Curs 2 - ATLS

Puncte cheie in managementul politraumatismelor

Dr. Ioana GRINTESCUSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Obiectivele prezentariiDefinitie si scoruri de evaluare politraumatismAlgoritmul de evaluare si stabilizare primara (ATLS)Evaluare si atitudine terapeutica secundaraEfecte sistemice si factori agravantiPrincipii in anestezia pentru politraumaPrincipii de ingrijire a politraumatismului in STIConcluzii

Politraumatism - definitieLeziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care cel putin una sau o asociere a acestora are risc vital(Faist)

politraumatismul este rezultatul unor agresiuni traumatice exercitate intr- un timp foarte scurt asupra mai multor zone anatomice functional diferiteIndreptar de urgente traumatologice, Ed. Medicala 1975

Asocieri traumaticepe langa gravitatea pe care o prezinta fiecare leziune in parte, in cazul politraumatismelor trebuie avuta in vedere agravarea ce rezulta prin sumarea leziunilor existente in regiuni diferiteSistem de codificare: C- extremitatea cefalica, T- torace, A- abdomen, L- aparat locomotor (membre, coloana, bazin) politraumatisme bi-, tri- sau cvadriregionale (CT, CTA, TA, TAL, CTAL etc)Cu majuscula se noteaza leziunile severe, cu litera mica leziunile fara gravitate deosebitactAl, CtA, ctA etcA leziune abdominala unica, A leziune abdominala dublaAsocierea CT - hipoxia agraveaza trauma craniana, creste riscul de leziuni secundare (edem cerebral, ischemie)- se acorda prioritate rezolvarii leziunii toraciceAsocierea TA - se rezolva initial voletul costal, revarsatele pleurale (sub anestezie locala), apoi laparotomie sub anestezie generala Asocierea AL - se rezolva initial hemoragia intraperitoneala, apoi fracturile, in acelasi timp anestezic

Indreptar de urgente traumatologice, Ed. Medicala 1975 - Prof. Dr. I. Suteu, Prof. Dr. O. Troianescu, Dr. R. Briciu, Dr. A. Bucur, Dr. Gh Chinta, Dr. M. Ciurel, Dr. Z. Filipescu, Dr. A. Firica, Dr. I. Tiron, Dr. I. Oprescu, Dr. C. Petrescu, Dr. M. Soare

PolitraumatismulLeziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care cel putin una sau o asociere a acestora are risc vital.

(Faist)

Din punctul de vedere al severitatii leziunii, politrauma este definita de un ISS mai mare de 17.

(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma patient, 2000)

Scor de severitate (ISS)Regiuni anatomice lezate folosite in ISSCap si gatFataToraceAbdomen &Viscere pelvineExtremitati si centura pelvinaSuprafata externa (tegument)Trauma majoraISS >17Scala de severitate a traumei

minoramediemajora (supravietuire sigura)severa (supravietuire posibila)critica (supravietuire improbabila)fara supravietuire (cu tratamentul curent)

Scor de severitate (ISS)

CODUL AISGRAVITATEA LEZIUNII0Minora1Moderata2Majora (supravietuire sigura)3Severa (neamenintatoare de viata)4Foarte severa (amenintatoare de viata)5Critica (supravietuire incerta)

VALOARE ISSEVALUAREA RISCULUI1 8Minora9 15Moderata16 24Severa (neamenintatoare de viata)25 40Foarte severa (amenintatoare de viata)> 40Critica (supravietuire incerta)

Statistica

382 pacientiISS > 17

Statistica

StatisticaZilnic, 70-80 de persoane dintr-un milion de locuitori sufera o leziune traumatica;50% se adreseaza unui serviciu medical; dintre acestia 20% au leziuni cu potential letal, iar 5% sunt pacienti critici, instabili;Trauma este a patra cauza de mortalitate si singura cauza majora de deces la varste sub 45 de ani.La copii si adolescenti, trauma determina mai multe decese decat toate celelalte cauze combinate.

