Embed Size (px)
DESCRIPTION
askep intapartum
Citation preview
1. ANALISA DATA
KALA 1
Data Masalah Penyebab
Senin, 3 November 2014
Pukul 14.00 WIB
Senin, 3 November
2014
Pukul14.00 WIB
Senin, 3 November
2014
Pukul 14.00 WIB
DS : Klien mengatakan air ketuban
sudah pecah pada tanggal 2
november 2014 pukul 14.00 WIB
DO : Leukosit = 12.75
Resiko infeksi
Pertahanan tubuh
primer yang tidak
adekuat (pecah
ketuban dini)
DS :
Pasien menyatakan perut
sakit (O)
Pasien menyatakan nyeri
pada perut dan menjalar ke
pinggang (R)
Pasien menyatakan nyeri
bertambah ketika terjadi
kontraksi (P)
Skala nyeri 7 (S)
Nyeri seperti mulas ketika
BAB (Q)
Pasien menyatakan tidak
nafsu makan karena
kontraksi
Pasien menyatakan
sakitnya terus menerus (T)
DO :
Pasien terlihat gelisah
Pasien tampak melindungi
area nyeri (memegangi
perut bagian bawah saat
terjadi kontraksi)
Pasien tampak mengejan
Nyeri akut His persalinan
sebelum waktunya
Frekuensi kontraksi tiap 2
menit, lamanya 60 detik,
kekuatan lemah
Pembukaan 9 cm
DS
Pasien menyatakan baru
pertama hamil
Pasien menyatakan belum
mengetahui apa yang harus
dilakukan selama proses
persalinan
DO
Pasien tampak mengejan
sebelum waktunya
Pasien tidak bisa menjawab
pertanyaan yang diberikan
perawat
Defisiensi Pengetahuan
Tidak familier
dengan sumber
informasi
2. DIAGNOSA
a. Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat (pecah ketuban dini) ditandai dengan Klien mengatakan air
ketuban sudah pecah pada tanggal 2 november 2014 pukul 14.00 WIB,
Leukosit = 12.75
b. Nyeri akut berhubungan dengan HIS persalinan ditandai dengan Pasien
menyatakan perut sakit (O), Pasien menyatakan nyeri pada perut dan
menjalar ke pinggang (R), Pasien menyatakan nyeri bertambah ketika
terjadi kontraksi (P), Skala nyeri 7 (S), Nyeri seperti mulas ketika BAB
(Q), Pasien menyatakan tidak nafsu makan karena kontraksi, Pasien
menyatakan sakitnya terus menerus (T), Pasien terlihat gelisah, Pasien
tampak melindungi area nyeri (memegangi perut bagian bawah saat
terjadi kontraksi), Pasien tampak mengejan sebelum waktunya,
Frekuensi kontraksi tiap 2 menit, lamanya 60 detik, kekuatan lemah,
Pembukaan 9 cm.
c. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familier dengan sumber
informasi ditandai dengan Pasien menyatakan baru pertama hamil, Pasien
menyatakan belum mengetahui apa yang harus dilakukan selama proses
persalinan, pasien tampak mengejan sebelum waktunya, pasien tidak bisa
menjawab pertanyaan yang diberikan perawat
3. PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Senin, 3 November 2014
Pukul 14.05 WIB
Resiko infeksi berhubungan
dengan pertahanan tubuh
primer yang tidak adekuat
(pecah ketuban dini)
Annisa
Senin, 3 November 2014
Pukul 14.05 WIB
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama kala I,
klien dan janin terbebas dari
infeksi dengan kriteria
hasil :
1. Klien dapat
menyebutkan tanda-
tanda infeksi
2. Tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi
3. Suhu tubuh dalam batas
normal (36-37,5˚C)
Annisa
Senin, 3 November 2014
Pukul 14.05 WIB
1. Observasi adanya tanda-
tanda infeksi
2. Observasi suhu pasien
dan nilai leukosit secara
berkala
3. Minimalkan risiko infeksi
dengan mencuci tangan
sebelum dan sesudah
memberikan perawatan
4. Beritahu klien dan
keluarga tentang tanda-
tanda infeksi
5. Kelola pemberian
amoxicilin 2x500mg
Annisa
Senin, 3 November 2014
Pukul 14.05 WIB
1. Deteksi dini adanya
tanda-tanda infeksi
2. Peningkatan suhu dapat
menandakan infeksi.
