Avvenire Medico 2011/01

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,Medici di Famiglia,Medici Continuità Assistenziale,Medici Emergenza Sanitariae Medici Dirigenza Territoriale

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1-11N. 1 - 2011

MENSILE XLIX ANNO

ATTUALITÀ Certificazioni on line: prosegue la protesta / 4

ATTUALITÀ La riforma inglese punta sui medici di medicina generale / 11

PREVIDENZA Enpam: una legislatura di scelte / 19

SCIENZA Iperuricemia: una condizione clinica da riconsiderare / 22

AVVENIRE MEDICO

AVVENIRE MEDICO 1-2011 3

Levicende delle ultime settimane cihanno insegnato molto.Tralasciamonaturalmente di occuparci di chi,all'interno delle associazioni mediche,recita in modo fantastico il ruolo dimosca cocchiera pensando di

raccattare qualche iscritto.Il nostra impegno è invece tutto orientato araggiungere risultati che ci permettano, pezzoper pezzo, di creare le condizioni per daresostanza al nostro progetto di ri-fondazionedella medicina generale. E la vicenda dellecertificazioni di malattia on line è uno diquesti pezzi.Tutti abbiamo la consapevolezza di come sialungo e faticoso il percorso di modifica dinorme ingiuste e inutilmente vessatorie.Sotto gli occhi di tutti è il lavoro pesante delleultime settimane: non per desiderioegemonico, ma va detto che agenzie distampa, giornali, servizi televisivi e intervistetelefoniche, quando hanno dovuto affrontareil problema e rivolgersi alla Medicina generalehanno sostanzialmente avuto noi, la Fimmg,come interlocutori.

Di questo andiamo fieri, anche seassolutamente non pensiamo di dovercontare solo sulle nostre forze, ma, dove èpossibile, puntare sulla condivisione delle altreassociazioni.Venerdì 11 siamo convocati a Palazzo Vidoni.Non sappiamo come andrà a finire, chi staleggendo queste righe ne sarà a perfettaconoscenza e ne starà subendo leconseguenze.Siamo decisi alla mobilitazione generale, manon riusciamo a capire come non si possa fartesoro delle conclusioni del tavolo tecnicodelle Regioni dell'ultimo 8 febbraio, chescrive: “non è possibile ad oggi applicare lesanzioni, in quanto il sistema non rendedisponibili tutte le informazioni necessarie. Alfine di proseguire fattivamente con il percorsoavviato si propone di avviare un tavolo dimonitoraggio allargato a tutti gli attoricoinvolti (...) tali attività possono esserecompletate partendo subito entro fine 2011”.Non ci vuole molto signor Ministro:ragionevolezza e buon senso.Ragionevolezza e buon senso .......

Fiorenzo CortiResponsabilenazionaleComunicazioneFimmg

EDITORIALE

Certificazione di malattiaon line eMinistro Brunetta.Serve ragionevolezzae buon senso.

sta materia finalmente si liberi dai con-dizionamenti ideologi, dalla demagogia,dalla spettacolarità mediatica, per affron-tare nel concreto i problemi che emergo-no, con la partecipazione responsabile deimedici e nel rispetto dei loro ruoli e del-la loro dignità professionale, un profilodi tutela che ci compete e che non consi-deriamo né disponibile né comprimibi-le”.Malgrado la disponibilità mostrata dalministro Fazio, però, il 31 gennaio nonc’è stato invece alcun rinvio e dunque isindacati sono stati costretti alla mobili-tazione, che proseguirà fino a quando nonsarà possibile avviare una ragionevoletrattativa con il ministro, che tenga con-to delle molte criticità riscontrate nel si-stema.Il primo scoglio è sulle cifre che sono sta-te diffuse alla stampa dal ministero, mache sembrano poco credibili. “Il Ministe-ro della funzione pubblica – ha dichiara-to ai giornalisti il segretario nazionale del-la Fimmg Giacomo Milillo – certificavaad esempio che in data 31 gennaio erano

Certificazioni on line:prosegue lamobilitazione

ATTUALITÀ

4 AVVENIRE MEDICO 1-2011

Una posizione intransigente e unobiettivo irrealizzabile. Il mini-stro Renato Brunetta ribadisceil suo atteggiamento, proponen-

dosi di arrivare ad ottenere il 100% deicertificati di malattia trasmessi all’Inpsper via telematica. Nessun sistema, pe-rò, potrà mai essere infallibile, senza cri-ticità e senza difetti. E certamente nonpossono essere i medici a pagarne le con-seguenze.È questa la posizione della Fimmg e de-gli altri sindacati medici che, riuniti inuna mobilitazione unitaria con il soste-

gno della Fnomceo, hanno chiesto ripe-tutamente al ministro il rinvio dell’entra-ta in vigore delle sanzioni. La posizionedei medici può essere riassunta nelle pa-role pronunciate dal presidente dellaFnomceo Amedeo Bianco nel corso delConsiglio nazionale della Federazione:“Fermo restando la condivisione degliobiettivi di efficienza e qualità per i cit-tadini e le amministrazioni pubbliche eprivate oggettivamente alla base della tra-smissione telematica dei certificati, hoinfine nuovamente sollecitato l’interven-to del Ministro Fazio affinché tutta que-


105mila i certificati inviati, mentre nellasuccessiva cartella stampa un grafico chesi riferiva alla stessa data ne rilevava75.893. Forse il ministro Brunetta tendead arrotondare con generosità. Del restoha sempre dichiarato che il volume di cer-tificati previsto è di 50 milioni all’an-no, salvo ridimensionare la cifra duran-te la conferenza stampa portandoli esat-tamente alla metà”. Milillo ha chiestoquindi che la situazione sia “certificatada parti terze”, rivendicando come “ilsuccesso della trasmissione dei certifi-cati on-line è da attribuire ai medici, aisindacati, alla Fnomceo e non certo al-le sanzioni del Ministro Brunetta, cheda mesi non perde l’occasione per in-sultarci pubblicamente. Se come dichia-rato, nella terza settimana di gennaio(periodo esente da sanzioni) i certifica-ti inviati sono stati 340.000 e nei settegiorni precedenti il 31 gennaio, data del-l’entrata in vigore delle sanzioni, sonostati 400.000, a cosa serve il sanziona-mento se non a offendere i medici?”E poi restano tutti i problemi già evi-denziati nei mesi scorsi: l’inefficienzadel sistema del call center, che richiedetempi lunghissimi a tutto scapito del-l’assistenza ai cittadini; i momenti diinacessibilità delle pagine internet perl’invio, situazione che si è verificata piùvolte; la mancanza di strumenti infor-matici in molte strutture pubbliche. “Lesedi di guardia medica in Italia non so-no pronte per questo passaggio perchénon sono state fornite degli idonei sup-porti informatici” ha denunciato Silve-stro Scotti, segretario nazionale del set-tore Continuità Assistenziale dellaFimmg, sottolineando come un’analisi

della situazione nazionale abbia rileva-to “un'assenza assoluta o quasi di inve-stimenti per l'informatizzazione dellesedi di guardia medica”. Dunque, i me-dici di guardia medica possono esclu-sivamente ricorrere al call center o alla

certificazione cartacea, “ma i call cen-ter – ha sottolineato Scotti – nelle oree nei giorni di competenza della conti-nuità assistenziale, mostrano tutto il lo-ro limite determinando continuamenteblocchi e ritardi”.

È stato Giacomo Milillo arendere pubblica una lette-ra (18.01.2011 prot.DFP0002495 P-4.17.1.16.3)inviata nelle settimane scor-se da un funzionario del Mi-nistero dell’Innovazione,Massimo Vitalini. Rivolgen-dosi ai Direttori Generalidelle Aziende Sanitarie eOspedaliere, Vitalini scriveche “la prosecuzione delle

forme tradizionali di comu-nicazione (certificato carta-ceo, ndr) configurerebbe,oltre che un illecito di leg-ge, anche una fattispecie diimproprio uso di denaropubblico erariale con re-sponsabilità di caratterecontabile”. Questo vuol di-re che i funzionari delleAziende che non perseguis-sero gli autori di certifica-

zioni di malattia su carta,dovrebbero risarcire il dan-no erariale."Il ministro Brunetta annun-cia a gran voce che le san-zioni verranno applicate aimedici solo in caso di colpeesplicite – commenta Milil-lo – ma intanto le uniche co-municazioni ufficiali arriva-te dai suoi funzionari sonodi ben altro tenore".

Sanzioni: la lettera inviata dal Ministero ai DG

Dialogo fruttuoso in Lombardia altavolo del Comitato Permanentecreato dall’Assessorato alla Sani-tà sul problema della certificazio-ne on line. Al termine della riunio-ne del 4 febbraio, Fiorenzo Corti,segretario regionale Fimmg Lom-bardia, non nasconde la sua sod-disfazione: "Sono state accettatedalla Direzione Generale Sanità,che ringrazio per la sensibilità di-mostrata, le richieste nostre e de-gli altri sindacati; esse verrannopresentate nella prossima riunio-ne ministeriale fissata a Roma neiprossimi giorni”. “Le nostre pro-poste – continua Corti – andava-no dal non avvalersi del call cen-ter, come in altre regioni, causa disprechi di tempo a scapito dell'as-sistenza clinica, al prevedere unacerta percentuale di certificati car-tacei in caso di failure del sistemae per le visite domiciliari. La Re-gione ha inoltre assicurato che ilprocesso di informatizzazione de-gli ospedali e del servizi di pron-

to soccorso sarà accelerato. Ilbuon senso e la ragionevolezzadella Regione Lombardia – conclu-de il segretario regionale dellaFimmg – dovrebbe essere presa adesempio anche dal Ministro Bru-netta”.Le richieste della Fimmg eranosuffragate da dati concreti, otte-nuti attraverso un sondaggio cheha coinvolto 340 medici di fami-glia operanti nelle diverse provin-ce della Lombardia nei primi gior-ni di febbraio.. Il sondaggio met-teva in evidenza come le variazio-ne nella quota di certificazioni in-viate per via telematica non fosselegata alle sanzioni quanto piut-tosto all’inefficienza del sistema:dopo il 31 gennaio, infatti, i me-dici che inviavano più del 90% deicertificati telematici sono passatidal 55 al 15.6% e sono aumenta-ti dal 6 al 30% quelli che ne invia-vano meno del 50%, proprio acausa di problemi verificatisi nelsistema on line.

La posizione “ragionevole”della Lombardia


Il Governohaapprovato lo schemadi Psn 2011-2013Il 21 gennaio scorso il Consiglio deiministri ha approvato, su proposta delministro della Salute Ferruccio Fazio,lo schema di Psn.Le due sfide prioritarie individuate neldocumento sono la non autosufficien-za e i costi per l’innovazione, mentrei fondi vincolati (1,4 mld l’anno) sa-ranno ripartiti su quattro obiettivi:equità nell’acceso e nei trattamenti esemplificazione burocratica puntan-do ai Punti unificati di accesso; tute-la e cure delle persone più deboli (di-sabili e non autosufficienti, psichia-tria e dipendenze); diffusione curepalliative e terapia del dolore e ge-stione più efficiente delle listed’attesa.Tra i temi portanti del nuovo Psn c’èanche quello della necessità di unaprofonda revisione della rete ospeda-liera, con la chiusura dei piccoli ospe-dali, e di un parallelo rafforzamentodella rete di medicina territoriale.Il testo, che è già stato esaminato dal-le Regioni, dovrebbe presto riceverel’Intesa da parte della ConferenzaUnificata.

Il Piano diriorganizzazione deipunti nascita inGUPubblicato in Gazzetta Ufficiale, n. 13del 18 gennaio 2011, l’accordo appro-

vato in Conferenza Unificata lo scor-so 16 dicembre per la riorganizzazio-ne dei punti nascita. Il Piano, forte-mente voluto dal ministro Fazio, pun-

ta ad una forte valorizzazione del par-to fisiologico e ad una riduzione delricorso al parto cesareo. Fulcro degliinterventi è dunque la creazione diun sistema integrato tra ospedale eterritorio che consenta la presa in ca-rico della donna, fin dalle prime fasidella gravidanza, e del bambino.

L’influenza finoraè costata 144milionidi euroLa stima viene dalla Camera di Com-mercio di Milano che l’ha realizzatasulla scorta di dati Istat e del ministe-ro della Salute. Tra le province piùdanneggiate sul piano economicospiccano, nell’ordine, Milano, Romae Torino. Ma a ciascuna delle primedieci città i giorni di lavoro finora per-si a causa dell’epidemia, sono comun-que costati più di due milioni di eu-ro.Stando ai più recenti dati disponibiligli italiani costretti a letto sono stati,al momento, all’incirca 2 milioni e 800mila. Ma siamo vicini al picco e quin-di la cifra potrebbe facilmente au-mentare.Per determinare questo dato gliesperti della Camera di commerciomi-lanese hanno preso in considerazio-ne sia i lavoratori che gli imprendito-ri e lavoratori, calcolando una mediadi tre giorni di convalescenza pro ca-pite, escludendo ovviamente il costodel fine settimana. E si è scoperto co-sì che la cifra segnalata (144 milionidi euro) ha già superato – e di molto– quella dello scorso anno: i milioni dieuro persi in più rispetto alla stagio-ne influenzale 2008-2009, sono infat-ti 55.

Sospeso il ripartodel Fondo sanitarionazionale 2011Il Fsn 2011, ovvero la cifra complessi-va stanziata dallo Stato per garanti-re i servizi sanitari ai cittadini, ammon-ta complessivamente a 106,4 miliardidi euro, dei quali poco più di 3 miliar-di sono i cosiddetti “fondi vincolati”,mentre la quota maggiore serve a fi-nanziare i Lea e dunque deve essereripartita tra le Regioni.

Come tutti gli anni, il ministero hapresentato a dicembre una propriaproposta di riparto, fondata sugli stes-si criteri utilizzati nel passato, ovverouna quota pro capite secondo il nu-mero di residenti, in parte “corretta”valutando la presenza di residentiover 65.La proposta ha però sollevato criticheda più parti. Le Regioni del Sud, inparticolare, chiedono da tempo chevenga valutato anche il cosiddetto“indice di deprivazione sociale”, as-segnando dunque maggiori risorse aiterritori più poveri, perché la pover-tà induce un maggior consumo sani-tario. Una richiesta bipartisan, soste-nuta da Sicilia, Calabria, Campania,Puglia, Sardegna, Molise, Basilicata eanche dalla Liguria, ma che vede as-solutamente contrarie le regioni “le-ghiste”, a cominciare dal Veneto. Inol-tre la Liguria, insieme ad altre Regio-ni, chiede anche una revisione dell’in-dice di anzianità, per dare più risorsein rapporto alla presenza di grandianziani, ovvero gli over 75. Infine, c’èanche chi, come la Puglia, contesta idati sulla popolazione residente (pre-si da Istat, gennaio 2010), sostenen-do che non tengono conto dei flussimigratori.Per cercare una soluzione unitaria, ipresidenti delle Regioni si sono riuni-ti per tre giorni a Roma, il 7,8 e 9 feb-braio, senza però arrivare ad una con-clusione e rinviando il tema a datada destinarsi.

Nuovi incarichinazionali FimmgSeguendo quanto era stato annuncia-to al Congresso nazionale di ottobre,sono stati definiti nuovi incarichi spe-cifici per seguire tematiche o realtàparticolarmente rilevanti per l’attivitàsindacale. Fiorenzo Corti è stato con-fermato responsabile della Comuni-cazione, mentre Paolo Misericordia èora responsabile del Centro Studi.Inoltre Antonio Calicchia è referentenazionale per le cure domiciliari, Lo-renzo Bacchini per la terapia del do-lore e Giancarlo Aulizio per gli ospe-dali di comunità. Franco Pagano è in-vece coordinatore Fimmg nella Com-missione Prassis.

LE NEWS


Il medico di famiglia…questo conosciuto!

