BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan keperawatan adalah merupakan sebuah bantuan, yang

diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, adanya keterbatasan

pengetahuan serta kurangnya kemampuan menuju kepada kemampuan

melaksanakan kegiatan hidup sehari – hari secara mandiri (Kozier, 1993).

Pada hakikarnya kegiatan atau pun tindakan keperawatan bersifat

membantu (assistive in nature) (Kozier, 1993). Perawat dalam hal ini

membantu klien atau pasien mengatasi efek - efek dari masalah – masalah

sehat maupun sakit (health illness problems) pada kehidupan sehari-harinya

(Kozier, 1993).

Salah satu aspek penting dalam pelayananan keperawatan adalah

menjaga dan mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga

dan utuh (Kozier, 1993). Intervensi dalam perawatan kulit klien akan

menjadi salah satu indikator kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan

(Kozier, 1993). Kerusakan integriritas kulit dapat berasal dari luka karena

trauma dan pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya

kulit dalam waktu yang lama yang menyebabkan iritasi dan akan

berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Kozier, 1993)

Dekubitus merupakan masalah yang dihadapi oleh pasien-pasien

dengan penyakit kronis, pasien yang sangat lemah, dan pasien yang lumpuh

1

yang lama. Bahkan saat ini merupakan suatu penderitaan sekunder yang

banyak dialami oleh pasien-pasien yang dirawat dirumah sakit.

Dekubitus didefinisikan sebagai suatu daerah kerusakan seluler yang

terlokalisasi baik akibat tekanan langsung pada kulit, sehingga

menyebabkan “ iskemia tekanan “ maupun akibat kekuatan gesekan,

sehingga menyebabkan stress mekanik terhadap jaringan ( Chapman dan

chapman, 1986 ).

Insidensi  dan pravelensi terjadinya dekubitus di Amerika tergolong

masih cukup tinggi dan perlu mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga

kesehatan (Mukti, 2002). Hasil penelitian menunjukan bahwa insidensi

terjadinya dekubitus bervariasi, tapi secara umum dilaporkan bahwa 5-11%

terjadi ditatanan perawtan acute care, 15-25% ditatanan perawat jangka

panjang/ longterm care, dan 7-12% ditatanan perawatan rumah// homecare

(Mukti, 2002)

Penelitian menunjukan bahwa 6,5-9,4 % dari populasi umum orang

dewasa yang dirawat di rumah sakit, menderita paling sedikit satu dekubitus

pada setiap kali masuk rumah sakit ( barbenel et al, 1977; Jordan dan Nicol,

1977; David et al, 1983). Pada populasi pasien lanjut usia yang dirawat di

rumah sakit, insiden dekubitus dapat menjadi jauh lebih tinggi ( Exton-

Smith, 1987 ).

Penelitian di Indonesia dilaporkan dari Annas, HA cit Purwaningsih

(2000) yang menyebutkan bahwa dari 78 orang pasien tirah baring yang

dirawat di RSUP Dr. Wahidin  Sudirohusodo, Makasar sebanyak 12 orang

2

(15,8%) mendapatka dekubitus. Penelitian Setyajati (2001) yang

menghitung angka kejadian dekubitus pada pasien tirah baring di RS

Muwardi Surakarta, pada Bulan oktober 2002 angka kejadian dekubitus

sebanyak 38,18 %. Penelitian yang sama juga tentang angka kejadian

dekubitus juga dilakukan oleh Purwaningasih (2000) di RSUP DR. Sardjito

pada bula oktober 2001, didapatkan hasil dari 40 pasien tirah baring, angka

insiden mencapai 40%. Angka ini relative tinggi dan akan semakin

meningkatkan jika tidak dilakukan upaya dalam mencegahnya.

Dari data Rekam Medik Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin khususnya

di ruangan HCU Kemuning, didapatkan jumlah angka kejadian dekubitus

pada tahun 2011 hasil dari 75 pasien tirah baring, angka insiden mencapai

12%. Pada tahun 2012 sekitar 5%. Dan pada tahun 2013 dari bulan januari

hingga februari 2013 didapatkan pasien dekubitus hanya 1 orang dari 25

pasien tirah baring, hal ini membuktikan bahwa kasus dekubitus di Rumah

Sakit dr. Hasan Sadikin Bandung khususnya di ruangan HCU Kemuning

cukup banyak. (Data sekunder Ruangan HCU Kemuning, 2011-2013).

Dekubitus merupakan masalah yang serius karena dapat

mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena

memperlambat program rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 1993).

Selain itu dekubitus juga dapat menyebabkan nyeri yang berkepanjangan,

rasa tidak nyaman, terganggu dan frustasi yang menghinggapi para pasien

dan meningkatkan biaya dalam penanganan (Potter, Perry, 1993).

3

Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat dalam pelayanan

kesehatan di rumah sakit yaitu mencegah terjadinya luka dekubitus, karena

penyebab lain dari luka dekubitus adalah kurangnya monitoring dan

perawatan kulit pada bagian yang tertekan pada pasien dengan tirah baring

lama, tidak sadar, pengindraan sensasi yang nyeri berkurang dan imobilisasi

dalam waktu yang lama.

Sehingga perwat mempunyai peran penting untuk mencegah

terjadinya dekubitus, yaitu dengan memberikan perubahan posisi minimal 1

jam sekali, tetap memberikan asupan gizi yang baik sehingga terbentuk

jaringan penyokong yang baik, memberikan pergerakan pasif pada pasien

yang mengalami paralisis, kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati

dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, dimasase 2 sampai 3 kali sehari.

Perawat sebagai tenaga kesehatan memiliki tanggung jawab utama

dalam mencegah kejadian dekubitus, sehingga perlu menerapkan

pengetahuan terbaik yang dimilikinya dalam mencegah berkembangnya

kejadian penyakit dekubitus (Moore, et al, 2004).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan penjelasan yang timbul dalam latar belakang, maka

rumusan masalah dalam penelitian ini adalah : Bagaimana menerapkan

proses Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem

Integumen “ Dekubitus “ di Ruang HCU Kemuning di Rumah Sakit dr.

Hasan Sadikin Bandung tahun 2013 ?

4

C. Tujuan

1. Tujuan umum

Tujuan dari pembuatan Asuhan Keperawatan ini adalah penulis

mampu mengembangkan pola pikir ilmiah dan dapat menerapkan

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem integumen “

Dekubitus “ dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penulisan asuhan keperawatan ini agar penulis

mampu :

a. Melaksanakan bagaimana cara mengumpulkan, ,mengkaji, dan

menganalisa data pasien dengan gangguan sistem integumen “

Dekubitus “.

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pasien dengan gangguan sistem

integumen “ Dekubitus “.

c. Membuat dan menerapkan perencanaan keperawatan pada pasien

dengan gangguan sistem integumen “ Dekubitus “.

d. Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien dengan

gangguan sistem integumen “ Dekubitus “.

e. Menerapkan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah

ditetapkan pada pasien dengan gangguan sistem integumen “

Dekubitus “.

f. Membuat cara pendokumentasian yang benar.

5

D. Manfaat

1. Manfaat Teoritis

Penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui secara spesifik proses

asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem integumen

“Dekubitus“.

2. Manfaat Praktis

a. Bagi Peneliti

Untuk memperluas wawasan dan pengetahuan tentang proses

asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem

integumen “ Dekubitus “.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan hasil penelitian ini menjadi salah satu masukan

referensi bagi perpustakaan Akper Luwuk.

c. Bagi Perawat

Untuk memperluas wawasan, pengetahuan dan pelaksanaan

tentang proses asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan

sistem integumen “Dekubitus“ di tempat bertugas.

d. Bagi Masyarakat

Dapat dijadikan sebagai informasi kesehatan pada masyarakat

tentang masalah penyakit dekubitus.

6

E. Metode penulisan dan pengumpulan data

1. Metode Penulisan

Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini penulis menggunakan

metode studi kasus dan tekhnis deskriptif dengan pendekatan proses

keperawatan yaitu Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intrvensi,

Implementasi, dan Evaluasi.

2. Metode Pengumpulan Data

Dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini untuk memperoleh data

dan bahan lainnya penulis menggunakan beberapa metode, yaitu :

a. Data Primer ( Data yang diperoleh langsung dari pasien )

Data primer adalah data yang diperoleh dari observasi langsung

bdari responden dengan cara : wawancara, observasi, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang.

1). Wawancara

Wawancara adalah tanya jawab antara pihak-pihak yang

terlibat seperti pasien, dan tim kesehatan lainnya seperti

dokter, perawat, bidan untuk mendapatkan data yang

dibutuhkan.

2). Observasi

Observasi merupakan pengamatan secara cermat untuk

mengetahui secara langsung keadaan pasien dekubitus.

7

3). Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan fisik umum

Pengkajian secara menyeluruh meliputi pemeriksaan

secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

- Pemeriksaan fisik khusus

Berhubungan dengan pemeriksaan yang berindikasi kasus

dekubitus.

4). Pemeriksaan penunjang

b. Data Sekunder

Data sekunder adalah data yang diperoleh melalui dokumentasi,

catatan Ruangan HCU Kemuning dan Rekam Medik Rumah Sakit.

F. Lokasi dan waktu

1. Lokasi

Lokasi pengambilan kasus dan penelitian ini adalah di Ruang HCU

Komuning di Rumah Sakit Hasan Sadikin.

2. Waktu

Penelitian ini dilaksanakan, pada tanggal 22 februari 2013 sampai 27

Februari tahun 2013.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Pengertian

Dekubitus didefinisikan sebagai suatu daerah kerusakan seluler

yang terlokalisasi baik akibat tekanan langsung pada kulit, sehingga

menyebabkan “ iskemia tekanan “ maupun akibat kekuatan gesekan,

sehingga menyebabkan stress mekanik terhadap jaringan ( Chapman

dan chapman, 1986 ).

Corwin memberikan definisi tentang Ulkus Dekubitus, juga disebut

pressure sores atau bed sores, adalah lesi dikulit yang terjadi akibat

rusaknya epidermis, dermis dan kadang-kadang jaringan subkutis dan

tulang dibawahnya. (Elizabeth J. Corwin, 2009).

Harnawatiaj (2008) memberikan definisi tentang dekubitus yaitu

sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi

akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu

sirkulasi.

Ratna Kalijana ( 2008 ) menjelaskan bahwa Dekubitus adalah

Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan

penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008).

9

Dekubitus merupakan kerusakan pada kulit atau jaringan dibawah

kulit yang terjadi akibat tekanan, friksi, lembab maupun akibat gesekan

yang menyebabkan terganggunya sirkulasi.