(Tintinalli, Emergency Medicine, 2000)

Trauma multipla Impact socio-economicZilnic, 70-80 de persoane dintr-un milion de locuitori sufera o leziune traumatica50% se adreseaza unui serviciu medical; dintre acestia 20% au leziuni cu potential letal, iar 5% sunt pacienti critici, instabiliTrauma este a patra cauza de mortalitate si singura cauza majora de deces la varste sub 45 de aniLa copii si adolescenti, trauma determina mai multe decese decat toate celelalte cauze combinate

Tintinalli, Emergency Medicine, 2000Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

Trauma, cauza importanta de decesglobal, 50.000.000 decese / an

5.000.000 decese prin trauma/an ~ 10% din totalul deceselor

In anul 2002: 1.200.000 decese prin accident rutier tot atatea decese si prin cancer pulmonar

Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

Trauma, principala cauza de deces la tineriFildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

Trauma tends to predominate in young adulthood, caused by motor vehicle accidents and interpersonal violence.

Injury due to falls rises in the elderly

Data from 453,806 trauma cases for which mechanism of injury could be established

Data collected from 268 trauma centres in 36 states in the US over a five-year period from 1997-2002

Violence was defined for the following mechanisms of injury: gunshot wounds, stab wounds and assault/fight

Decese prin accidente rutiere la 100,000 locuitori

Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

India30Asia de Sud-Est26Africa26China20America de Sud18America de Nord15Europa12

Alocarea fondurilor

ani de viata pierduticercetaremilioane/anMichael Stein;Burden of Trauma to Society, 2005

Distributia trimodala a mortalitatii la pacientii traumaticimortalitatemomentul decesuluicauza decesului50%primele 30 min.leziuni complexe si severe,supravietuire imposibila30%primele 4 orehemoragii masive, incapacitatea de a asigura si mentine cai aeriene libere si ventilatie adecvata20%zile si saptamanidupa traumaInsuficiente multiple de organ,sepsis, embolie pulmonaraTrunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35

Lantul supravietuiriiPre-spitalDepartamentul de urgentaSala de operatie si Terapie IntensivaReabilitare

Michael Stein: Burden of Trauma to Society, 2005

Intelegerea fiziopatologiei leziunilor induse de trauma si experienta in resuscitare conditioneaza succesul tratamentului pacientilor traumatizati.

(Rosen and Barkin, Multiple trauma,1996)

Abordarea corecta a pacientului traumatic depinde de disponibilitatea rapida a personalului experimentat si de aplicarea unor protocoale standard de evaluare si interventie.

(Gullo, Trauma Operative Procedures, 1999)

Etape in managementul pacientului politraumatizatLocul accidentuluiPrespital Departament de urgentaSala de operatiiSTISectie(M.J.A.Parr,J.P.Nolan, G.Desjardins, Trauma Operative procedures, 1999)Rolul anestezistului in managementul traumeiInterventia in prespitalResuscitarea pacientului in spital ca membru al echipei de traumaLider al echipei de traumaAsigurarea analgeziei (managementul durerii acute)Anestezia in sala de operatiiIngrijire pre si post-operatorieTransferul pacientilor politraumatizatiTraining si educatieCercetare si auditPrevenirea traumeiOrganizarea raspunsului medical in caz de dezastre

PRIMUM NON NOCERE!!!Locul accidentuluiPrespitalDepartament deurgenta Sala de operatiiOra de aurJumatatea de ora de platinaSfertul de ora de supraconductor

stay & playscoop & runPE Pepe (Buxelles,2001)Etape in managementul pacientului politraumatizat

PolitraumatismulAbordarea in echipaIerarhizare in management si resuscitarePrezumtia celei mai grave leziuniTratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticulEvaluare detaliataMonitorizare continuaReevaluare frecventa

Principii specifice de abordare

PolitraumatismulAnticipareTRATAMENTMONITORIZARE CONTINUAREEVALUAREATLS-algoritm

Evaluarea primara - principii

Evaluare primara Imobilizarea cervicale in linieTrauma cervicala?Cai aeriene:evaluare,eliberare& protectieAspiratieIntubatie orotrahealaCricotiroidotomieTraheostomieCai aeriene (Airways) si controlul coloanei cervicale

