TALLER ATLS

MANEJO DE LA VÍA AEREA Y VENTILACIÓN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

EXPOSITORES (POSTGRADISTAS R1 DEL POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y

COMUNITARIA):

• César Juca Aulestia• Elder Jumbo• Janina Medina• Marny Johanna Moncada• Maritza Mosquera• Edwin Nagua• María de los Ángeles Ojeda• Mario Alberto Ordóñez

MANEJO DE LA VÍA AEREA Y VENTILACIÓN

CÉSAR JUCA AULESTIA

INTRODUCCIÓN

Muertes prevenibles por problemas de la vía aérea:

• No reconocer la necesidad de intervenir sobre la vía aérea.• Imposibilidad para establecer una vía aérea.• No detectar una vía aérea obstruida• Desplazamiento de una vía aérea.• No reconocer la necesidad de una ventilación adecuada.• Aspiración de contenido gástrico.

VÍA AÉREA

Cómo se que la vía aérea es adecuada ?

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA:

• Traumatismos maxilofaciales.• Traumatismos de cuello.• Trauma laríngeo• Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea.

TRAUMA MAXILOFACIAL

PELIGROS LATENTESLos pacientes traumatizados pueden

vomitar y broncoaspirar.

•Fracturas y luxaciones nasofaringe y orofaringe.

•Fracturas de mandíbula, bilateral (pérdida del soporte normal de la vía aérea ).

• La posición supina puede producir obstrución de la vía aérea

TRAUMA DE CUELLO

Para evitar agravar una lesión ya existente de la vía aérea el tubo

endotraqueal debe ser colocado con precaución.

•Lesión vascular con hemorragia.• Desplazamiento y obstrucción de la vía aérea.

Control Quirúrgico

•Lesiones de laringe o tráquea que provocan Obstrucción vía aérea

Vía aérea definitiva

TRAUMA LARÍNGEO

Triada de signos clínicos característicos de Fractura de laringe:

• Ronquera .

•Enfisema subcutáneo.

•Fractura palpable.

TRAUMA LARÍNGEOSi existe vía aérea obstruida o dificultad respiratoria grave:

• Intubación.

•Traqueotomía de emergencia.

•Cricotiroidotomía quirúrgica

TRAUMA LARÍNGEOTanto trauma penetrante de laringe y tráquea se asocia con compromiso de :

• Esófago.

•Arteria carótida.

•Vena yugular.

•Destrucción de tejidos.

TRAUMA LARÍNGEO

Respiración ruidosa

Obstrucción completa instalada

Obstrucción Parcial de la vía aérea

Ausencia de la respiración

Un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser el único indicio de obstrucción de la vía aérea o lesión traqueobronquial

TRAUMA LARÍNGEO

Respiración ruidosa

Obstrucción completa instalada

Obstrucción Parcial de la vía aérea

Ausencia de la respiración

Un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser el único indicio de obstrucción de la vía aérea o lesión traqueobronquial

SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

OBSERVE:- Agitado o estuporoso.- Cianosis.- Retracciones en la pared del tórax y el uso de músculos

accesoriosESCUCHE:- Sonidos anormales.- Ronquera, gorgoteo o estridor.- Disfonia.PALPE:- La Traquea y determine si esta en la línea media.

RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA:• Alteración de la mecánica respiratoria por depresión del SNC.• Los traumatismos directos sobre el tórax.• Pacientes edad madura o con enfermedades pulmonares

preexistentes.• Las lesiones intracraneanas.• Lesiones de la médula espinal.• Sección completa de la médula espinal con conservación del

nervio frénico ( C3 Y C4 )

SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIÓN INSUFICIENTE

OBSERVE:- Asimetría en los movimientos del tórax.- Amplitud de la expansión torácica

AUSCULTE:- La entrada de aire en ambos lados del tórax.

UTILICE:- El oxímetro de pulso.

MANEJO DE LA VIA AEREA

Elder B. Jumbo G.

MANEJO DE LA VIA AEREALa valoración de la permeabilidad de la vía aérea y la suficiencia

ventilatoria debe ser realizarse de manera rápida y precisa.

17

Oximetría de pulso Medición del CO2 al final de la espiración.

