ASPECTO ATÍPICO EN CÁLCULO URINARIO DE OXALATO …

ABRIL 2020. Volumen 13

LÍQUIDO ASCÍTICO DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA

ASPECTO ATÍPICO EN CÁLCULO URINARIO DE OXALATO CÁLCICO

MONOHIDRATADO

AGUDIZACIÓN EN PACIENTE CON TROMBOCITEMIA ESENCIAL

CRITERIOS CRAB EN EL LABORATORIO DE URGENCIAS

INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.13 ISSN 2444-8699

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA

Viento de proa

Desde hacía unos años el avance de nuestra sociedad parecía estar viento en

popa. Los datos del desarrollo económico se iban recuperando poco a poco tras el

jarro de agua fría que dejó la anterior crisis. Y así, fuera de la previsión del mejor

analista financiero, y de repente, irrumpe en la marcha normal de la rutina del mundo

una crisis sanitaria sin precedentes desde hacía varias generaciones. El motor

económico del progreso queda relegado a un segundo plano, eclipsado por la salud,

que es ahora el viento de proa que impone una zona muerta en la inercia del avance

mundial.

En este punto toda la tripulación de nuestro Sistema Sanitario saca a relucir su

profesionalidad y capacidad de resiliencia, siendo aquí donde la palabra

multidisciplinar cobra sentido en su más amplio espectro. Todos los profesionales

sanitarios trabajan codo con codo sin descanso, aunando esfuerzos para superar el

temporal lo antes posible.

Editores Julio Díaz Muñoz

Luis Francisco Sáenz Mateos

Alexia Rubio Peral

Joaquín Bobillo Lobato

Fecha de publicación 30 abril 2020

Páginas Páginas 1-2

VOLUMEN 13

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02


Es necesario resaltar que las decisiones más importantes que se están tomando y que se tomarán de

cara a trazar el futuro mapa de ruta, nacen desde la obtención, el análisis y la interpretación de los datos por

parte de los profesionales del Laboratorio Clínico. Por eso, desde Laboratory Medicine at a glance queremos

poner en valor y reconocer todo el trabajo y el esfuerzo puesto en juego desde estos profesionales que

normalmente trabajan en la sombra fuera de la visión del paciente, pero que son el pilar de nuestro Sistema

de Salud, como ha sido siempre, pero especialmente en estos tiempos tan difíciles.

Deseamos que la fracción de aplausos que os corresponden se traduzcan pronto en un reconocimiento

social al gran trabajo realizado desde el Laboratorio Clínico, y que se ponga de manifiesto la importancia que

éste implica. Nuestra labor respecto al mismo es proporcionaros un medio mediante el cual podáis compartir

todo el conocimiento adquirido fruto de vuestro esfuerzo.

“En las adversidades sale a la luz la virtud”

Aristóteles.



VOL.13 ISSN 2444-8699

ASPECTO ATÍPICO EN CÁLCULO URINARIO DE OXALATO

CÁLCICO MONOHIDRATADO

ATYPICAL URINARY PRESENTATION OF CALCIUM OXALATE

MONOHYDRATE KIDNEY STONES

Figura 1. Cálculos renales de una paciente (a), examinados en función de su aspecto (b, c y d).

Cálculo de oxalato cálcico monohidratado de aspecto típico (e). Se observan varios cálculos

renales de 388,5 mg de peso que corresponden a una paciente (a). En función de su aspecto se

distinguen tres: el primero de color marrón, superficie lisa, redondeada y consistencia dura a la

fractura (b). El segundo de color marrón claro, con superficie lisa, redondeada y consistencia

dura a la fractura (c). El tercero grisáceo, con superficie rugosa, y dureza intermedia (d).

Figure 1. Set of kidney stones of the same patient (a), examined individually according to their

appearance (b, c and d). Typical calcium oxalate monohydrate kidney stone (e). Several kidney

stones of 388.5 mg corresponding to the same patient (a). Depending on their appearance three

kidney stones are distinguised: the first is brown, smooth, rounded surface and hard fracture

consistency (b). The second is light brown, smooth, rounded surface and hard fracture

consistency (c). The third is grayish, with a rough surface, and intermediate hardness (d).

Autores Alejandro José Ravelo Marrero

Ana María García Cano

Alba Arroyo Vega

Filiación Servicio de Bioquímica Clínica.

Hospital Ramón y Cajal



VOLUMEN 13 ASPECTO ATÍPICO EN CÁLCULO URINARIO DE OXALATO CÁLCICO

MONOHIDRATADO 04


Paciente de 54 años con antecedentes

quirúrgicos de litiasis renales múltiples que acude a

consulta por uropatía obstructiva izquierda con

infección por nuevo episodio de litiasis y que precisa

colocación de una sonda Doble J.

Se le realiza un TAC de abdomen y pelvis

donde se objetivan litiasis múltiples en el riñón y uréter

izquierdo que muestran alta densidad (12000 UH) y

radiopacidad.

Tras varios meses se le retira sonda y se le

somete a tratamiento quirúrgico. La alta densidad de

los distintos fragmentos contraindica la litotricia, por lo

que, se le realiza una cirugía retrógrada intrarrenal con

fragmentación de los cálculos mediante láser y

extracción.