2. Klasifikasi

Allen ( 2009 ) membagi dekubitus menjadi 4 stadium, yaitu :

a. Stadium I

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema

pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri,

stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

b. Stadium II

Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan

adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh

dalam 10-15 hari.

c. Stadium III

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot

sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi

akan hilang struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

d. Stadium IV

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi.

Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.

3. Etiologi

Braden dan Bergstrom (2000) mengembangkan sebuah skema

untuk menggambarkan faktor - faktor resiko untuk terjadinya luka

10

tekan. Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya

luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang

mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang

menonjol adalah imobilitas, inakitifitas, dan penurunan sensori

persepsi, kelembaban, tenaga yang merobek, pergesekan, nutrisi, usia,

tekanan arterioral yang rendah, stress emosional, merokok, temperatur

kulit. Di bawah ini adalah penjelasan dari masing masing faktor diatas:

a)   Mobilitas dan aktivitas

Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan

mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan

untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat

tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk

terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan

dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi

(2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan

bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk

perkembangan luka tekan.

b)   Penurunan sensori persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami

penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas

tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama,

pasien akan mudah terkena luka tekan.

11

c)      Kelembaban

Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat

mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan

yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu

kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan

(friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih

signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia

urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak

permukaan kulit.

d)      Tenaga yang merobek ( shear )

Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan

merobek jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang

lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh

yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika

pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30

derajad [18]. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah,

sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun

kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari

pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam

seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada

permukaan kulit.

12

e)      Pergesekan ( friction)

Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan

arah yang berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan

merusak permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada

saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati

f)      Nutrisi

Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi

umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk

terjadinya luka tekan[8]. Menurut penelitian Guenter (2000)

stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua berhubungan

dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan

intake makanan yang tidak mencukupi.

g)      Usia

Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk

terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring

dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot,

penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori,

penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis

dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan

lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap

tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.

13

h)      Tekanan arteriolar yang rendah

Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi

kulit terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang

rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia.

Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom ( 1992) menemukan

bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah

berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

i)      Stress emosional

Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien

psikiatrik juga merupakan faktor resiko untuk perkembangan dari

luka tekan.

j)     Merokok

Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran

darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh

darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang

signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka

tekan.

k)     Temperatur kulit

Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan

temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko

terjadinya luka tekan.Menurut hasil penelitian, faktor penting

lainnya yang juga berpengaruh terhadap risiko terjadinya luka

tekan adalah tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan

14

antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan

permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar

daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler

akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk

terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah

sekitar 32 mmHg. Menurut penelitian Sugama (2000) dan Suriadi

(2003) tekanan antarmuka yang tinggi merupakan faktor yang

signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antar muka

diukur dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka

( pressure pad evaluator) diantara area yang tertekan dengan mati

rasa.

Faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi

dua yaitu faktor instrinstik dan ekstrinsik.

Corwing (2009) memberikan penjelasan tentang kedua faktor

tersebut antara lain.

a. Faktor intrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah

penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight

atau kebalikannya overweight, Anemia, Hipoalbuminemia,

Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak

pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.

b. Faktor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang

kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita

15

terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang

tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

4. Patofisiologi

Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer

dan sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan

iskmeik setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol

adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat mencapai 60 mmHg. Efek

destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat terjadi

dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan

suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran

darah, kapiler yang disusul dengan iskemik setempat. Substansi H yang

mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumulasi

metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompresi sirkulasi akan

tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan

dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.

16

Kerusakan integritas jaringan kulit

Rangsangan syaraf simpatis

Resiko infeksi

Gangguan pemenuhan ADL

Nyeri

PATHWAY

Imobilisasi & tirah baring lama

Tekanan, friksi, dan lembab

Terganggunya sistem sirkulasi

Dekubitus

Kerusakan

Gambar. Pathway dekubitus

5. Manifestasi Klinik

Dekubitus sering pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina

bifida, multipel sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain

itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset,

17

Kerusakan mekanis jaringan sekunder

Hilangnya sebagian lapisan kulit

epidermis / dermis

Destruksi jaringan

Iskemik

Nekrosis jaringan subkutan

Perawatan luka

Tissue injury

Post dientry bakteri

Kerusakan mobilitas fisik

durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat

operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat

alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi

penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam,

keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku,

2007).

Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP )

(2010), luka tekan dibagi menjadi empat stadium (gambar 2 ), yaitu :

a.      Stadium Satu

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila

dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah

satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih

dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih

keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang

yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan

yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan

kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

b.      Stadium Dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis,

atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,

melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

18

c.      Stadium Tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan

atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak

sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam

d.  Stadium Empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang

luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon.

Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam

stadium IV dari luka tekan. Menurut stadium luka tekan diatas,

luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam

( top-down). Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan

juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia

dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan

kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep

Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan

subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit.

Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka

waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang.

Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang

merobek (shear). Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena

berkembang dengan cepat daripada luka tekan yang dimulai dari

permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan

walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan

19

WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam

kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan

karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan

yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan (top-down),

sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit

superficial (bottom-up). Selama ini perawat sulit untuk

mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada bagian dalam

jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini sering

digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya

tanda trauma yang dalam atau tanda memar pada jaringan. Pada

orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai warna

keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang

reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan

ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah

hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada

jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan

kulit atau hanya minimal.

6. Lokasi Ulkus

a. Tuberositas ulkus

Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kursi

roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.

20

b. Sacrum Terjadi

Bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara

teratur salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita

merosot ke tempat tidur dengan sandaran miring.

c. Lutut

Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi

lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi.

d. Siku

Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah

posisi.

e. Jari kaki

Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.

f. Scapula dan Processus Spinous Vertebrae

Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang

sering.

7. Komplikasi

Corwin ( 2009 ) menyebutkan komplikasi yang terjadi pada ulkus

dekubitus, yaitu :

a. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan

di rumah sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.

b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi

c. Septikemia

d. Anemia

21

e. Hiperbilirubin

f. Kematian

8. Penatalaksanaan

Corwin (2009) menjelaskan tentang penatalaksanaan dekubitus,

yaitu :

a. Pencegahan ulkus dekubitus sangatlah penting berupa mengubah

posisi pasien yang bertirah baring ( paling sedikit setiap jam ).

Asupan kalori harus dipertahankan tetap tinggi untuk merangsang

fungsi imun dan mempertahankan kesehatan.

b. Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah, dan penempatan

pembalut yang bersih, rata, dan tipis apabila telah terbentuk ulkus

dekubitus.

c. Perawatan luka decubitus

d.     Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk

menghilangkan jaringan yang    mati

e.      Terapi obat :

1). Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan

bakteri

2). Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

f.     Terapi diet

Agar proses penyembuhan luka yang cepat, sangat dipengaruhi

oleh nutrisi yang adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin,

mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan

22

pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang

berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994;

Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi

dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang

digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994,

Maklebust dan Siegreen, 1991).

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo

konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan

cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada

klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel

pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa

serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2) Biopsi luka

Untuk mengetahui jumlah bakteri.

3)   Kultur swab

Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

4)   Pembuatan foto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya

kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan

setelah dilakukan terapi.

23

B. Tinjauan Teori Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan

dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan

kesehatan (Doenges, 2000).

1. Pengkajian keperawatan

Merupakan tahapan awal dari proses keperawatan. Disini, semua

data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan

pasien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait

dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual pasien

(Asmadi, 2008).

Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan

membuat data dasar pasien. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk

instansi layanan kesehatan. Data yang diperoleh sangat berguna untuk

menentukan tahap selanjutnya dalam proses keperawatan. Data yang

salah atau kurang tepat dapat mengakibatkan kesalahan dalam

penetapan diagnosis yang tentunya akan berdampak pada langkah

selanjutnya (Asmadi, 2008).

Kegiatan utama dalam pengkajian ini adalah pengumpulan data,

pengelompokan data, dan analisis data guna perumusan diagnosis

keperawatan. Pengumpulan data merupakan aktifitas perawat dalam

mengumpulkan informasi yang sistemik tentang pasien. Pengumpulan

data ditujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang

penting dan akurat tentang pasien (Asmadi, 2008).

24

Dalam melakukan pengumpulan data, ada beberapa hal yang

harus diketahui oleh perawat, di antaranya:

a. Tujuan pengumpulan data.

b. Informasi atau data yang diperlukan.

c. Sumber-sumber yang dapat digunakan untuk memperoleh data.

d. Bagaimana sumber-sumber tersebut dapat memberikan informasi

yang baik.

e. Bagaimana mengorganisasi dan menggunakan informasi yang telah

dikumpulkan.

Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data

adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik

(Asmadi, 2008).

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon

individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses

kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan

memberikan dasar untuk penilaian intervensi keperawatan untuk

mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab perawat (Allen, 2009).

Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk membuat kriteria

hasil asuhan keperawatan dan menentukan intervensi-intervensi yang

diperlukan untuk mencapai kriteria hasil. Jika perawat menemui

kesulitan memilih diagnosa keperawatan, mungkin terdapat

25

kesenjangan informasi. Perawat perlu melakukan pengkajian ulang

untuk mengumpulkan data lebih lanjut (Allen, 2009).

Komponen-komponen dalam penyataan diagnosa keperawatan meliputi

masalah (problem), penyebab (etiologi), dan data (sing and symptom).

Untuk memudahkannya, disingkat dengan kata PES.

a. Masalah (problem). Diagnosa keperawatan merupakan penyataan

yang menggambarkan perubahan status kesehatan pasien.

Perubahan tersebut menyebabkan timbulnya masalah.

b. Penyebab (etiologi). Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab

dari masalah kesehatan pasien yang memberi arah bagi terapi

keperawatan. Etiologi tersebut dapat terkait dengan aspek

patofisiologis, psikologis, tingkah laku, perubahan situasional gaya

hidup, usia perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan.

Frase “berhubungan dengan” (related to) berfungsi untuk

menghubungkan masalah keperawatan dengan pernyataan etiologi.

c. Data (sign and symptom). Data diperoleh selama tahap pengkajian

sebagai bukti adanya masalah kesehatan pada pasien. Data

merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa

keperawatan. Penggunaan frase “ditandai oleh” menghubungkan

etiologi dengan data (Asmadi, 2008).