LA TERZA

Gli studi e le rilevazioni sullafigura del Medico di fami-glia (MF) e sulle caratteristi-che della nostra professione

in Italia negli ultimi cinque anni nonsono né pochi né di poco conto, ancheper l’impulso dato agli stessi dal Cen-tro studi nazionale della Fimmg.Tanti sono gli approcci possibili di que-ste indagini sia che si rivolgano ai me-dici che alla popolazione assistita, tut-tavia il più in uso risulta essere quellocampionario statistico, anche se esisto-no tentativi censuari di oggettivazionedi settori dell’attività del MF. Nessunmetodo e neppure i più usati, sopra ci-tati, è scevro da difetti. Per quanto ri-guarda quello campionario statistico,fatto salva la correttezza della costitu-zione del campione e dell’esecuzionedei rilevamenti, che diamo per sconta-ta visto il prestigio degli istituti cui ciriferiremo, presenta, ad esempio, pro-blemi associati al ricordo delle malat-tie e delle prestazioni da parte degli in-tervistati. Per quanto riguarda il meto-do di oggettivazione di partedell’attività attraverso rilevazio-ni in automatico, utilizzando igestionali di studio, si rivolge amedici volontari, che non rap-presentano necessariamente uncampione statistico, inoltre nonrileva i bisogni insoddisfatti del-la popolazione. Sempre e co-munque di approssimazioni stia-mo parlando, tuttavia se si vuo-le avere una stima quanto più at-tendibile possibile del carico dilavoro del MF in questi ultimicinque anni, infatti di questo vo-glio brevemente occuparmi, ri-tengo che l’approccio più utilesia quello campionario statisti-co sulla popolazione (sul medi-co potrebbe prestare il fianco adun sospetto di parzialità), con-

frontando le tre principali indagini inmateria: Istat (2005) e su specifichedel Centro studi nazionale della Fimmgquelle affidate ad SWG (2008) edISPO (2010).Pur con tutti i limiti derivanti dal pa-ragone di indagini non omogenee, tut-tavia risulta evidente un aumento im-portante del carico di lavoro del MF:le visite “generiche” come le chiamal’Istat sono aumentate del 20,5% ri-spetto alla rilevazione precedente del2000 della stessa fonte.Il dato citato si riferisce alla fruizionedel servizio del MF nelle quattro set-timane antecedenti l’intervista e nonpuò quindi essere agevolmente con-frontato con quelli SWG (2008) edISPO (2010) che si riferiscono inveceai dodici mesi precedenti, ma dal pa-ragone fra queste ultime due ricercheemergono ulteriori informazioni inte-ressanti a conferma del progressivo au-mento dell’impegno professionale delMF. Il 96% del campione 2010 dice dipassare dal medico almeno una volta

l’anno per farsi prescrivere una ricet-ta o ritirare un certificato (era un 86,7%nell’indagine 2008); il 39% spesso. Sifanno visitare dal medico almeno unavolta l’anno 8 pazienti su 10 (erano 7su 10 nell’indagine 2008); 2 su 10 lofanno spesso. Il 60% dichiara di esser-si consultato telefonicamente con ildottore almeno una volta l’anno (era il48,9% nell’indagine 2008); il 15% in-vece dice di farlo spesso (era il 5,7%nell’indagine 2008).Se poi si vuole cercare di enucleare conpiù attenzione da questi dati quanti sia-no veramente gli accessi che sono mo-tivati esclusivamente da una ripetizio-ne di ricetta, occorre incrociare le ri-sposte alla frequenza di accesso conquelle alla motivazione di accesso, siottiene così la stima che circa ¼ del-l’attività del MF consiste in sola, sep-pur indispensabile, ripetizione di ricet-te, a conferma di quanto evidenziatogià nell’indagine Istat del 2005, rica-vandone una considerazione finale: inquesti ultimi anni sicuramente il cari-

co di lavoro del MF si è sensi-bilmente appesantito, ma non perun aumento delle attività più ri-petitive, bensì per un amplia-mento delle attività più profes-sionalizzanti questa figura sani-taria.Che l’incremento nello stesso lu-stro della soddisfazione testimo-niata dai cittadini verso il MF(Istat 2005 64,3%, SWG 200888,6%, ISPO 2010 96%) dipen-da anche da questo e magari nesia una implicita conferma? Contutte le cautele per le cifre, cheperò non possono non avere unsignificato quando nel tempo siconfermano comunque su valo-ri di eccellenza, ci piace pensa-re di sì.

* Presidente nazionale Fimmg

di Stefano Zingoni*



Rabbia, indignazione, stanchez-za, sfiducia, frustrazione, insi-curezza, nostalgia e infine ras-segnazione: sono i sintomi del-

la “malattia” che si è subdolamenteinsinuata nel corpo della medicina ge-nerale.Le continue promesse, mai mantenu-te; le dichiarazioni d’intenti annun-ciate in ogni convegno;il sostenere dimettere al centro del sistema sanita-rio il medico di famiglia solo a paro-le e, di fatto, non investire un minimodi risorse per essere coerenti con ildettato normativo delle riforme: que-ste sono alcune delle cause della ma-lattia. La terapia potrebbe essere cau-sale, visto che la malattia non è idio-patica, ma richiederebbe uno sforzodi buona volontà e coerenza che, in-vece, alla disamina dei fatti, apparedifficile attendersi .Il recente 65° Congresso nazionaleFimmg, svoltosi in Sardegna, ha cer-cato di dare una risposta ai problemisul tappeto della Medicina Generale.Le sessioni, numerose, ne hanno ap-profondito temi, anche all’interno diun quadro di politiche sociali come ilfederalismo in sanità. Il nuovo welfa-re come sfida dei cambiamenti, il pro-blema della non autosufficienza, lacooperazione come modello per ge-

stire le nuove UCCP, nel tentativo ditracciare la via del cambiamento e del-la rifondazione sembrano poter esse-re gli unici rimedi coerenti per salvar-ci da questa malattia.Insomma, il Congresso è stato pienodi spunti e di stimoli per seguire la viadel cambiamento. Gli interventi delministro del Welfare Sacconi e dellaSalute Fazio sono sembrati essere insintonia con questo spirito di riformae le professionalità, che si sono impe-gnate a focalizzare i punti nodali e learee di intervento possibili, se ascol-tate, saranno di facilitazione a questopercorso.Il corpo della MG è costituito in granparte da medici che sono entrati inconvenzione con il Ssn all’inizio de-gli ‘80, appena laureati, giovani e pie-ni di entusiasmo e di voglia di fare.Questa generazione, che ha sostitui-to la precedente, quella dei padri fon-datori per intenderci quali Boni, Pa-gni, Poggiolini, Olivetti e Caprì, chene ha seguito le direttive e rispettatole indicazioni e, in tal modo, ha di fat-

to dato un grande contributo di idee,cercando di definire il corpus e la jobdescription della professione, con unlavoro più che ventennale nella socie-tà scientifica e nel sindacato naziona-le. Le due sigle, Simg e Fimmg, han-no in tal senso prodotto un lavoro cor-poso che non può essere sminuito.Sono trascorsi tre decenni da quel-l’inizio e a tutte le speranze e i pro-getti non è stata data risposta. I gio-vani medici di famiglia degli anni ‘80sono adesso maturi, quasi anziani, tan-to che qualcuno già pensa al pensio-namento come una possibile via diuscita alla mortificazione di un sognonon realizzato. Ma molti, ancora mo-tivati e determinati, credono possibi-le un cambiamento e una riforma delsistema sanitario che renda giustiziaa questa lunga attesa e che giovi al cit-tadino utente spesso mortificato e in-difeso nell’attuale percorso assisten-ziale. Sarebbe drammatico per noi checi crediamo e ci abbiamo creduto eper i giovani medici che si affaccia-no ora, pieni di speranza e voglia di

Il disagio della Medicina Generale

CONTRIBUTI

di Marcello Mangione*

Le molte promessenonmantenutescatenano

la frustazionenella generazione

di mediciche è entratanellaMedicina

Generalenegli anni ‘70


fare, se questa fosse l’ennesima oc-casione perduta, l’ennesima dichia-razione di intenti non seguita da im-pegni concreti e reali , né da investi-

menti sulla professione. Noi, che sia-mo quella generazione di giovani me-dici degli anni ’80, crediamo forte-mente ancora nel cambiamento e nel-

la rifondazione della MG e anche senon potremo godere a lungo dei ri-sultati positivi, almeno abbiamo co-me prospettiva che di questi possanogoderne le nuove generazioni di me-dici, quelli che stiamo contribuendoa formare attraverso percorsi specifi-ci e che stanno per accedere alla pro-fessione. Questa nuova generazionedi medici, oltre ad avere diritto a undignitoso sbocco professionale, po-trà essere di valido supporto per ga-rantire la sostenibilità del sistema pen-sionistico, così come la nostra ha ga-rantito quella dei fondatori.È sicuramente questa la sfida che ciattende e che non può ulteriormenteessere dilazionata se non si vuole ri-schiare di finire, come un vecchio tre-no inutile, su un binario morto.

*consigliere Fimmg Palermo

Che dovevamo essere una genera-zione di transizione l’abbiamo sem-pre saputo: fin dai tempi del liceoavevamo capito che nulla, dopo il1968, almeno nel mondo occiden-tale, sarebbe stato lo stesso. Insom-ma, un’epoca stava per chiudersi.Un modo di intendere la realtà ste-reotipato e ripetitivo era alla fine ea noi che eravamo arrivati alla finedi quel periodo ci attendeva il com-pito di traghettare il vecchio mododi intendere la realtà ad una nuovaera piena di aspettative e speranze.Non sapevamo, però, quanto lungae difficile sarebbe stata la traversa-ta né conoscevamo in quali lidi sa-remmo approdati né tantomeno chidi noi si sarebbe perso per altre stra-de e neppure in quanti cel’avremmo fatta. Questo è quelloche è successo a quella generazio-ne di “giovani medici” degli anni‘80 (ringrazio Mangione per aver ri-portato alla memoria questo modo didire, che era appunto il termine conil quale veniva individuata quella ge-nerazione di medici laureatesi a ca-vallo degli anni ‘70-‘80). Una gene-razione di medici che, per scelta onecessità, intraprendeva la carriera

di medico di famiglia, che sicura-mente sapeva che non voleva esserepiù come il Dr. Tersilli, ma che nonimmaginava neppure come e dovepoteva essere il “nuovo” medico difamiglia.Sapeva solo che la 833/78 (e le suc-

cessive leggi di riforma) avevanocambiato il modo di esercitare la me-dicina generale ma non sapeva (né

altri lo sapevano per lui)come avrebbe dovuto es-sere. Sono passati trenta epiù anni, una irreversibilerivoluzione informatica etelematica, una inesorabi-le patomorfosi delle pato-logie e la comparsa di cri-si economico-finanziarieinternazionali e nazionaliper poter ridisegnare la fi-gura del medico di fami-glia nel territorio (il pro-cesso della ri-fondazionedella medicina generale).Certo sono passati trentaanni, una vita mi verreb-be da dire, e siamo anco-ra lì in mezzo al guado,sapendo solo quello chenon siamo più senza sape-re quello che dovremmoessere. Sappiamo che do-vremmo essere un’altracosa e che lentamente

(molto lentamente, così come sem-pre avviene per qualsiasi cambia-mento nel nostro Paese) stiamo cer-cando di riconvertirci in un altro mo-do di esercitare la medicina di fami-glia.

P.G.

Dal Dr. Tersilli alla Ri-fondazionedella medicina generale


La rivoluzione sanitaria fondatasulla Medicina Generale

ATTUALITÀ

La riforma sanitaria proposta da Cameron in Inghilterra

Meno politica, burocrazia eospedali; più medici, cit-tadini e territorio. Conquesto slogan si può rias-

sumere il piano del governo conserva-tore di David Cameron. La proposta,approdata alla Camera dei Comuni perla prima lettura, prevede una quasi to-tale destrutturazione dell’attuale siste-ma sanitario e sociale inglese per fon-dare un rivoluzionario sistema che met-ta alla porta la politica, sviluppi com-petitività tra gli ospedali, e affidi la ge-stione (ma anche la responsabilità) delservizio sanitario nazionale ai medicidi medicina generale e ai cittadini stes-si, in stretta collaborazione con le isti-tuzioni comunali e municipali.Anzitutto saranno abolite le StrategicHealth Authorities e i Primary CareTrusts (PCTs), punti di riferimento or-ganizzativi, gestionali e assistenzialidella sanità inglese, in pratica le nostreRegioni e le nostre Asl. Le loro com-petenze passeranno nelle mani dei me-dici di medicina generale riuniti in con-sorzi e affiancati da altre professiona-lità, in stretta collaborazione con le co-munità locali e le autorità municipali.Proprio a questi ultimi enti saranno tra-sferiti altri servizi di sanità pubblica dibase, compresi parte di quelli attual-mente erogati dai medici di famiglia(vaccinazioni, screening, visite di con-trollo…).La sanità territoriale sarà dunque ilnuovo pilastro della sanità inglese. Inparticolare, la filosofia che guida la ri-forma è quella di creare un legame co-sì stretto tra la cosa pubblica e i citta-dini da innescare un meccanismo vir-tuoso di responsabilizzazione sia in ter-mini di qualità che di appropriatezzadi domanda di prestazioni. Per questoCameron promette che la politica faràun passo indietro per lasciare più po-tere agli operatori sanitari, che però,specifica il piano, dovranno misurarsi

con le conseguenze degli errori com-messi nei confronti dei pazienti, chesono anche i contribuenti che li finan-ziano.Lo stesso vale per i pazienti: libertà di

scegliere il luogo di cura e di condivi-dere le scelte assistenziali, incluse quel-le di fine vita; ma in cambio di un mag-giore controllo sul sistema, i pazientidovranno accettare la responsabilitàper le scelte che compiono (stili di vi-ta compresi) e l’aderenza ai program-mi terapeutici.In termini di personale, questo com-porterà un taglio di almeno 15mila in-carichi politico-manageriale e, al con-trario, un aumento delle forze dei pro-fessionisti in campo, in particolarequelle infermieristiche.Sul versante dell’assistenza ospedalie-ra, il piano Cameron conferma la lineadei precedenti governi verso la semi-privatizzazione degli ospedali, per sti-molare la competitività qualitativa at-traverso il sistema di mercato. Mentre

Fuori la gestionepolitica,

la gestionee la responsabilitàpassa ai medicidi medicina

generale riunitiin consorzi


Francesco Carelli è direttore della co-municazione di Euract Council emembro del Royal College e del Bri-tish Medical Council.Insomma, un medico di famiglia conuna profonda conoscenza della real-tà europea della Medicina Generalee in particolare della situazione in In-ghilterra.

Dottor Carelli, come dobbiamointerpretare la riforma della sa-nità inglese annunciata da Came-ron? Si tratta di una semplice re-visione del sistema o di qualco-sa di più consistente?È un cambiamento importante edepocale e dimostra ancora una voltache gli inglesi sanno intervenire ra-pidamente quando capiscono che cene è bisogno. Adesso hanno bisognodi contenere i costi, rafforzando lacentralità del paziente. E dunquecambiano ancora una volta le rego-le, dopo aver introdotto soltanto nel2004 un sistema “a punti” basato sul-la qualità.

Come funzionava, visto che an-che da noi si parla tanto di qua-lità?Il contratto con i medici del territo-rio si fondava sulla qualità: azioni po-sitive, corrispondevano a un certo nu-mero di punti e raggiunta una certa

quota scattava il premio. Il problemaè stato che oltre il 90% dei mediciaveva raggiunto l’obiettivo e dun-que il sistema si è rivelato molto co-stoso. Così, dopo un contratto senzapremi nel 2009 e con più compiti peri medici, adesso si cambia un’altravolta.

Ma lei quale crede che sia il siste-ma migliore?Il sistema perfetto non esiste. Non losono quelli basati sulle casse mutua-listiche, come quello tedesco o sviz-zero, né quelli “a rimborso”, come ilsistema francese. Il sistema ingleseha il vantaggio di essere universali-stico e di essere legato al paziente,come avviene in parte anche da noi.Si conosce la storia del paziente equesto permette di avere il polso del-la situazione sotto il profilo epide-miologico. In Francia o in Germania,invece, il paziente entra nel sistemasolo per un ciclo di malattia e non sene conosce niente altro. Quindi sfug-gono ad ogni controllo sia la sua sa-lute globale, sia i costi.

Chi ha deciso di avviare la rifor-ma?Il governo Cameron, che si è insedia-to nel maggio scorso, ha subito pen-sato a questa riforma, tanto che giàa luglio circolava un testo sintetico

del White Paper che ne conteneva icapisaldi.Ma la stesura definitiva è nata nonattraverso una discussione di verticema con un sistema molto democra-tico, che ha coinvolto nella discussio-ne anche tutti i medici. Io, ad esem-pio, come membro del Royal Colle-ge e il British Medical Council, ho ri-cevuto mail da queste due associa-zioni, che mi chiedevano di inviare,sempre per via elettronica, argomen-tazioni, critiche e pensieri. Le asso-ciazioni poi hanno sintetizzato le ri-sposte ricevute e le hanno inviate alministero, che ne ha tenuto contonella stesura definitiva. Ora, le asso-ciazioni sottoporranno il testo defi-nitivo ad un referendum tra i loroiscritti, che potranno votare per let-tera o per email. Soltanto se avran-no raccolto la maggioranza dei con-sensi le associazioni sottoscriveran-no la riforma.