3. Mencuci tangan adalah
satu-satunya cara terbaik
untuk mencegah
penularan pathogen
4. Diharapkan klien segera
lapor pada perawat atau
bidan jika ada tanda-
tanda infeksi sehingga
dapat segera ditangani
5. Antibiotik dapat
mematikan dan
menghambat
pertumbuhan bakteri
Annisa
2 Nyeri akut berhubungan
dengan HIS persalinan
Annisa
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x3
jam di ruang persalianan
pasien dapat
mengendalikan nyeri
dengan kriteria hasil :
- Pasien tampak rileks
diantara kontraksi
- Pasien menerima rasa
nyeri sebagai proses
fisiologis persalinan
Annisa
1. Kaji kontraksi uterus dan
ketidaknyamanan (awitan,
frekuensi, durasi,
intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan)
2. Kaji derajat
ketidaknyamanan
melalui isyarat verbal dan
non verbal pada respon
nyeri
3. Obsevasi tanda-
tanda vital, HIS, DJJ dan
kemajuan persalinan
4. Jelaskan metode pereda
nyeri yang ada seperti
relaksasi, massage, pola
pernafasan, pemberian
posisi, obat – obatan
5. Kurangi dan hilangkan faktor
yang meningkatkan nyeri
6. Lakukan perubahan posisi
sesuai dengan keinginan
1. Mengetahui kemajuan
persalinan dan
ketidaknyamanan yang
dirasakan ibu
2. Reaksi nyeri adalah
individual dan
berdasarkan pengalaman
nyeri, latar belakang
budaya juga mentukan.
Dengan mengkaji tingkat
nyeri dapat ditentukan
intervensi selanjutnya.
3. Mengetahui
perkembangan keadaan
klien sehingga dapat
diberikan intervensi ya
4. Memungkinkan lebih
banyak alternative yang
dimiliki oleh ibu, oleh
karena dukungan kepada
ibu untuk mengendalikan
rasa nyerinya
ibu, tetapi ingin di tempat
tidur anjurkan untuk miring
ke kiri
7. Dorong ibu untuk mencoba
beberapa metode
Annisa
5. Tidak menambah nyeri
pasien
6. Nyeri persalinan bersifat
sangat individual
sehingga posisi nyaman
tiap individu akan
berbeda, miring kiri
dianjurkan karena
memaksimalkan curah
jantung ibu.
7. Dengan beberapa metode
diharapkan ibu dapat
mengendalikan rasa
nyerinya
Annisa
2. Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan tidak
familier dengan sumber
informasi
Annisa
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x3 jam di ruang
persalianan
pengetahuan pasien
meningkat dengan
kriteria hasil :
- Pasien mengetahui apa
1. Kaji pengetahuan yang
telah dimiliki ibu serta
kesiapan ibu menerima
informasi
2. Jelaskan tentang proses
persalinan serta apa yang
mesti dilakukan oleh ibu
3. Jelaskan tentang
1. mengefektifkan
penjelasan yang akan
diberikan
2. memberikan informasi
kepada ibu dengan
harapan terjadi
perubahan tingkat
yang harus dilakukan
selama proses
persalinan
- Pasien tidak mengejan
sebelum waktunya
- Pasien mengikuti
perintah yang diberikan
dokter
- Pasien dapat menjawab
pertanyaan yang
diberikan
Annisa
kemajuan persalinan,
perubahan yang terjadi
serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil
pemeriksaan
4. Beri pujian atas sikap
kooperatif ibu
Annisa
pengetahuan dan
psikomotor dari ibu
sehingga ibu kooperatif
3. memberikan gambaran
pada ibu tentang
persalinan yang
sedang dijalani,
mengurangi cemas
dengan harapan keadaan
psikologis ibu tenang
yang dapat
mempengaruhi intensitas
his
4. pujian dapat
meningkatkan harga diri
serta dapat menjadi
motivasi untuk
melakukannya lagi
Annisa
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Hasil
3
Novembe
r 2014
Resiko infeksi berhubungan
dengan Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat (pecah ketuban
dini) ditandai dengan Klien
mengatakan air ketuban sudah
pecah pada tanggal 2 november
2014 pukul 14.00 WIB, Leukosit =
12.75
Annisa
14.00
15.00
15.05
15.10
20.00
Mengobservasi adanya tanda-tanda
infeksi
Mengukur suhu pasien
Meminimalkan risiko infeksi dengan
mencuci tangan sebelum dan
sesudah memberikan perawatan
Memberitahu klien dan keluarga
tentang tanda-tanda infeksi
Mengelola pemberian amoxicilin
500mg
Annisa
S : Klien mengatakan tidak ada tanda-
tanda infeksi
O :
- Tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi
- Suhu = 37˚C
- Amoxicilin 500mg
A: resiko infeksi teratasi sebagian
P :
- Observasi TTV
- Kelola pemberian amoxicilin
2x500mg
Annisa
3
Novembe
r 2014
Nyeri akut berhubungan dengan
HIS persalinan ditandai dengan
Pasien menyatakan perut sakit
(O), Pasien menyatakan nyeri
pada perut dan menjalar ke
pinggang (R), Pasien
menyatakan nyeri bertambah
14.30
14.35
14.45
Mengukur Tanda-tanda vital