3. Perencanaan keperawatan

Setiap terapi perawatan langsung yang dilakukan perawat untuk

kepentingan pasien. Terapi tersebut termasuk terapi yang dilakukan

26

perawat berdasarkan diagnosa keperawatan, pengobatan yang dilakukan

dokter berdasarkan diagnosa medis, dan melakukan fungsi penting

sehari-hari untuk pasien yang tidak dapat melakukannya (Gruendemam,

2006).

Dalam merencanakan intervensi keperawatan, perawat harus

memerhatikan beberapa kriteria yang terkait dengan rumusan intervensi

keperawatan. Kriteria tersebut, antara lain:

a. Memakai kata kerja yang tepat.

b. Bersifat spesifik (apa yang dilakukan ? siapa yang melakukan ?

dimana hal tersebut dilakukan? bagaimana cara melakukannnya?

dan seberapa sering hal tersebut dilakukan?).

c. Dapat dimodifikasi.

Intervensi keperawatan terdiri atas intervensi keperawatan yang

independen dan intervensi keperawatan kolaboratif. Intervensi

keperawatan independen adalah intervensi keperawatan yang dilakukan

perawat terhadap pasien secara mandiri tanpa peran aktif dari tenaga

kesehatan lain. Intervensi keperawatan kolaboratif adalah intervensi

keperawatan yang dilakukan oleh perawat terhadap pasien dalam

bentuk kerja sama dengan tenaga kesehatan lain (Asmadi, 2008).

4. Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan tindakan perawatan adalah inisiatif dari rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Asmadi, 2008).

27

Tahap ini merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan,

oleh karena itu pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan

dirumuskan dan mengacu pada rencana tindakan sesuai skala sangat

urgen, urgen dan tidak urgen (Asmadi, 2008).

Dalam pelaksanaan tindakan ada tiga tahapan yang harus dilalui

yaitu: persiapan, perencanaan dan pendokumentasian.

a. Fase persiapan meliputi:

1) Review antisipasi tindakan keperawatan.

2) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan.

3) Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul.

4) Persiapan alat (resources).

5) Persiapan lingkungan yang kondusif.

6) Mengidentifikasi aspek hukum dan etik.

b. Fase intervensi terdiri atas:

1) Independen: tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa

petunjuk atau perintah dokter atau tim kesehatan lainnya.

2) Interdependen: tindakan perawat yang memerlukan kerjasama

dengan kesehatan lainnya (gizi, dokter, laboratorium dan lain-

lain).

3) Dependen: berhubungan dengan tindakan medis atau

menandakan dimana tindakan medis dilakukan (Asmadi,

2008).

28

c. Fase dokumentasi 

Merupakan suatu catatan lengkap dan akurat dari tindakan

yang telah dilaksanakan. Dalam pelaksanaan tindakan asuhan

keperawatan pada pasien, perawat dapat berperan sebagai

pelaksana keperawatan, pemberi support, pendidik, advokasi,

konselor dan pencatat/penghimpun data (Asmadi, 2008).

5. Evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang

merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil

akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap

perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan

melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi

menunjukan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, pasien bisa keluar

dari siklus proses keperawatan.

Secara umum, evaluasi ditujukan untuk:

a. Melihat dan menilai kemampuan pasien dalam mencapai tujuan.

b. Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.

c. Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.

Ada empat yang dapat terjadi pada tahap evaluasi, yaitu :

1) Masalah teratasi seluruhnya.

2) Masalah teratasi sebagian.

3) Masalah tidak teratasi.

4) Timbul masalah baru (Asmadi, 2008).

29

C. Penerapan Asuhan Keperawatan (tinjauan Teori)

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan

data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan

kebutuhan perawatan bagi pasien (Nursalam, 2008).

Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah (Yulaikhah, 2009):

a. Biodata

Mengkaji identitas pasien dan penanggung yang meliputi;

nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,

suku/bangsa, status martital, , tanggal masuk RS, tanggal

pengkajian dan alamat.

b. Keluhan utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh pasien sehingga

ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada

umumnya yaitu adanya rasa nyeri (Bouwhuizen , 1986 ). Lokasi

luka biasanya terdapat pada daerah - daerah yang menonjol,

misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu,

dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga

terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

c. Riwayat Kesehahatn Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit

30

Hal-hal yang perlu dikaji adalah apa yang

melatarbelakangi keadaan pasien sehingga perlunya

perawatan di rumah sakit.

2) Riwayat Keluhan Saat Dikaji

Dalam hal ini yaitu keluhan-keluhan pasien saat perawat

melakukan pengkajian, dikembangkan menggunakan PQRS.

P : Provokatif/Paliatif, apa yang menyebabkan keluhan

bertambah dan apa yang dapat mnurunkan nyeri.

Q : Quality/Quantity, bagaiman nyeri yang dirasakan pasien.

R : Region/radiation, dimana nyeri yang dirasakan ?, apakah

menyebar ke daerah lain disekitar luka, dan apa yang

dilakukan untuk mengurangi nyeri.

S : Saferety/scale, seberapa berat nyeri yang dirasakan

dengan menggunakan skala 0-10

T : Timing, berapa lama nyeri yang dirasakan ? Kapan

tepatnya nyeri mulai di rasakan, apakah ada perbedaan

intensitas nyeri misalnya meningkat pada saat perawatan

luka.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Apakah pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit

yang sama, apakah sebelumnya pernah menderita dekubitus atau

tidak.

31

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena

penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang

diturunkan seperti : DM (Diabetes Militus), alergi, Hipertensi

(CVA).

f. Riwayat Psikososial Spiritual

Bagaimana keadaan pribadi pasien terhadap keadaan

lingkungan/sosial, dan apakah pasien mempunyai keyakinan

terhadap Tuhan Yang Maha Esa, dan beribadah sesuai keyakinan.

g. Pola Aktivitas Sehari-hari

Mengkaji kegiatan pasien saat di rumah dan selama perawatan

di rumah sakit apakah terdapat gangguan/masalah.

h. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh pasien secara

keseluruhan/hanya bagian tertentu yang dianggap perlu oleh tenaga

kesehatan (dokter, bidan, perawat) yang bersangkutan.

Teknik pemeriksaan fisik yang secara umum digunakan

meliput : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Inspeksi merupakan proses observasi dengan meggunakan mata

(Priharjo, 1996). Palpasi adalah pemeriksaan yang dilakukan melalui

perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan.

Perkusi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengetuk

bagian tubuh dengan menggunakan kedua tangan kita, khususnya

32

jari-jari tangan yang sangat berperan. Auskultasi adalah pemeriksaan

yang dilakukan dengan cara mendengarkan dengan menggunakan

bantuan stetoskop.

Adapun pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah dengan

menggunakan metode persistem, yaitu :

1) Sistem Pernapasan

Bentuk dan keadaan hidung, apakah terdapat sekret atau

masa didalam hidung, dan melihat kesimetrisan pernapasan dan

pengembangan/pergerakan dada saat melakukan inspirasi atau

ekspirasi dan mengakibatkan danya retraksi dada akibat

kehilangan koordinasi otot. Kelemahan pada otot pernapasan

akan menimbulkan mekanisme tidak efektif, dan pernapasan

dangkal.

2) Sistem Kardiovaskuler

Mengkaji warna konjungtiva terkadang anemis ( pucat ),

peningkatan vena jugularis, CRT, tekanan darah tinggi, nadi,

bunyi jantung, dan terdapatnya sianosis.

3) Sistem Gastrointestinal

Mengkaji kelainan bentuk bibir dan warna bibir, serta

mukosa bibir, dan keadaan lidah , kebersihan mulut dan gigi,

menilai adanya bising usus/hipermotilitas, distensi abdomen.

33

4) Sistem Perkemihan

Ada tidaknya nyeri tekan pada daerah ginjal, adanya

distensi kandung kemih, apakah terpasang kateter dan

menghitung jumlah output urine/24 jam, dan menilai warna

urine.

5) Sistem Muskuloskeletal

Menilai kesimetrisan ektermitas atas dan bawah, dan

adanya deformitas tulang, nyeri tekan dan nyeri sendi, apakah

terdapat adanya piting edema dikedua ekstermitas bagian atas

dan bawah. Penilaian terhadap Range of Motion dan kekuatan

otot.

6) Sistem Integumen

Penilaian terhadap kulit kepala dan rambut, penilaian

terhadap personal hygiene (kebersihan kulit tubuh, kelembaban

kulit) mengukur suhu tubuh. Mengkaji keadaan luka dekubitus

(kedalaman, luas, dan tanda-tanda infeksi).

7) Sistem Persyarafan

Menilai tingkat kesadaran dengan menggunakan Gaslow

Coma Scale, fungsi ekstermitas serta pemeriksaan fungsi saraf

cranial ( Nervus I – Nervus XII ).

8) Sistem Endokrin

Mengkaji apakah terdapat adanya pembesaran kelenjar

tiroid dan paratiroid, serta penampilan pasien.

34

i. Pemeriksaan Diagnostik

1) Data Laboratorium

a) Darah lengkap

b) Biopsi luka

c) Kultur Swab

d) Pembuatan foto klinis

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Lynda Juall C (1990) dalam buku Rencana Asuhan dan

Dokumentasi Keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan

ulkus decubitus adalah sebagai berikut :

a. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan

mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan

gesekan.

b. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit atau terputusnya

kontinuitas jaringan, infeksi kulit dan perawatan luka.

c. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajanan ulkus

decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang

kurang.

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan anoreksia sekunder terhadap ketidakcukupan masukan oral.

e. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan

gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan

kontrol motorik atau perubahan status mental.

35

f. Koping individu tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,

perubahan body image.

3. Intervensi Keperawatan

a. Prioritas keperawatan

1) Mengidentifikasi faktor- faktor yang menimbulkan terjadinya

decubitus.

2) Meningkatkan kemampuan untuk melakukan ketrampilan dalam

mencegah dan mengatasi decubitus.

3) Meningkatkan motivasi untuk melanjutkan pengobatan.

b. Intervensi Diagnosa Keperawatan

1).   Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan

Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan,

Pencukuran Dan Gesekan.

Hasil yang diharapkan / kriteria hasil

Rencana tindakan Rasional

1. mengidentifik

asi faktor

penyebab luka

decubitus

2. Mengidentifik

asi rasional

untuk

pencegahan

dan tindakan.

3. Berpartisipasi

dalam rencana

tindakan yang

1. Observasi ukuran,

warna, kedalaman

luka, jaringan nekrotik

dan kondisi sekitar

luka.