“L’Inghilterra premia i medici e punisce i burocrati”

gli ospedali del Nhs (cioè il serviziosanitario nazionale) dovranno trasfor-marsi nel giro di qualche anno in Fon-dazioni.

QUANTO COSTERÀ E QUANTOFARÀ RISPARMIAREPer realizzare tutto questo, secondo ilministro della Sanità Andrew Lansley,serviranno 1,7 miliardi di euro, ma agliesperti economisti i conti non tornanoe stimano i costi della riforma in 3,5

miliardi di euro, cioè il doppio. I ri-sparmi, secondo il Governo, sarannoinvece di 2 miliardi di euro all’annosul costo del lavoro e di altri 14 miliar-di derivanti dalla migliore gestione del-le risorse nei prossimi 10 anni.I contenuti della riforma, comunque,hanno raccolto anche il favore dei la-buristi, che vedono l’impronta già sug-gerita dall’ex governo di Tony Blair. Imaggiori oppositori alla riforma, inve-ce, sembrano essere proprio i medici,

almeno sulla base dei risultati di un son-daggio condotto ad ottobre dal sito in-glese www.doctors.net.uk. Secondo ilsondaggio, solo un medico su 4 pensache la riforma sanitaria possa renderemigliore l’assistenza ai pazienti.Prudenza anche da parte della BritishMedical Association, che assicura lacollaborazione dei medici al Governoma anche una dura battaglia contro l’ec-cessiva privatizzazione degli ospedali.

L.C.

Intervista a FFrraanncceessccoo CCaarreellllii, medico italiano membro del Royal College edel British Medical Council sulla riforma presentata dal Governo inglese.“Tutto nasce da una valutazione economica intelligente: si è capito che in-vestendo sulle primary care si ha un servizio migliore e le prestazioni co-stano meno”.


Un po’ come il referendum dellaFiat?Più ampio, perché coinvolge tutti imedici, come è già avvenuto nel2004.

Il fulcro della riforma inglese èun deciso rafforzamento del li-vello territoriale. Pensa che sirealizzerà concretamente?In Inghilterra, già oggi, la sanità sulterritorio è molto sviluppata. Il ge-neral practice, cioè il medico di fami-glia, è il medico del cittadino. Neglistudi ci sono biblioteche consultabi-li e i pazienti si ritrovano negli studiper fare educazione sanitaria, perparlare dei loro problemi, per avereconsigli dagli infermieri, oltre che peressere visitati individualmente dalmedico. Insomma, un rapporto deltutto diverso e che rende la riformapossibile.Senza dimenticare che la riforma na-

sce da una valutazione economica in-telligente è ha un preciso obiettivo:tagliare i costi. Si è capito che inve-stendo sulle primary care si ha un ser-vizio migliore e le prestazioni costa-no meno. Intanto si taglia sugli ospe-dali, che devono andare in concor-renza, e sulle amministrazioni, gros-so modo corrispondenti alle nostreAsl e alle Regioni. Questo produrràrisparmi, che permetteranno di pren-dere, ad un costo inferiore, altre pro-fessionalità, in particolare infermie-ristiche. Dall’altro lato dovrebbe met-tere in maggiore evidenza il pazien-te, dandogli maggiori diritti ma an-che maggiori responsabilità.

Anche il “medico di famiglia”avrà maggiori responsabilità.Il punto a favore è che il medico tor-na veramente a fare il clinico e nonil burocrate. Il grande punto interro-gativo, invece, è che il medico non è

preparato a fare anche il managereconomico, ed è su questo che restaqualche perplessità.

Queste maggiori responsabilitàavranno un riconoscimento eco-nomico?Intanto c’è una sorta di riconoscimen-to psicologico, visto che non sarannopiù assediati da burocrati e control-lori che nulla sanno della medicina.E poi, risparmiando, si dovrebberotrovare le risorse per la premialità.

Che tempi avrà l’attuazione del-la riforma?Rapidissimi. Dovrebbe essere già incantiere nel 2012 e nel 2014 andarea regime. Anche perché voglionoavere rapidamente il risultato eco-nomico.

Eva Antoniotti

Una partita a scacchi

� � La metafora della partita ascacchi serve a illustrare la dif-ferenza tra gli approcci psico-logico, psicanalitico, psichiatri-co e filosofico. Immagina di tro-varti impegnato in una partitaa scacchi e di avere appena fat-to una mossa. Il tuo psicotera-peuta ti chiede: “Perché haicompiuto quella mossa?”. Tu,che non sai dove vuole arriva-re, rispondi: “Beh, volevo man-giare la torre”. Lo psicoterapeu-ta però continua a porre do-mande per scoprire la presun-ta causa psicologica di quellamossa, con la certezza che c'èuna spiegazione al di là del “vo-levo mangiare la torre”, e puoicosì trovarti a raccontare l'inte-ra vicenda della tua vita per da-re ragione alle sue supposizio-ni. Una teoria psicologica avreb-be ipotizzato che il tuo attualecomportamento aggressivo – ildesiderio di mangiare la torre –deriva da precedenti frustrazio-ni. La stessa domanda te la por-

rebbe il tuo psicanalista: “Checosa ti ha indotto a fare quellamossa?”. Alla tua risposta:“Beh, volevo mangiare la tor-re”, lui replicherebbe: “Moltointeressante. E adesso, che co-sa ti ha indotto a rispondereche è stato questo a indurti afare quella mossa?”. Ancorauna volta ti può capitare di ve-derti cavare di bocca l'interastoria della tua esistenza, o per-lomeno i capitoli riguardanti latua infanzia. Se lo psicanalistanon è ancora soddisfatto, pro-porrà magari motivi di cui eriinconsapevole, riandando allaprima infanzia. Una teoria psi-canalitica, ancora corrente, re-citerebbe che il tuo comporta-mento possessivo, il desideriocioè di mangiare la torre, deri-va dalla tua insicurezza repres-sa, causata dal fatto di esserestato svezzato dall'allattamen-to al seno. Anche il tuo psichia-tra ti chiederebbe: “Che cosati ha indotto a fare quella mos-sa?”. Tu torni a rispondere:“Beh, volevo mangiare la tor-re”. A questo punto il tuo psi-

chiatra consulta l'ultima edizio-ne del DSM alla ricerca dellosquilibrio della personalità chemeglio descrive i tuoi sintomi.“Ah, eccolo qua: turba dellapersonalità aggressiva-posses-siva”. Una teoria psichiatrica,che ancora ha corso, diagnosti-cherebbe il tuo comportamen-to come il sintomo di una lesio-ne cerebrale, e ti verrebberosomministrati farmaci per can-cellare questo presunto sinto-mo. Al contrario, il tuo consu-lente filosofico ti chiederebbe:“Quale significato, scopo o va-lore ha adesso per te questamossa?”. E: “Quale effetto pro-durrà sulla tua prossima mos-sa?”.E ancora: “Come giudiche-

resti la tua situazione in questapartita, e come potresti miglio-rarla?”. Il filosofo considera lamossa non soltanto come effet-to di una causa precedente, macome qualcosa di significativonel contesto della partita, non-ché la causa di futuri effetti. Ri-cono¬sce cioè che hai una scel-ta di mosse da compiere e con-sidererà forse importante la cau-sa della mossa, non però l'inte-ra vicenda. Io ritengo che sia as-sai più salutare vivere la propriaesistenza anziché continuamen-te scavare in cerca delle sue ra-dici. Se si continua a farlo, nep-pure la pianta più robusta riusci-rà mai a prosperare, per quantecure tu le dedichi. La vita non èuna malattia. Non si può cam-biare il passato. La consulenzafilosofica dal passato prende lemosse e procede ad aiutare lagente a sviluppare modi pro-duttivi di considerare il mondo,e pertanto un programma com-plessivo di agire in esso, giornoper giorno.

Bruno Cristiano

Sine ira et studio - Senza ira né pregiudizi


Le Pera è segretarioregionale FimmgEmilia RomagnaIl Consiglio direttivo della Fimmg re-gionale Emilia Romagna, a seguitodella elezione di Stefano Zingonialla carica di presidente della Fimmgnazionale, in ottemperanza a quan-to previsto dallo Statuto della Fimmgnazionale in tema di incompatibili-tà, nella seduta del 24 novembrescorso ha eletto Renzo Le Pera allacarica di segretario generale regio-nale.

Fimmg PerugiaIl 23 ottobre scorso si sono tenute leelezioni per il rinnovo del Consigliodirettivo provinciale per il quadrien-nio 2011-2014, mentre il successivo 3novembre il nuovo direttivo ha defi-nito gli incarichi per l’Esecutivo pro-vinciale. L’organigramma di FimmgPerugia è dunque definito come se-gue: segretario provinciale LeandroPesca, vicesegretario provinciale Va-lerio Sgrelli, tesoriere FrancescoGiorgetti; completano il Consigliodirettivo Angew Bensi, Mario Be-rardi, Graziano Conti, Piero Gril-li, Feliciano Martini, Sabatino Or-sini Federici, Alberto Trippetti, cuisi aggiungono i fiduciari Usl: per Usl1 Antonio Moni e Marco Bonelli,per Usl 2 Claudio Mariotti, Federi-co Marzoli, Tiziano Scarponi eGiuseppe Zagarella, per Usl 3 Car-lo Tramontana, Leonardo Pisellie Natale Sigismondi.Revisori dei Conti sono stati nomina-ti Gregorio Baglioni, Giovanni Ci-ribifera e Giuliana Duranti; Probi-viri sono Brunello Brunelli, Leonar-do Draghini e Ottavio Menculini.

Fimmg C.A. VenetoIl 25 novembre scorso il Consiglio di-rettivo regionale C.A. del Veneto haeletto il proprio esecutivo per il qua-driennio 2011-2014: segretario regio-

nale C.A. Alberto Cossato, vicese-gretario vicario Rosario Cattano, vi-cesegretario Babila Bandiera, se-gretario amministrativo Jacopo Cep-paro. Revisori dei conti sono statieletti Alessandro Pace, Elena Dal-l’Ò e Marzia Passetto.

Fimmg VareseIl 29 novembre scorso si sono rinno-vati gli incarichi della sezione provin-ciale Fimmg di Varese. Il nuovo orga-nigramma risulta dunque essere: se-gretario provinciale Daniele Ponti;tesoriere Angelo Michele Bianchi,vicesegretari Giulio Corgatelli eMauro Pigni; completano il consi-glio provinciale direttivo MaurizioCannavò, Carlo Luigi Colombo,Valter Colombo, Roberto Nardi,Marco Passamonti e Aurelio Ses-sa. Probiviri sono Teodora Gandi-ni, Giancarlo Colombo e MaurizioViganò; Revisori dei Conti sonoFranco Baranzini, Massimo Capra-ri e Giuseppe Tilli.

Fimmg MantovaIl 30 novembre scorso sono stati rin-novati gli incarichi dirigenti della se-zione provinciale Fimmg di Mantovaper il quadriennio 2011-2014: segre-tario generale provinciale Piero Pa-renti, tesoriere provinciale AlfredoBettoni, vicesegretari provinciali Sa-verio Bolzoni, Pierluigi Ligabò eAdelmo Mambrini; componenti delConsiglio Direttivo Stefano Bernar-delli, Patrizia Frignani, AdeliaGringiani (Distr. Mantova), Maria-Rosa Lui (Distr. Asola), Doriana Ber-tazzo (Distr. Guidizzolo), Ennio Al-berici (Distr. Ostiglia), Giuliano Pe-drazzoli (Distr. Suzzara), Bruno Bar-tolucci (Distr. Viadana). Probiviri so-no Claudio Leoni, Giuliano Magnie Giorgio Moreni; Revisori dei Con-ti sono Gianni Cossu, Carlo Negrie Camillo Rutilli.

Fimmg CasertaIl 2 e 3 dicembre scorsi si sono tenu-te le elezioni per il rinnovo degli or-ganismi dirigenti della sezione pro-vinciale Fimmg di Caserta. Il nuovoorganigramma è così definito: segre-tario provinciale Federico Iannicel-li, vicesegretario vicario GiovanniTancredi, tesoriere Alfonso Capas-so, segretario organizzativo Rober-to Fabozzi. Il Consiglio direttivo pro-vinciale è inoltre composto da Car-lo Cavallotti, Augusto Cesare, An-gelo Cioffi, Vincenzo Fabozzi, Giu-seppe Folco, Francesco Graziano,Antonio Iovine, Michele Nocera,Domenico Papa, Pasquale Perrot-ta, Giacomo Domenico Pulcino,Francesco Roscilli, Giuseppe Ton-do e Vincenzo Zitiello.

Fimmg L’Aquila

Il 23 dicembre scorso sono stati rin-novati gli incarichi della sezione pro-vinciale Fimmg di L’Aquila: segreta-rio provinciale Giancarlo Rossetti,vicesegretario vicario Vito Albano,vicesegretari Raffaele Allegritti,Roberto De Santis e DomenicoSavocchio, tesoriere Eugenio Ca-legaro; il Consiglio direttivo com-prende Domenico Barbati, Mauri-zio Cacchioni, Pasquale Cambise,Carlo D’Innocenzo, Pierfranco DeGrandis, Fernando Di Iulio, Vin-cenzo Frascone, Sandro Giansan-te, Rita Pio e Luca P.Pupillo. Revi-sori dei Conti sono Roberto Di Ce-sare, Gianfranco Gallese, NicolaIncorvati e Riccardo Milanese (sup-plente). Probiviri sono Loredana Bar-berio, Maria Rita Blasetti e Lucia-no Lippa. Nei Consigli di distretto so-no stati indicati: Sandro Giansante(AQ1), Carlo D’Innocenzo (AQ 2),Domenico Barbati (Avezzano), Fer-nando Di Iulio (Celano), Pierfran-co De Grandis (Tagliacozzo), Vin-cenzo Frascone (Castel di Sangro),Maurizio Cacchioni (Sulmona).

NEWS DALLE PROVINCE


Adieci anni dal varo della cli-nical governance nel regnounito si può riflettere su co-me sia stato recepito questo

modello nel nostro Paese. In che mi-sura, in Italia, sono cambiati i proces-si assistenziali territoriali sull’onda del-le parole d’ordine del governo clini-co? Sebbene la Convenzione naziona-le per la medicina generale prevedaesplicitamente un compenso per la dif-fusione di pratiche di governo clinicoa livello territoriale, l’applicazione del-l’incentivo nelle realtà locali è avve-nuta in modo piuttosto difforme e tal-volta lontano dallo spirito originariodi clinical governance.Per monitorare le patologie croniche evalutare con continuità la qualità di cu-re offerte servirebbe una sorta di auditpermanente che non richieda altre pro-cedure rispetto alla normale routinedell’ambulatorio e che restituisca ai

partecipanti report clinici idonei ad in-trodurre i necessari cambiamenti orga-nizzativi o clinici per assicurare il mi-glioramento continuo dell’assistenza.A tali esigenze risponde l’esperienzadi Governo Clinico della rete UNIRE,promossa dalle sezioni Simg e Fimmgdella provincia di Brescia.

I PRIMI PASSIIl progetto di Governo Clinico (da oraG.C.) dell’Asl di Brescia nasce uffi-cialmente alla fine del 2005 con unadelibera Aziendale, frutto della colla-borazione con la Simg (Società Italia-na di Medicina Generale, coordinato-re dottor Gerardo Medea), dopo la fa-se “pilota” del biennio precedente.Gli obiettivi generali dell’iniziativa era-no così enunciati:• promuovere la qualità dei servizi ero-

gati dalle Cure Primarie per• migliorare l’efficacia, l’efficienza e

l’appropriatezza degli interventi sa-nitari rivolti agli assistiti affetti dauna o più patologie croniche

• verificando gli obiettivi raggiunti at-traverso il monitoraggio di indicato-ri di processo ed esito, in un proces-so di audit clinico continuo.

