ARTRITIS AGUDA:ARTRITIS AGUDA:

David Abascal CarralDavid Abascal Carral

Concha de la Fuente LastraConcha de la Fuente Lastra

Leticia García HigueraLeticia García Higuera

CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:

Motivo de ingreso:Motivo de ingreso:

Mujer de 75 años que ingresa Mujer de 75 años que ingresa procedente del servicio de urgencias procedente del servicio de urgencias por dolor en rodilla derecha de por dolor en rodilla derecha de carácter agudo, de horas de carácter agudo, de horas de evolución.evolución.

Antecedentes Antecedentes personales:personales:

-Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde -Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde hace 2 años. Tiene tres hijos.hace 2 años. Tiene tres hijos.

-HTA de larga evolución, en tratamiento -HTA de larga evolución, en tratamiento farmacológico.farmacológico.

-No DM ni dislipemias. No hiperuricemia. No -No DM ni dislipemias. No hiperuricemia. No alergias conocidas.alergias conocidas.

-No intervenciones quirúrgicas.-No intervenciones quirúrgicas. -Tratamiento habitual: -Tratamiento habitual: -Adalat 30 (nifedipino) (1-0-0)-Adalat 30 (nifedipino) (1-0-0) -Ectren 20 (quinapril) (1-0-1)-Ectren 20 (quinapril) (1-0-1) -Seguril (furosemida) (1-0-0)-Seguril (furosemida) (1-0-0) -Digoxina (1-0-0)-Digoxina (1-0-0)

Enfermedad actual:Enfermedad actual:

Encontrándose previamente asintomática, la tarde Encontrándose previamente asintomática, la tarde del día anterior a su ingreso, comienza con del día anterior a su ingreso, comienza con molestias en rodilla derecha, sin impotencia molestias en rodilla derecha, sin impotencia funcional.funcional.

Al día siguiente al levantarse por la mañana, Al día siguiente al levantarse por la mañana, refiere un dolor severo en la rodilla con impotencia refiere un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, hinchazón, calor local y fiebre de 38 º C, funcional, hinchazón, calor local y fiebre de 38 º C, motivo por el que acude a urgencias.motivo por el que acude a urgencias.

No traumatismo previo. No episodios No traumatismo previo. No episodios similares previos. Únicamente hace un mes dolor similares previos. Únicamente hace un mes dolor incapacitante en 3º y 4º dedo del pie derecho, que incapacitante en 3º y 4º dedo del pie derecho, que cedió espontáneamente.cedió espontáneamente.

Exploración física:Exploración física:

-Consciente y orientado.-Consciente y orientado. -T.A.: 140/70-T.A.: 140/70 -F.C.: 72-F.C.: 72 -T ª : 36, 4 º C-T ª : 36, 4 º C -Eupneico, normocoloreado, normoperfundido.-Eupneico, normocoloreado, normoperfundido. -A.C.:rítmica sin soplos-A.C.:rítmica sin soplos -A.P.: normal.-A.P.: normal. -Cabeza y cuello: normal.-Cabeza y cuello: normal. -Tórax: normal.-Tórax: normal. -Abdomen: normal-Abdomen: normal -Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. Rodilla -Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. Rodilla

derecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor a la derecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor a la palpación. Movilidad poco conservada. palpación. Movilidad poco conservada.

El signo más específico es el derrame, y el más sensible, la El signo más específico es el derrame, y el más sensible, la limitación dolorosa del movimiento articular.limitación dolorosa del movimiento articular.

Diagnóstico diferencial de Diagnóstico diferencial de monoartritis aguda:(I)monoartritis aguda:(I)

Artritis infecciosas:Artritis infecciosas:

BacterianasBacterianas Espiroquetas (enfermedad de Lyme, Espiroquetas (enfermedad de Lyme,

lúes)lúes) VirusVirus MicobacteriasMicobacterias HongosHongos

Diagnóstico diferencial de Diagnóstico diferencial de monoartritis aguda:(II)monoartritis aguda:(II)

Artritis por microcristales:Artritis por microcristales:

Gota (urato monosódico)Gota (urato monosódico) Seudogota (pirofosfato cálcico)Seudogota (pirofosfato cálcico) HidroxiapatitaHidroxiapatita Oxalato cálcicoOxalato cálcico LípidosLípidos

Diagnóstico diferencial de Diagnóstico diferencial de monoartritis aguda:(III)monoartritis aguda:(III)

Enfermedades reumáticas Enfermedades reumáticas inflamatorias:inflamatorias:

Espondiloartropatías (artritis reactiva, Espondiloartropatías (artritis reactiva, artritis psoriásica)artritis psoriásica)

Artritis reumatoide (rara)Artritis reumatoide (rara) Enfermedad de BehcetEnfermedad de Behcet L.E.S.L.E.S. SarcoidosisSarcoidosis

Algoritmo diagnóstico de la Algoritmo diagnóstico de la monoartritis aguda:(I)monoartritis aguda:(I)

MONOARTRITIS AGUDA< 6 SEMANAS

Historia clínicaY exploración

Realizar artrocentesis

Líquido sinovial mecánico< 2000 leucocitos/ml

Líquido sinovial inflamatorio> 2000 leucocitos/ml

Hemartros

Algoritmo diagnóstico de la Algoritmo diagnóstico de la monoartritis aguda:(II)monoartritis aguda:(II)

Líquido sinovial mecánico< 2000 leucocitos/ml

RadiografíaResonancia magnética

Artrosis, trastorno mecánico,traumatismo, osteonecrosis,

osteocondritis, tumores, a. neuropática, virus

Algoritmo diagnóstico de la Algoritmo diagnóstico de la monoartritis aguda:(III)monoartritis aguda:(III)

Líquido sinovial inflamatorio> 2000 leucocitos/ml

Solicitar:Cristales

Tinción de gramCultivo

Cristales intracelulares:Urato monosódico (gota)

Pirofosfato de calcio (seudogota)

Gram y cultivo +:Artritis infecciosa

Cultivo gonococo <25 % +

Líquido sinovial no diagnóstico.Sospechar espondiloartropatía,

Artritis reumatoide, LES

Si se sospecha gonococia,Hacer frotis faríngeo, rectal,

cervical y uretral

Algoritmo diagnóstico de la Algoritmo diagnóstico de la monoartritis aguda:(IV)monoartritis aguda:(IV)

Hemartros

Hacer estudio de coagulación, radiografía, resonancia magnética,

biopsia sinovial

coagulopatías, anticoagulantes,traumatismo, lesión mecánica,

tumor óseo, sinovitis villonodular,condrocalcinosis, a. neuropática

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:(I)(I)

Hemograma:Hemograma:

Leucocitos 18.500 mm3Leucocitos 18.500 mm3 Hemoglobina: 14,1 g/dlHemoglobina: 14,1 g/dl Hematocrito: 40 %Hematocrito: 40 %

Bioquímica:Bioquímica:

Glucosa: 111 mg/dlGlucosa: 111 mg/dl Creatinina: 1,4 mg/dlCreatinina: 1,4 mg/dl PCR: 11,2PCR: 11,2 Na y K: normalNa y K: normal

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:(II)(II)

Glucosa en líquido sinovial:Glucosa en líquido sinovial: 82 mg/dl82 mg/dl

Rx rodilla:Rx rodilla: ligero aumento del espacio articularligero aumento del espacio articular

Artrocentesis:Artrocentesis: Recuento celular en líquido sinovial:58.100 Recuento celular en líquido sinovial:58.100

cel/mm3cel/mm3 Gram y cultivo:Gram y cultivo:

Se aisla un Se aisla un Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus metacilin sensible metacilin sensible Microscopio de luz polarizada y microscopio Microscopio de luz polarizada y microscopio

electrónico:electrónico: No se observan cristalesNo se observan cristales

Juicio diagnóstico:Juicio diagnóstico:

La clínica y los datos analíticos La clínica y los datos analíticos son sugestivos de artritis séptica son sugestivos de artritis séptica de rodilla derecha.de rodilla derecha.