2. Pantau/ evaluasi tanda-

tanda vital dan

perhatikan adanya

demam.

3. Identifikasi derajat

perkembangan luka

1. Untuk mengetahui

sirkulasi pada daerah

yang luka.

2. Demam

mengidentifikasikan

adanya infeksi.

3. Mengetahui tingkat

keparahan pada luka.

4. Mencegah terpajan

dengan organisme

infeksius, mencegah

kontaminasi silang,

36

diprogramkan

untu

meningkatkan

penyembuhan

luka.

4. Menunjukkan

kemajuan

penyembuhan

decubitus

tekan (ulkus)

4. Lakukan perawatan

luka dengan tehnik

aseptik dan antiseptik.

5. Bersihkan jaringan

nekrotik.

6. Kolaborasi:

a. Irigasi luka.

b. Beri antibiotik

oral,topical, dan

intra vena sesuai

indikasi.

c. Ambil kultur luka

menurunkan resiko

infeksi.

5. Mencegah auto

kontaminasi

a. Membuang jaringan

nekrotik / luka eksudat

untuk meningkatkan

penyembuhan

b. Mencegah atau

mengontrol infeksi.

c. Untuk mengetahui

pengobatan khusus

infeksi luka

2) Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit

Dan Perawatan Luka.

Hasil yang diharapkan / kriteria

hasilRencana tindakan Rasional

1. Rasa nyeri

berkurang

2. Klien dapat

beradaptasi

terhadap nyeri

1. Tutup luka segera

mungkin

2. Tinggikan ekstermitas

yang terdapat luka

secara periodik

3. Beri tempat tidur yang

dapat diubah

ketinggiannya.

4. Ubah posisi dengan

sering dan ROM

secara pasif maupun

aktif sesuai indikasi.

5. Perhatikan lokasi

1. Suhu berubah dan

gesekan udara dapat

menyebabkan nyeri hebat

pada pemajanan ujung

kulit.

2. Unutk menurunkan

pembentukan edema,

menurunkan

ketidaknyamanan.

3. Peninggian linen dari luka

membantu menurunkan

nyeri.

37

nyeri dan intensitas.

6. Berikan tindakan

kenyamanan seperti

pijatan pada area yang

tidak sakit, perut,

posisi dengan sering.

7. Dorong penggunaan

tekhnik manajemen

stress.

8. Tinngkakan periode

tidur tanpa gangguan.

9. Kolaborasi : berikan

analgesik sesuai

indikasi.

4. Menurunkan kekakuan

sendi

5. Perubahan

lokasi/intensitas nyeri

mengindikasikan

terjadinya komplikasi.

6. Meningkatkan relaksasi,

menurunkan tegangan

otot.

7. Memfokuskan kembali

perhatian, meningkatkan

relaksasi dan

meningkatkan rasa

kontrol.

8. Kekurangan tidur

meningkatkan persepsi

nyeri.

9. Untuk mengurangi rasa

nyeri yang ada

3) Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus

Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine.

Hasil yang diharapkan / kriteria

hasilRencana tindakan Rasional

1. Infeksi tidak terjadi

2. Tanda- tanda vital

dalam batas

normal.

1. Pantau terhadap tanda-

tanda infeksi( rubor,

dolor, kalor,

fungsiolesa)

2. Observasi tanda- tanda

vital ( suhu, respirasi

rate, nadi, tensi)

1. Respon jaringan

terhadap infiltrasi

patogen dengan

peningkatan aliran

darah dan aliran

limfe(edema, merah,

38

3. Cuci tangan sebelum

dan sesudah

melakukan tindakan.

4. Lakukan rawat luka

dengan tehnik aseptik

dan antiseptik.

5. Anjurkan klien untuk

menghabiskan porsi

yang tersedian

terutama tinggi protein

dan vitamin.

6. Jaga personal higiene

klien( badan, tempat,

pakaian)

7. Kolaborasi dengan tim

medisdalam

penentuan antibiotik

dan pemeriksaan

leukosit dan LED

bengkak)

2. Patogen yang

bersirkulasi merangsang

hipotalamus untuk

menaikkan suhu tubuh

3. Mencegah terjadinya

infeksi silang dari

lingkungan luka ke

dalam luka

4. Mencegah terjadinya

invasi kuman dan

kontaminasi bakteri.

5. Nutrisi dapat

meningkatkan daya

tahan tubuh dan

mengganti jaringan

yang rusak dan

mempercepat proses

penyembuhan.

6. Sesuatu yang kotor

merupakan media yang

baik bagi kuman.

7. Peningkatan leukosit

dan LED merupakan

indikasi terjadinya

infeksi

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak

cukupan masukan oral.

39

Hasil yang diharapkan / kriteria

hasilRencana tindakan Rasional

1. Nutrisi adekuat

(sesuai dengan

kebutuhan)

2. Tidak mual dan

muntah

3. Tubuh terasa segar

4. Mempertahankan

berat badan yang

sesuai

1. Jelaskan pentingnya

nutrisi bagi tubuh

2. Anjurkan klien makan

sedikit tapi sering

3. Berikan klien daftar

makanan yang

diijinkan dan dorong

klien terlibat dalam

pemilihan menu

4. Lakukan oral hygiene

sebelum makan

5. Timbang berat badan

tiap hari

6. Auskultasi bising usus

7. Kolaborasi dengan:

a. Tim gizi

b. Pemberian

antiemetik

c. Tim medis untuk

pemberian infus

albumin behring

a. Nutrisi yang asekuat akan

meningkatkan daya tahan

tubuh terhadap penyakit

b. Meminimalkan anoreksia

dan mual sehubungan

dengan status uremik atau

menurunnya peristaltik

c. Memberikan tindakan

kontrol terhadap pembatasan

diet klien dan meningkatkan

nafsu makan klien

d. Perawatan mulut membantu

meningkatkan nafsu makan

klien

e. Terjadinya perubahan berat

badan menunjukkan ketidak

seimbangan cairan

f. Immobilitas dapat

menurunkan bising usus

5) Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan

pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak

dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status

mental.

40

Hasil yang diharapkan / kriteria

hasilRencana tindakan Rasional

1. Klien mampu

beraktivitas, miring

kanan miring kiri

dengan dibantu

oleh keluarga

2. Menunjukkan

penurunan pada

docrat yang

tertekan

3. Keadaan luka

membaik

1. Anjurkan keluarga

membantu klien

mobilisasi

2. Atur posisi klien tiap 2

jam

3. Perhatikan sirkulasi,

gerakan dan sensasi

secara sering

4. Banti klien untuk

latihan rentang gerak

secara konsisten yang

diawalai dengan pasif

kemudian aktif

5. Dorong partisipasi

klien dalam semua

aktivitas sesuai

kemampuannya

6. Buat jadwal latihan

secara teratur

7. Tingkatkan latihan

ADL melalui

fisioterapi,

hidroterapi, dan

perawatan

8. Kolaborasi dengan

fisioterapi

1. Menghilangkan tekanan

pada daerah yang terdapat

ulkus

2. Penghilangan tekanan

intermiten memungkinkan

darah masuk kembali ke

kapiler yang tertekan

3. Sirkulasi yang terganggu

akan dapat menyebabkan

oedem

4. Mencegah secara progresif

untuk engencangkan

jaringan parut dan

meningkatka pemeliharaan

fungsi otot atau sendi

5. Meningkatkan kemandirian

dan harga diri

6. Mengurang kelelahan dan

meningkatkan toleransi

terhadap aktivitas

7. Meningkatkan hasil latihan

secara optimal dan

maksimal

8. Membantu melatih

pergerakan

6) Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka

kronis, perubahan body image.

Hasil yang diharapkan / kriteria

hasilRencana tindakan Rasional

1. Keluarga mampu 1. Bina hubungan saling 1. Menimbulkan kepercayaan

41

mengungkapkan

perasaannya

tentang perubahan

penampilan pada

klien

2. Keluarga dapat

mengekspresikan

perasaan

cemasnya,

kedukaan dan

adanya sesuatu

yang hilang pada

klien

3. Keluarga mampu

beradaptasi sesuai

dengan keadaan

klien

4. Keluarga memberi

support yang tinggi

pada klien dalam

menjalani hidup

selanjutnya

percaya

2. Berikan kesempatan

kelurga dan klien

untuk mengungkapkan

perasaannya saat ini

dengan memvalidasi

dan mengobservasi

perasaan keluarga dan

klien.

3. Berikan informasi

yang diperlukan klien

dan keluarga tentang

proses terjadinya

ulkus

4. Libatkan klien dan

keluarga dalam

rencana perawatan

yang lebih lanjut.

5. Anjurkan keluarga

untuk selalu memberi

reinforcement positif

dan support mental

pada klien.

6. Tunjukkan sikap

menerima terhadap

perubahan

pada perawat sehingga

mempermudah melakukan

komunikasi untuk tindakan

selanjutnya.

2. Membantu mengurangi

beban pikiran klien dan

keluarga karena perasaanya

tersalurkan dan perawat

mengetahui penyebab

masalahnya

3. Membantu mengurangi

ketakutan dan kecemasan

klien dan keluarga

4. Menjadikan pasien dan

keluarga bagian dari rencana

keperawatan dan membantu

pasien menerima kenyataan

yang ada

5. Dukungan keluarga sangat

membantu dalam

meningkatkan kepercayaan

diri klien

6. Memberikan rasa percaya

diri pada klien dan

membantu menghilangkan

perasan negatifnya.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh

perawat yang diberikan pada klien. Pelaksanaan tindakan pada klien

42

dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk meminimalkan

terjadinya komplikasi, perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk

keberhasilan tindakan maka dipeelukan partisipasi dari klien dan

kelurga (Aziz, H. 2002).

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut

pengumpulan data subyetif dan obyektif yang akan menunjukkan

apakah tujuan pelaksanaan keperawatan sudah tercapai atau belum,

masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji, direncanakan atau

dinilai kembali. Evaluasi bertujuan memberikan umpan balik terhadap

rencana keperawatan yang disusun. Penilaian dilakukan oleh perawat,

klien dan juga teman sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan

yaitu masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum

teratasi, dan muncul masalah baru. Ini bermanfaat untuk mengadakan

perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan

keperawatan dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).

Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus

diharapkan antara lain dapat berupa:

a. Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka

dekubitus; menunjukkan kemajuan penyembuhan.

b. Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.

c. Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.

d. Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine

drainage.

e. Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan

pemulangan dan perawatan pasien dirumah.