La composición de los cálculos se analiza en el

laboratorio mediante espectrofotometría de infrarrojo

(IR), previa preparación de la muestra. Para ello, se

fractura el cálculo con un mortero de ágata,

seleccionando una alícuota que se pulveriza y

homogeneiza junto con bromuro potásico (KBr). La

mezcla se compacta en una prensa hidráulica

generándose una pastilla de 1mm de grosor que se

puede analizar en el espectrofotómetro de IR.

Los espectros obtenidos muestran una

composición común a todos los fragmentos, en este

caso oxalato cálcico monohidratado (OCM) con

fosfocarbonato cálcico (FFC) (figura 2). En la figura 1b

y 1c la superficie del cálculo está compuesta de OCM,

y el interior de FFC. En la figura 1d el núcleo es de

OCM y la superficie de FFC.

Kidney stones belong to a 54-year-old patient

with surgical history of multiple renal lithiasis, who

presents an episode of left obstructive uropathy with

infection due to a new event of lithiasis. She required

a double J stent placement.

A computed tomography of abdomen and pelvis

scan shows multiple lithiasis in the left kidney and

ureter characterized by high density (12,000 UH) and

radiopacity.

After several months, the catheter is removed

and the patient undergoes surgical treatment. The

high density of the different fragments contraindicates

lithotripsy, therefore, retrograde intrarenal surgery is

performed with stone fragmentation by laser and

extraction.

The composition of the stones is analyzed in the

laboratory by infrared spectroscopy (IR) after sample

preparation. To this effect, the calculus is fractured in

an agate mortar to get an aliquot which is scattered

and mixed with potassium bromide (KBr). The mixture

is compacted in a hydraulic press obtaining a 1 mm

thick tablet which is studied in the IR spectroscope.

The spectra show a common composition in all

fragments, in this case calcium oxalate monohydrate

(COM) with calcium phosphate (CF) (Figure 2). In

Figure 1b and c, the stone surface is composed of

COM with a CF core. In Figure 1d, COM locates in the

core and CF at surface.


MONOHIDRATADO 05


Figura 2. Espectro de IR obtenido del análisis de los cálculos renales de la paciente mostrando una composición

predominante de OCM con trazas de FFC.

Figure 2. IR spectrum obtained from the analysis of the patient's kidney stones showing predominant composition of

COM with traces of CF.

El aspecto de los fragmentos litiásicos es

inusual por su brillo perlado superficial y color,

resaltando incluso distintas tonalidades de color

(figuras 1b y 1c), y constituyendo el núcleo del

fragmento en algunos casos (figura 1d). Los cálculos

de OCM generalmente tienen color marrón oscuro,

superficie mamilar, esférica y consistencia dura a la

fractura (figura 1e).

Existen dos tipos de cálculos renales de OCM:

papilar y cavitario. El primero se forma sobre lesiones

de la papila renal. El cavitario no se une a esta

estructura y requiere cavidades con baja eficacia

urodinámica para formarse. La larga duración del

sondaje en la paciente, favoreció el estancamiento de

The appearance of lithiasic fragments are

unusual for their superficial pearl luster and colour,

highlighting even different shades of colour (figures 1b

and c) and in some cases located in the core (figure

1d). COM calculi generally have dark brown colour,

with spherical, mammillary surface and hard

consistency to fracture (figure 1e).

There are two types of COM kidney stones:

papillary and cavitary. The first one forms on lesions of

the renal papilla. The cavitary COM stone does not join

this structure and requires cavities with low

urodynamic efficiency to form. The long-term urinary

catheterization in the patient favored urine pooling and

sticking of heterogeneous organic matter. As a result

she developed cavitary COM stones.


MONOHIDRATADO 06


la orina y el depósito de materia orgánica heterogénea

formándose cálculos de OCM cavitario.

La importancia de la correcta caracterización

permite adoptar medidas de prevención dietéticas y

farmacológicas que eviten recidivas en el futuro.

The importance of correct characterization

allows physicians to adopt dietary and

pharmacological measures to prevent recurrences in

the future.

Bibliografía/References:

1. Daudon M, Dessombz A. Comprehensive morpho-constitutional analysis of urinary stones improves

etiological diagnosis and therapeutic strategy of nephrolithiasis. Comptes Rendus Chimie. 2019;19(11-

12):1470-1491.

2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urolithiasis 2018. Arnhem, The Netherlands. EAU

Guidelines Office; 2018. https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2018-

large-text.pdf

3. Ávila Padilla S, editor. Litiasis Práctica. Madrid: Unidad de Imagen del Hospital Ramón y Cajal; 2003.

4. E. Pieras Ayala, F. Grases Freixedas, A. Costa Bauzá et al. Litiasis de oxalato cálcico monohidrato papilar

y de cavidad: estudio comparativo de factores etiológicos. Arch. Esp. Urol. 2006; 59, 2 (147-154).

https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2018-large-text.pdf

https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2018-large-text.pdf



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CRITERIOS CRAB EN EL LABORATORIO DE URGENCIAS

CRAB CRITERIA AT THE EMERGENCY LABORATORY DEPARTMENT

Figura 1. Extensión de sangre periférica con intenso Rouleaux y célula plasmática en el centro

de la preparación.

