Attentes des patients alcoolo dépendants vis à vis de leur médecin généraliste

avant et après sevrage

Etude auprès de 199 patients pris en charge pour sevrage dans quatre centres de référence

Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine

présentée et soutenue le 4 décembre 2009 à Poitiers

Pierre TERRADE

• L’alcool c’est : - 5 millions de personnes concernées, 2 millions de dépendants- 45 000 décès par an dont 14% des décès masculins

• Le médecin généraliste en première ligne - 80% des adultes consultent au moins 1 fois par an leur MG- 29,5% de ses patients hommes et 11% des femmes sont confrontés directement ou non à un problème d’alcool

• Définitions: usage à risque / usage nocif / dépendance

• Stagnation des cas d’alcoolisme pris en charge sur 10 ans en MG données de l’OMG-SFMG (Figure)

• Difficulté des généralistes à aborder le sujet alcool (Bouix, OFDT)

Sentiment de déni systématique; Inutilité de la discussion et contraintes de l’exercice libéral

• Mais aussi une envie certaine de mieux faire (Gallois. Emeriaud. Charpentier)

Question :Qu’attendent les patients alcoolo dépendants de leur MG

dans la prise en charge de leur maladie ?

Introduction (1)

Prise en charge de 3 addictions : tabagisme - toxicomanie - alcoolisme

Evolution annuelle de la prévalence du tabagisme pour tous les patients

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Années

%

Evolution annuelle de la prévalence du tabagisme pour tous les patients

0

0,5

1

1,5

2

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Années

%

Toxicomanie

Evolution annuelle de la prévalence pour tous les patients toxicomanie

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Années

%

Evolution annuelle de la prévalence pour tous les patients toxicomanie

0,1

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0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Années

%

Evolution annuelle de la prévalence des problèmes d'alcool pour tous les patients

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Années

%

Evolution annuelle de la prévalence des problèmes d'alcool pour tous les patients

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

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1,40

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Années

%

Alcoolisme

Introduction (2)

Tabagisme

Données Observatoire de la Médecine Générale1995 - 2003

• Enquête qualitative auprès de patients pris en charge pour sevrage dans quatre centres de référence en Poitou-Charentes

• Mai à décembre 2008

• Un questionnaire avec 34 entrées certaines ouvertes en six parties- Prise en charge du patient avant la cure - Relation avec son généraliste- Discussion sur le thème de l’alcool - Place attendue du médecin généraliste avant sevrage- Place attendue du médecin généraliste après sevrage- Caractéristiques socio démographiques du patient

• Deux focus groups avec d’anciens patients

• Analyse sous logiciel Excel- Test du Khi carré ou le test exact de Fischer (effectifs théoriques < 5)- Le seuil de significativité retenu était de 5%.

Matériel & Méthode

• Majoritairement masculine (73%) - Sex Ratio 2,67

• Moyenne d’âge de 43,9 ans - 7% de < 30 ans - 5% > 60 ans

• 62% vivaient seuls

• Plus d’1/2 avait un niveau socio économique précaire (chômage, RMI, invalidité,…)

• Plus de 70% avaient un niveau socio culturel faible

• 41% des patients étaient en rechute (F : 27% - H : 44%) Pas de différence significative entre les sous populations

• Relation avec le médecin traitant- Ancienneté de la relation : 3 catégories bien représentées

moins pérenne si NSC faible ou NSE précaire- Fréquence des consultations : 3 catégories bien représentées

NSE précaire significativement plus

Résultat (1)

Caractéristiques de la population

Sur le thème de l’alcool

• 88% patients influencée / fréquence des consultations

• Initiative : au médecin 1 fois sur 4 Seul facteur influençant : chez les moins de 40 ans (1/10) p=0,0234

• 60% ont eu plusieurs consultations sur l’alcool favorisées par

cs fréquentes, l’invitation à en reparler (69%/33%), le conseil d’abstinence (69%/51%)