Evaluare primara

Evaluare primara Evaluareprezenta respiratiei spontanefrecventa respiratorieeficienta respiratiei: cianoza, pulsoximetrieControlul respiratiei daca este necesar: intubatie oro-trahealaGCS 29paO2 60mmHg si paCO2 >55mmHg

Respiratia (Breathing)

Evaluare primara Respiratia (Breathing)

Pneumothorax compresiv sufocantEvaluare primara

Insuficienta respiratorie acuta persistenta

pneumotoraxFixare externaFixare internaventilatie mecanicametode de fixare chirurgicale> 3 coaste rupte + TCC sau fractura stern> 8 coaste rupte adiacentevolet anteriortorace moale

volet costalWilson RF Thoracic Trauma: chest wall and lung, 1996: 234

Ventilatie

Leziunecoloana cervicala?IMOBILIZAREpana la excluderea unei leziunivertebro-medulareObstructia cailoraeriene superioareELIBERAREcorpi straini secretii

PROTEZAREpipa Guedel IOT/INT punctie cricotiroidiana

(12 ani)

TraumatopneeTrahee deviataJugulare turgescenteCianozaEmfizem subcutanatHipersonoritateM.V. absentMiscari paradoxaleMatitateM.V. absentRESPIRATIEabsenta, ineficienta, frecventa 10-29/minPneumotoraxdeschisO2 100%IOT inductie rapidaacoperirea plagiidrenaj toracicPneumotoraxcompresivPunctie in spatiul II ic pe LMCDrenaj toracicVolet costalInductie rapidaIOTVentilatie controlataHemotoraxDrenaj toracicToracotomie daca> 1500 ml rapid> 400 ml in prima ora> 200 ml/ora in primele 4 ore

Evaluarepuls periferic si centralfrecventa cardiacatensiunea arterialatimpul de reumplere capilaraculoarea si temperatura tegumentelorstatusul mentaldebit urinar

CirculatieEvaluare primara

Stop cardiacALSCirculatieEvaluare primara

American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS Course Manual 2004

Stop cardiac la pacientul traumaticPrincipiile ILCOR ale algoritmului de resuscitareParticularitati:Cel mai frecvent ritm de stop cardiac este disociatia electro-mecanica (DEM)

Cautati si corectati rapid cauzele de DEM: hipoxie, hipovolemie, acidoza, diselectrolitemie, hipothermie, tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant, embolie pulmonaraMasajul cardiac extern in trauma toracica poate agrava leziunea toracica traumatica

(Martin GB, Bovell D Ann Emergency Medicine, 1994)Toracotomia stanga (dupa resuscitarea volemica) - obiective:Ameliorarea tamponadei cardiaceControlul hemoragiilor intratoracice masiveTratamentul si prevenirea emboliei pulmonareRedistribuirea fluxului sanguin spre organele vitale prin clamparea aortei toracice descendenteOptimizarea debitului cardiac prin masaj cardiac intern

(MooreJB, Moore EE, Trauma, 2nd edition, Appleton and Lange, 1991.)

Stop cardiac la pacientul traumaticAtentie la:stopul cardiac cauzat hiperventilatia de intubatia oro-trahealastatus acido-bazic (hiperventilatie, administrare de bicarbonat)optimizarea aportului de oxigen la nivel tisularImposibilitatea cresterii consumului de oxigen la 150 ml/min/m2 creste incidenta insuficientei multiple de organ

(MooreFA, Haenel JB, Journal of Trauma, 1992)

Stop cardiacALSHemoragie externa masivaPresiune directa2 linii intravenoaseresucitare volemicaHemoragie internaCirculatieEvaluare primara

Hipotensiune permisiva Incercarile de a normaliza tensiunea arteriala in cazurile de sangerare necontrolata pot determina cresterea pierderilor sanguine si au un prognostic infaust. In contrast, conceptul de hipotensiune permisiva nu exclude terapia cu fluide, inotrope si vasopresoare, dar evita normalizarea completa a TA in contextul in care pierderile sanguine ar putea fi amplificate.