Figure 1. Smear of peripheral blood with severe Rouleaux and a plasmatic cell in the center of

the image.

Presentamos el caso de un paciente varón de

67 años, que acudió al servicio de Urgencias por

tercera vez, con un cuadro de lumbalgia de tres

semanas de evolución que no cede con analgesia

This study reports the case of a 67 year old male

patient who went to the emergency department with a

three week low back pain wich did not yield with

conventional analgesia. The most relevant data of

Autores Verónica Benito Zamorano

Ramiro Antonio Torrado Carrión

Esperanza Cuadrado Galván

Filiación Servicio de Análisis Clínicos y

Bioquímica Clínica.

Hospital Universitario de Getafe



VOLUMEN 13

CRITERIOS CRAB EN EL LABORATORIO DE URGENCIAS 08


convencional. A su llegada, se solicitó una bioquímica

básica y un hemograma. Los datos más relevantes

aparecen recogidos en la tabla 1.

Las determinaciones bioquímicas se realizaron

en el analizador Cobas c701 (Roche®) obteniendo

resultados incoherentes o erróneos para numerosas

magnitudes, observándose en la muestra una

observándose una alta viscosidad de la muestra. Esto,

unido a la presencia de hipercalcemia, los signos de

insuficiencia renal, la anemia y la trombocitopenia,

llevaron a ampliar la petición analítica en suero desde

el laboratorio de Urgencias, añadiendo proteínas

totales y albúmina, y a la realización de un frotis de

sangre periférica.

basic biochemistry and blood count tests performed

upon patient’s arrival are present in Table 1.

The biochemical assays were performed in a

Cobas c701 (Roche®) analyzer, obtaining incoherent

or erroneous results for numerous analytes, observing

in the sample a high viscosity This fact, together with

the presence of hypercalcemia, the signs of renal

insufficiency, anemia and thrombopenia, lead the

clinical biochemist to carried out the analysis of total

serum proteins, albumin and the realization of a

peripheral blood smear.

Tabla 1. Pruebas del Laboratorio de Urgencias. Table 1. Biochemistry and blood count tests results.

Bioquímica

Magnitud Valor Valores de referencia Unidades

Creatinina 2.63 0,70 – 1,20 mg/dL

Estimación del filtrado glomerular 24,10 > 90 mL/min/1,73m2

Calcio 12,93 8,20 - 10,20 mg/dL

Proteína C Reactiva 30,4 < 0,5 mg/L

Hematología

Hematíes 2,94 4,60 - 5,80 106/μL

Hemoglobina 9,6 13,0 - 17,5 g/dL

Plaquetas 111 150 - 450 103/μL

En el frotis sanguíneo (figura 1) se observó

intenso Rouleaux y alguna célula plasmática aislada,

mientras que el resultado de las proteínas totales fue

11,57 g/dL (6,60 - 8,70 g/dL) y el de la albúmina de

2,61 g/dL (3,50 - 5,20 g/dL).

Desde el laboratorio de urgencias la sospecha

diagnóstica fue de mieloma múltiple; se avisó al

médico peticionario para que el paciente fuese

ingresado y se realizase un estudio completo con

proteinograma, inmunofijación (IF), inmunoglobulinas

en suero, cadenas ligeras libres en suero (sCLL), PTH

y recogida de orina de 24h, cuyos resultados se

presentan en la figura 2 y la tabla 2.

A severe Rouleaux and isolated plasma cells

were observed in the blood smear (figure 1); serum

total proteins were 11,57 g/dL (6,60 - 8,70 g/dL) and

albumin 2,61 g/dL (3,50 - 5,20 g/dL).

The diagnostic suspicion from the laboratory

was multiple myeloma, so the requesting physician

was notified. As a result, the patient was admitted and

the next day a complete study was carried out with

proteinogram (figure 2), immunofixation (IF), serum

immunoglobulins, serum free light chains (sFLC)

(table 2) and 24-hour urine collection.

VOLUMEN 13



Figura 2. Proteinograma y componente monoclonal en región gamma.

Figure 2. Proteinogram and monoclonal component in gamma region.

Tabla 2. Pruebas del Laboratorio de Urgencias. Table 2. Biochemistry and blood count tests results.

Hormonas

Magnitud Valor Valores de referencia Unidades

PTH 11,6 18,5 - 88,0 pg/mL

Proteínas específicas

Inmunoglobulina G 9591 700-1600 mg/dL

Inmunoglobulina A 10 70-400 mg/dL

Inmunoglobulina M 4 40-230 mg/dL

Cadena ligera κ 15 138-375 mg/dL

Cadena ligera λ 2756 93-242 mg/dL

Electroforesis de proteínas Sugiere componente monoclonal. Se amplía IF.

