obtido na PAAF, indica-se a realização da bióp-sia de linfonodo a céu aberto. Sistematicamente, antes de qualquer abordagem diagnóstica invasiva em linfo-nodo cervical é realizado o exame loco-regional com-pleto, interessando a mucosa das vias aerodigestivas superiores. A critério clínico, a linfonodectomia cervical pode ser indicada sem a realização prévia da PAAF. Em todos os casos referenciados para linfonodectomia, realizamos como rotina o imprint imediatamente após a retirada do material, independente da realização pré-via e do resultado obtido pela PAAF. A técnica consiste em seccionar o linfonodo obtido sagitalmente enquanto seguro suavemente entre os dedos, secar a superfície obtida suavemente com uma gaze e realizar sucessi-vos decalques sobre duas lâminas de vidro, sendo as mesmas, a seguir, fixadas em álcool absoluto, para posterior coloração pelo HE.

O material obtido pelo imprint foi assim classificado: a) aspecto reacional (Figura 1); b) tipo neoplásico, di-vidido em: doença de Hodgkin (Figura 2); linfoma não-Hodgkin; e metástase de carcinoma.

O banco de dados constituiu-se dos dados demográ-ficos, clínicos e patológicos. Os achados citopatológicos do imprint foram comparados com aqueles obtidos pelo exame histopatológico, considerado padrão-ouro. Sensi-bilidade, especificidade, valores preditivos para os tes-tes positivo e negativo e acurácia foram calculados. Os achados do imprint foram classificados em verdadeiro-negativo (ausência de malignidade corretamente diag-nosticada), verdadeiro-positivo (presença de malignida-de corretamente diagnosticada), falso-negativo (falha do método em diagnosticar malignidade) e falso-positivo (material incorretamente considerado maligno ou sus-peito de malignidade).

resultados

Um total de 86 pacientes foi incluído nesse estudo. A Tabela 1 mostra a distribuição dos casos de acordo com o resultado citopatológico do imprint e sua correla-ção com os achados finais, baseando-se nos achados histopatológicos.

A Tabela 2 mostra a acurácia do imprint. Agruparam-se todos os casos de linfadenite crônica e, por outro lado, todos os casos de doenças neoplásicas e granulomato-sas. Com isso, foram obtidos: sensibilidade de 93,5%, especificidade de 100%, valores preditivos dos testes negativo e positivo de 85,7% e 100%, respectivamente e acurácia de 95,3%.

Todos os 28 pacientes cujo imprint revelou tratar-se de carcinoma tiveram o diagnóstico confirmado. Des-tes, nove eram portadores de metástase cervical com tumor primário oculto; oito eram de recidiva linfonodal após tratamento oncológico prévio; seis eram portadores de tumor primário diagnosticado em sítio primário nas

Figura 1. Linfadenite crônica de aspecto reacional, Papanicolaou, 400x.

Figura 2. Doença de Hodgkin, Papanicolaou, 400x.

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vias aerodigestivas superiores com pescoço estadiado clinicamente como N0 e com achado de adenopatia à tomografia computadorizada; e cinco foram achados ocasionais. Em 11 casos, o diagnóstico foi de carcino-ma papilífero de tireoide metastático. Destes, em oito, o paciente já havia sido tratado previamente e tratava-se de recidiva tardia, enquanto, em três, os pacientes eram virgens de tratamento e não tinham o diagnóstico da doença primária na glândula. Houve três casos com padrão de metástase de carcinoma, confirmando-se, à investigação, carcinoma de pequenas células lesão pri-mária pulmonar. Quanto aos casos confirmados de do-ença de Hodgkin, em todos, o imprint veio compatível, o que não ocorreu em dois de seis casos de linfoma não Hodgkin. Dos 24 casos diagnosticados como linfadenite crônica inespecífica (hiperplasia reacional) ao imprint, todos tiveram confirmação, não havendo falso-positivo pelo método.

dIscussão

Em pacientes com um único grupo linfonodal suge-rindo drenagem linfática a partir de um tumor sólido ou em pacientes com fatores de risco (uso de álcool e taba-co, por exemplo), recomenda-se fortemente a investiga-ção em busca do tumor primário antes da biópsia linfo-nodal. Tal recomendação é particularmente relevante na região cervical, onde são comuns metástase derivadas da mucosa das vias aerodigestivas superiores4.

O exame de citopatologia por PAAF é um proce-dimento seguro e eficiente para o diagnóstico de ade-nopatia cervical. Entretanto, tem limitações, mesmo quando realizada sob condições ideais. Pode ser difícil distinguir linfoma de baixo grau de hiperplasia reacional e o diagnóstico de linfoma pode não ser definitivo5. Para a tuberculose ganglionar, a sensibilidade e a acurácia da PAAF não são muito elevadas, sobretudo devido a amostras inconclusivas6.