Mengkaji derajat nyeri baik
verbal/nonverbal
Mengajarkan teknik
relaksasi/pernapasan
S: Pasien menyatakan nyeri sedikit
berkurang ketika menarik nafas dalam
O: Ibu tampak mendesah dan melindungi
area nyeri (memganggi perut bagian
bawah saat terjadi kontraksi). Ibu tampak
menggunakan teknik relaksasi ketika
nyeri. Frekuensi HIS tiap 2 menit
ketika terjadi kontraksi (P), Skala
nyeri 7 (S), Nyeri seperti mulas
ketika BAB (Q), Pasien
menyatakan tidak nafsu makan
karena kontraksi, Pasien
menyatakan sakitnya hilang
timbul (T), Pasien terlihat
gelisah, Pasien tampak
melindungi area nyeri
(memegangi perut bagian bawah
saat terjadi kontraksi), Pasien
tampak mengejan sebelum
waktunya, Frekuensi kontraksi
tiap 2 menit, lamanya 60 detik,
kekuatan lemah, Pembukaan 9
cm.
13.00
13.05
13.05
Mengukur DJJ, HIS dan kemajuan
persalinan
Melakukan perubahan posisi sesuai
keinginan ibu
Mengingatkan pasien untuk nafas
dalam ketika terasa nyeri
Annisa
lamanya 60 detik, pembukaan lengkap.
TD: 110/70 mmHg
N: 80X/menit
R: 20X/menit
S:36,80C
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Pimpin persalinan
- Bantu pengeluaran bayi
- Monitor tanda-tanda vital
Annisa
Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan tidak familier
dengan sumber informasi ditandai
dengan Pasien menyatakan baru
pertama hamil, Pasien menyatakan
belum mengetahui apa yang harus
dilakukan selama proses
persalinan, pasien tampak
14.05
14.10
Mengkaji pengetahuan yang telah
dimiliki ibu
Menjelaskan tentang proses
persalinan serta apa yang mesti
dilakukan oleh ibu (jangan mengejan
sebelum diperintahkan)
S: Pasien menyatakan lebih paham apa
yang harus dilakukan selama proses
persalinan
O: Pasien tidak mengejan sebelum
diperintahkan untuk mengejan, pasien
tampak menarik nafas dalam ketika
terjadi HIS
mengejan sebelum waktunya,
pasien tidak bisa menjawab
pertanyaan yang diberikan perawat
Annisa
14.12
14.15
14.17
Menjelaskan tentang kemajuan
persalinan, perubahan yang terjadi
serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Mengingatkan pasien sebelum
diperintahkan mengejan
Memberi pujian atas sikap kooperatif
ibu
Annisa
A: Tujuan tercapai
P: Hentikan tindakan
Annisa
ANALISA DATA KALA II
Data Masalah Penyebab
Senin, 3 November 2014
Pukul 16.15 WIB
Senin, 3 November
2014
Pukul 16.15 WIB
Senin, 3 November
2014
Pukul 16.15 WIB
DS :
1. Pasien menyatakan nyeri pada
perut dan nyeri pada jalan lahir
(R)
2. Pasien menyatakan nyeri
bertambah ketika terjadi
kontraksi dan saat dilakukan
episiotomi (P)
3. Skala nyeri 9 (S)
4. Nyeri seperti di iris-iris (Q)
5. Pasien menyatakan sakitnya
terus menerus (T)
6. Klien menyatakan tidak kuat lagi
menahan sakit
DO :
1. Pasien terlihat gelisah
2. Pasien tampak mendesah dan
merintih kesakitan
3. Pembukaan lengkap
Nyeri akutKontraksi uterus dan
episiotomy
DS :
1. Klien mengeluhkan tidak kuat lagi
mengejan
2. Klien mengatakan tidak makan
apaun sebelum proses persalinan
hanya minum teh satu gelas dan
sari kacang hijau satu gelas,
minum ±400cc
DO :
1. Klien tampak lelah dan sulit
mengejan
2. Klien susah menanggapi
Keletihan Peningkatan
kelelahan fisik
(proses persalinan)
dan kurang nutrisi
perawat yang menjelaskan
cara mengejan
3. Klien selalu salah
mempraktikkan cara
mengejan yang benar
4. Wajah klien tampak
memerah, mukosa bibir
kering
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan kontraksi uterus dan episiotomi yang ditandai
dengan pasien menyatakan nyeri pada perut dan nyeri pada jalan lahir (R), pasien
menyatakan nyeri bertambah ketika terjadi kontraksi dan saat dilakukan episiotomi
(P), Skala nyeri 9 (S), Nyeri seperti di iris-iris (Q), Pasien menyatakan sakitnya terus
menerus (T), Klien menyatakan tidak kuat lagi menahan sakit, Pasien terlihat gelisah,
Pasien tampak mendesah dan merintih kesakitan, pembukaan lengkap
2. Keletihan yang berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik (proses persalinan)
dan kurang nutrisi yang ditandai dengan klien mengeluhkan tidak kuat lagi mengejan,
klien mengatakan tidak makan apaun sebelum proses persalinan hanya minum teh
satu gelas dan sari kacang hijau satu gelas, minum ±400cc, klien tampak lelah dan
sulit mengejan, klien susah menanggapi perawat yang menjelaskan cara mengejan,
klien selalu salah mempraktikkan cara mengejan yang benar, wajah klien tampak
memerah, mukosa bibir kering.