Se l’atto ufficiale di nascita del proget-to si colloca alla metà del primo de-

Un modello di comunitàprofessionale: la rete UNIRE di Brescia

DALLE PROVINCE

Obiettivo: monitorare

le patologie cronichee valutare la qualitàdelle cure offerteper migliorare

clinica e organizzazione

di Giuseppe Belleri


cennio del secolo le sue radici vannorintracciate nella sperimentazione suldesease management del diabete, svol-tasi negli ultimi anni del ‘900, e nellasuccessiva elaborazione, diffusione edimplementazione dei PDTA del diabe-te ed ipertensione.Attorno al progetto si è aggregata inmodo spontaneo e per certi versi nonintenzionale una Comunità di Pratica(CdP) dai caratteri misti, sia virtuale ea distanza sia con momenti di intera-zione in presenza, che è cresciuta viavia negli anni fino ad aggregare lamaggioranza dei mmg dell’Asl provin-ciale di Brescia

IL VALORE DELLA RETELa rete rappresenta il riuscito tentati-vo di aggregare la CdP dispersa e spes-so disorientata dei mmg attorno ad al-cuni obiettivi professionale ed assisten-ziali qualificanti. Il progetto presuppo-ne alcuni strumenti pratici: • un programma informatico per la ge-

stione dell’archivio clinico (MilleWin,ma possono aderire anche gli utiliz-zatori di altri software gestionali);

• i medesimi riferimenti di buona pra-tica clinica (i PDTA promossi dallaAsl di Brescia, rivolti alla gestionecondivisa di diabete mellito, iperten-sione e rischio cardio-cerebro vasco-lare, scompenso cardiaco, BPCO);

• la connessione Internet e l’iscrizionealla lista di discussione creata ad hoc

per supportare il governo clinico (Mil-lewin-reteUnireAsl02Brescia, gestitadal server Yahoo);

• i principi culturali di fondo dellaSIMG, promotrice dell’iniziativa (lacostante autovalutazione professiona-le per la promozione della qualità).

Un progetto che tenta di descrivere tut-to ciò che è misurabile in MG, ha anchelo scopo di evidenziare aree di criticitàe di programmare una formazione spe-cifica nell’ottica di un miglioramentocontinuo dell’assistenza, nonchè stru-mento contrattuale e di discussione conil committente, considerato il “debito in-formativo” che la Medicina Generale èchiamata a colmare.Una “rete virtuale” di Medici di Medi-cina Generale (MMG), che lavorano inmodo omogeneo (attraverso l’applica-zione dei PDTA condivisi) e soprattut-to con una stessa cartella clinica elettro-

nica strutturata per problemi, è lo stru-mento più idoneo per rispondere a que-st’esigenza oramai inderogabile. La registrazione organica dei dati richie-sti e l’estrapolazione degli stessi construmenti informatici permette di rag-giungere in tempi ragionevoli e con suf-ficiente precisione questi obiettivi. Lemodalità d’estrazione e gestione dei da-ti (nel rispetto della massima privacy)sono completamente automatizzate epermettono la raccolta delle informazio-ni anche in tempo quasi reale.L’attuazione di un simile progetto, natodal “cuore pulsante” della Medicina Ge-nerale sta portando a migliorare la quan-tità e la qualità dei dati ma anche dei ri-sultati di salute registrati nelle cartellecliniche dei MMG (pressione arteriosa,colesterolo, BMI, emoglobina glicataecc.).

VALUTARE LA QUALITÀNella rete UNIRE, il processo di valu-tazione di qualità prevede quattro tappedi un processo circolare continuo, di ti-po cibernetico. Nella prima tappa, al singolo medico dimedicina generale viene richiesta la pre-sa in carico globale per la gestione deipazienti secondo le linee guida e ilPDTA elaborato e condiviso con gli al-tri attori della rete assistenziale (specia-listi ospedalieri e territoriali). In praticasi tratta di inserire i dati nella schedaelettronica di ogni assistito, come di rou-

I dati relativi al contesto organizzativoed epidemiologico sono i seguenti:• Asl provinciale di BS: 915000 abi-

tanti• mmg in attività: 706• Medici iscritti alla ML UNIRE: 450

circa• Inizio invio dati: marzo 2005• Ritorni informativi trasmessi: 2 re-

port a trimestre nel 2006 e nel 2007,3 annui nel 2008, 2009 e 2010�

• Tipologia dei ritorni informativi: re-port individuali su diabete, iperten-sione, scompenso cardiaco, RCCV,fibrillazione atriale e BPCO

Il trend di adesioni al G.C. è passato inpochi anni da poche decine ad oltre la

metà dei medici operanti nella provin-cia di Brescia e il 60% della popolazio-ne assistita:2005 - Report gennaio 2006 su iperten-sione e diabete: 25 MMG, 35578 assi-stiti2006 - Report gennaio 2007 su iperten-sione e diabete: 73 MMG, 109145 as-sistiti2007 - Report gennaio 2008 su iperten-sione e diabete: 296 MMG , 423413assistiti2008 – Report gennaio 2009 su iper-tensione, RCCV e diabete: 372 MMG,562890 assistiti2009 – Report gennaio 2010 su iper-tensione, RCCV, scompenso cardiaco,Fibrillazione Atriale, BPCO e diabete:

399 MMG, 599.974 assistiti pari al59,9% della popolazione dell’ASL

I dati raccolti nell’arco del quinquen-nio 2006-2010 hanno documentato unprogressivo miglioramento di tuttigli indicatori epidemiologici, di pro-cesso ed esito compresi nei report,dimostrato l’efficacia del progetto alivello individuale, di gruppo e di sa-nità pubblica (http://spazioinwind.libero.it/reteunire/, www.aslbrescia.it). Sono in corso le elaborazioni statisti-che per valutare l’impatto del G.C. su-gli esiti di salute e sul consumo di ri-sorse, desunti dal confronto tra il grup-po di aderenti al G.C. e i medici chenon hanno partecipato al sistema di va-lutazione della qualità.

I numeri della rete UNIRE

Descrivere ciò che è misurabile

in MGper evidenziare

le criticità e programmare la formazione

specifica


tine. La seconda tappa prevede la distri-buzione di una query (interrogazione in-formatica in linguaggio SQL diffusa at-traverso la lista di discussione collega-ta al progetto) che permette al medicodi estrarre dal proprio archivio i dati re-lativi al monitoraggio delle condizionidi salute e del rischio di malattia dei pro-pri assisti. Il medico, sempre tramite po-sta elettronica, invia ogni trimestre alcentro di elaborazione, in forma anoni-ma e criptata, il file contenente i dati rac-colti.Dopo alcune settimane – come terza tap-pa – il centro di elaborazione restituiscei dati a ogni medico in forma di reportcollettivo e personalizzato. A questo pun-to ogni partecipante al progetto di go-verno clinico è nelle condizioni di auto-valutare le proprie performance in rap-porto agli indicatori di qualità e agli stan-dard di processo o esito previsti dal Pdt.Nella quarta e ultima tappa possono pre-sentarsi due eventualità. Se il medicoverifica carenze rispetto agli standardprefissati, può porvi rimedio e miglio-rare la propria qualità professionale. Conle successive estrazioni sarà poi in gra-do di verificare l’esito delle contromi-sure adottate. Se invece gli obiettivi pre-visti dal governo clinico sono stati rag-giunti, il medico dovrà semplicementemantenere gli standard di buona praticaclinica.L’impostazione dell’esperienza di G.C.della rete UNIRE deriva dal modellodella comunità di pratica e della forma-

zione sul campo. Il processo di verificadella qualità è comunque accessibile atutti, a patto di osservare alcuni sempli-ci criteri nella gestione degli indicatoriclinici previsti nei PDTA necessari a ela-borare i report individuali e collettivi. Adifferenza dei report tradizionali a pre-

minente contenuto economico, quelli digoverno clinico consentono di correla-re i dati epidemiologici (prevalenza dipatologie croniche), gli indicatori di pro-cesso (parametri bioumorali e clinici), iconsumi farmaceutici e gli indicatori diesito (eventi cardiovascolari, ricoverietc..). Con un investimento capillare in attivi-tà di formazione autogestita e un picco-lo incentivo economico deliberato dal-la ASL provinciale (pari a un euro/annoa paziente per l’invio di otto report a ca-denza trimestrale, nel corso del 2007),la rete UNIRE è diventata una realtà dimassa. Grazie agli indicatori di pro-cesso ed esito dei report individuali ilMMG può verificare la qualità del pro-prio lavoro ed introdurre gli opportu-ni aggiustamenti in funzione delle cri-ticità evidenziate.

Fase 1 (durata 3-4 mesi): formazione. Formazione praticain piccoli gruppi (due serate dedicate alla dimostrazionedelle procedure informatiche) per uniformare le modalitàdi inserimento dei dati, la codifica di informazioni el’allineamento degli archivi tra tutti i partecipanti. Sen-za questa fase è impossibile garantire l’omogeneità del-la codifica e della registrazione delle informazioni.Fase 2 (durata 4-6 mesi): allineamento archivi. Dopo lafase formativa il MMG durante la normale attività as-sistenziale inizia l’inserimento progressivo dei dati diprocesso e di esito relativi al monitoraggio dei pazienticronici, come previsto dai relativi PDTA locali, prece-dentemente implementati. In questa fase si realizza il fon-damentale allineamento degli archivi rispetto alle codi-

fiche stabilite dal gruppo di coordinamento, senza il qua-le le informazioni estratte successivamente non sarebbe-ro affidabili e confrontabili tra i partecipanti al GovernoClinico.Fase 3 (durata 2-3 mesi): prima estrazione e ritorno infor-mativo. Invio della prima query informatica per la primaestrazione dei dati e successiva restituzione degli stessi. Ilrelativo report (di gruppo e individuale) costituisce il pri-mo feed-back informativo che offre ai partecipantil’occasione di effettuare il cosiddetto benchmarking inter-no ed esterno al gruppo. Consiste in un confronto sistema-tico tra le proprie performance con quelle del gruppo dipari, gli standard predefiniti e, nelle fasi successive, conle performance precedenti del singolo professionista.

Road map formativa per l’attivazione e diffusione del Governo Clinico

Ogni medico riceveun report collettivo e personalizzato

con il qualepuò auto-valutare

le proprieperformance in rapporto

agli indicatori

• AA VV, "Promuovere e sviluppareComunità di Pratica e di Appren-dimento nelle Organizzazioni Sa-nitarie - Nuove prospettive per laFormazione Continua in Sanità",Atti del Convegno di Torino, 29-30ottobre 2009

• Wenger E. (2000), “Comunità dipratica e sistemi sociali di appren-dimento”, Studi Organizzativi, 1:pp. 11-34.

• Medea G et al., Audit e migliora-

mento della qualità dell’assistenzadel paziente diabetico: primi risul-tati del Progetto Governo ClinicoASL di Brescia - Rete UnIRe SIMG,MeDia, 2008; 1.

• Medea G et al., Indicatori di quali-tà e qualità dell’assistenza ai dia-betici in medicina generale, SIMG2003; 4-5; 10-15.

• Belleri G., La rete UNIRE alla provadel Governo Clinico, Occhio Clini-co, marzo 2008

BIBLIOGRAFIA MINIMA


Le garanzie offerte da Galeno ri-sultano di gran lunga le più con-venienti nell’integrazione dell’as-sistenza sanitaria.

Gli Italiani investono sempre più suforme di copertura privata da affian-care al Welfare State, a causa di lun-ghe liste d’attesa e del l’urgenza per-cepita per alcune prestazioni sanitarie. Il quadro è aggravato dalla differenza

tra il finanziamento statale della Sani-tà e la spesa effettiva, che è destinataa diventare una “voragine” di dieci mi-liardi di euro, che le Regioni sarannocostrette a colmare con tagli ai servizisanitari. Gli Italiani già oggi pagano ditasca propria molte prestazioni sanita-rie; tutto ciò, in aggiunta al trend di in-vecchiamento della popolazione, spin-ge le Compagnie assicurative, gli isti-

tuti di previdenza e le casse di assisten-za a offrire una copertura sanitaria in-tegrativa al Ssn. Tutte le iniziative intal senso, incontrano fatalmente diffi-coltà nei confronti degli assicuratoriche forniscono questo tipo di presta-zioni. Grosse compagnie assicurativesono state costrette, a causa delle for-ti perdite subite, a disdire polizze sa-nitarie e i gruppi subentranti, si trova-no costretti ad inasprire le condizionicontrattuali o a innalzare il premio as-sicurativo.Esiste, però, una soluzione alternativain assoluta controtendenza con l’anda-mento del mercato. La Cassa MutuaCooperativa Galeno ha trovato consuccesso una via indipendente specia-lizzata per la tutela globale del medi-co e della sua famiglia, nel campo del-l’assistenza e della previdenza.

Galeno riesce a gestire la spesa sanitaria nel campodell’assistenza e a migliorare continuamente leprestazioni offerte senza toccare i portafogli dei soci.

Un’assistenzasanitaria a vita

Cent’anni con Galeno

di Angelo Sabani

CASSA GALENO

GALENO

Equità dei rimborsi GalenoGaleno adotta un Tariffario continuamente aggiornato, che gestisce sia il rimborso al socio o al suo familiare di tutte le spese so-stenute a seguito di un ricovero, sia il risarcimento delle spese affrontate per esami, accertamenti diagnostici e visite specialisti-che, prima e dopo il ricovero stesso. Inoltre, se il ricovero avviene in ambito del Ssn. Galeno indennizza con una diaria sostituti-va di 200 Euro giornalieri, fino ad un massimo di 180 giorni. Ma non è finita; La Cassa copre anche le prestazioni extraricovero relative alla diagnostica per immagini e alle cure oncologichedomiciliari con una speciale attenzione alla prevenzione.

Il tariffario Galeno

GALENO: LA NOSTRA SANITARIAI motivi del nostro successo

L’andamento positivo della garanzia sanitariaha sempre determinato un saldo positivo, de-stinato alla previdenza dei soci stessi. Il motivo del successo è nella struttura dellaCassa, costituita nel 1992 e riservata agli iscrit-ti agli Ordini dei Medici: gli iscritti seguonouno spirito virtuosamente mutualistico e maispeculativo, perché sono soci e non clienti. Inol-tre, l’assistenza viene gestita con equilibrio,attraverso un tariffario continuamente revi-sionato “da medici per i medici”, che regolatutti i rimborsi.Galeno offre una copertura completa: spesesanitarie senza limiti di età grazie al Piano Cen-t’anni, tutela per l’invalidità e la premorienza,sia da infortunio che da malattia, e protezio-ne dalla perdita dell’autosufficienza.

Abbiamo appena presentato ilbilancio di previsione del-l’Enpam per il 2011. Un bi-lancio solido, saldo, che di-

mostra come ogni euro versato in En-pam oggi rende molto più di quelliversati in altre casse. Eppure credo che non ci si possa ac-contentare, che non si possano igno-rare i problemi che abbiamo di fron-te, perché parlare di previdenza vuoldire parlare del futuro e per farlo se-riamente occorre saper guardare i se-gnali di oggi, per intervenire dove ènecessario.E un segnale, piccolo, questo ultimobilancio lo dà: l’avanzo economicoprevisto per il 2011 è più basso diquello che abbiamo avuto nel 2010.Non si tratta di creare allarme, parlia-mo comunque di oltre 867 milioni dieuro, ma di impostare da subito unacorretta strategia.

I PROBLEMI CHE ABBIAMODAVANTIGli elementi che creano criticità nel-la gestione della nostra previdenza so-no riassumibili in cinque punti: la lon-gevità crescente, la recessione econo-mica, la volatilità delle scelte politi-

che, l’aumento dei pensionati, i flus-si contributivi.La longevità crescente, come è chia-ro a tutti, non è un problema, ma piut-tosto una buona notizia. Diventa peròun problema per il sistema previden-ziale quando l’allungarsi della speran-za di vita non corrisponde all’allun-garsi del periodo contributivo. Uso,per meglio spiegarmi, una sempliceimmagine, quella di un elastico di duecolori: tendendo l’elastico, ambeduele parti si estendono. Così dovrebbeaccadere perché il sistema rimanga inequilibrio, una eguale crescita dell’etàattiva e dell’età pensionabile. Ma noidobbiamo piuttosto registrare un an-damento inverso, visto che si entrasempre più tardi nella professione,quanto meno in forma “piena”. Della recessione economica non par-lerò se non per ricordare che incide trevolte sui nostri fondi: riduce la reddi-tività del patrimonio, riduce il guada-gno professionale, riduce il potered’acquisto delle pensioni.Anche sulla volatilità delle scelte po-litiche non mi dilungo, perché imma-gino che conosciate tutti la situazioneche l’Enpam denuncia da tempo, ov-vero la doppia tassazione del nostro

patrimonio immobiliare, valutato allastregua di quello di un impresa specu-lativa. Non riceviamo risposte su que-sto, ma in compenso ad ogni legge Fi-nanziaria ci si chiede di garantire unacopertura più lunga, passando da quin-dici a tenta e, in proiezione, a cinquan-ta anni.Dell’aumento del numero dei pensio-nati abbiamo già parlato più volte. Ri-cordo solo che tra il 2015 e il 2025 sa-ranno 40mila gli iscritti al Fondo MGche andranno in pensione.Infine c’è il problema dei flussi con-tributivi. L’elusione fiscale, lo svilup-po delle forme societarie e il cambia-mento dei profili sanitari sono tutti ele-menti che riducono i flussi contribu-tivi individuali. E invece dovremmofarli crescere anche attraverso lo svi-luppo della contribuzione integrativavolontaria a Fondosanità, che è a tut-ti gli effetti un Fondo Enpam.