ARTRITIS INFECCIOSASARTRITIS INFECCIOSAS

Proceso inflamatorio originado por la Proceso inflamatorio originado por la colonización de la articulación por colonización de la articulación por parte de un microorganismo.parte de un microorganismo.

Las artritis ocasionadas por Las artritis ocasionadas por microorganismos piógenos se microorganismos piógenos se denominan artritis séptica.denominan artritis séptica.

Las artritis pueden ser:Las artritis pueden ser:Monoarticulares : los signos inflamatorios Monoarticulares : los signos inflamatorios afectan a una sola articulacionafectan a una sola articulacion

Oligoarticulares : se afectan 2 ó 3 Oligoarticulares : se afectan 2 ó 3 articulaciones.articulaciones.

Poliarticulares : se afectan más de 3 Poliarticulares : se afectan más de 3 articulacionesarticulaciones

Según su evoluciónSegún su evolución

Artritis agudas: su duración es Artritis agudas: su duración es inferior a 6 semanas.inferior a 6 semanas.

Artritis crónica: si persiste más de 6 Artritis crónica: si persiste más de 6 semanas.semanas.

Las monoartritis se deben diferenciar Las monoartritis se deben diferenciar de otras situaciones que simulan de otras situaciones que simulan artritis: afectación de tejidos artritis: afectación de tejidos periarticulares, de estructuras periarticulares, de estructuras yuxtarticulares (bursitis, tendinitis) o yuxtarticulares (bursitis, tendinitis) o de estructuras intraarticulares de estructuras intraarticulares (ligamentos)(ligamentos)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA ORIGEN DEL DOLOR POR LA

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

ORIGEN DEL DOLORORIGEN DEL DOLOR MOVILIDAD ACTIVAMOVILIDAD ACTIVA MOVILIDAD PASIVAMOVILIDAD PASIVA

Articular (Sinovitis)Articular (Sinovitis) LimitadaLimitada LimitadaLimitada

Periarticular (Bursitis…)Periarticular (Bursitis…) LimitadaLimitada NormalNormal

ReferidoReferido NormalNormal NormalNormal

ARTRITIS BACTERIANASARTRITIS BACTERIANAS

ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

Incidencia : Incidencia : 2-102-10 casos / 10 casos / 1055 hab hab ARAR Prótesis Prótesis articulararticular

Vía hematógena (> 50%) articulación nativaVía hematógena (> 50%) articulación nativa 30% niños (sanos) 30% niños (sanos) 70% adultos (15% sanos)70% adultos (15% sanos)

Daño irreversible: 25-50% Daño irreversible: 25-50% Mortalidad: 5-15% (>25% en AR)Mortalidad: 5-15% (>25% en AR)

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Edad - Enf. crónica - Daño articular - Prótesis /

Inyección articular

- ADVP - VIH - Foco infección

primario...

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

S. aureusS. aureus (40-65%) (40-65%)

StreptococcusStreptococcus (15-30%) (15-30%)

Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (-) (10-20%)(10-20%)

N. gonorrhoeae N. gonorrhoeae (EE.UU)(EE.UU)

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAGrupos de edadGrupos de edad

TodosTodos S. aureusS. aureus

Neonatos - Neonatos - ≤ 2 meses≤ 2 meses

Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (-)

Strep. grupo B (agalactiae)Strep. grupo B (agalactiae)

2 meses – 5 2 meses – 5 añosaños

Strep. grupo AStrep. grupo A (pyogenes)(pyogenes)

Kingella kingae Kingella kingae

H. influenzaeH. influenzae

Bacilos Gram (-)Bacilos Gram (-)

>65 años>65 añosBacilos Gram (-) Bacilos Gram (-)

Strep. pneumoniae Strep. pneumoniae

Strep. grupo AStrep. grupo A

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAGrupos de riesgoGrupos de riesgo

ARAR

S. aureusS. aureus

Bacilos Gram Bacilos Gram (-)(-)

Enf. CrónicaEnf. Crónica

(DM, conectivopatías, (DM, conectivopatías, neoplasias...)neoplasias...)