Albumina 22,60 55,80 - 66,10 %

Alfa 1-globulina 2,70 2,90 - 4,90 %

Alfa 2-globulina 5,60 7,10 - 11,80 %

Beta 1-globulina 3,00 4,70 - 7,20 %

Beta 2-globulina 3,10 3,20 - 6,50 %

Gamma-globulina 63 11,10 - 18,80 %

Componente monoclonal 61 - %

Inmunofijación Se detecta componente monoclonal IgG lambda

CLL κ 6,5 3,3 - 19,4 mg/dL

CLL λ 5520,0 5,7 - 26,3 mg/dL

Relación κ/ λ < 0,001 0,26 - 1,65 -

VOLUMEN 13



El Laboratorio emitió el informe como: “paciente

con pico monoclonal IgG lambda con proteinuria de

Bence-Jones lambda”. Posteriormente el servicio de

Hematología confirmó el diagnóstico mediante estudio

del aspirado de médula ósea y citometría de flujo.

El mieloma múltiple es la segunda forma más

común de neoplasia hematológica y representa

alrededor del 1% de todos los cánceres1,2. En el 2014

se publicaron las nuevas directrices para el

diagnóstico del mieloma donde se incluyen los

criterios CRAB y los biomarcadores de malignidad1,2.

Como se ha relatado, el paciente mostraba

criterios CRAB en la analítica de urgencias, además

de una hiperproteinemia que fue la responsable de las

interferencias en la medición de varios de los

parámetros analíticos.

Es importante que desde el Laboratorio de

Urgencias se conozcan las distintas actualizaciones

de las guías médicas a fin de obtener una visión global

de esta enfermedad que permita, en fase temprana,

dirigir las actuaciones clínicas hacia un correcto

diagnóstico1-4.

The report was issued by the Laboratory as:

"patient with IgG lambda monoclonal peak with Bence-

Jones lambda proteinuria". Subsequently, the

diagnosis by the bone marrow aspirate and flow

cytometry was confirmed by the Hematology

department.

Multiple myeloma is the second most common

form of hematologic malignancy and represents about

1% of all cancers1,2. In 2014, the new guidelines for the

diagnosis of myeloma were published, including the

CRAB criteria and the biomarkers of malignancy1,2.

The patient showed CRAB criteria in the

emergency analysis, in addition to a hyperproteinemia

that was responsible for the interference in the

measurement of several of the analytical parameters.

It is important to know the different updates of

the medical guides in order to obtain a global vision of

this disease that allows, at an early stage, to lead the

clinical actions towards a correct diagnosis1-4.


1. Rajkumar S.V., et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple

myeloma. The lancet oncology, 15 (12) (2014), e538-e548.

2. Rajkumar S.V., Multiple myeloma: 2016 update on diagnosis, risk-stratification, and management, Am. J.

Hematol. 91 (7) (2016), 719–734.

3. Morrison T., et al. Laboratory assessment of multiple myeloma. Advances in clinical chemistry, 89 (2019),

1-58.

4. Katzmann J.A., et al. Screening panels for detection of monoclonal gammopathies. Clinical chemistry,

55(8)(2009), 1517-1522.



VOL.13 ISSN 2444-8699

LÍQUIDO ASCÍTICO DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA

ASCITITIC LIQUID OF UNKNOWN ETHOLOGY

Figura. Aspecto del líquido previo a su centrifugación (A), posterior a su centrifugación (B) y

sobrenadante tipo espumoso (C y D).

Figure. Appearance of the liquid before centrifugation (A), after centrifugation (B) and sparkling

supernatant (C and D).

Paciente de 53 años con diagnóstico de

carcinoma seroso de ovario de alto grado de

malignidad en estadio IIIC, que ingresa para cirugía

por carcinomatosis peritoneal, toma de biopsias y

tratamiento de quimioterapia intraperitoneal

intraoperatoria hipertérmica (HIPEC).

En el transcurso de la intervención, se

encuentra una gran cantidad de líquido ascítico de

A 53-year-old patient with a diagnosis of stage

IIIC high-grade serous carcinoma of the ovary,

admitted to surgery for peritoneal carcinomatosis

secondary to it, for biopsy and treatment of

hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC).

In the course of the intervention, a large amount

of milky-looking ascitic fluid is found, which is

evacuated to a total of 4.9 liters. When in doubt about

Autores Ana María García Cano

Alba Arroyo Vega

Marta Rosillo Coronado

Filiación Servicio de Bioquímica Clínica.

Hospital Ramón y Cajal



VOLUMEN 13

LÍQUIDO ASCÍTICO DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA 12


aspecto lechoso, que se evacúa hasta obtener un total

de 4,9 litros. Ante la duda del origen y composición del

mismo, envían la muestra para su análisis al

laboratorio. El estudio microbiológico, descartó la

presencia de microorganismos. En el estudio

bioquímico, destacaron colesterol de 137mg/dL

(<45_mg/dL), Triglicéridos 382 mg/dL (<110 mg/dL),

LDH 1693 UI/mL (23-112 mg/dL), proteínas 6,1 mg/dL

(0,8-3 mg/dL) y Albúmina 3,2 mg/dL (0,4-1,8 mg/dL).