LE STRATEGIE PER INTERVENIREGli interventi strategici che possiamomettere in campo vanno in due dire-zioni: dobbiamo intervenire sul saldoprevidenziale, ovvero sul rapporto tracontributi e pensioni, e sul saldo nonprevidenziale, ovvero essenzialmentesulle nostre rendite patrimoniali.Sul fronte previdenziale credo che sidebba soprattutto sviluppare una co-scienza previdenziale, che riguardi tut-ti coloro che partecipano a questo pat-to generazionale. Conoscere, fin dagiovani, il valore della previdenza perpoter fare scelte giuste e tempestive.Sapere, da adulti, cosa ci si deve aspet-tare al momento della pensione. LaBusta Arancione (v.box) è un primo

Enpam: unalegislatura di scelte

PREVIDENZA

di Alberto Oliveti

La sfida: erogare prestazioni

adeguate e sostenibilial minor costo

contributivo mettendoefficacemente a

reddito il patrimonioAVVENIRE MEDICO 1-2011 19


passo in questa direzione e mi auguroche si riveli uno strumento utile pertutti.Qualcuno ci consiglia anche di abban-donare il metodo retributivo (mese permese determino la pensione di doma-ni), passando al metodo contributivo(la pensione si determina al momentodi uscire dall’attività sulla base delleaspettative di vita residua). È un te-ma complesso, sul quale tornerò in unaltro intervento. Sinteticamente dicosolo che vorrei che rimanessimo nelmetodo retributivo, sia pure riveden-do alcuni parametri. Sul fronte dellagestione del patrimonio, l’impegno èa sviluppare al massimo la sua reddi-tività, ma in equilibrio con la rischio-sità, sia per la parte finanziaria che perquella immobiliare.Alcuni passi sono già stati compiuti,ad esempio sospendendo la gestioneesterna del patrimonio immobiliare eassegnando una funzione di service aEnpam Real Estate. Ma dobbiamo fa-re ancora di più per garantire a tuttigli iscritti un sistema equo, solidale eaffidabile.

Un progetto ispirato alla previdenzasvedese, utilizzato per la prima vol-ta in Italia. Secondo Alberto Olive-ti, vicepresidente Enpam, servirà a“favorire la crescita della coscienzaprevidenziale e a rendere sempre piùtrasparente e solido il rapporto fra gliiscritti e l’Ente”.In Svezia si usa da molto tempo: unavolta all’anno i cittadini ricevono unabusta di colore arancione che contie-ne un riepilogo dei contributi versa-ti e la stima della loro pensione. Unmodo efficace e trasparente per ren-dere tutti consapevoli di quello chestanno accantonando e di cosa po-tranno ricavarne.L’Ente previdenziale dei medici e deidentisti ha ora reso disponibile una“busta arancione” virtuale, consul-tabile da ogni iscritto all’Enpam via

internet (http://www.enpam.it/busta-arancione) e anche nelle speciali po-stazioni installate presso gli Ordiniprovinciali dei Medici Chirurghi edegli Odontoiatri.Ogni professionista potrà così cono-scere la propria attuale condizioneprevidenziale e anche valutare la con-venienza di attivare forme di contri-buzione volontaria.Per ipotizzare un aumento della pro-pria pensione, infatti, è possibile si-mulare (a seconda dei Fondi a cui ilmedico o l’odontoiatra è iscritto) ilcosto e il beneficio del riscatto di al-lineamento, del riscatto degli studiuniversitari, del riscatto del periodoprecontributivo e del servizio mili-tare o civile o dell’opzione perl’aliquota modulare.“La Busta Arancione – ha commen-

tato Alberto Oliveti, vicepresidentevicario dell’Enpam – vuol favorirela maggiore crescita della coscienzaprevidenziale di ognuno oltre, evi-dentemente, a rendere sempre piùtrasparente e solido il rapporto fra gliiscritti ed il proprio Ente previden-ziale”.

Enpam: una busta arancione per conoscere la propria pensione futura

ENPAM – PIANO DEGLI INVESTIMENTI 2011

RRiissoorrssee ddiissppoonniibbiillii €€ 11..880055..771100..000000Avanzo economico presunto esercizio 2010 € 952.732.050Vendita di fabbricati € 181.458.000Scadenza o vendita di titoli € 177.131.400Cessione e realizzo di partecipazioni € 2.000.000Riscossione di mutui e prestiti € 4.461.000Quote ammortamento esercizio 2009 € 1.236.632Risorse non spese su contratti in corso € 3.308.069Maggiori risorse e risorse non investite nei precedenti esercizi € 483.382.849

RRiissoorrssee ddaa ddeessttiinnaarreeaa iinnvveessttiimmeennttii ppaattrriimmoonniiaallii €€11..880044..220000..000000Acquisto e ristrutturazioni di immobili € 40.200.000Acquisto di partecipazioni in Società e Fondi immobiliari € 1.000.000.000Investimenti mobiliari (acquisto di titoli) € 654.000.000Acquisto di partecipazioni in Società di “private equity” € 100.000.000Concessione mutui e prestiti € 10.000.000

Fonte: Enpam, Bilancio di previsione 2011


Si è conclusa come da noi forte-mente sperato la vicenda che ri-guarda la quota B dell’Enpam ela Borsa di studio del Corso di

Formazione Specifica in Medicina Ge-nerale: i Ministeri competenti, infatti,il 4 novembre scorso, hanno dato pa-rere positivo all’istanza presentata dal-l’Enpam su esplicita richiesta diFimmg Formazione.Ricordiamo brevemente da dove si èpartiti per arrivare all’importante risul-tato di oggi. Già dal 2004 il reddito de-rivante dalla Borsa di studio percepi-ta per il Corso di Formazione Specifi-ca in Medicina Generale è assoggetta-to alla quota B Enpam; il 27 Gennaio2010 il Coordinamento nazionale diFimmg Formazione ha richiesto all’En-pam che tale reddito potesse essere as-soggettato, a discrezione del singolo

medico, ad aliquota ridotta al 2% an-ziché al 12,5% con possibilità di riscat-to di riallineamento, ovviamente facol-tativo, in un prossimo futuro. Si trat-tava, in altre parole, di inserire la Bor-sa di studio tra le eccezioni di cui al-l’art.4 comma 1 del regolamento En-pam allo scopo di non gravare ecces-sivamente sulla già vergognosa Borsadi studio percepita.La delibera del CdA Enpam n°12 del5 marzo 2010 ha accolto favorevol-mente la richiesta di Fimmg Forma-zione e ha presentato domanda ai Mi-nisteri competenti, ai quali spettaval’ultima parola. Questi, dopo aver avu-to rassicurazione della irrilevante ri-duzione di entrate che l’Enpam avreb-be subito, hanno dato il via libera al-l’applicazione della nuova norma. Cosa cambia adesso? I medici in for-

mazione potranno dal 2011 optare perla contribuzione ridotta al 2% e paga-re tale aliquota sull’ammontare dellaquota B dichiarata. In altre parole, imedici in formazione beneficerannodello stesso trattamento riservato aimedici di medicina generale ottenen-do in questo modo ben tre vantaggi: ilprimo, semplice da intuire, è la liber-tà di contribuzione ridotta, consapevo-li però del fatto che il versamento al2% oltre ad essere esiguo in terminiassoluti ha anche un bassissimo rendi-mento per la futura pensione. Il secon-do è un maggiore consolidamento delrapporto tra la formazione e l’Enpam,da non sottovalutare considerando chegli specializzandi versano un contri-buto del 17% all’Inps e di fatto perdo-no una grande fetta di massa contribu-tiva per la loro pensione. Il terzo, for-se più sottile, è un avvicinamento, sep-pur in termini solo previdenziali macomunque di carattere normativo, al-le altre figure della Medicina Genera-le e questo può essere un primo, pic-colo passo verso un assetto organizza-tivo delle cure primarie in cui potrà es-sere integrato anche il medico in formazione.

A cura dell’Esecutivo nazionale di Fimmg Formazione

Enpam e Borsa di studio: l’opzionedel 2% è legge

PREVIDENZA

IN RICORDO DI CICCIO GERACI

Il 16 novembre scorso si è spentoFrancesco Geraci. È difficile riuscire atrovare le parole per poter onorarela memoria di un uomo che per tuttinoi medici ha significato moltissimo:sul piano umano, professionale, sin-dacale, ordinistico. I medici agrigen-tini hanno avuto la fortuna di averavuto per tanti anni, più di cin-quanta, un grande riferimento, unbaluardo per la nostra categoria, undifensore dei nostri diritti. In partico-lare i medici di medicina generalehanno avuto la possibilità di grandirivendicazioni sindacali grazie a chi,come lui, ha anteposto ad ogni inte-resse, ad ogni esigenza, il Sindacatoe cioè la Fimmg, che aveva contri-buito a fondare.Ha trascorso la sua vita a difendere

la categoria, a dare im-pulso e significato aduna professione spessoattaccata e sicuramentemaltrattata, riuscendo astimolare orgoglio eamor proprio verso laprofessione in tutti noi.Memorabili i suoi discorsi, i suoi in-terventi, ricchi di citazioni, di riferi-menti, da uomo colto quale era,quasi delle arringhe, nel difenderela Categoria. Proverbiale la sua iro-nia, con la quale riusciva a superareed a farci superare anche momentidifficili. La sua voglia di vivere, di lottare peri medici, riuscivano a dargli ungrande vigore, una carica emotivatale da essere un trascinatore, perso-naggio veramente unico, anche setutto questo spesso comportava un

sacrificio nei confronti dellafamiglia. Dopo essere andato in pen-sione, con suo grande scon-forto e rammarico, dalservizio professionale attivo,aveva trovato il modo peressere sempre aggressivo e

difensore dei medici: iniziava la suacarriera di “scrittore”. Con arguzia,talento, sagacia, metteva alla berlinafatti e personaggi che faceva riviverenei suoi libri, nei suoi aneddoti. Ci sarebbe tanto ancora da dire e daraccontare su di lui, ma ognuno lo ri-cordi come meglio può, rispettan-done la memoria.Grazie Presidente, arrivederci Cic-cio….

Giovanni Ventosegretario provinciale

Fimmg Agrigento


Iperuricemia: una condizioneclinica da riconsiderare

SCIENZA

La gotta è una situazione morbo-sa conosciuta fin dall’antichità:già Ippocrate di Coo o Kos (Coo,460 a.C. circa – Larissa, 377

a.C.) aveva fatto le sue osservazioni suquesta malattia, e aveva tratto delleconclusioni valide ancora oggi:- gli eunuchi non ammalano di gotta;- la donna fertile non ammala di got-

ta;- il maschio giovane non ammala di

gotta.Ippocrate aveva dunque intuito le cor-relazioni tra gotta e ormoni sessuali eanticipato ciò che le statistiche odier-ne attestano: è un’alterazione metabo-lica che colpisce spesso uomini, dal-l’età media a quella senile. Il sessofemminile rappresenta dal 5 al 17% ditutti i pazienti gottosi. La donna cheammala di gotta è tipicamente in me-nopausa, ipertesa, con lieve insuffi-cienza renale, in trattamento con diu-retici.Le pochissime giovani donne che am-malano di gotta sono in genere quelleaffette da insufficienza renale, con unadiminuita clearance renale dell’acidourico.I primati, ed in particolare l’uomo, nonpossedendo l’urato ossidasi (sinonimo:uricasi), un enzima che appartiene al-la classe delle ossidoreduttasi, at-tivo nel catabolismo delle puri-ne, che catalizza l’ossidazionedell'acido urico a 5-idrossiurato,sono costretti ad eliminare gli aci-di urici in eccesso attraversol’emuntorio renale.La ridotta eliminazione ol’aumento di produzione, comepoi vedremo, dell’acido urico,

portano ad una condizione di iperuri-cemia che è il primum movens di tut-te quelle alterazioni che portano poi al-la deposizione dell’urato monosodico,creando i presupposti per l’instaurarsidella malattia gottosa.

CLINICALa storia naturale della gotta passa at-traverso quattro fasi cliniche:1) iperuricemia asintomatica;2) artrite acuta gottosa; 3) gotta intercritica;4) gotta cronica tofacea.

1)Iperuricemia asintomaticaCondizione che può durare tutta la vi-ta senza sfociare nella gotta. Può esse-re primitiva o secondaria.

Forma primitivaMolto rara, dovuta a deficit enzimati-ci: nei giovani maschi può insorgeremolto precocemente, nelle donne in-sorge tardi, spesso dopo la menopau-sa.

Forme secondarieDa eccessiva produzione:- aumentato turnover degli acidi nuclei-

ci: disordini linfo/mieloproliferativi,emolisi, psoriasi, obesità;

- aumentato catabolismo di nucleotidipurinici: ipossia tissutale, alcol, agen-ti citotossici, glicogenosi di tipo III,V, VI;

- aumentata ingestione di purine.

Da ridotta escrezione renale di AcidoUrico:- malattie renali: IRC, nefropatia da

piombo, ipertensione;- anomalie metaboliche: digiuno, che-

tosi, disidratazione, aumento acidolattico, chetoacidosi, sindrome me-tabolica, eclampsia, glicogenosi ditipo I;

- iperparatiroidismo, ipotiroidismo, dia-bete insipido;

- farmaci: diuretici (in particolare i tia-zidici), salicilati, etanolo, etambuto-lo, acido nicotinico, levodopa;

- sarcoidosi, berilliosi, sindrome diDown.

Approccio diagnostico- Anamnesi: età, sesso, alimentazio-

ne, potus, altre patologie, farmaci,sintomi articolari;

- Obbiettività: BMI, pressione, artico-lazioni, cute, linfonodi, epatospleni-ca

- Laboratorio: esame urine, proteinu-ria 24h, azotemia, creatinina, glice-mia, HbA1c, ev. OGTT, profilo li-pidico, emocromo + f e PP , urice-mia; di grande importanza diagno-stica, l’uricuria delle 24 h in condi-zioni basali, dopo tre giorni di die-ta ipopurinica, ci consente di clas-sificare: o normoescretori (300/600 mgdie)o ipoescretori (<300 mg/die) o iperescretori (>600 mg/die).

GOTTA: un gruppo eterogeneodi quadri clinici caratterizzato dalla deposizione intra articolare e/o tendinea di cristalli di urato monosodico

di Emilio Montaldo

Il punto di vista del medico di medicina generale


2) Artrite acuta gottosa La sua frequenza è strettamente corre-lata ai valori di uricemia negli anni pre-cedenti: l’incidenza cumulativa quin-quennale, in uno studio durato 15 an-ni, dava valori del 2% nei soggetti conuricemia < 8 mg/dl, del 19,8% con uri-cemia di 9-10 mg/dl e del 30% con uri-cemia > 10 mg/dl.(A J Med1987;82:421-6).Altri fattori indipendenti di rischio: al-col (specie occasionale), diuretici e au-mento BMI.La prevalenza, in Italia, è dello 0.2/0.4% (1/10 dell’iperuricemia).

DiagnosiSegni clinici classici: dolor, tumor, ru-bor, calor e functio lesa, che, spessonelle prime ore del mattino, interessa,nella maggior parte dei casi,l’articolazione metatarso falangea del1°dito di un maschio adulto di età me-dia, obeso e iperteso.Fattori scatenanti: farmaci, abusi ali-mentari e libagioni, traumi, stress fisi-ci, cure termali, chirurgia, Roentgen-terapia.Criterio patognomico: l’uso della col-chicina risolve drammaticamente lacrisi.Diagnosi di certezza: artrocentesi conosservazione in luce polarizzata deicristalli di urato monosodico

3) Gotta intercritica Sono gli intervalli di tempo tra un at-tacco e l’altro che, almeno inizialmen-te, si risolvono con restitutio ad inte-grum. Da principio l’interessamento èmonoarticolare, di seguito vengono

spesso coinvolte altre articolazioni econ maggior gravità. Questo è il perio-do nel quale bisogna intervenire: iden-tificare le possibili cause della gotta emettere in atto i provvedimenti per pre-venire successivi episodi onde evitarel’evoluzione in gotta cronica tofacea.