Bacilos Gram Bacilos Gram (-)(-)

VIH / ADVP VIH / ADVP

Bacilos Gram Bacilos Gram (-)(-)

Streptococci Streptococci

MicobacteriasMicobacterias

HongosHongos

Prótesis articularPrótesis articular

Inyección Inyección intraarticularintraarticular

S. S. epidermidisepidermidis

S. aureusS. aureus

Bacilos Gram Bacilos Gram (-)(-)

CLINICA (I)CLINICA (I)

Monoarticular (80-90%)Monoarticular (80-90%) RodillaRodilla (>50%), cadera, (>50%), cadera,

hombro, muñeca, codo.hombro, muñeca, codo. Semiología:Semiología:

Articular: Articular: Inicio: agudo-subagudoInicio: agudo-subagudo Dolor intenso Dolor intenso

inflamatorioinflamatorio Impotencia funcional Impotencia funcional

marcada y marcada y

precozprecoz Tumefacción y calorTumefacción y calor

EritemaEritema periarticular periarticular

CLINICA (II)CLINICA (II)

Foco primario:Foco primario: Cutáneo Cutáneo Urinario Urinario Respiratorio...Respiratorio...

Sistémica:Sistémica: Fiebre 38-39º Fiebre 38-39º Escalofríos y tiritona Escalofríos y tiritona Deterioro generalDeterioro general

APROXIMACIÓN APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

Sospecha artritis bacterianaSospecha artritis bacteriana

Hemograma, VSG, PCR

Rx, ecografía, TAC, RM,

gammagrafía

HISTORIA CLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cultivos focos primarios

Artrocentesis

Microcristales Gram y cultivo Recuento y fórmula

Hemocultivos

¿ARTRITIS SÉPTICA?¿ARTRITIS SÉPTICA?

ARTROCENTESISARTROCENTESIS Se hará siempre que sea posible.Se hará siempre que sea posible. RentabilidadRentabilidad::

A.Gonocócica: 30-50%A.Gonocócica: 30-50% A.No Gonocócica:100%A.No Gonocócica:100% A.Por microorganismos no piógenos:40-60%A.Por microorganismos no piógenos:40-60%

NO NO INFLAMATORIOINFLAMATORIO

INFLAMATORIOINFLAMATORIO INFECCIOSOINFECCIOSO

ColorColor Amarillo-Amarillo-transparentetransparente

Amarillo-turbioAmarillo-turbio PurulentoPurulento

Recuento Recuento celular (por celular (por

mmmm33))

<3.000<3.000 3.000-50.0003.000-50.000 >50.000>50.000

Tipo celularTipo celular

PMNPMN25%25% 70-90%70-90% >90%>90%

Relación Relación glucosa sangre/ glucosa sangre/

l. sinoviall. sinovial

0,8-10,8-1 0,5-0,80,5-0,8 0,50,5

TINCIONES:TINCIONES:

--Confirman la etiología infecciosa.Confirman la etiología infecciosa. -Muy útiles a la hora de iniciar la -Muy útiles a la hora de iniciar la

antibioticoterapia empírica.antibioticoterapia empírica. -Tinción – no descarta el origen infeccioso.-Tinción – no descarta el origen infeccioso. -Rentabilidad:-Rentabilidad: Gram +: Tinción Gram + en 75%Gram +: Tinción Gram + en 75% Gram -: Tinción Gram + en 50%Gram -: Tinción Gram + en 50% A. TBC: Ziehl-Neelsen + en 20%A. TBC: Ziehl-Neelsen + en 20%

ANALÍTICA:ANALÍTICA:

Sangre:Sangre: LeucocitosisLeucocitosis ( (~70%)~70%)

Desviación izquierdaDesviación izquierda R. fase aguda R. fase aguda elevadoselevados Hemocultivos +Hemocultivos + (50%; (50%; S. S.

aureusaureus)) Líquido sinovial:Líquido sinovial:

InflamatorioInflamatorio: >20.000 : >20.000 cél/mmcél/mm³³

PurulentoPurulento: >100.000 : >100.000 cél/mm³cél/mm³

>95% >95% PMNPMN

T. Gram +T. Gram + (50-75%; (50-75%; S.aureusS.aureus)) Cultivo +Cultivo + (70-90%) (70-90%)

HOSPITAL MARQUÉS DE HOSPITAL MARQUÉS DE VALDECILLAVALDECILLA

75

38

27

Cultivo LS + Hemocultivo + Gram LS +

HOSPITAL MARQUÉS DE HOSPITAL MARQUÉS DE VALDECILLAVALDECILLA

88

75

54

38

Monoartritis Fiebre Leucocitosis Anemia

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICAEXPLORACIÓN QUIRÚRGICA

-Artroscopia a cielo abierto.-Artroscopia a cielo abierto. -Cuando las pruebas anteriores son -Cuando las pruebas anteriores son

negativas.negativas. -Muy frecuente en las A. TBC y -Muy frecuente en las A. TBC y

fúngicas.fúngicas. -El material se procesará para -El material se procesará para

estudio microbiológico.estudio microbiológico.

PRUEBAS DE IMAGENPRUEBAS DE IMAGEN

Rx simple:Rx simple: Control evolutivoControl evolutivo Detección osteomielitis previaDetección osteomielitis previa

Gammagrafía Gammagrafía 9999Tc-Tc-6767Ga:Ga: Artic. fibrocartilaginosas, axialArtic. fibrocartilaginosas, axial Control evolutivoControl evolutivo

Ecografía:Ecografía: Confirmación sinovitis (cadera, hombro)Confirmación sinovitis (cadera, hombro) Artrocentesis guiadaArtrocentesis guiada

TAC / RM:TAC / RM: Confirmación sinovitis (cadera, hombro)Confirmación sinovitis (cadera, hombro) Artic. fibrocartilaginosas, axialArtic. fibrocartilaginosas, axial Detección osteomielitisDetección osteomielitis

RADIOGRAFIARADIOGRAFIA

-FASE INICIAL:-FASE INICIAL: Normal o con signos inespecíficos.Normal o con signos inespecíficos.

--3ª SEMANA:3ª SEMANA: Disminuye el espacio articular y Disminuye el espacio articular y

posteriormente lesiones erosivas.posteriormente lesiones erosivas.

--SI NO SE DETIENE LA INFECCIÓNSI NO SE DETIENE LA INFECCIÓN:: Destrucción de las epífisis.Destrucción de las epífisis.

GAMMAGRAFÍA:GAMMAGRAFÍA:

DIAGNÓSTICO PRECOZ:DIAGNÓSTICO PRECOZ: -Cúmulos patológicos del trazador en -Cúmulos patológicos del trazador en

las las primeras 48h de evolución.primeras 48h de evolución.

MUY ÚTIL:MUY ÚTIL: -Articulaciones en las que es difícil -Articulaciones en las que es difícil

obtener el obtener el material purulento material purulento (Sacroiliacas o sínfisis (Sacroiliacas o sínfisis pubiana).pubiana).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

-ANTIBIOTICOTERAPIA-ANTIBIOTICOTERAPIA

-DRENAJE ARTICULAR-DRENAJE ARTICULAR

-INMOVILIZACIÓN DE LA -INMOVILIZACIÓN DE LA ARTICULACIÓN.ARTICULACIÓN.

ANTIBITICOTERAPIAANTIBITICOTERAPIA

-Ante sospecha de A.Séptica:-Ante sospecha de A.Séptica: -Ingreso hospitalario-Ingreso hospitalario -Tratamiento empírico-Tratamiento empírico -Iniciar antibioticoterapia empírica i.v. a partir de resultados -Iniciar antibioticoterapia empírica i.v. a partir de resultados

de tinción gram.de tinción gram. -Reconsiderar a las 48-72h al disponer de los resultados de -Reconsiderar a las 48-72h al disponer de los resultados de

los cultivos y antibiograma.los cultivos y antibiograma. -Duración del tratamiento: DEPENDE-Duración del tratamiento: DEPENDE -Microorganismo responsable:-Microorganismo responsable: S.aureus: 4 semanasS.aureus: 4 semanas Estreptocócica: 3 semanasEstreptocócica: 3 semanas gram -:6 semanasgram -:6 semanas -Características del huésped-Características del huésped

