ASUHAN KEPERAWATAN PADA SYOK KARDIOGENIK

A.    DEFINISI

Syok kardiogenik merupakan akibat dari kegagalan jantung untuk memompa darah

secara efektif ke seluruh tubuh. Ini bisa terjadi karena disfungsi ventrikel kanan atau kiri, atau

kedua-duanya. Kurangnya keadekuatan dari fungsi pemompaan menyebabkan penurunan

perfusi jaringan dan kegagalan sirkulasi. Ini terjadi kira-kira sekitar 6-10% pada pasien

dengan infark miokard akut, dan ini merupakan penyebab utama kematian dengan MI ini.

Rata-rata kematian pada syok kardiogenik ini telah dikurangi dengan terapi revaskularisasi

awal sekitar 50-60%.

Syok kardiogenik adalah kelainan jantung primer yang mengakibatkan perfusi

jaringan tidak cukup untuk mendistribusi bahan-bahan makanan dan pengambilan sisa-

sisa metabolisme. Syok kardiogenik adalah syok disebabkan oleh tidak adekuatnya perfusi

jaringn akibat dari kerusakan fungsi ventrikel ini.Syok Kardiogenik adalah ketidakmampuan

jantung mengalirkan cukup darah ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme,

berasal akibat gangguan fungsi pompa jantung.

Syok dapat dapat dibagi dalam tiga tahap yang semakin lama semakin berat.

Klasifikasi syok dibagi dalam 3 tahap, yaitu :

1.  Tahap I, syok berkompensasi (non-progresif), ditandai dengan respons kompensatorik,

dapat menstabilkan sirkulasi, mencegah kemunduran lebih lanjut.

2. Tahap II, tahap progresif, di tandai dengan manifestasi sistemis dari hipoperfusi dan

kemunduran fungsi organ.

3. Tahap III, refrakter (irreversible), ditandai dengan kerusakan sel yang hebat tidak dapat

lagi dihindari, yang pada akhirnya menuju kematian.

B.     ETIOLOGI

Syok kardiogenik bisa disebabkan oleh iskemia ventrikular primary, masalah struktural dam

disritmia. Penyebab paling utama adalah infark miokard akut yang menyebabkn kehilangan

40% atau lebih fungsi miokardium. Kerusakan pada miokardium mungkin terjadi setelah

salah satu infark miokard besar (biasanya dinding anterior), atau mungkin kuulatif sebagai

akibat dari beberapa infark miokard yang lebih kecil atau infark miokard pada pasien dengan

disfungsi ventrikel yang sudah ada sebelumnya. Masalah struktural pada sistem

kardiopulmonari dan disritmia juga menyebabkan syok kardiogenik. Jika mereka

mengganggu aliran darah ke jantung.

Faktor etiologi pada kasus syok kardiogenik:

1.      Iskemia ventrikuler primary

         Infark miokard akut

         Kardiopulmonari arrest

         Operasi jantung terbuka

2.      Masalah struktural

         Ruptur septal

         Ruptur otot papilaris

         Free wall rupture

         Aneurisma ventrikel

         Kardiomiopati

         Kongestif

         Hipertropik

         Terbatas

         Tumor intrakardiak

         Emboli paru

         Trombus atrium

         Disfungsi valvuvar

         Miokard akut

         Tamponade kardiak

         Miokard memar

3.      Disritmia

         Bradidisritmia

         Takidisritmia

Faktor predisposisi  :

Dari berbagai penelitian dilaporkan adanya faktor-faktor predisposisi timbulnya syok

kardiogenik yaitu : 

1. Umur yang relatif lebih tua pada syok kardiogenik : umumnya lebih dari 60 tahun 

2. Telah terjadi payah jantung sebelumnya 

3. Adanya infark lama dan baru 

4. Lokasi pada dinding anterior lebih sering menimbulkan syok 

5. IMA yang meluas secara progresif 

6. Komplikasi mekanik IMA : septum sobek, insufisiensi mitral, disenergi ventrikel 

7. Gangguan irama dan nyeri hebat 

8. Faktor ekstramiokardial : obat-obatan penyebab hipotensi atau hipovolemia 

C.    PATOFISIOLOGI

Syok kardiogenik merupakan akibat dari terganggunya kemampuan ventrikel untuk

memompa darah keseluruh tubuh, dimana menyebabkan penurunan di SV dan peningkatan

didalam darah ventrikel kiri dan berakhir pada systol. Penurunan di SV mengakibatkan

penurunan pada CO, yang mana menyebabkan penurunan suplai oksigen seluler dan

ketidakefektifan perfusi jaringan. Biasanya, kinerja miokard menurun sebagai kompensasi

vasokonstriksi yang meningkatkan miokardial afterload dan tekanan darah rendah sehingga

memperburuk MI.