43

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

44

Tanggal masuk : 09/02/2013 Jam masuk : 20.10 Wib

Ruang/kelas : HCU Kemuning LT. 1

Pengkajian tanggal : 21/02/2013 Jam pengkajian : 14.30 Wib.

1. Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia

Status marital : Menikah

Tanggal Masuk RS : 21 Februari 2013, jam 11.00

Tanggal Pengkajian : 21 Februari 2013 , jam 14.30

No. MedRec : 13021012

Diagnosa Medis : Dekubitus

Alamat : Jl. Cigugur Bandung

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. G

Umur : 35 Tahun

Agama : Islam

45

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Hub. Dengan pasien : Keponakan

Alamat : Jl. Cigugur Bandung

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada daerah

luka bagian belakang pinggang

seperti menusuk dan terasa panas,

kadang menjalar sampai sekitar

pinggul belakang. Nyeri dirasakan

sedang dengan skala 5 ( 1-10 ), nyeri

bertambah jika pasien bergerak, dan

nyeri berkurang disaat pasien tidak

melakukan pergerkan yang

melibatkan daerah luka ( punggung

belakang ) atau pasien istirahat

b. Riwayat kesehatan sekarang

1) Alasan masuk rumah sakit

Pasien masuk rumah sakit sekitar 13 hari yang lalu

dengan diagnosa hernia. Pasien mendapatkan perawatan

46

dengan tirah baring yang lama sehingga terjadi luka pada

jaringan kulit bagian belakang ( sakrum )

2) Keluhan saat dikaji

Pasien mengatakan terdapat luka terbuka pada daerah

pinggang belakangnya, pasien masih merasakan nyeri pada

daerah tersebut, ekspresi wajah meringis. Nyeri dirasakan

seperti menusuk dan terasa panas, kadang menjalar sampai

sekitar pinggul belakang. Nyeri dirasakan sedang dengan skala

5 ( 1-10 ), nyeri bertambah jika pasien bergerak, dan nyeri

berkurang disaat pasien tidak melakukan pergerkan yang

melibatkan daerah luka ( punggung belakang ) atau pasien

istirahat.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya

dengan keluhan yang sama. Sebelumnya pasien terdiagnosa

hernia dan telah dilakukan operasi dan mengalami perawatan

± 13 hari di ruangan HCU Kemuning RSUP dr. Hasan Sadikin

Bandung.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada anggota yang

mengalami penyakit keturunan seperti diabetes militus (DM),

ashma, dipertensi, tetapi selama ini belum pernah dilakukan

47

pemeriksaan genetik. Keluarga pasien melaporkan tidak

terdapat anggota keluarga yang mengidap penyakit kronis

maupun menular.

5) Riwayat psikososial spiritual

a) Status emosi

Pasien masih dapat mengontrol emosinya, dalam

keadaan marah ataupun sedih.

b) Kecemasan

Pasien telah pasrah dengan keadaannya saat ini,

berserah diri kepada yang kuasa.

c) Pola koping

Pasien mengatakan dalam menyelesaikan masalah

dirinya selalu berdiskusi dengan keluarganya. Dan

apabila dirinya menderita suatu penyakit, langsung

berobat di rumah sakit terdekat.

d) Gaya komunikasi

Dalam berkomunikasi, kontak mata antara perawat

dan pasien selalu terjaga, dan cara berkomunikasi pasien

masih jelas dan dimengerti oleh perawat.

e). Konsep diri

(1). Gambaran diri

48

Pasien mengatakan postur tubuhnya

mengalami perubahan semasa ia dirawat di rumah

sakit.

(2) Harga diri

Pasien mengatakan tidak mengalami

gangguan harga diri, dan tetap menerima

kondisinya saat sekarang meskipun ia sakit.

(3) Peran diri

Pasien mengatkan dirinya sudah menikah dan

memiliki 2 orang anak, dan sebagai ibu rumah

tangga. Selama perawatan dirinya tidak dapat

melaksanakan perannya sebagai ibu rumah tangga,

dan mengurus anak-anaknya.

(4) Identitas diri

Pasien masih mengenal dirinya sebagai

seorang wanita, dan berumur 60 tahun.

(5) Ideal diri

Pasien mengatakan anggota tubuh yang

paling disukainya adalah hidungnya.

f) Data sosial

49

Interaksi sosial pasien dengan perawat dan dokter

berjalan dengan baik.

g) Data spiritual

Sebelum masuk rumah sakit pasien sering

mengikuti pengajian, dan sering sholat, namun selama

dalam perawatan dirumah sakit, pasien belum pernah

melakukan sholat.

h) Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Garis Hubungan

50

A B

: Hubungan Pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

A : Keluarga dari ibu pasien

B : Keluarga dari ayah pasien

i) Pola aktifitas sehari-hari

Tabel. Pola Aktifitas sehari-hari

No. Aktifitas Dirumah Di Rumah Sakit1. Nutrisi Selera makan pasien

baik, menu makanan

setiap hari nasi, ikan

dan sayur, frekuensi

makan pasien 3x

sehari, tidak ada

makanan pantangan,

sebelum makan pasien

selalu berdoa.

Saat sakit pasien hanya

minum susu melalui

selang NGT ( 800cc/8

Jam). 3 kali pemberian

dalam sehari.

2. Cairan dan

elektrolit

Sebelum sakit pasien

minum air putih ± 1,5-2

liter/hari

Selama dirawat pasien

minum air putih ± 1-2

liter/hari melalui selang

NGT. Selama di rumah

sakit pasien terpasang

infus RL dan NaCl

28tts/menit (500cc/8

jam).

3. Eliminasi (BAB Sebelum sakit pasien Saat sakit pasien BAB

51

dan BAK) BAB di wc dalam

rumah setiap pagi dan

sore, dengan frekuensi

2x/hari, warna agak

kekuningan,

konsistensi feses padat

dan tidak ada kesulitan

dalam BAB. BAK ±

4x/hari, warna

tergantung pada asupan

nutrisi dan cairan.

melalui lubang yang

dibuat yaitu kolostomi

dan pasien BAK melalui

kateter ± 200cc/2jam.

Istirahat tidur Sebelum sakit pasien

jarang tidur siang,

pasien tidur malam

pukul 22.00-06.00 wib,

tidak ada kebiasaan

sebelum tidur dan tidak

kesulitan tidur.

Saat sakit pasien tidur

siang pukul 13.00-14.00

wib, tidur malam pukul

21.00-06.00 wib, pola

tidur pasien tidak teratur,

tidak ada kebiasaan

sebelum tidur dan tidak

kesulitan tidur

Personal hygiene Sebelum sakit pasien

mandi 2x sehari dengan

menggunakan sabun,

shampo 3x seminggu,

gunting kuku seminggu

sekali, gosok gigi

setiap mandi dan

sebelum tidur.

Saat sakit pasien belum

pernah mandi dan hanya

dilap dengan air bersih

saja, pasien belum

gunting kuku karena

belum panjang, serta

gosok gigi hanya sekali

sehari saat bangun pagi

Aktifitas Sebelum sakit kegiatan

sehari-hari pasien

hanya membersihkan

rumah, memasak dan

Saat sakit pasien hanya

berbaring di tempat tidur

(bedrest), kebutuhan

sehari-hari dibantu oleh

52

melakukan kegiatan ibu

rumah tangga seperti

biasanya, pasien tidak

menggunakan alat

bantu aktivitas dan

tidak kesulitan dalam

pergerakan tubuh.

keluarga dan perawat

3. Pemeriksaan fisik

a. Sistem pernapasan

Pada pernafasan tidak terdapat pernapasan cuping hidung,

pengeluaran sekret ada. Suara nafas terdengar seperti

ngorok/stridor (inspirasi dan ekspirasi seimbang). Pada saat di

inspeksi frekuensi pernafasan : 24 x/menit, dan selama perawatan

pasien menggunakan alat bantu pernapasan ( nasal canul 3 ltr/jam ).

b. Sistem Kardiovaskuler

Pada pemeriksaan inspeksi konjungtiva, nampak tidak anemis,

akral teraba hangat pada ekstermitas bagian atas. JVP 2+2 cm H2O,

CRT < 2 detik, Tekanan darah 130/80, nadi 80 x/menit.

c. Sistem Gastrointestinal

Pada inspeksi bibir, didapatkan warna bibir nampak pucat,

mukosa bibir nampak kering, dan terdapat luka. Pada pemeriksaan

auskultasi abdomen didapatkan bising usus 20 x/menit. Saat

dilakukan pemeriksaan palpasi tidak terdapat pembesaran hati.

53

d. Sistem perkemihan

Pada saat dilakukan palpasi ginjal, tidak ditemukan adanya

pembengkakan ataupun nyeri tekan dan distensi abdomen dan

pasien terpasang kateter ( frekwensi urine ± 200cc/jam, dan

warnanya kuning bening).

e. Sistem muskuloskeletal

Ekstermitas bagian atas nampak simetris dan ekstermitas

bagian bawah pun nampak simetris. Tidak ada deformitas tulang,

tidak adanya nyeri tekan dan nyeri sendi, dan terdapat oedema pada

ekstermitas bagian bawah ( kedua kaki pasien ) kedalaman ± 8 mm,

> 4 detik. Kekuatan otot ekstermitas atas ( tangan ) dapat diangkat

dan menahan beban ( 5 ), sedangkan ekstermitas bagian bawah

( kaki ) tampak ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh

(1).

f. Sistem integumen

Rambut dan kulit kepala nampak bersih, kulit pasien nampak

bersih, suhu 370C dan kelembapan kulit pasien nampak kering.

Terdapat luka dekubitus didaerah sakrum stadium II.

54

Ka Ki5 5

1 1

Kedalamannya telah mengenai dermis dan epidermis , dan keadaan

luka nampak bernanah.

g. Sistem persyarafan

Kesadaran umum klien compos mentis klien nampak lemah,

GCS 15 saat pengkajian ( E:4 V:5 M: 5 ). Pada pemeriksaan fungsi

syaraf ( cranial ) tidak terdapat gangguan :

1) Olfaktorius ( nervus I )

Pasien dapat membedakan bau minyak angin dan bau

sabun mandi saat matanya tertutup

2) Optikius ( nervus II )

Pasien dapat melihat jelas pada kejauhan 5 meter, klien

dapat melihat semua pasien dan keluarga dengan jelas yang

ada disekitarnya.

3) Okulomotorikus, trochlearis dan abdusen ( nervus III, IV,VI )

Pasien dapat menggerakkan mata saat melihat polpen yang

di gerakkan oleh perawat ke arah samping kiri, kanan, atas,

dan bawah tanpa disertai dengan gerakan kepala.