MEJORAR LA OXIGENACION – REDUCIR RIESGO DE COMPROMISO VENTILATORIO

MEDIDAS:

Elder B. Jumbo G.

18

Mantenimiento de la vía aérea

Vía aérea definitiva (incluye vía aérea quirúrgica)

Métodos para proporcionar ventilación suplementaria

PROTEGER LA COLUMNA CERVICAL

Para la remoción del CascoSe necesita de dos personas

Elder B. Jumbo G.

19

La primera persona alinea y estabiliza la columna cervical

La segunda expande en casco lateralmente

Elder B. Jumbo G.

20

Elder B. Jumbo G. 21

La segunda persona retira el casco, poner atención cuando pase por la nariz y bajo el occipital

Elder B. Jumbo G.

22

El primero sostiene el peso de la cabeza, y el segundo debe estabilizar la columna

Elder B. Jumbo G.

23

EN PACIENTES CON LESIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL, CORTAR EL CASCO

CON CIERRA PARA YESO

Administre oxigeno a alto flujo.contar con cánula de

aspiración rígida

Elder B. Jumbo G.

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La lengua puede desplazarse hacia atrás y obstruir la hipo faringe, esta

obstrucción se libera con la maniobra de:

TECNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA

Elder B. Jumbo G.

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ELEVACION DEL MENTON: Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula, traccionando hacia arriba a fin de llevar el mentón hacia adelante.El pulgar de la misma mano deprime suavemente el labio inferior y lo presiona hacia abajo para abrir la boca, o colocarlo detrás de los incisivos inferiores y así levantar el mentón. LA MABIOBRA NO DEBE HIPEREXTENDER EL CUELLO.

TECNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA

Elder B. Jumbo G.

26

MANIOBRA DE LEVANTAMIENTO MANDIBULAR: Se toma los ángulos del maxilar inferior con una mano a cada lado y desplazándolo hacia adelante.Se debe tener cuidado para prevenir la extensión del cuello.

TECNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA

Elder B. Jumbo G.

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Una vez liberada la vía aérea, debe ser mantenida a través de:

TECNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA

CANULA OROFARINGEA.- se inserta en la boca por detrás de la lengua, utilice un abatelenguas e inserte la cánula por detrás.Los pacientes q toleran la cánula, probablemente requieran intubación.Otra técnica es introducir la cánula con la concavidad hacia arriba hasta paladar blando, luego rotar 180o

Elder B. Jumbo G.

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TECNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA

CANULA NASOFARINGEA.- se inserta a través de un orificio nasal y se pasa suavemente a la orofaringe posterior, debe estar lubricada, sino pasa retirar e intentar por el otro lado.

Elder B. Jumbo G.

29

TECNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA

MASCARILLA LARINGEA.- Se utiliza en pacientes con vía aérea difícil, y si han fallado los intentos de intubación o ventilación con bolsa. Si llega a emergencia con mascarilla laríngea, se debe pensar en realizar una vía aérea definitiva.

Elder B. Jumbo G.

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TECNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA

TUBO ESOFAGICO MULTIFENESTRADO.- Es utilizada pre hospitalariamente cuando no es posible hacer una vía definitiva. Un tubo comunica con el esófago y el otro con la vía aérea. La vía de acceso esofágico es obstruida por un balón y la otra permite la ventilación.

Vía Área con Tubo Laríngeo

Dra. Janina Medina R1 del Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria

Vía Área con Tubo Laríngeo

Vía extraglotica

Ventilación Satisfactoria

No es definitiva Sin visualizar la glotis

GUIA DE INTUBACION OROTRAQUEAL DE ESCHMANN

Utilizada para vía área difícil

Cuando no visualizamos las cuerdas vocales por laringoscopia directa

Estilete 60cmde largo y 15 French de diámetro de poliéster trenzado recubierto de resina: punta angulada a 40° a 3.5cm de su extremo distal, graduada cada 10cm.

Técnica con GIO

1. Colocar el laringoscopio2. Introducir GIO mas allá de la epiglotis (punta angulada

hacia adelante) resalto a nivel de los anillos traqueales (65-90%): Bronquio o árbol bronquial(10-13%)

1. Lubrica el extremo proximal y se introduce el tubo endotraqueal de 6mm de diámetro pasando las cuerdas vocales. (Traba en la aritenoides pliegues ariteno-epigloticos)

2. Retirar GIO y confirmar por auscultación y capnografia.

Vía Aérea Definitiva

• La presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado conectado a un sistema de ventilación asistida.