(Bickell WH, PepePe, New England Journal of Medicine, 1994)Resuscitarea hipotensiva limiteaza pierderile sanguine, determina acidemie mai redusa si amelioreaza supravietuirea pe termen lung.

(SafarP, Capone AC, J.Am Coll Surg, 1995)Individualizarea unei TAM optime (TAM= 5560 mmHg)Hipotensiunea permisiva trebuie evitata in : traumatisme inchise, contuziitraumatisme craniene si medularepacienti varstnici cu functie cardio-vasculara compromisa

Resuscitare microcirculatorieNoile strategii pentru resuscitarea in trauma au ca obiectiv imbunatatirea aportului de oxigen tisular si resuscitarea microcirculatiei:volume mici de solutii hiperosmolaretransportori artificiali de oxigen

(U. Kreimeier, S.Pruckner, K.Peter, Permissive Hypotension during Primary resuscitation from Trauma and Shock, 2001)

Triada BeckPericardiocentezalinie i.v.Resuscitare volemicaCirculatieEvaluare primara Stop cardiacALSHemoragie externa masivaPresiune directa2 linii intravenoaseresucitare volemicaHemoragie internaTamponada cardiaca

pericardiocentezaEvaluare primara

Atitudine terapeutica

Tamponada cardiacaTriada BeckDistensia venelor jugulare (colabate in conditii de hipovolemie)Hipotensiune arterialaZgomote cardiace asurzite

Semne KussmaulAccentuarea distensiei venelor gatului in inspirPuls paradoxal

InvestigatiiEKG Radiografie toracicaCT toracicEcocardiografie transesofagiana

Hemodinamica

Stop cardiacALSPuls central absentHemoragie externa cu risc vitalCompresiedirectaLinii venoaseperiferice (2)16-18 G

Cristaloizi1-2 L

Coloizi

Snge O(-)Hemoragie interna cu risc vitalHipotensiune arterialaTamponadacardiacaJugulare turgescenteZgomote cardiace asurzitePericardiocenteza

Examenul neurologic include:nivelul de constienta (situatii comorbide: droguri, alcool)Scala AVPU (A=alert, V=verbal, P=pain, U=unresponsive)Glasgow Coma Scalepupile: dimensiune, reactivitate, simetrieevaluarea semnelor de focar

Pacientii care devin comatosi in urma unui traumatism cranio-cerebral trebuie intubati cu controlul coloanei cervicale si transportati la CT la fel de urgent cum pacientii cu plaga impuscata abdominala sunt transportati la sala de operatii

( Edward Cornwell, Emergency Medicine, Tintinalli, 1999)Status neurologic (Disability)Evaluare primara

Tratamentul hipertensiunii intracraniene (control ICP si CPP)TAM > 80 mmHg si CPP > 70 mmHgSedare si analgezie profundaIOT daca GCS < 10, cu mentinerea valorilor nomale paO2 si paCO2Hb > 10 g/dlMentinerea osmolaritatii serice cca. 300 mosm/L; doze antioxidante de manitolMentinerea valorilor normale Na (140 mEq/L) si glicemieiNormotermie / usoara hipotermieBarbiturice coma barbituricaDecompresie craniana

Status neurologic (Disability)Evaluare primara

Nici o eveluare primara nu este completa fara examinarea intregii suprafete tegumentare si a tuturor regiunilor pentru vizualizarea, examinearea si depistarea unor echimoze, plagi, fracturi

Dupa terminarea exeminarii, pacientul trebuie acoperit cu paturi pentru evitarea hipotermiei

ExpunereEvaluare primara

Monitorizare continuaInvazivTAM (cateter arterial )PVC (cateter venous central)PAP- PCWP (Swan-Ganz)ICP

BiologicGrup sanguinHLG + trombociteEAB, acid lactic, BEIonograma serica si urinaraGlicemieTeste de coagulare AST, ALT, CKUree, creatinina

NoninvazivaECGAV/TAPulsoximetrieCapnografieDebit urinarTemperatura

Variabile conventional Presiune arterialaPresiune venoasa centralaFrecventa cardiacaDebit urinarStatus mental Temperatura tegumentuluiHemoglobina / hematocrit