D.    MANIFESTASI KLINIS

Timbulnya kardiogenik syok dalam hubungannya dengan IMA dapat dikategorikan dalam :

1.Timbulnya tiba-tiba dalam waktu 4 – 6 jam setelah infark akibat gangguan miokard masih

atau ruptur dinding bebas ventrikel kiri 

2. Timbulnya secara perlahan dalam beberapa hari sebagai akibat infark berulang 

3. Timbul tiba-tiba 2 hingga 10 hari setelah infark miokard disertai timbulnya bising mitral

sistolik, ruptur septum atau disosiasi elektromekanik. Episode ini dapat disertai atau tanpa

nyeri dada, tetapi sering disertai dengan sesaknafas akut. 

Keluhan nyeri dada pada infark miokard akut biasanya di daerah substernal, rasa seperti

ditekan, diperas, seperti diikat, rasa dicekik dan disertai rasa takut.Rasa nyeri menjalar ke

leher, rahang, lengan dan punggung. Nyeri biasanya hebat, berlangsung lebih dari ½ jam,

tidak menghilang dengan obat-obatan nitrat. Syok kardiogenik yang berasal dari penyakit

jantung lainnya, keluhan sesuai dengan penyakit dasarnya.

Manifestasi lain syok kardiogenik yang ditandai sebagai berikut :

         Tekanan darah sistol <90 mmHg

         Laju jantung >100x/menit

         Denyut nadi lemah

         Bunyi jantung berkurang

         Perubahan sensorium

         Kulit dingin, pucat, lembab

         Urine output <30 ml/jam

         Nyeri dada

         Disritmia

         Takipneu

         Krakles

         Penurunan curah jantung

         Index cardiac <2.2 L/min/m2

         Peningkatan tekanan arteri pulmonari

         Peningkatan tekanan atrial kanan

         Peningkatan resisten vaskuler sistemik

E.     PENGKAJIAN DAN DIAGNOSIS

Beberapa variasi manifestasi klinis terjadi pada pasien syok kardiogenik, tergantung pada

faktor etiologi, riwayat kesehatan dahulu, dan tingkat keparahan status syok.Beberapa

manifestasi klinis disebabkan oleh kegagalan jantung dalam memompa, dimana semua

berhubungan dengan respons syok.

Inisial manifestasi klinis berhubungan dengan penurunan CO. Tanda dan gejala termasuk

SBP kurang dari 90 mmHg, penurunan sensorium, kulit dingin, pucat dan lembab, dan UO

kurang dari 30 ml/jam. Pasien juga mengeluh nyeri dada. Takikardi uncul sebagai

kompensasi penurunan CO. Denyut nadi lemah, dan adanya bunyi jantung yang  melemah

berarti S1 dan S2 berkurang sebagai akibat dari penurunan kontraktilita. Irama nafas

meningkat untuk meningkatkan oksigenasi. Nilai ABG mengindikasikan pernafasan alkalosis

yang dibuktikan oleh penurunan PaCo2. Ditemukannya urinalisis menunjukkan penurunan

natrium urin dan peningkatan osmalality  urin dan gravitasi spesifik sebagai ginjal mulai

mengheat natrium dan air. Pasien juga mungkin mengalami disritmia, tergantung pada

masalah yang mendasari.

Karena ventrikel kiri yang gagal, pada auskultasi paru mungkin terdengar bunyi krakles

dan ronchi, ini mengindikasikan berkembangnya edema paru. Hipoksemia terjadi dengan

dibuktikannya dari kegagalan PaO2 dan SaO2 sebagaimana diukur oleh nilai ABG. Bunyi

jantung mungkin memperlihatkan S3 dan S4. Pembesaran vena jugularis tampak jelas karena

kegagalan sisi kanan.

Pengkajian parameter hemodinamik pada seorang pasien syok kardiogenik

memperlihatkan penurunan CO dengan CI kurang dari 2.2 L/min/m2 adanya peningkatan

PAOP lebih dari 15-18 mmHg. Peningkatan pengisian tekanan perlu untuk menyingkirkan

hypovolemia sebagai akibat kegagalan sirkulasi. Peningkatan PAOP mencerminkan

peningkatan ventrikel kiri tekanan akhir diastolik (LVEDP) dan volume akhir diastolik

(LVEDV) yang dihasilkan dari penurunan SV. Dengan kegagalan ventrikel kanan, RAP juga

akan meningkat. Kompensasi vasokonstriksi menghasilkan peningkatan SAVR tersebut.