• 1/4 ne re consulte pas suite à la discussion Sentiment gêne/honte 11%, manque de confiance 11%, pas le motif de cs 9,8%

• Impact discussion

- Point de départ de la PEC pour 41% patients- MG principal acteur de la démarche de soins pour 9% des patients (eux

65%, famille 20%)

• Absence de discussion 6 refus

2 motifs principaux : - le manque de confiance dans le praticien 83% - pas le motif de leur consultation 66%

Résultat (3)

Les thèmes abordés

Résultat (4)

Répartition globale des thèmes abordés lors de la discussion sur le thème de l'alcool

73,8%

41,5%

78,7%

65,2% 66,5% 65,2%

28,0%

20,7%

51,2%

16,5%

28,7% 22,6%32,9%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

problémessomatiques

mécanisme de ladépendance

Possibilité d'enreparler

optionsthérapeutiques

conseil detempérance

conseilsd'abstinence

Tempéranceseule

Thème nonabordé

Thèmeabordé

Les thèmes abordés

Facteurs influençant le contenu de la discussion

• Pas de différence de qualité de l’information selon les critères socio démographiques ni d’ancienneté de la relation

• Fréquence des consultations : majore invitation à la discussion

• Plus complète chez les personnes en rechute : risques somatiques, mécanismes de la dépendance, invitation à en reparler, étaient abordés significativement plus souvent

• Multiplication des consultations sur le thème de l’alcool = information plus complète (problèmes somatiques; mécanismes de dépendance; possibilités de traitement)

Résultat (5)

Attentes avant le sevrage

• 2% n’ont aucune attente parmi les 8 rôles proposés

Résultat (6)

ATTENTES VIS A VIS DU MEDECIN GENERALISTE AVANT LA CURE

62,0%

85,0% 84,5% 88,2% 89,8% 87,2% 86,1%68,4%

27,3%

10,2% 10,7% 6,4% 7,0% 8,6% 10,7%

27,8%

3,7%3,2%4,3%3,2%5,3%4,8%4,8%10,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ne se prononce pas

NON, il n'est pas du rôledu généraliste de:

Oui il est du rôle dugénéraliste de:

Attentes avant le sevrage

• Détails des écarts observés

- Moins de 40 ans : rôle d’expliquer ce qu’est la dépendance (p=0,0234)- Le rôle de « prendre en charge leur maladie », était d’autant moins attribué au médecin que les patients consultaient assidument

• Avis des personnes des Focus Groups- Rôles du médecin : - information du patient et aussi de l’entourage

- orienter vers une structure spécialisée

- Discussion : étape importante pour les patients (Attention au jugement)

- Mise en exergue du sentiment d’impuissance de leur médecin généraliste

Résultat (7)

Attentes après le sevrageAucun rôle au généraliste : 3 patients

• Le suivi du traitement : 79% augmente avec la fréquence des consultations

• Le soutien psychologique: 75,4% Augmente avec la fréquence des consultations

• Lien avec les acteurs de la prise en charge : 66,3% Significativement moins souvent si NSC faible

• Confiance accordée au médecin pour assurer la suite de la PEC- 85,2% pensent garder le même médecin, et 5,5% pensent changer

- plus marquée, si patient assidu avant sevrage

• 93% pour que le médecin soit informé de leur hospitalisation

• L’intérêt d’un contact pendant la cure fait débat (42% pour; 36% contre et 22% indécis)

• Avis des Focus Groups:- Médecin généraliste fait l’unanimité dans le suivi du maintien de l’abstinence.

Mais manque d’implication +/- formation- Rôle moins systématique dans la gestion des situations de crise; 2 attentes fortes : Ecoute et Disponibilité

Résultat (8)

Caractéristiques de la population

• Population de l’étude - comparaison à l’étude ANPAA 2002- un peu + âgée, cellule familiale moindre, + de rechutes,

s’explique par la structure de prise en charge

• Relation moins pérenne si NSC faible ou NSE précaire On pourrait s’intéresser aux motifs invoqués pour changer de médecin des alcoolo

dépendants et notamment, le lien avec l’alcool.