El aspecto del líquido mostró color blanco-

amarillento y consistencia cremosa. Tras

centrifugación, se observó un líquido blanco-

amarillento con sobrenadante espumoso y botón

blanco claro. Dado este aspecto, se planteó la

posibilidad de que el líquido fuese de origen linfático.

Puesto que no existe un marcador bioquímico

específico que evidencie la presencia de linfa, la

presencia de quilomicrones o triglicéridos podría ser

indicativo de la misma1,2. Dado que en nuestro

laboratorio, no se determinan quilomicrones de forma

rutinaria (la electroforesis de lipoproteínas se

considera el gold standard)3, se midieron los

parámetros ya mencionados, entre los que se

encuentran los triglicéridos y el colesterol. La

presencia de quilomicrones, se puede reconocer de

manera visual en la parte superior del sobrenadante

tras centrifugación, donde aparece una fina capa de

color blanco de consistencia cremosa. El nivel de

triglicéridos de 382 mg/dL y de colesterol de

137_mg/dL, así como el aspecto cremoso-espumoso

del sobrenadante, son características de la

procedencia quilosa del líquido.

La ascitis quilosa se caracteriza por presentar

una cifra de triglicéridos por encima de 200 mg/dL,

proteínas >3 g/L, leucocitos con predominio de

linfocitos, así como unas cifras de colesterol

<220_mg/dL4. Los derrames quilosos pueden ser

debidos a una rotura traumática, una fístula del

the origin and composition of the same, they send the

sample for analysis to the laboratory. The

microbiological study ruled out the presence of

microorganisms. In the biochemical study, 137 mg/dL

cholesterol (<45 mg/dL), triglycerides 382 mg/dL

(<110_mg/dL), LDH 1693 IU/mL (23-112 mg/dL),

6,1_mg proteins were highlighted/dL (0,8-3 mg/dL)

and albumin 3,2 mg/dL (0,4-1,8 mg / dL).

The appearance of the liquid showed white-

yellowish color and creamy consistency. After

centrifugation, a white-yellowish liquid with foamy

supernatant and clear white button was observed.

Given this aspect, the possibility was raised that the

liquid was of lymphatic origin.

Since there is no specific biochemical marker

that evidences the presence of lymph, the presence of

chylomicrons or triglycerides could be indicative of it1,2.

Since in our laboratory, chylomicrons are not

determined routinely, lipoprotein electrophoresis is

considered the gold standard)3, the afore mentioned

parameters were measured, including triglycerides

and cholesterol. The presence of chylomicrons can be

recognized visually in the upper part of the supernatant

after centrifugation, where a thin white layer of creamy

consistency appears. The triglyceride level of

382_mg/dL and cholesterol of 137 mg/dL, as well as

the creamy-foaming aspect of the supernatant, are

characteristic of the chylous origin of the liquid.

Chylous ascites is characterized by a

triglyceride number above 200 mg/dL, proteins >3 g/L,

leukocytes with a predominance of lymphocytes, as

well as cholesterol levels <220 mg/dL4. Chylous

effusions may have their origin in a traumatic rupture,

a fistula of the thoracic duct, a lymphatic obstruction or

a carcinoma1. The appearance of lymph is usually

yellowish-white, thick and colorless. Its composition is

mostly fat. Chylous ascites is a rare finding, associated

in most cases with neoplastic processes after surgery,

VOLUMEN 13

LÍQUIDO ASCÍTICO DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA 13


conducto torácico, una obstrucción linfática o bien un

carcinoma1. El aspecto de la linfa suele ser de color

blanco-amarillento, espesa e inolora. Su composición

es mayoritariamente grasa. La ascitis quilosa, es un

hallazgo poco frecuente, asociada en la mayoría de

los casos con procesos neoplásicos posterior a su

cirugía, principalmente en aquellos casos en los que

se haya producido disección de ganglios linfáticos

retroperitoneales.

mainly in those cases in which retroperitoneal lymph

node dissection has occurred.


1. Piedra GV, Campuzano EG, Queral LA, Ortega AG, Holgado AH, Segarra XN, et al. Identificación de

líquidos biológicos de origen desconocido. Rev Lab Clínico. 2018;11(4):209-16.

2. Valcárcel Piedra G, Guillén Campuzano E, Altimira Queral L, Galán Ortega A, Hernando Holgado A,

Navarro Segarra X, et al. Identificación de líquidos biológicos de origen desconocido. Rev Lab Clínico.

octubre de 2018;11(4):209-16.

3. Bhardwaj R, Vaziri H, Gautam A, Ballesteros E, Karimeddini D, Wu GY. Chylous Ascites: A Review of

Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. J Clin Transl Hepatol. 28 de marzo de 2018;6(1):1-9.

4. Ares J. Ascitis quilosa postlaparoscopia abdominal; revisión y descripción de un caso. Nutr Hosp. 1 de

abril de 2015;(4):1874-8.



VOL.13 ISSN 2444-8699

AGUDIZACIÓN EN PACIENTE CON TROMBOCITEMIA

ESENCIAL

WORSENING OF PATIENT WITH ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA

Figura 1. Extensión de sangre periférica, teñida con panóptico rápido, de una paciente de 92

años con trombocitemia esencial (TE) JAK2 positiva, diagnosticada en 2008 con un score en el

Sistema Dinámico Internacional de Puntaje Pronóstico de 5 (alto riesgo).

