Az acut has sebészete

Dr. Zaránd Attila

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Definíció

Hirtelen fellépő, gyorsan progrediáló, kifejletében életveszélyes

hasi kórképek.

Fő tünetek:

• hasi fájdalom (körülírt vagy diffúz, nyomásérzékenység),

• hányás és meteorismus bélmotilitászavar következtében,

• akut keringési zavarok, shock

Kísérő tünetek:

• nyugtalanság,

• „defense musculaire”,

• vegetatív tünetek,

• láz,

• dyspnoe,

• kisugárzó fájdalom (Head zónák),

• betegségérzet,

• rohamosan hanyatló általános állapot

Osztályozás „időfaktor” alapján

• szuperakut has: műtéti indikáció felállítása perceken belül

• akut has: nincs közvetlen életveszély; a műtéti indikációt

órákon belül fel kell állítani

• „bizonytalan” has: műtéti indikáció napokon, heteken belül

A fájdalom jellege

• perforáció: hirtelen szúró, megkönnyebbül, majd progresszió

• kólika: hullámzó, nem progrediál

• gyulladás: hullámzó, de progrediál

A: appendicitis, B: epegörcs, C: vesekólika, D: gyomorfájdalom

Hasi fájdalom formái

1. Visceralis fájdalom :

• parenchymás szervekből kiinduló: tompa,

kevésbé erős, nehezen lokalizálható

• üreges szervekből kiinduló: heves kezdet,

hullámzó lefolyás, ritmusos, görcsös, obstrukció

esetén kolika

2. Somaticus fájdalom (peritoneum parietale direkt

ingerlése): erős, éles, szúró, égő fájdalom, pontosan

lokalizálható, folyamatosan erősödik

3. A fájdalom kisugárzása (Head zónák): a bélből és a

bőrből származó afferens rostok a gerincvelőben

egyesülnek!

Etiológia

• Idős betegek: diverticulitis, tumor, urológiai betegségek

• Fiatal nők: nőgyógyászati betegségek (ováriumcysta, adnexitis),

terhesség, középidős fájdalom

• Várandós anyák

•Appendicitis (54%)

•Akut cholecystitis (14%)

• Ileus (11%)

• Gyomor-, duodenum perforáció (7%)

•Akut pancreatitis (5%)

• Vékonybél betegségek (4%)

• Diverticulitis (4%)

• Peritonitis (1%)

Intraabdominális kórképek I.

• akut gyulladásos folyamatok: appendicitis, gyulladt Meckel-

diverticulum, cholecystitis, diverticulitis, lymphadenitis

mesenterialis, typhlitis, gastroenteritis, ulcus (gyomor, bél),

enterocolitis, akut pancreatitis, lokális és diffúz peritonitis, tályog

• üreges szerv perforációja: ulcus ventriculi, perforált

appendicitis v. diverticulitis, epehólyag perforáció, toxicus

megacolon ruptura, tuba ovarii ruptura (extraut. graviditás),

ileusban bélruptura, traumás sérülés

• ileus: strangulatio, adhaesio v. tumor mint mechanikai ok,

volvulus, invaginatio, sérv, reaktív paralysis

Intraabdominális kórképek II.

• keringési zavar: akut angina vagy bélischaemia, máj

akut keringési zavara, lépinfarktus

• hasüregi vérzés: aorta aneurysma ruptura, DIC, hasi

trauma után érsérülés, arróziós vérzés (fekély!)