4) Trigeminus ( nervus V )

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah

makanan.

5) Fasialis ( nervus VII )

55

Pasien dapat mengerutkan dahinya, dan dapat

menunjukkan ekspresi meringis saat merasakan nyeri.

6) Auditorius ( nervus VIII )

Pasien dapat mendengar semua pertanyaan perawat saat di

lakukan pengkajian.

7) Glosofaringeus ( nervus IX )

Tidak terdapat nyeri tekan pada leher bagian faring.

8) Vagus ( nervus X )

Tidak terdapat gangguan dalam proses menelan.

9) Aksesorius ( XI )

Pasien dapat mengangkat bahu kiri dan kanannya.

10) Hipoglosus ( nervus XII )

Pasien dapat menjulurkan lidahnya keluar dan

mengangkat lidahnya ke atas.

h. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran tiroid dan paratiroid, tidak ada

manifestasi gangguan tiroid seperti : keadaan umum lemah, tidak

ada abnormalitas struktur, bentuk dan ekspresi wajah tidak adanya

edema periorbita.

4. Pemeriksaan diagnostik

56

a. Data laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

1. HEMATOLOGIPT – INR- Masa Prothrombia * 19,2 11,7 – 15,7 detik

( PT )- INR * 1,64 0,81 – 1,2 detik

APTT 28,2 19,8 – 39,8 detik

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

1. HEMATOLOGIDARAH RUTIN

Hemoglobin 13,5 P : 12,0 – 16,0 g/dlHematotokrit 39 P : 35 – 47 %Lekosit * 7.00 4.400-11.300 /mm3

Eritrosit 4,87 P : 3,6 – 5,8 juta/ulTrombosit * 242.00 150.000-450.00 /mm3

INDEX ERITROSITMCV 80,9 80 – 100 FlMCH 27,7 29 – 34 PGMCHC 34,3 32 – 36 %

2. KIMIA KLINIKAlbumin * 1,6 3,4 – 4,8 ( c ) g/dlGlukosa darah sewaktu 163 < 140 mg/dlNatrium ( Na ) 140 135 – 145 mEq/dlKalium ( K ) 4,3 3,6 – 5,5 mEq/dlKlorida ( Cl ) 108 98 – 108 mEq/dlKalsium ( Ca bebas ) 5,13 4,7 – 5,2 mEq/LMagnesium 2,44 1,70 – 2,55 mEq/L

5. Terapi

Adapun terapi yang telah diberikan pada Ny. M, yaitu :

a. Metrodinazol 2 x 500 mg

b. Gentamycin 1x 400 mg

c. Ciprofloxacim 2x 80 mg

57

d. Infus : Ringer Laktat ( RL ) : 500 cc / 8 jam

Natrium Clorida ( NaCl) 0,9 % : 500 cc / 8 jam

5. Klasifikasi data

a. Data Subjectif

1) Pasien mengeluh nyeri didaerah pinggang bagian belakang

(dengan skala nyeri 5).

2) Pasien mengatakan terdapat luka terbuka pada daerah

pinggang belakang.

3) Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga dan perawat.

b) Data Objectif

1) Espresi wajah pasien meringis kesakitan

2) Terdapat luka dekubitus dibagian sakrum stadium II

3) Luka nampak bernanah (push)

4) Pasien bedrest

5) Aktifitas pasien dibantu oleh keluarga ataupun perawat.

6) Tanda-tanda vital ( TTV )

a) Tekanan darah : 130/80 mmHg

b) Respirasi : 24 X/menit

c) Suhu : 38o C

d) Nadi : 82 X/menit

6. Analisa Data

58

No. Data Etiologi Masalah

1.

2.

3.

DS : - Pasien mengatakan

terdapat luka

terbuka pada

daerah pinggang

bagian belakang.

DO : - Terdapat luka

dekubitus bagian

sakrum.

DS : - Pasien mengeluh

nyeri pada luka

didaerah pinggang

bagian belakang

( skala nyeri 5 )

( dengan skala

nyeri 5)

DO : - Ekspresi wajah

pasien meringis.

- Terdapat luka

dekubitus bagian

sakrum stadium II.

- TTV :

TD :130/80 mmHg

N : 82 X/menit

S : 38o C

R : 24X/menit

Tirah baring lama

Peningkatan tekanan /

gesekan terhadap jaringan

lokal.

Mengganggu

mikrosirkulasi

Nekrosis jaringan

Luka dekubitus

Kerusakan integritas

jaringan kulit

Luka dekubitus

( trauma kulit )

Kerusakan jaringan kulit

Rangsang syaraf simpatis

Nyeri

Trauma labil

Kerusakan integritas

kulit

Nyeri

Infeksi

59

4.

DS : -

DO : - terdapat luka

dekubitus dibagian

sakrum stadium II.

- Luka nampak

bernanah (push)

DS : - Keluarga pasien

mengatakan

aktivitas &

kebutuhan sehari-

hari pasien dibantu

oleh keluarga dan

perawat.

DO : - Pasien bedrest.

- Nampak ADL

pasien dibantu.

Luka terbuka dekubitus

Terdapat port dientri

bakteri

Infeksi

Proses penyakit dan

perawatan

Bedrest

Ketidak mampuan

melakukan aktifitas dan

kebutuhan harian

Gangguan pemenuhan

ADL

Gangguan pemenuhan

ADL

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan skala prioritas :

1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan

mekanis kulit akibat tekanan.

2. Nyeri berhubungan dengan perawatan luka.

3. Infeksi berhubungan dengan luka terbuka dekubitus.

4. Gangguan pemenuhan Activity Daily Living ( ADL ) berhubungan

dengan adanya luka dekubitus.

60

C. Intervensi Keperawatan

Tabel. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa KeperawatanI n t e r v e n s i

Kriteria hasil Rencana Tindakan Rasional1. Kerusakan integritas

jaringan kulit berhubungan

dengan kerusakan mekanis

kulit akibat tekanan.

DS : - Pasien mengatakan

terdapat luka

terbuka pada daerah

pinggang bagian

belakang.

DO : - Terdapat luka

dekubitus bagian

sakrum.

1. mengidentifikasi faktor

penyebab luka

decubitus

2. Mengidentifikasi

rasional untuk

pencegahan dan

tindakan.

3. Berpartisipasi dalam

rencana tindakan yang

diprogramkan untu

meningkatkan

penyembuhan luka.

4. Menunjukkan

kemajuan

penyembuhan

decubitus

1. Observasi ukuran, warna, kedalaman

luka, jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital

dan perhatikan adanya demam.

3. Identifikasi derajat perkembangan

luka tekan (ulkus)

4. Lakukan perawatan luka dengan

tehnik aseptik dan antiseptik.

1. Untuk mengetahui

sirkulasi pada daerah

yang luka.

2. Demam

mengidentifikasikan

adanya infeksi.

3. Mengetahui tingkat

keparahan pada luka.

4. Mencegah terpajan

dengan organisme

infeksius, mencegah

kontaminasi silang,

menurunkan resiko

infeksi.

61

5. Bersihkan jaringan nekrotik.

6. Kolaborasi:

a. Irigasi luka.

b. Beri antibiotik oral,topical, dan

intra vena sesuai indikasi.

c. Ambil kultur luka

5. Mencegah auto

kontaminasi

a. Membuang jaringan

nekrotik / luka

eksudat untuk

meningkatkan

penyembuhan

b. Mencegah atau

mengontrol infeksi.

c. Untuk mengetahui

pengobatan khusus

infeksi luka

2. Nyeri berhubungan

dengan perawatan luka

DS : - Pasien mengeluh

nyeri pada luka

1. Rasa nyeri berkurang

2. Klien dapat beradaptasi

terhadap nyeri

1. Tutup luka segera mungkin 1. Suhu berubah dan

gesekan udara dapat

menyebabkan nyeri

62

didaerah pinggang

bagian belakang

( skala nyeri 5 )

DO : - Ekspresi wajah

pasien meringis.

- Terdapat luka

dekubitus bagian

sakrum grade II.

- TTV :

TD :130/80 mmHg

N : 82 X/menit

S : 38o C

R : 24X/menit

2. Tinggikan ekstermitas yang terdapat

luka secara periodik

3. Beri tempat tidur yang dapat diubah

ketinggiannya.

4. Ubah posisi dengan sering dan ROM

secara pasif maupun aktif sesuai

indikasi.

5. Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.

6. Berikan tindakan kenyamanan seperti

pijatan pada area yang tidak sakit,

perut, posisi dengan sering.

hebat pada pemajanan

ujung kulit.

2. Unutk menurunkan

pembentukan edema,

menurunkan

ketidaknyamanan.

3. Peninggian linen dari

luka membantu

menurunkan nyeri.

4. Menurunkan kekakuan

sendi

5. Perubahan

lokasi/intensitas nyeri

mengindikasikan

terjadinya komplikasi.

6. Meningkatkan

relaksasi, menurunkan

tegangan otot.

63

7. Dorong penggunaan tekhnik

manajemen stress.

8. Tinngkatkan periode tidur tanpa

gangguan.

9. Kolaborasi : berikan analgesik sesuai

indikasi.

7. Memfokuskan kembali

perhatian,

meningkatkan relaksasi

dan meningkatkan rasa

kontrol.

8. Kekurangan tidur

meningkatkan persepsi

nyeri.

9. Untuk mengurangi rasa

nyeri yang ada

3. Infeksi berhubungan

dengan luka terbuka

dekubitus

DS : -

DO : - Terdapat luka

dekubitus dibagian

sakrum stadium II.

1. Infeksi tidak terjadi

2. Tanda- tanda vital

dalam batas normal.

1. Pantau terhadap tanda- tanda infeksi

( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)

2. Observasi tanda- tanda vital ( suhu,

respirasi rate, nadi, tensi)

1. Respon jaringan terhadap

infiltrasi patogen dengan

peningkatan aliran darah

dan aliran limfe(edema,

merah, bengkak)

2. Patogen yang bersirkulasi

merangsang hipotalamus

untuk menaikkan suhu

tubuh

64

- Luka nampak

bernanah (push)

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan.

4. Lakukan rawat luka dengan tehnik

aseptik dan antiseptik.

5. Anjurkan klien untuk menghabiskan

porsi yang tersedian terutama tinggi

protein dan vitamin.

6. Jaga personal higiene klien( badan,

tempat, pakaian)

7. Kolaborasi dengan tim medis dalam

penentuan antibiotik dan pemeriksaan

leukosit dan LED

3. Mencegah terjadinya

infeksi silang dari

lingkungan luka ke dalam

luka

4. Mencegah terjadinya

invasi kuman dan

kontaminasi bakteri.