Figure 1. An image of a peripheral blood smear is presented, stained with fast panoptic, of a 92

years old patient with essential thrombocythemia (ET), JAK2 positive, diagnosed in 2008 with a

score in the Dynamic International Prognosis Score System (DIPSS) of 5 (high risk)..

Autores Raquel Madera Pajín1

Alejandro Vega Junco2

Pedro Espinosa Prados2

Filiación 1 Servicio de Farmacia

Hospitalaria. Hospital del

Oriente de Asturias Francisco

Grande Covián. 2Servicio de Análisis Clínicos.

Hospital Universitario de

Cabueñes.



VOLUMEN 13

AGUDIZACIÓN EN PACIENTE CON TROMBOCITEMIA ESENCIAL 15


La paciente acude al Servicio de Urgencias con

un cuadro clínico de cansancio, mareos, fatiga y dolor

abdominal. En la analítica destaca la presencia de

anemia normocítica normocrómica, con trombopenia,

leucocitosis neutrofílica y un aumento significativo de

los valores de LDH (Hemoglobina: 8,5 g/dL, VCM:

88,8 fL, HCM: 26,3 pg, Plaquetas: 34.000/mm3,

Leucocitos: 103.300/mm3, Neutrófilos: 71.160/mm3,

LDH: 855 UI/L). Al estudiar el frotis sanguíneo se

observaron neutrófilos displásicos con alteraciones de

segmentación e hipodesgranulación; 61% de blastos

de tamaño mediano, con un núcleo que puede

presentar un nucleolo poco evidente y a veces

configuración arriñonada, con citoplasma moderado-

escaso, sin bastones de Auer y mieloperoxidasa

positiva en 2-3% de los blastos. Además, se

observaba anisopoiquilocitosis marcada y

anisocromía.

Estos hallazgos orientaron el diagnóstico de la

paciente a una leucemia aguda no linfoblástica

secundaria de la TE. Se inició tratamiento con

azacitidina. Tras tres ciclos, se decidió suspender el

tratamiento tras confirmarse la progresión de la

enfermedad, al ser refractaria al mismo. La paciente

rechaza continuar con tratamiento quimioterápico, y

se decide iniciar tratamiento paliativo.

La TE es una neoplasia mieloproliferativa

crónica que principalmente involucra la estirpe

megacariocítica. El diagnóstico de la TE exige el

cumplimiento de los siguientes criterios1-4:

- Trombocitosis (≥450x109/L) en sangre

periférica.

- Biopsia de médula ósea muestra con

predominio de megacariocitos maduros, de

tamaño grande e hiperlobulados.

- No cumplir los criterios de la OMS para otras

neoplasias mieloproliferativas (leucemia

The patient goes to the emergency with a

clinical profile of tiredness, dizziness, fatigue, and

abdominal pain. In the analytical highlights the

presence of normochromic normocytic anemia, with

thrombopenia, neutrophilic leukocytosis and a

significant increase in LDH values (Hemoglobin: 8,5

g/dL, MCV: 88,8 fL, MCH: 26,3 pg, platelets:

34.000/mm3, leukocytes: 103.300/mm3, neutrophils:

71.160/mm3, LDH: 855 UI/L). Studying the blood

smear showed dysplastic neutrophils with

segmentation and hypodesgranulation abnormalities;

61% of medium-sized blasts, with a nucleus that may

have an unclear nucleolus and sometimes a kidney-

shape configuration, moderate-sparse cytoplasm,

without Auer canes and myeloperoxidase positive in 2-

3% of blasts. In addition, marked anisopoiquilocitosis

and anisochromia were observed.

These findings guide the diagnosis of the

patient of acute non-lymphoblastic leukemia

secondary to ET. Azacitidine treatment was started.

After three cycles, it was resolved to suspend the

treatment after confirming the progression of the

disease, being refractory to it. The patient refuses to

continue with chemotherapeutic treatment, and it is

decided to initiate palliative treatment.

ET is a chronic myeloproliferative neoplasm that

primarily involves the megakaryocytic lineage. The

diagnosis of ET requires compliance with the following

criteria1-4:

- Platelet count ≥450x109/L in peripheral blood.

- Bone marrow biopsy showing a

predominance of mature megakaryocytes,

large and with hyperlobulated nuclei.

- Not to meet the WHO criteria for other

myeloproliferative neoplasms (chronic

myeloid leukemia, primary myelofibrosis,

polycythemia vera, myelodysplastic

VOLUMEN 13



mieloide crónica, mielofibrosis primaria,

policitemia vera, síndrome mielodisplásico u

otra neoplasia mieloide).

- Presentar mutaciones que involucran a

Janus kinasa 2 (JAK2), calreticulina (CALR) o

al oncogén del virus de la leucemia

mieloproliferativa (MPL).

La media de edad en el diagnóstico es de 68

años, con un ratio M:F de 0,8:1, siendo más destacado

en mujeres menores de 60 años5.