Echocardiography menegakkan diagnosis syok kardiogenik dan  menjadi penyebab lain dari

kegagalan sirkulasi.

Karena kegagalan mekanisme kompensasi dan ketidakefktifan perkembangan perfusi,

berbagai manifestasi klinis lain muncul.Iskemia miokard berkembang sebagaimana

dibuktikan dengan peningkatan yang terus-menerus di HR, disritmia dan nyeri dada. Fungsi

paru yang memburuk menyebabkan gangguan pernafasan, Nilai ABG selama fase ini

menyatakan asidosis metabolik dan pernapasan serta hipoksemia seperti ditunjukkan dengan

PaCO2 tinggi, HCO3 rendah dan PAO2 rendah. Gagal ginjal terjadi sebagai akibat dari

perkembangan anuria dan peningkatan BUN serta tingkat kreatinin serum. Hipoperfusi

serebral ditandai oleh penurunan LOC.

F.     MANAJEMEN PENGOBATAN

Pengobatan pasien syok kardiogenik membutuhkan pendekatan yang agresif. Tujuan

utama terapi ini adalah untuk mengobati penyebab yang mendasarinya, peningkatan

efektivitaspompa, dan memperbaiki perfusi jaringan. Pendekatan ini mencakup identifikasi

faktor-faktor etiologi dari kegagalan pompa dan pemberian agen farmakologis untuk

meningkatkan curah jantung. Agen inotropik yang digunakan untuk meningkatkan

kontraktilitas dan mempertahankan keadekuatan tekanan darah dan perfusi jaringan. Diuretik

digunakan untuk pengurangan preload. Apabila tekanan darah telah distabilkan, agen

vasodilatasi digunakan untuk preload dan pengurangan afterload. Agen Antidisritmia

seharusnya seharusnya digunakan untuk menekan/mengontrol disritmia yang dapat

mempengaruhi curah jantung. Intubasi dan mekanisme ventilasi mungkin diperlukan untuk

mendukung oksigenasi.

         Pompa balon intraaortik (IABP) adalah langkah sementara untuk mengurangi beban

kerja miokard oleh peningkatan pasokan miokardial dan penurunan permintaan miokard.Ini

akan berhasil dengan peningkatan perfusi arteri koroner dan mengurangi afterload ventrikel

kiri.

         Setelah penyebab kegagalan pompa telah diidentifikasi, tindakan harus diambil untuk

memperbaiki masalah ini jika memungkinkan. Jika masalah tersebut berkaitan dengan infark

miokard akut, revaskularisasi dini dengan angioplasti koroner atau dengan pembedahan

koroner arteri angioplasti memberikan manfaat kelangsungan hidup yang lebih signifikan.

Agen trombolotik dapat digunakan pada pasien. Terapi untuk mengurangi miokard harus

mencakup pembatasan aktivitas, analgesik, dan obat penenang. Ketika terapi konvensional

gagal, oksigenasi membran eksteacorporeal (ECMO) dapat digunakan untuk mendukung

pasien syok kardiogenik akut. Sirkulasi mekanik ini membantu mempertahankan perfusi

organ yang efektif, memungkinkan waktu untuk ventrikel pasien membaik atau untuk

dilakukannya transplantasi jantung.

G.    MANAJEMEN KEPERAWATAN

Pencegahan syok kardiogenik adalah salah satu tanggung jawab utama perawat di area

keperawatan kritis. Tindakan pencegahan termasuk mengidentifikasi pasien pada risiko dan

pengkajian serta manajemen status kardiopulmuner pasien. Pasien dalam syok kardiogenik

mungkin memiliki sejumlah diagnosis keperawatan, tergantung pada perkembangan penyakit.

Prioritas keperawatan diarahkan terhadap :

1.      Membatasi permintaan oksigen miokard

2.      Peningkatan pasokan oksigen miokard

3.      Mempromosikan kenyamanan dan dukungan emosional

4.      Mempertahankan pengawasan terhadap komplikasi

Langkah-langkah untuk membatasi kebutuhan oksigen miokard meliputi :

         Pemberian analgesik, sedatif, dan agen untuk mengontrol afterload dan disritmia

         Posisi pasien untuk kenyamanan

         Membatasi aktivitas

         Menyediakan lingkungan yang tenang dan nyaman

         Memberikan dukungan untuk mengurangi kecemasan

         Memberikan pemahaman terhadap pasien tentang kondisinya

Pengukuran untuk meningkatkan suplai oksigen miokard mencakup pemberian oksigen

tambahan, pemantauan status pernafasan pasien dan memberikan obat yang diresepkan.

