Avvenire Medico 2011/04

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,Medici di Famiglia,Medici Continuità Assistenziale,Medici Emergenza Sanitariae Medici Dirigenza Territoriale

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

4-11N. 4 - 2011

MENSILE XLIX ANNO

PREVIDENZA Enpam: riforma delle pensioni e sostenibilità dei Fondi / 3

ATTUALITÀ Riparto 2011: come si divide la “torta” della sanità / 4

FOCUS L’indagine di Agenas sui Distretti /10

UNDER 40 Il nuovo portale della sezione medici in formazione / 19

AVVENIRE MEDICO

AVVENIRE MEDICO 4-2011 3

Afine novembre, in occasionedel Consiglio nazionale Enpamper l’approvazione del Bilanciopreventivo 2012, saràpresentata ai presidenti degliOrdini provinciali o loro

delegati la riforma delle pensioni che laFondazione sta mettendo a punto in questimesi.Mi preme rammentare che questo impegnoha costituito il primo punto del programmaelettorale di questa legislatura 2010-15,per cui non si può certo dire che sia unasorpresa, anche se invece lo è per chi soloora si accorge del problema dellasostenibilità dei Fondi.Da tempo, quasi fosse un mantra, questoSindacato annuncia la determinazione digarantire a tutti il massimo di pensionepurché sostenibile dal sistema, che, ricordo,si basa su un patto generazionale per cuichi lavora mantiene chi ha lavorato.Si dovrà intervenire tenendo in dovutoconto, più che l’obbligo, la convenienzaper i futuri medici a contribuire all’Enpam,pena la crisi irreversibile della catena ditrasmissione costituita dalle generazionisubentranti.

Le oggettive difficoltà per il rispetto delnuovo equilibrio minimo trentennale ed ilcostante salasso della doppia tassazionenon ci devono distogliere da questoimpegno, e appare persino normale che sisiano ultimamente intensificati gli avvisi dichi è deputato alla vigilanza dei nostri atti agaranzia della finalità pubblica di pagarepensioni e assistenza.Nella sua ultima relazione di controllo, laCorte dei Conti ha suonato un campanellod’allarme sulla stabilità economico-finanziaria della cassa. Lo studio deimagistrati contabili si riferisce ai bilanciconsuntivi del 2008 e 2009, e al bilanciotecnico attuariale al 31 dicembre 2009,disponibile in Fondazione solo dal dicembre2010, ma presentato in tale relazione perriferimento di competenza.Il lavoro di proiezioni e simulazioni sugliequilibri dei Fondi, che necessariamentedeve utilizzare il bilancio tecnico comepiattaforma di proiezione, è stato quindiiniziato solo successivamente alla suadisponibilità.L’impostazione condivisa è di intervenire in

Alberto OlivetivicepresidentevicarioFondazioneEnpam

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EDITORIALE

Enpam: riforma delle pensionie sostenibilità dei Fondi

listica) si calcola su quota capitaria “pe-sata”, ovvero differenziata per fasce d’età,dando più soldi a chi ha un numero mag-giore di residenti anziani.Con questo criterio era stata formulata laproposta di riparto avanzata dal ministe-ro della Salute già a dicembre scorso, ma

Riparto 2011: come si dividela “torta” della sanità

ATTUALITÀ

4 AVVENIRE MEDICO 4-2011

Non è mai facile trovare l’accor-do sul riparto del cosiddettoFondo sanitario nazionale, ov-vero sulle risorse che lo Stato

destina al finanziamento del Ssn e chedevono poi essere suddivise tra le Regio-ni. Ma quest’anno è stato particolarmen-te difficile e ha richiesto molto tempo.Sul piatto c’erano quasi 104 miliardi, do-

vendo infatti escludere dal finanziamen-to complessivo di 106,3 mld, i fondi vin-colati a vario titolo. Da molti anni la sud-divisione tra Regioni avviene suddivi-dendo la gran parte del finanziamento perquota pro-capite (ovvero per il numerodi abitanti), mentre una quota minore (re-lativa alla metà del finanziamento per gliospedali e a parte di quella per la specia-

Una lunga trattativa tra i presidenti delle Regioni per de-cidere come ripartirsi i circa 104 miliardi di euro destina-ti a finanziare la sanità nel 2011. Alla fine l’accordo si

trova con un “aiutino” del ministero della Salute e conl’impegno a rivedere i criteri generali per il prossimoanno

Accordo raggiunto nella Conferenza Stato-Regioni del 20 aprile

Regione o ProvinciaAutonoma

piemontevalle d’aostalombardiabolzanotrentoveneto

friuli venezia giulialiguria

emilia romagnatoscanaumbriamarchelazio

abruzzomolise

campaniapuglia

basilicatacalabriasicilia

sardegnaIITTAALLIIAA

Accordo presidenti del 15 aprile 2011

7.888.877.459223.022.945

17.051.434.809851.211.920903.277.1858.498.898.8172.198.016.2753.028.972.5067.777.939.6876.645.410.9761.600.042.6892.756.252.8539.825.594.9692.344.226.061570.258.6219.790.894.4066.953.11.8151.024.322.5083.451.891.6508.598.153.1002.884.790.134110044..886677..440066..338877

Fabbisogno finale ante mobilità ( conprensivo di

347,5 mln + 70 mln)

7.882.042.000221.985.287

16.972.121.580847.255.705899.079.2678.459.366.2572.187.800.8393.015.226.8127.741.748.6716.614.542.4791.592.507.8632.743.462.8859.799.898.1422.333.343.482567.543.8119.745.782.5496.920.880.7741.019.438.1713.435.31.9588.549.279.7572.871.396.100110044..330088..990066..338877

Ulteriori risorse a seguitodell’integrazione del

governo di 486,5 mln comeda Patto per la salute

36.635.4591.037.65879.313.2303.956.2154.197.91739.542.56010.215.43613.745.69436.191.01630.868.4977.434.82612.799.96945.696.82710.822.5782.614.81045.131.85832.126.0414.884.33815.959.69239.873.34413.392.034448888..550000..000000

Tabella 1 - Il riparto 2011 dei fondi per la sanità

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La media pro capite nazionale è di unfinanziamento pari a 1.730 euro perogni abitante, con picchi in Liguria di1.866 euro (che è l’unica a superare lasoglia dei 1.800 euro) cui fa riscontrola Campania con soli 1.673 euro pro ca-pite. Una differenza che trova spiega-zione nel criterio della popolazione pe-sata che premia le Regioni più “anzia-ne” a discapito di quelle con popola-zione più giovane. Tra questi due pic-chi, si collocano sopra i 1.750 euro pro-

capite: Piemonte, Friuli Venezia Giulia,Emilia Romagna, Toscana, Umbria,Marche e Molise. Subito dopo, al di so-pra la soglia dei 1.700 euro: Abruzzo,Valle d’Aosta, Basilicata, Sardegna,Lombardia, Veneto, Lazio, Trento e Ca-labria. Infine, sotto i 1.700 euro: Sicilia,Puglia e Bolzano. Complessivamente(tabella 2), al Nord è andato il 46,18%delle risorse a fronte di una popolazio-ne pari al 45,73% del totale italiano,al Centro il 19,86% delle risorse su una

popolazione pari al 19,67% e al Sud(comprese le Isole) il 33,95% a frontedi una popolazione meridionale parial 34,60. Ciò vuol dire che, al netto del-la mobilità sanitaria che storicamenteha sempre penalizzato il Sud, già oggile Regioni del Nord hanno avuto 485milioni in più in proporzione alla loropopolazione. Il Sud, al contrario, haavuto 678 milioni in meno, mentre ilCentro si è aggiudicato 193 milioni inpiù rispetto alla quota capitaria

PIÙ ANZIANI, E PIÙ SOLDI, NELLE REGIONI DEL NORD

Aree geografiche

NordCentro

Sud e Isole

% delle risorse su totale ripartito

46,1819,8633,95

% abitanti su totale italia

45,7319,6734,60

Differenza assegnazioni rispettoalla quota procapitesecca (min. Euro)

+ 485+ 193- 678

Tabella 2 --Confronto tra risorse assegnate e popolazione residente per grandi areegeografiche

Tabella 3 - Il riparto 2011 per Regione e per quota pro-capite

Regione

PiemonteValle d’AostaLombardiaP.A. BolzanoP.A. TrentoVeneto

Friuli Venezia GiuliaLiguria

Emilia RomagnaToscanaUmbriaMarcheLazio

AbruzzoMolise

CampaniaPuglia

BasilicataCalabriaSicilia

SardegnaITALIA

Quota riparto 2011Euro

7.862.042.000221.985.287

16.972.121.580847.255.705899.079.2678.459.356.2572.187.800.8393.015.226.8127.741.748.6716.614.542.4791.592.607.8632.743.452.8859.779.898.1422.333.343.402567.643.8119.745.762.5496.520.990.7741.019.438.1713.435.931.9588.549.279.7572.871.398.100104.380.906.387

Quota pro capiteEuro1.7681.7361.7271.6831.7131.7221.7731.8661.7611.7731.7681.7591.7211.7431.7731.6731.6451.7311.7101.6851.7171.730

Elaborazione Quotidiano Sanità su dati:

* Fabbisogno finale ante mobilità sanitaria* Popolazione Istat al 1 gennaio 2010



molte Regioni chiedevano invece unaprofonda revisione dei criteri. In partico-lare, le Regioni del Sud reclamavano unavalorizzazione del cosiddetto criterio dideprivazione sociale, in sostanza una quo-ta maggiorata per i territori più poveri,essendo dimostrato che il disagio portaad un maggior consumo sanitario. A que-sta richiesta si sono sempre opposte al-cune Regioni del Nord, Veneto e Piemon-te in particolare, rendendo dunque diffi-cile arrivare ad una conclusione della trat-tativa.Un primo tentativo era stato fatto in feb-braio, con una tre giorni della Conferen-za delle regioni dedicata esclusivamentea questo tema, ma senza risultato. Nuo-va convocazione straordinaria dunqueper il 18 aprile scorso e questa volta, an-che grazie all’aiuto del ministero dellaSalute che ha messo sul piatto 70 milio-ni derivanti da fondi propri, l’accordo èstato trovato. La trattativa di questi gior-ni, secondo il presidente della Conferen-za delle Regioni Vasco Errani, è stato “illavoro più impegnativo di questi anni”,per almeno tre ragioni: il ridottissimo in-cremento del Fsn, cresciuto solo dello0.8% e dunque meno dell’inflazione pro-grammata e ancor meno di quella reale;

l’intreccio con il dibattito sul federalismo;la situazione generale del Paese. “È pre-valso il buon senso e sono state colmatefratture enormi” ha detto Luca Coletto,assessore alla Sanità del Veneto e coor-dinatore della Commissione Sanità del-le Regioni, che ha affiancato nell’incon-tro con la stampa per presentare l’accor-do raggiunto, aggiungendo che “tutto nonsi poteva fare, ma si è trovato un puntod’accordo con la solidarietà”. La cifracomplessiva ripartita tra le Regioni è di104.380.906.387 euro, poiché compren-de anche il finanziamento di 347,5 mi-lioni di euro, stanziato dal Governo a co-pertura del ticket della specialistica, abo-liti e quindi risultanti come “mancati in-troiti per le Regioni. Su questo tema re-

sta aperto un problema, che certamentesi presenterà nelle prossime settimane: i347,5 milioni coprono infatti i ticket so-lo fino al mese di maggio, mentre nel Pat-to per la Salute il Governo si era impe-gnato a coprire anche i restanti sette me-si del 2010 con altri 486,5 milioni, chefinora però non sono stati stanziati. E la“quadra” tra le Regioni, in verità, è stataraggiunta anche contando su questo ul-teriore finanziamento, tant'é che nella ta-bella fatta circolare, le Regioni hanno giàindicato come ripartire tale quota, sotto-lineando che, qualora il Governo nonprovvederà a stanziarla, dovrà essere luistesso a imporre il ticket nazionale assu-mendosene la responsabilità politica neiconfronti dei cittadini. Altro elemento im-portante per arrivare all’accordo è statol’impegno assunto da tutte le Regioni edal Governo attraverso il ministro dellaSalute Fazio ad elaborare nuovi criteriper il riparto 2012, che saranno elabora-ti e verificati da Agenas, l’Agenzia na-zionale per i servizi sanitari regionali. Re-sta invece da discutere come definire isoldi relativi alla mobilità sanitaria, ov-vero le quote da trasferire da una Regio-ne all’altra in rapporto alle prestazionierogate ai cittadini non residenti, in tuttocirca 1,3 miliardi di euro.

