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Schweres Asthma:
Was hilft , wenn nichts mehr hilft?
Problematisches, schwieriges und schweres refraktäres Asthma
Problematisches, schweres Asthma
(Asthma- und asthmaähnliche Symptome trotz hochdosierter Therapie)
Schweres refraktäres Asthma Unkontrolliert trotz hochdosierter Therapie und ● Überprüfung der Compliance ● Ausschluss von Differentialdiagnosen ● Therapie von Komorbiditäten ● Ausschalten von Triggerfaktoren
Schwieriges Asthma Unkontrolliert trotz hochdosierter Therapie aufgrund von: ● schlechter Compliance ● psychosozialer Faktoren ● persistierende Exposition gegenüber Umweltfaktoren, Allergenen, etc. ● unbehandelten Komorbiditäten
Differentialdiagnosen Bel et al., Thorax 2011
Schweres refraktäres Asthma Überprüfung der Diagnose
Modifiziert nach Bel et al., Thorax 2011
Differentialdiagnosen
Adäquate Therapie ?
Compliance ?
Komorbiditäten
Reversibilität / MCH-Provokation
Diagnostik, Therapie
Hohe Dosis ICS ± OCS
Kortison-Compliance, Inhaler
Diagnostik, Therapie
Elimination Verstärkende Faktoren
Asthma
Rhinitis allergisch nichtallergisch polypoid
Chronische Sinusitis
Adipositas
GERD
OSAS
Hormonelle Störungen
Zigarettenrauchen Nikotinabhängigkeit
COPD
Psychopathologie
Hyperventilation Glottis-Dysfunktion
Infektionen der Atemwege
Atopische Dermatitis ABPA Bronchiektasie
Asthma-Komorbiditäten
mod. n. Buhl R., ERS 2012
Verstärkende Faktoren
Ten Brinke et al., ERJ 2005
Persistierende Allergenexposition
Nahrungsmittelallergien
Medikamente (NSAR, β-Blocker, ACE-Hemmer)
Allergene am Arbeitsplatz
Schwere Infektionen der NNH
Gastro-ösophagealer Reflux
Rez. bakterielle Atemwegsinfekte
Relativer Immundefekt
Hormonelle Einflüsse
Psychologische Faktoren
Schlechte Inhalationstechnik
Schweres refraktäres Asthma
Überprüfung der Diagnose
Differentialdiagnosen
Adäquate Therapie ?
Compliance ?
Komorbiditäten
Verstärkende Faktoren
Reversibilität / MCH-Provokation
Diagnostik, Therapie
Hohe Dosis ICS ± OCS
Kortison-Compliance, Inhaler
Diagnostik, Therapie
Elimination
Schweres refraktäres Asthma Zusätzliche Therapien
Modifiziert nach Bel et al., Thorax 2011
Zusammenfassung Therapien
• Montelukast
• Tiotropium
• Roflumilast*
Zusätzliche Therapien
• Anti-IL-5
• Anti-IL13
Klinische Forschung
• Pan-Selektin- Antagonisten
• CXCR2-Antagonisten
* Off-label
• etc.
• Omalizumab/ Anti-IgE
TH2
Glatter Muskel
Mukus Epithel- zellen
B-Zellen
IL-5
Eosinophile
Effektor-Zytokine (z.B. IL-13, IL-9)
Allergene
IL-4
IgE Mastzellen
Anti-IgE
Regulatorische T Zellen
MBP
Einsatz von Biologicals
Anti-IL-13 Anti-IL-9
Anti-IL-5
Symptome
Eosinophile Entzündung
Benignes Asthma Symptome und Ent-zündung kontrolliert
Gute Prognose
Diskordante Entzündung Kortikoide nach Entzündungs- Monitoring Exazerbations- frequenz
Entzündung dominant Late onset, wenige Symptome, aber
aktive eosinophile Entzündung
Primary Care Asthma
Konkordante Erkrankung
Steuerung der Therapie nach Symptomatik
Adipös; non-eosinophil Late onset, >weiblich, sehr
symptomatisch
Symptome dominant Early onset, atopisch, sehr symptomatisch
Diskordante Symptome Kortikoid-Reduktion nach Entzündungs-Monitoring
Asthma - Phänotypen
Haldar et al. AJRCCM 2008
Adipositas
system. Inflammation
Asthma
?