5. Nutrisi dapat

meningkatkan daya tahan

tubuh dan mengganti

jaringan yang rusak dan

mempercepat proses

penyembuhan.

6. Sesuatu yang kotor

merupakan media yang

baik bagi kuman.

7. Peningkatan leukosit dan

LED merupakan indikasi

terjadinya infeksi

4. Gangguan pemenuhan ADL dan kebutuhan 1. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas 1. Parameter menunjukan

65

Activity Daily Living

( ADL ) berhubungan

dengan adanya luka

dekubitus.

DS : - Keluarga pasien

mengatakan

aktivitas &

kebutuhan sehari-

hari pasien dibantu

oleh keluarga dan

perawat.

DO : - Pasien bedrest.

- Nampak ADL

pasien dibantu

beraktifitas pasien

terpenuhi secara adekuat.

1. menunjukan

peningkatan dalam

beraktifitas

2. Kelemahan dn

kelelahan berkurang.

3. Kebutuhan ADL

terpenuhi secara

mandiri atau dengan

bantuan.

4. Frekwensi jantung /

irama dan TD dalam

batas normal

5. Kulit hangat, merah

mudah dan kering

menggunakan parameter berikut :

Nadi, TD, dispnea, nyeri dada,

kelelahan berat.

2. Tingkatkan istrahat, batasi aktivitas.

3. Anjurkan keluarga untuk membantu

pemenuhan ADL pasien

4. Anjurkan pasien menghindari

peningkatan tekanan abdomen.

respon fisiologis pasien

terhadap stres aktifitas

dan indikator derajat

akibat kelebihan kerja

jantung

2. Menurunkan kerja

miokard/komsumsi

oksigen, menurunkan

resiko komplikasi.

3. Teknik penghematan

energi menurunkan

penggunaan energi dan

membantu keseimbangan

suplai dan kebutuhan

oksigen

4. Aktifitas yang

memerlukan menahan

nafas dan menunduk

( manuver valsava ) dapat

mengakibatkan

brakikardia, menurunkan

66

5. Jelaskan pola peningkatan bertahap

dari aktivitas, contoh : posisi duduk

ditempat tidur.

curah jantung, takikardia

dengan peningkatan

tekanan darah

5. Aktifitas yang maju

memberikan kontrol

jantung, meningkatkan

regangan dan mencegah

aktivitas berlebihan.

C. Implentasi dan Evaluasi Keperawatan

Tabel. Implentasi dan Evaluasi Keperawatan

67

No TGL/ JAMDX KEP

IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP ) PARAF

1 Jum’at

22/02/2013

Jam

14.52

15.43

15.55

17.01

17.18

18.05

I 1. Mengobservasi ukuran, warna, kedalaman

luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar

luka.

Hasil :

2. memantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan

perhatikan adanya demam.

Hasil : TD :130/80 mmHg

N : 82 X/menit

S : 38o C

R : 24X/menit

3. Mengidentifikasi derajat perkembangan luka

tekan (ulkus)

Hasil :

4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik

aseptik dan antiseptik

Hasil : terdapat jaringan nekrotik

5. Membersihkan jaringan nekrotik.

6. Mengkolaborasikan :

a. Irigasi luka.

S : Pasien mengatakan masi ada

luka.

O : - masih terdapat luka dekubitus

- Luka nampak bersih

- Kedalaman luka masi

mengenai jaringan dermis dan

luka nampak mulai

mengering.

TD :120/80 mmHg

N : 82 X/menit

S : 37,5o C

R : 24X/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4

68

b. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena

sesuai indikasi.

2 Jum’at22/01/2013

14.05

14.20

14.55

15.09

15.15

16.12

II 1. Melakukan penutupan luka dengan

menggunakan kasa.

Hasil : Luka tertutup dengan kasa.

2. Memberikan tempat tidur ( brankar ) yang

dapat diubah ketinggiannya.

Hasil :

3. Mengubah posisi pasien dan ROM secara

aktif.

Hasil : pasien dapat melakukan posisi sims,

dan dapat mengangkat kedua tangannya serta

menggerakannya.

4. Mengobservasi lokasi nyeri dan intensitas.

Hasil : nyeri yang dirasakan pasien berada

disekitar luka

5. Melakukan pijatan pada area yang tidak sakit

Hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang.

6. Dorong penggunaan tekhnik manajemen

stress.

S : Pasien mengatakan nyeri

berkurang.

O : - Ekspresi wajah tidak

meringis lagi

- Skala nyeri 3

TD :120/80 mmHg

N : 82 X/menit

S : 37,o C

R : 24X/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 4, 5, 6, 8

69

17.02

18.00

Hasil :

7. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

Hasil : pasien mengatakan tidurnya nyenyak

8. Mengkolaborasikan analgesik sesuai indikasi.Hasil :

3 Sabtu23/03/2013

14.16

15.00

15.23

III 1. Mengobservasi tanda- tanda infeksi ( rubor,

dolor, kalor, fungsiolesa)

Hasil : Keadaan luka nampak kemerahan,

pasien mengatakan nyeri dan panas disekitar

luka.

2. Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi

rate, nadi, tensi)

Hasil : TD : 130 / 80

N : 82 X/menit

S : 38o C

R : 24X/menit

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

tindakan.

Hasil : melakukan cuci tangan sebelum

tindakan.

4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik

S : -

O : - masih terdapat luka dekubitus

- Nanah (push) sudah berkurang

- Luka nampak bersih

TD :120/80 mmHg

N : 82 X/menit

S : 37o C

R : 24X/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 2 dan 4

70

16.05

16.45

17.00

aseptik dan antiseptik.

Hasil : perawatan luka dengan menggunakan

NaCl dan cuka.

5. Menganjurkan pasien untuk menghabiskan

porsi yang tersedia terutama tinggi protein dan

vitamin.

Hasil : pasien dapat menghabiskan makanan

yang mengandung tinggi protein dan vitamin.

6. Kolaborasi dengan tim medis dalam penentuan

antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED

Hasil :

4. Sabtu23/02/2013

Jam15.22

15.30

15.45

IV 1. Mengkaji toleransi pasien terhadap aktifitas

menggunakan parameter berikut : Nadi, TD,

dispnea, nyeri dada, kelelahan berat.

Hasil : N : 82X/menit

Dispnea : tidak ada

Nyeri dada : tidak ada

2. Menganjurkan pasien untuk istrahat, dan

membatasi aktivitas.

3. Menganjurkan keluarga untuk membantu

S : Keluarga pasien mengatakan,

aktivitas masih dibantu.

O : - bedrest total

TD :120/80 mmHg

N : 82 X/menit

S : 37,5o C

R : 24X/menit

71

16.00

16.04

pemenuhan ADL pasien

4. Menginformasikan kepada pasien untuk

menghindari peningkatan tekanan abdomen.

5. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari

aktivitas, contoh : posisi duduk ditempat tidur.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

72

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini, penulis akan menggambarkan tentang berbagai

masalah yang akan timbul saat penulis melaksanakan asuhan keperawatan kepada

Ny. M dengan kasus Dekubitus di ruang HCU Kemuning RSUP dr. Hasan

Sadikin Bandung. Penulis berusaha menerapkan asuhan keperawatan mulai dari

tahap pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan, menyusun intervensi

keperawatan, melaksanakan implementasi dan evaluasi.

Penulis akan menguraikan tentang kesenjangan antara teori dengan praktek

selama melakukan asuhan keperawatan, faktor pendukung atau penghambat serta

cara penyelesaiannya.

A. Pengkajian

Pada tahap ini penulis menggunakan metode pendekatan pada pasien

dan keluarga untuk mendapatkan data subjektif yang dilakukan dengan

wawancara pada pasien langsung dan keluarga pasien, sedangkan data

objektif penulis mendapatkan dari metode pemeriksaan fisik, observasi

partisipatif dan studi dokumentasi.

Hal ini penulis lakukan sesuai dengan teori pengkajian menurut

Asmadi, 2008, pada pasien maternal kemudian penulis melakukan

pendekatan terhadap orang terdekat pasien atau keluarga dengan

menciptakan situasi yang kooperatif pada saat di lakukan pengkajian, tidak

73

ada masalah dan kendala sehingga proses pengkajian berjalan dengan

lancar.

Adapun keluhan yang ditemukan pada saat di kaji adalah pasien

mengeluh Pasien mengatakan terdapat luka terbuka pada daerah pinggang

belakangnya, pasien masih merasakan nyeri pada daerah tersebut, ekspresi

wajah meringis. Nyeri dirasakan seperti menusuk dan terasa panas, kadang

menjalar sampai sekitar pinggul belakang. Nyeri dirasakan sedang dengan

skala 5 ( 1-10 ), nyeri bertambah jika pasien bergerak, dan nyeri berkurang

disaat pasien tidak melakukan pergerkan yang melibatkan daerah luka

( punggung belakang ) atau pasien istirahat.

Sedangkan pada teori gejala klinis yang timbul pada kasus ini adalah:

demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri

(Arwaniku, 2007).

Keluhan utama yang dialami oleh Ny. M ada pada teori, dengan

demikian teori dan studi kasus, penulis tidak menemukan kesenjangan yang

ada, dimana pada kasus pasien dan teori menunjukan kesamaan pada

manifestasi klinis kasus Dekubitus.

B. Diagnosa keperawatan keperawatan

Dalam merumuskan diagnosa keperawatan mengandung tiga komponen

utama yaitu: problem (masalah), etiologi (penyebab), sign/symptom (tanda

dan gejala).

74

Dari hasil teori pasien dengan Dekubitus terdapat enam diagnosa

keperawatan menurut Doenges, 2000. Adapun aspek yang akan dibahas

adalah:

1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan

mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan

gesekan.

2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit atau terputusnya

kontinuitas jaringan, infeksi kulit dan perawatan luka.

3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajanan ulkus decubitus

terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan anoreksia sekunder terhadap ketidakcukupan masukan oral.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan

gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan

kontrol motorik atau perubahan status mental.

6. Koping individu tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,

perubahan body image.

Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus yang terjadi

di lapangan adalah sebagai berikut:

1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan

mekanis kulit akibat tekanan yang ditandai dengan :

Data subjectif : - Pasien mengatakan terdapat luka terbuka pada daerah

pinggang bagian belakang

75

Data Objectif : - Terdapat luka dekubitus bagian sakrum

2. Nyeri berhubungan dengan perawatan luka yang ditandai dengan :

Data subjectif : - Pasien mengeluh nyeri pada luka didaerah pinggang

bagian belakang ( skala nyeri 5 )

Data Objectif : - Ekspresi wajah pasien meringis.