E.A.

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primis sui rendimenti assegnati ai nuovi contributiincassati, non toccando quello assegnato ai vecchi, nelrispetto del pro rata.Inoltre si vuole mantenere la possibilità di scegliersi entrouna certa finestra temporale la propria data dipensionamento, prevedendo un sistema di penalizzazionipiù gravoso dell’attuale per la pensione richiesta prima delladata ordinaria di pensione di vecchiaia, data che a sua voltapotrà essere posticipata sulla base delle esigenze tecnichedi equilibrio.Una volta calibrato il sistema, e solo allora, si potràprocedere all’aumento contributivo, peraltro necessario pergarantire pensioni adeguate.In ogni caso non verranno toccate le pensioni in essere everranno fatti salvi i diritti acquisiti prima della riforma.I cambiamenti si sono resi necessari non per via dei risultatieconomici annuali – che la Corte dei Conti ha anzi definito“confortanti” – ma a causa della novità introdotta dallalegge Finanziaria 2007 che ha portato nello spazio di unanotte l’Enpam, come tutte le casse previdenziali

privatizzate, a dover garantire un equilibrio non più a 15anni ma a 30 anni.Ho già parlato di asticella alzata troppo rapidamente, di unprovvedimentoanche tecnicamente corretto, ma solo per un mondo idealein cui la crescita dell’economia procedesse di pari passo conla crescita dell’aspettativa di vita.Mettere a posto i Fondi deve prevedere un adeguatoperiodo di transizione, altrimenti il sacrificio si scaricherebbesolo su una generazione, attentando ad un altro dei puntichiave di ogni riforma che si rispetti: l’equità tra generazionisuccessive.Di certo la manovra di riequilibrio non dovrà mai intaccarela solidarietà della categoria, per cui l’assistenza al bisognoe alla precarietà andrà preservata da tagli e restrizioni, anzitrovando – si spera – nuove fonti di finanziamento.Il cinque per mille dell’IRPEF alla Fondazione Enpam –codice fiscale 80015110580 – può essere una di questefonti! Un aiuto concreto, che non costa nulla.

Alberto Oliveti

Enpam: riforma delle pensioni e sostenibilità dei Fondi

Secondo il presidentedella Conferenza delle Regioni, Vasco Errani, il riparto 2011 è stato “il lavoro più impegnativo di questi anni”



Milillo: “I controllidelle esenzionispettano alle Asl”

ATTUALITÀ

Dal primo maggio non sono piùvalide le autocertificazioni sulreddito per ottenere l’esenzio-ne dal pagamento del ticket

per visite ed esami specialistici. Unastretta per limitare il godimento di unvantaggio da parte di chi non neha diritto, che però non può rica-dere sulle spalle dei medici di fa-miglia. “Non spetta al medico difamiglia controllare se un pazien-te abbia diritto o meno all’esen-zione. Per questo chiediamo chesiano le Asl a farlo”, ha dichia-rato Giacomo Milillo in vista del-la scadenza, ricordando comequesto ruolo da certificatori fi-scali contrasti con la mission delmedico e anche con le norme sul-la privacy. Milillo ha aggiuntoperò che “in via transitoria e pervenire incontro agli assistiti” i

medici di famiglia si rendono disponi-bili a trascrivere l’esenzione per red-dito sulle ricette, ma solo se riceveran-no dalle Asl le certificazioni, ovverogli elenchi degli assistiti che ne hannodiritto. Ma, ha concluso il segretario

della Fimmg, “tale procedura a regi-me deve avvenire per via automatica”e in questa direzione devono impegnar-si le amministrazioni regionali e delleAsl. E dalle Regioni intanto arrivanosegnali di interventi per affrontare e ri-solvere la situazione. In Liguria, adesempio, l’assessore alla Salute, Clau-dio Montaldo ha annunciato di volerdistribuire ai cittadini che hanno dirit-to all’esenzione una card che attesti laloro condizione. “Tutti coloro che han-no diritto all’esenzione – ha spiegatoMontaldo – dovranno rifare la proce-dura che diventerà ancora più traspa-rente ai fini degli opportuni controlli.Secondo i nuovi metodi sarà distribui-to a tutti gli interessati un cartellino,della durata di un anno, che certifical’esenzione, da esibire in farmacia sen-

za necessità di firmare la ricet-ta ogni volta”. L’assessore hapoi precisato che per far parti-re la nuova procedura sarà ne-cessario ancora un mese circa,“in modo da ottenere anche lacollaborazione dei Caf e deipatronati, per essere attivi unavolta finite le dichiarazioni deiredditi”. “Si tratta di uno stru-mento importante – ha con-cluso l’assessore – affinchétutti coloro che devono paga-re paghino il giusto e si pos-sano dare servizi a chi ne habisogno”.

Dal primo maggio non valgono più le autocertificazioni dei pazienti

Elezioni Onaosi: ha vinto la listasostenuta dallaFimmgL’8 aprile scorso si è concluso lo spo-glio delle schede per il rinnovo delComitato di indirizzo della Fondazio-ne Onaosi. Per la prima volta hannopotuto partecipare al voto tutti gliiscritti alla Fondazione, inviando perposta il loro voto. Ricordiamo che gliiscritti Onaosi sono riuniti in cinquedistinti raggruppamenti, rappresen-tati negli organismi direttivi in pro-porzione alle loro dimensioni: A peri medici dipendenti, B per i veterina-

ri dipendenti, C per i farmacisti di-pendenti, D per i medici libero pro-fessionisti (e dunque contribuentivolonatari), E per odontoiatri, far-macisti e veterinari libero professio-nisti. Per il raggruppamento D,Fimmg sosteneva la lista Onaosi Fu-tura, che è risultata vincente, otte-nendo tutti e due i seggi a disposi-zione e dunque l’elezione di Um-berto Rossa, capolista e già consi-gliere Onaosi, e Mauro Ucci. Per ilraggruppamento più numeroso,quello dei medici dipendenti che so-no iscritti automaticamente allaFondazione, è risultata vincente lalista Per una nuova Onaosi, capeg-

giata da Serafino Zucchelli, cheha ottenuto 10 seggi.

Rinnovato il ConsiglioRegionale FimmgAbruzzoIl 21 aprile scorso è stato rinnovatol’Esecutivo del Consiglio regionale diFimmg Abruzzo per il quadriennio2011-2014. Segretario generale re-gionale è stato eletto GiancarloRossetti, vicesegretario vicario Ma-ria Grazia Terenzio, vicesegretariErcole Core, Ezio Falasco e Fran-co Pagano, mentre come tesoriereè stato eletto Mario Costanzo.

LE NEWS


Agenas pubblica un’indaginesulla realtà dei Distretti sanitari

FOCUS

Un volume poderoso, di quasi300 pagine, per descrivere Larete dei distretti sanitari in Ita-lia. È questo lo sforzo realiz-

zato da Agenas con la pubblicazione diun numero monografico della rivistaQuaderni di Monitor. Obiettivo: fare ilpunto su una delle realtà più sfuggen-ti del nostro sistema sanitario, che pe-rò dovrebbe avere un ruolo chiave nel-lo sviluppo del sistema delle cure e del-l’assistenza a livello territoriale e nel-l’integrazione socio-sanitaria. Insom-ma i Distretti dovrebbero essere la chia-ve di volta del cambiamento, più vol-te annunciato, del sistema sanitario ita-liano in direzione non più ospedalocen-trica. E proprio in questo senso il re-cente Psn 2011-2013 indica come “Ilcoordinamento e l’integrazione di tut-

te le attività sanitarie e socio-sanitariea livello territoriale vengono garantitidal Distretto al quale sono altresì affi-dati i compiti di ricercare, promuove-re e realizzare opportune sinergie tratutti i sistemi di offerta territoriale e difungere da strumento di coordinamen-to per il sistema delle cure primarie(mmg e altre professionalità conven-zionate)”. Ma la realtà dei Distretti è tutt’altro cheomogenea, frutto di una vicenda legi-slativa complessa e delle diverse espe-rienze intraprese a livello regionale.

COME SONO CAMBIATI I DISTRETTIL’Indagine 2010 fa seguito ad un’ana-loga ricerca, sempre siglata Agenas,condotta nel 2005-2006. Questo con-

sente di fare raffronti, ricavando diver-si spunti interessanti, a cominciare dal-la reattività alla stessa indagine: nel2006 il tasso di risposta era stato sol-tanto del 79%, mentre questa volta hasfiorato il totale, con il 96% di rispo-ste da parte degli stessi Distretti.Altro elemento interessante è la dimi-nuzione, negli anni, del loro numero:erano 945 nel 1999, mentre oggi sono711; conseguentemente se nel 2006avevano in media 45.000 abitanti co-me popolazione di riferimento, oggi nehanno invece, sempre in media, 85.000(v. tabella a fondo pagina). Un dato cheElio Guzzanti, cui sono affidate le Con-siderazioni finali sulla ricerca, giudicapositivamente come indicazione di unatendenza a concentrare i servizi e snel-lire l’organizzazione.

di Eva Antoniotti

Dovrebbero essere lo snodo organizzativo della sanità terri-toriale, ma troppo spesso sono solo una realtà di carta. Ora

uno studio realizzato dall’Agenzia dei servizi sanitari regiona-li traccia un profilo dei 711 distretti sanitari esistenti in Italia.

Tra i compiti affidati all’Agenas, c’èanche quello di affiancare le Regioniin deficit di bilancio e dunque vinco-late ai Piani di rientro siglati con il Go-verno. Per svolgere al meglio il pro-prio lavoro, esperti e consulenti Age-nas hanno messo a punto una propo-sta complessiva di riorganizzazionedelle tre reti di offerta di servizi, conparametri e prospetti di soluzioni or-ganizzative.La proposta Agenas ruota su un as-sunto fondamentale: ridurre il peso

e i costi della rete ospedaliera, svilup-pando invece una rete territoriale diservizi, contando anche sulle risorse“risparmiate”. Come scrive FulvioMoirano presentando il documento“per garantire l’equilibrio economi-co-finanziario delle Aziende sanitariee l’intera spesa sanitaria entro i limi-ti previsti dal finanziamento stanzia-to annualmente, non è necessario so-lo operare dei tagli per spendere me-no, ma, piuttosto, occorre riformula-re i servizi nella logica dell’appropria-

tezza organizzativa e razionalizzarel’intero sistema”.“Attraverso la riorganizzazione dellarete dell’emergenza-urgenza e ospe-daliera si possono liberare importantirisorse umane e materiali da impiega-re per un potenziamento della reteterritoriale”. È questa la premessa al-la parte del documento dedicata al ter-ritorio, il settore che certamente deveessere più sviluppato. Fulcro di questosviluppo, si legge sempre nel documen-to, deve essere il Distretto, che “deverealizzare una reale e concreta presain carico del paziente cronico, superan-do lo storico atteggiamento autoriz-zativo”.Muovendo dalla riconversione dei pic-coli ospedali locali, il documento indi-

MA PER RIORGANIZZARE I SERVIZI SERVE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE


Si rafforza, allo stesso tempo, il ruolodel Direttore di Distretto. Mentre in pas-sato era incarico spesso attribuito a di-rigenti “semplici”, oggi sono quasi tut-ti (94,2%) responsabili di struttura com-plessa e nel 23,5% dei casi ricevonouna indennità dipartimentale. Mal-grado la “vocazione” verso le CurePrimarie, però, solo nel 3% dei casiil Direttore di Distretto è un medicodi medicina generale. Quasi ex equola modalità di reclutamento: il 46,3%di essi ha avuto l’incarico per nomi-na fiduciaria, mentre il 43% l’ha ot-tenuta per concorso.