El tratamiento de la TE está dirigido para evitar

eventos trombóticos y a disminuir el recuento de

plaquetas. Además, el tratamiento se adapta a cada

perfil de riesgo del paciente, dónde estos últimos se

estratifican como de alto o bajo riesgo dependiendo de

su edad y su historial de trombosis6.

La tasa de progresión de la TE a leucemia

mieloide aguda (LAM) es menos de un 1% tras 5-10

años del diagnóstico, y de aproximadamente el 2% a

los 20 años. En los factores de riesgo que influyen en

que una TE se transforme en una LAM se incluyen

antecedentes de trombosis y trombocitosis extrema1.

Las tasas de mortalidad son aproximadamente

del 3% a los 5 años, 5% a los 10 años, y del 25 % a

los 15 años del diagnóstico. Dentro de los factores de

riesgo, se incluyen la edad avanzada, leucocitosis

mayores de 11x109/L, hemoglobinas menores de 12

g/dL, y antecedentes de trombosis1.

syndrome or other myeloid neoplasia).

- Janus kinase 2 (JAK2), calreticulin (CALR) or

myeloproliferative leukemia virus oncogene

(MPL) mutation.

The median age at diagnosis is 68 years, with a

M:F ratio of 0,8:1, being most prominent in women <60

years of age5.

Treatment is primarily directed toward

decreasing the risk of thrombosis and lowering the

platelet count. Besides, treatment is tailored to each

patient`s risk profile, where patients are classified as

high risk or low risk based on age and history of

thrombosis6.

The rate of progression of ET to acute myeloid

leukemia (AML) is less than 1% at 5 and 10 years and

approximately 2% at 20 years. In the risk factors for

progression of ET to AML are included history of

thrombosis and extreme thrombocytosis1.

Death rate are approximately 3% at 5 years, 5%

at 10 years, and 25% at 15 years. Within the risk

factors, include older age, leukocytosis greater than

11x109/L, hemoglobin less than 12 g/dL, and history of

thrombosis1.

VOLUMEN 13




1. Chung-Che C, Ohgami RS. Precision molecular pathology of myeloid neoplasms. 2018. 428 p.

2. Besses C, Cervantes F. Neoplasias mieloproliferativas crónicas Filadelfia negativas. GEMFIN. 2016. 99p.

3. Swerdlow SH, Campo E, Lee Harris N, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO Classification of tumours

of haematopoietic and lymphoid tissues. International Agency for Research on Cancer; 2017. 588 p.

4. Wiernik PH, Goldman JM, Dutcher JP, Kyle RA. Neoplastic Diseases of the Blood. 2013. 1410 p.

5. Srour SA, Devesa SS, Morton LM, Check D, Curtis RE, Linet MS, et al. Incidence and patient survival of

myeloproliferative neoplasms and myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms in the United States,

2001-2012. Br J Haematol. 2017;174(3):382–96.

6. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-

stratification and management. Am J Hematol. 2015;90(2):163-73.



VOL.13 ISSN 2444-8699

INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL

CRAB CRITERIA AT THE EMERGENCY LABORATORY DEPARTMENT

Figura. Cristales atípicos de oxalato cálcico monohidratado en orina causados por intoxicación

por etilenglicol.

Figure. Atypical crystals of calcium oxalate monohydrate in urine caused by ethylene glycol

poisoning.

Mujer de 52 años ingresa en el Servicio de

Medicina Intensiva (UCI) tras ser encontrada en el

suelo de su domicilio, presenta disminución del nivel

A 52-year-old female is admitted to intensive

care unit (ICU) after being found on her floor's home,

she presents decreased level of consciousness. Her

Autores María Francesca Font Picó

Xavier Gabaldó Barrios

Josep María Simó i Sisó

Filiación Servicio de Análisis Clínicos.

Hospital Sant Joan de Reus.



VOLUMEN 13

INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL 19


de consciencia. En la analítica realizada al ingreso se

observa acidosis metabólica severa con pH< 7 y ácido

láctico >20 mmol/L. En el sedimento de orina se

observan cristales de oxalato cálcico monohidratado.

Se determina gap osmolar (88 mOsm/kg), por lo que

se inicia tratamiento con etanol endovenoso y

hemodiálisis. Se deriva plasma a laboratorio externo

para realizar niveles de metanol, etilenglicol y

salicilatos; resultando positivo el etilenglicol con

2,68_g/L.

Posteriormente, se normalizan los niveles del

tóxico y se puede retirar el tratamiento endovenoso

con etanol el día 3 (tabla 1). Tras la extubación, la

paciente refiere ingesta voluntaria y premeditada del

tóxico.

blood profile performed at admission shows a severe

metabolic acidosis with pH <7 and lactic acid

>20_mmol/L. Crystals of calcium oxalate monohydrate

are observed in the urine sediment. Osmolal gap is

determined (88 mOsm/kg), so that treatment with

intravenous ethanol and hemodialysis is initiated.

Sample is sent to an outside laboratory to determinate

levels of methanol, ethylene glycol and salicylates;

ethylene glycol was positive with 2,68 g/L.