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Senin, 3 November 2014
Pukul 16.20 WIB
Senin, 3 November 2014
Pukul 16.20 WIB
Senin, 3 November 2014
Pukul 16.20 WIB
Senin, 3 November 2014
Pukul 16.20 WIB
1. Nyeri akut yang berhubungan
dengan kontraksi uterus dan
episiotomi
Annisa
Setelah diasuh selama 1x60
menit nyeri terkontrol dengan
kriteria :
1. Klien tidak mendesah saat
terjadi kontraksi
2. Klien dapat mengontrol
nyeri
Annisa
1. Identifikasi derajat ketidak
nyamanan dan sumbernya.
2. Pantau dan catat aktivitas
uterus pada setiap kontraksi.
3. Pimpin persalinan
4. Anjurkan klien mengatur
nafas selama poses
persalinan
5. Berikan informasi dan
dukungan yang berhubungan
dengan kemajuan
persalinan.
6. Anjurkan klien mengatur
upaya untuk mengejan
dengan spontan, daripada
dilakukan terus - menerus,
mendorong selama
kontraksi. Tekankan
pentingnya menggunakan
1. Mengklasifikasikan
kebutuhan,
memungkinkan
intervensi yang tepat.
2. Memberikan
informasi/dokumentasi
legal tentang kemajuan
kontinu; membantu
mengidentifikasi pola
kontraksi abnormal,
memungkinkan
pengkajian dan
intervensi segera.
3. Memberi arahan
selama proses
persalinan
4. Nafas panjang dapat
membantu
meningkatkan energi
obat abdomen dan
merelakskan dasar pelviks.
7. Bantu klien dalam memilih
posisi optimal untuk
mengejan; (Misalnya jongkok
atau rekumben lateral, posisi
semifowler (ditinggikan 30 –
60 derajat), atau
penggunaan kursi
melahirkan. Kaji keefektifan
upaya untuk mengejan;
bantu klien untuk
merelakskan semua otot dan
beristirahat di antara
kontraksi.
8. Pantau tekanan darah (TD)
dan nadi ibu, dan DJJ.
Perhatikan reaksi merugikan
yang tidak biasanya
terhadap obat-obatan,
seperti reaksi antibodi-
antigen, paralisis
pernafasan, atau blok spinal.
Catat reaksi merugikan
saat mengejan
5. Meguatkan bahwa
upaya yang sudah
dilakuakan
membuahkan hasil
6. Upaya mengejan
spontan yang bukan
terus – menerus
menghindari efek
negatif dari Valsava
manuver berkenaan
dengan penurunan
kadar oksigen ibu dan
janin. Relaksasi dasar
pelviks menurunkan
tahanan untuk upaya
mendorong,
memaksimalkan upaya
untuk mengeluarkan
janin.
7. Posisi yang tepat
dengan relaksasi
jaringan perineal
mengoptimalkan upaya
seperti mual, muntah, retensi
urine, pelambatan depresi
pernafasan dan pruritus
pada wajah, mata atau
mulut.
9. Bantu sesuai kebutuhan
pada pemberian anestesi
lokal sebelum episiotomi.
Annisa
mengejan,
memudahkan
kemajuan persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan dan
menurunkan
kebutuhan terhadap
penggunaan forsep.