LE ATTIVITÀ DEL DISTRETTOStando all’indagine, ben il 97,5% deiDistretti utilizza strumenti di pro-grammazione delle attività. Un dato

positivo, sottolineano i ricercatori,ma non univoco visto che nell’areaSud e Isole il 6% dichiara invece dinon avere nessuno strumento di pro-grammazione.

Riguardo alle risorse economiche a di-sposizione, l’85,2% dei Distretti nego-zia con la Direzione Generale della Aslgli obiettivi specifici da conseguire an-nualmente, più frequentemente al Norde al Centro (95%), più raramente al Sude Isole (66,9%). Molto più raramentesi realizza invece una “autonomia dibudget” del Distretto: questa condizio-ne si realizza nel 66,6% dei casi a li-vello nazionale, ma nel Sud e Isole pre-vale la “mancata negoziazione”(54,5%).Molto diversificata per aree geografi-che la partecipazione dei cittadini alladefinizione ed al controllo delle attivi-tà: a livello nazionale ciò avviene nel44,5% dei Distretti, ma si va dal 59,6%al Nord Est, al 62,8% al Centro, al53,1% al Nord Ovest fino al 23,8% deiDistretti del Sud e Isole. La partecipa-zione dei cittadini avviene prevalente-mente attraverso incontri con le asso-ciazioni, mentre più raramente si dà vi-ta a gruppi di lavoro su specifiche te-matiche (36,4%).Passando ai servizi veri e propri, l’in-dagine mostra come il Punto Unico diAccesso (Pua, lo sportello dal quale ac-cedere ai servizi territoriali, in partico-lare Adi e Rsa) sia presente nella mag-gior parte dei Distretti (84,2%), con per-centuali più elevate al Nord Ovest(92,9%), seguito dal Nord Est (87,2%),dal Centro (83,5%) e infine dal Sud eIsole (78,5%). Diverse però le funzio-ni attribuite al Pua: punto informativo

ca tre linee di intervento: potenziamen-to della residenzialità territoriale; imple-mentazione dei Centri di Assistenza Pri-maria (CAP); potenziamento delle curedomiciliari.Per i CAP si ipotizzano due parametri: nel-le aree metropolitane dovrebbe esserce-ne uno ogni 20/50mila residenti, mentrenelle aree extra-metropolitane uno ogni15/20mila residenti, con possibili deroghenelle aree montane.Particolare rilievo viene data alle formeassociative della medicina primaria e al-l’integrazione tra medicina generale, as-sistenza specialistica territoriale, continui-tà assistenziale e rete dell’emergenza.Al centro della proposta per la riorganiz-zazione della rete ospedaliera c’è invecel’adozione di un modello “hub e spoke”.

La formula, che utilizza l’immagine di unaruota con al centro il mozzo (hub) da cuipartono i raggi (spoke), prevedel’individuazione di strutture di eccellen-za che facciano da fulcro (hub) in colle-gamento con altre (spoke), più numero-se e più diffuse. Corollario naturale, madifficile da realizzare, è la chiusura deipiccoli ospedali e, in alcuni casi, la lorotrasformazione in strutture per post-acu-zie o in servizi della rete territoriale.Infine, la proposta affronta la rete del-l’emergenza-urgenza, uno dei punti piùsensibili del sistema sanitario, che fa scat-tare spesso le denunce per “malasanità”,che orienta le richieste di intervento eche, di frequente, supplisce ad altre ca-renze.Il documento Agenas propone la creazio-

ne di una gamma differenziata di puntidi pronto soccorso: si va dal Dea (Dipar-timento di emergenza e accettazione) diII livello inserito in un centro Hub – do-vrebbe essercene uno ogni 500mila/1 mi-lione di residenti –, al Dea di primo livel-lo inserito in un ospedale Spoke – unoogni 150/300mila residenti –, al Pronto Soc-corso semplice – con almeno 20mila acces-si all’anno –, al Punto di Primo Interven-to, al Pronto Soccorso in area disagiata.Le disponibilità, professionali e strumen-tali, di queste strutture sono ovviamentediverse e diventa quindi strategico il ruo-lo del 118 e dei suoi mezzi di soccorso,che hanno il compito di far arrivare ognicaso verso il centro più adatto alla speci-fica situazione.

E.A.

�segue a pag. 12

Il 43% dei Direttori di Distretto

è stato selezionato per concorso, ma solo il 3% è un medico di medicina generale


e di orientamento nel 66,7% dei Distret-ti (dall’80,6% al Nord Ovest al 58,5%al Sud e Isole), punto d’accesso ai ser-vizi, con convocazione dell’Unità diValutazione Distrettuale (Uvd) per bi-sogni complessi nel 67,5% (dal 79,2%al Centro al 62,6% al Nord Est), spor-tello per gli aspetti amministrativi nel40% dei Distretti (dal 58,2% al NordOvest al 23,8% al Centro), ma solo nel34,9% dei casi in grado di garantire losvolgimento dell’intero processo orga-nizzativo di presa in carico (dal 39,6%al Sud e Isole al 29,1% al Nord Ovest).Percentuali variabili, ma che comun-que sembrano indicare un punto di par-tenza importante. Almeno stando aiquestionari compilati dai Distretti.

I DATI SU ADI E RSATra i compiti dei Distretti c’è quello diregolare l’accesso all’assistenza domi-ciliare integrata. Secondo i questiona-ri raccolti nell’Indagine, “l’erogazione

dell’Assistenza domiciliare integrata(Adi) a seguito di Valutazione Multi-dimensionale (Vmd)” avviene nellagran parte dei Distretti in forma diret-ta, ovvero con personale dipendente(63%), in quota minore si utilizza la for-ma indiretta, o esternalizzata (26,5%),mentre il restante 10,5% dei Distretti ri-corre ai voucher sociosanitari. La mo-dalità diretta prevale soprattutto nel NordEst (95%) e nel Centro (71,6%). L’ero-gazione tramite voucher sociosanitari èinvece molto usata nel Nord Ovest

(47,1%). Il governo dell’accesso allestrutture residenziali, altro compito incapo alle strutture distrettuali, avvienenel 64,7% dei Distretti attraverso “mo-dalità esplicite e liste di attesa”, come èscritto nell’Indagine. Le liste d’attesasono più usate al Centro (86,8%), segui-to dal Nord Est (73,8%), dal Sud e Iso-le (66,9%), mentre nel Nord Ovest i va-lori sono più bassi (32,9%). Non trop-po utilizzato il metodo della verifica. Perl’Adi il Distretto “verifica la congruen-za degli accessi” in media nel 65,8% deicasi, con variabilità tra le aree (da 71,9%al Nord Est a 62,1% al Sud e Isole); il59,8% dei Distretti “verifica il raggiun-gimento degli obiettivi formalizzati dalPiano di Assistenza Individuale (PAI)”,con differenze tra le ripartizioni geogra-fiche (da 68,4% al Nord Ovest a 52,1%al Sud e Isole). Solo il 14%, infine,“verifica le modificazioni nella casi-stica attraverso parametri di monito-raggio”, con percentuali più alte alNord Est (20,3%) e più basse al Sude Isole (9,2%).

� segue da pag. 11

I Distretti in Italia – Bacino di utenza medio per Regione

Regione Popolazione ASL 2009 Distretti Bacino di utenza

residente 2009 attivi 2009 medio dei Distretti

ABRUZZO 1.334.675 4 25 53.387

BASILICATA 590.601 2 11 53.691

CALABRIA 2.008.709 5 35 57.392

CAMPANIA 5.812.962 7 72 80.736

EMILIA ROMAGNA 4.337.979 11 38 114.157

FRIULIVENEZIA GIULIA 1.230.936 6 20 61.547

LAZIO 5.626.710 12 55 102.304

LIGURIA 1.615.064 5 19 85.003

LOMBARDIA 9.742.676 15 81 120.280

MARCHE 1.569.578 1 23 68.242

MOLISE 320.795 1 7 45.828

PIEMONTE 4.432.571 13 58 76.424

P.A.DI BOLZANO 498.857 1 20 24.943

P,A.DITRENTO 519.800 1 13 39.985

PUGLIA 4.079.702 6 49 83.259

SARDEGNA 1.671.001 8 23 72.652

SICILIA 5.037.799 9 62 81.255

TOSCANA 3.707.818 12 34 109.053

UMBRIA 894.222 4 12 74.518

VALLE D’AOSTA 127.065 1 4 31.766

VENETO 4.885.548 21 59 82.806

ITALIA 60.045.068 145 711 84.452

Secondo questaindagine il 34,9%

dei distretti è in gradodi attuare l’intero

processoorganizzativo

di presa in carico

AVVENIRE MEDICO 4-2011

Perché i medici di famigliapartecipano a Confprofessioni

ATTUALITÀ

Ci sono molte ragioni per i me-dici di medicina generale di es-sere parte comune con gli altriliberi professionisti in associa-

zioni che possano rappresentare e tute-lare i loro interessi nelle contrattazioninazionali e locali. Per questo da anni laFimmg ha aderito a Confprofessioni, unaadesione che si è va rivelando semprepiù strategica. Il 16 aprile scorso, l’areaSanità e Salute di Confprofessioni si èriunita a Roma per una giornata di stu-dio e formazione. Davanti a una plateadi oltre cento professionisti fra medicidi famiglia, odontoiatri, veterinari, psi-cologi e medici pediatri aderenti a An-di, Anmvi, Fimmg, Plp e Fimp, prove-nienti da tutta Italia, si sono ripercorsele ragioni di un nuovo modello confede-rale, che punta alla rappresentanza uni-taria delle professioni intellettuali, perrappresentare e tutelare al meglio le esi-genze della libera professione sia nellesedi ministeriali (dove contrattare, adesempio, un sistema di incentivi), sia nelmondo bancario (trattando la concessio-ne di mutui e fidi a tasso agevolato, adesempio), sia nelle sedi di contrattazio-ne con i propri dipendenti, dove si rea-lizza un rapporto complesso e unico chefa del mmg un datore di lavoro con ono-ri ed oneri particolari, proiettandolo inun mondo molto differente da quello incui è solito operare. Il ruolo di rappre-sentanza svolto da Confprofessioni de-ve trovare pieno riconoscimento anchea livello regionale, come ha sottolinea-to Gaetano Stella, presidente nazionaledell’associazione, ricordando che “il ruo-lo di parte sociale è riconosciuto fin dal2001, ma non svolto in modo uniformenelle varie realtà regionali e non svoltofino in fondo nel territorio al punto taleche spesso non si viene adeguatamentericonosciuti nel territorio, dai politici eaddirittura anche nei Comuni e nelle Ca-mere di Commercio nonostante i liberiprofessionisti rappresentano in termini

economici il 12.5% del Pil nazionale”.Vale la pena di ricordare anche i moltistrumenti di tutela e agevolazione per iliberi professionisti messi a punto neglianni da Confprofessioni:• Valore Professioni, il primo grande ac-

cordo per il finanziamento agevolatosiglato con un importante istituto dicredito, ovvero Unicredit;

• FondoProfessioni, ente per la forma-zione e qualificazione del personaledi studio;

• Cadiprof (Cassa di assistenza sanita-ria supplementare per i dipendenti de-gli studi professionali, al costo di 13

€/mese per dipendente) strumento diwelfare contrattuale che permette diottenere diversi benefici di mutualitàintegrativa per i propri dipendenti acondizioni vantaggiose;

• l’ente bilaterale Ebipro (ente bilatera-le professionale, al costo di 4 €/meseper dipendente) per dare risposte conaccordi territoriali alle esigenze di sa-lute e sicurezza sul lavoro, alla forma-zione, e al sostegno al reddito dei di-pendenti.