Adipositas und Asthma
lungenfunkt. Limitation
Zusammenfassung: • 15-20% der Asthmapatienten reagieren nicht
ausreichend auf die Standardtherapie • 3-5% der Asthmapatienten haben ein
schweres , nicht refraktäres Asthma • Derzeit benötigen 5 Phänotypen eine
differenzierte, maßgeschneiderte Therapie • Schweres kindliches-allergisches Asthma • Schweres eosinophiles Erwachsenen Asthma • Schweres Adipositas-assoziiertes Asthma • Schweres hyperreagibles Asthma • Schweres neutrophiles Asthma
Rembrandt 1632 The Anatomy Lecture of Dr. Nicolaes Tulp
EKG-getriggerter Thorax (SOMATOM Definition Flash / 0,82 mSv dose) www.siemens.com/press/pool/de/pressebilder
Lawler L P , Fishman E K Radiographics 2001;21:1257-1273
Unsere Lunge…
Schweres Asthma Phänotyp - spezifische Therapie
Schweres allergisches
Asthma
Biomarker IgE im Serum
Therapie mit Anti IgE
Schweres Asthma
Biomarker Sensibilisierung
gegen Pilzantigene
Antimykotika
Schweres eosinophiles
Asthma
Biomarker Eosinophile
im Blut (> 400 /L)
Therapie mit Anti - IL-5
mod. n. Pavord I., ERS 2012
…ist ein Hochleistungssportler
Sie liefert uns täglich einen Heißluftballon voll Luft zum Atmen
Extrinsisches vs. Intrinsisches Asthma
Extrinsisch Intrinsisch
Atopie/Allergie ja nein
Beginn der Erkrank. Kindes-/Jugendalter > 40 Jahre
Geschlechtsvert. m. / w. vorwiegend w.
Beginn Neurodermitis/ Rhinitis
nach respir. Infekt
Verlauf unterschiedlich oft schwer
nasale Polypen selten gehäuft
Analgetikaintoleranz selten gehäuft
Wie kommt es zu Asthma?
• Allergische Vorbelastung
• Kontakt mit „Auslösern“
• Überempfindliches Bronchialsystem
• Reaktion auf Auslöser mit den „drei Dicken“
Die „klassischen“ allergischen Erkrankungen
• Nahrungsmittelallergien
• Neurodermitis
• Asthma bronchiale
• Heuschnupfen
Was ist Asthma? • Asthma ist eine chronisch
entzündliche Erkrankung der Bronchien, gekennzeichnet durch eine anfallweise auftretende, reversible Atemnot bei überempfindlichem Bronchialsystem.
Die „drei Dicken“ • Verkrampfung der
Atemwegsmuskulatur
Verdickung der Schleimhaut
Vermehrter, zäher Schleim
Luft
Normal Asthma bronchiale
Asthma Chronische Entzündung und Verengung der Atemwege
Wie sieht Asthma aus?