• Puede ser:• Tubo Orotraqueal• Tubo Nasotraqueal• Quirurugica; cricotiroidotomia

o traqueotomia

Indicaciones para Vía Área Definitiva:

Necesidades de proteger la vía aérea

Necesidades de ventilación

Perdida de la conciencia Apnea: Parálisis neuromuscular, Perdida de Conciencia.

Fracturas Maxilofaciales severas Esfuerzos respiratorios inadecuados; Taquipnea, Hipoxia, Hipercapnia, cianosis

Riesgo de aspiración: hemorragia, vomito

TC con Glasgow menor 8

Riesgo de obstrucción: hematoma de cuello, lesión laríngea o tráquea, estridor, convulsiones.

Perdida masiva de sangre y necesidad de reanimación

Técnica de Intubación Orotraqueal

Técnica de Intubación Orotraqueal

• Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.

• Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.

• Inmovilización manual de la cabeza y cuello.

• El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.

• Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

Técnica de Intubación Orotraqueal

• Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

• Visualmente la epiglotis y luego cuerdas vocales.

• Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

• Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

Técnica de Intubación Orotraqueal

• El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire.• Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del

dispositivo bolsa-válvula-tubo.• Confirmación Primaria :

Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen • Asegurar el tubo.• Confirmación Secundaria:

Detectores colorimétricos de CO• Radiografía de Tórax PA.

Manejo de la Vía Aérea y la VentilaciónEste PreparadoAspirador,O2, bolsa-mascara, Laringoscopio, GIO, mascarilla laríngea, tubo laríngeo, equipo de cricotiroideotomia, tubo endotraqueal, oximetro, detector de CO2, medicamentos,

Proteger la columna cervical

Preoxigene O2 bolsa y mascara, cánula orofaringea, cánula nasofaringea

Es posible oxigenar Vía aérea definitiva- Quirúrgica

NOEvalué anatomía de la vía aérea, provea el grado de dificultad de la intubación LIMON

SI

Intubación asistida con medicamentos Presión Cricoidea

Busque ayuda si esta disponibleDIFICIL

Vía aérea definitiva –quirúrgica

Considere intubación en Pcte Despierto

FACILConsiderar otros dispositivos GIO, ML,TL

FALLIDA

NO

ATLSDra. Marny Johanna Moncada O.

Cómo se que el tubo está en el lugar correcto?

• Auscultación• Capnómetro• Detector colorimétrico de CO2• Rx de tórax• Gasometría arterial

AUSCULTACION.

CAPNOGRAFIA.

RX. ESTÁNDAR DE TORAX.

COLORIMETRO.

• Reevaluar pósición• Intubación infructuosa GIO• Intubación nasotraqueal respiración espontánea

• Contraindicaciones: • Pcte. Apnéico• Fracturas faciales• Fx. De la lámina cribosa• Fx. De la base del cráneo

Evaluación LIMON para Intubación Difícil

• L lesión externa• I investigue con la regla del 3-3-2• M Mallampatti• O Obstrucción • N No movilizar cuello

Cómo puedo predecir una vía aérea potencialmente difícil ?• Lesión de columna cervical• Artritis severa da columna cervical• Trauma maxilofacial o mandibular • Limitación de la apertura bucal • Retrognatia• Prognatismo • Cuello corto o musculoso• Mordida alterada• LIMON

• Pcte. Traumatizados no anestesicos, sedantes, relajantes musculares

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Md. Maritza MosqueraR1 Medicina Familiar y

Comunitaria14-01-2014

MANEJO DE LA VIA AEREA.

PELIGRO LATENTE

FALLAS EN EL EQUIPO

TENER REPUESTOS DISPONIBLES

TECNICA DE SECUENCIA DE INTUBACION RÁPIDA

1. Inducción Etomidato: 0.3mg/kg o 20mg.

2. Relajación: Administre 1-2mg/kg de succinilcolina IV

PREPARACIONCOMPROBAR EL

EQUIPO DE SUCCIÓN Y OXIGENO

PREOXIGENAR AL PACIENTE

APLICAR PRESION SOBRE EL CARTILAGO

CRICOIDES

MEDICAMENTOS:

INTUBACIÓN INFLAR EL BALON RETIRAR PRESION DEL CRICOIDES

VENTILACION

• PELIGRO LATENTE: Incapacidad de intubar rapidamente a un paciente.

CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA

VIA AÉREA QUIRURGICA• Imposibilidad de intubar la tráquea.

• Obstrucción de vía aérea por edema de glotis• Fractura de laringe• Hemorragia orofaringea grave• Cuando un TET no puede ser pasado por las cuerdas vocales.

Para la mayoría de pacientes es preferible realizar

cricotiroidotomía a la traqueostomía

CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA• La imposibilidad de intubar la tráquea es una

indicación de vía aérea quirúrgica.• Inserción de una aguja a través de la membrana

cricotiroidea.• Con esta técnica se puede mantener una

oxigenación adecuada durante 30 a 40min.

|

CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICAIndicaciones:

1.Heridas penetrantes de laringe y tráquea.

Enfisema mediastinal por herida del árbol tráqueo-bronquial.

Colapso de la tráquea por hematoma.

1.Obstrucción laríngea por cuerpo extraño.

1.Fracturas del macizo facial.

Trauma cráneoencefálicos con lesiones en estado de coma

Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritación, intoxicación o por absorción de gases tóxicos.

Compromiso respiratorio por tórax batiente, neumotórax abierto o cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.

Técnica1. Localizar el cartílago tiroides; en la línea media inmediatamente por debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura que es el cricoides (fig. 1).

2. Entre ambos cartílagos se encuentra una depresión donde se localiza la membrana cricotiroidea.

3. Fijar con una mano el cartílago tiroides.

4. Realizar incisión horizontal de unos 2 cm, a la altura de la depresión cricotiroidea.

5. Incidir 1-2 cm la membrana cricotiroidea.

6. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bisturí o una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe.

7. Colocar un tubo de traqueostomía del número 6-7 y dirigirlo hacia abajo.

1.Incisión en piel.

2. Punción con aguja y catéter.

3. Paso de la guía de acero inoxidable y punta flexible.

4. Paso del dilatador y cánula de cricotiroidotomía sobre el alambre guía.

5. Cánula de cricotiroidotomía en su sitio.

MANEJO DE LA OXIGENACIÓN• Como se que la

oxigenación es adecuada.

MANEJO DE LA VENTILACIONComo se que la ventilación es adecuada?

MANEJO DE LA VENTILACION

PELIGRO LATENTE

Al ventilar a un paciente con dispositivo bolsa – mascara puede ocurrir

distensión gástrica lo que puede resultar en vomito

y/o broncoaspiración. Compresión de la vena cava>

produciendo hipotensión y bradicardia.

RESUMEN DEL CAPITULO• Situaciones que exista compromiso de vía aérea• Sospechas en Trauma• Técnicas para establecer y mantener vía aérea• Siempre es necesario la oximetría de pulso y medir CO2• La mejor manera de administrar aire oxigenado es con

mascarilla facial con reservorio.

MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION

Dr. Edwin Nagua

INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA• Cánula orofaringea

INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA

1. Elegir la canula de tamaño apropiado.

INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA• 2. Abra la boca del paciente con la maniobra de elevación del

mentón o la de los dedos cruzados (Técnica en tijera)

INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA3. Inserte un abatelenguas por encima de la lengua del paciente.

INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA4. Insertar la cánula orofaringea hasta que el tope de la misma descanse sobre los labios del paciente

INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA5. Retire el abatelenguas6. Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa-mascara

INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA Cánula nasofaringea :

INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA1. Evaluar Narinas y fosas nasales

INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA2. Seleccionar la cánula de tamaño apropiado

INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA3. Lubrique la cánula nasofaringea

INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA4. Insertar la punta de la cánula nasofaringea

INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA5. Inserte suavemente la cánula nasofaringea

INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA6. Ventilar al paciente con bolsa-mascara