Per saperne di più consultare il sitowww.confprofessioni.eu

www.epatiteb.info

Informazioni sull’epatite Bdisponibili in 11 lingue

È un’iniziativa Bristol-Myers Squibb

L’associazione dei liberi professionisti della sanità vuole rafforzare le rappresentanze regionali



Aun mese dalla pubblicazionedel primo numero, pensiamosia ancora presto per fare unbilancio anche provvisorio.

Sappiamo per certo che il gradimento c’èstato, ma preferiamo dare ancora un po’di tempo ai lettori che ci giudicheranno,trovandoci ogni giorno dal lunedì al ve-nerdì. Vogliamo però dare qualche infor-mazione in più per facilitare la lettura delnostro quotidiano on line e la fruibilitàdei contenuti. Innanzi tutto diamo qual-che cifra. Il quotidiano viene inviato acirca 20.000 medici iscritti alla Fimmg ein possesso delle credenziali per l’area ri-servata. Viene inoltre inviato ad altri

10.000 medici non iscritti (sia mmg cheospedalieri o liberi professionisti iscrittiall’Ordine) che hanno richiesto e ricevu-to le credenziali. Ora passiamo ai diver-si “percorsi” possibili per leggere FimmgNotizie. ID e password sono le stesse pre-viste per l’area riservata della Fimmg.L’accesso può avvenire scaricando l’e-mail ricevuta quotidianamente sul pro-prio account di posta elettronica: si vi-sualizzeranno così tutte le notizie del gior-no, che di solito sono undici.Si può accedere a Fimmg Notizie anche di-rettamente dal web, cliccando sull’etichet-ta a sfondo azzurro in alto a destra dellaHome page di Fimmg, oppure direttamen-

te digitando sul proprio browserwww.fimmgnotizie.org.Le notizie sono suddivise in quattro aree:Fimmg; Dall’Italia; Dalle province (inquest’area diamo particolare rilievo agliinterventi dei nostri quadri periferici); Dalmondo (quest’area rimanda a siti, agen-zie di stampa o testate generaliste inter-nazionali in lingua inglese).È disponibile una funzione di ricerca (at-traverso una stringa di caratteri a piace-re) per tutta le notizie pubblicate.Infine, segnalo due rubriche di cui siamoparticolarmente orgogliosi. Il 5X5 di Ste-fano Nobili, che offre ogni settimana cin-que notizie in cinque righe selezionan-dole dalla letteratura scientifica, e la sen-tenza della settimana curata da Dona-tella Lo Faso, dove pubblichiamo setti-manalmente una sentenza di particolareinteresse per la professione. Fimmg No-tizie è nostro, appartiene a tutti i medicidella Fimmg: sollecitiamo quindi consi-gli e contributi da tutti gli iscritti.

*responsabile nazionale Fimmg comunicazione

ATTUALITÀ

Fimmg Notizie,istruzioni per l’uso

Il nuovo quotidiano on line della Fimmg

di Fiorenzo Corti*


Uno strumento per l’integrazioneospedale-territorio

ATTUALITÀ

La necessità di una maggiore inte-grazione fra la medicina territo-riale e quella ospedaliera spingealla costante ricerca di strade con-

divise per l’elaborazione di strategieche possano portare ad una condivisio-ne crescente fra i vari attori del Ssn edei Ssr. Una di queste strategie è sicu-ramente quella di poter avere un pron-tuario comune in cui i vari attori pos-sano trovare risposte condivise per iproblemi assistenziali dei cittadini neivari momenti del loro bisogno assisten-ziale sia in ambiente territoriale cheospedaliero. Avere un Prontuario Uni-co di Dimissione ospedaliera (Pud) per-mette sicuramente di realizzare un ten-tativo efficace di governo integrato peruna assistenza farmaceutica appropria-ta e “comune” tra i mmg e gli specia-listi.È questa la strada che in tutto il nostroPaese si sta tentando di perseguire an-che se in modo differenziato e a velo-cità diverse, a secondo del modello sa-nitario sposato da questa o da quellaRegione. Infatti, mentre in alcune Re-gioni prevalgono i modelli condivisiaziendali o regionali, in altre realtà (apartire dalle Regioni con Piano di rien-tro) questo prontuario viene “suggeri-to” di imperio nei vari Assessorati al-la Salute, permettendo scostamenti nel-la prescrizione che comunque devonoessere esplicitati con codici di valoriz-zazioni o in volume complessivo del-le singole prescrizioni.

In quest’ottica si inserisce l’esperien-za dell’Azienda sanitaria di Pavia conl’elaborazione di un Prontuario Unicocondiviso, con due modalità operative.

1. La Distribuzione diretta alla di-missione

al momento della dimissione dalla strut-tura ospedaliera, viene consegnato alpaziente un ciclo completo di cura (maxper trenta giorni), relativamente ad al-cune categorie terapeutiche, con la pos-sibilità di scegliere i principi attivi acosto ridotto a parità di efficacia. I far-maci in oggetto sono:

• le Eparine a basso peso molecolarenel rispetto delle indicazioni di regi-strazione delle diverse eparine, pre-senti nella scheda tecnica registrata;

• gli Inibitori di pompa protonica, prin-

cipi attivi a brevetto scaduto: ome-prazolo, lansoprazolo;

• Antibioticoterapia, possibilmente ci-clo completo di terapia, con una va-sta gamma di scelta tra gli antibioti-ci a brevetto scaduto.

2.Il Suggerimento prescrittivo alladimissione

Si tratta di un suggerimento prescritti-vo per il medico di medicina gene-rale (che rimane sempre colui che hala responsabilità della presa in curadel paziente) soprattutto per ciò cheriguarda i farmaci correlati ai variPercorsi Diagnostici Terapeutici As-sistenziali per alcune patologie agrande impatto e rilevanza come:

• gli Inibitori di pompa protonica, prin-cipi attivi a brevetto scaduto: ome-prazolo, lansoprazolo, pantoprazolo;

• le Statine, principi attivi a brevettoscaduto: simvastatina, pravastatina,fluvastatina;

• gli Aceinibitori, prima scelta per laprevenzione secondaria del rischioCV; sartani in alternativa per i pa-zienti intolleranti.

Il Prontuario Unico delle Dimissionivuole, pertanto, essere uno strumentoinformatico di rapida consultazionerivolto a tutti i vari attori del percor-so assistenziale, contenente le princi-pali informazioni utili per la prescri-zione appropriata dei farmaci (formu-lazioni economicamente più conve-nienti in base al costo delle DDD, clas-sificazione Ssn e note Aifa, disponi-bilità di farmaci equivalenti a brevet-to scaduto). “In conclusione – ha af-fermato la professoressa Mirosa Del-lagiovanna, responsabile del Gover-no dell’Assistenza farmaceutica nel-la Asl di Pavia – tale prontuario, an-corché non esaustivo, diviene quindiuno strumento per permettere una piùefficace sinergia tra gli specialistiospedalieri, pubblici o privati accre-ditati, e i colleghi operanti sul territo-rio, per favorire una appropriata con-tinuità terapeutica ospedale-territorio,compatibile con gli equilibri di siste-ma, attraverso l’individuazione di cri-teri di appropriatezza e di suggerimen-ti prescrittivi condivisi, imperniati sul-l’utilizzo di farmaci dal più favorevo-le profilo di costo/efficacia”.

P.G.

Il Prontuario Unico di Dimissionesperimentato dalla Asl di Pavia

L’obiettivo è realizzare

una più efficacesinergia tra glispecialistiospedalieri,

pubblici o privatiaccreditati,

e i colleghi operantisul territorio


Generici: le aziende stannoriallineando i prezzi

ATTUALITÀ

Il mese scorso l’Aifa, in ottemperan-za a quanto disposto dalla manovraeconomica dell’estate 2010, ha ema-nato disposizioni per rivedere al ri-

basso i prezzi di circa quattromila far-maci generici/equivalenti. L’obiettivoera quello di realizzare un risparmioper il Ssn, quantificato in circa 600milioni di euro, ma il provvedimentoha suscitato alcune polemiche.In particolare, il “ritocco” voluto dal-l’Aifa ha automaticamente ribassatoil prezzo di riferimento, mentre i pro-dotti disponibili nelle farmacie con-servavano il vecchio prezzo. La dif-ferenza, sia pure di lieve entità, rica-

deva così sui cittadini.L’Aifa ha però rassicurato che, secon-do la verifica compiuta presso i pro-duttori, le aziende in tempi rapidi

provvederanno ad adeguare “i loroprezzi al pubblico a quello di riferi-mento”. “Il riallineamento parziale èin atto”, ha fatto sapere in una notaAssogenerici, l’associazione che riu-nisce i produttori di farmaci generici,aggiungendo che “le aziende produt-trici di equivalenti, laddove è possibi-le, provvederanno ad abbassare i prez-zi per venire incontro alle necessità fi-nanziarie dello Stato”. Tuttavia, sem-pre secondo Assogenerici, “un tagliodell’entità prevista dalla delibera, 600milioni, è al di là delle possibilità delmercato”.

M.R

Qualche polemica dopo il ribasso dei prezzi disposto dall’Aifa

Sanità elettronica e diritto: problemi e prospettive

Chiara RabbitoSocietà Editrice Universo, pp. 124, 25.00 euro

“Fascicolo sanitarioelettronico”, “refertion line”, invio telema-tico di certificati me-dici, interventi chirur-gici a distanza, consul-tazioni mediante vi-

deoconferenza: l’informatica e la telematica vanno perme-ando il mondo della Sanità.Cambiano i tempi, cambiano le tecniche, cambiano soprat-tutto i modi dell’intervento medico. Che la Sanità sia, sempre di più, “Sanità elettronica” è or-mai dato certo, noto tanto agli operatori del settore quan-to al cittadino, cui viene resa disponibile la cartella clini-ca su disco ottico o che comunica con il proprio medico difiducia via e-mail. Il fenomeno è imponente e foriero diimportanti elementi di evoluzione e di sviluppo. Si trattadi un processo avvertito come inarrestabile, auspicato damolti – e giustamente – quale mezzo per determinare un

miglioramento dell’azione sanitaria, tanto dal punto di vi-sta quantitativo quanto dal punto di vista qualitativo, daalcuni demonizzato, da altri perfino annunciato quale ele-mento risolutivo per emanciparsi dai mali ormai croniciz-zati di una Sanità che con difficoltà si adegua ai mutamen-ti sociali.Un cambiamento epocale – dunque – dei tempi, dei modi,delle tecniche di diagnosi, di cura, di prevenzione. E cir-ca le regole? Cosa si può dire oggi e cosa anticipare delleregole della Sanità elettronica?L’era digitale ha creato nuovi diritti, nuovi obblighi, nuo-vi illeciti e nuovi tipi di criminali. Essa ha posto il legisla-tore nazionale e quello comunitario davanti a sfide diffi-cili, non solo a causa della complessità della materia da di-sciplinare ma soprattutto per il fatto di dover, spesso im-provvisando, andare alla ricerca di un innovativo metododi lavoro, e di un imprescindibile colloquio con il tecnicoesperto delle nuove scienze, per aver reso, quindi, neces-sario trovare un linguaggio, una semantica comune per po-ter scrivere insieme le regole.Qual è sotto il profilo giuridico la situazione della Sanitàelettronica? Quali regole ci sono già e quali si attendono?Dove il legislatore italiano e comunitario sono intervenu-ti in modo sostanziale e dove invece si sono rifatti al qua-dro giuridico esistente, per quanto possibile adeguandoloai nuovi bisogni?Da queste domande muove il volume scritto da Chiara Rab-bitto, avvocata ed esperta di informatica giuridica, che rias-sume in modo sintetico e chiaro l’attuale realtà normativain Italia.