Manajemen keperawatan yang efektif dari syok kardiogenik membutuhkan pemantauan yang

tepat dan pengelolaan SDM , preload, afterload dan kontraktilitas. Hali ini dapat dicapai

melalui pengukuran akurat dari variabel hemodinamik dan pengontrolan administrasi cairan

serta inotropik dan agen vasoaktif. Hasil penilaian dan pengelolaan fungsi pernafasan juga

penting untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat.

            Pasien yang memerlukan terapi IABP perlu sering diawasi untuk mencegah terjadinya

komplikasi. Komplikasi meliputi pembentukan emboli, infeksi, pecahnya

aorta,trombositopenia, penempatan balllon tidak tepat, perdarahan, waktu tidak benar dari

ballon, pecahnya ballon, dan kompromi sirkulasi dari ujung cannulated.

H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktiliti

2.      Ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan peningkatan

metabolisme kurangnya nutrisi exogenous

NANDA NOC NIC

Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan perubahan

kontraktiliti

Definisi: Keadaan

pompa darah oleh

jantung yang tidak

adekuat untuk

mencapai kebutuhan

metabolisme tubuh

Batasan

Karakteristik :

1.   Perubahan kecepatan

jantung/ irama

Keefektifan pompa

jantung

Indikator:

  Tekanan darah,      

hasil yang diharapkan

    Kecepatan jantung

yang diharapkan

   Index jantung yang

diharapkan

   Fraksi ejeksi yang

diharapkan

   Aktivitas toleransi

yang diharapkan Nadi

perifer kuat

   Ukuran jantung

normal

   Warna kulit

Perawatan Cardiac

Aktivitas :

  Evaluasi nyeri dada (ex :

intensitas, lokasi, penjalaran,

durasi, dan faktor penyebab

dan faktor yang mengurangi

nyeri

  Melakukan penilaian yang

komprehensive  terhadap

sirkulasi periferal (ex: periksa

tekanan periferal, edema,

kapiler refill, warna, dan

temperatur ekstremitas)

  Dokumentasikan adanya kardiak

distrimia

  Catat tanda dan gejala

penurunan curah jantung

     Bradikardi

     Perubahan EKG

     Palpitasi

     Takikardi

2.   Perubahan preload

     Edema

     Penurunan tekanan

vena central

     Penurunan tekanan

arteri paru

     Kelemahan

     Peningkatan tekanan

vena central

     Peningkatan tekanan

arteri paru

     Distensi vena

jugularis

     Murmur

     Peningkatan BB

3.    Perubahan afterload

     Kulit berkeringat

     Dispnea

     Penurunan nadi

perifer

     Penurunan resistensi

pembuluh darah

pulmonal

     Penurunan tahanan

tekanan darah

sistemik

     Peningkatan

   Distensi vena leher

tidak ada

   Disaritmia tidak ada

   Bunyi jantung

abnormal tidak ada

   Angina tidak ada

   Edema peripheral

tidak ada

   Edema pulmonal tidak

ada

   Diaporesis sedalam-

dalamnya tidak ada

   Kelemahan yang

ekstrim tidak ada

Status Sirkulasi

Indikator :

   Tekanan darah sistolik

yang diharapkan

   Tekanan darah

diastolik yang

diharapkan

   Tekanan nadi yang

diharapkan

   Rata-rata tekanan

darah yang diharapkan

   Tekanan vena central

yang diharapkan

   Tekanan pulmonal

paru yang diharapkan

   Hipotensi ortostatik

tidak ada

   Kecepatan jantung

  Monitor frekuensi tanda vital

  Monitor status kardiovaskuler

  Monitor distrimia kardiak,

termasuk gangguan kedua

irama dan konduksi

  Monitor status respirasi untuk

gejala gagal jantung

  Monitor abdomen untuk adanya

indikasi penurunan perfusi

  Monitor keseimbangan cairan

(ex: intake/output dan berat

badan setiap hari)