• nőgyógyászati betegségek: adnexitis, ovariumcysta

ruptura, endometriosis, ovarium ruptura, tubo-ovarialis

abscessus, extrauterin graviditás, torquatio

• urológiai betegségek: urolithiasis, obstruktív uropathia,

pyelonephritis, art. renalis elzáródása

Extraabdominális kórképek

• kardiovascularis betegségek: AMI, myocarditis

• pleuropulmonalis betegségek: pneumonia, pleuritis, embolia

• endocrin betegségek: pseudoperitonitis diabetica,

diabeteses ketoacidózis

• metabolikus betegségek: krónikus veseelégtelenség

(uraemia), akut intermittáló porphyria

• vesebetegségek: urolithiasis, pyelonephritis, vesetályog,

veseinfarctus

Jobb felső negyed

1 d. cysticus akut elzáródása

2 cholecystitis acuta, empyema

cholecystae

3 choledocholithiasis

4 ulcus duodeni

5 ulcus ventriculi

6 pancreatitis acuta

7 vese-, ureterkő

8 appendicitis acuta

(retrocoecalisan felcsapott

appendix)

9 jobb oldali basalis

pleuritis/pneumonia

10 májtályog

Bal felső negyed

1 perforatio ventriculi

2 pancreatitis acuta

3 abscessus subphrenicus

4 lépinfarktus, lépruptura

5 szívizom infarktus

6 bal oldali basalis

pleuritis/pneumonia

7 hiatus hernia

8 vese-, ureterkő

Jobb alsó negyed

1 appendicitis acuta

2 lymphadenitis mesenterialis

3 Meckel-diverticulitis

4 enteritis regionalis (morbus

Crohn)

5 diverticulitis sigmae (sigma

elongata)

6 tu coeci

7 vese-, ureterkő

8 adnexitis acuta, extraut. grav.

9 cystitis acuta

1 diverticulitis sigmae,

diverticulum perforatio,

perforatio endoscopos

polypectomia után

2 tu sigmae

3 adnexitis acuta, extraut.

grav.

4 vese-, ureterkő

5 cystitis acuta

Bal alsó negyed

Diagnosztika I.

Anamnézis:

• korábbi műtétek (strangulatio)

• szívbetegségek (AA) =>

mesenterialis infarctus

• alkoholfogyasztás (pancreatitis)

• cholelithiasis (rizikó faktor: 5F)

• amenorrhoea (extrauterin grav.)

• szisztémás betegségek (DM,

haematológiai betegségek)

• utazás => gastrointestinalis infectiok

• a fájdalom jellege

• gyógyszerek

• széklet, vizelet

• Fizikális vizsgálat

(RDV!!)

(visceralis fájdalom: nyugtalan,

somaticus fájdalom: nyugodt)

• Laboratóriumi vizsgálat

(vérkép, elektrolyt, gyulladásos

paraméterek, vércukor, vese-,

májfunkciós paraméterek, laktát)

• EKG

Diagnosztika II.

• Röntgen:

Natív hasi felvétel: álló és bal oldali fekvő

helyzetben: folyadéknívó (ileus),

mészárnyék (kő), szabad hasi levegő a

rekesz alatt (=> üreges szerv perforációja),

epeutakban

• Hasi UH: appendicitis, szabad hasi

folyadék, epehólyag, vese, pancreas, kő,

kóros bélkokárda

• CT

• Diagnosztikus laparoscopia

• Diagnosztikus laparotomia

Diagnosztika III.

Ileus = bélelzáródás

Mechanikus ileus Vegyes ileus

(Durchwanderungs-

peritonitis)

-perityphlitis

-diverticulitis

-tuberkulózis

Dinamikus ileus

obstructio strangulatio paralyticus

spasticus

• porphyria

• arzén-,

ólommérgezés

• tabes

• ulcus

• paraziták

• hisztéria

Ileus: obstructio (obturatio, occlusio)

Lumenelzáródás belülről: coprolith, epekő, alimentaris (szőlő,

narancs), idegentest, paraziták

Bélfalelváltozás: congenitalis stenosis és atresia, duplicatura,

gyulladás (M. Crohn), tumor, polyp, irradiatio, haematoma,

oedema

Külső kompresszió: külső v. belső sérv (strangulatio nélkül),

adhaesio, becsípődés (sebszétválás, mesenterialis sérv),

extraintestinalis tumor

Ileus: strangulatio

• incarceratio (sérvek)

• volvulus

• invaginatio

„Open-loop”

„Closed-loop”