Variabile macrocirculatoriiDebit cardiacSVO2 , DO2 , VO2 , O2ER

Variabile microcirculatoriiDeficit de baze, gaura anionicaLactacidemieGradient CO2 Venos / arterialCO2 / pH gastric intramucos

Monitorizare continua

circumstante,transport,semne clinicemax 30 minora de aursala de operatieS.T.I.Etape terapeuticeresuscitaremonitorizareterapie specificaurgentaperioada acutareabilitare

PolitraumatismulAnticipareTRATAMENTMONITORIZARE CONTINUAREEVALUAREATLS-algoritm

Traumatismul cranian

Evaluare secundara10

AnizocorieSemne de focarConvulsiidanuliquoreedaPlaga duralanuRadiografii cranieneFracturi cranieneObservatieTraumatism cranianG C S

Fiziopatologia traumei cranieneLeziune cerebrala primara (in urma impactului direct)

Leziune cerebrala secundara

Hematom epidural cu efect de masa si deplasarea liniei mediane

Trauma spinalaEvaluati leziunea medulara anestezie si/sau paralizie tonus sfincterian

Radiografii, CT, RMNFractura vertebralasi/sau leziune medulara si/sauedem medularTratament steroidian: metilprednisolon bolus: 30 mg/kgc 5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament chirurgical pentru stabilizare

Trauma toracica

Clasificare (dupa gravitate)Leziuni imediat letaleRuptura de cordRuptura de aorta / vena cava

Leziuni rapid letaleObstructia de cai aerienePneumotorax compresiv Hemotorax masivVolet costal / torace moaleTamponada cardiacaDilacerare de aorta / vase mariRuptura traheobronsica

Leziuni cu potential letalContuzia pulmonaraContuzia miocardicaRuptura / hernia de diafragmRuptura / perforatia de esofag

Leziuni non-letalePneumotox simpluHemotorax simpluFracturi costaleFractura de sternFractura de clavicula Fractura de scapulaLuxatia sterno-claciculara Asfixia traumatica

Wilson RF Thoracic Trauma: chest wall and lung, 1996: 314

Insuficienta respiratorie acuta

Leziunecoloana cervicala?IMOBILIZAREpana la excluderea unei leziunivertebro-medulareObstructia cailoraeriene superioareELIBERAREcorpi straini secretii

PROTEZAREpipa Guedel IOT/INT punctie cricotiroidiana

(12 ani)

TraumatopneeTrahee deviataJugulare turgescenteCianozaEmfizem subcutanatHipersonoritateM.V. absentMiscari paradoxaleMatitateM.V. absentRESPIRATIEabsenta, ineficienta, frecventa 10-29/minPneumotoraxdeschisO2 100%IOT inductie rapidaacoperirea plagiidrenaj toracicPneumotoraxcompresivPunctie in spatiul II ic pe LMCDrenaj toracicVolet costalInductie rapidaIOTVentilatie controlataHemotoraxDrenaj toracicToracotomie daca> 1500 ml rapid> 400 ml in prima ora> 200 ml/ora in primele 4 ore

Algoritm evaluare primara in traumatisme toracice

Stop cardiacACLSPuls central absentHemoragie externa cu risc vitalCompresiedirectaLinii venoaseperiferice (2)16-18 G

Cristaloizi1-2 L

Coloizi

Snge O(-)Hemoragie interna cu risc vitalHipotensiune arterialaTamponadacardiacaJugulare turgescenteZgomote cardiace asurzitePericardiocenteza

Atitudine terapeuticaAsigurarea cailor aeriene, oxigenare, ventilatieReechilibrare volemicaSe exclude / se trateaza:PneumotoraxulHemotoraxulEvaluare pentru leziuni extratoraciceDecomprimarea stomaculuiAnalgezie adecvataSe reconsidera IOT si ventilatia