  Monitor pacemaker yang

berfungsi, jika diperlukan

  Mengenali adanya perubahan

tekanan darah

  Mengenali efek psikologis yang

menekankan kondisi

  Evaluasi respon pasien pada

ektopi atau distrimia

  Menyediakan terapi antiaritmia

berdasarkan unit kebijaksanaan

(obat antiaritmia,

kardioversion/defibrilasi), jika

diperlukan

  Monitor respon pasien terhadap

pengobatan antiaritmia

  Instruksikan pasien dan keluarga

pada pembatasan aktivitas dan

progresi

  Atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari  kelelahan

  Monitor toleransi aktivitas klien

resistensi pembuluh

darah pulmonal

     Peningkatan tahanan

tekanan darah

sistemik

     Oliguria

     Pengisian kembali

dari perifer

     Perubahan warna

kulit

     Hasil pembacaan

tekanan darah

berbeda-beda

4.    Perubahan

kontraktilitas

      Ronki basah

      Batuk

      Fraksi ejeksi < 40%

      Penurunan index

beban kerja ventrikel

kiri

      Penurunan index

volume gerak

      Penurunan index

jantung

      Ortopnea

      Dispnea nocturnal

paroksismal

      S3 atau S4 (bunyi

jantung)

5. Tingkah laku/

yang diharapkan

   Bunyi jantung

abnormal tidak ada

   Angina tidak ada

   Gas darah yang

diharapkan

   Arteri-vena oksigen

berbeda dengan yang

diharapkan

   Bunyi nafas

adventitious tidak ada

      ventrikel kiri

      Penurunan index

volume gerak

      Penurunan index

jantung

      Ortopnea

      Dispnea nocturnal

paroksismal

      S3 atau S4 (bunyi

jantung)

5. Tingkah laku/

emosional

     Kegelisahan

   Keresahan Edema

perifer tidak ada

   Asites tidak ada

   Status kognitif yang

diharapkan

emosional

     Kegelisahan

     Keresahan

   Kelemahan ekstrim

tidak ada

Ketidakseimbangan

nutrisi Kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan peningkatan

metabolisme

Definisi : Keadaan

individu yang

mengalami

kekurangan asupan

nutrisi untuk

memenuhi

kebutuhan

metabolic

Batasan

karakteristik :

  Kram abdomen

  Nyeri abdomen

  Keengganan untuk

makan

  BB kurang dari 20%

atau lebih di bawah

ideal

  Kapiler rapuh

  Diarrhea

  Rambut rontok

  Bising usus hiperaktif

  Kurangnya makanan

  Kurang informasi

Status nutrisi :

Indikator:

      Intake nutrisi

      Intake makan dan

minum

      Energi

      Massa tubuh

      Berat badan

      Tindakan biokimia

      Asupan makanan

melalui oral

Status nutrisi: intake

makanan dan cairan

Indikator :

      Asupan makanan

melalui selang

      Asupan cairan melalui

oral

      Asupan cairan

      Asupan total

parenteral nutrisi

Manajemen nutrisi

Aktivitas :

       Menanyakan jika pasien

memiliki alergi makanan

apapun

       Memastikan preferensi

makanan pasien

       Menentukan, bekerjasama

dengan diet sebagai jumlah

kalori yang tepat, dan jenis gizi

yang diperlukan untuk

memenuhi persyaratan gizi

       Mendorong asupan kalori yang

tepat bagi tubuh jenis dan gaya

hidup

       Mendorong peningkatan

asupan protein, besi, dan

vitamin C, yang sesuai.