4) Gotta cronica tofacea Dovuta a iperuricemia di lunga dura-ta senza trattamento ipouricemizzan-te, insorge in età relativamente giova-ne, uricemia >10mg/dl, predilezioneper le mani, episodi articolari frequen-ti in più articolazioni.I tofi si trovano specie su orecchio, ole-crano, dita mani e piedi, tendine diAchille. Sono di consistenza lapidea egrandi fino a come un’arancia.Possono formarsi anche nei parenchi-mi degli organi, dando luogo a patolo-gie anche gravi (nefropatia gottosa, car-diopatia gottosa).

TERAPIA La terapia è diversa nelle varie fasi del-la malattia.I FANS, riducendo la flogosi ed il do-lore, sono efficaci nel trattamento del-la gotta acuta, sono generalmente uti-lizzati quelli a breve emivita come in-dometacina (25-50 mg tid), ibuprofe-ne (800 mg tid), diclofenac (50 mg tid),ma anche altri FANS si sono dimostra-ti efficaci, così come gli inibitori se-lettivi delle COX-2 (etoricoxib 120mg/die).Anche i corticosteroidi sono efficaci:prednisone 50mg/die con riduzioneprogressiva in 5/7 gg.La colchicina, al dosaggio di 0.6 mg x

os (un granulo) ripetuti ogni ora finoalla scomparsa dei sintomi, fino ad unmassimo di 4 – 8 granuli (va in ognicaso immediatamente sospesa se com-pare diarrea, segno di tossicità gastroin-testinale), rappresenta la terapia clas-sica dell’attacco di gotta, efficacenell’85% dei casi se somministrata nel-le fasi precoci.La terapia ipouricemizzante si avvaleda molti anni dell’allopurinolo, inibi-tore delle xantino-ossidasi, efficace al-la dose di 150-300 mg al dì. Il più fre-quente effetto collaterale è rappresen-tato da rash cutaneo prevalentementedi tipo maculo-papulare, talora con feb-bre.Recentemente è comparsa una nuovamolecola ipouricemizzante: il febuxo-stat, inibitore selettivo non purificodelle xantino ossidasi, efficace alla do-se di 80 mg/die. Dagli studi effettuatisembra più efficace dell’allopurinoloe con minori effetti collaterali. La pre-scrizione del febuxostat a carico delSsn è limitata (nota 91 Aifa) alle se-guenti condizioni: trattamento dell’ipe-ruricemia cronica con anamnesi o pre-senza di tofi e/o di artrite gottosa insoggetti che non siano adeguatamen-te controllati con allopurinolo o sianoad esso intolleranti. Non vi sono con-troindicazioni particolari per questofarmaco, ma non ne è raccomandatol’uso nella cardiopatia ischemica e nel-lo scompenso cardiaco congestizio.

Questo lavoro è stato presentato nel corso del 65° Congresso

Fimmg-Metis

FASE DELLA MALATTIA ASPETTATIVA AZIONE DA INTRAPRENDERE

Iperuricemia asintomatica

Artrite acuta gottosa

Gotta intercritica

Gotta tofacea

Evitare sovra saturazione acido urico

Risolvere l’attacco

Prevenzione recidive

Eliminazione tofiCorrezione complicanze

Norme igieniche dieteticheTerapia ipouricemizzante solo se uricemia >10-13 mg/dl

FANS – colchicina

Eventuale terapia antinfiammatoriacronica

Terapia ipouricemizzante Norme igieniche dieteticheTrattamento complicanze



Il suo nome è INHES (Italian Nutrition &HEalth Survey) e sarà uno tra i più este-si osservatori epidemiologici sulla dietae gli stili di vita della popolazione mai

messo in piedi nel nostro Paese. Realizza-to dai Laboratori di Ricerca dell'UniversitàCattolica di Campobasso con il contributodi Barilla, l’Osservatorio INHES monitore-rà, attraverso indagine telefonica, un cam-pione di 13 mila italiani di entrambi i sessie con più di 6 anni di età. L’obiettivo è com-prendere se e quanto gli stili di vita e le abi-tudini a tavola degli italiani siano coerenticon il Modello Alimentare Mediterraneo.Un modello le cui caratteristiche permetto-no di contrastare molti dei fattori di rischioche predispongono all’insorgenza delleprincipali patologie croniche e che per que-sto è stato recentemente riconosciuto dal-l’Unesco patrimonio immateriale dell’uma-nità. Il timore è che l’Italia perda il “vantag-gio” garantito dalle sue tradizioni alimen-tari e, attraverso l’adesione a modelli diver-si veda aumentare la diffusione di sovrap-peso, obesità e malattie a essi correlati. Iprimi sintomi già sono evidenti: il 34,2 percento degli italiani è in sovrappeso e il 9,8per cento è francamente obeso. Un proble-ma che non risparmia l’infanzia: anzi. Qua-si 1 bambino su 3, tra i 6 e gli 11 anni (ol-tre 1,1 milioni), ha problemi legati all’indi-ce di massa corporea e al giro vita. Nonstupisce allora il fatto che si osservi ancheun significativo aumento nell'incidenza disindrome metabolica, patologie cardiova-scolari e tumori. E che di pari passo cresca-no i costi a essi associati: si calcola che obe-sità e patologie correlate (in particolare,diabete e malattie cardiovascolari) gravi-no ogni anno per 22,8 miliardi di euro disoli costi diretti nel nostro Paese. Ecco allo-ra che riscoprire una corretta alimentazio-ne è vitale, non solo per l’individuo, ma an-che per la sanità pubblica. “L'alimentazioneha un ruolo importantissimo nel preserva-re la salute delle persone. Se corretta, equi-librata e associata a uno stile di vita sano,essa ha un ben documentato effetto protet-

tivo nei confronti di importanti patologie delnostro tempo come diabete, obesità, iper-tensione, malattie cardiovascolari e persi-no nei confronti di un gran numero di tumo-ri”, ha commentato Andrea Ghiselli, diri-gente di ricerca e direttore del ProgrammaEducazione e Comunicazione dell'IstitutoNazionale Ricerca Alimenti e Nutrizione(Inran). “Tuttavia, gli italiani, come altre po-polazioni europee, si stanno sempre più al-lontanando dal tradizionale modello ali-mentare mediterraneo a favore di abitudi-ni e scelte alimentari tipiche delle societàoccidentali che, insieme alla sedentarietà,sono responsabili di un sempre più marca-to aumento di eccedenza ponderale. Sia-mo preoccupati soprattutto per i giovani,che seguendo modelli e mode poco equili-brati rischiano di disperdere in breve tem-po quel bonus protettivo lasciato in eredi-tà dai nonni”, ha concluso. Proprio per ve-rificare se questa deriva alimentare degliitaliani sia realmente in atto nascel’Osservatorio INHES. Un progetto, che “sidifferenzia da altre iniziative epidemiologi-che del genere per il suo approccio scien-tifico, improntato alle regole della sperimen-tazione clinica per la numerosità del cam-pione e per l’omogeneità della raccolta deidati”, ha illustrato Giovanni de Gaetano,direttore dei Laboratori di Ricerca CentroGiovanni Paolo II dell’Università CattolicaSacro Cuore di Campobasso. “La metodo-logia dello studio, dalla randomizzazionedel campione all’analisi dei dati, è unifica-ta a livello centrale, a differenza di altri stu-di che si caratterizzano per una metodolo-gia multicentrica con tutta la variabilità chequesta comporta. Un altro aspetto impor-tante di INHES – ha aggiunto de Gaetano– è che il protocollo d’indagine è stato stu-diato in modo da inserire l’alimentazionein un quadro più generale di comportamen-ti e stili di vita”. Nella lente dell'Osservato-rio INHES, infatti, non vi è solo il cibo: è tut-to lo stile di vita che viene studiato. Per que-sto motivo, durante l’intervista telefonicaverrà chiesto non solo cosa e quando, ma

anche “come” si mangia, per acquisire elemen-ti che gli studi scientifici più recenti dimostranoavere un peso considerevole nel rapporto traalimentazione e salute. Inoltre, l’intervista rile-verà anche altri aspetti non meno importanti:peso e altezza, attività fisica, durata e qualitàdel sonno, percezione della propria salute, abi-tudine al fumo, presenza di particolari condi-zioni come ipertensione o ipercolesterolemia.I ricercatori sperano che i dati dello studio smen-tiscano almeno in parte la percezione comu-ne: “sappiamo che in Italia si sta abbandonan-do il Modello Alimentare Mediterraneo, spe-cie nelle fasce di età più giovani – ha sostenu-to de Gaetano – ma non sappiamo se questaè una tendenza per tutta la Penisola o soltan-to per alcune aree specifiche”. L’ampia esten-sione del campione permetterà a INHES di “fa-re il punto su dove sono gli italiani rispetto al-la tradizione alimentare del loro Paese. Ciòcontribuirà in modo significativo a individuarele leve giuste per interventi di salute pubblicafinalizzati alla prevenzione e alla salute”, haconcluso. Un progetto così complesso è statopossibile grazie al contributo di una delle prin-cipali aziende dell’industria alimentare italia-na, Barilla, che ha nel modello alimentare me-diterraneo uno dei suoi capisaldi: “Barilla ve-de l’alimentazione come un momento socialee di condivisione”, ha commentato RobertoCiati, direttore delle Relazioni Scientifiche Ester-ne di Barilla. “Conoscere in modo preciso escientificamente validato le abitudini alimenta-ri degli italiani attraverso il progetto INHES èun passo coerente e fondamentale per dise-gnare la nostra offerta futura e, allo stesso tem-po, un concreto esempio di collaborazione pro-attiva. Infatti, se da un lato la salute pubblicanon potrà che avvantaggiarsi delle evidenzeche emergeranno dall'Osservatorio INHES,dall’altro, Barilla potrà avvalersi di tali nuoveconoscenze per continuare a sviluppare pro-dotti e processi sostenibili a beneficio della sa-lute e del benessere delle persone”, ha conclu-so. Il progetto prevede anche la realizzazionedel sito internet www.inhes.org che fornirà tut-te le informazioni sull’Osservatorio INHES eche aggiornerà costantemente sull’andamen-to dell’Osservatorio. Il sito è accessibile a tuttima prevede un’area riservata alle 13.000 per-sone che parteciperanno all’indagine telefoni-ca. I partecipanti al progetto – e solo loro –potranno compilare un questionario diretta-mente sul sito integrando così le informazionidi base fornite durante l’intervista telefonica.Ciò consentirà di ottenere un quadro più det-tagliato sugli stili di vita degli italiani e su altriaspetti che possono avere un impatto sulle scel-te alimentari, con particolare riferimento all’at-tività fisica e alla qualità del sonno.

Le abitudini alimentari degliitaliani sotto gli occhi di Inhes

SCIENZA

�� AAll vviiaa ll’’OOsssseerrvvaattoorriioo IIHHNNEESS.. RReeaalliizzzzaattoo ddaaii LLaabboorraattoorrii ddii RRiicceerrccaa ddeellll''UUnniivveerrssiittààCCaattttoolliiccaa ddii CCaammppoobbaassssoo ccoonn iill ccoonnttrriibbuuttoo ddii BBaarriillllaa iinnddaagghheerràà iill ccoommppoorrttaammeennttoo ddeegglliiiittaalliiaannii aa ttaavvoollaa



Vanno benissimo le vaccinazio-ni obbligatorie della prima in-fanzia, ma peggio quelle nonobbligatorie consigliate nel re-

sto della vita. È questo, in estrema sin-tesi, il quadro delle vaccinazioni in Ita-lia. A guardarlo nei dettagli, tuttavia loscenario è molto più articolato, e i nu-meri – tutto sommato – buoni nascon-dono tendenze che potrebbero metterea rischio le conquiste ottenute negli ul-timi decenni.Come per tutte le malattie, anche perquelle contro cui sono attive campagnevaccinali, vale una regola: al diminuiredella loro incidenza cala anche la per-cezione del rischio a esse associato. Equando crolla la percezione del perico-lo comincia ad affievolirsi anche la con-sapevolezza dell’utilità della vaccina-zione. Prende invece il sopravvento lapaura dei rischi. È questa una delle tendenze in atto inItalia dove decenni di vaccinazioni han-no quasi debellato diverse patologie in-fettive. Proprio questo successo, però,rischia di farci tornare indietro di anni.Soprattutto in una fase storica in cuil’obbligo vaccinale appare sempre piùun retaggio del passato da sostituire conuna scelta informata e consapevole af-fidata al paziente o, nel caso dei bambi-ni, ai loro genitori.Sono stati questi i temi principali affron-tati nel corso del convegno La vaccina-zione tra diritto e dovere. Quale comu-nicazione per facilitare la scelta? orga-nizzato dall’Istituto superiore di sanitàin collaborazione con l’associazioneDonneinrete. A leggere i dati delle coperture delle vac-

cinazioni da eseguire nel primo anno divita, emerge con forza quanto l’obbligovaccinale imposto quasi mezzo secolofa si sia mostrato efficace. Più del 95 percento dei bambini al di sotto di un annodi età riceve il vaccino perl’immunizzazione da poliomielite, dif-terite, tetano, pertosse, epatite B ed Hae-mophilus influenzae di tipo B. Al pun-to che queste patologie sono quasi scom-parse dall’Italia. “Quest’obbligo – ha spiegato StefaniaSalmaso, direttore del Centro di Epide-miologia, Sorveglianza e Prevenzionedella Salute dell’Iss – ha una sua ragio-ne in un’Italia, quella degli anni ‘60,estremamente diversificata per cultura,condizioni economiche e sociali. In quel-l’Italia, l’obbligo ha consentito di offri-re un servizio su tutto il territorio nazio-nale e per giunta gratuitamente. Ha per-messo a tutti i neonati, dalla Sicilia alleAlpi, di godere dello stesso diritto allasalute”. Tuttavia, quando dalle vaccinazioni ob-bligatorie si passa a quelle consigliate,lo scenario cambia. È come se “la popolazione consideras-se l’obbligo di vaccinazione come un'marcatore' di importanza – ha aggiun-to Salmaso – pertanto, se non c’è unalegge allora la vaccinazione non è im-portante”. Infatti, il calo della copertu-ra per le vaccinazioni offerte tra il pri-mo e il secondo anno di età è evidente.Si sottopone a vaccinazione per morbil-lo, parotite e rosolia poco più dell’85 percento dei bambini in questa fascia d’età.Sono “malattie che nella percezione co-mune sono banali”, ha precisato l’espertadell’Iss. Mentre i rischi di complicanze

Vaccinazioni:funziona l’obbligoma non lacomunicazione

SCIENZA

� �Ottimi risultati per le vaccinazioni della prima infanzia, insufficientiquelle, facoltative, da eseguire nel resto della vita. Ancora lontana dagliobiettivi la copertura della vaccinazione contro l’Hpv.

non sono irrilevanti. Se si cerca una tendenza generale nellecoperture vaccinali, ci si accorge chemediamente i tassi calano al cresceredell’età. Così, la mancata vaccinazionedi larghe fasce della popolazione neglianni passati ha fatto degli adolescenti edei giovani adulti le categorie che piùsostengono le infezioni di morbillo, pa-rotite e rosolia. Inoltre restano basse (in-torno al 50 per cento) le vaccinazioni dirichiamo per tetano e difterite.Diverso il caso della vaccinazione con-tro il Papillomavirus umano. Secondogli ultimi dati disponibili, ha completa-to il ciclo vaccinale con tre dosi di vac-cino il 59 per cento delle ragazze dellacoorte del 1997 (l’obiettivo primario del-la vaccinazione). Ma permangono fortidifferenze regionali, con punte dell’80per cento in Basilicata e coperture an-cora basse (27 per cento) nella Provin-cia Autonoma di Bolzano.In tal caso, però "si tratta di una nuovavaccinazione e non ci si aspetta che rag-giunga immediatamente gli obiettivi",ha commentato Salmaso. “Piuttosto –ha ggiunto – l’Hpv rappresenta un ban-co di prova per la sanità pubblica. Leforti differenze regionali, infatti, ci di-cono che l’attività locale, la parte orga-nizzativa, la comunicazione fanno la dif-ferenza”. Proprio la comunicazione èstato uno dei temi portanti del conve-gno. Il potenziale abbandono dell’obbli-go vaccinale e la pluralità di fonti di in-formazione - prima tra tutte internet -con cui si confrontano i cittadini e glioperatori sanitari stanno mostrando consempre maggiore forza la necessità dicambiare un modello comunicativo or-mai inadatto ai tempi. “Svecchiare il mo-do di comunicare, adeguandolo al nuo-vo contesto, è un imperativo a cui nes-suno di noi può sottrarsi”, ha osservatoRosaria Iardino, presidente Donneinre-te Onlus. Un’opinione condivisa dallostesso Iss: “A lungo – ha concluso Sal-maso – gli operatori si sono avvantag-giati della presenza della legge che im-poneva l’obbligo della vaccinazione sen-za investire su comunicazione e infor-mazione. Oggi, invece, l’educazione sa-nitaria, il convincimento degli stessi ope-ratori sanitari sono indispensabili per ga-rantire coperture vaccinali accettabili”.