• Atemnot
• Pfeifende Atmung
• Husten
• Röchelnde Atmung
• Brummende Atmung
• Fehlende Leistungsfähigkeit
• Schlappheit
Auslöser der „drei Dicken“
• Allergien
• Hausstaubmilben
• Anstrengung
• Infekte
• Kälte, Wärme
• Umweltbelastungen
• Zigarettenrauch
• Haustiere
• Stress / Psyche
Natürlicher Verlauf allergischer Erkrankungen
Nahrungsmittel- allergie
Neurodermitis Asthma Heuschnupfen
0 1⁄2 1 3 7 15 Alter (Jahre)
Häufigkeit
Sandra B. 16 J
• Seit 5 Jahren immer wieder „Bronchitis“ mit Husten und Atemnot
• „heute nach zu Tode gehustet“ • Wenn es pfeift, nehme ich den blauen
Spray (Bronchienerweiterer) • Den roten (Cortisonspray) brauche ich
eigentlich nicht • Bello (Hund) und Maunzi (Katze) machen
mir nichts aus • Ich rauche fast nicht (5 Zigaretten) • Eigentlich brauche ich nur etwas gegen den
Husten
45
46
Normal
verengt
Verengte Atemwege
Tücken der Spirometrie…
Mit einem bronchienerweiternden Spray
wird es nicht viel besser
48
Normal
Leichtes Asthma Normalisierung nach bronchien erweiterndem Spray
Fortgeschrittenes Asthma Keine Normalisierung nach bronchienerweiterndem Spray durch Schleimhautschwellung
Sonstige Befunde
• Allergietest: Milben (12/4), Katze (9/4), Hund (3/4), Birke (10/4), Gräser (9/4)
• Entzündungswerte: oB • Auskultation: leises Pfeifen
bei kräftiger Ausatmung
• Diagnose: ??? Allergisches Asthma
Befundlage • Diagnose: Unbehandeltes Asthma
– ungebremste Schadfaktoren:
• Inhalatives Rauchen • Tierhaltung trotz Tierhaarallergie • Unbehandelte Milbenkomponente • Keine Hyposensibilisierrung • Keine Behandlungsstrategie
– unzureichende Therapie
• „Schlaglochtherapie“ mit lediglich symptomatisch wirkenden bronchienerweiternden Sprays
• Kein ausreichender Einsatz von entzündungshemmenden Medikamenten • Daher zunehmendes Asthma
Asthmacontrolling: Asthma verhungern lassen!
Die Entzündungspumpe II
Werden Beschwerden symptomatisch behan bleiben Schadfaktoren ungebremst wirksam, Asthma immer stärke weniger kontrollierbar
geschafft!?
53
54
NO 34, ACT 24
NO 77, ACT 21
Im Prinzip ja, aber Entzündungskontrolle bleibt notwendig
Kriterien für erfolgreiche Asthma-Kontrolle
• Minimale (idealerweise keine) chronischen Symptome
• Idealerweise keine Exazerbationen
• Keine Notfall-Besuche beim Arzt oder in der Notaufnahme
• Minimale (idealerweise keine) Notwendigkeit für Notfall-Medikation in Form eines B2-Agonisten
• Keine Aktivitäts-Einschränkungen
• PEF-Variabilität < 20%
• Normale bzw. fast normale Peak Flow-Werte
• Minimale (bzw. keine) Nebenwirkungen durch Asthma-Therapie
Therapiestufen beim Asthma Symptomfrei unter Stufe 1 oder 2: leichtes Asthma nur kurzwirksame Bronchodilatation oder ICS in niedriger Dosierung
Symptomfrei unter Stufe 3: mittelschweres Asthma ICS in niedriger Dosierung plus LABA
Symptomfrei unter Stufe 4 oder 5 oder symptomatisch trotz Stufe 4 oder 5: schweres Asthma ICS in mittelhoher oder hoher Dosierung plus LABA
Management des Asthma bronchiale Ziel: Symptomkontrolle (GINA Guidelines)
ICS = inhalatives Glucocorticosteroid LABA = langwirksamer β2-Agonist LRA = Leukotrienrezeptor-Antagonist 59
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Patientenschulung
Überprüfung der Umwelteinflüsse Wähle eine
Option Wähle eine
Option Plus eine oder mehr
Optionen Plus eine oder beide Optionen
Controller-Optionen
Niedrigdosiert ICS
Niedrigdosiert ICS plus LABA
Mittel- oder hochdosiert ICS
plus LABA
Orales Gluco-corticosteroid
(niedrigste Dosis)
LRA Mittel- oder hochdosiert ICS
LRA Anti-IgE Therapie
Niedrigdosiert ICS plus LRA
Theophyllin-SR
Niedrigdosiert ICS plus Theophyllin-SR
schnell-wirksamer inhalativer ß2-
Agonist bei Bedarf schnell-wirksamer inhalativer ß2-Agonist bei Bedarf
reduzieren erhöhen
modifiziert nach Bateman E et al.: GINA-Therapierichtlinien. The Global Strategy for Asthma Management
and Prevention (updated 2007) www.ginasthma.org