Menawarkan makanan ringan

(mis.; sering minuman, jus

buah-buahan/buah segar) yang

sesuai

       Memberikan makanan ringan,

bubur, dan hambar, yang sesuai

       Menyediakan pengganti gula,

yang sesuai

       Memastikan bahwa diet

termasuk makanan tinggi serat

untuk mencegah sembelit

  Kurang minat pada

makanan

  Kehilangan berat

badan dengan intake

yang adekuat

  Miskonsepsi

  Misinformasi

  Luka membrane

mukosa

  Merasakan tidak

mampu menelan

makanan

  Kehilangan tonus otot

  Melaporkan

perubahan sensasi

rasa

  Melaporkan intake

makanan kurang dari

RDA

  Merasa segera

kenyang setelah

memasukan makanan

  Luka rongga mulut

  Steatorhea

  Kelemahan otot

menelan atau

mengunyah

       Menawarkan bumbu dan

rempah-rempah sebagai

alternatif garam

       Menyediakan pasien dengan

protein tinggi, kalori tinggi,

bergizi jari makanan dan

minuman yang dapat mudah

dikonsumsi, yang sesuai

       Menyediakan makanan pilihan

       Menyesuaikan diet untuk gaya

hidup pasien yang sesuai

       Pasien mengajarkan cara untuk

menjaga buku harian makanan,

yang diperlukan

       Memantau rekaman asupan

gizi konten dan kalori

       Menimbang pasien interval

waktu yang tepat

       Mendorong pasien untuk

memakai gigi palsu benar

dipasang dan/atau

mendapatkan perawatan gigi

       Memberikan informasi yang

tepat tentang kebutuhan gizi

dan bagaimana untuk bertemu

dengan mereka

       Mendorong safe makanan

persiapan dan pelestarian

teknik

       Menentukan presentase pasien

kemampuan untuk memenuhi

kebutuhan gizi

       Membantu pasien menerima

bantuan dari program gizi

masyarakat yang sesuai, yang

diperlukan

Kanulasi Vena SentralINDIKASI KATETERISASI VENA SENTRAL1.             Untuk menginfus cairan atau obat-obatan yang mungkin mengiritasi vena perifer.

2.             Kanulasi jangka panjang untuk obat-obatan dan cairan, contohnya total nutrisi parenteral atau            kemoterapi. 

3.              Penderita syok.

4.             Kanulasi cepat ke jantung terutama untuk pemberian obat-obatan dalam situasi resusitasi.

5.             Bila kanulasi ke vena perifer sulit dilakukan akibat vena yang kolaps seperti pada hipovolemia,          ketika vena periper sulit ditemukan misalnya pada orang gemuk atau tranfusi cairan dibutuhkan          secara cepat.

6.             Pada kerusakan vena, digunakan pada beberapa pasien dimana semua vena perifer telah         digunakan atau rusak.

7.             Pengukuran tekanan vena sentral (Central Venous Pressure)

8.             Prosedur khusus, contohnya pemacu jantung, hemofiltrasi atau dialisis.

KONTRAINDIKASI KATETERISASI VENA SENTRAL1.             Kanulasi vena sentral harus dipertimbangkan pemasangannya pada penderita dengan gangguan          pada faal pembekuan darah. Dapat terjadi hema- tom yang berbahaya pada pemasangan          melalui vena subclavia dan jugularis, terutama bila mengenai pembuluh arteri.

2.             Bila daerah pemasangan ada infeksi atau tanda-tanda radang harus dicari tempat lain yang lebih          baik.

3.             Kelainan anatomi dan taruma thoraks bagian atas misalnya fraktur clavicula, meningkatkan          resiko via clavicula.

4.             Penyakit paru yang kritis (COPD, asma) yang akan meningkatkan resiko terjadinya          pneumotoraks pada pendekatan subclavia. 

5.             Penderita yang sementara di heparinisasi.

6.             Trombosis da koagulopati

7.             Penderita menolak atau tidak koperatif

8.             Operator yang tidak berpengalaman yang tidak diawasi supervisor

Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan sebelum melakukan kateterisasi  ke vena sentral.1.             Sebaiknya pemasangan kateterisasi vena sentral dilakukan diruang tindakan yang steril  (bila ada) dan tidak dilakukan dilakukan di tengah bang- sal ruang perawatan untuk menghindari kontaminasi dan saling mengganggu dengan pasien lain

2.             Buat informed konsen dan persetujuan keluarga.

3.             Bila penderita masih sadar, sebelum pemasangan sebaiknya penderita diberitahukan terlebih dahulu maksud dan tujuan serta prosedur kate- terisasi  vena sentral tersebut.

4.             Kateterisasi vena sentral harus dilakukan se-asepsis mungkin mirip dengan prosedur pembedahan.

5.             Waspadalah akan masuknya udara, walaupun pasien dalam keadaan head-down.

6.             Selalu memikirkan dimana ujung jarum berada.

7.             Darah harus dapat diaspirasi dengan mudah dari kateter intravena sebelum cairan infus atau obat dimasukkan. Bila tidak dapat diaspirasi de- ngan mudah berarti terjadi kesalahan penempatan sampai dibuktikan sebaliknya.

8.             Jangan menarik kembali kateter yang telah/masih ada di dalam jarum logam (misal venocath) karena bahaya terpotongnya kateter oleh ujung jarum. Bila sampai terpotong maka pengambilannya hanya bisa dilakukan dengan cara pembedahan.