Relaksasi komplit di
antara kontraksi
meningkatkan istirahat
dan membantu
membatasi
regangan/kelelahan
otot.
8. Hipotensi ibu
disebabkan oleh
penurunan tahanan
perifer saat
percabangan vaskuler
dilatasi adalah reaksi
merugikan yang utama
terhadap blok peridual
atau subaraknoid.
Hipoksia janin atau
bradikardia
mungkinterjadi, karena
penurunan sirkulasi
dalam bagian plasenta
ibu. Reaksi merugikan
yanglain setelah
pemberian anastetik
spinal atau peridural,
khususnya bila morfin
digunakan
9. Menganestesi jaringan
perineal lokal untuk
memperbaiki tujuan.
Annisa
2 Keletihan yang berhubungan
dengan Peningkatan kelelahan
fisik (proses persalinan) dan
kurang nutrisi
Annisa
Setelah diasuh selama 1x60
menit pasien tidak mengalami
keletihan dengan kriteria :
1. Klien memiliki tenaga
untuk mengejan
2. Klien mampu
berkonsentrasi selama
proses persalinan
3. Klien menyatakan kuat
saat persalinan
Annisa
1. Anjurkan untuk relaksasi
dan istirahat di antara
kontraksi
2. Sarankan suami atau
keluarga untuk
mendampingi ibu
3. Sarankan keluarga untuk
menawarkan dan
memberikan minuman
atau makanan kepada
ibu
4. Bantu klien untuk minum
atau makan selama
proses persalinan
5. Motivasi klien untuk
tetap mengkonsumsi
makanan selama
persalinan
Annisa
1. mengurangi
bertambahnya
keletihan dan
menghemat energy
yang dibutuhkan untuk
persalinan
2. Dukungan emosional
khususnya dari orang –
orang yang berarti bagi
ibu dapat memberikan
kekuatan dan motivasi
bagi ibu
3. makanan dan asupan
cairan yang cukup
akan memberi lebih
banyak energy dan
mencegah dehidrasi
yang memperlambat
kontraksi atau
kontraksi tidak teratur.
4. Asupan nutrisi dan
cairan memingkatkan
energy pasien
5. klien mampu
meningkatkan asupan
Implementasi dan evaluasi
Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Hasil
3
November
2014
Nyeri akut yang
berhubungan dengan
kontraksi uterus dan
episiotomi
16. 25
16.27
16.30
16.33
16.35
16.37
Mengidentifikasi
nyeri yang
dirasakan pasien
Memantau aktivitas
uterus saat
terjadinya kontraksi
Membantu pasien
mengatur posisi
yang sesuai untuk
mengejan
Memantau tekanan
darah dan DJJ
Mendorong pasien
untuk nafas dalam
dan mengejan jika
ada kontraksi
Memberikan pujian
atas ketepatan ibu
dalam mengejan
Annisa
S: Pasien
mengatakan tidak
sanggup lagi
mengejan
O:
- Ibu tampak
berusaha kuat
mengejan
- Ibu tampak
menarik nafas
dalam
- Bayi telah berhasil
dikeluarkan
- Terdapat luka
episiotomi
sepanjang 2 cm
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
P:
- Lakukan
pengeluaran
placenta
- Lakukan jahitan
luar dalam
dengan
memperhatikan
teknik steril
Annisa
3
november
2014
Keletihan yang
berhubungan dengan
Peningkatan kelelahan
fisik (proses persalinan)
dan kurang nutrisi
16.25
16. 27
Menganjurkan untuk
relaksasi dan
istirahat di antara
kontraksi
Sarankan suami atau
S :
- Klien
mengatakan
sudah kuat
lagi
16.30
16.31
16.33
keluarga untuk
mendampingi ibu
Menyarankan
keluarga untuk
menawarkan dan
memberikan
minuman atau
makanan kepada ibu
Membantu klien
untuk minum atau
makan selama
proses persalinan
Memotivasi klien
untuk tetap minum
selama persalinan
Annisa
mengejan
- Klien
bersedia
minum saat
persalinan
O :
- Saat persalinan
klien ditemani
oleh ibu
mertuanya
- Klien
menghabiskan
teh ±200cc
selama
persalinan
A : Keletihan yang
berhubungan
dengan Peningkatan
kelelahan fisik
(proses persalinan)
dan kurang nutrisi
teratasi sebagian
P :
- Anjurkan klien
untuk
beristirahat
disela-sela
kontraksi
- Bantu makan
dan minum
selama proses
persalinan
- Motivasi klien
untuk
mengkonsumsi
makanan
supaya kuat
untuk mengejan
Annisa