Evaluare secundaraContuzie pulmonara

Contuzie miocardicaRadiografie toracicaTomografie toracicaLeziuni de vase mari

Ruptura traheo-bronsica

Ruptura esofagiana

Leziune diafragmaticaTratament chirurgicalTraumatismul toracic

Contuzia pulmonaraDiagnostic clinic: Insuficienta respiratorie: dispnee, FR > 30/min, cianoza, hipoxemieM.V. diminuatMatitate la percutieHemoptizieRadiologie + CT : Infiltrate pulmonareMonitorizare: Rx, CT, EAB

Cea mai frecventa cauza de ARDS primar, apare frecvent in voletul costal

Criterii de diagnostic ALI / ARDS*Context clinicpaO2 / FiO2Aspect radiologicCauza noncardiaca

*AECC on ARDS, 1994

Contuzia pulmonara

Contuzie pulmonara stanga centrata de o laceratie pulmonaraContuzia pulmonara

Contuzia pulmonara

trauma toracica cu bronhopneumonie de aspiratie

Contuzie pulmonara + ARDS la 48h de la trauma

Contuzia pulmonaraAtitudine terapeuticaoxigen pe masca / IOT ventilatie noninvaziva ventilatie mecanicaanalgosedarea blocante neuromusculare

antibiotice - conform antibiogrameisteroizi - contraindicati

Contuzia miocardicastudii recente raporteaza o incidenta de pana la 80% a contuziei miocardice in traumatismele toracice inchise

variabilitate mare a leziunilor: de la asimptomatice pana la ruptura de cord(Nathens, Blunt Chest Trauma, Bruxelles, 2001)

Contuzia miocardica.Criterii de diagnosticECG modificat: TS fara alta cauza, altenanta tahi-bradicardieEs A, Es V, Fb A sau BR,T inversate, ST supradenivelat, Enzime cardiace: Troponina, CK-MBEcografie cardiaca anomalii de contractie a peretilor, +/- lichid pericardic

Asocierea ECG-urilor seriate (la fiecare 12 ore) cu determinari seriate ale nivelului troponinei I (la fiecare 4 ore) este cea mai specifica pentru diagnosticul contuziei miocardice la pacientul politraumatizat

(Troponin I in Myocardial contusion, S.Geafar, I. Grintescu, D. Tulbure, Vienna, 2000)

Contuzia miocardicaAtitudine terapeutica: Monitorizare EKG continuaOxigenoterapieAnalgezieTratamentul tulburarilor de ritmTerapie suportiva

Prognostic:de obicei fara anomalii functionale cardiace rezidualemai bun fata de cel al IMA

Ruptura diafragmaticaImplicatii cliniceCompresie pulmonara si disfunctie ventilatorie Herniere si strangulare a viscerelor abdominale in torace Ruptura diafragmatica nediagnosticata la timp duce la complicatii la distanta

Ruptura diafragmaticaDiagnostic clinicdispnee (la pozitionare in decubit)durere toracicalichid de lavaj perit pe pleurostomaDiagnostic radiologichemidiafragm ascensionat sau non-vizibilinfiltrate dense bazale stomac (sonda NG), intestin in toraceCT - torace inferiorAtitudine terapeuticaSonda naso-gastrica pentru decompresia stomaculuiConsultul chirurgical indica interventia

Ruptura diafragmatica

Colectia Spitalul Clinic de Urgenta

Evaluare secundaraContuzia miocardicastudii recente raporteaza o incidenta de 80% a contuziei miocardice in traumatismele toracice inchisevariabilitate mare a leziunilor : de la asimptomatice pana la ruptura de cord

(Nathens, Blunt Chest Trauma, Bruxelles, 2001)asocierea ECG-urilor seriate (la fiecare 12 ore) cu determinari seriate ale nivelului troponinei I (la fiecare 4 ore) este cea mai specifica pentru diagnosticul contuziei miocardice la pacientul politraumatizat

(Troponin I in Myocardial contusion, S.Geafar, I. Grintescu, D. Tulbure, Vienna, 2000)Contuzia pulmonaracea mai frecventa cauza de ARDSapare frecvent dupa voletul costal