A.M.


IL CASOLa paziente è una donna di quaranta-due anni, originaria dell’Africa set-tentrionale, che svolge l’attività dibadante. Anamnesi: soggetto sovrappeso (BMI33), ipertesa da due anni in terapia connifedipina 30mg rp e losartan 100mg,esiti di intervento per tunnel carpaledx, spondilo artrosi lombosacrale, dnidin terapia dietetica. Durante un soggiorno nel suo paese diorigine (Egitto), la paziente presenta-va dispnea, dolore toracico esacerba-to dagli atti respiratori profondi e feb-bre elevata (40°). Era ricoverata in unospedale locale, dove si riscontrava:GB 20000, glicemia 240, azotemia100, creatinina 2, uricemia 10, leuco-cituria e presenza di numerose celluleepiteliali nelle urine, urinocoltura ne-gativa. All’Rx torace riscontro di car-diomegalia e versamento pleurico bi-laterale dx>sx. Autoanticorpi negati-vi. Veniva sottoposta a toracentesi condrenaggio di 1.500ml di liquido pleu-rico con aspetto verdastro denso sulquale erano eseguite indagini citologi-che, che mostravano presenza di nu-merosissimi leucociti e indagini mi-crobiologiche che escludevano la pre-senza di bacilli alcol-acido resistenti.La paziente era sottoposta a ossigeno-terapia e terapia antibiotica con cef-triaxone 2g im + metronidazolo 500mgx 3 per os + ciprofloxacina 500mg x2per os per 7gg, con lieve miglioramen-to della sintomatologia soggettiva e di-minuzione della febbre nei giorni suc-cessivi.La paziente si dimetteva spontanea-mente e tornava in Italia. Alcuni giorni dopo si recava dal suomedico curante per la ripresa della di-spnea.

L’esame obiettivo in studio mostravaPa 140-90, fc 120r, frequenza respira-toria 23atti/min, satO2 94%. Pazientesofferente, dispnoica, MV presente asinistra con rumori umidi alla base, pre-sente a dx fino a metà campo polmo-nare; ottusità plessica dx. Il medico difamiglia decideva per l’invio presso ilPS ospedaliero, dove la paziente veni-va ricoverata. All’ingresso in ospedale Pa 150-90, fc116r, FR 24atti/min, satO2 95%. Esa-mi ematochimici: glicemia 222, AST77, GB12000, Hb 9.8, PCR 8. ECG:tachicardia sinusale, fc 120r. RX tora-ce: versamento pleurico dx esteso fi-no al campo medio con quadro di scis-surite; addensamento tondeggiante dialcuni cm in sede parailare superioredx. Aumento dimensioni cardiache.Ecocardiogramma mono-bidimensio-nale e color doppler: iniziale ipertro-fia concentrica del ventricolo sx. Ve-niva posta in terapia con sulbactam-ampicillina 3g x2die e metronidazolo100ml x3die ev.Durante il ricovero la paziente si man-teneva vigile, lucida, collaborante,eupnoica a riposo, non lieve iperpires-sia (38°) nei primi giorni di degenzapoi sfebbrata durante tutto il ricoverodurato 20gg. Obiettività: Pa 130-90,fc 110r, sat96%. Tc ritmici, pause ap-parentemente libere. Torace: MV as-sente alla base polmonare dx, crepitiial campo medio dx e basale sx. FVTaumentato in campo medio dx. Addo-me trattabile, globoso per adipe, nondolente alla palpazione superficiale eprofonda, peristalsi presente. Arti in-feriori: presenza di tumefazione al pie-de dx con ipertermia al tatto, dolora-bilità alla palpazione dorsale e plan-tare. Esami ematochimici durante il rico-

vero: Hb 9.7, sideremia 32, ferritina22, cianocobalamina e folati nella nor-ma; VES 70, PCR 7.8, ridotti a valo-ri di norma dopo 10gg di terapia an-tibiotica con sulbactam/ampicillina emetronidazolo ev. Idem per le transa-minasi, mosse all’inizio del ricoveroe normalizzate con la risoluzione del-lo stato flogistico. Markers dell’epa-tite B e C negativi. Alla TC del torace cmdc si evidenzia-va la presenza di raccolta a contenu-to liquido di verosimile significato flo-gistico, localizzata a dx con diametritrasversi massimi di 6.4x5.7cm edestensione longitudinale di 9cm. Sem-pre a dx falda di versamento pleuricosaccato in sede declive con spessoremassimo di 3.5cm in sede paraverte-brale. In sede mediastinica anteriore,posteriormente al corpo sternale è pre-sente altra raccolta extra parenchima-le di 2.6cm di larghezza ed estensionedi 6cm. Quadro di ipodiafania di tipocongestizio. A sx falda di versamentopleurico con fenomeni disreattivi a ca-rico dei segmenti polmonari contigui.Linfonodi ingranditi di significato re-attivo in sede paratracheale e sottoca-renale. Ingrandimento cardiaco speciedelle cavità di sinistra senza evidenzadi versamento pericardico. Veniva posizionato da parte dei chi-rurghi toracici un drenaggio toracicodal quale fuorusciva liquido ematico.Alla TC di controllo dopo 10gg dallaprecedente si osservava la quasi scom-parsa dei versamenti pleurici e del ver-samento saccato.Le indagini svolte sul liquido pleuri-co e sul contenuto del drenaggio da-vano esito negativo, cosippure negati-va la ricerca del BK. Positività per gliANA, 1:160. Collateralmente si segnalava tumefa-zione monolaterale al piede dx già pre-sente al primo ricovero in Egitto condolore alla mobilizzazione attiva e pas-siva e impotenza funzionale specie al-la dorsoflessione del piede.L’ecodoppler degli arti inferiori risul-tava negativo per lesioni trombotiche,cosippure negativa l’Rx del piede perlesioni ossee con presenza di speronecalcaneare. La terapia con diclofenac100mg x os migliorava la sintomato-logia. L’ecocardiogramma di control-lo confermava l’ipertrofia concentricadel ventricolo sx con funzione contrat-

Non sempre siscoprono le cause…di Stefano Nobili*

CASO CLINICO

Versamento pleurico saccato


tile globale conservata (FE>60%). Si dimetteva la paziente con diagnosidi ascesso polmonare dx, ipertrofiaconcentrica del VS, DNID. Gli indicidi funzionalità epatica, renale e flogo-si erano nella norma. Obiettività alladimissione: MV lievemente ridotto al-la base dx, non presenza di rumori ag-giunti, addome globoso, trattabile nondolente alla palpazione superficiale eprofonda, non edemi declivi. I medici raccomandavano una dieta po-vera in zuccheri. Terapia alla dimissione: losartan/HCT100/25mg, spironolattone 100mg,omeprazolo10mg, diltiazem 300mg,diclofenac 50mg per 15gg, bromaze-pam 10gt x2 die. Alle successive visite di controllo lapaziente era valutata in costante mi-glioramento e poteva riprendere nel gi-ro di alcune settimane una moderataattività lavorativa.

COMMENTOIl versamento pleurico è la presenza dieccesso di liquido nello spazio pleuri-

co (Manuale Merck). Si dividono in(1) versamenti trasudati per aumentodella pressione micro vascolare o del-la riduzione della pressione oncotica e(2) versamenti essudati per pleurite. Iversamenti pleurici possono essereematici (emotorace o sangue nello spa-zio pleurico), lattiginosi (chilo torace),colesterolico (raro specie nella pleuri-te da TBC o nell’artrite reumatoide).Trasudati sono causati principalmenteda insufficienza cardiaca, ipoalbumi-nemia, ascite, mixedema, post partum,iatrogeni. Essudati invece, per la mag-gior parte, nelle pleuriti, nei versamen-ti parapneumonici, embolia polmona-re, secondarismi polmonari, linfomi,mesoteliomi, Lupus eritematoso si-stemico, artrite reumatoide, ascessisottodiaframmatici, pancreatite acutae pseudo cisti pancreatiche, post IMAo intervento cardochirurgico o postimpianto di pacemaker, insufficienzarenale cronica, farmaci, ecc.L’eziologia del versamento rimane ingenerale indeterminata nel 20% deicasi. Nella nostra vicenda clinica c’è

anche da supporre che non sia statatrovata una causa batterica perl’utilizzo dell’associazione sulbac-tam/ampicillina e metronidazolo. Da un punto di vista diagnostico laTC può identificare un ascesso pol-monare, una polmonite o una neopla-sia nascosta da un versamento polmo-nare saccato. Anche l’ecografia pol-monare può rivestire importanza nel-l’identificazione di un versamentosaccato che mostra una anecogenici-tà rispetto al polmone e alla parete to-racica. La terapia antibiotica dovrebbe com-prendere le penicilline, le penicillinecombinate con gli inibitori delle be-ta-lattamasi, metronidazolo e cefalo-sporine che hanno una buona pene-trazione nello spazio pleurico (racco-mandazione B delle linee guida 2010sulle malattie pleuriche della BritishThoracic Society – Thorax 2010;65(Suppl 2):ii41eii53).

*Fimmg Milano,[email protected]

Lancet pubblica la mappa mondiale dei “Big Killer” In soli trent’anni i tassi di obesità nelmondo sono raddoppiati mentre,seppur di poco, sono scesi su scalaglobale i livelli di pressione arterio-sa e quelli di colesterolo totale.Sono questi i risultati di tre grandistudi pubblicati su the Lancet neigiorni scorsi e realizzati da un teamdi ricercatori internazionali coordi-nati dall’Imperial College London edall’Harvard School of Public Healthsotto l’egida dell’Organizzazionemondiale della sanità.“È la prima volta che qualcuno cer-ca di stimare i trend di questi che so-no i principali fattori di rischio inogni paese del mondo. La quantitàdi dati che abbiamo raccolto è sen-za precedenti per la vastità e ci haconsentito di giungere a conclusio-ni quanto mai robuste”, ha com-mentato il coordinatore di uno deitre studi, Goodarz Danaei dell’Har-vard School of Public Health.Il quadro che emerge dall’ampia ri-

cerca sfata una serie di luoghi comu-ni: innanzitutto che “il sovrappesoe l’obesità, l’ipertensione el’ipercolesterolemia non sono piùproblemi dell’Occidente o dei paesiricchi. La loro presenza si sta spostando neipaesi a medio e basso reddito, fa-cendo di fatto diventare questi di-sturbi problemi globali”, ha spiega-to Majid Ezzati, coordinatore dellostudio sull’obesità e docente allaSchool of Public Health dell’ImperialCollege London.I dati sull’obesità mostrano infatticome ormai più di una persona adul-ta su dieci nel mondo sia oltre la so-glia dell’obesità. In dettaglio, è obe-so il 9,8 per cento degli uomini e il13,8 per cento delle donne (nel 1980erano rispettivamente il 4,8 e il 7,9per cento), che tradotto in cifre si-gnifica circa 500 milioni di persone.Il discorso cambia se si consideral’ipertensione. È vero che il numeroassoluto di persone con livelli dipressione non controllati è passatoda 600 milioni nel 1980 a circa 1 mi-

liardo nel 2008, ma la crescita è do-vuta all’aumento della popolazioneglobale e al suo invecchiamento.Se i valori vengono opportunamen-te “pesati”, emerge in realtà una ri-duzione generalizzata (conl’eccezione di Oceania e AfricaOrientale) dei livelli di pressione si-stolica arteriosa. La discesa è più decisa nei paesi apiù alto reddito: nel Nord Americasi è osservato un calo di 2,8 mm Hgper decennio nei maschi e di 2,3 nel-le donne, ma anche l’Europa occi-dentale non è da meno: -2,1 mm Hgper decennio negli uomini e -3,5 nel-le donne.Analogo il caso del colesterolo: an-che qui la riduzione è stata genera-lizzata ma sono i paesi ad alto e so-prattutto a medio reddito quelli chepiù hanno saputo incidere sul con-trollo di questo fattore di rischio:l’Europa centro-orientale e l’Asiacentrale, in particolare, hanno regi-strato riduzioni di 0,23 mmol/litroper decennio nei maschi e di 0,24nelle femmine.

LE NEWS


RICERCA

L’ecografia di primo livello nello studio nel medico di medicina generale

Una tesi specialistica dedicata alla diagnostica strumentale

di Paolo Giarrusso

Che le modalità organizzativedelle cure primarie nei pros-simi anni dovranno cambia-re è oramai un dato acquisi-

to, così come appare indispensabile cheil medico di cure primarie oltre ad man-tenere un privilegiato rapporto medicopaziente dovrà avere delle competenzediagnostiche che non potranno più ba-sarsi sulla sola semeiotica clinica mache dovranno comprendere almenocompetenze di primo livello di semeio-tica strumentale (ECG, spirometria, kitdiagnostici, ecografia, etc). Proprio perquesto è davvero interessante la tesi dispecializzazione, elaborata da AngeloRossi e Annalisa Caruso, dedicata a Va-lutazione costo efficacia e prospettivedi diffusione dell’ecografia di primo li-vello in medicina generale.Gli Autori muovono da due presuppo-sti: il primo è che “l’ecografia in Medi-cina Generale è caratterizzata dalla ne-cessità di confermare o meno l’anomaliasospettata clinicamente” , mentre il se-condo è che un primo livello diagnosti-co possa meglio indirizzare, in temporeale e correttamente, gli “specialistiesperti che attraverso adeguate compe-tenze e l’uso di strumentazioni evolu-te” potranno chiarire i quesiti diagno-stici di particolare complessità.Dopo aver analizzato le applicazionidiagnostiche dell’ecografia di I livellonel setting delle cure primarie e dopoaver affrontato la necessità di un ade-guato percorso formativo, gli Autori ri-portano la loro esperienza condotta nel-lo studio medico associato CentroS.Luca di Leno (Bs) per un periodo di

5 mesi, rivolta a tutti i pazienti che cli-nicamente evidenziavano sintomi per iquali era indicata l’effettuazione di esa-me ecografico a livello addominale, mu-scolo-tendineo, regione del collo, etc.In caso di non univoca interpretazione

fra i vari operatori e nei casi dubbi i pa-zienti sono stati indirizzati ad un ulte-riore approfondimento diagnostico instrutture specialistiche. Le conclusioni a cui gli autori perven-gono sono che l’ecografia di primo li-


vello è una metodica nello studio deimmg determina una riduzione degli ac-certamenti di imaging in generale, unamaggiore appropriatezza della loro ri-chiesta, una maggiore soddisfazioni deipazienti e infine una riduzione dei co-sti diretti e indiretti sia per Ssr che peril paziente. La necessità di incentivare l’utilizzodell’ecografia negli studi di medicinagenerale pone, però, problemi organiz-zativi che dovranno essere adeguata-mente regolamentati nei vari Accordinazionali e Regionali, infatti, così co-

me anche opportunamente evidenzia-to nello studio sopracitato, diviene im-prorogabile governare l’offerta diagno-stica attraverso sistemi che prevedanol’incentivazione dell’ecografia di I li-vello nel setting delle cure primarie at-traverso un rimborso per gli esami ef-fettuati oppure attraverso la condivisio-ne di spazi e attrezzature con speciali-sti convenzionati come già previsto daalcuni accordi regionali.Una materia quindi in evoluzione, incui le giuste esigenze dei pazienti (unarapida risposta ai problemi clinici pre-sentati), dei medici di assistenza pri-maria competenti e formati adeguata-mente può benissimo trovare nelle esi-genze di bilancio del Ssn un inspera-to alleato permettendo di ottenere ri-sparmi a fronte di risultati rapidi e diqualità.Concetti questi già ben esemplificatidalla Fimmg in passato quando, in oc-casione dell’ultimo rinnovo dell’Ac-cordo integrativo regionale per la Ba-silicata (2007), Carmine Scavone, vi-ce segretario nazionale, ebbe a dire co-me l’ecografia di primo livello intro-dotta in tale accordo permetteva una

“migliore accessibilità ai servizi sani-tari, con sicuro contenimento della spe-sa per l’erogatore del servizio, eroga-tore che in caso contrario si vedrebbecostretto al pagamento di consulenze eaccertamenti specialistici di 2° e 3°li-vello a costi nettamente superiori. In-fatti, a fronte di un modesto impegnodi spesa per il Ssr, il medico hal’opportunità di conoscere immediata-mente l’etiopatogenesi di alcune pato-logie ad alta prevalenza (ad esempio lecoliche addominali sostenute da unacalcolosi biliare, etc), e in ogni caso co-munque può meglio indirizzare i pa-zienti presso le strutture di secondo oterzo livello assistenziale in caso di pa-tologie addominali che richiedonol’intervento specialistico (ittero, epato-spenomegalia , masse addominali, etc).In tutti questi casi, un tempestivo rico-noscimento delle cause patologiche per-mette di poter intervenire in modo ap-propriato, migliorando il rapporto me-dico-paziente, la compliance el’aderenza alla terapia e, cosa non dapoco di questi tempi, abbattendo net-tamente i costi diretti ed indiretti dellaspesa sanitaria.”