- Terdapat luka dekubitus bagian sakrum stadium II

- TTV :

TD :130/80 mmHg

N : 82 X/menit

S : 38o C

R : 24X/menit.

3. Infeksi berhubungan dengan luka terbuka dekubitus yang ditandai

dengan :

Data subjectif : -

Data Objectif : - terdapat luka dekubitus dibagian sakrum stadium II.

- Luka nampak bernanah (push)

4. Gangguan pemenuhan Activity Daily Living ( ADL ) berhubungan

dengan adanya luka dekubitus yang ditandai dengan :

Data subjectif : - Keluarga pasien mengatakan aktivitas & kebutuhan

sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

Data Objectif : - Pasien bedrest.

- Nampak ADL pasien dibantu.

Pada kasus tidak ditemukan kesenjangangan antara keduanya,

penulis akan menguraikan menurut penalaran penulis sebagai berikut :

76

1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan

mekanis kulit akibat tekanan yang ditandai dengan masi terdapatnya

luka dekubitus pada bagian sakrum. Penulis mengangkat diagnosa

keperawatan ini karena penulis menemukan masi terdapatnya luka

dekubitus pada daerah sakrum. Data subjectif : Pasien mengatakan

terdapat luka terbuka pada daerah pinggang bagian belakang.

Data objectif : Terdapat luka dekubitus bagian sakrum.

2. Nyeri berhubungan dengan perawatan luka yang ditandai dengan

laporan nyeri pada daerah luka ( skala nyeri 5 ), ekspresi wajah pasien

meringis. Penulis mengangkat diagnosa ini karena pasien masi

mengeluh nyeri pada luka didaerah pinggang bagian belakang

( skala nyeri 5 ).

3. Infeksi berhubungan dengan luka terbuka dekubitus yang ditandai

dengan terdapat luka dekubitus. Penulis mengangkat diagnosa

keperawatan ini karena penulis menemukan kondisi luka nampak

bernanah.

4. Gangguan pemenuhan Activity Daily Living ( ADL ) berhubungan

dengan adanya luka dekubitus yang ditandai dengan keluarga pasien

mengatakan aktivitas & kebutuhan sehari-hari pasien dibantu oleh

keluarga dan perawat. Dalam penulisan diagnosa ini tidak termasuk dalam

diagnosa teori, namun penulis mengangkat diagnosa ini karena penulis

menemukan aktivitas pasien masi dibantu oleh orang lain yaitu keluarga

dan perawat yang ditandai dengan pasien nampak beddrest.

77

C. Intervensi keperawatan

Dalam menyusun rencana tidakan keperawatan yang akan

dilaksanakan untuk menanggulangi masalah pada pasien berdasarkan

diagnosa keperawatan yang ditegakkan dengan tujuan kebutuhan pasien

terpenuhi.

Pada diagnosa keperawatan pertama kerusakan integritas jaringan

kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis kulit akibat tekanan yang

ditandai dengan masi terdapatnya luka dekubitus pada bagian sakrum.

Secara teoritis ada enam intervensi dan pada kasus ada enam intervensi. Pada

diagnosa keperawatan ini tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktek

karena penulis dapat melaksanakan keseluruhan intervensi.

Pada diagnosa keperawatan kedua nyeri berhubungan dengan

perawatan luka yang ditandai dengan laporan nyeri pada daerah luka ( skala

nyeri 5 ), ekspresi wajah pasien meringis. Secara teoritis ada sembilan intervensi

dan pada kasus ada sembilan intervensi yang dilakukan oleh penulis, tidak

ada kesenjangan yang terjadi antara teori dan praktek karena penulis dapat

melaksanakan keseluruhan intervensi.

Pada diagnosa keperawatan ketiga infeksi berhubungan dengan luka

terbuka dekubitus yang ditandai dengan terdapat luka dekubitus. Secara

teoritis ada tujuh intervensi dan pada kasus tujuh intervensi. Pada diagnosa

keperawatan ketiga ini terjadi kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis

tidak melakukan salah satu intervensi yaitu Menjaga personal hygine, karena

telah dilakukan perawatan luka sekalian dengan personal hygine.

78

Pada diagnosa keperawatan keempat gangguan pemenuhan activity

daily living ( adl ) berhubungan dengan adanya luka dekubitus yang ditandai

dengan keluarga pasien mengatakan aktivitas & kebutuhan sehari-hari pasien

dibantu oleh keluarga dan perawat. Pada diagnosa keperawatan keempat ini

terjadi kesenjangan antara teori dan kasus. Pada diagnosa keperawatan ini

tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktek karena penulis dapat

melaksanakan keseluruhan intervensi.

D. Implementasi

Implementasi yang dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah

disusun sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditegakkan. Semua

rencana yang dibuat telah dilaksanakan dengan baik sesuai dengan prosedur

tindakan keperawatan yang mengacu pada pelaksanaan keperawatan yaitu

tindakan mandiri, tindakan observasi dan kolaboratif.

1. Hal-hal yang mendukung penulis dalam melaksanakan tindakan

keperawatan :

a. Ketersediaan sarana dan prasarana yang lengkap memudahkan penulis

dalam melakukan intervensi yang telah disusun.

b. Adanya kerja sama yang baik antara penulis dengan pasien, keluarga

pasien dan bantuan dari perawat di ruang Asoka saat melakukan

tindakan keperawatan pada pasien.

2. Hal-hal yang menghambat penulis untuk melaksanakan tindakan

keperawatan adalah:

79

a. Pada saat pengkajian pasien belum sepenuhnya memberikan informasi

mengenai penyakit yang dideritanya.

E. Evaluasi

Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian respon pasien

terhadap tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan tujuan yang telah

ditetapkan. Setelah dievaluasi dari keempat diagnosa, ada tiga diagnosa

teratasi sebagian yaitu kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan

dengan kerusakan mekanis kulit akibat tekanan yang ditandai dengan masi

terdapatnya luka dekubitus pada bagian sakrum. Nyeri berhubungan dengan

perawatan luka yang ditandai dengan laporan nyeri pada daerah luka ( skala

nyeri 5 ), ekspresi wajah pasien meringis. Infeksi berhubungan dengan luka

terbuka dekubitus yang ditandai dengan terdapat luka dekubitus

Satu diagnosa yang belum teratasi yaitu gangguan pemenuhan

activity daily living ( adl ) berhubungan dengan adanya luka dekubitus yang

ditandai dengan keluarga pasien mengatakan aktivitas & kebutuhan sehari-

hari pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Karena pasien belum bisa

melakukan aktivitas sendiri dan aktivitas masi dibantu oleh orang lain yaitu

keluarga dan perawat.

80

BAB VPENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah memberikan asuhan keperawatan dan melakukan

pembahasan antara teori dan kasus, maka penulis dapat membuat kesimpulan

sebagai berikut :

1. Pada pengkajian penulis menemukan data yaitu keluhan utama pasien

adalah Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bagian belakang

pinggang seperti menusuk dan terasa panas, kadang menjalar sampai

sekitar pinggul belakang. Nyeri dirasakan sedang dengan skala 5 ( 1-10 ),

nyeri bertambah jika pasien bergerak, dan nyeri berkurang disaat pasien

tidak melakukan pergerkan yang melibatkan daerah luka ( punggung

belakang ) atau pasien istirahat. Selain itu dari hasil observasi penulis

saat pengkajian penulis mendapatkan Espresi wajah pasien meringis

kesakitan, terdapat luka dekubitus dibagian sakrum stadium II, luka

nampak bernanah (push), pasien bedrest, aktifitas pasien dibantu oleh

keluarga ataupun perawat.tanda-tanda vital: TD :130/80 mmHg, N:82

X/menit, S : 38o C, R : 24x/menit. Dari data tersebut penulis merumuskan

masalah yang di alami pasien dan mengangkatnya dalam diagnosa.

2. Pada diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus disesuaikan

dengan data yang ditemukan terdapat empat diagnosa yang perlu diatasi

oleh penulis. Hal ini memberikan pengalaman pada penulis bahwa

81

diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data yang diperoleh dari

pasien.

3. Pada intervensi keperawatan disusun berdasarkan prioritas masalah

keperawatan yang muncul pada pasien. Penulis lebih mengfokuskan

masalah untuk mengatasi nyeri yang merupakan keluhan pasien saat di

kaji.

4. Pada implementasi yang dilakukan oleh penulis sesuai dengan

perencanaan yang telah disusun dengan melibatkan pasien, keluarga

pasien, perawat ruangan dan tim kesehatan lain. Dari semua perencanan

yang telah disusun oleh penulis hanya satu yang tidak dapat dilaksanakan

oleh penulis sesuai dengan rencana yang ditetapkan selama tiga hari dari

tanggal 21 Februari sampai 23 Februari 2013.

5. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama tiga hari masalah pasien

yang teratasi hanya mencapai 80%, karena penulis melakukan asuhan

keperawatan hanya selama tiga hari dan dari keempat masalah satu

masalah tidak teratasi.

B. Saran

Melalui hasil penelitian ini, penulis menyampaikan beberapa saran pada

berbagai pihak, diantaranya :

1. Bagi pasien dan keluarga

Diharapkan kepada pasien dan keluarga agar lebih memperhatikan

tentang tirah baring yang menyebabkan luka dekubitus dan penyebab-

penyebab terjadinya dekubitus dengan cara jangan terlalu banyak

82

berbaring dan hasru selalu menggerakkan seluruh anggota tubuh terutama

pada daerah yang mudah terkena dekubitus.

2. Bagi institusi

Diharapkan kepada institusi agar lebih meningkatkan mutu pendidikan

dengan cara lebih memperbanyak lagi pelatihan-pelatihan tentang asuhan

keperawatan sehingga menambah wawasan mahasiswa dalam bidang

asuhan keperawatan.

3. Bagi rumah sakit

Diharapkan kepada pihak rumah sakit agar lebih meningkatkan mutu

pelayanan terutama dalam pemberian asuhan keperawatan dengan cara

pengadaan format-format pengkajian di tiap ruangan sehingga perawat-

perawat dapat melakukan askep dan memberikan reward pada perawat

yang telah melakukan askep.

4. Bagi peneliti selanjutnya

Diharapkan dengan adanya askep ini dapat dijadikan acuan untuk

melakukan penelitian lebih lanjut tentang penyakit dekubitus secara lebih

mendalam.

83