AVVENIRE MEDICO 4-2011

Il nuovo Portale della Sezione“Medici in Formazione”

Nel corso del Coordinamento na-zionale della sezione Medici inFormazione della Fimmg, te-nutosi nella sede romana della

Federazione lo scorso 14 aprile, è statopresentato il nuovo portale dedicato agliiscritti della sezione.L’esperienza nasce da una sperimenta-zione della sezione campana che, per gliottimi risultati raggiunti, ha proposto diestenderne l’uso a tutte le altre Regioniimplementandone le funzionalità. Comeaffermano i Coordinatori nazionali, taleopera ha lo scopo di stabilire una comu-nicazione più diretta ed intensa tra gliiscritti e rappresenta una grande oppor-tunità di condivisione esperienziale tra icoordinamenti delle diverse regioni af-finché la puntuale informazione possa,partendo dalla singola realtà regionale,essere spunto di riflessione per il varie-gato e ricco scenario nazionale.“Il medico di medicina generale sarà sem-pre più in connessione virtuale con col-leghi, pazienti, servizi, società scientifi-che e fonti di informazione – sottolineaAlessandro Dabbene, vice coordinatorenazionale – è quindi importante che ilmedico in formazione inizi a considera-re parte della sua esperienza anche l’uti-lizzo del nuovo sito del sindacato e deilink ad esso collegati, tra cui la newslet-ter Fimmg Notizie e il sito Fimmg nazio-nale, che non è certo sostituito bensì in-tegrato dal nuovo portale. Inoltre, Fran-cesco Napoleone, bravissimo webmastere lui stesso medico in formazione conpassione e competenza per la tecnologiaelettronica, ha collegato al sito l’analogapagina Facebook e Twitter, strumenti diinaspettata efficacia per una comunica-zione rapida, semplice e puntuale anchein termini sindacali e scientifici”.Il portale comprende un’area accessibi-

le ai non iscritti ed una riservata ai soliiscritti, quest’ultima ricca di utili risorseinformative e professionali. Si avvale tec-nicamente di un sistema per cui chiun-que sia in possesso delle necessarie cre-denziali possa inserire contenuti, link edallegati; sono per esempio provvisti dipassword tutti i Coordinatori Regionali,in modo che ciascuno diventi responsa-bile autore del proprio ambito e il sito sipossa arricchire grazie a una estesa di-

stribuzione del lavoro; un modello inno-vativo in cui è importante un coordina-mento e una moderazione centrale, mache permette di sviluppare il senso di cor-responsabilità nel mondo dell'informa-zione globale e, indirettamente, nel sin-dacato.

Il nuovo sito è raggiungibile all’indirizzo

www.fimmgformazione.org

40Fimmg under 40

Uno strumento in più per tutti gliiscritti. Perché, come spiega Alessan-dro Dabbene, “il medico di medicinagenerale sarà sempre più in connes-

sione virtuale con colleghi, pazienti,servizi, società scientifiche e fonti diinformazione ed è quindi importan-te che il medico in formazione inizi a

considerare parte della sua esperien-za anche l’utilizzo del nuovo sito delsindacato, la newsletter FimmgNoti-zie e il sito Fimmg nazionale”.


Perseo e la Medusa

� � I protagonistiPerseo, figlio di Giove e di Dànae.Suo nonno materno, Acrìsio re diArgo, ammonito dall'oracolo chesarebbe stato ucciso per mano delfiglio di sua figlia, fece rinchiude-re Danae in una torre di bronzo,dove Giove penetrò e, sotto laparvenza d'una pioggia d'oro, lafece madre di Perseo. Il nostroeroe è il mitico uccisore della Me-dusa e il liberatore di Androme-da, che poi ebbe in moglie.Medusa, una delle Gòrgoni el'unica delle tre che fosse morta-le. La leggenda la vuole dotata digrande bellezza della quale s'in-vaghì il dio del Mare Nettuno,che, sotto le sembianze di un uc-cello, la possedette in un tempioconsacrato a Minerva, profanan-done la sacralità. Ma Minerva sivendicò di Medusa, anche perchéquesta si era vantata di avere ca-pelli più belli di quelli della dea.Minerva allora glieli trasformò inun viluppo di serpenti, fece di leiun mostro orrendo e diede ai suoiocchi il tragico potere di pietrifi-care chiunque l'avesse guardata.

� � La storiaÈ strano, ma gli antichi avevanoil pallino di inventare leggende dibambini abbandonati in un con-tenitore di legno o in qualche ce-sta di vimini sulle acque di un fiu-me: così capitò a Mosè, che fu“salvato dalle acque”; così a Ro-molo e Remo, che la ragazza lo-ro madre aveva abbandonato inuna cesta, affidandoli al biondoTevere perché a quei tempi nonerano ancora stati inventati i cas-sonetti dell’immondizia; e così fuanche per il neonato Perseo, que-sta volta però ad opera del catti-vo di turno. Era figlio della ninfet-ta Dànae e (ma non sarebbenemmeno il caso di dirlo, cono-scendo il tipo) di Giove, l’instan-cabile. (A questo punto, però, de-vo aprire una parentesi e fare unaconsiderazione per spezzare unalancia in favore del solito poveroGiove, che viene sempre tirato in

ballo quando non si sa a chi darela paternità di qualcuno. Quandouna ninfa o una mortale o unaqualunque bella ragazza rimane-va incinta, ecco che la mitologiagreca era subito pronta a tirar fuo-ri Giove e a somministrarci la sto-riellina che il padre del pargolo…era lui. Si trattava ovviamente diuna questione di “dignità dinasti-ca”: se il rampollo era destinatoa diventare, nel mito, un eroe, unpadre importante bisognava dar-glielo. Ma ho il vago sospetto chedel povero Giove si sia un po’troppo abusato attribuendogliuna figliolanza così numerosa esempre in produzione. Il sospet-to mi viene dal fatto che quellagreca non è l’unica religione cheabbia tirato in ballo Domeneddìoquando qualche altro test di gra-vidanza è risultato positivo. Mi-steri che solo una grande fedepuò far accettare). E torniamo alnostro Perseo, anch’egli figlio (ma-gari non unigenito) del Domened-dìo dell’epoca. Il cattivo di turno,nel suo caso, era il suo nonno ma-terno, Acrisio re di Argo; che, te-mendo si avverasse la profezia cheun nipote lo avrebbe spodestatoe ucciso, fece rinchiudere madree figlio in una cassa di legno e liabbandonò così ai flutti del ma-re. Ma il legno, come si sa, gal-leggia, e il delittuoso container fi-nì con l’arenarsi un giorno sullerive di un’isola, dove il re del luo-go Polidette liberò i due sventu-rati e amorevolmente si prese cu-ra di loro. Un po’ troppo amore-volmente, a dire il vero, perchémentre fece crescere il piccolo Per-seo fra tutti gli agi di un principe,si innamorò della madre e (quan-do si dice la scarogna…) comin-ciò a vedere nel giovane rampol-lo un ostacolo alle sue brame perla leggiadra fanciulla. Il giovane Perseo era abbastanzaambizioso, voleva farsi strada nelmondo con eroiche imprese chegli facessero fare carriera; e suquesta sete di epiche gesta feceleva il perfido Polidette che, perallontanarlo, lo convinse a lascia-re l’isola per un giro turistico ver-so i mari d’occidente, alla ricerca

della mitica abominevole Medu-sa. Questa era la più temibile del-le Gòrgoni, mostri femminili cheavevano il potere di trasformarein pietra chi osasse guardarle. Co-me trucco per liberarsi del giova-ne Perseo non c’era male: vai, dàl-le un’occhiata… e poi ci sai dire.E per darle un’occhiata, alla Me-dusa, ci voleva un bel fegato: in-vece dei capelli aveva un grovigliodi sibilanti serpenti, in bocca den-ti di cinghiale, dalla gola le usci-vano urli e ruggiti da raggelare ilsangue. Nemmeno una chirurgiaplastica le avrebbe giovato.Per fortuna che, a differenza del-le altre due mostruose sorelle, nonera immortale. E proprio su que-sta chance puntò Perseo, tuttocompreso nella sua baldanzosamissione di salvatore del mondo.E giunse, l’ardimentoso prode,nella tenebrosa caverna dove, frauna pietrificazione di incauti mor-tali e l’altra, la maliarda Medusatrascorreva il suo tempo. Il nostro eroe aveva comunquedalla sua la dea Minerva, che gliaveva fornito uno scudo d’avoriolucente come uno specchio. Det-to fatto, ecco lo stratagemma:senza guardare dritto nei vitrei oc-chi di Medusa, ne guarda solol’immagine riflessa nello scudo in-cantato e, zac!, con un colpo dispada le mozza la testa. Potenzadegli effetti speciali! L’amena avventura non finiscequi. Accorrono le due sorelle del-la defunta, ringhiosamente inten-zionate a vendicare il misfatto; maniente paura: Perseo ha con sé trearmi magiche fornitegli da Miner-va e Mercurio (nella vita bisognasempre avere santi in Paradiso, odèi nell’Olimpo), doni che torna-

no sempre buoni all’occorrenza:un paio di sandali alati, una bisac-cia e una parrucca di un bel colo-re scuro. E come se ne serve? Nel-la bisaccia chiude la spaventosatesta mozzata della dragonessa,con la parrucca nera riesce a cir-condarsi di un alone che lo rendeinvisibile, e con i sandali alati spic-ca un bel volo che lo porta lonta-no. Al confronto, Indiana Jones èun dilettante. E tanto lontano loportarono quei sandali alati che ilnostro eroe si ritrovò nientemenoche in Etiopia, terra travagliata dainondazioni e burrasche, dal cuimare saltava fuori ogni tanto unaltro terribile mostro che facevastrage di uomini e di bestiame.Tempi duri, ragazzi. Per potere alla fine placare la fu-riosa insaziabilità di questo mo-stro marino, le afflitte popolazio-ni furono convinte, dal solito ora-colo menagramo, a offrirgli in sa-crificio la bella Andròmeda, figliadel re. “Rabbia, sgomento, orro-re” (pare di sentire i nostri uomi-ni politici quando non sanno chepesci pigliare): tutto era perduto,la bruta malvagità stava per trion-fare. Ma che ci stanno a fare almondo gli eroi, se non per tirarfuori i muscoli e mettere a postole cose? E infatti, aleggiando-aleg-giando, passava di lì per caso ilnostro Perseo, che, vista la giova-ne infelice legata ad uno scoglioe in procinto di essere divorata dalmostro, in men che non si dica ti-ra fuori la spada (che all’aeropor-to spagnolo di partenza era sfug-gita al metal-detector) e, ancorazac!, la infilza fino all’elsa nel cor-paccio del famelico bruto (da par-te mia, ho il vago sospetto che ilnostro rambo avesse sentito odo-re di petrolio o di appalti, da quel-le parti…). Come nella conclusio-ne di ogni favola che si rispetti,anche nel mito di Perseo c’è il lie-to fine, e l’Andromeda liberataconvola a giuste nozze con l’eroi-co liberatore. Le fonti però nonprecisano se, a lungo andare, nonavrebbe preferito finire fra le fau-ci del mostro….