ANTIBIOTICOTERAPIA IIANTIBIOTICOTERAPIA II

Cocos Gram + :Cocos Gram + : COMUNIDADCOMUNIDAD:: CloxacilinaCloxacilina 3g/6h ev +3g/6h ev + GentamicinaGentamicina 3-5 mg/kg/d3-5 mg/kg/d

en dosis única durante los primeros 5-7 días.en dosis única durante los primeros 5-7 días. Si alergia o intolerancia: Si alergia o intolerancia: CiprofloxacinoCiprofloxacino 400 mg/12h ev400 mg/12h ev ++

RifampicinaRifampicina 600 mg/24h vo600 mg/24h vo HOSPITALARIAS (o resistentes a cloxacilina)HOSPITALARIAS (o resistentes a cloxacilina):: Vancomicina Vancomicina 30 30

mg/kg/d en 2 dosismg/kg/d en 2 dosis Cocos Gram - :Cocos Gram - :

CeftriaxonaCeftriaxona 2g/24h ev dosis única 2g/24h ev dosis única Bacilos Gram - :Bacilos Gram - :

CefotaximaCefotaxima 2g/6-8h ev + 2g/6-8h ev + TobramicinaTobramicina 3-5 mg/kg/d ev en 3 3-5 mg/kg/d ev en 3 dosisdosis

DRENAJE ARTICULARDRENAJE ARTICULAR

-ARTOCENTESIS EVACUADORAS:-ARTOCENTESIS EVACUADORAS: -Gran mayoría de los casos.-Gran mayoría de los casos. -Individualizar la frecuencia según la -Individualizar la frecuencia según la

evolución clínicaevolución clínica.. -DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO:-DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO: -Comprometidas articulaciones -Comprometidas articulaciones

profundas.profundas. -Líquido sinovial es poco fluído-Líquido sinovial es poco fluído -Cuadro clínico lleva varios días de -Cuadro clínico lleva varios días de evolución.evolución. -Mala respuesta al tratamiento antibiótico.-Mala respuesta al tratamiento antibiótico. -Afectación coxofemoral <14 años.-Afectación coxofemoral <14 años.

INMOVILIZACIÓNINMOVILIZACIÓN

-Posición funcional.-Posición funcional.

-Iniciar la fisioterapia lo antes -Iniciar la fisioterapia lo antes posible.posible.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICOEVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Va a depender:Va a depender: -Características del huésped-Características del huésped -Microorganismo causal.-Microorganismo causal. -Rapidez del diagnóstico y tratamiento.-Rapidez del diagnóstico y tratamiento. Gonocócicas y sépticas que afectan a Gonocócicas y sépticas que afectan a

articulaciones axiales : curan sin secuelas.articulaciones axiales : curan sin secuelas. En las demás alteración residual 30%En las demás alteración residual 30% Factores de mal pronóstico:Factores de mal pronóstico: -Inmunodepresión de base.-Inmunodepresión de base. -Edad avanzada.-Edad avanzada. -Infección articular con afectación articular.-Infección articular con afectación articular.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Artritis más Artritis más rápidamente destructivarápidamente destructiva y potencialmente y potencialmente mortalmortal

Diferenciar de otrasDiferenciar de otras artritis agudas artritis agudas tratables:tratables: Por cristales, inflamatorias, etcPor cristales, inflamatorias, etc

ArtrocentesisArtrocentesis diagnóstica siempre diagnóstica siempre HemocultivosHemocultivos y y cultivos de posible foco primariocultivos de posible foco primario Diagnóstico definitivo: MICROBIOLÓGICODiagnóstico definitivo: MICROBIOLÓGICO

Si duda diagnóstica, Si duda diagnóstica, antibioterapia empírica precozantibioterapia empírica precoz según: según: Gram líquido sinovialGram líquido sinovial Factores epidemiológicos, grupos de riesgo y edadFactores epidemiológicos, grupos de riesgo y edad

S. aureusS. aureus:: germen más frecuente germen más frecuente