The toxic levels are then normalized and the

intravenous treatment with ethanol can be

discontinued on day 3 (table 1). After extubation, the

patient reports voluntary and premeditated intake of

the toxic.

Tabla 1. Evolución de los parámetros analíticos de la paciente en la UCI.

Table 1. Evolution of the analytical parameters of the patient in the ICU.

Etilenglicol

(mg/dL) Etanol

(mg/dL) Gap osmolar (mOsm/kg)

pH Ácido láctico

(mmol/L)

Día 1º 268 - 88 6,533 28,22

Día 2º 85 132 54 7,265 6,54

Día 3º 0 128 33 7,375 2,16 .

El etilenglicol es una sustancia altamente

peligrosa que se metaboliza por la enzima alcohol

deshidrogenasa hepática en glicoaldehído, ácido

glicólico, ácido glioxílico y ácido oxálico. Estas

sustancias inhiben el metabolismo oxidativo celular

ocasionando depresión del sistema nervioso central,

fallo cardiopulmonar y renal. El ácido glicólico

acumulado en sangre está relacionado con la acidosis

metabólica y la mortalidad. El ácido oxálico se une al

calcio circulante precipitando en cálculos de oxalato

cálcico en el riñón y otros tejidos (figura).

Dicha intoxicación suele producirse por intento

autolítico como es el caso de esta paciente. También

puede darse al ingerir etilenglicol de manera

accidental. El etilenglicol se encuentra en diferentes

Ethylene glycol is a highly dangerous substance

that is metabolized by the liver enzyme alcohol

dehydrogenase in glycoaldehyde, glycolic acid,

glyoxylic acid and oxalic acid. These substances

inhibit cellular oxidative metabolism causing

depression of the central nervous system,

cardiopulmonary and renal failure. Glycolic acid

accumulated in blood is related to metabolic acidosis

and mortality. Oxalic acid binds to circulating calcium

by precipitating calcium oxalate crystals in the kidney

and other tissues (Figure).

This intoxication usually occurs by autolytic

attempt as is the case of this patient. It can also

happening accidentally. Ethylene glycol is found in

different household products such as antifreeze for

VOLUMEN 13

INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL 20


productos de uso doméstico, por ejemplo en

anticongelante para vehículos. La intoxicación por

etilenglicol es poco frecuente pero extremadamente

grave, los supervivientes pueden sufrir secuelas

neurológicas como ceguera, síndrome parkinsionano

y polineuropatía sensitiva axonal. El pronóstico es

directamente dependiente de la rapidez con la que se

instaura el tratamiento específico.

El diagnóstico de sospecha se realiza por los

antecedentes, la clínica y los datos del laboratorio.

El tratamiento con antídoto (etanol o fomepizol)

es eficaz, uniéndose de forma selectiva y competitiva

a la enzima alcohol deshidrogenasa.

En estos casos, el cálculo del gap osmolar

puede aportar información preliminar en tiempo real y

de bajo coste para descartar o confirmar la presencia

de sustancias osmóticamente activas en plasma. Los

estudios apuntan un alto valor predictivo negativo con

un punto de corte <10 mOsm/kg H2O para iniciar el

tratamiento con antídotos. Sin embargo, existen otras

causas de aumento del gap osmolar como acidosis

láctica, cetoacidosis, pacientes críticos e insuficiencia

renal crónica.

El cálculo del gap osmolar se obtiene de la

diferencia entre la osmolaridad plasmática medida y la

osmolaridad calculada:

vehicles. Ethylene glycol poisoning is rare but

extremely serious, survivors may suffer neurological

sequelae such as blindness, parkinsionan syndrome

and axonal sensory polyneuropathy. Prevention of

sequelae is dependent upon early treatment is

established.

The diagnosis is based on suspision, clinic and

laboratory test results.

Treatment with antidote (ethanol or fomepizol)

is effective, selectively and competitively binding to the

enzyme alcohol dehydrogenase.

In these cases, the calculation of the osmolal

gap can provide preliminary real-time and low-cost

information to rule out or confirm the presence of

osmotically active substances in plasma. Studies point

out a high negative predictive value with a cut-off point

<10 mOsm / kg H2O to start treatment with antidotes.

However, there are other causes of increased osmolal

gap such as lactic acidosis, ketoacidosis, critical

patients and chronic renal failure.

The calculation of the osmolal gap is obtained

from the difference between the measured plasma

osmolarity and the calculated osmolarity:

GAP osm = Osm medida – Osm calculada

Osm calculada = Na (mmol/L) x 2 + glucosa (mg/dL) / 18+ urea (mg/dL) / 6


1. Singh R., Arain E., Buth A., Kado J., Soubani A., Imran N. Ethylene glycol poisoning: an unusual cause of

altered mental status and the lessons learned from management of the disease in the acute setting. Case

Rep Crit Case 2016; 9157393.

2. Zaldíbar E., Aguilera L., Aguayo F. J. Severe acute ethylene glicol poisoning: diagnostic utility of osmolar

gap monitoring. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58:183-185..

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ASPECTO ATÍPICO EN CÁLCULO URINARIO DE OXALATO …