Bruno Cristiano

Sine ira et studio - Senza ira né pregiudizi


Enpam: intervenire subito per tenere i conti in ordine

PREVIDENZA

Una vera riforma delle pensio-ni che scatterà dal 1° genna-io 2012. È questa la decisio-ne annunciata dalla Fondazio-

ne Enpam, dopo l’allarme lanciato dal-la Corte dei Conti nella sua ultima re-lazione di controllo, resa nota alla me-

tà di aprile, riguardo alla stabilità eco-nomico-finanziaria della cassa. In par-ticolare, la Corte ha esaminato i bilan-ci 2008 e 2009, ovvero quelli imme-diatamente successivi alla finanziaria2007, che ha previsto che tutte le cas-se di previdenza garantissero il proprio

equilibrio finanziario in una prospet-tiva non più di 15 ma di 30 anni.“L’asticella è stata alzata troppo rapi-damente – ha commentato Alberto Oli-veti, vicepresidente vicario della cas-

Non saranno toccate le pensioni in essere e i diritti acqui-siti, ma sarà necessario rivedere le aliquote contributive ei rendimenti. Una scelta non facile che la presidenza e ilCdA della Fondazione metteranno a punto entro il pros-

simo novembre. Intanto si fa un primo bilancio positivodel lavoro fatto in questa legislatura per ridefinire le at-tività della Fondazione e gestire al meglio il patrimonio,a cominciare da quello immobiliare.

Annunciata la riforma che partirà nel 2012

OLIVETI: “GARANTIRE ILMASSIMO DI PENSIONE A TUTTI,NELLA LOGICA DEL PATTOGENERAZIONALE”

Alberto Oliveti è stato eletto l’estatescorsa vice presidente vicario dell’En-pam. Ora tocca a lui annunciare una ri-forma delle pensioni di medici e dentistiche non sarà certo indolore, ma che ap-pare necessaria per poter guardare alfuturo per i medici, giovani e anziani.

Dottor Oliveti, la riforma signifi-cherà che si dovrà pagare di più peravere la pensione?Bisogna essere realisti. C’è un incre-

mento costante dell’aspettativa di vita,c’è un quadro economico che cono-sciamo tutti e c’è stato un improvviso in-nalzamento del periodo per il qualel’Ente è tenuto a garantire l’equilibrio,passato in una notte da 15 a 30 anni.Tutte queste condizioni ci impongono diaumentare i contributi da versare e didire che, mantenendo aperta l’opzionesul momento in cui si va in pensione trai 60 e i 70 anni, il calcolo dovrà peròtener conto dell’aspettativa di vita. Vo-gliamo dare a tutti il massimo di pen-sione sostenibile, ma nella logica delpatto tra generazioni, e quindi garan-tendo anche per il futuro. Altrimenti sipagano le pensioni oggi, magari più ric-che, usando i soldi delle generazioni piùgiovani. Che poi si troverebbero sco-perte.

Perché avete annunciato ora questadecisione?La relazione della Corte dei Conti, rela-tiva ai bilanci 2008 e 2009, è arrivatasolo a fine 2010. Da quel momento cisiamo messi a lavorare per formulareipotesi di intervento, in un percorso con-

diviso con il CdA della Fondazione e conle Consulte. Ora abbiamo capito in chedirezione muoverci e entro novembre lariforma sarà approvata.

Non era possibile intervenire sullaredditività del patrimonio?Per fronteggiare la richiesta di garanziadi equilibrio a 30 anni, avremmo dovutofar crescere la redditività degli investi-menti in modo pazzesco. E questo si fain un modo solo: falsificando i bilanci.Oltre tutto, riguardo al patrimonio, èbene ricordare che il nostro continua adessere sottoposto ad una doppia tassa-zione.

La vendita di 5.000 case avviata dal-l’Enpam qualche mese fa è unmodo per “fare cassa”?No, non è stato quello lo scopo dellavendita. Il nostro scopo è mettere a red-dito il meglio possibile i contributi ver-sati, per poter pagare le pensioni. Inveceoggi, investire in case da dare in affitto,con tutti i costi di gestione e di manu-tenzione, non è conveniente.

E.A.

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sa dei medici e dei dentisti – e ora cisi prospetta un periodo di sacrifici.Non taglieremo però le pensioni attua-li e faremo interventi che salvaguar-dino le giovani generazioni”.Prima ancora che intervenisse la Cor-te dei Conti, la presidenza dell’Enpam,sulla base dei bilanci tecnico-attuaria-li del dicembre 2010, aveva già avvia-to un’ampia consultazione con il CdAe le Consulte dei diversi Fondi. Il ri-sultato di questo lavoro, come si leg-ge in un comunicato diffuso dall’En-pam, sarà una “riforma che interverràsulle aliquote contributive e sui rendi-menti ma che lascerà comunque inva-riata la scelta sul momento del pen-sionamento, a fronte di eventuali pe-nalizzazioni commisurate all’aspetta-tiva di vita post-lavorativa. In ogni ca-so non verranno toccate le pensioni inessere e verranno fatti salvi i dirittiacquisiti prima della riforma (nel ri-spetto del cosiddetto principio del prorata)”.I dettagli della “riforma” saranno de-finiti entro novembre, in coincidenzacon l’approvazione del bilancio an-nuale, e in questi mesi proseguirannogli approfondimenti con tutte le com-ponenti della Fondazione.Proseguirà anche il lavoro im-postato dalla presidenza e dalCdA della Fondazione in que-sti primi dieci mesi di legisla-tura e che si muove su quat-tro linee fondamentali: un rie-quilibrio dei Fondi di previ-denza; un rafforzamento de-gli strumenti tecnici di sup-porto alle scelte del CdA perla gestione del patrimonio;una profonda revisione del si-stema informatico; lo svilup-po di strumenti di comunica-zione che sappiano rivolgersia tutti i medici iscritti ai Fondi.

UNA SOCIETÀ IN-HOUSE PER GESTIRE GLI IMMOBILINella gestione degli investimenti fi-nanziari, presidenza e CdA stannocompletando una revisione che, oltrea definire la governance, gli obiettividi redditività e i rischi, determini i mo-delli di investimenti interni ed esternie circoscriva il campo dei rapporti di

consulenza. Riguardo al patrimonio immobiliare,il CdA ha approvato una delibera qua-dro che ha stabilito: una gestione “incasa” degli immobili di diretta proprie-tà; la definizione di un percorso di ri-collocazione del patrimonio alberghie-ro; il varo di un programma di dismis-sione del settore abitativo; il comple-tamento della capienza del Fondo Ip-pocrate, con l’acquisto del palazzo LaRinascente; l’avvio di una valutazio-ne sul possibile acquisto di quote dialtri fondi immobiliari.La gestione del patrimonio immobi-liare, la vendita degli stabili ad uso abi-tativo e le scelte da compiere sul pa-trimonio alberghiero sono state affi-

date a Enpam Real Estate (Ere srl), unasocietà in-house, ovvero a completapartecipazione della stessa Fondazio-ne, che ne controlla bilanci e attività.Ere srl era stata creata nel 2002 con ilcompito di occuparsi prevalentemen-te degli immobili destinati al settorealberghiero. Ora, invece, Enpam Re-al Estate si troverà a gestire un patri-monio immobiliare di oltre 2,2 miliar-di di euro, rappresentato da circa 9.000

contratti di locazione in varie cittàd’Italia, per una superficie totale di 1,5milioni di metri quadrati e con diver-se destinazioni d’uso: residenziale,commerciale/servizi, alberghiero. Diquesti è già stata avviata la vendita dicirca 5.000 unità di tipo residenziale,gran parte delle quali a Roma.Il management di Ere srl è compostodal presidente Alberto Oliveti (che èanche vice-presidente vicario della Fon-dazione Enpam), dal direttore genera-le Cesare Umberto Bianchini e dal di-rettore tecnico Marcello Maroder.“L’obiettivo di questa operazione –ha dichiarato Alberto Oliveti – è dimigliorare la gestione degli immobi-li rispetto al passato e di realizzareplusvalenze che servano a pagare lepensioni dei medici e dei dentisti ita-liani”.

PIÙ INFORMAZIONEPER AVERE PIÙCONSAPEVOLEZZAFar sapere ai medici e ai dentisti ita-liani come si sta lavorando per la loroprevidenza futura e renderli consape-voli delle scelte che ognuno può com-piere per migliorarla. Per raggiunge-

re questo obiettivo sono statimessi in campo molti strumen-ti: una newsletter, un ufficiostampa interno alla Fondazione,e soprattutto la “Busta Arancio-ne”, la pagina web attraverso laquale ciascun iscritto può cono-scere il proprio futuro previden-ziale ed anche compiere dellesimulazioni per capire quali ri-sultati potrebbe produrre, adesempio, il riscatto degli anni dilaurea o una maggiore quotacontributiva. Accessibile on li-ne da gennaio, attraverso il sitowww.enpam.it, il servizio ha re-

gistrato 19mila contatti solo nel primomese di attivazione.Sempre sulla stessa linea di sviluppodell’informazione, si colloca anche ladecisione di organizzare seminari diapprofondimento delle diverse tema-tiche, rivolti ai consiglieri di ammini-strazione e ai componenti delle Con-sulte, per metterli nelle condizioni diesercitare scelte sempre più responsa-bili e informate.

Con la BustaArancione tutti gliiscritti possono

verificare il valoredella propriapensione futura

Il progetto della nuova sede dell’Enpam a Roma



“Siamo al punto di svoltaepocale, che potrebbeportare nei prossimi an-ni a una terapia definiti-

va per il virus dell’epatite C e che ciconsente, oggi, di pensare alla possi-bile eradicazione dell’infezione”. Co-sì Savino Bruno, direttore dell’UnitàDipartimentale di Epatologia all’Ospe-dale Fatebenefratelli di Milano e tra gliautori di uno studio appena pubblica-to sul New England Journal of Medi-cine, commenta la fase che la ricerca

farmacologica nel campo dell’epatiteC sta vivendo.L’evento che segna il passaggio a unanuova fase nel trattamento dell’infe-zione è la conferma definitiva dell’ef-ficacia di una classe di farmaci del tut-to nuova nel campo delle epatiti, gliinibitori della proteasi (già impiegaticontro l’Hiv), che viene da due studipubblicati sul New England (SPRINT-2 e RESPOND-2) e presentati al Con-gresso Annuale della European Asso-ciation for the Study of the Liver tenu-

tosi di recente a Berlino.Il farmaco valutato nei due trial è bo-ceprevir: “i due studi dimostrano inmaniera sostanziale che l’aggiunta diboceprevir aumenta in modo signifi-cativo il tasso di guarigione sia nei pa-zienti naive che nei pazienti preceden-temente trattati senza beneficio”, sin-tetizza Bruno. “L’altro dato confortan-te è che, rispetto alla durata tradizio-nale del trattamento, che è di un anno,la nuova triplice terapia consentirà, nel-la maggioranza dei casi, di ridurre ladurata del trattamento a 28 settimane,per i pazienti naive, e a 36 settimaneper i pazienti non responsivi”.Nel dettaglio, nello studio SPRINT-2stato condotto su 1097 pazienti maitrattati in precedenza con infezione cro-nica da virus dell’epatite C di genoti-po 1, boceprevir, in aggiunta alla tera-pia standard, ha mostrato di raggiun-gere una risposta virologica sostenutanel 68 per cento dei pazienti rispettoal 40 per cento della terapia con pegin-terferone-ribavirina. Lo studio RE-SPOND-2 ha coinvolto invece 403 pa-zienti con infezione cronica da virusdell’epatite C di genotipo 1 preceden-temente trattati, ma non responsivi al-la terapia o che avevano avuto una re-cidiva e ha evidenziato una percentua-le di risposta virologica sostenuta com-presa tra il 59 per cento e il 66 per cen-to contro il 21 per cento dei pazientitrattati con la sola combinazione pe-ginterferone-ribavirina.Questi risultati aprono “una nuova eranel trattamento dell’infezione da virusdell’epatite C”, ha commentato senzagiri di parole in un editoriale pubbli-cato sul New England Donald Jensen,del Center for Liver Disease dell’Uni-versity of Chicago Medical Center.L’azienda produttrice di boceprevir hagià fatto richiesta di autorizzazione al-l’immissione in commercio alle auto-rità regolatorie americane ed europee.E sia l’FDA che l’EMA, hanno accor-dato un iter approvativo accelerato checonsentirà al farmaco di essere dispo-nibile nel nostro Paese entro il primosemestre del 2012.Boceprevir è però soltanto uno deinuovi inibitori della proteasi control’epatite C.Da Berlino giungono nuovi dati anchesu telaprevir. I risultati dello studioREALIZE “mostrano che un regimeterapeutico combinato basato su tela-previr migliora in modo significativo

Epatite C: ecco lasvolta degli inibitoridella proteasi

Antonino Michienzi

SCIENZA

Due molecole in dirittura di arrivo euna terza che segue a ruota promet-tono di rivoluzionare il trattamentodell’epatite C. Come è già avvenuto

con l’Hiv. Le novità dal Congresso An-nuale della European Association forthe Study of the Liver tenutosi a Ber-lino.


i tassi di cura nei pazienti affetti daHCV di genotipo 1, la forma più co-mune del virus, che avevano fallito unprecedente trattamento”, ha illustratolo sperimentatore principale, StefanZeuzem, responsabile del Dipartimen-to di Medicina della Clinica Universi-taria Wolfgang Goethe di Francoforte.Inoltre, dalla sperimentazione è emer-so che non è necessario alcun tratta-mento preparatorio per i pazienti giàtrattati in precedenza e che “l’aggiun-ta di telaprevir all’attuale terapia stan-dard può migliorare le percentuali dicura per quei pazienti, indipendente-mente dalla loro risposta iniziale al trat-tamento”, ha aggiunto Graham Foster,docente di Epatologia presso l'Univer-sità Queen Mary di Londra.

