7/25/2019 Asociart_preven_nominaPersonalExpuesto_
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NOMINA DE PERSONAL EXPUESTO A AGENTES DE RIESGO
ALTA MODIFICACION MARCAR LO QUE CORRESPONDA - ALTA: Se declara a
todo el personal expuesto MODIFICACION: Se declaran cambios
parciales a aplicar sobre la planilla de Alta
Tarea/Puestode trabajo
Agentes de Riesgo a que se encuentra Expuesto,segn Disposicin
GPyC SRT N 05/2005
En a los das del mes de de
Firma Asesor en Higiene y Seguridad:
Aclaracin:
Sello:
* Referencias: Pr: Produccin Ad: Administracin
Antigedaden la empresa(aos/meses) Sector
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal
mas cercana y notificar a la ART cualquier modificacin de esta DDJJ
por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos. La informacin
consignada se efecta en carcter de Decla-racin Jurada, siendo todos
los datos completos y veraces. En caso de no poseer personal
expuesto a agentes de riesgo, cruzar la planilla con la leyenda "No
hay Personal Expuesto a Agentes de Riesgo"
AreaPr.* Ad.*
Antigedaden el puesto
(aos/meses) Cdigo 1 Cdigo 2 Cdigo 3 Cdigo 4 Cdigo 5
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Inicio de Exposicinal Agente de Riesgo
Fin de Exposicinal Agente de Riesgo
CUIL Apellido y nombre
Firma del Titular Apoderado:
Apellido y Nombre:
Doc. Tipo y Nro.
Completar al dorso
COMPLETAR UN ANEXO POR CADA ESTABLECIMIENTO HOJA NRO: CANTIDAD
DE HOJAS:
Razn Social: Pliza: CUIT:
Nro. de Es tablec imiento (segn Form. Es tablec imientos):
Nombre:
Actividad Principal del Establecimiento CIIU:
Calle: Nro. Piso: Ofic.: Localidad: C.P. Provincia:
Contacto para coordinar Exmenes en Salud: Telfono: E-mail:
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DOCUMENTACION TECNICA RESPALDATORIA
V
SolicituddeRevisin
Observaciones:
COMUNICACIONALAEMPRESA
Fecha:
Medio
:
Firmaysello:
USOINTERNOASOCIART
ART
Cdigo del Agentede Riesgo Declarado Tarea/Puesto de
TrabajoSector
Jornada Laboral(Hs./Da)
Contacto con elAgente de Riesgo
(Hs./Da)Fecha
de la EvaluacinMtodo de Evaluacin
utilizado Valores o btenidos Observaciones
En caso de realizar Estudios Ergonmicos del Puesto de Trabajo
(Cdigos 80004 - 80005) segn Res. MTESS 295/2003, informar la
conclusin obtenida en el campo de "Observa-
ciones".Adjuntar copias de los Estudios y Mediciones consignados
debidamente rubricados por el responsable de su confeccin.
En a los das del mes de de
Firma Asesor en Higiene y Seguridad:
Aclaracin:
Sello:
Firma del Titular Apoderado:
Apellido y Nombre:
Doc. Tipo y Nro.