Paralyticus ileus

1. metabolikus és hormonális zavarok: elektrolitzavar (Kálium!),

hypoproteinaemia, dystrophia, hepatopathia, nephropathia,

diabetes mellitus, hypothyreosis, phaeocromocytoma

2. toxikus anyagok, gyógyszerek: peritonitis, botulismus,

pneumonia, uraemia, enteritis, ganglion-blokkoló,

psychopharmaca, morfin, anticholinergicum (atropin),

cytostatica

3. reflektorikus: laparotomia, peritonismus, perforáció,

pancreatitis, haematoma, hasi trauma, csigolyatörés, colica,

húgyhólyag-túlfeszülés

4. vascularis: strangulatio, mesenterialis occlusio, jobb szívfél

elégtelensége, portalis hypertonia

5. centrális idegi elváltozás: tumor, trauma, apoplexia, gyulladás,

nyaki-, mellkasi gerincelváltozás

6. krónikus, idiopathiás pszeudoobstrukció: számos

megbetegedésnél

Röntgen: ileus

Appendix vermiformis

Anatómia:

•basis: teniák találkozásánál

• hossza 10cm

• fal = vastagbél

• Follikulusok (10-30 év)

• a. appendicularis

Helyzete: nagyon variábilis (retrocoecalis 64%), coecum anomáliák

Etiológia:

• Szájadék elzáródása: follikularis hyperplasia (65%), skybala

(35%), idegentest (magok!) (4%), összenövések (M. Crohn,

endometriosis), tumorok (1%), paraziták (Oxyuriasis,

Ascariasis, Tenia)

• Infekció: coecumban baktériumok szaporodása, feszülő

fájdalom

Gyulladás stádiumai

• catarrhalis: nem destructiv (vörhenyes szinű, duzzadt)

• supparativ: baktériumok (csökkent nyirokdrainage),

helyenként fekélyek

• phlegmonosus: destructiv, gennyel telt appendix (szövetelhalás

elkezdődik), fibrinfelrakódás, zavaros szabad hasi folyadék

• gangraenosus: a féregnyúlvány necroticus, fekete színű

• perforált, 2 formája:

a) pericoecalis abscessus (lokalizált, körülírt)

b) perforáció a szabad hasüreg felé: diffúz

peritonitis a szétcsorgó genny következtében

Tünetek

Klasszikus:

• epigastrialis fájdalom (jobb alhasi

régió felé húzódik)

• étvágytalanság

• hányinger

• hányás

• bevont nyelv

• Visceralis fájdalom: ganglion

coeliacum

• Somaticus fájdalom: serosa

gyulladása!

Direkt tünetek:

•Hedri

•McBurney

Indirekt tünetek:

•Blumberg

•Rovsing

•Psoas

Gyulladásos kórképek

Kizárt sérv:

• irreponabilis duzzanat

• bőrpír

• meleg tapintatú

• kifejezett nyomásérzékenység

Fascia necrosis

Fournier-gangraena

Intraabdominális fertőzések:

• peritonitis

- primer (haematogen, bélfalon keresztül, ascendalo):

Pneumococcus, Streptococcus, Gonococcus, Tuberkulosis

- secunder (perforáció, transsudatio, posztoperatív)

- tercier: gombák, recurrens fertőzés (előző primer v.

secunder peritonitis után

- különleges formák: bárium, idegentest, irradiatio

• tályog (drainage, oncotomia!)

Tompa hasi sérülés

• lépruptura (Kehr-jel, Saegesser-jel)

• májruptura

• gyomorruptura

• duodenumruptura

• vékonybélruptura (leggyakoribb)

• vastagbélruptura

• pancreas contusio, ruptura

• húgyhólyag ruptura

• mesenterium-vérzés

(intraabdominalis, necrosis)

• vese contusio, ruptura

Összefoglalás

Akut hasi katasztrófa:

• azonnali diagnosztikus eljárások

• extraabdominális kórfolyamatok kizárása

• haladéktalan műtét