L’ecografia di I livello

nello studio dei mmgdetermina unariduzione degliaccertamentie una maggioreappropriatezza nella richiesta


on il progetto di valorizzazione del-la dieta mediterranea e dello stilealimentare italiano promosso daFedersanità Anci con Buonitalia,

è la prima volta che la divulgazione degli ele-menti che sono alla base di questo modelloalimentare passa attraverso il coinvolgimen-to dei medici e dei professionisti della saluteper favorire buone pratiche di prevenzione edivulgare, quindi, comportamenti alimentarisalutari in Italia – dove ciò ha contribuito al-la crescita del Paese – e all’estero dove la die-ta mediterranea rappresenta un modello dieducazione alimentare capace di prevenirepatologie che in molti paesi – soprattutto nelNord America – rappresentano la prima cau-sa di mortalità. Un esempio sono le malattiecardiovascolari. “Secondo lo studio GlobalBurden of Disease, nel 2004 le malattie car-diovascolari hanno causato circa il 27% e il32% dei decessi in tutto il mondo, uomini edonne, rispettivamente. In Europa, le ultimestime indicano che il 43% dei decessi negliuomini è dovuto a malattie cardiovascolari,e il 54% nelle donne. Negli Stati Uniti – haspiegato Viola Vaccarino della Emory Uni-versity di Atlanta e coautrice del volumescientifico realizzato nell’ambito delle attivi-tà di progetto – nel 2006 le malattie cardio-vascolari sono state la causa del 34% di tuttii decessi, pertanto una ogni tre morti, ma han-no probabilmente contribuito al 56% di tuttele morti. La malattia coronarica, la forma piùcomune tra le malattie cardiovascolari, è an-che la singola causa più frequente di mortein Europa e in altri Paesi occidentali. Circa il20% degli uomini e donne muoiono di ma-lattie coronariche in Europa e in USA. Fat-tori comportamentali e stili di vita, compre-sa la cattiva alimentazione, sono notoriamen-te una delle principali cause delle malattiecardiovascolari e della mortalità totale, e quin-di rappresentano i principali obiettivi per laprevenzione”.

Dal Seven Country Study in poi,una consistente mole di risultatiin diverse popolazioni ha corro-borato gli effetti benefici delladieta mediterranea a livello diprevenzione delle malattie car-diovascolari. Tali studi dimostra-no che la dieta mediterranea ri-duce la mortalità generale e lamorte coronarica, e riduce la fre-quenza del primo episodio di in-farto del miocardio e di sindro-me coronarica acuta. I dati sonopiù limitati, ma comunque esi-stono, sugli effetti protettivi del-la dieta mediterranea nei confronti dell’ iper-tensione arteriosa, del metabolismo lipidico,del sovrappeso e della funzionalità vascola-re. “Il livello protettivo della dieta mediter-ranea è considerevole. Per ogni aumento diun punto nello score che quantifica l’entitàdell’adesione alla dieta mediterranea – ha os-servato la Vaccarino – si osserva una riduzio-ne di mortalità tra il 7% e il 31% sia in indi-

vidui viventi in comunità che in persone concardiopatie coronariche. La diminuzione del-la mortalità per malattia coronarica dà il con-tributo maggiore agli effetti sulla mortalità. Inun ampio studio greco, per ogni incrementodi 2 punti nel punteggio dieta mediterranea ilrischio di morte per malattia coronarica è sta-to ridotto del 25%, dopo aver tenuto conto del-le differenze di genere, età, distribuzione delgrasso corporeo, consumo energetico, gradodi istruzione, e di altri fattori. Allo stesso mo-do, in uno studio di follow-up negli Stati Uni-ti, un’alta adesione alla dieta mediterranea èrisultata associata con una diminuzione del24% della mortalità per malattie cardiovasco-lari negli uomini e del 20% nelle donne. Una

recente revisione sistematica e me-ta-analisi di studi prospettici di co-orte ha riportato un calo del 9%della mortalità totale e cardiova-scolare per ogni aumento di 2 pun-ti nel punteggio della dieta medi-terranea. Tali dati non sono risul-tati influenzati da fattori confon-denti come il Paese di origine, ilsesso dei soggetti, la durata del fol-low-up e la qualità generale deglistudi. Studi randomizzati e con-trollati di grandi dimensioni in pa-zienti con malattie cardiovascola-ri documentano le proprietà car-dioprotettive della dieta mediter-

ranea rispetto ai controlli con diete di tipo “pru-dente”. Nel Lyon Heart Study, i pazienti in die-ta mediterranea hanno riscontrato un rischiodi morte a causa di infarto del miocardio e al-tre malattie cardiovascolari del 54% più bas-so rispetto al gruppo con dieta “prudente” ditipo occidentale. Il ruolo protettivo della die-ta mediterranea contro nuovi eventi coronari-ci in questo studio è durato fino a 4 anni”.

La dieta mediterranea una risorsa per la medicina

LA SALUTE IN TAVOLA

PROGETTO DI VALORIZZAZIONE DELLA DIETA MEDITERRANEA E DELLO STILE ALIMENTARE ITALIANO

Federsanità Anci e Buonitalia hanno promosso un progetto per valorizzare lo stilealimentare basato sugli elementi che compongono la dieta mediterranea, per primii prodotti italiani di qualità. Obiettivo delle iniziative quello di favorire pratiche diprevenzione contro le cronicità legate alla cattiva alimentazione

Associazione Nazionale Co-muni Italiani organizzaAzien-de Sanitarie Locali e Ospedalieree le Conferenze dei Sindaci, agi-sce come strumento istituziona-le sul piano della rappresentan-za per i Comuni per assicurare i

percorsi di integrazione sociosanitaria e socioassistenziale; opera come centro di elaborazio-ne culturale di politiche della salute sui territo-ri. I principali obiettivi sono: attivare i rapportinecessari con gli organi dello Stato, delle Re-gioni e con le istituzioni per concorrere allo svi-luppo della qualità ed efficacia delle politichesanitarie e di welfare; assicurare la rappresen-

tanza degli operatori della sanità al fine di con-correre alle decisioni pubbliche in materia sani-taria e sociale; individuare linee di indirizzo e dicoordinamento delle attività degli enti associa-ti; promuovere iniziative culturali, di studio e diproposta e attivare organismi di assistenza tec-nico-giuridica agli associati. Le finalità che per-segue Federsanità Anci sono una serie di pro-getti in collaborazione con i Comuni volti alladiffusione di temi legati alla prevenzione, allacultura del benessere, degli stili di vita corretti,ecc. i cui destinatari sono gli “orientatori com-portamentali”, ovvero professionisti che per laloro attività possono influenzare il comporta-mento del cittadino consumatore: Comunitàmedico scientifiche, Enti locali ed Operatori del-l’informazione.

Federsanità Anci

CViola Vaccarinoepidemiologa della Emory Universitydi Atlanta


SCIENZA

Recentemente si è svolta la Con-ferenza nazionale di Consensoper lo screening e la diagnosi deldiabete gestazionale, composta

dai delegati di tutte le società scientifi-che e professionali e dagli esperti inte-ressati alla cura e allo studio del diabetegestazionale (GDM) nella quale è statacoinvolta anche la Fimmg con un suo de-legato. È ormai certamente evidente chelo screening, la diagnosi e il trattamentodel diabete gestazionale risultano effica-ci in termini di costi-benefici. Tuttavia adoggi i criteri attualmente in uso non so-no univoci ed i più noti sono stati stabi-liti sulla base del rischio di sviluppare dia-bete dopo il parto nelle donne affette daGDM e non sulla base dell’outcome ma-terno e fetale. Un recente studio, deno-minato HAPO (Hyperglycemia and Ad-verse Pregnancy Outcome), condotto incieco su circa 25.000 donne in 15 centridistribuiti nelle varie nazioni del mondo,ha messo in evidenza che vi è una rela-zione lineare tra i livelli di glicemia regi-strati a digiuno e dopo 1 e 2 ore dal cari-co orale con 75 grammi di glucosio el’aumento della frequenza degli outco-mes primari e secondari avversi. In se-guito ai risultati di questo studio l’ “In-ternational Association of Diabetes andPregnancy Study Groups” (IADPSG), haorganizzato a Pasadena (USA) una “In-ternational Workshop Conference on Ge-stational Diabetes - Diagnosis and Clas-sification” ed ha pubblicato le nuove pro-poste in materia di screening e diagnosidi GDM che la Conferenza NazionaleItaliana ha giudicato idonei e applicabilinel nostro territorio nazionale. Quindi siè stabilito che per lo screening e la dia-gnosi di GDM si deve utilizzare la pro-cedura in fase unica, così come quellaadottata nell’HAPO Study, mentre la pro-

cedura in due fasi (“minicarico glucidi-co” + OGTT nei casi con minicarico po-sitivo) attualmente in uso è da conside-rarsi superata e pertanto non più racco-mandata.A.Alla prima visita in gravidanza deve

essere valutata la presenza di un dia-bete manifesto mediante la determi-nazione della glicemia plasmatica adigiuno: il riscontro ripetuto in dueoccasioni di una valore glicemico ≥126 mg/dl permette di porre diagno-si di diabete manifesto. La diagnosidi diabete manifesto può avvenire an-che mediante l’esecuzione di una gli-cemia random (eseguita in qualsiasimomento della giornata): il riscontrodi una valore glicemico ≥ 200 mg/dl,

permette di porre diagnosi di diabetemanifesto, dopo conferma con glice-mia plasmatica a digiuno ≥ 126 mg/dl.Se invece il valore della glicemia al-la prima visita in gravidanza risulta ≥92 mg/dl e < 126 mg/dl si pone dia-gnosi di GDM.

B. Tutte le gestanti con glicemia a digiu-no alla prima visita inferiore a 92mg/dl e/o senza precedente diagnosidi diabete manifesto, indipendente-mente dalla presenza di eventuali fat-tori di rischio per diabete gestaziona-le, devono eseguire un carico orale diglucosio (OGTT) tra la 24° e la 28°settimana di gestazione. L’OGTT do-vrà essere eseguito con 75 grammi diglucosio e prelievi venosi ai tempi 0’,60’ e 120’ per la determinazione del-la glicemia su plasma: si pone dia-gnosi di GDM quando uno o più va-lori risultano uguali o superiori a quel-li soglia.

Le donne affette da GDM dovranno ri-valutare la tolleranza glucidica median-te OGTT (2 ore -75 grammi) a distanzadi 8-12 settimane dal parto.

*delegato Fimmg alla Conferenza nazionale di Consenso

per lo screening e la diagnosi del GDM

Nuove linee guida per il diabetegestazionaleDi Andrea Pizzini*

I risultati della Consensus Conference

DIAGNOSI DI DIABETE MANIFESTO IN GRAVIDANZA

Glicemia a digiuno (Fpg) ≥126 mg/dl (7,0 mmol/1)2 riscontri

Glicemia Random ≥200 mg/dl (11,1 mmol/1)da riconfermare con glicemia plasmatica a digiuno (≥126 mg/dl)

Nota: se i risultati non indicano un diabete manifesto, ma:• Fpg ≥92 e < 126 mg/dl: diagnosi di diabete gestazionale• Fpg < 92 mg/dl: eseguire Ogtt tra 24.ma e 28.ma settimana

DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE MEDIANTE OGTT DA ESEGUIRE ALLA 24.MA – 28.MA SETTIMANA*

Glicemia Valori soglia di concentrazione di glucosiomg/dl mmol/l

Fpg 92 5,11-hr Pg 180 10,02-hr Pg 153 8,5

*Carico glucidico: si raccomanda di somministrare 75 grammi di glucosioanidro sciolti in 300 ml d’acqua

Ad un anno circa dalla pub-blicazione da parte dellaFimmg di Assistenza Prima-ria in Italia di Guzzanti e

collaboratori, importante revisione sto-rica e conclusione propositiva di rico-nosciuto valore, la Utet Scienze Me-diche edita un nuovo trattato di Tera-pia Medica che sembra conformarsiproprio ad alcune proposte del nostroGisap: il superamento dell’attuale set-torialità della Medicina Generale (me-dici di continuità assistenziale, medi-ci dei servizi, medici di famiglia), il la-voro di squadra e la razionalizzazionedella spesa farmaceutica. Il trattato escenell’ambito della collana Strumenti diMedicina Interna e ne è autore Mar-cello Negri che per numerosi anni èstato direttore della II Clinica Medicae presidente del Corso di Laurea in Me-dicina e Chirurgia dell’Università diRoma La Sapienza.L’opera si divide in tre parti. La pri-ma, di carattere generale, dopo averpreso in esame i rapporti fra sanitàpubblica e terapia medica e le basi per

giudicare l’efficacia della stessa, af-fronta numerose condizioni partico-lari, ad esempio le intossicazioni da

animali e vegetali, le lesioni da caldoe da freddo, la radioterapia, la diali-si, il trapianto di organo (spesso tra-scurate anche nei trattati) insieme adargomenti classici come la gestionedel bilancio idroelettrolitico, l’arrestocardiaco, i principi della dietetica, ecc.La seconda parte è tutta dedicata al-le malattie infettive e parassitarie, ela terza alle patologie dei vari appa-rati e sistemi. Il trattato risulta completo e nello stes-so tempo armonico. Infatti, da unaparte è contemplata la terapia medi-ca anche delle malattie neoplastiche,neurologiche, psichiatriche e derma-tologiche, dall’altra sono presenti no-zioni essenziali sulle terapie endosco-piche, chirurgiche e radiologiche,quando indicate; in secondo luogo, inumerosi autori (oltre 200 con i lorocollaboratori) trattano sempre in mo-do sistematico e approfondito la die-ta, le abitudini di vita, la terapia far-macologia e il follow up del pazien-te. Ne consegue che viene offerto almedico un valido strumento per af-frontare in prima persona o parteci-pare con competenza a qualsiasi eve-nienza che comporti un iter terapeu-tico. È, infatti, questa una necessitàdi oggi, per esplicitare la qualel’autore porta nella prefazione unesempio: “il paziente oncologico, chevede la sua sopravvivenza di moltoallungata, pur sottoposto a terapie distretta pertinenza specialistica conti-nua a restare per anni nell’ambito cli-nico del medico di famiglia”. Si tratta, in conclusione, di un’operautilissima per il medico generali-sta/internista, in particolare per chiesercita la nostra professione di me-dico di famiglia.

LETTURE

Un nuovo trattato di terapia medica

Mensile della Fimmgpiazza G. Marconi 25 00144 Roma

Telefono 06.54896625 Telefax06.54896645

Fondato nel 1963 da Giovanni Turziani e Alberto Rigattieri

DirettoreGiacomo Milillo

Direttore ResponsabileMichele Olivetti

Comitato di redazioneEsecutivo nazionale Fimmg

EditoreHealth Communication

Via V. Carpaccio, 18 - 00147 RomaTel 06.594461 Fax 06.59446228e.mail: [email protected]

Coordinatore editorialeEva Antoniotti

Hanno collaborato Giuseppe Belleri, Lucia Conti,

Fiorenzo Corti, Bruno Cristiano, Paolo Giarrusso, Ester Maragò,

Marcello Mangione, Antonino Michienzi,

Emilio Montaldo, Stefano Nobili,

Andrea Pizzini, Mariano Rampini, Angelo Sabani,Stefano Zingoni

Progetto graficoGiancarlo D’OrsiUfficio grafico

Daniele Lucia, Barbara RizzutiFoto

Fabio Ruggiero Stampa

Union Printing - ViterboFinito di stampare nel mese di febbraio 2011

Registrazione al Tribunale di Bologna n. 7381 del 19/11/2003Costo a copia 2,50 €

Testata associata a

In fase di certificazione secondoil Regolamento CSST (senza marchio)

Editore

AVVENIRE MEDICO

Terapia Medica

Marcello Negri

2 voll., pagg. 1.554, Utet Scienze Mediche, Torino, 2010



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Avvenire Medico 2011/01