Traumatismul toracic

Traumatismul abdominal

Traumatismul abdominal. Evaluare

Algoritm terapeutic in traumatismele abdominale

Pacient stabilCTLeziuni viscerale / diafragmaticeEco de urgentaExtravazare substanta decontrastCeliotomieTerapie de sustinereAngiografie/embolizarePersista sangerareacorectareaacidozeihipotermieicoagulopatieitransfuzie

Damage control surgeryChiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2005DANUATLS

Traumatismele bazinului si ale extremitatilor

Algoritm terapeutic in traumatismele bazinuluiPacient politraumatizat cuFractura de bazinATLSRadiografii: bazin, toraceFractura instabilaFractura stabilaFixare temporaraEco abd / lavajCeliotomieFixare externa-

CTFixare externaAngiografieEmbolizare

Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2006+

Algoritm terapeutic in traumatismele extremitatilor

Trauma membreOprirea sangerariiSe verifica:Perfuzia perifericaFunctia senzoriala/ motorieIntegritatea osuluiIntegritatea tesuturilor moi

3 elemente implicateDADamage control orthopedicsFara succesAmputatie precoceNUExista alte leziuni severe?DANUCu succesTratament ortopedic definitivChiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2006Sd. de compartiment !!!

Damage control in leziuni pelvine

Fractura de bazin instabila

Stahel P, Ertel W. In: Rter A et al., eds Unfallchirurgie 2004

Fixare externa

Fixare externa, mesaj si inchidere cu ethizip

Rezolvare definitiva ulterioara

Principii de anestezie in chirurgia traumatologica

Anestezia in urgenta traumatologica

Instabilitate hemodinamicaSoc traumatic, hemoragic, cardiogenic, septicPOLITRAUMATISM

Principii de anestezie generala toate leziunile trebuie tratate conform riscului lor vital intr-un singur timp operator (o singura anestezie generala) monitorizare si terapie continua inceputa in timpul evaluarii primare si secundareanestezie generala adecvata tipului si gravitatii leziunilordesi exista mica chirurgie nu exista mica anestezie generala(Abrams KJ, Management of trauma: pitfalls and practice)tehnici moderne: Cell Saver, Level 1H-500, ECC, warming blankets

Tehnici anestezice in chirurgia traumatologicaAnestezie generala cu intubatie oro-trahealaTIVA opioid, curara, hipnoticpivot volatil izofluran, desfluran, sevofluranVIMA sevofluran (pediatrie)

Anestezie locoregionalamai putin folosita la politrauma (traumatisme izolate ale membrelor,reimplantari)dupa resuscitarea volemica

Anestezie combinata (generala + regionala)

Evaluare secundaraFractura de bazinpierderi sanguine de 2,5 3 L AngiografieEmbolizareRadiografieFractura de membreRadiografiiPuls perifericFunctie nervoasaSindrom de compartimentnuLeziune vascularaLeziune nervoasaInterventiechirurgicaladaRadiografiiReducere ortopedicaTraumatismele bazinului si ale extremitatilornu

Stare critica

Leziuni individuale ale organelor si sistemelor traumatizateRaspuns sistemic: soc,SIRSFactori agravanti: tulburari de coagulare, hipotermie, acidozaTratament chirurgical etiologicMasuri de resuscitareTerapie suportiva

Profil hemodinamic in urgenta traumatologica

POLITRAUMATISM

Profil hemodinamic4708 politraumatizatiinterval de 3 aniMedie anuala1573 pacienti ISS 17500 pacienti ISS 23

199920002001ISS 17143815731677ISS 23382495623

Profile hemodinamice ale politraumatizatuluiISS > 23monitorizare invaziva

sepsis(American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference 1992)

Trauma severa | Leziune tisulara extensiva | Ischemie | Soc hemoragicSindromul de raspuns inflamator sistemicActivarea disenminata a macrofagelor si neutrofilelorSindromul de raspuns inflamator sistemicmodified after Elliott, Bennett-Guerrero, M.D.Efecte pe organe tintaDeprimarea miocarduluiDisfunctie renalaCoagulopatie - CIDLeziune pulmonaraTromboza intravascularaDisfunctie hepaticaInsuficienta multipla de organe