Anche in questo caso l'azienda ha pre-sentato all’EMA domanda per l’immis-sione in commercio del farmaco. L’au-torità europea ha accordato una proce-dura accelerata per la registrazione delfarmaco che permetterà un più rapidoaccesso dei pazienti alla terapia. E le novità non finiscono qui: due stu-di clinici di fase II B hanno dimostra-to l’efficacia della molecola BI201335, sia in pazienti naïve che inpazienti già in terapia. C’è materia suf-ficiente per parlare a ragion veduta diun nuovo corso nel trattamento del-l’epatite C. “Le nuove molecole apro-no uno scenario del tutto nuovo rispet-to a quello al quale siamo abituati poi-ché ci consentono di garantire ai pa-zienti prospettive migliori di risposta”,

ha commentato Antonio Craxì, Pro-fessore di Epatologia all’Università diPalermo. “È chiaro che dovremo im-parare a usare i nuovi farmaci”, ha ag-giunto. “Inoltre è ancora molta la stra-da da fare: esiste un enorme icebergnon ancora emerso. Sappiamo che so-lo il 10 o il 20 per cento delle perso-ne infettate dal virus dell’epatite C sadi esserlo. I trattamenti in arrivo, es-sendo più efficaci, invoglieranno a unoscreening più allargato e tireranno fuo-ri sempre più casi potenzialmente datrattare. Tutto questo – ha concluso –rappresenta una sfida per la sanità pub-blica che dovrà affrontare non solo icosti di queste terapie, ma anche lemodalità di gestione di una terapia piùcomplessa”.

Presto un farmacocontro l’angioedemaereditario (ALBA)Dopo l’ok dell’Ema negli scorsi mesi,è attesa a breve l’immissione in com-mercio di conestat alfa, un nuovo far-maco per il trattamento degli attac-chi di angioedema ereditario negliadulti. I pazienti affetti da angioede-ma soffrono di episodi di gonfiore chesi possono manifestare in qualsiasiparte del corpo, ma sono particolar-mente frequenti su volto, arti o intor-no all’intestino. Ruconest viene usa-to nei pazienti con angioedema ere-ditario correlato a livelli naturalmen-te bassi dell’inibitore dell’esterasi C1umana, il principale regolatore del-l’attivazione dei sistemi del “comple-mento” e di “contatto”, cioè quei si-stemi di proteine del sangue che con-trastano le infezioni e causano infiam-mazione. Conestat alfa, una replicadella proteina inibitrice dell’esterasiC1, agisce analogamente alla protei-na naturalmente presente nell’orga-nismo. Somministrato nel corso di unattacco di angioedema, arresta que-sta attività eccessiva e contribuisce amigliorare i sintomi.

Un’arma in più controil carcinoma midollaredella tiroide (ALBA)AstraZeneca ha annunciato che la Fo-od and Drug Administration ha ap-

provato il farmaco orfano vandeta-nib per il trattamento del carcinomamidollare della tiroide, non asporta-bile chirurgicamente o diffuso ad al-tre parti del corpo. L’approvazione delnuovo farmaco, un inibitore della ti-rosin-chinasi, si basa sui risultati del-lo studio ZETA, un trial in doppio cie-co di fase III in cui 331 pazienti concarcinoma midollare di stadio avan-zato, non asportabile a livello localeo metastatico, sono stati randomizza-ti a ricevere vandetanib a una dose di300 mg o placebo.Dallo studio, i pazienti randomizzaticon il vandetanib hanno mostratouna una riduzione del 65% del rischiodi progressione della malattia rispet-to ai pazienti randomizzati con il pla-cebo. In particolare, la sopravvivenzalibera da progressione mediana era

di almeno 22,6 mesi nel braccio delvandetanib contro 16,4 mesi nel brac-cio del placebo.Vandetanib è attualmente sottopo-sto a revisione normativa nell’UnioneEuropea e in Canada.

Attenzione allafotosensibilizzazioneda ketoprofeneEvitare l’esposizione diretta e prolun-gata alla luce solare, anche quando ilcielo è velato, e alle lampade a raggiultravioletti, durante il trattamentocutaneo con ketoprofene e nelle duesettimane successive all’interruzione;utilizzare degli indumenti per proteg-gere dal sole le parti trattate; lavareaccuratamente e in maniera prolun-gata le mani dopo ogni applicazione;se si sviluppa una qualsiasi reazionecutanea dopo l’applicazione del far-maco, interrompere immediatamen-te il trattamento e rivolgersi al medi-co curante; non usare il ketoprofenetopico sotto bendaggio occlusivo.Sono queste le raccomandazioni dif-fuse dall’Aifa alla vigilia della stagio-ne estiva per prevenire o ridurre al mi-nimo il rischio di reazioni di fotosen-sibilizzazione connesso all’utilizzo diketoprofene per uso cutaneo. Il medicinale, la scorsa estate era sta-to oggetto di una valutazione del Co-mitato per i Medicinali per Uso Uma-no dell’Agenzia Europea dei Medici-nali.

LE NEWS


Cancro della vescica:disponibile un nuovochemioterapicoColpisce 100 mila persone ogni anno inEuropa ed è responsabile di circa 40 mi-la decessi. In Italia, secondo i dati dell’As-sociazione Italiana Registri Tumori, il can-cro della vescica è responsabile del 4,5%del totale dei decessi causati da neopla-sie negli uomini e l’1,7% nelle donne. Per queste persone è disponibile ora unnuovo chemioterapico - vinflunina - cheha dimostrato di essere efficace dove lecure standard hanno fallito. “Vinfluninaè il primo farmaco che abbia dimostratoreali benefici clinici nelle persone colpiteda tumore alla vescica in progressione da

una precedente chemioterapia”, ha det-to Joquim Bellmunt, direttore del Dipar-timento di oncologia medica dell’ospe-dale universitario “Hospital del Mar” diBarcellona, coordinatore degli studi cli-nici europei che hanno portato alla regi-strazione del nuovo chemioterapico. “È,infatti, l’unico farmaco che abbia sinoramostrato di allungare la vita di questi pa-zienti”, ha aggiunto.

Un nuovo SERM control’osteoporosiPfizer Italia ha annunciato la disponibili-tà anche in Italia di bazedoxifene, farma-co indicato per il trattamento dell’osteo-porosi postmenopausale in donne con au-

mentato rischio di fratture. Bazedoxife-ne è classificato come SERM (SelectiveEstrogen Receptor Modulators) di terzagenerazione e diminuisce il riassorbimen-to osseo, riducendo i marcatori biochimi-ci del turnover osseo fino al livello pre-menopausale. Questi effetti sul rimodel-lamento osseo portano a un aumentodella densità minerale delle ossa e a unasignificativa riduzione del rischio di frat-ture (fino al 42 % in meno di fratture ver-tebrali rispetto al placebo). Gli studi han-no evidenziato, inoltre, che il bazedoxi-fene funziona primariamente come unantagonista del recettore per gli estroge-ni nel tessuto uterino e mammario e che,quindi, tale selettività d’azione lo rendesicuro su endometrio e mammella.

LE NEWS

L’Iss dichiara guerra all’AidsSCIENZA

Siamo a una tappa fondamentalenella verifica dell’efficacia e del-la sicurezza del vaccino anti-Hivmesso a punto dal gruppo di ricer-

ca italiano coordinato da Barbara Enso-li del Centro Nazionale AIDS dell’Isti-tuto Superiore di Sanità. Dopo averlo alungo auspicato, l’Istituto Superiore diSanità, insieme al National Departmentof Health del Sudafrica, ha annunciatol’inizio in Sud Africa della sperimenta-zione clinica di fase II (ISS T-003) delvaccino italiano basato sulla proteina Tatdi HIV-1. Lo studio, condotto dal grup-po della Ensoli e finanziato dal Ministe-ro della Salute italiano, è in questa fasedi sperimentazione, sostenuto dal Mini-stero degli Esteri. Si tratta di uno studioin doppio cieco con gruppo di controllo(placebo) e interesserà un totale di 200partecipanti con infezione da HIV in te-rapia antiretrovirale (HAART) di etàcompresa tra i 18 e i 45 anni. L’immu-nizzazione sarà eseguita tramite la som-ministrazioni di tre dosi mensili del vac-cino Tat. Obiettivo primario dello studioè la valutazione dell’immunogenicità del

candidato vaccinale somministrato; obiet-tivo secondario sarà la valutazione dellasua sicurezza. Si tratta quindi di un im-piego “terapeutico” e non “preventivo”.L’avvio della sperimentazione fa segui-to ai risultati di uno studio di fase II pub-blicato lo scorso novembre su PLos ONEche aveva evidenziato la capacità del vac-cino di indurre risposte immuni specifi-che (anticorpali e cellulari) in tutta sicu-rezza. In particolare, il vaccino Tat ha di-mostrato di avere un ruolo chiave nel ri-durre le alterazioni del sistema immuni-tario riscontrate nell’infezione da HIV eche normalmente persistono anche in cor-so di trattamento antiretrovirale virolo-gicamente efficace. La sperimentazioneha inoltre evidenziato che sono proprio ipazienti con maggiore compromissioneimmunologica a trarre i maggiori bene-fici dalla vaccinazione con Tat. “È conqueste incoraggianti premesse che inizia,oggi, in Sud Africa, la sperimentazioneclinica ISS T-003”, ha commentato il pre-sidente dell’Istituto Superiore di SanitàEnrico Garaci. Il protocollo è stato ap-provato dall’Autorità Regolatoria Nazio-

nale Sudafricana e dal Comitato Etico edi Ricerca di Medunsa, uno dei centri incui verrà effettuata la sperimentazioneche si avvale inoltre di tre commissioniinternazionali con funzioni di controlloe supporto. La scelta dell’Iss non è cadu-ta a caso sul Sudafrica. È infatti il Paesecon la maggiore diffusione dell’infezio-ne da Hiv. Nel 2007 l’Oms ha stimato in5,7 milioni il numero di sudafricani po-sitivi al virus dell’Hiv, circa il 10 per cen-to della popolazione. E nello stesso an-no l’infezione ha causato 180 mila de-cessi. La sperimentazione del vaccinoTat, tuttavia, non è l’unica novità prove-niente dall’Istituto superiore di sanità incampo di lotta all’Aids. Negli scorsi gior-ni, uno studio condotto da ricercatori del-l’Istituto e pubblicato sulla rivista Aidsha dimostrato la capacità di un compostogià noto (l’auranofin) di stanare il virusall’interno dei serbatoi dove si nascondeal riparo da farmaci e anticorpi.È “un’im-portante scoperta che individua per la pri-ma volta un approccio promettente di pos-sibile eradicazione dei reservoir virali”,ha commentato Garaci. E questo, ha ag-giunto il primo firmatario della ricerca,Andrea Savarino, “è stato, negli ultimianni, l’obiettivo della ricerca sull’Aids,una sorta di Santo Graal perseguito dagliscienziati con le più diverse strategie”.