VENTILACION BOLSA-MASCARA TECNICA DE DOS PERSONAS

1. Seleccionar el tamaño adecuado de la mascara

VENTILACION BOLSA-MASCARA TECNICA DE DOS PERSONAS

2. Conecte el tubo de oxigeno a la bolsa-mascara (12 l/min.)

VENTILACION BOLSA-MASCARA TECNICA DE DOS PERSONAS

3. Asegurarse que la vía aérea este permeable

VENTILACION BOLSA-MASCARA TECNICA DE DOS PERSONAS

4. La primera persona aplica la mascara en la cara.5. La segunda persona ventila al paciente

VENTILACION BOLSA-MASCARA TECNICA DE DOS PERSONAS

6. Valorar si la ventilación es adecuada7. Ventilar de esta manera cada 5 segundos

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTOTubo endotraquealLaringoscopio

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO1. Asegurarse de que hay una adecuada ventilación y oxigenación.

Equipo de succión disponible2. Revisar el balón del tubo endotraqueal

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO3. Conectar la hoja del laringoscopio al mango

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO4. Evaluar la facilidad de intubación (LIMON)- Lesion externa- Investigar con la regla 3-3-2

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO- Mallampatti

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO- Obstrucción- No movilizar el cuello en forma activa

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO5. Tenga un ayudante inmovilizando la cabeza y el cuello

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO6. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO7. Inserte el laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO8. Identificar visualmente la epiglotis y cuerdas vocales

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO9. Inserte suavemente el tubo endotraqueal dentro de la tráquea

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO10. Infle el balón para lograr un buen sellado11. Verificar la posición del tubo endotraqueal

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO12. Observar la expansión torácica 13. Ausculte el tórax y abdomen14. Asegure el tubo.

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO15. Si no se logra la intubación endotraqueal, intentar con la guía de intubación orotraquel de Eschmann

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO16. Verificar posición del tubo cuidadosamente (radiografía)

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO17. Conectar un detector de CO2

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO18. Colocar un oxìmetro de pulso

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

Mascarilla Laríngea (ML)

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

1. Asegurarse De que hay una ventilación y oxigenación correctas; equipo de succión disponible

2. Probar la funcionalidad del balón de la ML

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

3. Indicar al ayudante que inmovilice la cabeza y cuello4. Antes de intentar la inserción, desinfle el balón de la ML

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

5. Elegir el tamaño adecuado de la ML

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

6. Sujetar la ML con la mano dominante y orientar sobre la lengua

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

7. Pase la ML por detrás de los incisivos superiores, el tubo paralelo al pecho del paciente y el dedo índice apuntando al intubador

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

8. Empujar la ML lubricada a lo largo de la curvatura palatofaringea, guiándola a su posición final

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

9. Infle el balón de la ML10. Verificar la colocación ventilando con bolsa válvula tubo11. Verificar expansión del tórax con ventilación.

INSERCION DE TUBO LARINGEOTubo Laríngeo

INSERCION DE TUBO LARINGEO1. Asegurar una apropiada esterilización 2. Inspección de los componentes buscando probables daños3. Revisar el interior del tubo

INSERCION DE TUBO LARINGEO4. Inflar los balones5. Elija el tamaño apropiado de tubo laríngeo

Tamaño de Tubo Laringeo

Información para seleccionar al paciente Tipo de adaptador

0 Recién nacido < 6 Kg. transparente

1 Niño desde 6 a 15 Kg. blanco

2 Niños 15 a 40 Kg. verde

3 Adulto pequeño de 30 a 50 Kg. amarillo

4 Adulto medio de 50 a 90 Kg. rojo

5 Adulto grande > 90 Kg. violeta

INSERCION DE TUBO LARINGEO6. Aplique lubricante en la punta distal biselada y la cara posterior del tubo7. Pre oxigene al paciente8. Alcanzar la profundidad de anestesia

INSERCION DE TUBO LARINGEO9. Colocar la cabeza en posición (posición de olfateo)

INSERCION DE TUBO LARINGEO10. Sostenga el TL por el conector con la mano dominante y, con la no dominante mantenga abierta la boca y elevación de mentón

INSERCION DE TUBO LARINGEO11. Con el TL rotado lateralmente de 45 a 90 grados, introducir por la boca y avanzar hacia la base de la lengua12. Rote el tubo a la línea media cuando la punta llegue a la pared posterior

INSERCION DE TUBO LARINGEO13. Sin ejercer demasiada fuerza, avance el TL hasta que la base del conector este a la altura de los dientes y las encías14. Infle los balones con el volumen minimo