9.             Kanulasi vena sentral dapat memakai kateter panjang untuk pemakaian jangka lama atau dengan kateter vena yang pendek misalnya abbocath ukuran besar untuk sementara pada keadaan darurat. Bila vena sudah terisi cairan dapat dilanjutkan dengan kanulasi vena perifer.

10.           Dipasaran telah tersedia kateter intra vena dengan berbagai ukuran, diameter dan panjang yang bervariasi baik dengan single lumen atau  multi lumen. Pilihlah yang sesuai dengan kebutuhan. Sesuaikan dengan lokasi pemasangan, lama pemasangan, indikasi pemasangan dan kemampuan ekonomi pasien.

TEMPAT KATETERISASI VENA SENTRALKanulasi vena sentral dapat dipasang melalui beberapa tempat, masing-masing letak mempunyai keuntungan-keuntungan dan kerugian-keru- gian tersendiri.Kanulasi vena sentral dapat dilakukan melalui :1.             Vena subclavia (pendekatan infraclavicular dan supraclavicular) .

2.             Vena jugularis, pada vena jugularis interna (VJI) dan eksterna (VJE).

3.             Vena femoralis

4.             Vena antecubital, pada vena basilica atau cephalica.

5.             Vena umbilikalis, pada bayi baru lahir.

Akan tetapi tempat yang paling sering dilakukan insersi yaitu : vena subclavia (pendekatan infraclavicular), vena jugularis interna, vena antecubital  dan vena femoralis.

KATETERISASI VENA SUBCLAVIAAnatomiVena subclavia adalah kelanjutan dari vena axillaris. Dimulai pada tepi lateral kosta I, terus melintas diatas costa dan berakhir saat bergabung dengan vena jugularis interna di medial ujung klavicula. Ini mempunyai beberapa hubungan penting. Arteri subclavia biasanya terletak di posterior dan superior (yakni chepalad) dari vena dan dipisahkan oleh m. scalenus anterior pada tempat insersi otot ini ke kosta I. Arteri dan vena keduanya membentuk sulcus pada permukaan atas kosta. Pleksus brakhialis terletak di posterior arteri dan dengan demikian terletak di posterior vena dengan jarak yang lebih dekat. Nervus phrenikus melintas di anterior dan dapat melintas di bagian medial costa I. Nervus vagus juga berjalan di bagian anterior subclavia tetapi agak sedikit di medial nervus phrenikus. Nervus laryngeus recurren adalah cabang dari n. vegus. Cabang kanan terpisah dari vagus setinggi arteri subclavia dan memutar di belakang arteri dan naik ke atas sehingga berdekatan dengan trachea. Cabang kiri terpisah dari vagus setinggi arkus aorta, dan memutar di belakang arkus, naik pada fissura antara oesophagus dan trakea. Saraf-saraf tersebut juga jaraknya dekat dengan vena. Pleura dapat meluas hingga 1 inci diatas bagian medial clavicula dan mencapai setinggi collum costa I dimana lebih tinggi dibanding dengan artikulasio sternoclavikularis. Vena dengan demikian berada di sebelah anterior pleura tetapi pleura meluas pada ke dua arah atas dan bawah dari vena.

Teknik Kateterisasi Vena SubclaviaPersiapan peralatan :1.             Disinfektan (betadine,alkohol)

2.             Handscoen, masker,penutup kepala, jas sterile dan handuk

3.             Spoit 5 ml 2 buah,jarum ukuran 25-gauge.

4.             Kateter dan dilator

5.             IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)

6.             Jarum insersi 18-gauge (panjang 5 cm)

7.             0,035 j wire, duk steril, scalpel, benang silk no.2,0

PosisiLetakkan pasien dengan posisi supine dengan kepala lebih rendah (tredelenberg) ± 10-150hingga vena dapat terisi. Ini dapat tidak menyenangkan atau bahkan beresiko pada beberapa pasien. Bila ragu-ragu, pasien dapat diletakkan dengan kepala lebih rendah saat operator telah siap untuk melakukan punksi vena. Bahu dapat diganjal dengan handuk gulung atau botol cairan diantara kedua bahu.

Prosedur 1.             Cek semua peralatan sebelum mulai.

2.             Sterilisasi dan tutupi area yang akan diinsersi dengan sangat hati-hati.

3.             Palpasi fossa subclavikularis dan cek hubungannya pada incisura sternalis. Bila jari ditempatkan

        secara subclvikularis pada posisi lateral ter- dapat fossa yang jelas antara clavicula dan costa II.         Gerakkan jari ke arah medial menuju incisura sternalis dan jari akan terhambat pada ujung         medial clavicula. Ini adalah m. subclavius yang berjalan dari costa I menuju permukaan inferior          clavikula memberikan pola yang baik posisi costa I dimana terletak vena subcalvia.