Mechanism lezionalRadicali liberi de oxigenOcluzii microvasculareFibrinoliza - TrombozaLeak capilarNitric Oxide SintetazaNeutrophil Elastaza

Eliberarea sistemica de mediatoricomplementcitokine: TNF-, IL-6, IL-8, IL-10Leukotrienes - ProstaglandinesEndothelium - Platelets PAFKallikrein - BradikininContact activation (FactorXII)

HipotermiaRiscuri:alterari hemodinamice ( vasoconstrictie progresiva, depresie miocardica)aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara)hiperglicemie cu cetoacidozatulburari de coagularedisfunctie renaladisfunctie a Na/K ATP-azeiagravarea tulburarilor acido-bazicescaderea metabolizarii drogurilor anestezicealterarea functiei imune - predispozitie la infectiiTehnici de reincalzire: este preferata reincalzirea activareincalzirea activa externa: paturi calde, caldura radiantareincalzire activa interna: reincalzire prin inhalare, fluide intravenoase incalzite, lavaj gastric si vezical, reincalzire prin circulatie extracorporeala

Acidoza contractilitatea cardiaca si mortalitatea;nivelul lactatului, deficitul de bazescaderea pH-ului la valori de aproximativ 7,10 poate fi tolerata daca hipoxia este corectata promptpersistenta acidozei la pacientii in soc este un marker al necesitatii resuscitarii aditionale si nu a administrarii de NaHCO3

Politrauma. Risc crescut de trombogeneza

Cauze de hemoragie postraumaticaHemoragie chirurgicala

Coagulopatie de consumCoagulopatie de dilutieHipotermieMedicatie pre-trauma (aspirina, antivitamine K)CirozaDeficite congenitale de factori de coagulare

(John T Owings,2000)

Obiective terapeutice

Resuscitare si mentinerea functiilor vitaleRefacerea si mentinerea functiilor specifice ale organelor si sistemelor implicate in traumaPerfuzia si oxigenarea tisularaoptimamodularea SIRS - previne MODS

Anestezia in urgenta traumatologica

Instabilitate hemodinamicaSoc traumatic, hemoragic, cardiogenic, septicPOLITRAUMATISM

Concluziimai putin de 30 de minute de la prezentare in UPU pana la sala de operatiialgoritme de evaluare primara si secundara, reevaluate, cu recunoasterea si tratarea leziunilor cu potential letalevaluare, tratament si monitorizare continuainterventii chirurgicale precoce, complexe si complete - un singur timp anestezicrol de integrare terapeutica - reanimator

Puncte cheie in managementul pacientrului politraumatizat

Algoritmele standard previn erorile !!

Emergency is both our punishment and dignity.It is the bondage between true people.Urgenta este pedeapsa dar si demnitatea noastra.Este liantul care leaga oamenii adevarati.Robert Mrle dAubignyRobert Mrle dAubigny

ConcluziiPolitraumatismul este prima cauza de deces la pacientii tineri, ce implica cheltuieli importante de spitalizare, recuperare, reinsertie sociala etc.Evaluarea si tratamentul pacientului politraumatizat trebuiesc facute in echipa multidisciplinara: medicina de urgenta, ATI, chirurgie, ortopedie, neurochirurgie, imagistica etcAtitudinea terapeutica trebuie ghidata de protocoale; acestea scurteaza timpul de reactie si imbunatatesc procesul decizionalPolitraumatismul trebuie privit ca o afectiune sistemica, cu impact asupra tuturor organelorLeziunile traumatice se pot asocia si agrava reciproc, cu deschiderea unor cercuri vicioase si evolutie severa spre decesDamage control surgery, damage control ortopedics concepte moderne de abordare a politraumatismului, in etape, adaptate evolutiei pacientului.

Trauma tends to predominate in young adulthood, caused by motor vehicle accidents and interpersonal violence.

Injury due to falls rises in the elderly

Data from 453,806 trauma cases for which mechanism of injury could be established

Data collected from 268 trauma centres in 36 states in the US over a five-year period from 1997-2002

Violence was defined for the following mechanisms of injury: gunshot wounds, stab wounds and assault/fight

Documents

Curs 2 - ATLS