INSERCION DE TUBO LARINGEO15. Mientras insufla al paciente para evaluar la ventilación, retire simultáneamente el TL hasta una ventilación fácil y flujo libre

INSERCION DE TUBO LARINGEO16. En el extremo proximal del TL existen marcas de referencia17 Confirme la posición correcta por auscultación, por movimientos de tórax y medición de CO2

INSERCION DE TUBO LARINGEO18. Reajuste el volumen de los balones y lograr un sellado adecuado19. Asegure el TL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL INFANTIL

María de los Ángeles OjedaMedicina Familiar y Comunitaria

Intubación Endotraqueal

• Implica la presencia en la tráquea de un tubo con/sin balón inflado.

• Puede ser:• Tubo Orotraqueal• Tubo Nasotraqueal

Indicaciones (según ATLS):

1. Presencia de apnea;2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros

medios;3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito;4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea;5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera

de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por

medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

Materiales:• Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)

Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

• Tubo:Orotraqueal( 8.0–8.5; 7.5-8.0)♂ ♀

Nasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

• Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal ( 14; 12-14)♂ ♀

• Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla• Estetoscopio• Dispositivo de monitorización colorimétrica

de CO2• Lubricante, Estilete maleable, Jeringa,

Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

Técnica de Intubación Endotraqueal

Técnica de Intubación Endotraqueal Buena ventilación y oxigenación. Equipo de

succión disponible. Seleccionar un tubo endotraqueal sin

manguito, de calibre adecuado (tamaño del orificio nasal o del dedo meñique del niño.)

Verifique la funcionalidad de laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la

mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de

la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

Técnica de Intubación Endotraqueal

• Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

• Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

• Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

• Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, no más allá de 1 a 2,5cm dentro de la tráquea.

Técnica de Intubación Endotraqueal

Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.

Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.

Asegurar el tubo.

Confirmación Secundaria:Detectores colorimétricos de CO2Dispositivos detectores esofágicos

Radiografía de Tórax PA. Colocar un oximetro en uno de los dedos del paciente.

MONITORIZACIÓN CON OXIMETRÍA DE PULSO El oxímetro de pulso es un

monitor clínico no invasivo que mide la saturación de oxígeno de la sangre y la frecuencia de pulso en la circulación periférica. Aunque la oximetría de pulso puede detectar una deficiencia de oxígeno en la sangre, su uso no parece influir en la función cognoscitiva del paciente, en la duración de la estancia en el hospital ni en la incidencia de complicaciones

MONITORIZACIÓN CON OXIMETRÍA DE PULSO La oximetría de pulso utiliza la

espectrofotometría para medir la saturación de oxigeno en la sangre

Se basa en la observación de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su absorción de la luz roja e infrarroja

MONITORIZACIÓN CON OXIMETRÍA DE PULSO Durante un PCR, la oximetría de

pulso no suele proporcionar una señal fiable debido a que el flujo sanguíneo está alterado o es insuficiente en el lecho periférico.

Al igual que con la onda de pulso, la presencia de una onda pletismográfica normal una vez detenidas las maniobras, es un indicador del retorno a la circulación espontánea

Detección de Dióxido de Carbono El CO2 es producido por el

metabolismo celular y transportado por el flujo sanguíneo hasta los pulmones. La capnografía mide la concentración de CO2exhalado al final de la espiración y se expresa normalmente como presión parcial (valor normal: 35 a 40 mmHg)

Detección de Dióxido de Carbono Durante un paro cardiaco el

CO2se sigue produciendo, pero al no existir flujo sanguíneo no alcanza los pulmones y el valor de la capnografía con ventilaciones continuas, tiende a cero. Una vez iniciadas las compresiones torácicas y en condiciones de ventilación constantes, la ETCO2 se correlaciona con el gasto cardiaco logrado con las maniobras de RCP

Detección de Dióxido de Carbono La persistencia de valores bajos de

ETCO2 (< 10 mmHg) durante la RCP en pacientes intubados, sugieren un retorno a la circulación espontánea poco probable. Teniendo en cuenta estos valores, la monitorización continua del ETCO 2 durante la RCP representa un parámetro de la calidad de la reanimación, además de evidenciar la fatiga de los reanimadores. Un punto importante a tener en cuenta es que al administrar bicarbonato de sodio este se disocia en agua y CO2, provocando un aumento transitorio del ETCO2, que no debe confundirse con un retorno a la circulación espontánea