4.             Letakkan jari telunjuk pada incisura sternalis dan ibu jari pada daerah pertemuan antara         clavicula dan costa I. Infiltrasi anestesi lokal (lidokain 1%) dengan jarum 25-gauge 2 cm lateral         ibu jari dan 0,5 cm ke kaudal ke arah clavicula atau  tepat di lateral dari insersi m. subclavia         costa I.

5.             Vena berjalan di bawah clavicula menuju incisura sternalis. Gunakan jarum 18-gauge  yang         halus dengan  syringe 5 ml, masukkan jarum menusuk kulit dibagian lateral ibu jari dan 0,5 cm        di bawah clavikula yang dimaksud untuk membuat posisi khayal pada bagian belakang incisura       sternalis. Posisi jarum horizontal (paralel dengan lantai) untuk mencegah pneumothoraks, dan       bevel menghadap keatas atau ke arah kaki pasien untuk mencegah kateter masuk ke arah leher.       Aspirasi jarum lebih dulu, pertahankan jarum secara cermat pada tepi bawah clavikula.  

1.             Vena berjalan di bawah clavicula menuju incisura sternalis. Gunakan jarum 18-gauge  yang          halus dengan  syringe 5 ml, masukkan jarum menusuk kulit dibagian lateral ibu jari dan 0,5 cm         di bawah clavikula yang dimaksud untuk membuat posisi khayal pada bagian belakang incisura        sternalis. Posisi jarum horizontal (paralel dengan lantai) untuk mencegah pneumothoraks, dan       bevel menghadap keatas atau ke arah kaki pasien untuk mencegah kateter masuk ke arah leher.         Aspirasi jarum lebih dulu, pertahankan jarum secara cermat pada tepi bawah clavikula.  

2.             Jika tidak ada darah vena yang teraspirasi setelah penusukan sampai 5 cm tarik pelan-pelan          sambil diaspirasi jika masih belum ada juga ulangi sekali lagi, dan apabila masih belum berhasil          pindah ke arah kontralateral akan tetapi periksa foto thoraks dahulu sebelum dilakukan untuk          melihat adanya pneumothoraks 

3.             Bila darah teraspirasi maka posisi vena subclavia telah didapatkan dan kanula atau jarum          seldinger dipertahankan pada posisinya dengan mantap 

4.             Susupkan kawat, pasang kateter atau dilator dan kateter selanjutnya lepaskan kawat  

5.             Lakukan dengan hati-hati untuk menghindari ikut masuknya udara untuk itu sebaiknya ujung          kateter tidak dibiarkan terbuka.

6.             Cek bahwa aspirasi darah bebas melalui kateter dan tetesan berjalan dengan lancar.

7.             Kontrol letak kateter dengan foto thoraks. 

Keuntungan kateterisasi Vena Subclavia1.             Sangat baik untuk kanulasi jangka panjang karena posisi kateter dapat difikasasi dengan baik          sehingga tidak mudah bergerak dan tidak meng- ganggu pergerakan pasien.

2.             Vena subclavia hampir selalu ada dan anatomi ini umumnya tetap.

3.             Relatif kurang infeksi dibanding pemasangan di tempat lain.

4.             Kateter mudah masuk ke vena kava superior serta landmarknya lebih mudah pada orang yang          obes..

Kelemahan Kateterisasi Vena Subclavia1.             Umumnya dilakukan dengan teknik “buta” sehingga mudah merusak stuktur di dalam yang          tidak terlihat.

2.             Pleura, arteri, nervus phrenicus bahkan trakea mudah terjangkau oleh jarum yang salah masuk          sehingga relatif lebih banyak komplikasi pneumothoraks dibanding teknik lainnya.

3.             Bila terjadi komplikasi perdarahan relatif susah untuk ditangani.

Komplikasi kateterisasi vena subclavia1.             Hematom

2.             Cellulitis

3.             Trombosis

4.             Plebitis

5.             Cedera pada saraf

6.             Penusukan pada arteri

7.             Pneumothoraks

8.             Hemopneumothoraks

9.             Penusukan saraf

10.           Fistel arteri-vena

11.           Neuropati perifer

12.           Kateter terputus/tertinggal di dalam

13.           Teknik monitor tidak tepat

14.           Posisi kateter tidak tepat