In pochi giorni l’Istituto superiore disanità ha annunciato l’avvio di unasperimentazione clinica di fase II del

vaccino Tat in Sudafrica e la scopertadi un composto in grado di eradicarei “reservoir” virali.



Viene trattato il caso di Carlot-ta, impiegata di 35 anni, otti-ma sciatrice. Sempre in buo-na salute, la sua storia clinica

inizia a 30 anni quando, in seguito adun trauma discorsivo al ginocchio si-nistro con grave lesione del legamen-to collaterale anteriore, viene sottopo-sta alla sua ricostruzione in artrosco-pia. Successivamente, la paziente hasempre lamentato dolore al ginocchioe limitazione funzionale con diminu-zione dell’escursione e dei movimen-ti, pur frequentando ugualmente i cam-pi da sci, contro le indicazioni dei va-ri ortopedici consultati. Dopo diversevisite, esami (Tc, RM) e sedute di fi-sioterapia, quattro anni dopo, per unnuovo trauma contusivo-distorsivo dientrambe le ginocchia, la donna smet-te per alcuni mesi l’attività sciistica,ma il riposo (stampella e fisioterapialeggera di potenziamento muscolare)non sortisce effetti sulla sintomatolo-gia dolorosa. L’ennesima RM del gi-nocchio sinistro dimostra una neofor-mazione cistica a livello dello sfonda-

to sovrarotuleo con sospetto distaccoosteocondrale traumatico. L’ultimospecialista del ginocchio consultatopropone un’artroscopia esplorativa. Al-l’esame obiettivo, il ginocchio apparenormoatteggiato; si nota la presenza dicicatrici chirurgiche da pregressa rico-struzione del legamento collaterale an-teriore; non sono presenti segni flogi-stici, mentre si nota un blocco artico-lare in flessione a 40° e dolore media-le; non lassità ai movimenti in varo ein valgo. Procedura artroscopica: previa aneste-sia spinale, si accede alla cavità del gi-nocchio. Il compartimento mediale èindenne; si notano gli esiti di ricostru-zione del LCA con neolegamento diaspetto normale, sinovializzato e bentensionato. Indenne anche il meniscomediale. Si reperta una condropatia di1’-2’ a livello della troclea femorale edella faccetta mediale rotulea. È pre-sente neoformazione ovalare di 2.5x1cm in corrispondenza della sinovia delpavimento dello sfondato sovra rotu-leo, di consistenza duro elastica, anco-

rata alla sinovia circostante. Viene re-secata la base e asportata in toto. Si in-via il materiale per esame istologico.Si procede quindi a sinoviectomia econdroabrasione dei contorni della go-la intercondiloidea. Previo lavaggio, sisutura, si medica e si confeziona ben-daggio elastico. L’artroscopia dura cir-ca un’ora; successivamente si utilizzaghiaccio locale. Quattro ore dopo ini-zia la ripresa motoria. Per il dolore lapaziente viene trattata con ketorolac30mg f e desametasone 16mg. Si po-ne in terapia anticoagulante con EBPMper 20gg. Consigliata copertura gastri-ca con PPI. La paziente viene dimes-sa con le seguenti raccomandazioni:riposo, arto in scarico, deambulazionecon stampella e ripresa della deambu-lazione dopo 15-20 giorni, eseguendoesercizi di potenziamento muscolaredell’arto inferiore.Alcuni giorni dopo, la risposta dell’esa-me istologico è: sinovite villonodula-re pigmentata.A due mesi dall’artroscopia la pazien-te è tornata a sciare, residua soltantouna modesta gonalgia dopo l’eserci-zio. La deambulazione avviene con do-lore minimo giudicato 2-3 su scalaVAS. Commento: la sinovite villono-dulare pigmentata (SVNP) è una raraforma di neoplasia benigna che inte-ressa la membrana sinoviale cartilagi-nea in modo diffuso o localizzato; puòpresentarsi a livello della borsa o deltendine (Murphey et al, Radiographics,2008; 28(5):1493-518). La localizza-zione più frequente è a livello del gi-nocchio seguita dall’anca, mentre leforme associate all’interessamento ten-dineo sono più presenti alle mani e aipiedi. Esistono due forme di SVNP:diffusa e nodulare. La prima è più co-mune alle mani, la diffusa al ginocchio(Bravo et al, Radiologic Clinics ofNorth America, 34(2):311-325, March,1996). La maggior prevalenza si mani-festa tra i 30 e i 40 anni senza distin-zione di sesso. La diagnostica prevedesostanzialmente l’utilizzo della RMNcon la quale ci si può avvicinare alladiagnosi, oltre a valutare l’estensionedel quadro in modo da indirizzare la te-rapia che consiste nella resezione com-pleta della lesione. Sono comuni le re-cidive per la difficoltà di procedere aun’escissione completa della lesione.

*Fimmg [email protected]

Il ginocchio della sciatrice

Stefano Nobili*

CASO CLINICO



Dopo aver affrontato il proble-ma della gestione del pazien-te in sovrappeso/obesità conil Progetto S.A.F.E., ora la

Scuola nazionale di Medicina degli Sti-li di Vita Fimmg-Metis ha inteso svi-luppare, in collaborazione con la Fon-dazione Sanofi-Aventis, il Progetto An-ziano Diabetico per la gestione di que-sto tipo di paziente, realizzato utiliz-zando il sito www.fimmg.org/alimentazione,Si tratta di un percorso formativo ori-ginale che offre al mmg gli strumentie i metodi per affrontare tutti gli aspet-ti diagnostico-gestionali del DiabeteMellito (DM) nel paziente anziano eal tempo stesso per accrescere anchela sua cultura della Comunicazione co-me Relazione, quale imprescindibileprerequisito per un approccio compor-tamentale.Così come per il Progetto S.A.F.E., an-che per quello Anziano Diabetico è sta-to formulato e somministrato on lineun questionario, per analizzare comeviene vissuto dal medico di famiglia ilproblema della gestione di un pazien-te così particolare e impegnativo.A due settimane dalla promulgazione,hanno risposto 1.188 colleghi, le cuicaratteristiche sono riassunte nel boxin questa pagina.

Molto interessanti sono state le rispo-ste circa la competenza della diagnosie del trattamento del DM, infatti ilmmg rivendica a sé la responsabilitàdiagnostica (69%, v. fig.1), mentre ri-tiene più giovevole per i suoi assistitidiabetici la gestione del trattamento incollaborazione con lo specialista dia-betologo (80%). Questo perché, come mostra la figura2, ritiene che le sue conoscenze sianoadatte a gestire il problema DM (51%)o per lo meno per situazioni non com-plesse (43%), programmando gli inter-

venti (81%) e impostando sia la tera-pia orale (60%) che insulinica (35%).Non c’è uniformità su quali debbanoessere gli obiettivi terapeutici del DMnell’anziano, mentre c’è concordanza(93%) nel ritenere l’incremento dellapatologia proporzionale all’invecchia-mento della popolazione.Così come nella letteratura scientificanazionale e internazionale c’è una vi-vace discussione su chi definire anzia-no, anche i mmg sono divisi tra colo-ro i quali ritengono che convenzional-mente l’anzianità cominci a 65 anni(46%) e coloro i quali invece, rifacen-dosi a uno stile di vita più consono ainostri tempi, sposta l’asticella a 70 an-ni e oltre (53%).Il 95% dei mmg correttamente consi-dera la fragilità dell’anziano, diabeti-co o meno che sia, come la risultantedi una molteplicità di fattori conver-genti e si sente pronto (76%), se ade-guatamente formato, a supportare glianziani affetti da diabete anche sul ver-sante comportamentale (v.fig.3).Il ritenere necessario fare cunselingcon il paziente diabetico è da interpre-tare come la presa di coscienza che peraffrontare nel migliore dei modi la re-altà delle patologie croniche è neces-sario un approccio che sia corretto daun punto di vista comportamentale.L’analisi di questi risultati ci offre l’im-magine di un mmg moderno, prepara-to, disposto a mettersi in discussionedi fronte a patologie importanti qualeil diabete e pronto a farsi carico dellagestione del suo assistito anziano an-

di Gallieno Marri, Andrea Pizzini, Walter Marrocco*

SCIENZA

I medici di medicina generale e la gestione del paziente anziano diabetico

I primi risultati della survey realizzatacon questionari on line

Figura 1 -- Ritieni che la diagnosi di diabete sia di competenza di:

30%medico di famiglia

69%

1%

mmg e diabetologoin collaborazione

specialistadiabetologo

Mensile della Fimmgpiazza G. Marconi 25 00144 Roma

Telefono 06.54896625 Telefax06.54896645

Fondato nel 1963 da Giovanni Turziani e Alberto Rigattieri

DirettoreGiacomo Milillo

Direttore ResponsabileMichele Olivetti

Comitato di redazioneEsecutivo nazionale Fimmg

EditoreHealth Communication

Via V. Carpaccio, 18 - 00147 RomaTel 06.594461 Fax 06.59446228e.mail: [email protected]

Coordinatore editorialeEva Antoniotti

Hanno collaborato Lucia Conti, Fiorenzo Corti,

Bruno Cristiano, Paolo Giarrusso, Ester Maragò,Gallieno Marri,

Walter Marrocco, Antonino Michienzi,

tefano Nobili, Andrea Pizzini,

Mariano Rampini,Progetto graficoGiancarlo D’OrsiUfficio graficoDaniele Lucia, Barbara Rizzuti

FotoFabio Ruggiero

StampaUnion Printing - Viterbo

Finito di stampare nel mese di aprile 2011Registrazione al Tribunale di Bologna

n. 7381 del 19/11/2003Costo a copia 2,50 €

Testata associata a

Editore

AVVENIRE MEDICO

che sotto l’aspetto relazionale.Questa situazione è da vedere comeuna risorsa per il miglioramento dellaqualità del lavoro e della vita del mmg,il quale, correttamente, intende “riap-propriarsi” della gestione di tutte quel-le patologie, in particolare di quellecroniche, che invece l’organizzazionedella sanità tende a fare gestire da al-tre figure professionali sanitarie.

*Scuola nazionale di Medicina degli Stili di Vita Fimmg-Metis

SCIENZA

Testata volontariamente sottoposta acertificazione di tiratura e diffusionein conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

Per il periodo 1/1/2010 - 31/12/2010Tiratura media: 41.264Diffusione media: 40.749Certificato CSST n.2010-2105 del 28/02/2011Società di Revisione: Fausto Vittucci & C.Sas

Figura 2 - Programmi la gestione del diabete dei tuoi assistiti?

12% sì

81%

7%

soltanto seguendoindicazionispecialistiche

no

Figura 3 - Se adeguatamente formato, ritieni di potere supportare da un punto di vista comportamentale i tuoi assistiti anziani diabetici?

22%sì

81%

7%

sì, ma solo pazienti non complessi

no

• sesso78% maschi 22% femmine• n. di assistiti5% < 500 13% >500 e <1.00049% >1000 e <1.50033% <1.500• n. abitanti della sede di attività44% <20.00031% >20.000 e <100.00025% >100.000• area geografica 42% al Nord25% al Centro33% al Sud• tipologia di lavoro20% da solo10% in rete70% in medicina di gruppo• diabetici in carico16% dei MMG con diabetici ≤5% 65% con diabetici tra il 6% e il 9%19% con diabetici >10%

CHI HA RISPOSTO AL QUESTIONARIO


Documents

Avvenire Medico 2011/04