ESCENARIOS

ESCENARIO 1Un joven de 22 años de edad que no usaba cinturón de seguridad, viajaba como pasajero en un vehículo que chocó de frente contra un muro de contención. El hombre tiene un fuerte aliento a alcohol y en el momento del choque golpeó su cabeza contra el parabrisas provocándose una laceración del cuero cabelludo. En la escena está combativo y tiene un Glasglow de 11. PA: 120/70mmHg, FC: 100 latidos/minuto.Se coloca collar cervical semi-rígido y es inmovilizado en una tabla larga.Está recibiendo oxígeno a alto flujo por una máscara. Poco tiempo después de su llegada a la sala de emergencia el joven comienza a vomitar.

• PROCEDIMIENTOS EN LUGAR DEL ACCIDENTE:VERIFICAR VÍA AÉREA Y CIRCULACIÓNINOVILIZACIÓNDISMUNIR EL DOLORTRASLADO

EN URGENCIA:• Evaluación sistémica, neurológica y radiológica• TAC

HEMORRAGIA EPIDURAL

ESCENARIO 2El paciente del escenario 1, está inconsciente y se le ha efectuado una intubación endotraqueal. Se le está ventilando con oxígeno al 100%. Como parte de su evaluación se le hará una TAC de cráneo. Después de ser transportado a radiología, el oxímetro de pulso muestra 82% SaO2

ESCENARIO 3Una niña de 3 años viajaba sin cinturón de seguridad en el asiento delantero de un automóvil, resulta herida cuando el vehículo choca contra un pared de piedra. En la escena la niña se encuentra inconsciente. En sala de emergencias se hallan contusiones en la frente , en la cara y en la pared del tórax. Además hay sangre alrededor de la boca. La PA es de 105/70mmHg, FC: 120 latidos/minuto, y su respiración es rápida y superficial. Tiene un Glasglow de 8.

• VALORACIÓN RÁPIDA (ABCD)• ASEGURAR LA VÍA AÉREA PERMEABLE• ADMINISTRAMOS OXÍGENO• MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE• CALALIZAR VÍA VENOSO PERIFÉRICA

• ANAMNESIS• EXPLORACIÓN FÍSICA:

ECGHEMATOMAFRACTURASCREPITACIONESSIGCOS DE SOSPECHA DE FRACTURA DE BASE DE CRANEO: SIGNO DE BATLES, OJOS DE MAPACHE, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EXPLORACIÓN GENERALPRUEBAS COMPLEMENTRIAS

ESCENARIO 4Durante una colisión vehicular , un hombre de 35 años de edad sufre un traumatismo cerrado de tórax. En la sala de emergencia está alerta, tiene signos de contusión en la pared del hemitórax derecho y presenta dolor y crepitaciones por fractura de algunas costillas derechas. Su Glaglow es de 14, está inmovilizado con un collar cervical semirígido y asegurado a una tabla larga. Se le está administrando oxígeno a alto flujo, por una máscara.

Md. Mario Ordóñez

CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA

1.Incisión en piel.

2. Punción con aguja y catéter.

3. Paso de la guía de acero inoxidable y punta flexible.

4. Paso del dilatador y cánula de

cricotiroidotomía sobre el alambre guía.

5. Cánula de cricotiroidotomía en su

sitio.

COMPLICACIONES DE LA CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA

• Ventilación inadecuada llevando a hipoxia y muerte

• Aspiración (sangre)• Laceración esofágica• Hematoma• Perforación de la pared posterior de la

tráquea• Enfisema subcutáneo y/o mediastinal• Perforación tiroidea

CRICOTIROIDOTOMIA QUIRÚRGICA

CRICOTIROIDOTOMIA QUIRÚRGICA

COMPLICACIONES DE LA CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA

• Aspiración (sangre)• Creación de una falsa vía aérea hacia los

tejidos• Estenosis/edema subglótico• Estenosis laríngea• Hemorragia o formación de Hematoma• Laceración de esófago• Laceración de la tráquea• Enfisema mediastinal• Parálisis de las cuerdas vocales/ronquera

Gracias…