Surconsommation NSE Précaire ( Point Stat 31 CNAM)

• 50% des moins de 40 ans suivent un traitement au long cours Contenu de leur ordonnance pourrait être analysé pour faire un lien avec l’alcool

Discussion(1)

Discussion autour du sujet alcool

• Un certain investissement des médecins sans distinction entre les sous populations- Une information complète, plus si forte conso de soins ou si patient en rechute

(investissement ? / meilleure réception ?)- MAIS, difficultés pour aborder le sujet alcool, + avec les moins de 40Selon OFDT, lié plus au déni attendu (refus d’en parler et minimisation) qu’à un problème

de compétence ou d’organisation.

• Pourtant, faible part du refus dans notre étude … La crainte du refus ne semble pas justifiée

• La qualité de l’information conditionne la multiplication des consultations sur le thème de l’alcool (abstinence, invitation à en reparler).

L’information du patient doit comporter une invitation à en reparler et le conseil d’abstinence doit prévaloir sur celui de tempérance (selon FG, reflète un manque de connaissances)

Discussion (2)

Attentes avant le sevrage

• Forte implication du MG, explications de la maladie alcoolique au patient et à son entourage, diagnostic, orientation« Prendre en charge leur maladie » est cité à presque 70% (sous estimé) On pourrait étendre cette étude aux patients en cours de sevrage ambulatoireou non encore pris en charge

• Perte de confiance dans sa capacité à réaliser le sevrage lorsque les patients consultent assidument;=> => Les patients qui consultaient le + souvent attribuaient moins souvent au MG le rôle de prendre en charge leur maladie alors qu’ils font + souvent confiance au MG pour assurer l’après sevrage.

• Les Focus Groups viennent corroborer les résultats des questionnairesy compris, le sentiment d’impuissance face au patient dépendant.

Discussion (3)

Attentes après le sevrage• Résultats comparés à ceux d’une thèse de 2004, s’intéressant au suivi de 35 malades

suite à un sevrage

• Grande confiance accordée au médecin généraliste pour assurer la suite de la prise en charge.Fréquence des consultations, augmente l’attribution des rôles du suivi de traitement (habitude), et de soutien psychologique.

• Avis des Focus Groups– Médecin généraliste fait l’unanimité dans le suivi du maintien de l’abstinence. Mais

manque d’implication.– Rôle moins systématique dans la gestion des situations de crise; 2 attentes fortes :

Ecoute et DisponibilitéEcoute et Disponibilité

Discussion(4)

    Notre étude   Thèse de 2004

Suivi du traitement   79%   96%

Psychothérapie soutien   75,4%   8%

Lien avec autres acteurs   66,3%   17%

Limites de notre étude

• Biais de déclaration lié au questionnaire

• Echantillon n’est pas totalement représentatif

de la population alcoolo dépendante

• Taille de l’échantillon

Discussion(5)

• Mise en exergue de la divergence des perceptions concernant le problème de l’alcool en médecine générale:

- les médecins éprouvent une certaine difficulté à aborder ce sujet

- les malades acceptent plutôt bien la discussion.

• Pourtant, on note une certaine implication des médecins, et l’information qu’ils délivrent est complète.

• Enfin, cette étude nous enseigne que les patients sont demandeurs, et impliquent fortement le MG aussi bien avant que après sevrage.

• Les MG doivent donc franchir le pas et interroger de façon systématique, comme ils le font pour le tabac, les patients sur leur consommation d’alcool.

Conclusion

Attentes des patients alcoolo dépendants vis à vis de leur médecin généraliste

avant et après sevrage

Etude auprès de 199 patients pris en charge pour sevrage dans quatre centres de référence

Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine

présentée et soutenue le 4 décembre 2009 à Poitiers

Pierre TERRADE