A linfonodectomia, por sua vez, requer equipe e sala cirúrgicas e é passível de complicações, como seroma, linfoceles, necrose de borda dos retalhos, in-fecção de parede, edema e tromboflebite7. Além disso, podem ocorrer cicatriz pouco estética e dor residual, por vezes em doenças cujo tratamento não será cirúr-gico. O estudo citológico dos linfonodos pelo imprint é complementar ao exame histopatológico e superior a PAAF, com maior grau de citólise e mistura das células. Trata-se de um método de realização simples. O me-lhor imprint será aquele que obtiver um grande número de células, umas ao lado das outras, com o menor nú-mero de hemáceas3.

No imprint de aspecto reacional, as células linfoi-des são de tamanho pequeno e aparência normal. No imprint neoplásico, as respectivas células são reconhe-cidas, como as células de Reed-Sternberg, no caso da doença de Hodgkin ou as células metastáticas de car-cinoma. Entretanto, a doença de Hodgkin (sobretudo no subtipo predomínio linfocitário) e o linfoma linfocítico bem diferenciado podem mimetizar processos reacio-nais3 devido ao predomínio de pequenos linfócitos sem morfologia alterada, o que explica nossos casos de falso-negativo. Por outro lado, não encontramos falso-positivo.

Ao contrário da PAAF, o imprint não evita, em casos selecionados, a necessidade da biópsia do linfonodo, na medida em que é realizada simultane-amente à mesma. Em nosso estudo, consideramos o resultado histopatológico como padrão-ouro e o im-print não forneceu resultado falso-positivo e, com ex-ceção de alguns casos de linfoma não-Hodgkin e de tuberculose, apresentou acurácia excelente. Como método que preserva a arquitetura do linfonodo3 e é de confecção simples e de baixo custo, é um método recomendável imediatamente após a remoção do es-pécime cirúrgico, podendo complementar os achados histopatológicos.

Estudo do linfonodos cervical pela citologia do imprint. Dedivitis et al.

tabela 1. Confirmação citopatológica do imprint dos resultados histopatológicos (primeira colu-na) nas adenopatias cervicais (n = 86).Diagnóstico citopatológico número de casos confirmação discordânciaCarcinoma epidermoide metastático 28 28 0Tumor de tireoide metastático 11 11 0Carcinoma de pequenas células metastático 3 3 0Linfoma de Hodgkin 6 6 0Linfoma não-Hodgkin 6 4 2Doença granulomatosa 8 6 2Linfadenite crônica inespecífica 24 24 0Total 86 82 4

tabela 2. Diferenciação da linfadenite crônica inespecífica dos demais diagnósticos ao imprint. Sensibilidade Especificidade VP - VP + AcuráciaPAAF 93,5% 100% 85,7% 100% 95,3%VP -: valor preditivo para o teste negativo; VP +: valor preditivo para o teste positivo.

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conclusão

O imprint positivo foi sempre coerente com o diag-nóstico histopatológico final. Enquanto, com relação aos achados de negatividade, houve discordância 33% dos casos de linfoma não-Hodgkin e 25% nos casos de tu-berculose ganglionar. Devido à sua alta acurácia, pode ser realizado como método auxiliar ao estudo histopato-lógico, que segue sendo o método-ouro.

referêncIas

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3. Famadas LC. Subsídios para o estudo citológico do linfonodo pelo “imprint” / Subsides for the cytological study of the lymph node using the imprint. Bol Soc Bras Hematol Hemoter. 1985;7(134):137-45.4. Jerjes W, Upile T, Petrie A, Riskalla A, Hamdoon Z, Vourvachis M, Karavidas K, Jay A, Sandison A, Thomas GJ, Kalavrezos N, Hopper C. Clinicopathological parameters, recurrence, locoregional and distant metastasis in 115 T1-T2 oral squamous cell carcinoma patients. Head Neck Oncol. 2010;2:9.5. Layfield LJ. Fine-needle aspiration of the head and neck. Pathology (Phila). 1996;4(2):409-38.6. Ammari FF, Bani Hani AH, Ghariebeh KI. Tuberculosis of the lymph glands of the neck: a limited role for surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(4):576-80.7. Picardi M, Gennarelli N, Ciancia R, De Renzo A, Gargiulo G, Ciancia G, Sparano L, Zeppa P, Martinelli V, Pettinato G, Lobello R, Pane F, Rotoli B. Randomized comparison of power Doppler ultrasound-direct-ed excisional biopsy with standard excisional biopsy for the character-ization of lymphadenopathies in patients with suspected lymphoma. J Clin Oncol. 2004;22(18):3733-40.

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